保險理賠大案管理大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇保險理賠大案管理范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

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一、問題的提出

近年來，由于保險覆蓋面的逐步擴大和新險種的大量增加，以及人保公司市、縣兩級公司內部機構的整合，三個中心（業務處理中心、客戶服務中心、財務中心）的建立，理賠人員不足尤其是非車險理賠人員匱乏的問題日益顯現出來。理賠人員不適應非車險理賠的矛盾越來越突出，工作中的失誤和延時現象時有發生，有些還因為處理不當造成保險糾紛，直接影響到保險合同當事人以及保險中介機構的利益，影響到保險合同的合法履行。同時，也影響到公司理賠工作的質量和經營管理水平。因此，找出非車險理賠工作的特點，采取有效措施提高保險理賠工作質量，是當前形勢下各級公司亟待解決的一個重要問題。

二、非車險理賠工作的特點

一）保源分散，涉及面廣。

在人保公司的業務總量中，車險業務占較大份額，人保總公司和人保河南省公司近三年的車險保費收入均達到業務總量的60%以上，而占份額不足40%的非車險業務，其保源較為分散，不同險種保額懸殊較大，涉及生活的各行各業、千家萬戶，可謂無所不及。這種保險覆蓋面廣、風險多樣化的特點，要求保險從業人員的知識面要隨之拓寬，對涉及開辦險種的相關知識，不能僅簡單的了解，而應是熟知和掌握。如在企財險中承保機械制造業的綜合險附加機損險，要了解房屋建筑物的結構，了解和掌握從原材料購進到產品出廠的生產過程和面臨的風險，了解車、磨、刨、銑、鏜等工藝流程，了解配件、總裝、產品包裝和銷售渠道，了解制造成本中各項目各環節的構成；在家財險中，要了解和掌握一般家庭和特殊家庭、貧困家庭和富裕家庭的財產構成，了解房屋、裝修、家具用具、衣服被褥、家用電器、文化娛樂用品等物品的價值和使用特點；在貨運險中，要了解和掌握貨物的種類，運輸工具，啟運地和目的地，標的流動過程中的形態變化，保險合同的轉讓，被保險人、托運人、承運人、保管人的責任等；在責任險項下的產品責任險中，要了解和掌握該產品的生產過程和使用特點，產品的缺陷，制造商、批發商、零售商的責任，追溯期的，消費者的消費行為與合法權益等。此外，理賠人員還應掌握風險管理知識，學會分析、相關的風險源、風險特點、規避和轉移風險的手段等。

（二）案件集中，工作量大。

非車險理賠中遇到的一個棘手問題，就是風險的發生和案件處理不像車險那樣頻繁，而是相對集中，大案和復雜案件較多。如發生重大意外事故、大面積災害、自然災害連續發生、保險標的發生保險事故波及相鄰保險標的等，這些都會給理賠工作帶來較大的壓力和工作量，且由于險種的特點所致，一些案件在理賠中的查證、鑒定、理算、追償等環節耗時長、牽涉精力大。如2002年7月 19日發生在我省的特大冰雹、龍卷風災害，涉及多個市、縣的多項險種，多個被保險人，僅鄭州市除車險外就有2711戶企業和家庭受損，賠款總金額高達1207萬元。這就要求理賠人員既要有過硬的本領、嫻熟的技術，又要有吃苦耐勞的精神和連續作戰的能力。

（三）案情復雜，技術含量高。

非車險案件的案情往往比較復雜，即使一個較小的案件，也會因涉及多方而復雜起來。如公眾責任險中，顧客在購物時因試用商品意外致傷，就與廠家、商家、銷售人員、共同購物人有關聯；在建筑工程險中，工程項目因暴雨受損，則同工程所有人、設計單位、承包人、分包人、監理工程師有關聯。在企財險、貨運險、農業險中更是如此，既有出險原因（保險責任）、案情發展、定責定損的復雜性，又涉及相關責任方認定、代位求償、仲裁訴訟等程序；既要求業務人員通曉保險產品的屬性，細分保險標的和保險責任，又要求他們熟悉相關的法律知識、財務知識、行業知識、日常生活知識。如企財險中涉及不同行業存貨損失的增值稅抵扣問題、各級書店的圖書價差問題、藥材批發和零售企業的采購價與加工成本問題、零售商業中的代銷賒銷問題等，都需要把保險知識與之結合起來理解和應用，才能知己知彼，心中有數，客觀公正地處理賠案。

（四）社會關注，影響力大。

非車險業務的保障對象與人們的生產生活息息相關，承保標的一旦發生保險事故，往往會成為社會各界和新聞媒體關注的焦點，成為人們茶余飯后談論的話題。所以，理賠質量的好壞、速度的快慢，直接影響到客戶的利益和后續購買力，影響到公司的信譽，影響到保險資源的開發和利用。在市場經濟條件下，隨著經濟全球化和保險經營國際化，隨著保險供求關系的變化和保險產品的增多，這種影響將會進一步擴大。

三、提高非車險業務理賠工作質量的對策

保險公司是經營風險的特殊行業，保險事故發生后，保險公司按照合同約定主動、迅速、準確、合理的處理各類案件，維護被保險人的合法權益，是義不容辭的責任。保險消費大眾化和保險理賠市場化（如公估行的介入）的趨勢，也對練好內功、強化理賠工作質量提出了新的要求。筆者認為，做好非車險理賠工作，應從以下幾方面人手：

（一）熟知保險條款和相關知識。保險條款和條款解釋是國家保險監督管理部門頒布的保險產品質量標準，是保險人和被保險人應當共同遵守的合同，也是理賠人員處置理賠案件的準則。因此，作為理賠人員，應當熟練掌握各險種的條款和條款解釋，既要合理區分已保財產和未保財產，又要掌握基本風險責任和特殊風險責任，還要把握條款解釋和行業解釋的共同點與不同點。此外，理賠人員要熟知與承保標的相關的行業知識和生產生活常識。做到與實踐相結合、保險知識與非保險知識相結合、堅持原則與靈活運用相結合。

（二）增強意識和自我保護意識。由于風險多樣化和案件多樣化，加之部分客戶在保險標的受損后一味考慮自身利益，往往片面理解和誤解保險條款，因此保險人和被保險人之間有時不可避免地會出現較大意見分歧以致發生保險糾紛。理賠人員必須掌握相關法律知識，認真《民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國消費者權益保障法》，在工作實踐中，自覺運用法律武器，做好耐心細致的說服引導工作，把被保險人的認識統一到保險合同內容上來，客觀公正地商洽理賠事項。

（三）提升專業技能培訓的水平。保險行業是一個綜合性很強的行業，保險從業人員一般都經過多次的崗前和在崗培訓。隨著險種的增多、標的的變化、風險系數的增大、投保人和被保險人索賠意識的增強，對保險理賠工作和理賠人員也提出了更高的要求。因此，要在傳統培訓的基礎上，以集中進行專業培訓為主，選擇有較高理賠知識和實踐經驗的教師，選定針對性強的教材，采取靈活的授課方式。不能就保險學保險，不能走“單打一”的老路子，要在學習保險專業知識的基礎上，拓寬知識面。通過培訓達到理論水平同實戰能力相結合；保險理賠原則和權威認定同工作中的疑點、難點相結合；保險產品性能、保險保障功能同保護保險合同當事人利益、維護消費者合法權益相結合。從而使每個理賠環節都能體現“重合同、守信用、實事求是”的理賠原則，使每個理賠人員都能在工作中做到不惜賠、不濫賠、不錯賠。

（四）采取“走出去、請進來”的，提高理賠人員的相關專業知識水平。一方面，組織理賠骨干人員到高等院校參加專業研修班，學習財務知識和成本核算知識，學習專業鑒定知識和種植業、養殖業知識等。另一方面，可以聘請有關專家、行業權威人士、高等院校的教師到公司為理賠人員進行短期專業培訓，講解專業知識，傳授專業技能。此外，還可以到經營某一險種時間長、業務量大的公司進行專題學習、取長補短。

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中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2014）25-5963-05

隨著社會經濟的發展，生活水平不斷提高，人們對汽車的需求量越來越大。在這樣的大環境下，機動車輛保險在保險行業中占據著越來越重要的地位。對保險公司而言，隨著業務的急速發展，保險公司的賠案數量也在上升。車險理賠是保險公司經營的重要環節，理賠服務質量的好壞，直接關系到消費者對保險行業的感觀，涉及到行業的信譽和形象。2012年以來，車險業內領先的保險公司推出“簡單快賠”“閃賠”等社會影響較好的服務模式，極大的提升了消費者的體驗。

由于目前有些公眾對保險了解甚少，法制觀念淡薄，不認為保險欺詐是一種犯罪行為，甚至認為是一種正常取回所交保費的手段，甚至為欺詐行為提供幫助。近年來，保險欺詐問題日益突出，嚴重影響了保險公司車險業務的健康發展。根據對機動車輛保險理賠的調查情況分析，在蓬勃發展的背后，暗藏著諸多犯罪隱患，其中最容易發生的就是利用詐騙手段騙賠[1]。各保險公司系統上下采取了一系列措施防范和打擊車險虛假賠案，取得了一定效果，但保險欺詐所造成的超賠問題還十分突出。如何通過信息化手段管控車險重大理賠案件，在既不影響理賠服務質量和理賠時效的同時，又減少保險欺詐、降低保險公司賠付成本是亟待解決的問題。

1 車險重案管理的現狀

車險業務是各財產保險公司的主營業務。以福建為例，車險業務規模隨著國家經濟的騰飛逐漸發展壯大。據統計，截止2014年上半年車險業務已占整體業務的70%以上，車險重大理賠案件占整體案件量10%左右，而重案賠付金額占整體賠付金額的40%左右。國家保監會于2013年頒布了《中國保監會關于進一步做好車險反欺詐工作的通知》（保監稽查〔2013〕405號），通知明確了保險公司要加強車險重大案件管理，推進車險反欺詐工作。由此，業內各保險公司如人保、大地、太平洋等以車險為主營業務的公司都在積極探索加強車險重案管理，利用科技手段更好的幫助理賠人員加強重案過程管理，加強理賠過程中案件風險的識別，有效降低車險賠付率，提高車險經營效益，但各公司普遍未在信息系統上實現車險重案管理創新[2]。

近年來，平安財險福建分公司高度重視車險重大案件的調查管理。以往，公司在重案管理上一直以人工郵件溝通的方式管理，隨著案件量的增大，這樣的管理方式顯得非常落后，而且工作方式耗時耗力，時效性不高，極大的降低了員工工作效率。因此，公司針對車險業務重大案件管理重新探索制定內部管理辦法，力求從管理手段上實現車險重案管理的新突破，還專門立項設計建立車險重案管理系統，力求從管理工具上優化改進車險重案管理。本系統的設計目的在于有效提升平安財險福建分公司車險重大案件的調查質量，進一步規范重大案件上報管理制度，從而全面提高車險理賠質量，通過將重案調查過程整合到系統中，實現自動提取數據制定針對調查人員的考核指標，提升調查效率及調查質量。

2 重案調查監控系統設計

通過建立重案調查監控系統信息系統整合重案調查跟蹤流程，關注內控，加大重案監管力度，加強內部溝通，完善風險防范制度，有效識別和防范騙保的發生，并進一步提升理賠效率，提升客戶服務滿意度。

2.1車險重案業務需求分析

通常，車險重案信息由查勘員采集，查勘員將所有車險案件記錄在電子表格中，并將疑似重案標記出來。重案調查員需要根據統計的信息跟蹤、分類管理疑似重案，逐一核實。重案管理員需要對所有重案信息進行查詢、跟蹤，并全程指導重案調查員開展調查核實工作。系統設計的關鍵環節在于收集案件信息（建立案件基礎數據庫）并根據預設的重案自動判別模型定性案件風險等級，且預設的各類判別條件必須隨時可以調整[3]。此外，調查溝通環節可在重案調查崗和重案管理員之間流轉，直至重案管理員確認調查結束。

2.2系統架構設計

整體擬采用B/S（Browser/Server，即瀏覽器/服務器）架構車險重案調查監控系統，系統網絡部署圖如圖1所示。

本系統基于開放式SSH（Spring+Struts+Hibernate）組合框架，該系統采用MVC分層結構設計，分為數據訪問層、業務邏輯層、表示層[4]，系統體系結構圖如圖2所示。

表示層設計：表示層主要通過Struts框架來實現，包括視圖部分和控制部分，具體指JSP頁面，以及對客戶請求進行處理的自定義Action等部分。

數據訪問層設計：Hibernate實現數據訪問層，訪問層（DAO層）主要完成對數據庫的訪問，系統中DAO類實現了相應的接口。

業務邏輯層設計：在業務邏輯層中主要包含了業務實體、業務邏輯以及Spring配置文件等內容，ApplicationContext.xml是Spring框架的配置文件，通過這個配置文件可以將系統中的各個組件裝配起來，在運行期注入組件之間的依賴關系，系統體系架構圖如圖2所示。

2.3系統功能模塊設計

系統側重對重大案件的風險識別及調查過程管理，共分為四個模塊：案件基本信息模塊、調查跟蹤模塊、數據總表模塊和用戶管理模塊。

一是案件基本信息模塊，實現案件基本情況錄入，案件信息查詢等功能，在案件導入后系統自動判斷并標識案件風險等級；

二是調查跟蹤模塊，實現待處理案件以及待抽查案件列表展示及調查溝通等功能；

三是數據總表模塊，實現存儲所有重案信息、查詢重案信息、統計考核指標數據等數據庫功能，根據現有管理模式，考核指標設計如2.4系統角色設計

本系統主要供車險理賠部門使用，主要用戶有三類，案件基本信息由查勘員導入，并可跟蹤案件的調查進展，直至調查結束，機構重案調查崗可根據系統識別的案件風險結合實際操作經驗給案件定義最終風險等級，判斷是否需要調查及初步確定調查方向，并可查看本機構所有案件信息并反饋案件的調查情況，分公司重案管理員可查勘所有案件基本信息及調查信息，可直接在系統中回復機構重案調查崗反饋的調查信息。

系統共分三種角色，查勘員、重案調查崗和重案管理員，各用戶之間有獨立的操作控制權限：

一是查勘員，負責導入本人所查勘的案件并跟蹤整個案件的處理進度；

二是重案調查崗，主要負責判斷案件是否存在風險以及對風險案件的調查過程的溝通及跟蹤，在導入案件后可查看案件的所有基本信息及后續的調查信息；

三是重案管理員，負責把控案件的進展和對重案調查崗的指導，及時介入調查過程，另外，重案管理員還擁有系統的權限分配功能和提取考核指標相關數據的功能。

2.5重案風險等級自動識別模型設計

將重案調查的過程完全融入該系統，系統自動識別案件的風險及重案調查崗與重案管理員之間的溝通過程是本系統的特色之處。

自動識別案件風險：根據經驗，通過判斷案件的出險時間、報案時間、出險地點、同一車牌號是否多次出險、同一報案人是否多次報案、駕駛人與報案人是否一致等條件（風險因子設計如表2所示），初步識別案件的風險等級并進行標識（即達到以上條件超過3項為高風險案件，1項至3項為中風險案件），為后續重案調查節省時間并提供調查方向，可在后續的數據積累過程中不斷校正此模型[5]，重案自動識別模型如圖4所示。

2.6系統業務流程設計

系統整體流程：查勘員導入案件基本信息后，系統自動根據規則標識案件風險并進行標注，之后案件流轉到重案調查崗平臺，重案調查崗再進行一次判斷，確定案件的最終風險等級，并確認案件是否需要調查，若需要調查，則案件在重案調查崗和重案管理員平臺之間進行流轉和溝通，直至案件最終完成調查[6]。

待抽查案件列表：重案調查崗確認的無需調查的案件進入待抽查案件列表，供重案管理員抽查，再次確認案件風險，以防出現遺漏。

系統整體流程清晰，并通過一次系統識別、一次人工識別及一次抽檢來確認案件的風險，以降低滲漏，有效防范保險欺詐。調查過程中直接在系統中溝通案件風險及調查進展，大大降低溝通成本，提升溝通效率，最終達到縮短全案賠付周期的目的。業務流程設計如圖5所示。

2.8系統數據備份設計

本系統結合硬件磁帶庫實現數據備份功能。數據備份是指為防止系統出現操作失誤或系統故障導致數據丟失，而將全部或部分數據集合從應用主機的硬盤或陣列復制到其它的存儲介質的過程。根據本系統的業務類型，擬設計采用虛擬磁帶庫定期備份策略，采用基于SAN的備份方式，以達到高速備份、高效恢復的目標，實現低成本的備份和恢復系統。

具體備份策略設計如下：系統數據庫產生的各類數據是生產核心數據，需要以最高的保護級別對待，且數據量可能較大變化也較為頻繁，設計采取全備份+增量備份方式，備份周期可考慮1周，保留3個備份版本；系統應用服務器產生的各類配置數據是恢復應用的關鍵系統數據，該部分數據在應用服務器安裝配置后不會經常發生變化，設計采用全備份方式，保留不超過2個備份版本。

鑒于本系統規模達到省級標準，初期設計配置20TB的磁帶庫容量，實際建設中可根據實際使用情況逐步采購備份存儲空間，以滿足備份空間需求。

3 需注意的問題

在導入案件信息環節，以案件號為標識，不能導入重復的案件號，導入過程中系統自動判斷導入信息是否規范，最終提示成功導入的記錄數并返回導入失敗的記錄和失敗原因。

對于重案管理員而言，風險自動識別模型可修改，因為隨著案件的累計與經驗的增加，工作人員對于風險的識別會更為準確，這就要求系統的風險識別模型可隨時進行優化。

在待處理案件列表，重案調查崗需逐條確認案件是否需要調查并補填案件相關信息。

4 結束語

本文主要結合車險重案管理的實際情況，對車險重案監控管理系統的設計進行了簡單討論。設計研究表明，車險重案監控系統將實現重案自動識別，提高重案風險識別率，減少重案調查溝通成本，有效提升重案調查效率。

參考文獻：

[1] 黃開旭.財產保險公司保險調查理論與實務[M].北京：中國金融出版社，2007.

[2] 賈琰君.省級公司車險業務管理思考[J].經濟師，2012，11：43-49.

[3] 趙平.基于精細化的車險經營風險管理[J].企業導報，2012，15：47-48.

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（一）最大誠信原則

最大誠信原則是指當事人要向對方充分而準確地告知有關保險的所有重要事實，不允許存在任何的虛偽、欺詐和隱瞞行為。

在機動車輛保險理賠過程中，最大誠信原則是對保險人和被保險人的共同要求。一方面，保險合同條款較為復雜，專業性強，對于一般的投保人或被保險人不易理解和掌握，所以保險合同的附和性要求保險人基于最大誠信原則來履行其應盡的義務和責任。另一方面，投保人購買保險僅僅支付了較少的保費，當發生危險事故時，被保險人所能獲得的賠償或給付金額將是保費的數十倍甚至是數百倍。因此，如果投保人不能按照最大誠信原則來進行保險活動，保險人可能將無法長久地進行保險經營，最終也給其他的投保人或被保險人的保險賠償或給付造成困難，造成損失無法彌補，合同無法履行的局面。

目前在機動車輛保險理賠過程中，最大誠信原則應用存在著一定的問題。主要是被保險人方面，一部分別有用心的人，為了得到不合理的利益，嚴重違反最大誠信原則，具體表現為以下幾種方式：

1.無中生有，制造危險事故。有些人員甚至拆下完好車輛的零件更換上受損零件后報案理賠。

2.一次事故多次理賠。同一部位報案定損后，并不將車輛受損部位修復，而是通過不法手段獲得發票等相關票據向保險公司理賠。過一段時間后，對受損部位進行一定的修飾后再進行報案理賠。更有甚者一臺車輛同時向多家保險公司投保，制造危險事故（多為單方事故）后向多家保險公司報案理賠。

3.故意擴大損失。為了達到更換新件的目的，故意加重損失程度。

4.故意編造事故經過，以便獲得額外的利益。有些被保險人的標的車輛被他車碰撞，對方全責，在獲得對方私了賠償后，謊稱發生單方事故向保險公司報案理賠。有些約定駕駛員的保險合同，當事人為了獲得高比例的賠償，在非約定駕駛員出險后聲稱出險時由約定駕駛員駕駛，從而獲得不當賠償等等。

與此同時，也有部分保險公司的個別人員違反最大誠信原則，在理賠過程中違規操作損害了被保險人的利益。表現有以下幾種：

1.對于應該賠償的項目，明知應該發生卻在被保險人不知應該要求賠償的情況下，忽略該項目。如對于必要的施救費不給予賠償等等。

2.利用被保險人不了解車輛維修的專業知識，而進行“惜賠”。

3.對于關系客戶利用職權進行“濫賠”。人情賠付、通融賠付等損害公司和其他投保人利益的情況時有發生。

（二）保險利益原則

保險利益是指投保人或被保險人對投保標的所具有的法律上承認的利益。保險利益原則的本質內容是投保人以其所具有保險利益的標的投保，否則，保險人可單方面宣布合同無效；當保險合同生效后，投保人或被保險人失去了對保險標的的保險利益，則保險合同隨之失效；當發生保險責任事故后，被保險人不得因保險而獲得保險利益額度以外的利益。

保險利益原則是為了約束投保人，要求從保險合同訂立到保險合同終止，投保人或被保險人始終都必須對保險標的具有保險利益，投保時具有的保險利益若在發生損失時喪失，則保險合同無效。在車輛使用過程中，要求投保人在標的發生了所有權的變換后，要及時進行變更申請，在經保險人確認后，出具批單后，對于標的的保障才能繼續有效。如果保險人不能接受申請內容，那么也可以進行退保處理，這樣在經濟上也是不受損失的。可以由變更后的保險利益所有者再進行投保。如果不進行任何的變更操作，那么當發生保險責任事故后，保險人會因為投保人不具有對保險標的的保險利益而拒絕履行賠付責任。

在保險人理賠過程中必須核實出險時，投保人或被保險人是否對保險標的具有保險利益。如果不具有保險利益，保險合同無效。

需要說明的是，在機動車輛保險中所指的保險利益必須是經濟利益。所謂經濟利益是指投保人或被保險人對保險標的的利益必須是可以通過貨幣計量的利益。

（三）近因原則

近因原則的基本含義是：若引起保險事故發生，造成保險標的損失的近因屬于保險人承擔賠償責任；若近因屬于除外責任，則保險人不負賠償責任。近因是指引起保險標的損失的直接的、有效的、起決定作用的因素，它直接導致保險標的的損失，是促使損失結果發生的最有效的或是起決定作用的原因。

在理賠過程中，近因原則在確定損失的原因環節尤為重要，它是決定一起事故是否能夠得到保險人的賠償的重要因素。

（四）損失補償原則

損失補償原則是指當保險標的發生保險責任范圍內的損失時，被保險人有權按照合同的約定，獲得保險賠償，用于彌補被保險人的損失，但被保險人不能因損失而獲得額外的利益。

這一原則有以下兩層含義：

1.有損失才有賠償。損失補償以發生為前提，在保險合同中強調：被保險人因保險事故所致的經濟損失，依據合同有權獲得賠償。

2.賠償以被保險人的實際損失為限，不能因賠償而獲得額外的利益。在機動車輛保險理賠過程中，各項賠償限額都不能高于實際損失，也就是說，不是總和不能獲利，而是分項不能獲利。

損失補償原則對保險人和被保險人都有約束。在機動車輛理賠過程中，保險人對于保險責任范圍內的損失應當依據合同進行賠償，不能惜賠或者不賠；對于不屬于保險責任范圍內的損失應當拒絕賠償，不能濫賠或者人情賠償、通融賠償。

二、保險原則在解決理賠實務中存在問題的解決對策

（一）被保險人

被保險人在使用機動車輛過程中，要在保險合同約定的條件和范圍內使用，如果情況發生變化或者發生意外事故要依據最大誠信原則及時通知保險人，并且在理賠過程中如實向保險人說明事故經過，配合保險人快速開展理賠進程。如果所有權發生變化，要及時依據保險利益原則通知保險人及時進行變更。注意加強個體對保險知識的理解，提高保險意識，合理確定保險險種和限額，明白個體應該獲得的保險保障范圍和額度。特別是要注意保險合同中的除外條款，明確哪些情況是不在保險保障范圍之內的，合理安排其他防范風險方式。加強預防意識，及時有效地保養維修機動車輛，保證車輛處于良好狀態。嚴禁疲勞駕駛，酒后駕駛。一旦發生事故要盡力減小損失，積極開展施救。

（二）保險人

理賠是一項技術性非常強的工作，不僅要求理賠人員具有很強的分析識別損失原因、程度的能力，而且還要具有高度的敬業精神和責任意識。理賠是保險關系中投保人與保險人利益的直接體現，是維系保險關系的重要條件。在理賠過程中必須堅持公平、合理、準確、及時的基本原則。加強理賠人員的理論培訓教育，把保險基本原則有效地應用于理賠實務中。

1.在定責方面的控制。

第一，要把好現場查勘關，首先要確定被保險人是否具有保險利益，為利用近因原則確定出險原因提供確切的信息。現場查勘是確定保險責任的依據，應保證第一現場查勘率。在現場查勘中，要見實物、見傷者，做到取證全、記錄詳、責任清、損失明。

第二，要掌握定責主動權。保險公司應致力于培養自己的具有高級水平并得到國家承認的交通監理業務人員，才能真正掌握賠案處理的主動權。

2.在定損方面的控制。

第一，應認真堅持雙人定損制度。機動車輛定損是一項技術性較強的工作，定損的高低又涉及到各自的經濟利益，也易于由此產生擴大責任和等問題。因此，必須堅持雙人定損制度。對大案、疑案要有主管經理參加，集體研究。對有爭議的車輛，則應外聘專業技術人員參與鑒定。

第二，堅持“以修為主”的原則。對能修理的絕不換件，對能換零件的絕不換部件，能換部件的絕不換總成，以盡量降低修理成本。

第三，應建立集中定損的管理模式。所謂集中定損，是指將肇事車輛的定損理賠置于一個統一監管之下進行統籌管理。

保險人之間要加強信息的溝通，對于不良客戶進行互相通報和披露，讓這些人沒有了表演的舞臺。

（三）社會方面

改善道路交通和設施的狀況，提高道路的安全等級。目前，道路交通事故發生率明顯上升。我國汽車保有量特別是私人汽車的保有量迅速增長，與此同時，道路交通設施建設卻遠遠不能適應形勢變化，車多路窄。

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2021年保險理賠年終個人總結

__年是保險業認真貫徹落實黨的__大精神的重要一年，也是__財產保險公司樹立形象、打響公司品牌的關鍵一年，更是我們__支公司面臨重重壓力、攻堅克難的非凡一年。我們在上級公司的大力支持和正確領導下，經過全體員工的共同努力，較好地完成了上級下達的任務指標。截至目前，實收毛保費萬元，同比增長%，已賺凈保費萬元，凈利潤萬元，賠付率為%。現將主要的工作情況匯報如下：

一、采取的主要工作措施

(一抓管理，全面提高規范經營水平

一是建立健全各項制度。

我們不斷健全完善了內控制度、管理規定、實施細則及各種管理辦法，初步形成一套完整的管理制度，使整個客服工作和人的行為均在制度的管控范圍之內，做到有法可依，有章可循。

二是加強業務管理。

在業務管理上，主要是規范理賠流程和監督檢查，采取科學、合理、實用的流程，規范和制約整個理賠工作，如：制定了《理賠工作實務》、《查勘定損工作流程》等，使理賠流程科學、合理和實用，同時加強對各個環節的監督檢查，從而提高整個理賠水平。

三是完善考核機制。

隨著保險競爭越來越激烈，加之上市后面對的新形勢、新體制、新模式、新戰略，必然要求我們在公司管理上全面提升水平，從而在競爭中發展，在競爭中前進。我們除了繼續鞏固和采用過去行之有效的辦法外，還按照上級公司有關規定引進和采用了科學的管理體系，出臺了一系列管理規章制度、考核辦法。在日常管理中，能夠認真嚴格的按照上級公司《財務管理規定》、《單證管理規定》和承保相關規定，積極有效的開展工作，嚴格把關，認真審核，正是由于他們負責的工作態度，使得我們在上級公司___的業務臺帳專項檢查、單證管理驗收、單證裝訂、應收保費管理等多項檢查中得到了上級公司的好評。

(二抓銷售，積極開拓市場

一是層層落實任務指標。

年初，我們就針對地區保險市場變化及___年全年保費收入情況進行綜合分析，將上級公司下達我公司的各項指標進行層層分解，把計劃分解成月計劃，月月盤點、月月落實，有效的保證了對計劃落實情況及時的進行監控和調整。在制定全年任務時充分考慮險種結構優化和業務承保質量，進一步明確了考核辦法，把綜合賠付率作為年終測評的重要數據。

二是加大市場拓展力度。

今年來，我們把穩固車險和企業財產保險，拓展新車市場和新工程新項目作為業務工作的重中之重，在抓業務數量的基礎上，堅決的丟棄屢保屢虧的“垃圾“業務。我們與地___府有關部門建立聯系網絡，提前獲悉新上項目、新上工程___，并和交警部門、汽車銷售商建立友好合作關系，請他們幫助我們收集、提供新車信息，對潛在的新業務、新市場做到心中有數，主動把握市場，消除了因競爭等客觀原因帶來的業務不穩定因素。針對已失業務，我們要求業務內勤把全年流失的業務列出明細，并分解到相關部門，要求加大公關力度，找出脫保原因，確屬停產企業、轉賣報廢車輛的，由經辦人提供確切證明;屬競爭流失的，我們決不消極退出，而是主動進攻，上門聽取意見和建議，改善服務手段，逐個突破，全面爭取回流。

三是積極參與競爭。

面對外部競爭所帶來的業務壓力，我們始終保持沉著冷靜，客觀面對現實情況，主動尋求對策，與競爭對手們展開了一場品牌戰、服務戰。公司多次向___主要領導匯報工作，突出匯報我們是如何加大對地方經濟建設支持力度，是如何圍繞地___府中心開展工作的，我們積極參與了全民創業調研活動，與領導一道走訪個體、私營經濟企業，不僅使政府對我們熱心參與地方工作表示滿意，還對我們正確調整業務發展方向，向中小企業提供保險保障，主動服務于他們給予肯定，從而對我們的工作給予了很大地傾斜。我們要求所有中層干部走出辦公室，對所有中小企業必須親自上門拜訪，深入老客戶企業，在客戶企業中聘請信息員、聯絡員;對所有新保客戶必須當面解釋條款并承諾服務項目，與企業進行不斷的聯絡，實行零距離接觸，只要客戶需要必須隨叫隨到，提供各方面服務。

四是加大市場占有面。

根據當前階段的保源情況，年初，我們經過仔細的分析研究，確定今年把摩托車保險、家庭財產保險、學生以及人身意外險作為今年零散性險種突擊，首先與交警、城市執法部門聯系，請他們幫我們摩托車保險業務。同時與教育部門取得聯系，班子成員多次與分管教育的領導、教委主任協調，最終取得他們的信任，才使我們的學平險業務有所突破。

五是開展勞動競賽。

我們根據上級公司有關競賽要求，積極配合開展了勞動競賽活動，并自行___了摩托車、責任險、意外險等突擊活動，從而營造了一種健康活潑、你追我趕、團結奮進的業務發展氛圍。特別是在年末，我公司頂住家財險滑坡和年末保源少的劣勢情況，合理分解目標，層層落實，自加壓力，跑企事業單位，跑個人家庭，一筆筆、一份份，最終以良好的成績超額完成市公司下達的任務。

六是狠抓理賠管理。

今年以來，我們狠抓理賠質量，首先把住定損關，做到既嚴又準;其次，把住核價關，做到準確、合理;最后，把住責任關，即準確界定保險責任，嚴格洞察騙賠案件，慎重處理拒賠案件，嚴格剔除不合理賠付。據統計，截至目前，告破騙賠案件、拒賠案件、剔除不合理賠付，共為公司減少賠付萬元，實際為公司創造利潤萬元。

(三抓服務，樹立保

為廣大人民群眾服務是保險業發展的根本目的，不斷滿足人民群眾的保險需求是保險工作的出發點和歸宿。服務是保險企業的宗旨，是___工作的核心內容。在對客戶服務上我們力爭做到主動、迅速、合理、簡捷、周到，急客戶之所急、想客戶之所想，做到該賠的一定賠到位，不該賠的決不濫賠，不該賠的也力爭讓客戶滿意，通過我們的思想工作和處事藝術，使理賠工作更拉近與客戶的距離，更促進了業務的發展。

一是轉變服務觀念，辦活保險服務。

為使保戶滿意，我們進一步推出了“承諾服務“和“限時服務“，實行了公司權限以內賠案當天賠付，超公司上報審批案件___天賠付。承諾服務制度的建立，使我司今年接收的個理賠案件，都有效落實在承諾服務時間之內，平均結案速度提前了___天左右，受到保戶的好評。

二是轉變工作作風，提高工作效率。

我們簡化辦事程序，實行___，打破以往讓保戶自己找辦公室辦理業務，將所有工序集中營業大廳一起辦公，并在大廳各窗口設明顯標志，配導辦員咨詢員，使保戶在一處就能辦理完全部手續。同時實行辦理業務限時制，每筆業務辦理最長不超___分鐘，為保戶提供了方便快捷的服務。實行大案、疑案跟蹤制度，主動為保戶到交警部門協助處理事故，為保戶提供了保險職責以外的服務，給保戶提供了方便;在事故車輛修理上，實行現場定損，一次性結案;在修理廠修車，提前預算，車修好，只需保戶交很少的差額，其余款項由公司與修理廠結算，緩解了保戶交費困難，保障了保戶迅速恢復生產。

三是樹立保險形象，打造財保品牌。

我們下發了《營業人員服務規范和管理規定》，制定了一系列文明服務、廉政服務的規范措施，無論是誰，觸犯保戶利益，年終對本人的業績實行“一票否決“，使全司業務和理賠人員都能嚴格按照保險原則辦事。我們在廣泛開展創建“文明科室“，爭當“文明優質服務標兵“勞動競賽的基礎上，實行了禮儀服務、文明用語、禁服務忌語，掛牌服務、持證展業、送賠款上門等活動，并對著裝、儀表、環境衛生、內務做了詳細的標準規定，使全司的環境建設和人員的精神面貌煥然一新，為保戶創造了舒適的投保環境。

(四抓隊伍，不斷提高員工素質

一是加強思想教育。

我們一直以來把對黨員干部的思想教育放在工作的首位，做到學習有制度、有計劃、有記錄、有交流。我們堅持進行了“兩個條例“、黨的__大和__屆___中、四中、__中全會精神的學習，通過學習，進一步端正和提高了思想和認識，增強了政治敏銳性。注重加強黨風政風的建設工作，定期召開___會，倡導建立民主、團結、積極、向上的干___伍，在工作中實行親屬回避制度，個人使用車輛主動向財務上繳費用，公務招待實行“先審批、后登記、再執行“的管理制度，保證有詳細的廉政臺帳。

二是大力引進人才。

公司能不能開展好業務，人是最關鍵的因素。公司十分重視對人才的選拔，招聘和使用打破用人界限，實際中以事業留人，以感情留人，以待遇留人。我們采取現招現用、培訓提高和人才儲備的辦法，通過各種渠道，廣泛招聘和吸納理賠人才，從保險同業和應屆大學畢業生中優中選優，一批充滿活力、熱愛保險事業的年輕人走進了財產保險的行列，保證了短期和中長期的人力資源。

三是加強人員培訓。

為了提高理賠人員的服務水平，必須強化崗位培訓。我們通過多種形式培養和使用現有人才，鼓勵員工自學成才，提高全體員工的專業水平和綜合素質。主要的培訓內容是：有關法律法規、保險條款、公司規定、汽車專業知識、定損技術及有關的知識。培訓的方式是：集中培訓和個別培訓相結合，理論培訓和實際操作相結合，外請培訓和自我培訓相結合。每次培訓都有測試，每次測試都和業績掛鉤，年終進行綜合評價。

四是關心員工生活。

公司始終把費用向一線傾斜，在思想和經濟對每位職工都給予了親切的關懷和幫助，每位職工每逢生日都會收到公司送去的祝福，從而調動了員工的工作積極性和創造性，進一步增強了員工的使命感和責任感，公司上下到處充滿著團結、拼搏、進取向上的良好氛圍，為公司各項任務的完成打下了堅實的思想和人才基礎。

二、存在的問題

一年來的工作雖然取得了一定成績，但是離上級領導的要求和保戶的期望還有一定差距，還存在一些問題和不足：一是思想意識保守，工作不夠大膽和創新，工作雖然到職，但沒到位，工作力度不大，工作不夠細，思想工作也不到位，___、協調和溝通不夠;二是面對強大的市場競爭壓力，有的同志出現畏難情緒，少部分員工有思想惰性，缺乏市場發展前瞻性，主動出擊少，被動挨打的多，造成了少部分業務的流失;三是客服的基礎工作有一定的差距，如：制度建設、人員配備、工作流程、服務網絡和信息支持等都不夠;三是服務意識不強、措施不力，服務體系和服務網絡不夠健全，服務的辦法不多，也沒什么特色。

三、今后的打算

隨著市場變化和競爭的不斷加劇，在今后的工作中，我們將牢牢地把握市場的主動權，加強爭奪市場的力度，加快搶占市場的速度，進一步拓展市場。

一是加強思想政治工作，加強學習，認真貫徹執行總公司的各項方針政策，樹立服務的觀念、管理的觀念。

二是轉變思想觀念，積極適應股份制改革后新的管理模式和展業模式，繼續加強競爭意識和危機意識的教育，加強并運用數據管理，引入激勵機制，全面調動員工的積極性和主動性。

三是強化服務意識、完善服務職能，改善服務措施。

改變以往傳統的服務觀念，大膽創新，強化服務的角色定位，采取全方位的服務措施，形成一個具有品牌的特色服務。

四是繼續加強與公安、交警、教育、衛生等部門的溝通，爭取他們的協助，努力提高五小車輛、學平險、校園方責任險、醫療責任險的承保率。

五是強化理賠服務工作。

努力提高現場查勘率，采取人性化服務，區別對待，加快理賠速度，提高服務質量，改善外部展業環境。

六是加強培訓，提高理賠人員的政治素質、專業素質及綜合素質，培訓采取近期與長期相結合、理論與實際相結合、內部與外部相結合，力爭在短期內大_大提高員工的素質，從而提高服務水平。

篇（5）

保險公估人（CILA）指接受保險合同雙方的委托，專門從事保險標的的勘驗、鑒定、估價和理算的專業人員。

一、我國CILA執業能力現狀

自2002年首次舉行全國保險公估從業人員資格考試以來，越來越多的專業人才加入了保險公估行業。保險公估業務所涉及領域廣泛涵蓋到機械、電子、化工、輕工、紡織、電力、通訊、環保、聲學光學、進出口貿易、法律、財經等多學科方面的內容。從結構上看我國的保險公估從業人員，屬于基礎從業人員多，而高層次的“高、精、尖”人才明顯缺乏的狀況。從社會上看，雖然每年有相當數量的人員通過保監會組織的資格考試，但由于公估行業的特殊性和高度依賴經驗的職業特征，許多拿到資格證的新手并不能夠很快掌握應有的技能。保險公估作為一個最需要專業素質、專業技能與職業道德約束的行業，從業人員專業勝任能力差，必然導致無法提供高質量高效率的服務，同時也就嚴重影響了保險公估的信譽和權威性。

二、我國CILA專業勝任能力的影響因素分析

（一）公估人員自身的知識結構和文化層次

保險公估作為“知識、智力集合型”的行業，其執業人員的勝任能力首先直接受到其自身的文化層次和學歷水平的影響。保險業發展的歷史長河中，保險公估業的興起與壯大可以說是與其息息相關，亦步亦趨的。盡管保險公估最初產生于保險理賠環節，是一種為了解決理賠中的矛盾應運而生的事物，但隨著保險市場向深度發展，保險公估已不再完全是單純的損失理算的涵義了，而發展成集風險評估、保險咨詢、損失理賠等項目于一體的綜合，涉及到多種學科知識。在這種情況下，公估人員自身的知識層次、知識結構則成為其是否可以勝任公估業務，順應經濟發展要求的關鍵影響因素。

（二）公估機構的規模大小、經營策略直接影響到公估人員的專業勝任能力

規模較大的公司可以聚集數十個專業領域的技術人才，從而通過公司內部人力資源的整合形成一種合力，使公司在一項或多項業務領域內具有明顯優勢的能力；規模小的機構，資金有限，業務量少，無法留住人才，更談不上吸引高端人才了，因而難以適應保險公估攻克大案、疑難案為主的工作特點。近年來大多數公估公司的經營策略由傳統型產險公估向車險公估急劇轉變，公估人蜂擁而入車險公估市場，由于車險理賠公估所需人才專業基礎知識同一，公估機構已無心在提高員工能力水平和更新知識結構上下功夫，導致公估隊伍素質整體下降，使保險公估由原本以技術密集為特征的產業變為勞動密集型產業，遠遠不能適應國內保險行業快速發展對公估行業的新的要求。

（三）專業人才培訓考試體系

公估業的特點決定了行業培訓考試體系的建立，是國內保險公估專業人才隊伍素質提高的重要條件。因此，保險公估的培訓考試體系是否科學直接關系到公估人員的執業勝任能力和綜合素質。在國外保險市場，為保證保險公估人的執業水平，各國一般都有嚴格的資格考試來確保保險公估從業人員具備一定的專業技能。目前中國保監會主持的保險公估人資格考試，只屬于一種普及型執業資格考試，較之國際品牌的保險中介資格考試，無論在知識量還是深度上都是不可同日而語的，保險公估從業人員的綜合素質與國際水平相比還有很大差距。

（四）保險公估人員的職業品質

職業品質是指保險公估人員從事保險公估工作應遵守的職業品德、紀律、專業勝任能力等職業行為規范，是保險公估人員的職業品德、職業紀律、職業能力和職業責任的總稱。保險公估作為保險市場的第三方，在保險實踐中充當著“裁判員”的角色，在為客戶提供保險公估服務的過程中，會直接或間接地影響到一些保險當事人的利益，如何在不影響其他關系者利益的前提下最大化地滿足各自的利益，就是公估人員應該遵循的職業品質。

三、我國CILA應具備的專業勝任能力分析

（一）精通保險專業知識和保險相關知識，掌握與行業相關的前沿問題

從事任何一個行業首先要了解這個行業的專業知識和相關知識，并掌握與行業發展密切相關的前沿問題。保險公估人員所要解決的問題一般都專業性較強，涉及的知識領域也較廣。一項保險活動可能會涉及保險、金融、財務、經濟、法律、管理等多個領域，而且互相交叉；運用工程技術方面的知識也表現各異，有些屬于某種專有領域。這就對保險公估人提出了嚴格的專業要求，缺乏必要的專業知識或從業經驗將有可能導致不正確或不恰當的公估。因此，在接受保險公估業務前，保險公估人員必須恰當地明確所需解決的問題，必須熟悉相關的保險條款，并確信具有相應專業知識和經驗，熟知、理解并能正確運用形成該項業務的準確可信公估結論所必須的工人評估方法和技巧，才能出色地履行保險公估的職業責任，更好地為客戶和社會提供專業服務。與保險相關的知識包括保險產業政策、經濟、法律法規、財務會計、管理等知識。與行業相關的前沿問題，主要包括：國家有關產業政策及行業發展的有關政策制度；收集國內外保險市場信息，了解國內、國際保險公估業的發展趨勢及動向；深入市場調研，分析市場狀況，及時發現問題并尋求解決的途徑等。

（二）專業技能

專業的公估技能，包括自控能力、人際溝通和組織管理技能、個人的自我發展技能。保險公估人員在執行業務的過程中，通常會遇到形形的人，碰到林林總總的問題，當面對利誘、脅迫和棘手的業務時應善于控制、掌握分寸，避免情緒沖動和不理智的行為造成的危害。溝通談判技巧是保險公估人的一個基本功。在保險公估工作中，與保險合同雙方的溝通協調是不可少的，以事實為依據、以合同為準繩，建起保險合同雙方的溝通橋梁，協調好雙方的關系，在友好合作的環境下解決保險理賠的爭議，是聘請保險公估人的目的。組織管理專家進行鑒定、檢驗工作，充分發揮專家的優勢，也是保險公估人必備的能力。保險公估人的工作是無形的，公估報告是公估人的工作結果，能否體現公估人的技術和能力高低，公估報告是關鍵，保險公估人要有一定的文字寫作技巧和能力。個人的自我發展技能，即通過學習、實踐不斷充實自我、發展自我的能力。包括知識轉化能力，即能夠對不同來源的信息進行識別、獲取、組織及理解；能夠進行自我管理，發揮創造力、影響力、鍛煉自學能力；能夠利用有限的資源及在設定的工作時限內組織和完成工作，能夠預見和適應變化，鍛煉自我發展能力。

（三）職業道德與態度

市場經濟的基本特征是在不損害公眾利益、不違背社會公德條件下，實現公平交易和競爭。保險公估行業作為市場經濟的一個產物，除了要遵循市場經濟運行規律外，還要堅持獨立、客觀、科學的原則，這是維護市場經濟健康運行的重要保證。獨立性是指公估人員在執業過程中既不代表保險人，也不代表被保險人，不受各方當事人的影響，不偏不倚地對待有關利益各方，這是公估人員應具備的基本品質；客觀性是指公估人員在承辦保險標的公估業務時要從實際出發，認真對承辦的保險標的進行勘查和對客戶提供的有關資料進行審核、調查研究，掌握確實可靠的有力證據，采取符合實際的標準和方法，得出合理、可信、公正的評估結論；科學性是指公估人員要具備一定的工程技術基礎知識和常識，在承辦保險標的公估業務時，要熟悉、了解保險標的物，既要懂得自然災害或突發事故的物理、化學和生化過程，也要了解標的物在各種災害下可能引起的后果，知道遇到什么樣的情況，用何種方法處理。找出出險原因，判斷是否屬于保險責任，依據何在。另外，公估人員應該保持應有的職業謹慎，不利用自己的身份、地位和執業中所掌握的公估服務單位的資料和情況牟取私利，不以任何方式接受公估服務單位或個人的饋贈禮品和好處，也不以任何方式接受被服務單位或個人提出超越工作正常需求之外的任何要求。保持與同行的良好的工作關系，不得為聯系保險公估業務而進行錯誤、誤導或虛假的廣告宣傳，要以恰當的方式進行業務招攬和宣傳。

四、我國CILA專業勝任能力提高的途徑

（一）公估人員要及時更新知識，重視自身能力的提高

保險公估作為實踐性很強的業務，要求公估人員應在實踐中不斷獲取新的專業知識，不斷檢驗與強化自己的專業知識與專業能力，通過實踐來評估自身能力，在實踐中獲得新專業知識、發展新的專業能力。因此，公估人員應在實踐工作經驗不斷檢驗與強化自己的專業知識與專業能力，通過實踐來評估自身能力，制訂適合自身的學習計劃，根據實際的需要掌握與更新理論教育中所沒有或者不可能掌握的知識技能，發展更高要求下的專業能力。作為公估人員還應該加強向國內外高水平者學習，通過與國內的其他同行進行專業勝任能力方面的比較，找出差距與缺陷，向國內的高水平者學習請教，豐富自己的知識與技能。同時還應加強同國外同行間的交流，向國外同行學習，吸收國外同行在工作業務上的先進理論與技術，將自己的執業水平提高到一個新的高度。在提高專業知識的同時，公估人員還應要重視自身職業道德素質的提高。

（二）推進保險公估人資格考試制度的改革

保險公估人資格考試作為一種執業考試，更多的應注重對于專業技能、實務操作與職業判斷能力考評而不是對特定學說、理論等的考評。我國保險公估人資格考試制度主要發揮著兩個功能：一是保證進入保險公估行業的人員熟悉和掌握從事保險公估業所必需的保險理論與實務技能、保險合同條款及保險法規知識。二是通過考試，將社會上有志于保險公估的人選拔到保險公估隊伍中來。我國目前的考試內容、方法都不夠科學，也不能適應我國保險公估業的長遠發展，必須進一步加大改革力度。首先，要不斷深化考試工作的重要性。目前保險公估市場主要分為3類：車險公估；非水險（傳統型產險核心業務）公估；水險公估，這就要求把考試工作放到行業發展的大戰略背景下去認識、思考，就需要完善考試制度，優化考試機制。其次，考試制度和考試內容要與時俱進。保險公估作為保險這一社會科學與其他諸如機械、電子、生物化工、土木建筑、船舶等自然科學的緊密聯系，顯示出公估具有明顯的學科交叉性。目前應根據保險公估學科交叉性、理論與實踐緊密結合的特點，準確定位考試教材。因此，應不斷研究探索適應我國保險公估行業發展，研究保險公估執業能力構成要素，考慮執業知識的需要，加強考試科目、教材和命題的有效性和針對性，促使考試內容更好地體現專業能力考核的需求。最后，對于報考資格的問題適當提高準入門檻。目前我國保險公估人員考試報名資格是具有高中以上學歷，我國保險業已經邁向國際市場，將來我國公估走向國際化應當是一種趨勢，要走向國際化這條道路，要求其人員素質和公估水平國際化，同時發達國家間注冊公估師資格有相互承認的趨勢，我國的報考標準要向國際靠攏，提高報考資格在一定程度上可以提高執業人員的水平。

（三）完善公估機構內部管理

在我國，保險公估從業人員要在保險公估機構里才能執業。保險公估機構對其從業人員實行的各項管理直接影響到保險公估從業人員的工作態度、工作作風以及工作能力的發揮等；因此保險公估機構要建立完善的規章制度和有效的內控機制，形成覆蓋公司業務和管理各個環節的規章制度體系，以加強對其從業人員管理的有效性，從而提高保險公估作業人員的素質。由于保險公估涉及復雜的專業領域，一個公估人員不能勝任所有險種和保險標的的公估業務，各種專業技術公估人員如何能既有共同執業的規則，又能對于不同類型標的進行科學評估，成為名副其實的某個專業方面的專家，實現公估機構專業化目標，是公估機構實現人力資源整合和實施教育培訓的長期而艱巨的任務，也是合理構筑公估公司核心競爭力面臨的新的挑戰。

參考文獻：

1、李瓊.保險公估理論與實務[M].武漢大學出版社,2000.

篇（6）

[DOI]1013939/jcnkizgsc201552031

1中小產險公司目前所處的困境

2014年，廣東產險市場有36家經營主體（中資25家，外資11家），大公司5家，中小公司31家。這些中小公司的處境，與國內產險市場上的中小公司處境十分相似。

11市場集中度高，呈寡頭壟斷格局，發展困難

由于歷史沉淀、人才技術、公司品牌、改革創新等方面的差異，經營主體之間相差懸殊，保險資源正向大公司集中，寡頭壟斷局面由來已久。

111集中之勢不減，份額難以提升

2014年，廣東產險市場保費收入61524億元，“老三家”市場份額合計為7160%，老三家和中華、國壽財5家大公司的市場份額合計為8018%，其余31家中小公司在不到20%的市場份額中艱難爭搶。而且，大公司比中小公司發展快，增長幾乎超過行業平均增幅，市場集中之勢不減，兩極分化的格局不變。老三家同比增長2031%，接近行業2057%的平均增幅，其中平安發展更快，同比增長2767%。大公司同比增長2110%，高于行業的平均增幅，其中國壽財持續高速發展，同比增長4156%。中小公司同比增長1844%，低于行業的平均增幅。在寡頭壟斷市場環境下，公司之間發展極不平衡，中小公司要縮小與大公司的距離十分困難。2014年，中小公司排名最前的出口信用保費收入1217億元，與大公司排名最后的國壽財相差在10億元以上。2014年，31家中小公司中，有10家市場份額在1%～2%之間，有21家市場份額還不到1%。

112業務領域不廣，業務結構單一

2014年，在廣東產險的車險、財產險、責任險、保證險、農業險、意外險、健康險等業務領域，大公司分別占據市場的8359%、7628%、6454%、8181%、8615%、6968%、9511%。人保在農業險、健康險、財產險業務領域，分別占據了市場的7908%、7405%、3895%。平安領先發展小額消費信貸保證險，占據了保證險業務領域的8057%。可見，在主要業務領域，大公司依舊強勢，中小公司業務領域難以拓寬，且業務結構單一，多以車險為主。2014年車險保費占比在70%以上的14家，其中70%～80%的3家，80%～90%的8家，90%以上的3家。11家外資中小公司中，除安盛天平（車險）特殊之外，富德、利寶兩家車險保費占比分別為9277%、8937%，其他8家因業務經營定位涉及車險業務較少。

12綜合成本率高，大多數承保虧損，效益不好

2014年廣東產險業綜合成本率9776%，承保利潤率224%。5家大公司中，太保綜合成本率高達11125%之外，其他4家均在100%以下，承保盈利方面平安最高，利潤率985%。30家中小公司中，19家中資公司（不含出口信用）有11家、11家外資公司有8家綜合成本率過百，承保虧損，涉及面廣。構成原因，不但是綜合賠付率高，而且綜合費用率普遍高。從綜合賠付率看，全省綜合賠付率6228%，19家中資中小公司中（不含出口信用），高于全省平均值的有9家，接近過半。從綜合費用率看，全省綜合費用率3548%，19家中資中小公司中（不含出口信用），陽光農業、中銀、鼎和3家低于全省平均值，其他16家均在全省平均值之上，幾乎涵蓋。

13主要指標不好，經營評價出新規，評價不利

2015年8月，中國保監會印發了《保險公司經營評價指標體系（試行）》。《指標體系》通過對保險公司速度規模、效益質量、社會貢獻三個方面進行綜合評價，旨在加強分類監管，促進經營管理。從目前的狀況看，中小公司三個方面的指標都不好，綜合評價結果一般不利，將面臨較為嚴格的監管。從速度規模看，增速緩慢、保費規模小、市場份額低。從效益質量看，車險銷售費用率、綜合賠付率和綜合成本率較高，凈現金流當然也不大。從社會貢獻看，風險保障貢獻度為公司各險種保險金額之和÷本地區產險行業保險金額總和×100%，賠付貢獻度為公司賠付金額÷本地區產險行業賠付金額總和×100%，兩項指標明顯對中小公司不利。

2中小產險公司走出困境的思考

中小公司的處境非一日之寒，只能逐漸解凍，不能一時擺脫。題目中所說的“走出”，是一個逐漸解凍的過程，結果是處境逐漸回暖，各方面逐漸好轉。要做到這一點，有以下幾點思考。

21正視現實，戰略性規劃定位，探索公司的發展道路

毋庸置疑，寡頭壟斷的市場格局將長期存在，大公司的市場地位將會更牢固，大公司的導向作用將更明顯，中小公司的發展空間和話語權將備受挑戰。特別是，隨著商業車險費率市場化改革落地，大公司自主定價能力加強，在客戶選擇上具有較大優勢，中小公司業務結構單一，多以車險為主，處境將更困難，兩極分化加劇。面對這樣的處境，一要正視現實，承認與大公司的巨大差距，正確看待自己存在的問題；二要窮則思變，面對困境切勿悲觀消極，以初生牛犢不怕虎的氣概應對挑戰；三要理清思路，切勿脫離實際盲目冒進，打一場逐漸解凍的持久戰；四要找準方向，是做挑戰者還是追隨者，明確自己的市場定位，做好相應的戰略性規劃，探索符合公司實際的發展道路；五要承上啟下，頂層設計認準的方向、戰略和愿景，就應確保其重要性、嚴肅性和連續性，切勿因人化而隨意改變。

22避其鋒芒，差異化錯位發展，打造公司的經營特色

中小公司處境非常艱難，基礎十分薄弱，風險抵抗能力不強，經不起集中性、系統性風險的沖擊。在經營策略上，不要盲目與大公司硬碰硬，應避其鋒芒另辟蹊徑，差異化錯位發展，打造公司的經營特色。

221經營策略方面

在競爭條件下，尤其是中介市場發達的局部市場，銷售費用的高低與保費收入的多少幾乎正相關。在制定年度預算時，要妥善處理發展與效益的問題，如果擬定的保費總盤子兜不住想要的綜合成本率，不妨讓銷售費用更具競爭性，把保費總盤子擴大，或許能攤薄固定費用、運營費用和降低賠付率，走一條以市場為導向、向發展要效益的路子。舉個例子，一個是10億元保費、22%銷售費用率、58%精算賠付率、982%綜合成本率的預算案，另一個是12億元保費、24%銷售費用率、56%精算賠付率、982%綜合成本率的預算案，哪個為優選？當然是第二個，因為同樣的綜合成本率，銷售費用提高導致保費收入增加，在攤薄固定費用的同時，因大數法則還原賠付率真實的一面，使賠付率下降，從而增加利潤。效益好，還要發展好，否則公司無法做大做強。

222業務發展方面

車險客戶認可度高，保費來得相對容易，且經營管理模式比較成熟，是產險公司的“龍頭”險種，也是“吃飯”險種，占比偏高正常。但是，車險經營狀況不容樂觀。在承保方面，市場費用高企，折扣比例和優惠系數都在向客戶傾斜，保費充足度受到挑戰。在理賠方面，出險率增高，騙賠手段防不勝防，客戶維權意識增強，法律環境不完善，賠付率比較高，承保利潤空間小。在服務方面，車險業務多是分散型，業務拓展、承保理賠等流程需要人力較多，資產設備配置也不少，屬于“勞力密集型”行業，服務成本難以降低。因此，一些中小公司在努力改善車險經營狀況的同時，開始謀求在其他業務領域尋找業務增長點和利潤空間。2015年9月7日《證券日報》稱，美亞決定調整中國市場業務重心，將揮別車險業務，專注境外旅游和跨境服務等相關業務的增長。2014年，美亞的責任險、貨運險、意外險業務司內占比分別為27%、2314%、2384%，合計7398%；安聯的責任險、建安險、財產險業務司內占比分別為3770%、2184%、1821%，合計7775%，其中責任險、建安險、貨運險保費規模在老三家之后，均排行業第四位，財產險業務排第七位。鼎和的財產險業務司內占比2953%，在行業排名第四位。陽光的保證險業務占行業的115%，在行業排名第二位。大地的意外險業務在行業排名第五位。

223銷售模式方面

在產險行業，集團內的產壽交叉銷售成為一大亮點。國壽財便是一個成功的例子，幾年時間就躍上大公司的行列。但是，很多中小公司非集團化經營，沒有壽險這一便利，可探索“非集團旗下”的產壽交叉銷售新路子，大地就與新華人壽合作。近幾年來，國內保險銷售模式經歷了較大變化。隨著互聯網技術的發展和大數據時代的來臨，繼電銷之后，網銷方興未艾，預示著保險銷售模式的發展潮流與方向。目前，大公司的電銷、網銷發展迅猛，中小公司底子較薄，沒有或缺少這種戰略性投入。電銷、網銷渠道對個人客戶沖擊很大，中小公司團體客戶競爭又不具優勢，面臨更大的壓力。電銷硬件（職場、設備、坐席）投入巨大，中小公司可直接問計于網銷。一方面，要解決線下溝通硬件投入的問題，另一方面要推出適銷對路的產品。目前網銷產品主要是短期、條款簡單易懂、費率固定易算、責任明確易界定、核保容易操作的意外險、家財險、車險等，可嘗試把更多的產品轉變為早日上網銷售。

23緊抓機遇，找準業務切入點，加快公司的發展步伐

保險是經濟建設和社會發展的“助推器”和“穩定器”，扮演著重要的角色，受到國家的高度重視。很多業務領域事關國計民生，被國家作為改革政府公共服務提供方式、創新社會事業管理的手段而推廣，發展機遇好，市場空間大，如農業險、科技險、環境污染責任險、食品安全責任險、短期出口信用險、補充醫療險等。2012年，國內農業險同比增長3825%，成為產險行業第三大類險種，產險行業的健康險也同比增長29%。近年來，信用保證險快速發展，保費年均增長30%以上，小額貸款保證險尤為突出。

2014年8月，國務院頒布了《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（國發〔2014〕29號，簡稱新“國十條”）。新“國十條”明確指出，保險是現代經濟的重要產業和風險管理的基本手段，是社會文明水平、經濟發達程度、社會治理能力的重要標志，要立足于服務國家治理體系和治理能力現代化，把發展現代保險服務業放在經濟社會工作整體布局中統籌考慮，使現代保險服務業成為改善民生保障的有力支撐、創新社會管理的有效機制、促進經濟提質增效升級的高效引擎和轉變政府職能的重要抓手。這是國家對現代保險服務業的高度評價和熱切期待，令人振奮，備受鼓舞。

新“國十條”的出臺，為非車險業務帶來巨大的發展機遇。政府支持或主導的業務領域，多是系統性、規模性、競標性業務。中小公司在競爭中劣勢明顯，中標難上加難。越是這樣，越不要氣餒，要緊抓機遇，積極參與競爭，發揮自己的優勢，努力展示和提升自己在政府心目中的形象，找準業務發展的切入點和突破口，力爭這些業務領域有所建樹，從而提升非車險業務占比，推動業務結構的調整和公司的發展步伐。

24效益為先，降低綜合成本率，提高公司的盈利能力

業務規模大，但出現虧損，經營狀況不好，只是“金玉其外，敗絮其中”。這里講的盈利能力，主要是指承保利潤率的高低。影響承保利潤率的因素一是綜合費用率，二是綜合賠付率，兩項加總即為綜合成本率。

241以銷售費用為抓手，控好綜合費用率

費用成本中，固定成本、運營成本按預算相對好把握，但市場成本即銷售費用比較活躍，受市場影響較大。要降低費用成本，核心是控制好銷售費用。銷售費用的高低，應根據自己的承受能力確定，依據是綜合成本率能否包得住。切忌超過自己承受能力盲目跟從、隨意抬高銷售費用拉搶業務。這樣，不但冒違規風險，而且拉高綜合費用率，使利潤率下降。此外，銷售費用政策不穩定，會增加綜合費用率管控難度。例如，上半年為了“開門紅”或“雙過半”，以較高的銷售費用沖業務，發現綜合成本率過高，就降低下半年的銷售費用，既影響下半年的業務發展，又引起銷售隊伍情緒波動，不利于隊伍穩定。相反，上半年銷售費用低，業務發展緩慢，就調高下半年銷售費用，但年底已賺保費少，不利于綜合成本率考核，又縮手縮腳，不敢發展。因此，要注意保持銷售費用政策的穩定性，避免起落導致綜合費用率的波動不可控。當然，講求銷售費用政策的穩定性，并不排除銷售費用政策的靈活性。這些，都需要對市場的準確判斷。

242以減少賠款為抓手，降低綜合賠付率

賠付成本主要包括賠款和間接理賠費用兩大部分，要較低綜合賠付率，關鍵是減少賠款。減少賠款，不只是理賠條線的事情，也是承保條線的職責。承保和理賠條線要建立聯動機制，定期或不定期舉行聯席會議，從理賠數據分析倒過來檢視承保政策，從而改善業務質量。減少賠款的途徑一是提高承保質量，二是擠壓理賠水分。

（1）提高承保質量。業務質量好，出險率低，賠款

自然減少。俗話說，病從口入。承保是業務入口質量把關的關鍵環節，工作十分重要。一要對重大項目要善于利用再保技術，在分散標的風險同時，合理確定自留份額。二要核保政策市場化，遵循保險大數法則，小標的業務應有一定數量作支撐，不要因為個案就簡單判定業務質量不好。三要善于利用行業經驗數據，克服自身缺少經驗數據的不足，積極開拓一些新領域的業務。四要通過費用差異化政策的杠桿作用，引導和支持優質業務的發展，提高優質業務的占比。

（2）擠壓理賠水分。賠付是保險基本職能的體現，合理合法的賠付必須支付，這樣才能維護保險消費者合法權益。但是，欺詐與保險與生俱來，加上保險理賠人員自身技術水平的局限，理賠水分不可避免。擠壓理賠水分，工作任重道遠。第一，要強化查勘和定損環節管控。查勘關系到案件是否真實，定損關系到案件損失是否準確。案件不真實或部分不真實，就是假案或擴大損失，屬于騙賠，就是水分。定損不準確導致偏高，也是水分。所以，必須從理賠流的源頭即從嚴管控，擠壓理賠水分。這兩個環節的工作，中小公司都不是很好。一是服務網點少，鞭長莫及，加上查勘設備和查勘人員配備不足，委托查勘定損工作又做不到位，很多案件不能親力親為，賠了不少冤枉錢。二是對查勘人員重業務培訓輕職業道德培訓，理賠工作考核又缺乏約束機制，一些查勘定損人員法律意識不強，廉潔從業意識不高，內外勾結造假騙賠，中飽私囊。三是對查勘定損人員缺乏關愛，多少都有低看一眼的嫌疑，覺得查勘定損工作是最底層又最辛苦的工作，查勘定損人員缺乏歸屬感，甚至產生離心力并做有損公司利益的事情。第二，要持續開展反保險欺詐工作。一方面加大與行業反保險欺詐中心合作力度，使反欺詐工作常態化，另一方面加強對理賠人員尤其是查勘定損人員的管理，防范里應外合的保險欺詐行為。第三，要強化人傷和訴訟案件管控。人傷案件的監督探視困難，病情及用藥難以把控，結案收尾長，比較棘手。訴訟案件因法律環境不完善，法院多作對投保方有利的判決，勝訴極少。第四，要強化小額和大額案件管控。如車險，一宗小額案件水分一兩百元，但小額案件占所有案件的七成，積少成多，不可忽視。反過來，如財產險，一宗索賠可能就上千萬元，稍微疏忽一兩百萬元水分就賠出去了。所以，減少賠款無小案件和大案件之分，均要高度重視。

篇（7）

商業醫療保險的空間

建立完善的醫療保障體系已經是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業的商業健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業協會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業保險公司發展健康保險留下了巨大的發展空間。較為謹慎的預測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

商業保險公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業保險公司有其商業上的苦衷，多種因素制約了業務的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發展醫療保險的熱情不高。

管理難度較大

保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。

經營管理方法不先進

在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。

專業化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業的商業健康保險公司，國內保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經營戰略決策。另一方面，人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業性較強的人才，而保險公司這方面的專業人才缺乏，影響了醫療保險業務的推廣。

適合健康險業務的系統缺乏

品種單調，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業健康險市場一般包含四大類產品：醫療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產品。

癥結所在

健康險的癥結在于風險控制難度大、專業技術要求高。

第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發生”，而是“就醫事件”。“就醫事件”是一個完整的過程，它包括疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫療協調管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協調管理上說，在我國商業保險公司、社會保障部門、被保險人和醫療服務提供者構成了健康保險的四方關系，在這四方關系中，醫療服務提供者對發生就醫的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發生醫療費用及發生多少醫療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風險控制上說，壽險的基礎是建立在大數法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經營的是就醫事件和醫療費用風險，被保險人可能在醫療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等信息也是風險評估的重要部分。

第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發生率、就醫率和住院天數，更要考慮各地的經濟發展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環境和診療技術的變化等因素。由于醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產保險和意外傷害保險。

智能化系統解決之道

健康險這些獨有的特性決定了傳統的業務系統將很難滿足健康險業務的發展，因此，一套能解決業務難點、滿足其特殊業務需求的智能化系統就成為了解決問題的關鍵。因為一套好的健康險智能化系統應具備有效的過程管理、強大的數據交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術，并且具有良好的擴展性。

智能化系統通過科學地監控疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院整個“就醫事件”，從而實現有效的過程管理。由于健康險業務的復雜性、頻繁性和實時發生性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理將不能適應醫療保險業務發展和風險管控的需要。傳統的業務系統通常只能進行事后型的管理，即就醫事件結束后，被保險人持醫療費用帳單進行索賠時，業務系統才開始進行處理。在這種情況下要對就醫事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫療費用的發生未進行事先控制，導致理賠時出現糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫事件出現不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發生。通過過程管理，結束了醫療費用的高低基本受控于醫療機構的情況，加強了保險人對醫療費用的控制力，極大地降低不合理醫療費用的發生率。

智能化系統可同醫療服務提供者、社保機構進行同步/異步數據交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎數據。通過數據交換，為過程管理及風險監控提供了必要的數據，為保險公司協調管理社會保障部門、醫療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統擁有科學的風險評估體系。由于健康險業務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。

智能化系能夠有效協調保險人、被保險人和醫療服務提供者三方關系，并能對就醫事件的整個過程進行監控，及時發現被保險人“無病看病、小病大看”，醫院過度提供醫療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術，增強了業務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業務人員的工作壓力，降低商業醫療保險費用；也可以提高工作效率。

智能化系統建成后，經過一定時期的運行，將積累大量的業務數據，通過數據挖掘技術，可從大量的數據集合中有效發現有價值的商業信息，同時因為有了足夠的樣本數據，從而為健康險的費率厘定提供重要依據。通過對業務數據進行數據挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統積累的經驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業務進行統一的管理，智能化系統能對于不同類型的醫療服務、不同發展水平的地區，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據當地的具體情況，順利開展業務，擴大市場，提高了管理效率，節約成本。

在處理健康險業務時，不僅數據量大，而且還需要綜合不同類型的數據，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫醫院，使用的藥品明細等信息。智能化系統能處理健康險大量數據要求，協調各種業務數據，從而提高了工作效率。

智能化系統實現了數據大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業醫療保險產品“全國聯保”，實現“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數據集中充分體現了公司總部的監管作用，實現業務數據的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統一管理下的部分個性化。

此外，智能化系統必須具備良好的擴展性，由于健康險業務在中國發展得非常迅速，新的需求、保險產品、業務規則不斷出現，具備良好擴展性的系統可通過很少的調整，甚至是不作任何的調整就可以處理新的業務，從而極大地節省了保險公司的運營成本。

案例：

太平洋補充醫療保險方案

全國基本醫療保險辦法實施后，城鎮職工的基本醫療得到了保障。但是，由于基本醫療保險只能解決參保人員的基本醫療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區相繼推出了補充醫療保險。

有效監管面臨挑戰

太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統進行業務處理，這些系統只針對當地的業務而開發，因此可擴展性差，無法滿足業務發展的要求，而且數據共享的難度大。由于各地健康險業務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業務數據，因此很難進行有效的監管。

與此同時，要開發一套統一的、集中式的健康險業務系統面臨諸多挑戰。首先，業務存在地區差異。由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業務時必須要結合當地的實際情況，這使得各地協議書的內容存在一定的區別，因此系統必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業務。其次，各類基礎數據沒有統一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎數據，導致數據交換無法進行。最后，建立數據接口存在客觀條件的限制。目前，同醫院建立數據接口由于客觀條件限制，無法實現。而同社保間的數據接口，由于各地社保的數據格式不一致，因此系統必須能處理各種不同的數據格式。

集中式解決方案

該系統是一套采用B/S結構的集中式系統，所有的數據都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數據集中的問題，提高了管理效率。

該系統最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫療字典、強大的數據交互和復雜的業務邏輯。首先在本系統中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統建立了標準化的醫療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫院信息、社保機構。根據太保健康險業務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛生局HIS系統標準代碼為基礎，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數據建立對應關系，實現了數據的交換。第三，系統同社保間建立了數據接口，方便地導入被保險人的醫療費用信息。通過其它的數據接口，實現批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎數據。實現了對被保險人醫療費用的監控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統可處理復雜的業務邏輯，在案件內部的邏輯關系中，可實現在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協議書同保單的關系中，可實現一份協議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。

此外系統記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調查、理算到賠付的所有信息，實現了對被保險人就醫事件的監控。

理算時，系統根據一定的規則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據影響理算的各種因素，如：基本醫療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應各類核賠流程，系統使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規則，實現自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統命名為補充醫療保險理賠系統，但由于設計合理根據太保健康險的實際情況，充分考慮系統的可擴展性，因此通過簡單調整即可適應80％的太保健康險業務。這樣一來，一方面實現了太保壽險總公司使用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎。由于是一套集中式的系統，太保壽險總公司可以實時地取得業務數據，從而對健康險業務的監管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統后，工作效率大為提高，節約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統能幫助太保壽險更好地規范補充醫療保險的業務，使補充醫療保險能夠健康地發展。

個人健康管理系統

■肖樺

個人健康管理在國外的商業化應用已有20多年。由于醫療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業紛紛采用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫療費用。它不但能有效地調動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎數據。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫療費用。版權所有

KYN是個人健康管理服務項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數字。KYN是根據美國及中國有關科研機構多年合作的成果，在美國成功經驗的基礎上，通過流行病學調研結合中國人群疾病發生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發生機率與控制疾病進展的目的。

篇（8）

《保險實務》是一門理論性與實踐性并重的課程，教學方法至關重要。根據該課程的性質如何選擇教學方法以期取得較好的教學效果，筆者根據多年的教學經驗和結果認為案例教學法是一種行之有效的教學方法，通過案例教學法不僅可以提高學生的學習興趣，還能增強學生對課程的理解，在教學過程中如果能夠結合其他教學方法，正確合理使用案例教學法可以大大提高教學效果。

案例教學法應用于《保險實務》課程中，就是將保險理論和實際保險問題有效結合的教學方式，教學中既可以通過分析、比較，研究各種各樣的成功的和失敗的管理經驗，從中抽象出某些一般性的管理結論或管理原理，也可以讓學生通過自己的思考或者他人的思考來拓寬自己的視野，從而豐富自己的知識。

1 案例教學法的實施過程

《保險實務》課程要求學生不僅要熟練掌握各類保險產品，同時要能夠充分運用保險產品銷售技巧，并且能夠開展保險產品銷售與保險理賠業務。為今后學生能夠完成保險業務員、核保員、定損員、理賠員、客服員和公司經理等崗位工作任務，打下堅實的基礎。在課程教學中使用案例，首先要有明確的教學計劃，在制定教學計劃時，主要包括特定的教學對象、明確的教學目的、具體追求的教學效果和對教學過程的整體設計及其控制。同時也由于該課程的理論性較強、實踐性要求高，在高職保險課程的教學方法中應用"案例教學法"，不失為一種好的教學方法。

在保險課程的理論教學過程中，實施案例教學法就是在有針對性地搜集、精選大量地理賠案例的基礎上，結合所要講述的原理和觀點，選擇合適地典型案例，提出問題，進行啟發誘導，組織討論，繼而推出課程內容。其實這一系列的實施進展順利與否主要取決于案例的選擇。在案例教學法的實施方式有很多種，如課堂討論法和講解分析法。那么在教學實踐中要針對不同的課程內容采用不同的教學方法。

如在講授家庭責任風險管理的方法時，主要可以采用分組討論法，引入一個案例：某先生有一個幸福的三口之家，全職在家的太太和一個兒子，獨立經營著附近的一家飯店，最近還新購置了私家車。為了給家人一個安心穩健的生活環境，李先生委托保險公司的工作人員為其制定一套綜合的風險管理方案。要求學生為其制定一套風險管理方法。接下來根據學生所制定的一套關于該先生的家庭成員、車、房、飯店等的全方位的風險管理，再推出家庭風險管理的方法。由于案例是來自于保險的實際業務，真實性、趣味性較強，再加上教師的引導啟發，使學生在實際問題的分析過程理解所要講述的保險理論，增強感性認識，通過教師的歸納總結，再從實際回到理論，使學生深刻理解和掌握課程的內容。在整個教學過程中，老師發揮主導作用，與學生形成良好的互動，既改變了傳統的教學法教師講、學生被動接受的現象，使學生變被動為主動，調動了學習的主動性，培養了學生分析問題、解決問題的能力。同時也鍛煉了學生的思維能力和語言表達能力，對學生的能力的超前培養和素質的提高有很大的幫助。

再如在講授保險產品銷售中的挖掘保險客戶需求的課程內容時，首先對保險客戶有個初步的認識，大致分為三個階段，單身期間、成家立業期、退休規劃期。即不同的人生階段、不同收入層次客戶的保險需求進行認知。在此基礎上，接下來，要求學生根據投保演示中的"保險需求分析話術"，進行研究分析得出結論：正確挖掘客戶的需求是順利完成銷售活動的保證。在此次案例教學法中，要求學生從健康方面、意外保障方面、子女教育金方面、愛心和責任方面、儲蓄養老方面、以及理財方面著手分析并制定一項保險客戶需求方案。最后教師進行總結歸納：保險人要明確需求的可創造性。在整個案例教學法實施過程中，充分發揮了以學生為主體，教師為導向的地位。

2 應用案例教學法的心得與體會

案例教學法由于其自身的優越性，在教學過程中發揮著越來越重要的作用。由于案例教學中采用理論與實踐相結合，有利于課程內容的掌握；同時能打破傳統的"填鴨蛋式"教學，由"要我學"，變為"我要學"，使學生由被動變為主動學習，有利于學生能力的培養和素質的提高。教學效果較好，被高職院校作為教改的主要方向，廣泛被應用并推廣使用。

篇（9）

1992年，擴展到兵團范圍內除涉外保險和決定保險外的所有保險業務，并更名為“新疆兵團保險公司”。2000年7月，為防范化解金融風險，按照國務院和中國保監會要求，公司實行分業經營機構體制改革，業務經營區域擴大到全自治區，更名為“新疆兵團財產保險公司”，充許在全自治區范圍內開展各種財產保險、機動車輛險、貨運險、責任險、農業保險、健康險、醫療險及短期人身保險業務。

經過16年不懈的努力，公司的經營險種實現了由單一向多元的轉化，經營區域實現了由兵團到全疆又走向全國的迅速拓展，終于從區域性保險公司跨入了全國性保險公司行列。

保險業務逐年快速發展，經營規模不斷擴大，經濟實力日益增強，并取得了良好的社會效益。保費收入由1986年的212萬元增長到2001年的4.96億元，增長了234倍，累計實現保險業務收入26億元，年均增長率在50％以上。累計處理各類保險理賠案件40萬起，支付各類保險賠款和給付金額近15億元。參加社會扶貧幫困、捐資助學、防災防損等社會公益活動，累計支出數百萬元。在較好地發揮保險安定社會、組織經濟補償的職能作用的同時，已成為穩定兵團和自治區經濟建設及社會發展的一支重要隊伍，為兵團的經濟建設和社會發展做出了重要貢獻。

多年來，特別是1997年新的公司領導班子調整充實以后，領導班子從自身做起，堅持以身作則，各負其責、團結協調，充分發揮了核心和堡壘作用。目前分公司領導干部平均年齡在35歲左右。各級班子勇于開拓、求真務實，一大批高、中級管理人員在各自的崗位上施展才華、增長才干，成為兵團保險事業的骨干的中堅力量。

公司內部積極進行了三項制度的改革，不斷為企業的發展注入活力。他們以利益機制為導向，從1999年起，在系統內部各分公司試行了“工效掛鉤”分配辦法。通過推行分配制度改革，極大地激發了員工的展業熱情和蘊藏的潛力，保險業務收入快速增長，經濟效益大幅提高，職工收入明顯增加。同時積極推行人事制度改革，對部分崗位試行了競聘上崗。

通過改革，增強了員工的危機感，改變了干部能上不能下的舊的用人機制，為公司下一步完善現代企業制度改革積累了有益的經驗。

在剛剛結束的由中國保險行業協會組織的第一屆全國“保險之星”、“十大保險明星”

評選活動中，兵保系統不僅有多人入選“保險之星”，而且來自營業總部新市區支公司的吳長勇還光榮當選為全國“十大保險明星”。

為解決高素質人才短缺矛盾，盡快提高員工素質，兵保采取兩條腿走路的方針。一方面是加強對現有員工的教育培訓力度；另一方面，制定優惠政策，加大人才引進力度，從國內大專院校錄用應屆研究生、本科生，從社會上招聘各類員工。

與此同時，公司投資1000多萬元，利用3年時間（2000年—2002年），完成了覆蓋總、分、支三級機構的信息系統網絡建設。為把“兵保”打造成一個具有較強競爭力的現代企業，把公司建成國內一流保險企業的奮斗目標，奠定了堅實的基礎。

面臨嚴峻的市場形勢，早在2000年，公司在中國保監會等有關部門的支持下，立足兵團，走出了兵團，使公司業務經營區域擴大至全疆。46個新機構當年籌建，當年開業，當年見效益，僅新組建的克拉瑪依分公司和昌吉分公司的地方機構就分別新增保險業務收入1000多萬元。各級公司緊緊抓住放開新疆保險市場的機遇，確保“兩個穩定”，突出“兩個拓展”，即穩定兵團內部市場，穩定政策性農業保險；積極拓展新疆地方市場，大力拓展商業性保險。為了調整險種結構，提高市場競爭能力，全年公司研究、開發和引進了高額醫療補充保險、石油勘探綜合保險等11個新險種，農、財、人三大險種的比例由200 0年的43∶39∶18調整到2001年的39∶44∶17，增加了公司經營的效益，使公司的險種結構更趨合理。分支公司成立了客戶服務中心，實行24小時不間斷服務，理賠實行小案立等可取，大案送款上門，提高了客戶服務的滿意度。公司的業務管理手段和服務手段也逐步走向現代化的自動化。

經過一年的努力，現在兵團財產保險公司已在全疆的各地、州、市設有14個分公司，各縣（團場）設有158個支公司（營業部）。在經營管理上實現了“一級法人、兩級核算、三級管理”的體制。

在努力穩定疆內市場的基礎上，公司還積極爭取走出新疆，到內地一些沿海城市和發達地區設立分公司。公司還提出到2006年，公司的機構服務網點基本覆蓋全國80％的地市（縣），實現保險業務收入20億元。

為迎接挑戰，一項加快公司股份制改造的計劃已進入到實施階段。新疆兵團已批準了公司進行改制的申請，也明確了在政策允許的范圍內，對股東的選擇采取“先國外后國內，先國內后區內、先地方后兵團”的原則，以迅速擴大資本金，理順產權產關系，建立起一個能夠適應市場需求的現代企業制度。目前，股份制改制領導小組及辦公室已經成立，前期各項工作正按計劃進行之中。

作為一個現代企業，在追求企業最大利益的同時，良好的誠信原則和樸素的社會關系又是必不可少，尤其是擔負著為兵團農業生產保駕護航任務的兵保人，始終沒有忘記過自己的神圣使命。

2001年，對兵團農業生產來說是一個罕見的大災之年，特別是昌吉、奎屯、石河子墾區更是發生百年不遇的特大災情。面對大災，公司堅持服務農場，服務農戶，以商補農的原則，籌措資金，制定通融賠付辦法，除拿出當年應收的全部農業保險費外，又拿出相關分公司的往年的全部農業風險基金和當年的全部商業性險種的經營利潤予以通融賠付。僅以上3個墾區，公司就支付了1億多元賠付資金，充分體現了兵團保險“取之于民，用之于民，為兵團農業生產保駕護航”的服務宗旨。

篇（10）

2007年全省整頓和規范市場經濟秩序工作的主要任務是：貫徹落實省委八屆一次全會、省人大十屆五次會議和全省經濟工作會議的精神，堅持“重在持續、重在提升、重在運作、重在實效”的實踐要領，堅持“標本兼治、著力治本”方針，針對人民群眾切身利益和影響經濟社會發展的突出問題，深入開展專項整治工作，著力推進規范市場秩序的長效機制建設，為促進我省經濟又好又快發展，推進構建社會主義和諧社會創造良好的市場環境。

一、抓住重點，繼續深入開展專項整治工作。

2007年重點抓好食品與藥品安全、保護知識產權、商業欺詐、醫療服務及血液安全、傳銷、農資市場、建材市場、房地產市場、安全生產、價格秩序的專項整治，加強農村市場監管，并按照國務院2007年整規工作要點和省整規三年（2005～2007）規劃做好其它專項整治工作。

（一）狠抓食品安全，建設“食品放心工程”。按照《福建省人民政府辦公廳轉發省食品安全委員會辦公室關于2007年度全省治理“餐桌污染”建設“食品放心工程”工作方案的通知》（閩政辦〔2007〕60號）的要求，繼續圍繞“五類產品、一個行業”即畜牧業產品、種植業產品、水產品、飲用水、加工食品和餐飲業的主要食品污染開展全面治理和專項整治，加快推進食品安全生產加工、市場流通、標準認證、檢測預警、企業信用、法制保障和宣傳教育“七大”體系建設。重點加強農村和城鄉結合部市場監管，重點整治小企業、小作坊、小攤點、小餐館和食雜店。加快現代流通網、監管責任網和群眾監督網的農村食品安全“三網”建設，切實保障公眾飲食安全。牽頭單位：省食品安全委員會辦公室。

（二）藥品市場專項整治。按照《福建省人民政府辦公廳關于印發福建省整頓和規范藥品市場秩序專項行動實施方案的通知》（閩政辦〔2006〕209號）的要求，繼續開展整頓和規范藥品市場專項行動，深入排查藥品安全隱患，依法規范藥品研制、生產、經營、使用的質量管理，堅決打擊涉及面廣、影響較大、群眾反映強烈的制售假劣藥品、醫療器械的大案要案；組織開展藥品和醫療器械說明書、標簽和包裝標識的專項監督檢查；加強藥品、醫療器械生產企業日常監管；加強對中藥材和中藥飲片、疫苗、檢驗試劑、一次性使用無菌輸（注）器具、植入、介入材料等醫療器械、以及麻醉、精神等特殊藥品監管；以整治農村藥品市場為重點，加大邊遠山區及與周邊省份接壤地區藥品市場的監管力度，按照“兩網”建設“示范縣”的標準和要求，擴大覆蓋面，力爭年內有70%以上的縣（市）達到“兩網”建設示范縣的標準，完善農村藥品供應網和監督網建設。牽頭單位：省食品藥品監管局。

（三）繼續推進知識產權保護和實施工作。加強知識產權宣傳，采取多種形式宣傳我省知識產權工作取得的成效，重點組織保護知識產權宣傳周活動；多渠道、多途徑培訓黨政領導干部、行政執法和企業管理人員，不斷增強知識產權意識。認真貫徹《2007中國保護知識產權行動計劃》，加大進出口、展會、定牌加工、商品交易市場、印刷出版等環節的侵犯專利權、商標權、著作權（版權）等違法犯罪行為的打擊力度，重點加強鞋類市場的知識產權保護。大力推進名牌戰略的實施，鼓勵和推進企業自主創新，支持企業積極爭創馳名商標、著名商標、名牌產品、國家免檢產品。推進經濟技術開發區、高新技術產業開發區和服務外包基地城市知識產權保護，引導企業建立和完善知識產權保護管理制度。繼續推進全省保護知識產權舉報投訴服務系統建設，完善與保護知識產權重點企業的定期溝通協調制度，加強知識產權中介服務機構建設，探索建立知識產權保護長效機制。牽頭單位：省保知辦。

（四）嚴厲打擊傳銷。認真實施《全國打擊傳銷專項行動方案》，集中力量查辦涉及地區廣、參與人員多以及誘騙學生、農民參與的大案要案，嚴懲傳銷組織策劃者和骨干分子，摧毀傳銷網絡，嚴密監控網上傳銷。開展無傳銷社區（鎮、村）和學校活動，教育公眾特別是在校學生主動遠離傳銷，自覺抵制傳銷，努力形成全社會共同防范、協同整治的局面和高壓打擊態勢。嚴把直銷市場準入關，查處違規招募、培訓、計酬和未經批準擅自從事直銷的行為。牽頭單位：省工商局。

（五）堅決打擊各類商業欺詐。一是整治虛假違法廣告。以藥品、醫療服務、保健食品、化妝品和美容服務、農資等領域和地方媒體、互聯網、手機短信等媒介為重點，加強對廣告的監管；完善和落實廣告審查、廣告活動主體市場退出、違法廣告聯合公告、廣告企業資質認證和廣告審查員管理等制度。建立媒體廣告責任制，強化審查責任，引導媒體加強自律。牽頭單位：省工商局。二是打擊投資、招商、中介等領域各種形式的欺詐行為。牽頭單位：省工商局。三是打擊內貿活動中的商業欺詐行為。重點打擊特許經營、商業促銷、汽車交易等領域各種形式的欺詐行為。牽頭單位：省經貿委。四是打擊對外貿易和對外經濟合作領域中的各類商業欺詐行為。牽頭單位：省外經貿廳。總牽頭：省整規綜合辦。

（六）整治醫療服務市場和血液安全監督檢查。繼續加大醫療服務市場的整治力度，重點查處非法從事醫療美容診療活動行為；查處醫療機構超出登記范圍開展診療行為；查處醫療機構違法醫療廣告行為。繼續開展采供血機構和醫療機構的血液安全監督檢查，嚴厲查處采供血活動中存在的違法行為，嚴懲組織或暴力脅迫他人賣血（漿）的“血頭”、“血霸”，著力規范采血供血行為，防止艾滋病等傳染性疾病經血液途徑傳播。牽頭單位：省衛生廳。

（七）農資市場專項整治。抓住重點產品、重點地區、重點市場、重點季節，組織開展農資打假護農專項行動，重點加強農村農資市場監管，打擊制售假冒偽劣種子、肥料、農藥、獸藥、飼料及添加劑、農機及零配件、漁機漁具等行為。繼續開展毒鼠強等劇毒鼠藥的清繳置換，推進放心農資下鄉進村。牽頭單位：省農業廳。

（八）建材市場專項整治。一是重點打擊生產、銷售劣質建筑用鋼材（主要是打擊用地條鋼生產建筑用材），遏制非法生產“地條鋼”的反彈勢頭；二是嚴厲查處有毒有害物質超標的建筑裝飾裝修材料（主要是人造板）等違法行為。重點整治問題突出的小型、個體的生產、銷售和施工企業；加大力度整治輻射面廣、管理混亂、經銷假冒偽劣建材問題突出的建材市場，以及城鄉結合部、行政區域的交界處或城市新建小區周邊自發形成的裝飾裝修材料市場等管理比較薄弱的地區。牽頭單位：省質監局（其中打擊地條鋼由省打擊地條鋼工作領導小組牽頭）。

（九）安全生產專項整治。依法整頓和規范安全生產秩序，落實生產經營單位的安全生產主體責任，努力實現重點行業和領域安全狀況繼續好轉。工作重點主要包括煤礦和非煤礦山、危險化學品、道路交通、水上交通與漁業生產、民爆器材與煙花爆竹、公眾聚集場所消防、建筑施工、旅游安全、特種設備和學校安全等十項安全專項整治。總牽頭協調單位：省政府安辦。

（十）房地產市場專項整治。緊緊圍繞房地產開發建設和商品房交易中容易發生違法違規、權錢交易問題的關鍵環節和重點部位，對在建并已進入商品房預售環節的房地產開發項目進行全面清理，對有投訴舉報的項目進行重點調查。檢查房地產領域涉及的有關部門及其工作人員在項目立項、規劃審批、施工許可、預售許可等環節的違規審批、濫用權力等行為；檢查房地產企業違法廣告、囤房惜售、哄抬房價、合同欺詐以及違規強制拆遷等行為。牽頭單位：省建設廳。

（十一）價格秩序專項整治。開展化肥、醫藥、電力價格和涉農、教育、涉企收費等專項檢查，查處價格違法行為。查處商業促銷、通信行業的價格欺詐行為。加強日常檢查，嚴厲查處價格違法行為。牽頭單位：省物價局。

（十二）繼續做好其它各個專項整治。加強反走私工作，重點打擊進出口貨運渠道價格瞞騙、加工貿易和減免稅貨物進口中的各類走私活動和走私貨物交易行為，強化反走私綜合治理，堅決防止走私回潮。打擊制售假冒偽劣汽車配件、成品油、酒類、化妝品、手機和卷煙等行為，遏制非法拼裝車、“地條鋼”、“黑心棉”反彈勢頭，清理非法、虛假認證，嚴懲逃避強制性產品認證行為。規范銀行個人理財等業務，打擊銀行業違法違規經營活動。打擊非法發行股票和非法經營證券業務等行為，整治非法境外期貨交易和變相期貨交易。規范保險業經營行為，整治保險理賠難、銷售誤導和騙保騙賠。打擊非法集資。查處網絡炒匯、非法買賣外匯、違規收結匯等外匯違法行為。懲治虛開和接受虛開增值稅發票、做假賬、賬外經營等偷逃騙稅行為。整頓土地、文化、建筑、旅游市場和礦產資源開發秩序。做好省整規三年（2005～2007）規劃要求的其它專項整治工作。牽頭單位：省直相關主管部門。

（十三）抓好農村市場整治。省食品安全委員會辦公室負責牽頭加強農村和城鄉結合部食品安全整治和監管，組織開展“農村食品安全示范縣”活動；省經貿委負責推進“萬村千鄉市場工程”工作；省食品藥品監管局負責農村藥品安全的監管，組織開展“農村食品安全宣傳月”活動；省衛生廳負責組織開展“公共衛生進農村”活動；省農業廳負責打擊制售假冒偽劣農資行為，推進放心農資下鄉進村；省質監局負責推進中國（福建）產品質量電子監管網建設，讓放心農資和日用消費品入網上線；省工商局負責組織開展“農村食品市場整頓年”活動。

二、加強行政執法與刑事司法的銜接和配合

認真貫徹最高人民檢察院、全國整規辦、公安部、監察部《關于在行政執法中及時移送涉嫌犯罪案件的意見》，充分利用政務網平臺，探索建立行政執法機關與同級監察機關、公安機關、檢察機關之間，上下級行政執法機關之間“網上銜接、信息共享”的機制。建立健全聯席會議、線索通報、案件交接、聯合辦案、法律監督和責任追究等工作制度，加強行政執法監督，避免行政執法過程中出現應當移送而不移送，以及以罰代刑的執法現象。繼續推進綜合行政執法試點和相對集中行政處罰權工作，加強部門聯合執法，嚴厲打擊破壞市場經濟秩序的犯罪活動。

三、進一步推進社會信用體系建設

按照國務院《關于社會信用體系建設的若干意見》的部署，進一步推進全省政府、企業、中介機構和個人的信用體系建設。貫徹落實《福建省政府信用體系建設工作方案》，嚴格依法行政，積極推進政府信用體系建設。堅持實行政府推動、市場化運作的模式，推進企業、中介機構和個人的信用體系建設，重點抓好信用征信、評估、擔保、調查、咨詢等服務機構建設，推行行政主管部門對監管對象，行業協會對會員單位的信用等級分類管理。加強信用體系建設的宣傳培訓，努力創造良好的社會信用環境。

四、強化領導，完善工作平臺，落實整規工作責任制