基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理大全11篇

緒論：寫(xiě)作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對(duì)學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文，希望它們能為您的寫(xiě)作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

一、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策的變遷及并軌進(jìn)程

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展經(jīng)歷了較為曲折的過(guò)程，在長(zhǎng)期的探索和實(shí)踐中分期分批逐步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，隨著三項(xiàng)保險(xiǎn)建立而分別形成的管理體制也呈現(xiàn)出二元化與碎片化的特點(diǎn)，并因此飽受學(xué)者詬病，理順其管理體制成為推動(dòng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化整合的當(dāng)務(wù)之急。1.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“碎片化運(yùn)行”對(duì)比。受戶籍制度和城鄉(xiāng)二元體制的影響，在城鎮(zhèn)和農(nóng)村分別建立了對(duì)應(yīng)各自政策群體的不同醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，兩者既有共性又存在不同。首先，兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在繳費(fèi)機(jī)制上雖然都是以個(gè)人繳費(fèi)為主、政府補(bǔ)貼為輔，但仍然存在一定差異，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)貼中，依據(jù)不同群體有不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，而新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼則對(duì)同一區(qū)域內(nèi)群眾一視同仁，不同區(qū)域間標(biāo)準(zhǔn)不一。其次，對(duì)于管理體制而言，兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城居保實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌，而新農(nóng)合一般實(shí)行縣（縣級(jí)市）統(tǒng)籌。在具體管理部門(mén)上也存在不同，勞動(dòng)與社會(huì)保險(xiǎn)局下設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)中心具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和運(yùn)營(yíng)，而衛(wèi)生行政部門(mén)所屬的農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室管理負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，隸屬不同的管理部門(mén)讓兩項(xiàng)制度在整合與統(tǒng)一中存在一定的制度困境。2.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“碎片化運(yùn)行”困境。兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的政策初衷都是為人民群眾的生命健康權(quán)利提供制度保險(xiǎn)安排，但是因其分割構(gòu)建、碎片運(yùn)行的特征，導(dǎo)致政策運(yùn)行背離政策初衷。從微觀的角度看，雖然其在所轄范圍內(nèi)為各自群體提供了力所能及的幫助，但是宏觀的角度看，兩項(xiàng)政策在法理層面、管理效率等方面仍飽受各方詬病。3.兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度“一體化并軌”進(jìn)程。任何一項(xiàng)社會(huì)政策的從政策動(dòng)議到政策出臺(tái)直至最終政策施行都需要一個(gè)政策周期和適應(yīng)過(guò)程，這就為我們研究該政策過(guò)程以及評(píng)估提供了窗口期，國(guó)務(wù)院三號(hào)文件明確提出整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，各地緊密結(jié)合實(shí)情制定市級(jí)統(tǒng)籌條件下的城鄉(xiāng)基本醫(yī)保整合方案。2017年實(shí)質(zhì)成為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)交接過(guò)渡之年，2018年成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度施行元年。

二、分化到整合：城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策變遷的制度性難題

篇（2）

第三條補(bǔ)助原則：

一）根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的承受能力確定補(bǔ)助費(fèi)用支付水平的原則。

二）實(shí)行“分病種、按比例、限額補(bǔ)助”辦法。

三）側(cè)重對(duì)年齡較大的參保人員及長(zhǎng)期藥物治療人員的補(bǔ)助。

第四條補(bǔ)助資金來(lái)源：補(bǔ)助費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和歷年結(jié)余基金中支付。

第五條補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):確定為享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。職人員補(bǔ)助比例上限為65%退休人員補(bǔ)助比例上限為75%統(tǒng)籌基金支付特殊慢性病門(mén)診補(bǔ)助費(fèi)年度最高支付限額為5000元。

確定享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的幾種特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)均可納入報(bào)銷范圍，身患多種特殊慢性病的參保人員。但每人每年多種特殊慢性病的報(bào)銷費(fèi)用總額不超過(guò)個(gè)人報(bào)銷比例規(guī)定的單病種最高限額。

第六條補(bǔ)助病種：

一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

二）糖尿病（中度以上）伴并發(fā)癥；

三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發(fā)癥；

四）冠心?。?/p>

五）腦血栓后遺癥；

六）尿毒癥門(mén)診透析治療；

七）惡性腫瘤及手術(shù)后放化療；

八）慢性肝炎（活動(dòng)期）

九）再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）

十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報(bào)程序：

向所在單位提出書(shū)面申請(qǐng)，參保人員申請(qǐng)享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的由本人持相關(guān)資料。單位對(duì)參保人員特殊慢性病申報(bào)資料進(jìn)行初審，并在一定范圍內(nèi)公示，符合條件的填報(bào)《隴南市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申報(bào)表》由單位負(fù)責(zé)人簽署意見(jiàn)，加蓋單位公章，于每年三月底以前報(bào)送市社會(huì)保險(xiǎn)局。

于每年三月底前向市社會(huì)保險(xiǎn)局提出申請(qǐng)。關(guān)破企業(yè)的參保人員申請(qǐng)享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的由本人持相關(guān)資料。

第八條申報(bào)所需資料：

一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門(mén)診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）等四種特殊慢性病的人員申報(bào)享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助時(shí)。

1器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術(shù)記錄；

2尿毒癥門(mén)診透析治療人員提供二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明及長(zhǎng)期透析記錄；

3惡性腫瘤及手術(shù)后放化療人員和再生障礙性貧血、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）需提供二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明、住院（手術(shù)）病歷記錄及申請(qǐng)之日前一年內(nèi)放、化療記錄。

二）患有糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動(dòng)期）慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報(bào)享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)時(shí)。需提供住院或門(mén)診病歷記錄、二級(jí)及以上醫(yī)院專科主任或副主任主治醫(yī)師開(kāi)具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫(yī)學(xué)檢查有關(guān)資料。

第九條鑒定程序：市社會(huì)保險(xiǎn)局建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?。組成專家組進(jìn)行鑒定工作。市社會(huì)保險(xiǎn)局接收特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助申請(qǐng)后，按以下程序組織鑒定：

一）參保人員申報(bào)器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門(mén)診透析治療、惡性腫瘤及手術(shù)后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續(xù)化療者）門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的憑申請(qǐng)人提供的相關(guān)資料。按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件二）進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見(jiàn)。專家組認(rèn)為需要進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的通知申請(qǐng)人持身份證明在規(guī)定的時(shí)間到指定醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。

二）參保人員申報(bào)糖尿?。ㄖ卸纫陨希┌椴l(fā)癥、高血壓?。á蚱谝陨希┌椴l(fā)癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動(dòng)期）醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的由市社會(huì)保險(xiǎn)局通知申請(qǐng)人持身份證明在規(guī)定的時(shí)間到指定醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)學(xué)檢查由市社會(huì)保險(xiǎn)局統(tǒng)一組織。從醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，提出鑒定意見(jiàn)。并將結(jié)果告知申請(qǐng)人所在單位或本人。市社會(huì)保險(xiǎn)局根據(jù)專家組的鑒定意見(jiàn)確定享受慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的對(duì)象。確定為享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，鑒定特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助檢查所需費(fèi)用由個(gè)人前期墊付。檢查費(fèi)用從特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的限額內(nèi)報(bào)銷；未被確定為享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，鑒定費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

第十條已確定享受慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。期滿后需繼續(xù)享受的應(yīng)重新申報(bào)確定。慢性病得到有效醫(yī)治且達(dá)不到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的不再享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。由單位統(tǒng)一到市社會(huì)保險(xiǎn)局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會(huì)保險(xiǎn)局經(jīng)辦大廳辦理特殊慢性病登記手續(xù)。

第十二條確定為享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員，居住本市的應(yīng)在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥；異地安置的應(yīng)在居住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯(lián)系人持單位介紹信、特殊慢性病醫(yī)療清單、費(fèi)用發(fā)票（財(cái)政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）統(tǒng)一到市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)療保險(xiǎn)科一次性審核；關(guān)破企業(yè)的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫(yī)療清單、費(fèi)用發(fā)票（財(cái)政監(jiān)制章或稅務(wù)監(jiān)制章）于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會(huì)保險(xiǎn)局醫(yī)療保險(xiǎn)科一次性審核；基金管理科支付醫(yī)療待遇。

第十四條申請(qǐng)?zhí)厥饴圆￠T(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的參保人員。經(jīng)查證屬實(shí)，取消享受特殊慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的資格。

第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行門(mén)診特殊慢性病管理制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真把關(guān)，并履行應(yīng)盡的職責(zé)，此項(xiàng)工作將作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核的重要內(nèi)容。對(duì)出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見(jiàn)或者出具虛假門(mén)診記錄的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市社會(huì)保險(xiǎn)局責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的取消該醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。對(duì)出具虛假購(gòu)藥發(fā)票的零售藥店，取消該零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

篇（3）

第二條 本辦法適用于廣西區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

本辦法所稱的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指自愿為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并與各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部；

（四）高等院校、各類學(xué)校衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室；

（七）軍隊(duì)（武警部隊(duì)）主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外有償服務(wù)的部隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（八）符合國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五條 申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議應(yīng)具備以下條件：

（一）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須同時(shí)取得《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》）并經(jīng)營(yíng)滿6個(gè)月以上；

（二）遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、自治區(qū)有關(guān)的法律、法規(guī)和政策，建立完善的醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)章制度；

（三）建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度；

（四）無(wú)勞動(dòng)用工、社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督和工商管理等方面的不良記錄，并經(jīng)食品藥品監(jiān)督、衛(wèi)生、物價(jià)和工商行政管理部門(mén)監(jiān)督檢查合格；

（五）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)的服務(wù)范圍執(zhí)業(yè)；

（六）醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所使用面積和人員配備符合衛(wèi)生生部門(mén)的規(guī)定要求。從提交申請(qǐng)材料之日起，醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所的使用權(quán)限或租賃合同的剩余有效期限須在3年以上；

（七）醫(yī)務(wù)人員必須具有符合規(guī)定的執(zhí)業(yè)資格證；

（八）依法與本單位員工建立勞動(dòng)關(guān)系、簽訂勞動(dòng)合同、參加社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

第六條 符合本辦法第五條規(guī)定條件并愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供以下材料：

（一）書(shū)面申請(qǐng)；

（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件及復(fù)印件；

（三）《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》原件及復(fù)印件；

（四）《收費(fèi)許可證》原件及復(fù)印件；

（五）法定代表人身份證原件及復(fù)印件；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明材料；

（七）就醫(yī)管理和醫(yī)療質(zhì)量控制管理等內(nèi)部管理制度；

（八）營(yíng)業(yè)期間的服務(wù)能力、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色、信息系統(tǒng)建設(shè)、價(jià)格收費(fèi)、財(cái)務(wù)管理、業(yè)務(wù)收支、用藥目錄、醫(yī)療服務(wù)診療項(xiàng)目、各科室服務(wù)范圍及特色和專長(zhǎng)，門(mén)診診療人次、門(mén)診次均費(fèi)用、住院人次人數(shù)、每百人門(mén)診住院人次、次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、平均床日費(fèi)用等方面的材料。營(yíng)業(yè)時(shí)間超過(guò)1年以上的按年度提供；

（九）人員花名冊(cè)并附職稱證明和執(zhí)業(yè)資格證書(shū)材料；

（十）依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的證明材料（可由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接查詢）；

（十一）營(yíng)業(yè)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；

（十二）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的經(jīng)辦人員，須提供委托書(shū)或介紹信及本人身份證復(fù)印件；

（十三）軍隊(duì)（武警部隊(duì)）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供《中國(guó)人民事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或《中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》、《中國(guó)人民事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》或《中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)事業(yè)單位有償收費(fèi)許可證》和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件。

第七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)制定多方參與的評(píng)估規(guī)則和醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)協(xié)議管理的程序，對(duì)申請(qǐng)材料符合要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可每半年組織評(píng)審1次，也可通過(guò)委托第三方評(píng)價(jià)的方式開(kāi)展評(píng)估。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織有關(guān)管理人員3-7人，對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，核查人員根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評(píng)估表格內(nèi)容，進(jìn)行量化評(píng)分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)分R85分以上的，可以與其簽訂服務(wù)協(xié)議；綜合評(píng)分

第八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)參保人群的數(shù)量、分布、醫(yī)療服務(wù)需求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化評(píng)分結(jié)果，與具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并發(fā)放“廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱、變更注冊(cè)地址、改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)或私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人的，應(yīng)當(dāng)在取得新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》之日起30日內(nèi)持相關(guān)證明材料及變更申請(qǐng)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，并辦理相關(guān)變更手續(xù)；未按規(guī)定辦理變更手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更等級(jí)或歇業(yè)的，應(yīng)在其行業(yè)行政主管部門(mén)審核同意后30日內(nèi)持新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》等相關(guān)證明材料及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)材料或歇業(yè)申請(qǐng)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案；未按規(guī)定辦理變更等級(jí)或歇業(yè)審核備案手續(xù)的，停止服務(wù)協(xié)議。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下藥品目錄管理規(guī)定：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）范圍，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用品目錄明細(xì)，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理，未經(jīng)申報(bào)的藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)有增減藥品或變更藥品規(guī)格的，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并定期錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理。

（二）應(yīng)當(dāng)按照《藥品目錄》中規(guī)定的藥品名稱、劑型、適應(yīng)證，合理用藥，對(duì)癥治療。

（三）二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)西藥備藥率應(yīng)達(dá)到80%以上、中成備藥率應(yīng)達(dá)到50%以上。藥占比達(dá)到衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的要求。將備藥率、使用率、藥占比納入年度考核內(nèi)容。

（四）使用超出《藥品目錄》范圍、超出藥品適應(yīng)證和限二線用藥范圍的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔用藥，輔助治療用藥的費(fèi)用不得高于主要治療用藥的費(fèi)用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理。

第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理規(guī)定：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》）范圍，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》明細(xì)，并錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理，未申報(bào)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年內(nèi)有增減醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，并定期錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行分類結(jié)算管理。

（二）嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，遵循先做一般檢查治療、后做特殊檢查治療的原則，做到合理檢查，合理治療。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊檢查項(xiàng)目部位陽(yáng)性率應(yīng)分別達(dá)到R50%、R60%。

（三）參保人員需做特殊檢查、特殊治療的，單價(jià)200元以上（含200元）、800元以下的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審批；單價(jià)800元以上（含800元）的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦（科）審核，再報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療中，應(yīng)分清主輔診療項(xiàng)目，輔助治療項(xiàng)目的費(fèi)用不得高于主要治療項(xiàng)目的費(fèi)用，并將其納入服務(wù)協(xié)議嚴(yán)格管理。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：

（一）堅(jiān)持“因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療、依法收費(fèi)”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定。

（二）嚴(yán)格掌握各種疾病輔助檢查的適應(yīng)證，對(duì)特殊檢查、特殊治療及轉(zhuǎn)院治療，按規(guī)定辦理手續(xù)。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部收費(fèi)管理，各項(xiàng)收費(fèi)記錄清楚，主要收費(fèi)項(xiàng)目公布在明顯的位置，接受參保人員的監(jiān)督。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理部門(mén)制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范收費(fèi)行為，不得自立收費(fèi)項(xiàng)目，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大收費(fèi)范圍，或以其他名義分解收費(fèi)項(xiàng)目。

（五）嚴(yán)格掌握各種診療項(xiàng)目使用的適應(yīng)證和禁忌證。參保人員1天內(nèi)接受物理治療、中醫(yī)治療和民族醫(yī)治療的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，原則上不得超過(guò)4項(xiàng)。

（六）控制乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)（包括乙類藥品和乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）在總費(fèi)用中的使用比例，原則上三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲類醫(yī)藥費(fèi)使用比例應(yīng)分別達(dá)到60%、75%、85%以上。

（七）使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、高值醫(yī)用材料、高價(jià)乙類藥品、特殊檢查特殊治療項(xiàng)目，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知參保人員并經(jīng)參保人員或近親屬簽字同意后方可使用。否則參保人員可拒付相關(guān)費(fèi)用。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)向就醫(yī)的參保人員提供處方，參保人員可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)與社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)醫(yī)院端結(jié)算軟件的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息的實(shí)時(shí)傳送、實(shí)時(shí)審核。按要求向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料、賬目清單等有關(guān)信息。

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，配備醫(yī)療保險(xiǎn)專（兼）職管理人員，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好各項(xiàng)管理工作，定期接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第十六條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，違反法律法規(guī)的，行政部門(mén)依法處理；違反服務(wù)協(xié)議約定的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議處理。

第十七條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一，停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議1-6個(gè)月進(jìn)行整改：

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷樣本總費(fèi)用中存在違規(guī)或不合理醫(yī)療費(fèi)占比超過(guò)10%的；

（二）特殊檢查陽(yáng)性率低于規(guī)定的；

（三）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)范圍提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的；

（四）由非醫(yī)保醫(yī)師為參保人員開(kāi)具處方、檢查單、醫(yī)囑并使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；

（五）無(wú)故未及時(shí)傳輸醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息，或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不真實(shí)、不準(zhǔn)確或不完整的；

（六）存在分解住院、掛床住院的；

（七）拒絕、推諉病人住院的；

（八）醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)系統(tǒng)未能專機(jī)專用的；

（九）未經(jīng)申請(qǐng)，擅自改變收費(fèi)系統(tǒng)終端設(shè)備使用地點(diǎn)的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形之一的，終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議并向社會(huì)公布：

（一）有第十七條情形之一的，且年內(nèi)停止醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議2次及以上的；

（二）虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用以減免應(yīng)由個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用或以提供現(xiàn)金、實(shí)物等經(jīng)濟(jì)手段誘導(dǎo)參保人員住院的；

（三）因醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全問(wèn)題出現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為受到處罰的；

（四）將科（診）室或分支機(jī)構(gòu)以合作等方式對(duì)外出租或承包，并為承租（包）科（診）室或分支機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保障卡刷卡服務(wù)的；

（五）冒名住院、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（六）利用醫(yī)保專用讀卡器、計(jì)算機(jī)及線路為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供網(wǎng)絡(luò)接入或代非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；

（七）被衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)注銷或吊銷診療科目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，或有效證件未通過(guò)年度校驗(yàn)仍提供醫(yī)療服務(wù)的；

（八）使用假冒、偽劣藥品，或者擅自生產(chǎn)、使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑的；

（九）不配合、拒絕甚至阻撓人力資源和社會(huì)保障部門(mén)依法進(jìn)行監(jiān)管稽查或拒絕提供相關(guān)資料的；

（十）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他行為，在社會(huì)上造成重大不良影響，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金嚴(yán)重?fù)p失的；

（十一）連續(xù)2年年度考核不合格的。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)自終止定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議之日起，2年內(nèi)不得申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

篇（4）

所謂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案主要指的是由城?居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)經(jīng)辦單位或者是其他相關(guān)機(jī)構(gòu)在為參保單位以及參保人辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中，進(jìn)而形成的各類紙質(zhì)文件資料或者電子信息資源。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照相應(yīng)的內(nèi)容主要包括參保人員、單位各類文字信息、數(shù)據(jù)圖表等一系列內(nèi)容，這些內(nèi)容關(guān)系到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的工作質(zhì)量。加強(qiáng)檔案管理的必要性主要體現(xiàn)在以下幾方面：第一，可以維護(hù)參保人的合法權(quán)益。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案中，為了保證其工作的質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)完善相應(yīng)的管理制度，這樣能夠保證參保人員的信息變更、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等一系列參保情況，這些資料能夠在很大程度上保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的有序進(jìn)行。第二，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的重要資料。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為參保單位和參保人員基本信息的真實(shí)記錄，也是確定、支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一依據(jù)，內(nèi)容全面的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案可以客觀真實(shí)地反映參保人員的繳費(fèi)情況、待遇享受情況等，對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整體工作的開(kāi)展也非常重要。第三，醫(yī)保管理政策決策制定的主要依據(jù)。隨著我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展完善，當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案數(shù)量不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策也經(jīng)常會(huì)調(diào)整變化，而調(diào)整完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，需要充分、完整、高質(zhì)量的檔案資料作為決策依據(jù)，這就要求必須進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理。

2 我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理存在的問(wèn)題

2.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的水平不高

目前，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作存在著許多問(wèn)題，這些問(wèn)題直接影響管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，尤其是檔案資料的具體分級(jí)分類整理、歸集利用等方面，此外，還存在具體管理制度健全問(wèn)題，這些問(wèn)題都會(huì)直接影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理質(zhì)量。

2.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方面不重視

很多醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者是其他相關(guān)單位對(duì)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重視程度不夠，尤其是在檔案管理方面的經(jīng)費(fèi)投人不足、人員配備不夠，檔案管理的軟硬件建設(shè)基礎(chǔ)條件較差，影響了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的順利開(kāi)展。

2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的信息化不完善

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理過(guò)程中，提高檔案的管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)檔案的高效性，該項(xiàng)工作不能離開(kāi)信息化的管理體系，所以為了提高檔案管理工作的質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化管理。但是現(xiàn)階段我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化管理存在著一些問(wèn)題，整體上影響了檔案管理水平的提高。

3 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的有效措施

3.1 不斷完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度體系

為了保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，具有健全的制度體系具有重要的作用。為了完善相應(yīng)的制度體系，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)應(yīng)該根據(jù)各自的實(shí)際情況，細(xì)化相應(yīng)的檔案管理制度。一方面，應(yīng)該對(duì)各業(yè)務(wù)科室的檔案管理進(jìn)行規(guī)范，要求各科室嚴(yán)格按照檔案歸集整理的有關(guān)要求，對(duì)內(nèi)部的各種業(yè)務(wù)資料進(jìn)行裝訂歸檔處理，特別是要確保檔案歸集整理嚴(yán)格按照統(tǒng)一格式、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)執(zhí)行。另一方面，應(yīng)該針對(duì)檔案部門(mén)制定相關(guān)的管理規(guī)章制度，特別是在檔案的具體歸集、整理、檢索、查詢、開(kāi)發(fā)等方面，不斷細(xì)化，以提高檔案管理管理效率和利用效率。

3.2 努力提高檔案管理意識(shí)

做好新形勢(shì)下的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作，檔案管理相關(guān)部門(mén)應(yīng)該重視檔案管理的作用，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的順利開(kāi)展提供良好的基礎(chǔ)條件。首先，應(yīng)該注意理順檔案管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)體系，確保有專門(mén)的管理機(jī)構(gòu)或者是小組從事城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作，有人抓、有人管。其次，應(yīng)該注重增加在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理方面的資金投人，進(jìn)一步提高檔案管理的軟硬件設(shè)施水平，確保檔案管理工作能夠順利開(kāi)展。

3.3 強(qiáng)化檔案資料內(nèi)在價(jià)值的開(kāi)發(fā)利用

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案具有豐富的信息資源，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理過(guò)程中，為了保證參保人員的利益，應(yīng)當(dāng)在實(shí)際的管理工作中加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案潛在價(jià)值的開(kāi)發(fā)利用。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的平臺(tái)，進(jìn)而方便參保單位或參保人員對(duì)資料的查詢。同時(shí)，還應(yīng)該注重加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料的深度解讀，根據(jù)檔案資料中蘊(yùn)含的信息等適當(dāng)?shù)恼{(diào)整城鎮(zhèn)居民節(jié)本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理決策，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷改進(jìn)。

3.4 注重依靠信息化手段來(lái)提高檔案管理整體水平

在傳統(tǒng)的人工檔案管理模式中，管理工作不能夠保證收集整理的高效性，甚至在管理工作中會(huì)出現(xiàn)遺漏問(wèn)題，這些問(wèn)題直接影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的質(zhì)量，影響參保單位或者參保人員的利益，也在一定程度上限制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理水平的提高。這就要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等應(yīng)該根據(jù)業(yè)務(wù)工作的實(shí)際需要，來(lái)選擇較為適用的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理軟件，以信息化的手段來(lái)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理。在檔案管理信息化的具體實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該注意加強(qiáng)與檔案管理工作實(shí)際的緊密結(jié)合。在檔案資料的歸檔方面，應(yīng)該將各科室業(yè)務(wù)工作有關(guān)的文字材料、電子文檔、圖表等業(yè)務(wù)檔案全宗卷歸檔。在歸檔文件材料的收集整理方面，一般應(yīng)該采用“年度一業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)”的分類方法，將有關(guān)的材料收集齊全，進(jìn)行組卷，并建立檔案工作統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳。需要注意的是，在檔案管理信息化的具體實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該注意做好檔案資料的安全保管，特別是在系統(tǒng)的授權(quán)登陸、文件加密等方面加強(qiáng)管理，確保各項(xiàng)資料安全可靠。

3.5 不斷提高檔案管理工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

篇（5）

第三條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查和確定的原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條、以下類別的經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門(mén)診部、專科門(mén)診部、中醫(yī)門(mén)診部、中西醫(yī)結(jié)合門(mén)診部、民族醫(yī)門(mén)診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、民族醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）；

（六）經(jīng)地級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第五條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；

（二）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)；

（三）遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策，經(jīng)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；

（五）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設(shè)備。

第六條、愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供以下各項(xiàng)材料：

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（三）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；

（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

（五）藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）由勞動(dòng)保障行政部門(mén)規(guī)定的其他材料。

第七條、勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)及提供的各項(xiàng)材料對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查。審查合格的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書(shū)，并向社會(huì)公布，供參保人員選擇。

第八條、參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條、獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民族醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），可作為統(tǒng)籌地區(qū)全體參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。有管理能力的地區(qū)可擴(kuò)大參保人員選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。

第十條、參保人員對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十一條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為1年。任何一方違反協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。

第十二條、參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第十三條、參保人員在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例可有所差別，以鼓勵(lì)參保人員到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人員在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的具體比例和參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)制定。

第十四條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職管理人員，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用要單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第十五條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十六條、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第十七條、勞動(dòng)保障行政部門(mén)要組織衛(wèi)生、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。

篇（6）

    本區(qū)、縣沒(méi)有三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，原則上可從與本區(qū)、縣對(duì)口支援的三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。

    第三條  定點(diǎn)中醫(yī)和定點(diǎn)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，為全市參保人員的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員可直接到上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

    第四條  對(duì)內(nèi)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅限于本單位參保人員和居住區(qū)內(nèi)的參保人員選擇。

    第五條  易地安置或長(zhǎng)期派住外地工作的參保人員，選擇個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報(bào)審批單》，異地安置人員可選擇當(dāng)?shù)匾患亦l(xiāng)級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，長(zhǎng)期派住外地人員可選擇當(dāng)?shù)匾患铱h級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上述人員還可同時(shí)選擇本市一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第六條  參保人員選擇個(gè)人就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿1年后要求變更的，可在每年5月提交書(shū)面申請(qǐng)，由用人單位匯總并填寫(xiě)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。

    第七條  參保人員就醫(yī)后，可在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥，也可持加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方到基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

    第八條  參保人員因患急癥不能到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，可在就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)或住院治療，但病情穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第九條  參保人員住院治療，如使用個(gè)人應(yīng)自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施的，需經(jīng)本人或家屬同意。

    第十條  參保人員因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)，須經(jīng)本人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員填寫(xiě)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)核準(zhǔn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可向與本單位建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

    參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)時(shí)，持個(gè)人填寫(xiě)的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報(bào)審批單》、單位證明、轉(zhuǎn)外醫(yī)院的接收證明、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診證明，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

    第十一條  參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門(mén)診就醫(yī)時(shí)，由本人就醫(yī)的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫(xiě)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理有關(guān)手續(xù)。其就醫(yī)后取藥僅限在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第十二條  參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當(dāng)?shù)匾患铱h級(jí)（含）以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定審核支付。

    第十三條  定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），可為需住院治療的或經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定需繼續(xù)連續(xù)治療的參保人員，開(kāi)設(shè)治療性家庭病床。

篇（7）

一、各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，特別是要做好基金的征繳、管理和支付工作。省級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)和統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障部門(mén)要組織社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真執(zhí)行《管理規(guī)定》，并結(jié)合本地實(shí)際，研究制定具體實(shí)施辦法，建立各管理環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)與工作制度，加強(qiáng)基金管理各操作環(huán)節(jié)的監(jiān)控。省一級(jí)的實(shí)施辦法要報(bào)我部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局備案。

二、各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)要指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理工作，建立健全統(tǒng)計(jì)信息、檔案資料的管理制度，并按部的統(tǒng)一規(guī)劃開(kāi)發(fā)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)。

三、要注意做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。我部將有計(jì)劃地組織各地及統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的骨干進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。各地勞動(dòng)保障部門(mén)也要制定培訓(xùn)計(jì)劃，組織對(duì)具體經(jīng)辦人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

四、各地在落實(shí)《管理規(guī)定》的過(guò)程中，要善于發(fā)現(xiàn)、認(rèn)真研究、及時(shí)解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中的新情況、新問(wèn)題，不斷改進(jìn)工作、完善管理，涉及全局的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向我部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局反映。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理規(guī)定

為規(guī)范全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理工作，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和其他有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)定。

一、登記與繳費(fèi)核定

（一）受理繳費(fèi)單位（或個(gè)人）填的的社會(huì)保險(xiǎn)登記表及其所提供的證件和資料，并在自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢。對(duì)符合規(guī)定者予以登記，并發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)登記證，負(fù)責(zé)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的變更、注銷事宜。

（二）建立和調(diào)整統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)繳費(fèi)單位和個(gè)人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)檔案資料（繳費(fèi)單位與繳費(fèi)個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料主要項(xiàng)目見(jiàn)附件2與附件3）。

（三）根據(jù)上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況，以及統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的支出情況，本著收支平衡的原則，制定本年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征集計(jì)劃。

（四）對(duì)繳費(fèi)單位送達(dá)的申報(bào)表、代扣代繳明細(xì)表及其他有關(guān)資料進(jìn)行審核，認(rèn)真核定參保人數(shù)和繳費(fèi)單位與個(gè)人的繳費(fèi)工資基數(shù)、繳費(fèi)金額等項(xiàng)目。向用人單位發(fā)放繳費(fèi)核定通知單。

（五）對(duì)于按規(guī)定應(yīng)參加而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位（或個(gè)人），要及時(shí)發(fā)放《辦理社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)通知單》，督促其盡快補(bǔ)辦參保手續(xù)。

（六）按規(guī)定為在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)流動(dòng)的參保人員核轉(zhuǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。對(duì)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，除按規(guī)定核轉(zhuǎn)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系外，還應(yīng)通知費(fèi)用記錄處理和待遇支付環(huán)節(jié)，對(duì)個(gè)人帳戶進(jìn)行結(jié)算，為其轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶余額，并出具轉(zhuǎn)移情況表。

（七）定期稽核基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)單位的職工人數(shù)、工資基數(shù)和財(cái)務(wù)狀況，以確認(rèn)其是否依法足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（八）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要逐月向稅務(wù)機(jī)關(guān)提供繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記情況及繳費(fèi)核定情況。

二、費(fèi)用征集

（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料，確認(rèn)繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的開(kāi)戶銀行、戶名、帳號(hào)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管負(fù)責(zé)人及專管員的姓名、聯(lián)系電話等情況，并與繳費(fèi)單位建立固定業(yè)務(wù)聯(lián)系。

（二）依據(jù)核定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，開(kāi)具委托收款及其他結(jié)算憑證，通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶征集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或者由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接征集。

（三）以支票或現(xiàn)金形式征集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，必須開(kāi)具“社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收款收據(jù)”。

（四）及時(shí)整理匯總基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳情況，對(duì)已辦理申報(bào)手續(xù)但未及時(shí)、足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)向其發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知書(shū)》；對(duì)拒不執(zhí)行者，將有關(guān)情況及時(shí)上報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)，由其下達(dá)《勞動(dòng)保障限期改正指令書(shū)》；逾期不繳納者，除責(zé)其補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金。

（五）保費(fèi)征集情況要及時(shí)通知待遇審核和費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)。對(duì)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），從次月起暫停其享受社會(huì)統(tǒng)籌基金支付的待遇；欠繳期內(nèi)暫停記載個(gè)人帳戶資金，不計(jì)算參保人員繳費(fèi)年限，等補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金后，方可恢復(fù)其待遇享受資格，補(bǔ)記個(gè)人帳戶。

（六）定期匯總、分析、上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳情況，提出加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征集工作的意見(jiàn)和建議。

三、費(fèi)用記錄處理

（一）根據(jù)繳費(fèi)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)檔案資料，及時(shí)建立基礎(chǔ)檔案庫(kù)及個(gè)人帳戶。

（二）根據(jù)費(fèi)用征集環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對(duì)單位和個(gè)人的繳費(fèi)情況進(jìn)行記錄，及時(shí)建立并記錄個(gè)人帳戶（個(gè)人帳戶主要記錄項(xiàng)目見(jiàn)附件4）。個(gè)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶；單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定分別計(jì)入個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金。根據(jù)待遇支付環(huán)節(jié)提供的數(shù)據(jù)，對(duì)個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金的支出情況進(jìn)行記錄，以反映個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金的動(dòng)態(tài)變更情況。

（三）由稅務(wù)機(jī)關(guān)征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的地區(qū)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)稅務(wù)機(jī)關(guān)提供的繳費(fèi)單位（或個(gè)人）的繳費(fèi)情況對(duì)個(gè)人帳戶進(jìn)行記錄，同時(shí)將有關(guān)情況匯總，報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)。

（四）按有關(guān)規(guī)定計(jì)算并登記繳費(fèi)個(gè)人的個(gè)人帳戶本息和繳費(fèi)年限。

（五）負(fù)責(zé)向繳費(fèi)單位和個(gè)人提供繳費(fèi)情況及個(gè)人帳戶記錄情況的查詢服務(wù)。對(duì)繳費(fèi)記錄中出現(xiàn)的差錯(cuò)，要及時(shí)向相關(guān)業(yè)務(wù)管理環(huán)節(jié)核實(shí)后予以糾正。

（六）根據(jù)登記與繳費(fèi)核定環(huán)節(jié)提供的繳費(fèi)單位和個(gè)人的變動(dòng)情況，隨時(shí)向登記與繳費(fèi)核定環(huán)節(jié)及待遇支付環(huán)節(jié)提供變動(dòng)單位和個(gè)人的基礎(chǔ)資料及個(gè)人帳戶的相關(guān)情況。

（七）對(duì)繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等報(bào)送的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總與分析，按規(guī)定及時(shí)向上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送。

（八）繳費(fèi)年度初應(yīng)向社會(huì)公布上一年度參保單位的繳費(fèi)情況；每年至少向繳費(fèi)單位或個(gè)人發(fā)送一次個(gè)人帳戶通知單，內(nèi)容包括個(gè)人帳戶的劃入、支出及結(jié)存等情況；每半年應(yīng)向社會(huì)公布一次保險(xiǎn)費(fèi)征收情況和統(tǒng)籌基金支出情況，以接受社會(huì)監(jiān)督。

四、待遇審核

（一）按照有關(guān)規(guī)定確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，發(fā)放定點(diǎn)標(biāo)牌。

（二）向繳費(fèi)單位和個(gè)人發(fā)放定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇登記表，并組織、指導(dǎo)其填報(bào)。根據(jù)參保人員的選擇意向、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力及區(qū)域分布，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，為參保人員確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（三）指導(dǎo)繳費(fèi)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專管員（或繳費(fèi)個(gè)人）填寫(xiě)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審批表，按規(guī)定進(jìn)行審核，并向參保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險(xiǎn)證（卡），同時(shí)將相關(guān)信息及時(shí)提供給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

（四）及時(shí)掌握參保人員的繳費(fèi)情況及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的相關(guān)信息。對(duì)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位（或個(gè)人），從次月起暫停由社會(huì)統(tǒng)籌基金向參保人員支付待遇。

（五）接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用申報(bào)以及參保人員因急診、經(jīng)批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等特殊情況而發(fā)生的費(fèi)用申報(bào)，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核。核準(zhǔn)后向待遇支付環(huán)節(jié)傳送核準(zhǔn)通知，對(duì)未被核準(zhǔn)者發(fā)送拒付通知。

（六）負(fù)責(zé)建立參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案，主要包括就醫(yī)記錄、個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金的使用情況等。

（七）按照有關(guān)政策規(guī)定，負(fù)責(zé)定期審核、調(diào)整參保人員所應(yīng)享受的保險(xiǎn)待遇。

（八）按照有關(guān)法規(guī)和協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)處理。

五、待遇支付

（一）確認(rèn)繳費(fèi)單位或個(gè)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資料，編制人員名冊(cè)與臺(tái)帳或數(shù)據(jù)庫(kù)。

（二）根據(jù)有關(guān)規(guī)定，研究確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付方式以及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的結(jié)算方式和結(jié)算時(shí)間。

（三）根據(jù)待遇審核環(huán)節(jié)提供的核準(zhǔn)通知及申報(bào)資料，按協(xié)議規(guī)定的時(shí)間與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行結(jié)算，及時(shí)撥付結(jié)算款。

根據(jù)有關(guān)規(guī)定，核退個(gè)人墊付的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的款項(xiàng)；為跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的參保人員轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶余額；向參保人員繼承人支付個(gè)人帳戶結(jié)余款。

（四）對(duì)個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金的支出情況及時(shí)進(jìn)行登記，并將有關(guān)支出數(shù)據(jù)提供給費(fèi)用記錄處理環(huán)節(jié)。

（五）與銀行、繳費(fèi)單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等建立經(jīng)常性的業(yè)務(wù)聯(lián)系，以便于相互協(xié)調(diào)配合。

六、基金會(huì)計(jì)核算與財(cái)務(wù)管理

（一）根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立基金收入戶和支出戶，收入戶只能向財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)基金，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)；支出戶只接受財(cái)政專戶撥付的基金及該帳戶的利息收入，不得發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。

（二）根據(jù)審核后的原始憑證及時(shí)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入和支出記帳憑證，同時(shí)按規(guī)定對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際收支進(jìn)行審核。

（三）根據(jù)原始憑證、匯總憑證或記帳憑證，登記基本醫(yī)療保險(xiǎn)明細(xì)分類帳或現(xiàn)金日記帳、收入戶存款日記帳、支出戶存款日記帳、財(cái)政專戶存款日記帳。定期匯總記帳憑證，填制記帳憑證科目匯總表，試算平衡后登記總帳，并將明細(xì)帳金額分別與總帳進(jìn)行核對(duì)，無(wú)誤后進(jìn)行結(jié)帳。

（四）每月與開(kāi)戶銀行對(duì)帳，確保帳帳、帳款相符；編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，及時(shí)調(diào)整未達(dá)帳項(xiàng)；對(duì)因銀行退票等原因造成的保險(xiǎn)費(fèi)欠收，要及時(shí)通知費(fèi)用征集環(huán)節(jié)，查明原因、采取措施，確保保險(xiǎn)費(fèi)收繳到位。按照有關(guān)規(guī)定，與財(cái)政部門(mén)（稅務(wù)部門(mén)）定期對(duì)帳。

（五）按期計(jì)算、提取保險(xiǎn)費(fèi)用，并編制憑證，保險(xiǎn)基金當(dāng)年入不敷出時(shí)，按《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》有關(guān)條款的規(guī)定執(zhí)行。

（六）根據(jù)保險(xiǎn)基金的實(shí)際結(jié)存情況，在滿足周轉(zhuǎn)需要的前提下，按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)辦理基金存儲(chǔ)或購(gòu)買國(guó)債的手續(xù)；建立銀行定期存款和各種有價(jià)證券備查帳，掌握銀行存款及有價(jià)證券的存儲(chǔ)時(shí)間與金額，按時(shí)辦理銀行存款及有價(jià)證券的轉(zhuǎn)存、兌付及保管工作。

（七）指導(dǎo)和監(jiān)督費(fèi)用征集、費(fèi)用記錄和處理和待遇支付等工作，建立應(yīng)繳未繳、應(yīng)付未付保險(xiǎn)基金備查簿，以及各種業(yè)務(wù)臺(tái)帳，定期進(jìn)行核對(duì)、清理，加強(qiáng)對(duì)各種暫付款、借入款、暫收款等的管理。

（八）按要求定期編報(bào)會(huì)計(jì)報(bào)表，正確反映基金的收支結(jié)存情況，并提供基金籌集、使用、管理等情況的分析報(bào)告。

（九）年度終了前，根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況和下年度基金收支預(yù)測(cè)，編制次年的基金預(yù)算草案。基金預(yù)算草案由勞動(dòng)保障部門(mén)審核后報(bào)財(cái)政部門(mén)審核，經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行中，遇有特殊情況需調(diào)整預(yù)算時(shí)，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，并按上述報(bào)批程序執(zhí)行。定期向同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。

（十）年度終了后，編制年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告。年度基金財(cái)務(wù)報(bào)告經(jīng)勞動(dòng)保障部門(mén)核準(zhǔn)后報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核，經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)形成基金決算，并逐級(jí)上報(bào)。

（十一）制定、完善內(nèi)部的財(cái)務(wù)管理制度，充分發(fā)揮會(huì)計(jì)的反映、監(jiān)督職能。

（十二）建立和完善保險(xiǎn)基金預(yù)警制度，定期組織有關(guān)人員對(duì)基金收支情況進(jìn)行分析、預(yù)測(cè)。計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)要具備較為完善的基金監(jiān)控、分析、評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)功能。

附件：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理圖（略）

篇（8）

第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）參保人員的就醫(yī)管理工作。

第三條 參保人員就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。

第四條 參保人員應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。

第五條 參保人員在掛號(hào)、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、申報(bào)門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示本人社會(huì)保障卡等有效證件，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的核驗(yàn)。參保人員不得將本人社會(huì)保障卡等憑證出借給他人使用。

第六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)（急）診、門(mén)診特殊慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用等，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由參保個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第七條 參保人員門(mén)（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）職工醫(yī)保

1.持本人社會(huì)保障卡等有效證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；符合享受門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門(mén)診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。

2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶余額不足由個(gè)人現(xiàn)金支付。

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門(mén)診特殊慢性病和門(mén)診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例支付。

（二）居民醫(yī)保

1.持本人社會(huì)保障卡等有效證件在本人選定的門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；符合享受門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門(mén)診特殊慢性病證明就診。

2.在本人選定的門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌和個(gè)人按規(guī)定比例支付，超過(guò)門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。在非本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門(mén)診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付。

第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的住院治療條件標(biāo)準(zhǔn)。符合住院條件的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員開(kāi)具住院?jiǎn)?，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按分解住院拒付相關(guān)費(fèi)用。

（二）參保人員辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡等有效證件、住院?jiǎn)无k理住院手續(xù)。本人不提供社會(huì)保障卡（遺失或損壞補(bǔ)辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對(duì)癥施治，并及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地向參保人員提供住院日費(fèi)用清單和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單。

（六）參保人員應(yīng)當(dāng)入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無(wú)故拖延住院時(shí)間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將有關(guān)情況通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（八）參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超量開(kāi)藥，不得列開(kāi)檢查、化驗(yàn)、治療等診療項(xiàng)目帶出院，否則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（九）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅結(jié)算參保人員入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)禁將其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算。

（十）符合享受門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時(shí)，沒(méi)有攜帶門(mén)診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門(mén)診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復(fù)享受門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。

（十一）參保人員住院期間，停止享受門(mén)診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門(mén)診醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

（一）轉(zhuǎn)院治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對(duì)難以確診和治療的參保人員，應(yīng)遵循“患者安全、分級(jí)診療、逐級(jí)就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

1.轉(zhuǎn)院的條件范圍。

（1）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以確診的疾??；

（2）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以治療的疾病；

（3）綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等專科疾??；

（4）符合衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)分級(jí)診療有關(guān)規(guī)定的疾病。

2.轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需經(jīng)過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，但應(yīng)當(dāng)在結(jié)清原住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用后再轉(zhuǎn)院。

（2）參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

3.轉(zhuǎn)院時(shí)效。

（1）參保人員應(yīng)當(dāng)從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明之日起5個(gè)工作日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，超過(guò)辦理轉(zhuǎn)院備案期限的，應(yīng)當(dāng)重新出具轉(zhuǎn)院證明。

（2）轉(zhuǎn)院治療從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案之日起3個(gè)月內(nèi)有效；如轉(zhuǎn)院治療超過(guò)3個(gè)月的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的疾病證明，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新辦理轉(zhuǎn)院備案。

4.報(bào)銷比例。經(jīng)社會(huì)保U經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，基金報(bào)銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

（二）長(zhǎng)期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長(zhǎng)期（3個(gè)月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。

1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點(diǎn)，并向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。

2.報(bào)銷比例。經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

3.符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經(jīng)本人申請(qǐng)，可以將個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門(mén)診就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)使用。

（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過(guò)3個(gè)月的情形。

1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

2.報(bào)銷比例。經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；逾期或未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上不再支付在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，因故在參保地急診住院治療并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的除外。

第十一條 參保人員返回參保地，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復(fù)享受參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條 參保人員或者其他個(gè)人在就醫(yī)或購(gòu)藥過(guò)程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會(huì)保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1-6個(gè)月：

（一）將本人社會(huì)保障卡出借給他人使用，或者通過(guò)有償轉(zhuǎn)讓診療憑證或者結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）冒用他人社會(huì)保障卡或者偽造、變?cè)旎踞t(yī)療保險(xiǎn)憑證，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（三）通過(guò)重復(fù)就診或者偽造、變?cè)?、涂改病史、處方、?bào)銷憑證、賬目、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（四）變賣由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算藥品的；

（五）掛空床住院的；

篇（9）

    第三條 區(qū)(縣)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))將收入戶中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向區(qū)(縣)財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)的同時(shí),劃分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金。

    第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按京財(cái)社〔1999〕1802號(hào)文件規(guī)定的程序進(jìn)行繳撥。

    第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金在區(qū)(縣)管理。區(qū)(縣)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳入?yún)^(qū)(縣)財(cái)政專戶,區(qū)(縣)財(cái)政部門(mén)根據(jù)個(gè)人賬戶支出的實(shí)際需要審核撥付給區(qū)(縣)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),由區(qū)(縣)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行結(jié)算。

篇（10）

    第三條  北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理與指導(dǎo)工作；區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心及其所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦分支機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱用人單位）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納的具體業(yè)務(wù)工作。

    第四條  參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，應(yīng)按照國(guó)家和本市有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)登記的規(guī)定，到企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地或單位住所所在地的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

    區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位及其職工和退休人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）填報(bào)的《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》、《社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)充登記表》和《參加社會(huì)保險(xiǎn)人員情況登記表》建立用人單位和參保人員的基本信息庫(kù)。

    第五條  用人單位于每年第一季度，到參保地的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)核定本年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)工資基數(shù)。核定繳費(fèi)工資基數(shù)應(yīng)持下列材料：

    （一）《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》；

    （二）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)核定表》；

    （三）《勞動(dòng)情況表》（年報(bào)表，表號(hào)104）。

    核定繳費(fèi)工資基數(shù)的具體工作由北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心統(tǒng)一安排部署。

    第六條  用人單位按有關(guān)規(guī)定招聘（用）復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)退伍軍人、初次就業(yè)或失業(yè)后重新就業(yè)人員、跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)入人員，應(yīng)及時(shí)到參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核定繳費(fèi)工資基數(shù)。

    第七條  自每年4月份起，用人單位按照核定后的繳費(fèi)工資基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按時(shí)核定繳費(fèi)工資基數(shù)的，由區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)暫按上一年本市職工月平均工資核定職工的繳費(fèi)工資基數(shù)；用人單位補(bǔ)辦核定繳費(fèi)工資基數(shù)手續(xù)后，從核定的次月起，按照核定的繳費(fèi)工資基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納。每月1日區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位上月職工信息庫(kù)的時(shí)點(diǎn)信息，核定用人單位當(dāng)月基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳數(shù)額。有補(bǔ)繳或退費(fèi)的，其應(yīng)補(bǔ)繳或退費(fèi)的數(shù)額與當(dāng)月應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)扣計(jì)算后，核定用人單位當(dāng)月實(shí)際應(yīng)繳納的數(shù)額。

    第九條  自每月2日起，用人單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)委托銀行代為扣繳。用人單位也可以用支票或現(xiàn)金繳納。

    第十條  用人單位發(fā)生參保人員增減變化時(shí)，應(yīng)在每月2日至月末期間持《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》到參保地的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)辦理參保人員增減手續(xù)。

    第十一條  有下列情形之一的，用人單位根據(jù)本辦法第十條的規(guī)定到參保地的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)辦理參保人員增加手續(xù)：

    （一）按有關(guān)規(guī)定招聘（用）復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)退伍軍人、初次就業(yè)或失業(yè)后重新就業(yè)人員的；

    （二）接收本區(qū)（縣）或跨區(qū)（縣）、跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)入人員的；

    （三）接收安置刑滿釋放、解除勞動(dòng)教養(yǎng)回原單位人員的；

    （四）其他符合參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的。

    第十二條  用人單位辦理參保人員增加手續(xù)應(yīng)提交下列材料：

    （一）《參加社會(huì)保險(xiǎn)人員情況登記表》；

    （二）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)核定表》；

    （三）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員增加表》；

    （四）軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門(mén)為復(fù)員、轉(zhuǎn)業(yè)、退伍軍人開(kāi)具的《軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)金個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移憑證》或《義務(wù)兵退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》；

    （五）外埠社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移證明；

    （六）其他相關(guān)證明材料。

    應(yīng)補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，還應(yīng)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)繳情況表》。

    第十三條  有下列情形之一的，用人單位根據(jù)本辦法第十條的規(guī)定到參保地的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)辦理參保人員減少手續(xù)：

    （一）職工參軍（含義務(wù)兵和從地方直接招收的軍官、文職干部，士官入伍及考入軍隊(duì)院校）的；

    （二）職工考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動(dòng)關(guān)系或工作關(guān)系的；

    （三）參保人員在本區(qū)（縣）內(nèi)或跨區(qū)（縣）、跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)出的；

    （四）參保人員失業(yè)、被判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)、死亡、下落不明、出國(guó)定居、加入外國(guó)籍的。

    第十四條  用人單位辦理參保人員減少手續(xù)應(yīng)提交下列材料：

    （一）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》；

    （二）《基本醫(yī)療個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》；

    （三）其他相關(guān)證明材料。

    應(yīng)退基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，還應(yīng)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金退費(fèi)情況表》。

    第十五條  職工辦理退休手續(xù)后，用人單位按照本辦法第十條的規(guī)定，到參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)為其辦理基本醫(yī)療有關(guān)手續(xù)，并提交下列材料：

    （一）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》；

    （二）《退休人員審批表》；

    （三）《北京市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限認(rèn)定審批表》；

    （四）其他相關(guān)證明材料。

    應(yīng)補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，還應(yīng)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)繳情況表》。

    第十六條  有下列情形之一的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定補(bǔ)繳：

    （一）用人單位未按時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從應(yīng)參加之月起補(bǔ)繳。

    （二）用人單位未按規(guī)定核定繳費(fèi)工資基數(shù)，其后申報(bào)核定的繳費(fèi)工資基數(shù)高于區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)按上一年本市職工月平均工資核定的繳費(fèi)工資基數(shù)的，應(yīng)補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)核定的數(shù)額，從當(dāng)年4月份起算一次性補(bǔ)繳。

    （三）用人單位少報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)工資基數(shù)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)少繳、漏繳的，按區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)核定應(yīng)補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的差額，從當(dāng)年4月份起算一次性補(bǔ)繳。

    （四）用人單位招聘（用）失業(yè)人員和初次就業(yè)人員或職工在本區(qū)（縣）或跨區(qū)（縣）、跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)出調(diào)入，因辦理相關(guān)手續(xù)延誤繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從支付工資之月起算一次性補(bǔ)繳。

    （五）職工已辦理退休手續(xù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿規(guī)定年限，但符合補(bǔ)繳條件的，補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額，按其停止繳費(fèi)前的繳費(fèi)工資基數(shù)計(jì)算一次性補(bǔ)繳。

    （六）按國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳的。

    第十七條  有下列情形之一的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列規(guī)定退費(fèi)：

    （一）職工跨統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)出、加入外國(guó)籍的，其停止繳費(fèi)前用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，用人單位應(yīng)將欠費(fèi)期間本人已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)劃入其個(gè)人賬戶部分退還給本人。退費(fèi)的具體數(shù)額由區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核定，并從用人單位當(dāng)月應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)額中扣除。

    （二）用人單位未按規(guī)定核定繳費(fèi)工資基數(shù)，其后申報(bào)核定的繳費(fèi)工資基數(shù)低于區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)按上一年本市職工月平均工資核定的繳費(fèi)工資基數(shù)的，多繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)核定的數(shù)額，從當(dāng)年4月份起算一次性退還。職工個(gè)人繳費(fèi)中多繳納的部分和按規(guī)定劃入職工個(gè)人賬戶的部分不予退還。

    （三）按國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)退費(fèi)的。

    第十八條  用人單位在本市行政區(qū)域內(nèi)住所或生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)發(fā)生變化的，應(yīng)在遷址前到原參保地的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)應(yīng)提交以下有關(guān)材料：

    （一）《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》；

    （二）有關(guān)市內(nèi)遷址的證明材料（原件與復(fù)印件）；

    （三）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》；

    （四）其他相關(guān)證明材料。

    用人單位持遷出地的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)開(kāi)具的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移介紹信》到遷入地的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入和恢復(fù)繳費(fèi)手續(xù)。

    欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)在遷址前足額補(bǔ)繳，未按規(guī)定足額補(bǔ)繳的，由遷入地的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)繼續(xù)征繳。

    第十九條  用人單位分立的，應(yīng)自決定分立之日起三十日內(nèi)，到參保地的區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)手續(xù)。辦理有關(guān)手續(xù)應(yīng)提交以下有關(guān)材料：

    （一）《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》；

    （二）關(guān)于分立的批件或決定書(shū)（原件與復(fù)印件）；

    （三）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》；

    （四）分立雙方的補(bǔ)繳協(xié)議（原件與復(fù)印件）；

    （五）其他相關(guān)材料。

    欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)在分立前足額補(bǔ)繳。未按規(guī)定足額補(bǔ)繳的，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)根據(jù)分立的用人單位雙方簽訂的協(xié)議繼續(xù)征繳。

    因分立而新設(shè)立的用人單位，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記等相關(guān)手續(xù)。

    第二十條  用人單位應(yīng)自決定被合并之日起三十日內(nèi)，到參保地的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)注銷登記和停止繳費(fèi)手續(xù)。辦理有關(guān)手續(xù)應(yīng)提交以下有關(guān)材料：

    （一）《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》；

    （二）被合并的批件或決定書(shū)（原件與復(fù)印件）；

    （三）《社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記申請(qǐng)表》；

    （四）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》；

    （五）其他相關(guān)材料。

    用人單位從被合并之月起停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)在被合并前足額補(bǔ)繳，未按規(guī)定足額補(bǔ)繳的，由合并的用人單位補(bǔ)繳。

    第二十一條  破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位應(yīng)自破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷之日起三十日內(nèi)，到原參保地的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)注銷登記和停止繳費(fèi)手續(xù)。辦理有關(guān)手續(xù)應(yīng)提交以下有關(guān)材料：

    （一）《社會(huì)保險(xiǎn)登記證》；

    （二）人民法院出具的法律文書(shū)或有關(guān)上級(jí)部門(mén)的批件（原件與復(fù)印件）；

    （三）《社會(huì)保險(xiǎn)注銷登記申請(qǐng)表》；

    （四）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員減少表》；

    （五）其他相關(guān)證明材料。

    用人單位從破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷之月起停止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按照國(guó)家和本市的法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定辦理。

    第二十二條  新成立的用人單位應(yīng)自領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書(shū)或者其他批準(zhǔn)成立的證明之日起三十日內(nèi)，依照本辦法辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記等相關(guān)手續(xù)。

    第二十三條  實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用互助的用人單位應(yīng)繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金，按照本辦法隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并按月申報(bào)繳納。

    第二十四條  用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金的，應(yīng)先補(bǔ)繳欠費(fèi)。待補(bǔ)足后，再繳納當(dāng)期應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金。

篇（11）

    第三條  北京市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理與指導(dǎo)工作，區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心及所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦分支機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的具體業(yè)務(wù)工作。

    第四條  區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工與退休人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人賬戶）。用人單位和參保人員按規(guī)定如實(shí)提供與建立個(gè)人賬戶相關(guān)的基本情況。

    第五條  用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按《規(guī)定》第二十一條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶。自參保人員年滿35周歲、45周歲、70周歲的次月起調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的繳費(fèi)年限，按照國(guó)家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，按《規(guī)定》第二十一條第（四）項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整個(gè)人賬戶的劃入比例。

    第六條  職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動(dòng)和其他原因在本區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額不進(jìn)行劃轉(zhuǎn)。

    職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動(dòng)和其他原因跨區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額轉(zhuǎn)入職工重新參保的區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)。

    職工轉(zhuǎn)往外埠的，由區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)開(kāi)具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移單》，應(yīng)轉(zhuǎn)移的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額通過(guò)銀行轉(zhuǎn)入接收地的基本基療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的賬戶。

    第七條  破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員由其主管部門(mén)或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第六條第一款、第二款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第八條  職工在參保期間被征為義務(wù)兵的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。退伍回京安置后，其個(gè)人賬戶啟封；退伍異地安置的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的書(shū)面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第九條  從地方考入軍隊(duì)院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理。

    義務(wù)兵在服役期間考入軍隊(duì)院校的，區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)在收到軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門(mén)開(kāi)具的書(shū)面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第十條  本市的用人單位按照有關(guān)規(guī)定接收安置從外埠應(yīng)征入伍的退伍義務(wù)兵，在原應(yīng)征入伍地已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，須提供原應(yīng)征入伍地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移證明和有關(guān)個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的基本情況，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)通過(guò)銀行向其原應(yīng)征入伍地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收應(yīng)轉(zhuǎn)入的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額。

    第十一條  義務(wù)兵、軍官、文職干部和士官退出現(xiàn)役由用人單位接收安置，恢復(fù)或新參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)在收到軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門(mén)通過(guò)銀行匯至或劃入?yún)^(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)銀行賬戶上的醫(yī)療保險(xiǎn)金，與軍隊(duì)后勤財(cái)務(wù)部門(mén)開(kāi)具的《義務(wù)兵退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》或《軍人退役醫(yī)療保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)移憑證》核實(shí)后，為職工啟封或建立個(gè)人賬戶，補(bǔ)記個(gè)人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)金額。

    第十二條  職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動(dòng)關(guān)系或工作關(guān)系的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。畢業(yè)后在本市重新就業(yè)的，其個(gè)人賬戶啟封；畢業(yè)后在外埠就業(yè)的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的書(shū)面證明后，按照本辦法第六條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

    第十三條  參保人員在參保期間死亡，其個(gè)人賬戶予以注銷。個(gè)人賬戶中有存儲(chǔ)額的，應(yīng)依法繼承。

    （一）繼承人為參保人員的，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)將被繼承人的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額轉(zhuǎn)入繼承人的個(gè)人賬戶；

    （二）繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額由區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)撥付給用人單位，由用人單位支付給繼承人。

    （三）沒(méi)有繼承人的，個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

    第十四條  辦理個(gè)人賬戶繼承手續(xù)時(shí)，由用人單位填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，如繼承人為多人的，還應(yīng)提供繼承人簽訂的被繼承人個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額分配協(xié)議書(shū)，報(bào)區(qū)、縣社保基金管理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

    沒(méi)有繼承人的，用人單位也應(yīng)填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)按規(guī)定將其個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

    第十五條  職工在參保期間出國(guó)定居的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。加入外國(guó)籍的，注銷其個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，用人單位填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，經(jīng)區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，將個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。

    第十六條  參保人員在參保期間被判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。其刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)后，其個(gè)人賬戶按以下規(guī)定辦理：

    （一）由用人單位接收安置的，用人單位應(yīng)到區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)辦理恢復(fù)其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶啟封手續(xù)。參保人員為職工的，從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人賬戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

    （二）職工在判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)期間達(dá)到符合享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

    （三）職工在判刑、勞動(dòng)教養(yǎng)期間達(dá)到退休條件，未達(dá)到繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)規(guī)定的年限，但符合補(bǔ)繳條件的，刑滿釋放或解除勞動(dòng)教養(yǎng)回原單位辦理退休手續(xù)后，本人應(yīng)一次性補(bǔ)足由用人單位和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金。從補(bǔ)繳之月起，個(gè)人賬戶按月劃入。

    第十七條  參保人員在參保期間下落不明的，其個(gè)人賬戶予以封存，有存儲(chǔ)額的繼續(xù)計(jì)息。經(jīng)人民法院宣告其死亡后，區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)注銷參保人員的個(gè)人賬戶。參保人員個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，按照本辦法第十三條規(guī)定辦理。

    經(jīng)人民法院撤銷死亡宣告的參保人員，從繼續(xù)領(lǐng)取工資或基本養(yǎng)老金、退休費(fèi)之月起，重新建立個(gè)人賬戶，并按月劃入。參保人員請(qǐng)求返還個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的，按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定辦理。

    第十八條  參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民合同制工人失業(yè)或達(dá)到退休年齡時(shí)，其個(gè)人賬戶有存儲(chǔ)額的，用人單位填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繼承（清算）申請(qǐng)表》，經(jīng)區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，將個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額撥付給用人單位，由用人單位支付給本人。

    第十九條  易地安置的退休人員的個(gè)人賬戶金定期由區(qū)、縣社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)支付給本人。

    第二十條  個(gè)人賬戶的支付按照《規(guī)定》及其有關(guān)辦法執(zhí)行。

    第二十一條  個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額的計(jì)息，按照每年銀行同期居民活期存款利率計(jì)息，利息并入個(gè)人賬戶。