臨床思維的培養(yǎng)大全11篇

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結(jié)果：通過(guò)臨床思維的培養(yǎng)，使學(xué)生能夠更好的掌握理論知識(shí)，加強(qiáng)其思維能力，并且做到兩方面相互促進(jìn)。

結(jié)論：臨床的早期培養(yǎng)需要學(xué)生與教師的互動(dòng)，并且要不斷探索、不斷實(shí)踐、不斷進(jìn)步。在培養(yǎng)過(guò)程中，尤其要注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，這樣可以提高學(xué)生在外科實(shí)驗(yàn)中的臨床思維能力。

關(guān)鍵詞：外科實(shí)驗(yàn) 早期培養(yǎng) 臨床思維

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）06-0213-02

臨床思維指的是臨床上醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行一系列的檢查，然后經(jīng)過(guò)頭腦的分析、歸納、推理、總結(jié)，通過(guò)理論知識(shí)，作出具體的診斷和治療方案。醫(yī)生的臨床思維能力直接影響患者的診治質(zhì)量，同時(shí)也是反映醫(yī)生醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)。曾有醫(yī)學(xué)調(diào)查表明，有33%的醫(yī)療事故都是由于醫(yī)生的臨床思維能力不當(dāng)引起的。所以，外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)非常重要。本文對(duì)外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)進(jìn)行了研究和分析，有以下方法來(lái)提高臨床思維能力：

1 方法

1.1 從灌輸和培養(yǎng)臨床意識(shí)開(kāi)始。臨床意識(shí)是指在臨床中，醫(yī)生對(duì)患者的客觀現(xiàn)象做出的主觀反應(yīng)[1]，然后通過(guò)頭腦一系列的邏輯分析做出感性的認(rèn)識(shí)，最后給患者做出臨床診斷和治療。所以，外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)的第一步就是臨床意識(shí)的培養(yǎng)，從而提高學(xué)生對(duì)患者和病情的各種能力：感覺(jué)、直覺(jué)、觀察能力等。

1.1.1 培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力和感知力的意識(shí)。學(xué)生首先要意識(shí)到自己是一個(gè)醫(yī)學(xué)生，必須要有很強(qiáng)的觀察力和感知力。學(xué)生在外科實(shí)驗(yàn)中的觀察能力訓(xùn)練主要有：參觀手術(shù)室；參觀急診手術(shù)；觀看外科學(xué)相關(guān)的錄像；認(rèn)識(shí)和辨別外科實(shí)驗(yàn)常用的器械，并清楚其用途；辨別外科實(shí)驗(yàn)中的各儀器儀表顯示的信息及反映出的意義；在臨床中進(jìn)行見(jiàn)習(xí)。教師在帶領(lǐng)學(xué)生參觀外科實(shí)驗(yàn)時(shí)，需告誡學(xué)生：外科實(shí)驗(yàn)必須要謹(jǐn)慎和細(xì)致，必須做到靈活和敏銳，對(duì)周圍事物的洞察力也要很強(qiáng)，切勿呆滯而不會(huì)變通，切勿忽略實(shí)驗(yàn)時(shí)的各種反應(yīng)和變化。作為外科醫(yī)生，以上特殊能力是必須具備的，只有用很強(qiáng)的意識(shí)來(lái)充實(shí)醫(yī)生的頭腦，才能提高對(duì)事物的觀察力和感知力。

1.1.2 培養(yǎng)“眼”和“腦”密切配合的意識(shí)。在參觀外科實(shí)驗(yàn)時(shí)，教師一定要不斷的強(qiáng)調(diào)和告誡學(xué)生：“眼”和“腦”密切配合。所謂“眼”指的是觀察，所謂“腦”指的是思維，也就是說(shuō)學(xué)生要觀察和思維密切配合，即看到什么，頭腦就要迅速做出相應(yīng)的知識(shí)反映[2]。

1.1.3 兩種行為的相互轉(zhuǎn)化。所謂的兩種行為指的是“有意識(shí)行為”和“習(xí)慣行為”[3]。人們的生活、學(xué)習(xí)和工作當(dāng)中都有許多“習(xí)慣行為”，當(dāng)其出現(xiàn)不利反應(yīng)時(shí)，人們就會(huì)有意識(shí)的改掉，這樣“習(xí)慣行為”就變成“有意識(shí)行為”。這樣可以提高人們的學(xué)習(xí)效果；提高人們的工作能力；提高人們的生活質(zhì)量。通過(guò)上千次改變不利習(xí)慣行為而形成的有意識(shí)行為，就會(huì)形成新的有益的習(xí)慣行為。所以，養(yǎng)成良好習(xí)慣的首要條件就是意識(shí)。尤其對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，必須具有良好的臨床意識(shí)和臨床思維意識(shí)，才能培養(yǎng)成良好的臨床習(xí)慣。

1.2 必須加強(qiáng)動(dòng)手能力。在外科實(shí)驗(yàn)中，動(dòng)手能力的培養(yǎng)是學(xué)生臨床思維培養(yǎng)非常重要的一項(xiàng)。而動(dòng)手能力訓(xùn)練有：外科的病例分析；外科的病例討論；外科的病例書(shū)寫(xiě)。在此過(guò)程中，教師必須不斷的提醒學(xué)生，通過(guò)病例分析獲得病種的知識(shí)外，還要有意識(shí)的提高自己的臨床思維能力。主要通過(guò)訓(xùn)練學(xué)生以下幾項(xiàng)臨床思維來(lái)提高其臨床思維能力。

1.2.1 哲學(xué)思維。通過(guò)在哲學(xué)上的思維觀點(diǎn)，在臨床上得到具體的應(yīng)用。具體來(lái)說(shuō)就是學(xué)生要將各科知識(shí)的前后內(nèi)容進(jìn)行有效的貫通，并且在臨床中應(yīng)用起來(lái)。

1.2.2 矛盾思維。在訓(xùn)練過(guò)程中，教師必須強(qiáng)調(diào)，在診治的任何步驟都會(huì)存在矛盾，必須通過(guò)思維意識(shí)來(lái)衡量利弊，作出有效的治療。

1.2.3 邏輯思維。正確的學(xué)習(xí)邏輯思維中的分析與綜合、歸納和演繹。在臨床思維中存在的片面思維、單一思維、直覺(jué)思維等都要及時(shí)進(jìn)行糾正。書(shū)寫(xiě)病歷的思維應(yīng)注意：避免主觀思維；質(zhì)與量的掌握在臨床資料的采集中非常重要；正確的評(píng)價(jià)各項(xiàng)資料，避免片面思維。

2 討論

外科實(shí)驗(yàn)雖然內(nèi)容不是很多，但是極具重要性，它包括對(duì)理論知識(shí)的掌握，還包括理論知識(shí)的實(shí)踐應(yīng)用。外科實(shí)驗(yàn)中臨床思維的早期培養(yǎng)很重要，早期的灌輸和訓(xùn)練不但加深了外科實(shí)驗(yàn)的意義，還加強(qiáng)了素質(zhì)教育的實(shí)施。

外科醫(yī)生成長(zhǎng)及成功的關(guān)鍵就是要養(yǎng)成正確的臨床思維方式和臨床思維習(xí)慣。外科實(shí)驗(yàn)中早期的臨床思維的培養(yǎng)就是為了將學(xué)生培養(yǎng)成日后合格的外科醫(yī)生，能夠進(jìn)行有效的獨(dú)立的外科工作。而臨床思維培養(yǎng)的重、難點(diǎn)就在于，臨床思維分析能力的培養(yǎng)和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)。

外科學(xué)包括五大學(xué)科：損傷；感染；腫瘤；畸形；其他。外科的治療主要是手術(shù)治療。外科實(shí)驗(yàn)的臨床思維培養(yǎng)是從灌輸和培養(yǎng)臨床意識(shí)開(kāi)始，主要有：培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力和感知力的意識(shí)；培養(yǎng)學(xué)生觀察與思維密切配合的意識(shí)；正確掌握習(xí)慣行為與意識(shí)行為的相互轉(zhuǎn)化。然后培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力：培養(yǎng)學(xué)生的哲學(xué)思維、矛盾思維、邏輯思維。

綜上所述，在外科實(shí)驗(yàn)早期的臨床思維培養(yǎng)中，教師的責(zé)任感和學(xué)生的配合度都非常重要，教師必須以學(xué)生的學(xué)習(xí)治療為目標(biāo)，學(xué)生以培養(yǎng)良好的臨床思維為目的。教學(xué)過(guò)程中師生必須進(jìn)行互動(dòng)，進(jìn)行不斷的探索、不斷的研究、不斷的總結(jié)、反復(fù)的實(shí)踐來(lái)提高臨床思維。學(xué)生必須養(yǎng)成學(xué)習(xí)主動(dòng)性，積極的摸索和學(xué)習(xí)，能夠自我發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)教師來(lái)解決問(wèn)題，這樣可以提高學(xué)生的臨床思維，可以促進(jìn)素質(zhì)教育的發(fā)展，可以提高醫(yī)學(xué)的質(zhì)量，可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)可以使醫(yī)學(xué)更進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：G640 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract Theoretical system of medicine has a strict logical structure， clinical thinking is a science， but also a skill， clinical practice relies on clinical thinking activity theory and practice of laboratory medicine continuously improve health outcomes. This paper discusses the medical students' clinical thinking ability， first an overview of clinical thinking ability， and then discusses the current thinking ability of medical students' clinical problems and the reasons， and finally discusses the current medical students' clinical problem solving thinking ability of countermeasures in order to enhance the thinking ability of medical students to provide their own thinking.

Key words clinical thinking； problem； countermeasure

現(xiàn)階段國(guó)家大力推行素質(zhì)教育，需要將醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)教育的核心是臨床思維能力的培養(yǎng)，必須大力培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力，加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)有關(guān)的邏輯思維的訓(xùn)練，提升醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)療的思考能力，提升醫(yī)學(xué)生未來(lái)的實(shí)際工作水平。

1 臨床思維能力概述

臨床思維是指以病人為中心，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)、行為科學(xué)和自然科學(xué)的知識(shí)，進(jìn)行體格檢查、病史采集和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)而通過(guò)充分的溝通與交流，得到第一手資料，結(jié)合病人的家庭與人文背景，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，將多方面信息進(jìn)行批判性的類比、綜合、分析、判斷和鑒別診斷，形成預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)的個(gè)性化方案，對(duì)這些方案的進(jìn)行反思和修正，并予以執(zhí)行和整合的思維活動(dòng)過(guò)程。①

正確的臨床思維在臨床實(shí)踐中意義重大。正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗(yàn)在具體病人身上的結(jié)合，臨床思維是診治疾病的核心。手術(shù)成功的重要原因是診斷無(wú)誤，其雖然與操作技巧有關(guān)，但手術(shù)方案得當(dāng)，手術(shù)適應(yīng)癥準(zhǔn)確更加重要，要做到這些，就需要通過(guò)理論和實(shí)踐的結(jié)合，學(xué)習(xí)正確的思維方法。造成誤診的一個(gè)重要主觀因素就是臨床醫(yī)生的思維方法存在問(wèn)題。醫(yī)生只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法，才能成為一名合格的醫(yī)生，才能適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療無(wú)不需要臨床思維去分析、決斷與運(yùn)籌，臨床醫(yī)生思維方法不當(dāng)造成是誤診的主要原因，大約占到誤診原因的65%以上。②

2 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在的問(wèn)題及原因

2.1 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在的問(wèn)題

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，由于理論或者實(shí)踐方面的原因，往往表現(xiàn)出一定的臨床思維欠缺，這種問(wèn)題具體表現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

首先，臨床思維的片面性。一些醫(yī)學(xué)生不能全面細(xì)致地對(duì)病人的體格檢查、病史及各種輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，這是部分醫(yī)學(xué)生在分析病例時(shí)的首要問(wèn)題，考慮問(wèn)題過(guò)于局限狹窄，對(duì)繼發(fā)病、伴發(fā)病則很少思考，在診斷疾病中滿足于原發(fā)疾病的診斷，以偏概全。有的直接得出疾病的診斷結(jié)果，或者一味依靠先進(jìn)的檢查手段去得到結(jié)果，忽視了整體的分析判斷，導(dǎo)致對(duì)病人的診治結(jié)果出現(xiàn)不準(zhǔn)確的現(xiàn)象頻發(fā)。③

其次，臨床思維的被動(dòng)性。由于中國(guó)教育制度的弊端，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中仍習(xí)慣處于被動(dòng)狀態(tài)中，不注重主動(dòng)意識(shí)的培養(yǎng)，在長(zhǎng)期傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)的影響下，這種被動(dòng)性更是造成了很大的危害。醫(yī)學(xué)生每天都是在帶教教師的指示下工作，由于不夠主動(dòng)，所以多數(shù)人只是做寫(xiě)抄抄寫(xiě)寫(xiě)的工作。老師布置任務(wù)，學(xué)生很少問(wèn)“為什么”，只是被動(dòng)地執(zhí)行，說(shuō)怎么做就怎么做，老師說(shuō)什么就是什么，很少在臨床病例的處理中提出自己的見(jiàn)解，很少自己去思考背后的原理。④

再次，臨床思維的混亂性。部分醫(yī)學(xué)生思考問(wèn)題缺乏條理邏輯性，僅僅是零星和松散的片面，對(duì)一個(gè)問(wèn)題的回答邏輯性、層次性不夠，進(jìn)而顯得雜亂無(wú)章。詢問(wèn)病史時(shí)要么東一下西一下，要么只會(huì)照本宣科，極易遺漏，沒(méi)有條理性。在對(duì)某個(gè)診斷時(shí)覺(jué)得很多種疾病都有可能，稍為困難病人考慮什么病診斷可能性大時(shí)干脆以“某某待查”作為診斷了事，臨床思維極為紊亂。造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，既有客觀方面的因素，但是醫(yī)學(xué)生自身的原因是主要原因，也和醫(yī)學(xué)院不注重邏輯思維的培養(yǎng)有關(guān)。⑤

2.2 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在問(wèn)題的原因

造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力存在的問(wèn)題主要是醫(yī)學(xué)生自身的原因和客觀方面的原因共同作用的結(jié)果。⑥

首先，醫(yī)學(xué)生自身的原因。醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床思維能力的重視程度不夠是醫(yī)學(xué)生臨床思維問(wèn)題的根本原因。部分醫(yī)學(xué)生片面認(rèn)為疾病的診治只要有先進(jìn)的儀器設(shè)備就夠了，對(duì)臨床思維能力的培養(yǎng)重視不夠，影響了臨床思維能力的提高。醫(yī)學(xué)生在面對(duì)臨床問(wèn)題時(shí)由于缺乏分析問(wèn)題的方法，雖已完成了醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，但是找不到問(wèn)題的切入點(diǎn)。醫(yī)學(xué)生的思維模式仍然是被動(dòng)的，缺乏自主學(xué)習(xí)能力，總是等待老師的指導(dǎo)。不善于培養(yǎng)獨(dú)立的臨床思維能力，只是被動(dòng)聽(tīng)從帶教老師的安排。同時(shí)，很多醫(yī)學(xué)生不能集中精力實(shí)習(xí)，在實(shí)習(xí)中不加于思考，一定程度上影響了臨床思維能力的培養(yǎng)，不能真正將理論與實(shí)踐相結(jié)合，人文社會(huì)科對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力很有幫助，這些課程含有豐富的辯證邏輯思想，但很多醫(yī)學(xué)生對(duì)此類課程不重視，成為臨床思維能力培養(yǎng)的障礙。⑦

其次，醫(yī)學(xué)教育的原因。醫(yī)學(xué)教育方面，當(dāng)前醫(yī)學(xué)生缺乏對(duì)學(xué)科間融會(huì)貫通的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，因?yàn)槲覈?guó)大多數(shù)醫(yī)科院校沒(méi)有開(kāi)設(shè)專門的臨床思維課程，同時(shí)，醫(yī)學(xué)生臨床思維習(xí)慣的轉(zhuǎn)變往往需要一個(gè)過(guò)程，由于醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是按照學(xué)科從病因到癥狀、從基礎(chǔ)到臨床進(jìn)行的，所以醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是從原因到結(jié)果即正向的，而臨床醫(yī)生接受病人知識(shí)是非條理和綜合的，造成了一部分醫(yī)學(xué)生思維轉(zhuǎn)換方面的障礙。

3 解決當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)問(wèn)題的對(duì)策

激發(fā)學(xué)生靈活的、積極的具有創(chuàng)造性的臨床思維在醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐教學(xué)中十分重要，針對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力存在的問(wèn)題，我們應(yīng)該從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。

3.1 激發(fā)學(xué)生臨床思維的積極性

知識(shí)是一門科學(xué)，只有用科學(xué)的方法思維方式求知，才能收到較好的效果。教師富有針對(duì)性、質(zhì)疑性、一環(huán)扣一環(huán)的課堂提問(wèn)，思維總是從渴望解決問(wèn)題開(kāi)始，沒(méi)有問(wèn)題就無(wú)以思維，進(jìn)而啟迪學(xué)生的心扉，激起學(xué)生思維的浪花，激發(fā)學(xué)生的思維。因此，在教學(xué)過(guò)程中，教師的教學(xué)方式和課堂提問(wèn)，對(duì)學(xué)生思維的積極性有很大影響。教師不僅要從不同角度、層次和要求精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，抓住教材重點(diǎn)、難點(diǎn)，更要鼓勵(lì)學(xué)生積極思維，在課堂中創(chuàng)造良好環(huán)境，激發(fā)學(xué)生的求知欲，啟動(dòng)啟動(dòng)學(xué)生的思維，使他們急切想得到答案，從而使學(xué)生以積極思維狀態(tài)中進(jìn)入新課題的學(xué)習(xí)，使學(xué)生運(yùn)用思維發(fā)現(xiàn)、理解、吸收新知識(shí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生臨床思維的積極性。授課后，留下臨床前沿的技術(shù)問(wèn)題，使學(xué)生始終保持活躍的思維狀態(tài)，鞏固學(xué)習(xí)的效果。⑧

3.2 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的靈活性

有些學(xué)生的思維缺乏應(yīng)對(duì)臨床變化的靈活性，局限于疾病的臨床表現(xiàn)、病理、病因、診斷、治療的理論框架中，給未來(lái)的工作造成很大的不利影響。思維的靈活性，是指善于根據(jù)事物的發(fā)展變化，摒棄舊的思維習(xí)慣，根據(jù)思維活動(dòng)的靈活程度，及時(shí)用新的思維觀點(diǎn)看待已經(jīng)變化了的事物。如果缺乏綜合分析、解決臨床問(wèn)題的思維靈活性，只是照搬課本知識(shí)，則會(huì)在臨床醫(yī)療中造成很多困擾。病例教學(xué)可培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的靈活性。通過(guò)模擬臨床解決問(wèn)題的過(guò)程，由單一到綜合、由典型到不典型、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的病例的分析，使學(xué)生從同一病例的信息源產(chǎn)生不同聯(lián)想，訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的靈活性，進(jìn)而從不同病例的信息源產(chǎn)生相同聯(lián)想，變角度、變途徑、變方向、靈活思考，提升學(xué)生解決臨床問(wèn)題的有效性。⑨

3.3 開(kāi)拓學(xué)生臨床思維的廣闊性

思維的廣闊性是學(xué)生必須具備的良好思維品質(zhì)。具有廣闊性思維的人，不僅能思考與問(wèn)題相關(guān)因素，還能思考問(wèn)題本身，不僅能思考問(wèn)題的細(xì)節(jié)，還能思考問(wèn)題的整體，思維的廣闊性，指細(xì)致、全面地思考問(wèn)題。醫(yī)學(xué)院在教學(xué)過(guò)程中，為加強(qiáng)學(xué)生與學(xué)生、教師與學(xué)生之間的交流與合作，可以通過(guò)醫(yī)患角色扮演的方式，使學(xué)生從中感受到不同的思維過(guò)程和思維方法，改變自己在認(rèn)知方式上的單一性。再共同討論其正確性及是否存在其他可能性，使學(xué)生養(yǎng)成多途徑、多角度、多方向思考臨床問(wèn)題的習(xí)慣。⑩

3.4 訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的創(chuàng)造性

創(chuàng)造性思維是指對(duì)已知事物或未知事物進(jìn)行前所未有的思考。實(shí)施創(chuàng)造性教育具有重要意義，未來(lái)社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的一個(gè)重要方面將是創(chuàng)造力的競(jìng)爭(zhēng)，而創(chuàng)造力的核心是創(chuàng)造性思維。創(chuàng)造性思考主要要求訓(xùn)練求異思維，臨床見(jiàn)習(xí)能使學(xué)生從患者實(shí)際與理論知識(shí)的差異中產(chǎn)生求異思維，使學(xué)生由理性認(rèn)識(shí)向感性認(rèn)識(shí)飛躍，為其將來(lái)具有強(qiáng)大的創(chuàng)造力打好基礎(chǔ)。臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)，可讓學(xué)生找出與教材理論的相同點(diǎn)及不同點(diǎn)，對(duì)比資料的相同點(diǎn)及不同點(diǎn)，并分析相同疾病在不同患者身上的表現(xiàn)為何不同的原因。學(xué)生能跳出教材的框架，針對(duì)問(wèn)題提出一些新觀點(diǎn)、新設(shè)想，反復(fù)思維，理論聯(lián)系實(shí)際，驗(yàn)證自己的思維是否符合實(shí)際情況，不斷修正對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的認(rèn)識(shí)，尋求首創(chuàng)性的認(rèn)識(shí)，提升自己臨床思維的創(chuàng)造性。

注釋

① 范玲，鄒麗穎.醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2010.

② 陳壯桂，李鳴，紀(jì)經(jīng)智，陳昕，陳巖峰，唐宗玲，陳奮華，陳虹.臨床見(jiàn)習(xí)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2009（2）.

③ 陳自強(qiáng)，孫梯業(yè)，顏偉，徐迪雄，劉剛，郭海濤.我院急診外科學(xué)教學(xué)的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)教育，2005（2）.

④ 楊春紅，黃小燕，廖唐洪，姬廣林.構(gòu)建醫(yī)院臨床教學(xué)動(dòng)態(tài)管理體系，提高實(shí)習(xí)生培養(yǎng)質(zhì)量[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011（5）.

⑤ 劉尚清，蔡容，佘永華，康健，吳雙全.在人體解剖學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探索[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009（4）.

⑥ 朱衛(wèi)民，黃文祥.談醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2012（8）.

⑦ 張健，青文婕，陳悅，侯倩男，賴婷，郄明蓉.淺議醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2009（9）.

篇（3）

    醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué),培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才,離不開(kāi)第一線的臨床教學(xué)。臨床教學(xué)的目的是為了完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變,培養(yǎng)學(xué)生基本操作技能、基本臨床知識(shí)及基本臨床思維能力,其中思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。

    醫(yī)學(xué)思維方法是作為醫(yī)學(xué)主體的工作人員在某一時(shí)期內(nèi)認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)對(duì)象、研究和處理醫(yī)學(xué)問(wèn)題起主導(dǎo)作用的思維模式[1]。由于醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)階段對(duì)一般的臨床技能訓(xùn)練如詢問(wèn)病史、體格檢查、基本操作及規(guī)章制度等均有著極大的參與熱情,因此我們更要重視對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床思維的訓(xùn)練,采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(PBL)、臨床模擬教學(xué)等方法,使學(xué)生具備較強(qiáng)的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力,這是今后在臨床工作中正確診療的根本保證。

    1  許多實(shí)習(xí)生在剛進(jìn)入臨床時(shí)臨床思維存在的問(wèn)題

    1.1  片面思維  一些學(xué)生在進(jìn)行病案分析時(shí),不能全面細(xì)致地針對(duì)病史、體格檢查進(jìn)行分析,過(guò)分看重輔助檢查的結(jié)果,從而忽視系統(tǒng)分析,考慮問(wèn)題局限、片面。

    1.2  簡(jiǎn)化思維  一些學(xué)生單純依靠先進(jìn)的檢查手段,不進(jìn)行復(fù)雜的思維活動(dòng),盲目相信某些先進(jìn)檢查方法提供的數(shù)據(jù)或圖像,直接得出疾病的診斷結(jié)果,影響診斷的準(zhǔn)確性[2]。

    1.3  表面思維  把現(xiàn)象當(dāng)作本質(zhì),不能透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì),不能運(yùn)用醫(yī)學(xué)的基本理論,對(duì)各種現(xiàn)象進(jìn)行全面的分析,使臨床癥狀體征表面化,缺乏綜合判斷的能力。

    1.4  印象思維  有些學(xué)生憑直觀印象,對(duì)符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣,對(duì)資料進(jìn)行任意取舍,把一些支持自己論點(diǎn)的資料作為判斷疾病的主要依據(jù),而把一些不支持自己臨床判斷的資料任意刪去,做出片面的診斷,制訂出不完整或者不正確的治療方案[2]。

    2  如何正確地對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng),使他們具備分析問(wèn)題、解決問(wèn)題及獨(dú)立工作的能力是臨床教學(xué)的關(guān)鍵

    2.1  強(qiáng)調(diào)客觀的、實(shí)踐與理論相統(tǒng)一的原則  醫(yī)生通過(guò)自己的感覺(jué)器官觀察以及使用先進(jìn)儀器觀察,都要遵循反映事物本來(lái)面目的客觀性原則。癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果是醫(yī)生進(jìn)行臨床分析的基礎(chǔ),不能僅僅依賴醫(yī)生主觀的診斷來(lái)片面解釋臨床表現(xiàn),更不能為了維持“診斷”而對(duì)患者的客觀表現(xiàn)視而不見(jiàn),這樣勢(shì)必造成誤診、漏診。因此在實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)過(guò)程中,要強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持客觀的原則,尊重病人實(shí)際情況,尊重疾病發(fā)展的客觀規(guī)律,指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行理性思維。

    臨床診療工作同其他認(rèn)識(shí)事物規(guī)律一樣,有一個(gè)實(shí)踐-認(rèn)識(shí)-再實(shí)踐-再認(rèn)識(shí)的過(guò)程,臨床思維要貫穿于臨床診治疾病行為的始終。在臨床教學(xué)中要注意有意識(shí)地培養(yǎng)實(shí)習(xí)生多接觸病人,收集臨床資料,然后進(jìn)行分析,在分析中發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題,去了解、去收集資料,這樣對(duì)疾病就又有了新的認(rèn)識(shí),這種反復(fù)的過(guò)程,使認(rèn)識(shí)深化,更貼近疾病的本質(zhì)。

    2.2  醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的訓(xùn)練

    2.2.1  變縱向思維為橫向思維  醫(yī)學(xué)生結(jié)束了理論課學(xué)習(xí),進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段,此時(shí)已具備有一定的專業(yè)理論知識(shí),對(duì)某一疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有了初步的認(rèn)識(shí),并對(duì)某一輔助檢查方法的原理、操作方法、結(jié)果分析也有所了解,但此時(shí)學(xué)生尚處在一個(gè)縱向思維狀態(tài)。在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后,實(shí)習(xí)生所面對(duì)的將不是一個(gè)“疾病”,而是一個(gè)“病人”,一個(gè)有著不同主述、不同體征的病人,此時(shí)帶教老師的任務(wù)是幫助學(xué)生如何對(duì)這些癥狀、體征進(jìn)行分析,得出相應(yīng)的診斷及處理方案,這是一個(gè)橫向的思維過(guò)程。由此可引出若干與鑒別診斷相關(guān)的疾病,當(dāng)然也包括學(xué)生在課堂上未學(xué)過(guò)的知識(shí),教師可以通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行閱讀相關(guān)的參考文獻(xiàn),來(lái)增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)能力及理論與實(shí)際相聯(lián)系的能力。

    2.2.2  加強(qiáng)床邊教學(xué)  臨床帶教老師查房時(shí)應(yīng)針對(duì)病人,給實(shí)習(xí)生講解病人存在的健康問(wèn)題,尤其要重視用系統(tǒng)化整體觀綜合分析,不能停留在更改醫(yī)囑、對(duì)癥處理。對(duì)給予的處理不僅要讓學(xué)生知其然,還要知其所以然,不能讓實(shí)習(xí)生只當(dāng)觀察員、記錄員,應(yīng)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生養(yǎng)成獨(dú)立思考、分析問(wèn)題的習(xí)慣,并注意理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合,以提高實(shí)習(xí)效果。

    2.2.3  應(yīng)用基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL),重視醫(yī)學(xué)生能力培養(yǎng)  臨床教學(xué)中,指導(dǎo)教師可以啟發(fā)學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)自己不明白的問(wèn)題,并不急于回答,而是通過(guò)組織學(xué)生自行查閱書(shū)籍、文獻(xiàn)或通過(guò)網(wǎng)絡(luò)尋找答案,或者通過(guò)帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生一起討論來(lái)解決問(wèn)題。這種教學(xué)方法可以彌補(bǔ)臨床實(shí)習(xí)時(shí)間短、所見(jiàn)病種少的缺憾,更重要的是增強(qiáng)了學(xué)生的自學(xué)能力,并從中獲得自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、自己解決問(wèn)題的能力。實(shí)踐證明,PBL教學(xué)學(xué)生在知識(shí)的學(xué)習(xí)和積累與傳統(tǒng)教學(xué)方法沒(méi)有差異,但是在臨床能力上明顯比傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生能力強(qiáng)[3]。

    2.2.4  開(kāi)展臨床模擬教學(xué)  秉承理論與實(shí)際操作能力并重的教學(xué)理念,打破以往以學(xué)科為中心的臨床思維和技能的分離訓(xùn)練方式,重新組合臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容,將標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)、局部功能模擬教學(xué)模型、急救高級(jí)模擬人等模擬教學(xué)方法和器具整合應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)中,使學(xué)生的理論知識(shí)、操作技能、集體協(xié)作和領(lǐng)導(dǎo)能力等綜合素質(zhì)都得到了進(jìn)一步的提高,填補(bǔ)臨床技能教學(xué)的不足[4]。

    2.2.5  重視培養(yǎng)學(xué)生樹(shù)立無(wú)私奉獻(xiàn)的精神  醫(yī)生以德為本,這是古今中外的道德。要培養(yǎng)學(xué)生高尚的道德,帶教老師應(yīng)為醫(yī)學(xué)生的表率,要使學(xué)生懂得,如果選擇了醫(yī)生這一職業(yè),就必須把它當(dāng)作獻(xiàn)身的事業(yè),而不能當(dāng)成謀生手段,要經(jīng)常啟發(fā)學(xué)生設(shè)身處地替病人著想,使其急病人所急,痛病人所痛,一切為病人,只有全心全意為病人服務(wù),才能贏得病人的信賴,獲得第一手臨床資料,做出符合病人實(shí)際情況的診斷,制訂出合理的治療方案。

    2.2.6  建議早期接觸臨床  通過(guò)早期接觸臨床,使得醫(yī)學(xué)生從一入學(xué)就能對(duì)醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)療服務(wù),乃至醫(yī)學(xué)職業(yè)有一個(gè)全面而深刻的認(rèn)識(shí),讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)、在實(shí)踐中感悟,激發(fā)學(xué)生熱愛(ài)醫(yī)學(xué)事業(yè)、獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)事業(yè)的精神。同時(shí)讓學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)以及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)有一個(gè)初步認(rèn)識(shí),為日后形成良好的臨床思維能力奠定基礎(chǔ)。

    總之,每個(gè)醫(yī)學(xué)生均要經(jīng)歷臨床實(shí)習(xí)階段,此階段更是實(shí)習(xí)生理論與實(shí)踐結(jié)合的關(guān)鍵時(shí)期,期間臨床思維的建立是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵。因此,臨床帶教老師正確的言傳身教,認(rèn)真地對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng),使他們具備分析問(wèn)題、解決問(wèn)題及獨(dú)立工作的能力是保證整個(gè)醫(yī)學(xué)教育成功的一個(gè)不容忽視的環(huán)節(jié),應(yīng)不斷加強(qiáng)和完善。

    【參考文獻(xiàn)】

    1 馬金耀,王琳琳,袁園.醫(yī)學(xué)生臨床思維方法的培養(yǎng).中國(guó)校外教育理論,2007,6.

篇（4）

臨床思維就是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心通過(guò)充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)過(guò)程。顯而易見(jiàn)，臨床思維的必要前提是扎實(shí)的基礎(chǔ)和臨床理論知識(shí)，完整的臨床資料（包括完整而可靠的病史，系統(tǒng)而準(zhǔn)確的體格檢查，實(shí)用而針對(duì)性強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室檢查），以及嚴(yán)密的邏輯思考和不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實(shí)踐中通過(guò)不斷積累得來(lái)的。因此，臨床思維能力，實(shí)際上就是如何研究和認(rèn)識(shí)各種復(fù)雜疾病的現(xiàn)象和內(nèi)在規(guī)律的工具。

中國(guó)對(duì)研究生層次的學(xué)位類型和專業(yè)設(shè)置，針對(duì)不同學(xué)科和不同職業(yè)背景對(duì)人才的不同要求劃分為學(xué)術(shù)型和專業(yè)型兩種類型。臨床思維的培養(yǎng)，旨在培養(yǎng)研究生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，獨(dú)立思考問(wèn)題和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，它是臨床能力的核心和基礎(chǔ)。無(wú)論何種類型，培養(yǎng)正確的臨床思維對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究生是十分必要和非常重要的。

1.注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)

醫(yī)學(xué)是一門信息量極大的科學(xué)，提高臨床思維的能力，首先要具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)生在進(jìn)入臨床工作之前，需要在醫(yī)學(xué)院校經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，這是臨床工作的基礎(chǔ)。研究生是臨床高級(jí)人才的預(yù)備梯隊(duì)，必須掌握更多的基礎(chǔ)理論知識(shí)，具備扎實(shí)的基本功。醫(yī)學(xué)研究生大多經(jīng)歷過(guò)臨床實(shí)習(xí)階段，但是仍需要對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)和再提高。基礎(chǔ)知識(shí)的再學(xué)習(xí)，是充分利用圖書(shū)館及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)檢索資料，提高自學(xué)能力和綜合能力，不斷汲取新的理論知識(shí)和研究成果，開(kāi)拓思路，加強(qiáng)知識(shí)結(jié)構(gòu)的廣度和深度，為提高創(chuàng)新能力和臨床技能服務(wù)。以內(nèi)科學(xué)習(xí)為例，相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)主要包括內(nèi)科學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)等。熟練掌握了這些基礎(chǔ)知識(shí)，不僅可以指導(dǎo)臨床診斷治療，對(duì)啟發(fā)研究思路，尋找課題突破點(diǎn)也十分有益。

基礎(chǔ)知識(shí)的再學(xué)習(xí)不是簡(jiǎn)單的死記硬背，是需要通過(guò)某些病理生理規(guī)律來(lái)記憶和分析。例如病史采集的過(guò)程是主動(dòng)探索的過(guò)程，通過(guò)對(duì)患者體型、體態(tài)、表情、癥狀、伴隨癥狀等多方面信息的收集，篩選出有意義的信息，并進(jìn)行系統(tǒng)全面的分析。這就需要臨床學(xué)生有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，還要強(qiáng)化學(xué)生與患者溝通能力，在帶教老師的指導(dǎo)下，不斷的練習(xí)，從而領(lǐng)會(huì)問(wèn)診的技巧，剔除無(wú)效信息，更準(zhǔn)確快捷的獲取有效信息。

2.堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)踐

臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性極強(qiáng)，沒(méi)有臨床實(shí)踐就沒(méi)有臨床思維的產(chǎn)生。對(duì)于一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)固然重要，但是沒(méi)有實(shí)踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用。很多疾病通過(guò)詳細(xì)的體格檢查就能發(fā)現(xiàn)診斷線索，不僅提高了診斷效率，也節(jié)約了診斷時(shí)間。如轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，對(duì)急性闌尾炎有重要的診斷價(jià)值；Murphy征陽(yáng)性對(duì)急性膽囊炎的診斷等，而系統(tǒng)而準(zhǔn)確的體格檢查只有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐才能掌握。

現(xiàn)在，臨床診斷中存在的最大問(wèn)題是過(guò)分依賴實(shí)驗(yàn)室和器械檢查，忽略體格檢查的重要性，從而導(dǎo)致因檢驗(yàn)誤差引起的誤診。根據(jù)病史主訴、查體，用所學(xué)理論知識(shí)去驗(yàn)證時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)很多癥狀、體征與書(shū)本上不完全相符。往往會(huì)因?yàn)榘Y狀和體征不典型，發(fā)病過(guò)程和疾病表現(xiàn)與書(shū)本上不一致，不像教科書(shū)上講解的那樣典型，而不敢作出肯定的診斷，這就是缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的緣故。即使已經(jīng)掌握了大量診斷疾病的理論知識(shí)，但是還缺乏對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，理論和實(shí)踐之間還存在著距離，還不能把學(xué)到的知識(shí)合理地應(yīng)用到臨床上。疾病在每個(gè)人身上的表現(xiàn)本來(lái)就不完全一樣，加之隨著時(shí)間的推移，人類生活環(huán)境的變化，疾病的表現(xiàn)規(guī)律也在不斷地變化。但是臨床思維始終是和臨床實(shí)踐相伴隨、相聯(lián)系的，因此，理論聯(lián)系實(shí)踐在臨床思維培養(yǎng)中起重要作用。

3.系統(tǒng)而嚴(yán)密的邏輯思維能力培養(yǎng)

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是按照學(xué)科的安排，從基礎(chǔ)到臨床，從病因到癥狀、體征的順序進(jìn)行。研究生經(jīng)過(guò)本科的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，所學(xué)的知識(shí)是分類、分離和有條理的，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也是從原因到結(jié)果，這樣的“正向”教學(xué)特點(diǎn)注定學(xué)生所學(xué)到的東西是分散的、條塊的。臨床上醫(yī)生最先接觸到和最容易感覺(jué)到的都是疾病的一些表象，即癥狀，如患者自述的腹痛、黃疸、黑便、頭痛、頭昏、血壓以及脈搏的變化等，但是，我們要認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，決不能僅僅滿足于此。

疾病的癥狀雖然是其本質(zhì)的反映，然而癥狀并不等同于本質(zhì)，現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系，它所反映的僅是事物的一個(gè)側(cè)面。因此，在認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程中，不應(yīng)當(dāng)把思維的目標(biāo)局限在對(duì)疾病表象的認(rèn)識(shí)上，而應(yīng)當(dāng)透過(guò)現(xiàn)象深入到本質(zhì)，這樣才能不斷地提高自己的臨床思維能力。臨床從結(jié)果到原因的“反向”思維要求臨床醫(yī)師必須對(duì)以往所學(xué)的知識(shí)有著高度的集中，并從中做出篩選，以盡快作出診斷和處理。這就要求帶教老師在平時(shí)的教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)有針對(duì)性、充分地對(duì)研究生進(jìn)行有意識(shí)的系統(tǒng)的逆向思維訓(xùn)練。

人體是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)分離出許多相對(duì)獨(dú)立的臨床亞專科體系，但是各種疾病的病理變化與機(jī)體各種復(fù)雜的功能之間存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。這就要求在疾病診斷與治療過(guò)程中醫(yī)生必須綜合息者主訴及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面而科學(xué)的進(jìn)行推理，去粗取精，去偽存真，深刻認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，及時(shí)作出正確的臨床判斷，給予及時(shí)合理的治療處理，從而避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的情況，切忌忽略人的全面性和整體性。

4.與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新醫(yī)學(xué)理論知識(shí)

篇（5）

傳統(tǒng)的藥學(xué)教育將醫(yī)學(xué)與藥學(xué)完全割裂開(kāi)，藥學(xué)人員對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)特別是實(shí)踐技能知之甚少，無(wú)法與醫(yī)師和患者進(jìn)行有效的溝通。扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)知識(shí)是臨床藥師能夠深入臨床發(fā)揮自身價(jià)值、指導(dǎo)合理用藥的前提。對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生需增設(shè)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、病理生理學(xué)、生理學(xué)和診斷學(xué)等醫(yī)學(xué)課程，系統(tǒng)完善的醫(yī)學(xué)知識(shí)可以使臨床藥學(xué)學(xué)生熟悉診療知識(shí)，明確用藥目的及用藥方面的不足判斷用藥的合理性。其次還需教導(dǎo)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生關(guān)注最新的醫(yī)療動(dòng)態(tài)如疾病治療學(xué)、診療指南及專家共識(shí)等，這些知識(shí)的積累和思維模式的培養(yǎng)有助于為臨床藥師參與疾病治療，臨床合理用藥提供有益的幫助。

2帶教老師充足的教學(xué)時(shí)間是保障

臨床藥學(xué)的實(shí)習(xí)生必須進(jìn)入臨床，才能學(xué)到新的知識(shí)。目前能真正滿足臨床需要的?R床藥師的數(shù)量很少，而滿足帶教資格的臨床藥師更少，同時(shí)，臨床藥師工作較為繁重，需承擔(dān)醫(yī)院的各種點(diǎn)評(píng)和上報(bào)工作，實(shí)習(xí)生帶教只是其中之一，所以，帶教臨床藥師對(duì)于實(shí)習(xí)學(xué)生的帶教精力和時(shí)間很難保證，帶教質(zhì)量更有待商榷。因此，醫(yī)院應(yīng)給予帶教藥師充足的時(shí)間進(jìn)行帶教工作，同時(shí)建議細(xì)化量化考核制度以保證帶教質(zhì)量。

3教學(xué)方法的改進(jìn)很重要

傳統(tǒng)的藥學(xué)教育多關(guān)注于理論教育，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的有關(guān)要求，臨床藥學(xué)是應(yīng)用型學(xué)科、醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需的是技能型人才。臨床藥學(xué)專業(yè)目前已規(guī)定臨床實(shí)習(xí)時(shí)間不少于1年，在這一年的實(shí)習(xí)期內(nèi)，各院校應(yīng)結(jié)合自身情況，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，豐富教學(xué)方式，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家較成功的教學(xué)方式，在學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)時(shí)將小組討論教學(xué)法、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)方法、小組討論教學(xué)法、案例分析教學(xué)法、藥物整合模擬教學(xué)法等貫穿整個(gè)教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，以鍛煉學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)臨床思維能力。

同時(shí)在實(shí)習(xí)期間的科室輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生應(yīng)找準(zhǔn)切入點(diǎn)，重點(diǎn)突出。目前在藥物治療中有明確法規(guī)可遵循，有指導(dǎo)原則可借鑒的就是抗感染藥物治療，而與臨床交流最好的切入點(diǎn)就是抗感染治療，這是所有臨床科室都要面臨的問(wèn)題。學(xué)生應(yīng)了解不同細(xì)菌感染的臨床表現(xiàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判讀，感染標(biāo)志物的種類，細(xì)菌耐藥機(jī)制并熟練掌握藥物的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。只有充分了解細(xì)菌和抗菌藥物特性，才能參與有關(guān)藥物治療的討論，才能順利成為臨床治療團(tuán)隊(duì)中的一員。

篇（6）

臨床醫(yī)學(xué)是一門理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的科 學(xué),臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段,是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐的重要過(guò)程[1],通過(guò)臨床實(shí)習(xí),培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維能力及各種臨床技能,使他們建立良 好的臨床工作基礎(chǔ),初步完成由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變,為其成為一名合格的醫(yī)師打下堅(jiān) 實(shí)的基礎(chǔ)。

一個(gè)合格的臨床醫(yī)生必須具備以下素質(zhì):淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、高尚的職業(yè)道 德、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、正確科學(xué)的臨床思維方法和良好的溝通能力。正確的臨床思維不同于 臨床經(jīng)驗(yàn),臨床經(jīng)驗(yàn)需日積月累、循序漸進(jìn)的培養(yǎng),其中大多數(shù)需要反復(fù)更新,吸取教訓(xùn),而正確的臨床思維是醫(yī)生從邏輯思維的基礎(chǔ),運(yùn)用已經(jīng)有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行 調(diào)整、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)知過(guò)程。臨床思維的實(shí)質(zhì)是在臨床診療過(guò)程中 對(duì)形式邏輯思維的辯證邏輯思維和具體應(yīng)用[2]。具體地說(shuō)必須在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床 時(shí)就開(kāi)始正確培養(yǎng),擁有正確的臨床思維方式是一個(gè)合格臨床工作者的首要目標(biāo)。

1 臨床思維能力與實(shí)踐能力的培養(yǎng)

1.1 系統(tǒng)思維的培養(yǎng)

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后與患者個(gè)體和社會(huì)環(huán)境有極 大關(guān)聯(lián),系統(tǒng)思維是臨床思維的核心。

在醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)階段,醫(yī)學(xué)生結(jié)束了課堂學(xué)習(xí)生活,進(jìn)入臨床,此時(shí)已具備有一定的專業(yè)理 論知識(shí),對(duì)某一疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有所認(rèn)識(shí),并對(duì)某一種輔助 檢查方法的原理、操作方法、結(jié)果分析也有所了解然,而在臨床中,他所面臨的將不僅僅是 一個(gè)個(gè)的疾病,而是一個(gè)個(gè)患者,一個(gè)有著不同主述、不同體征的患者,這需要培養(yǎng)實(shí)習(xí)生 正確的思維方法,進(jìn)行系統(tǒng)思維,聯(lián)系各科的知識(shí)對(duì)疾病做出正確的分析,使學(xué)生走出專科 知識(shí)的局限思維。如患者出現(xiàn)消瘦,實(shí)習(xí)生往往是現(xiàn)在在哪個(gè)科實(shí)習(xí)就注意是哪個(gè)科的疾病 ,在內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)生往往只注意糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)因素,而忽略消化道疾病、腫瘤等 其他可能因素,查房時(shí)教師可以啟發(fā)實(shí)習(xí)生思考引起消瘦的各種可能病因,結(jié)合臨床資料把 各種病因逐一排查,指出消瘦共性與個(gè)性的特點(diǎn),做到明確診斷,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、腫瘤等其他原因。同時(shí)要指導(dǎo)實(shí)習(xí)生閱讀相關(guān)文獻(xiàn)資料,從而增強(qiáng)他們理論與實(shí) 踐結(jié)合的能力。諸如此類,這就要求實(shí)習(xí)生要有系統(tǒng)思維能力和扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí),醫(yī)師 的思維范圍要寬,在排除專科疾病的同時(shí),從全身系統(tǒng)考慮,避免誤診漏診。

1.2 注重臨床技能的強(qiáng)化訓(xùn)練

完整、詳細(xì)的病史資料是進(jìn)行病歷分 析的基礎(chǔ),所采集的數(shù)據(jù)和資料要盡量確保真實(shí)客觀,因此,醫(yī)學(xué)生做到以下幾點(diǎn):第一詢 問(wèn)病史要全面。有時(shí)一點(diǎn)小線索都是診斷的重要依據(jù),如糖尿病患者飲食情況不佳會(huì)引起糖 尿病酮癥酸中毒。有時(shí)一些病史采集不完善會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果,例如忽視患者的藥物過(guò)敏史而 應(yīng)用其過(guò)敏的藥物,會(huì)使患者面臨生命的危險(xiǎn)。在很多情況下,要獲得正確和完整的資料并 不容易,有時(shí)受文化程度和語(yǔ)言表達(dá)障礙的影響,患者的焦慮和不安等因素的影響,患者不 能很清晰地描述其癥狀,甚至雜亂無(wú)章,所以學(xué)會(huì)與患者交流,在此過(guò)程中獲取有用的信息 ,剔出虛假信息對(duì)實(shí)習(xí)生來(lái)講是首先要掌握的技能。教師的言傳身教固然很重要,但在學(xué)習(xí) 過(guò)程中實(shí)習(xí)生是主角,把握學(xué)習(xí)的主動(dòng)性,除勤問(wèn)、勤看、勤思考外,更重要的是反復(fù)實(shí)踐 ,不斷總結(jié)提高。教師應(yīng)有足夠的耐心,通過(guò)引導(dǎo)、啟發(fā)、提示、糾正等方式來(lái)幫助實(shí)習(xí)生 盡快掌握正確的采集病史的方法。第二體格檢查要仔細(xì)。望觸叩診等基本技能方法要掌握,在體格檢查中要注意與患者交流使其放松,檢查觸診時(shí)要密切觀察患者的表情,小孩容易緊 張而且痛覺(jué)敏感,老人和農(nóng)民痛覺(jué)敏感性差些,因此在檢查壓痛時(shí),要注意鑒別。對(duì)于剛接 觸臨床的實(shí)習(xí)生來(lái)講,體格檢查的手法以及技巧不夠嫻熟,甚至不過(guò)關(guān),碰到了檢查難度較 大的患者,實(shí)習(xí)生感到無(wú)從下手。帶教老師針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行示范正確的體格檢查方 法,而且加強(qiáng)床邊示教,及時(shí)糾正他們的錯(cuò)誤。對(duì)臨床癥狀及異常體征多向?qū)嵙?xí)生提問(wèn),啟 發(fā)思考,充分調(diào)動(dòng)其積極性,還強(qiáng)調(diào)了有針對(duì)性、目的性的體格檢查的重要性,提醒他們,任何一個(gè)小的毫不起眼的發(fā)現(xiàn),卻有可能是明確診斷、縮短診斷時(shí)間的關(guān)鍵。通過(guò)一些病例 ,讓實(shí)習(xí)生認(rèn)識(shí)到體格檢查的重要性。同時(shí)要求實(shí)習(xí)生認(rèn)真對(duì)待每一位患者,不放過(guò)任何一 次學(xué)習(xí)、實(shí)踐的機(jī)會(huì),認(rèn)真記錄每一位患者體格檢查的結(jié)果,實(shí)習(xí)生之間互相交流,并請(qǐng)帶 教老師針對(duì)性的給予點(diǎn)評(píng),力爭(zhēng)使實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)踐中,能夠在注意全身各系統(tǒng)體檢的同時(shí) ,較為全面地掌握專科查體的技巧,對(duì)體格檢查過(guò)程中的陽(yáng)性體征留下比較深刻的印象。總 之,在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中,帶教教師應(yīng)當(dāng)讓實(shí)習(xí)生反復(fù)練習(xí)采集病史和查體,再由教師示范講 解,指出不足,讓實(shí)習(xí)生進(jìn)一步樹(shù)立系統(tǒng)的診斷思路和臨床思維程序,逐步做到手法正確、 技術(shù)熟練、項(xiàng)目完整。第三選擇合理的輔助檢查。實(shí)習(xí)生針對(duì)疾病的不同選擇相應(yīng)的輔助檢 查,如化驗(yàn)檢查、B超、CT、MRI等。如甲狀腺腫大的患者,給予甲狀腺功能檢查,了解甲狀 腺功能情況,B超檢查了解甲狀腺腫大情況,是否有結(jié)節(jié)、囊腫及血流情況等,必要時(shí)做病 理檢查,了解細(xì)胞學(xué)性質(zhì),提供鑒別單純性甲狀腺腫、慢性甲狀腺炎癥、甲狀腺腫瘤等疾病 的依據(jù)。通過(guò)詳細(xì)的病史采集,仔細(xì)的體格檢查以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果,對(duì)患者的信息進(jìn) 行全面綜合分析,抓住問(wèn)題實(shí)質(zhì),尋找相關(guān)理論來(lái)解釋,而最終獲得正確的診斷。第四病歷 書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練。準(zhǔn)確、完整的住院病歷和病程記錄可以梳理實(shí)習(xí)生的臨床思維,使實(shí)習(xí)生充分認(rèn) 識(shí)疾病的轉(zhuǎn)歸和治療方案對(duì)病程的影響,掌握疾病的基本治療原則。因此,帶教教師應(yīng)當(dāng)讓 實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)觀察和記錄,避免記流水賬,盡量做到層次分明、邏輯條理、既顧及全面,又突 出重點(diǎn),既精煉又不遺漏重要內(nèi)容。第五臨床普通操作技能訓(xùn)練。帶教教師應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造更多的 機(jī)會(huì)讓實(shí)習(xí)生練習(xí)骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺復(fù)蘇、換藥、拆線等臨床操作。可以先 讓實(shí)習(xí)生觀看操作過(guò)程,使其清楚該項(xiàng)操作的適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)等,再讓實(shí)習(xí)醫(yī)生 在教師帶領(lǐng)下親自操作。有的操作臨床上暫無(wú)機(jī)會(huì),可以用錄像、教學(xué)模型等方式給實(shí)習(xí)生 形象的認(rèn)識(shí)。實(shí)習(xí)生剛接觸臨床工作,對(duì)操作的積極性較高,常常只關(guān)心能否在患者身上得 到操作機(jī)會(huì),而忽視了該項(xiàng)操作對(duì)患者的意義以及該患者的特點(diǎn),因此,教師應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體 患者講解操作擬解決的問(wèn)題和操作難點(diǎn),樹(shù)立診療的整體觀念,讓實(shí)習(xí)生不僅動(dòng)手,更要?jiǎng)?腦。

1.3 應(yīng)用典型病例

利用臨床典型病例對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行分析講解,組織 實(shí)習(xí)生參加疑難病例、死亡病例,甚至參加醫(yī)療差錯(cuò)及事故分析,跟帶教老師參加院內(nèi)、科 間會(huì)診,出專科門診,使實(shí)習(xí)生從中獲得豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。在科室典型病例、疑 難病例討論中,首先讓實(shí)習(xí)生充分表現(xiàn)自己,最后由帶教老師作出啟發(fā)式的點(diǎn)評(píng)和小結(jié),這 些方法為學(xué)生提供了反復(fù)鍛煉口頭表達(dá)的良好機(jī)會(huì),進(jìn)一步加強(qiáng)思維條理性、邏輯性訓(xùn)練,有助于實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力的提高。

1.4 教學(xué)查房

病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂,教學(xué)查房是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最佳途徑,利用教學(xué)查房 ,指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)踐,提高對(duì)疾病的觀察分析處理能力。為提高教學(xué)查房效果,每次查 房前都提前通知學(xué)生查房的內(nèi)容,要求學(xué)生熟悉病情,查找疑難問(wèn)題,并參閱有關(guān)資料,在 查房過(guò)程中通過(guò)提問(wèn),檢查學(xué)生對(duì)病情和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度,鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表見(jiàn)解,最 后由教師作出概括性的總結(jié)。這樣訓(xùn)練有助于督促學(xué)生復(fù)習(xí)基本概念、基本知識(shí),使學(xué)生養(yǎng) 成帶著問(wèn)題查閱教材及參考書(shū)的習(xí)慣。

1.5 舉辦臨床知識(shí)講座

結(jié)合病房中的病例,定期地為實(shí)習(xí)生舉行臨床知識(shí)講座,提高他們對(duì)疾病系統(tǒng)地、橫向、縱 向的分析能力。

總之,正確的臨床思維是一個(gè)不斷積累的過(guò)程,而臨床思維能力的培養(yǎng)更重要的來(lái)源于臨床 的實(shí)踐與理論的結(jié)合。實(shí)習(xí)生需要在不同時(shí)間和環(huán)境反復(fù)練習(xí)同一解決臨床問(wèn)題的常規(guī)途徑 ,可提高學(xué)生思維的獨(dú)立性、靈活性和邏輯性[3],使他們逐步學(xué)會(huì)辯證地全面地 思考問(wèn)題。臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療實(shí)踐的過(guò)程中,不斷地總結(jié)和吸取教訓(xùn),不斷地糾正錯(cuò)誤的 醫(yī)療思維,促進(jìn)正確臨床思維的發(fā)展和形成。好的醫(yī)師都是既有成功的經(jīng)驗(yàn),更有失敗的教 訓(xùn),重要的是失誤以后能不能再認(rèn)真思考,汲取教訓(xùn),總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。教師應(yīng)該針對(duì)實(shí)習(xí)生作出 的錯(cuò)誤診斷和治療方案,與同學(xué)一起分析、總結(jié),找出偏差的環(huán)節(jié),如何避免類似問(wèn)題的發(fā) 生,同時(shí)鼓勵(lì)同學(xué)的優(yōu)點(diǎn),增強(qiáng)他們的自信心,實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)中動(dòng)手、動(dòng)腦,積累出正、反 兩方面經(jīng)驗(yàn),從而全面提高實(shí)習(xí)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。

2 適應(yīng)于新醫(yī)學(xué)模式的改變,注重人文素質(zhì)培養(yǎng)

臨床已由過(guò)去的以“疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?作為一名臨床醫(yī)師,除學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)外,還要具有人文、社會(huì)科學(xué)知識(shí),如醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、 醫(yī)學(xué)美容學(xué)等,學(xué)會(huì)與患者的溝通交流,拓寬在疾病診療過(guò)程中思路。帶教教師在教學(xué)中要 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的整體感,即從局部到全身,從醫(yī)病到醫(yī)人,從個(gè)人到群體,從生物學(xué)擴(kuò)展到 社會(huì)醫(yī)學(xué),不但要了解疾病,還需要了解患者,了解患者的社會(huì)關(guān)系,把患者和社會(huì)的利益 放在首位,尊重和同情患者,促進(jìn)疾病的全面恢復(fù)。例如糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者,由 于長(zhǎng)期受疾病、生活方式改變、經(jīng)濟(jì)和家庭等因素的影響,許多患者存在心理異常,一種表 現(xiàn)為滿不在乎,照常不控制飲食、吃喝,生活無(wú)規(guī)律;一種自暴自棄,拒絕治療,精神抑郁 、焦慮、人格異常等。實(shí)習(xí)生就需要對(duì)這類患者的病情有理智的認(rèn)識(shí)和理解,保持良好的溝 通和疏通,增強(qiáng)他們對(duì)疾病治療和生活的信心,積極配合醫(yī)師的治療。

總之,實(shí)習(xí)生臨床思維能力和實(shí)踐能力的培養(yǎng)是理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要過(guò)程,是在臨床實(shí) 踐中不斷形成的。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要環(huán)節(jié),實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)中,學(xué)會(huì)思考,善于 思考,勤于實(shí)踐,善于總結(jié),為將來(lái)臨床工作打下一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn):

[1] 沈浣,楊宗于.重視對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的訓(xùn)練[J].醫(yī)學(xué)教育,19 99,4:13-14.

篇（7）

診斷學(xué)是一門將醫(yī)學(xué)基本理論、醫(yī)學(xué)基本知識(shí)以及醫(yī)學(xué)基本技能相結(jié)合，并對(duì)疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科，其實(shí)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生各個(gè)臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的基礎(chǔ)課程，能夠有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力[1]。診斷學(xué)主要是由兩個(gè)部分組成，一為實(shí)驗(yàn)診斷，二為物理診斷。在本次研究中選擇我校2010級(jí)醫(yī)學(xué)專業(yè)的100名學(xué)生隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，每組各50例。在觀察組中的學(xué)生中采用典型病例的教學(xué)方法，而對(duì)于對(duì)照組中的患者采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，觀察對(duì)比兩組學(xué)生的各項(xiàng)醫(yī)學(xué)成績(jī)。現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我校2010級(jí)醫(yī)學(xué)專業(yè)的100名學(xué)生隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，在觀察組中的50名學(xué)生中，男26名，女24名，在對(duì)照組中的50名學(xué)生中，男27名，女23名。兩組學(xué)生的性別、原有學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P

1.2方法在對(duì)照組中采用傳統(tǒng)的常規(guī)教學(xué)方法，在觀察組中采用典型案例教學(xué)方法，具體如下：

1.2.1調(diào)整試驗(yàn)判斷的課程安排將觀察組中學(xué)生的課程安排減少血、尿、便三大常規(guī)和骨髓檢查的實(shí)驗(yàn)小課，并且增加了2個(gè)單元時(shí)間的典型案例教學(xué)。

1.2.2編寫(xiě)案例對(duì)所有觀察組中的學(xué)生編寫(xiě)6-12個(gè)典型案例。這些典型的案例為常見(jiàn)病和多發(fā)病，并且都具有比較典型的癥狀和體征以及相應(yīng)必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2.3教學(xué)方法學(xué)校對(duì)于參加診斷學(xué)案例的教師進(jìn)行集中培訓(xùn)，其主要需要對(duì)學(xué)生教學(xué)的內(nèi)容有以下四點(diǎn)：①結(jié)合學(xué)生所學(xué)的常見(jiàn)疾病癥狀，從具有典型癥狀的病例開(kāi)始，對(duì)于患者產(chǎn)生相應(yīng)癥狀進(jìn)行分析和判斷，從而增強(qiáng)癥狀學(xué)的相應(yīng)理解和進(jìn)一步掌握，逐步掌握對(duì)于疾病的診斷和鑒別診斷臨床思維方法。②結(jié)合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，解釋患者比較典型的癥狀和體征。③結(jié)合相應(yīng)的物理診斷的相關(guān)內(nèi)容，并且針對(duì)具體的典型病例，啟發(fā)學(xué)生應(yīng)該在患者進(jìn)行相應(yīng)的檢查時(shí)會(huì)有哪些意外體征的發(fā)現(xiàn)。④根據(jù)具體的典型病例，提問(wèn)學(xué)生還需要進(jìn)行的試驗(yàn)檢查和輔助檢查，檢查的結(jié)果應(yīng)該怎樣判斷。

1.2.4評(píng)估考核方法采取6次測(cè)驗(yàn)的方式，來(lái)對(duì)所有學(xué)生的病例考核成績(jī)、平時(shí)考核成績(jī)、標(biāo)本考核成績(jī)、體格考核成績(jī)、理論考核成績(jī)、病例分析考核成績(jī)以及總成績(jī)進(jìn)行考核。總成績(jī)分為100分，具體評(píng)分如下：平時(shí)考核成績(jī)總分為5分，考核成績(jī)總分為9分、體格檢查考核成績(jī)的總分為20分、標(biāo)本考核成績(jī)的總分為6分，理論知識(shí)考核成績(jī)的總分為60分。其中在理論知識(shí)考核的成績(jī)分?jǐn)?shù)中，病例分析題有18分，主要是通過(guò)這類試題來(lái)增加學(xué)生的臨床思維能力以及分析檢查結(jié)果的能力。對(duì)觀察組中的學(xué)生采取問(wèn)卷調(diào)查的方法來(lái)收集學(xué)生對(duì)于案例教學(xué)的意見(jiàn)，從而全面了解學(xué)生案例教學(xué)的評(píng)價(jià)。案例教學(xué)的評(píng)價(jià)有“很好”、“好”、“一般”、“差”三種選項(xiàng)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用χ±s表示，觀察組與對(duì)照組比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，觀察組和對(duì)照組之間的比較使用方差分析。P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組學(xué)生的成績(jī)對(duì)比實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論考核成績(jī)、病例分析考核成績(jī)以及總成績(jī)都明顯優(yōu)于對(duì)照組中學(xué)生的成績(jī)，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P

2.2問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果在所有的60名學(xué)生中有效收回問(wèn)卷58份。調(diào)查結(jié)果表明：學(xué)生對(duì)案例教學(xué)評(píng)價(jià)“很好”的有48名，占總學(xué)生數(shù)的82.76%，學(xué)生對(duì)案例教學(xué)評(píng)價(jià)“好”的有7名，占總學(xué)生數(shù)的12.07%，學(xué)生對(duì)案例教學(xué)評(píng)價(jià)“一般”的有3名，占總學(xué)生數(shù)的5.17%，沒(méi)有評(píng)價(jià)“差”的學(xué)生。

3討論

近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)在不斷的發(fā)展，新的診斷技術(shù)也不斷更新，與此同時(shí)新的實(shí)驗(yàn)設(shè)備也不斷應(yīng)用于臨床，檢查的項(xiàng)目也不斷增加。所以現(xiàn)如今需要更新傳統(tǒng)的診斷教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，這樣才能夠更好的推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

在研究的過(guò)程中遇到了以下四個(gè)問(wèn)題：①師資力量缺少。從事實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)的老師大多是臨床的內(nèi)科醫(yī)師，還有部分是檢驗(yàn)科的技師，但是檢驗(yàn)醫(yī)師從事實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)的卻非常少。所以需要培養(yǎng)出一批不僅具有很好的理論基礎(chǔ)還具有很好的實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，能夠熟練檢驗(yàn)、懂臨床的高素質(zhì)教師隊(duì)伍，這是有效提高診斷學(xué)教學(xué)的重要之處[2]。②教學(xué)內(nèi)容滯后。近年來(lái)醫(yī)療診斷技術(shù)在不斷在不斷迅速發(fā)展，針對(duì)各種疾病所采用的新的診斷方法和設(shè)備在不斷更新，所檢測(cè)的項(xiàng)目也不斷增多，但是實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)內(nèi)容卻并沒(méi)有改變多少，很多實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和方法在臨床的應(yīng)用中早已被淘汰，這樣教學(xué)的內(nèi)容與實(shí)際臨床情況有了很大的不同和滯后[3]。③實(shí)驗(yàn)診斷內(nèi)容老套陳舊。歷年來(lái)學(xué)校的實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)內(nèi)容都沒(méi)有改變過(guò)，任然為老套的教學(xué)內(nèi)容，對(duì)于臨床免疫學(xué)、臨床化學(xué)以及臨床微生物學(xué)都基本上沒(méi)有涉及到，同時(shí)實(shí)驗(yàn)的設(shè)備也與臨床檢驗(yàn)設(shè)備有很大的差距，臨床檢驗(yàn)設(shè)備大多為自動(dòng)化的設(shè)備，而實(shí)驗(yàn)診斷的設(shè)備依然是比較落后的設(shè)備。

對(duì)于以上多種問(wèn)題可以采取以下四點(diǎn)方法來(lái)解決：①在醫(yī)學(xué)院中開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)，這樣才能夠從根本上解決診斷學(xué)專業(yè)教師匱乏的問(wèn)題。②可以采取媒體教學(xué)和錄像播放的方法，這樣不僅能夠生動(dòng)形象的展示出實(shí)驗(yàn)的過(guò)程和方法，也能夠快速的展示出實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，更加直觀[5]。③在理論課上采取真實(shí)案例來(lái)引出課程的內(nèi)容，從而激發(fā)學(xué)生的思考，進(jìn)一步培養(yǎng)出學(xué)生的臨床思維能力。

醫(yī)學(xué)教育的主要目的為培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)師，對(duì)醫(yī)學(xué)生的主要教育目的是培養(yǎng)其臨床思維和判斷能力，所以在本次研究中采取了多項(xiàng)體格檢查判斷教學(xué)研究，主要是培養(yǎng)起臨床技能，鍛煉臨床思維。典型的案例教學(xué)能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)生關(guān)于診斷學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)想聯(lián)系起來(lái)，使得診斷學(xué)前后的教學(xué)內(nèi)容能夠前后呼應(yīng)相連，這樣才能夠有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

總而言之，對(duì)于開(kāi)展案例教學(xué)，采取病例分析的方法能夠有效提高醫(yī)學(xué)生對(duì)于物理診斷和實(shí)驗(yàn)診斷內(nèi)容的連通和完全理解，有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，并且提高了診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，具有比較重要的意義。

參考文獻(xiàn)

[1]洪俊，李艷.以臨床思維為中心的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)新模式的建立[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011（10）：936-939.

[2]梁文杰，馬國(guó)平，王志超，等.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)與臨床思維能力培養(yǎng)[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011（4）：754-755.

篇（8）

收稿日期：2011-12-18

作者簡(jiǎn)介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院婦產(chǎn)科。（黑龍江牡丹江/157009）

         循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，我們近年來(lái)注重在診斷學(xué)和手術(shù)外科學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生“循證醫(yī)學(xué)”的思維能力以及通過(guò)現(xiàn)代手段分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力，取得了較好的效果。

        1  循證醫(yī)學(xué)的概念

           循證醫(yī)學(xué)的觀念起源于20世紀(jì)80 年代，由英國(guó)流行病學(xué)家首次提出。其核心思想是: 醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生等都應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的、 最好的研究結(jié)果來(lái)制定治療方案或者開(kāi)具處方。循證醫(yī)學(xué)在20 世紀(jì)90年代取得了新的進(jìn)展，現(xiàn)今循證醫(yī)學(xué)的教育觀念與教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展理論與方向，能夠促進(jìn)診斷學(xué)的理論教學(xué)以及診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)的變革與進(jìn)步。

        2  循證醫(yī)學(xué)的最新性原則

         傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，所尊崇的是教材內(nèi)容和教學(xué)大綱，而大綱與教材的編寫(xiě)和更新時(shí)間較長(zhǎng)，且其內(nèi)容與觀點(diǎn)還經(jīng)常受編寫(xiě)人員經(jīng)驗(yàn)的限制，因此內(nèi)容更新較慢。循證醫(yī)學(xué)要求提供決策的依據(jù)必須是最新和最佳的，這就要求循證醫(yī)學(xué)教學(xué)必須和科學(xué)技術(shù)水平與成果同步發(fā)展。因此，教師在每次備課時(shí)，要求能通過(guò)相關(guān)途徑自覺(jué)檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)，搜集最新證據(jù)、科技文獻(xiàn)信息內(nèi)容以及了解外科醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)態(tài)、，并能科學(xué)的判斷和評(píng)價(jià)所引用的信息與內(nèi)容，客觀及時(shí)地將這些內(nèi)容引用到教學(xué)中。

        3  培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維

        3.1在實(shí)踐中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維

         要培養(yǎng)出既有豐富的臨床專業(yè)基礎(chǔ)和技能，又善于不斷吸收最新知識(shí)，掌握最佳最新的循證醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，就必須改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)上多重知識(shí)傳授，課堂教學(xué)，甚至照本宣科，從而導(dǎo)致學(xué)生思維不活躍，創(chuàng)造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養(yǎng)學(xué)生的思維能力與創(chuàng)造力。而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維注重創(chuàng)新能力與學(xué)生的自學(xué)能力，在客觀證據(jù)上以實(shí)踐為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生能夠運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)資源的能力與創(chuàng)新開(kāi)拓精神與本領(lǐng)在學(xué)習(xí)工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評(píng)價(jià)以及引用理論知識(shí)證據(jù)，在培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維是應(yīng)注意：從傳播臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)生學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生自我學(xué)習(xí)，把死學(xué)變?yōu)榍蓪W(xué)，提高學(xué)習(xí)效率； 不應(yīng)只是把學(xué)生培養(yǎng)成知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才，還要培養(yǎng)為創(chuàng)新開(kāi)拓型人才；重視向?qū)W生傳播與灌輸循證醫(yī)學(xué)的思維和方法，積極開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中主動(dòng)和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發(fā)現(xiàn)課堂教學(xué)中未涉及的問(wèn)題，可以有針對(duì)性地結(jié)合臨床實(shí)踐中所面臨的各種診斷和治療的問(wèn)題，尋找循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，大家一起討論和評(píng)價(jià)研究證據(jù)的實(shí)用性與真實(shí)性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據(jù)，最后結(jié)合病人的特質(zhì)和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過(guò)臨床觀察與隨訪來(lái)判斷哪個(gè)更科學(xué)合理。如此在實(shí)踐過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。

        3.2以問(wèn)題為中心培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維

         在手術(shù)外科臨床教學(xué)中要以問(wèn)題為中心，將要傳授的內(nèi)容按照邏輯思維的形式，以問(wèn)題方式呈現(xiàn)，圍繞問(wèn)題產(chǎn)生的原因、本質(zhì)與問(wèn)題的演變、后果、 以及解決問(wèn)題的途徑和方法等進(jìn)行講解，在教學(xué)的過(guò)程中不僅僅是按部就班的把簡(jiǎn)單的結(jié)果和答案講解給學(xué)生，而是將重點(diǎn)放在如何解決問(wèn)題的科學(xué)思路與原則方法，指導(dǎo)學(xué)生如何分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何判斷與評(píng)價(jià)，選擇正確解決問(wèn)題的方式途徑，以循證醫(yī)學(xué)的思維來(lái)了解問(wèn)題，解決問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問(wèn)題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。讓教與學(xué)相得益彰，有的放矢。

        4  結(jié)論

         循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。在手術(shù)外科教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維，不僅可以讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何判斷與評(píng)價(jià)，還可以正確解決問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問(wèn)題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。循證醫(yī)學(xué)不僅適合在手術(shù)外科教學(xué)，還值得在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和科技領(lǐng)域使用。

        參考文獻(xiàn)：

        [1]胡勁,譚榜憲.培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證思維的探討[j].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008(6):644-646.

        [2]陳虹.循證醫(yī)學(xué)教育理論在臨床教學(xué)醫(yī)院的應(yīng)用研究[j].重慶醫(yī)學(xué),2006(2):99-102.

篇（9）

臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病和判斷疾病過(guò)程中所采用的推理和邏輯方法，正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗(yàn)在具體患者身上的結(jié)合。臨床見(jiàn)習(xí)作為聯(lián)系理論課與臨床實(shí)習(xí)的橋梁，在醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)中有著非常重要的作用，臨床見(jiàn)習(xí)帶教方式的優(yōu)劣直接影響到醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和理論及實(shí)踐知識(shí)的掌握。隨著高科技成果在臨床上的廣泛應(yīng)用，一些醫(yī)學(xué)生認(rèn)為疾病的診斷只要有先進(jìn)的儀器設(shè)備便可迎刃而解，臨床思維已不很重要[1]。而事實(shí)上，臨床醫(yī)生的思維方法，是造成誤診的一個(gè)重要主觀因素。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象以本院本科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)及麻醉學(xué)專業(yè)四年級(jí)學(xué)生（各1個(gè)班）為試驗(yàn)組，開(kāi)展內(nèi)科學(xué)實(shí)踐課的教學(xué)改革；選取同年級(jí)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)及麻醉學(xué)專業(yè)四年級(jí)學(xué)生（各1個(gè)班）為對(duì)照組，在內(nèi)科學(xué)實(shí)踐課中只采取傳統(tǒng)的教學(xué)方法。兩組學(xué)生均學(xué)習(xí)了內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)等課程。

1.2內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)改革準(zhǔn)備階段

1.2.1教學(xué)師資團(tuán)隊(duì)建設(shè)成立以內(nèi)科各專科主任為專家的督導(dǎo)組，選擇具有豐富專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)、表達(dá)能力強(qiáng)的內(nèi)科各系統(tǒng)疾病專業(yè)有中級(jí)以上職稱的醫(yī)生承擔(dān)內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)任務(wù)，組建內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)小組；每次上課前進(jìn)行集體備課，提高教學(xué)教師的整體水平，構(gòu)建一支高水平的師資團(tuán)隊(duì)。

1.2.2編寫(xiě)內(nèi)科學(xué)實(shí)踐課教學(xué)配套教材在參照《內(nèi)科學(xué)》理論課教學(xué)教材的前提下，根據(jù)內(nèi)科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的需要，編制出難度適宜、操作可行的《內(nèi)科學(xué)》實(shí)踐課教學(xué)教材。主要包括病史采集、體格檢查、內(nèi)科學(xué)常見(jiàn)輔助檢查分析、臨床操作指南及病例分析（各系統(tǒng)3～4個(gè)）等。

1.2.3購(gòu)買和自建《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)多媒體資源根據(jù)本教學(xué)模式的需要，課題組購(gòu)買了一批高質(zhì)量的《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)多媒體資源（視聽(tīng)教材、網(wǎng)絡(luò)課件或網(wǎng)絡(luò)課程）；并發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)建有特色的《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源，搭建《內(nèi)科學(xué)》實(shí)踐教學(xué)資源平臺(tái)。

1.3內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)實(shí)施階段

1.3.1內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)集體備課在每次內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)課程一周，本教學(xué)小組全體教師舉行集體備課，先由一人試講，然后進(jìn)行討論，統(tǒng)一本次教學(xué)實(shí)踐課的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)內(nèi)容，特別要統(tǒng)一本次課中如何提高學(xué)生的臨床思維能力。

1.3.2課前培訓(xùn)在開(kāi)始實(shí)踐課的教學(xué)前對(duì)即將參加課程的試驗(yàn)組進(jìn)行課前培訓(xùn)。內(nèi)容包括：本教學(xué)模式的必要性和意義、本教學(xué)模式的方法和教學(xué)流程、在教學(xué)中學(xué)生應(yīng)該如何配合。鼓勵(lì)學(xué)生復(fù)習(xí)基礎(chǔ)課如病理生理、病理等知識(shí)，為正式開(kāi)展內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)改革做好準(zhǔn)備。

1.3.3課前要求將學(xué)生分成6～8人一組，每次課前一周先告訴學(xué)生本次課程的內(nèi)容、需要操作的內(nèi)容及需要討論的案例。并根據(jù)本次課的內(nèi)容提出數(shù)個(gè)問(wèn)題，要求學(xué)生課前先預(yù)習(xí)相關(guān)的材料，小組長(zhǎng)組織組員查閱期刊和網(wǎng)絡(luò)資源，進(jìn)行自學(xué)和小組協(xié)作性學(xué)習(xí)。在每次實(shí)踐課程中，要求每組推舉一個(gè)成員來(lái)匯報(bào)對(duì)問(wèn)題的學(xué)習(xí)情況。

1.3.4床邊實(shí)踐教學(xué)以病例為中心，培養(yǎng)學(xué)生如何采集病史并抓住主要癥狀，對(duì)學(xué)生提問(wèn)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)漏的地方進(jìn)行糾正；培養(yǎng)學(xué)生如何進(jìn)行規(guī)范性的體格檢查從而獲得陽(yáng)性體征，對(duì)操作遺漏或不規(guī)范的地方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并示范性教學(xué)；培養(yǎng)學(xué)生如何通過(guò)癥狀體征和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果得出可能的診斷，培養(yǎng)學(xué)生分析產(chǎn)生癥狀的可能病因，結(jié)合內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)，幫助學(xué)生從癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果幾方面結(jié)合進(jìn)行疾病診斷的能力；同時(shí)還應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生如何與患者溝通，強(qiáng)調(diào)職業(yè)道德與人文關(guān)懷。要求學(xué)生床邊匯報(bào)病史，并提出初步診斷、鑒別診斷及初步的診療計(jì)劃或診療中遇到的問(wèn)題及進(jìn)一步的處理措施等。不足之處由其他學(xué)生補(bǔ)充，老師最后進(jìn)行總結(jié)，指出優(yōu)缺點(diǎn)。

1.3.5模擬診療教師組織學(xué)生進(jìn)行角色扮演，分配式教學(xué)，由學(xué)生分組分角色進(jìn)行醫(yī)患交流，并對(duì)病史及體格檢查情況進(jìn)行匯報(bào)。設(shè)置醫(yī)生查房，向家屬交代病情及醫(yī)生病例討論等情景模式，讓學(xué)生扮演不同的角色，自然地融入到學(xué)習(xí)的環(huán)境中去，從而使原本枯燥乏味的教學(xué)變得生動(dòng)有趣，令學(xué)生在掌握基本內(nèi)科學(xué)理論知識(shí)和技能的同時(shí)又學(xué)會(huì)了針對(duì)內(nèi)科學(xué)常見(jiàn)病例進(jìn)行思考、交流和表達(dá)。

1.3.6總結(jié)教師進(jìn)行提問(wèn)，與學(xué)生進(jìn)行討論并總結(jié)（總結(jié)病史、診療情況），整個(gè)過(guò)程教師結(jié)合病例穿插復(fù)習(xí)病理、病生等基礎(chǔ)知識(shí)，部分內(nèi)容運(yùn)用多媒體配合進(jìn)行教學(xué)及總結(jié)，加深學(xué)生對(duì)所學(xué)病例的臨床知識(shí)和專業(yè)能力的理解，同時(shí)學(xué)生的口頭表達(dá)能力也得到了有效的鍛煉。

1.4效果反饋與評(píng)價(jià)、總結(jié)階段

1.4.1在本教學(xué)模式開(kāi)展的中期和結(jié)束后分別向?qū)W生和教師發(fā)放《內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)實(shí)踐課教學(xué)改革質(zhì)量問(wèn)卷》和舉辦教學(xué)情況座談會(huì)，并根據(jù)師生的意見(jiàn)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容及改進(jìn)教學(xué)方法，修正和完善教學(xué)模式，對(duì)學(xué)生反映好、教學(xué)效果顯著的教師、教學(xué)方法進(jìn)行推廣。

1.4.2課程結(jié)束后，用問(wèn)卷形式和臨床操作成績(jī)和筆試考試成績(jī)等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)教學(xué)效果，并統(tǒng)計(jì)分析試驗(yàn)組和對(duì)照組間的教學(xué)效果的差異性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)為了評(píng)估教學(xué)效果，在學(xué)生的內(nèi)科學(xué)課程結(jié)束時(shí)，舉行學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，發(fā)放授課質(zhì)量評(píng)估表和問(wèn)卷調(diào)查表，反饋對(duì)本次內(nèi)科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式的意見(jiàn)與建議。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷60份，回收60份，問(wèn)卷回收率100%。結(jié)果顯示，這種以提高臨床思維能力為出發(fā)點(diǎn)的內(nèi)科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式深受歡迎，教學(xué)過(guò)程中融合了床邊實(shí)踐教學(xué)及模擬診療等實(shí)踐方法，經(jīng)過(guò)強(qiáng)化訓(xùn)練后，學(xué)生能從多方位把理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐，其對(duì)知識(shí)的運(yùn)用程度、對(duì)疾病的診斷能力、自學(xué)能力及學(xué)習(xí)積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。70.00%的學(xué)生認(rèn)為通過(guò)培訓(xùn)以后對(duì)疾病的診斷能力得到提高，另外80.00%的學(xué)生認(rèn)為經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)后疾病的治療能力提高了，認(rèn)為臨床思維得到明顯提高的學(xué)生占58.33%，認(rèn)為臨床思維有提高的學(xué)生占19.17%，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及興趣、自學(xué)能力和對(duì)知識(shí)的記憶能力在得到提高的同時(shí)，學(xué)生們（75.00%）普遍認(rèn)為自身發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的能力也得到了提高。但同時(shí)還有小部分醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)比較差的學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)模式對(duì)其提高不大，而且由于本教學(xué)模式要求學(xué)生課前預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)及討論，31.67%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)增加，對(duì)以往所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用無(wú)明顯提升，對(duì)疾病的診療及發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的能力無(wú)明顯提高。但從總體效果判斷，該教學(xué)模式達(dá)到了提高學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)目的。見(jiàn)表1。

2.2教學(xué)改革對(duì)學(xué)生學(xué)期末成績(jī)的影響在內(nèi)科學(xué)見(jiàn)習(xí)課程結(jié)束后，對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組學(xué)生進(jìn)行臨床操作考試和理論考試（包括病例分析題）評(píng)價(jià)教學(xué)效果，并統(tǒng)計(jì)分析試驗(yàn)組和對(duì)照組間教學(xué)效果的差異性。數(shù)據(jù)表明，對(duì)照組學(xué)生操作考試平均成績(jī)?yōu)椋?8.49±7.53）分，試驗(yàn)組操作考試平均成績(jī)?yōu)椋?1.20±6.59）分，試驗(yàn)組操作考試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（P=0.039）；對(duì)照組學(xué)生理論考試平均成績(jī)?yōu)椋?4.03±7.99）分，試驗(yàn)組理論考試平均成績(jī)?yōu)椋?6.75±7.23）分，試驗(yàn)組理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組（P=0.040）；對(duì)照組和試驗(yàn)組的不及格率分別為8.5%、3.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

隨著科學(xué)得發(fā)展，許多特異性強(qiáng)、敏感度高、新的檢查方法不斷應(yīng)用于臨床，為臨床醫(yī)生在臨床上診治患者帶來(lái)了很大的幫助，但部分醫(yī)生過(guò)分依賴影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，忽視基本功的培訓(xùn)，不利于臨床思維能力的提高。醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)是一個(gè)綜合問(wèn)題，造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因也是多方面的，既有學(xué)生主觀學(xué)習(xí)方面的原因，也有教師客觀授教方面的原因[2]，概括起來(lái)，主要包括以下幾個(gè)方面：（1）基本思維能力的欠缺是根本原因。據(jù)福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)研究表明，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前對(duì)臨床思維能力的培訓(xùn)認(rèn)知不足，僅16.93%的學(xué)生認(rèn)為非常需要，實(shí)習(xí)后認(rèn)為非常需要培訓(xùn)的學(xué)生比例提高到55.03%[3]。由于學(xué)生實(shí)習(xí)前對(duì)臨床思維能力認(rèn)識(shí)不足，因此在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)階段對(duì)思維學(xué)習(xí)和訓(xùn)練不重視，很難有較強(qiáng)的臨床思維能力。這既有學(xué)生的原因也包括教師的原因，教師在教授基礎(chǔ)課時(shí)只注重專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的教育，沒(méi)有向?qū)W生灌輸加強(qiáng)思維鍛煉對(duì)于以后提高臨床思維的重要意義。（2）臨床實(shí)踐中思維能力培養(yǎng)不足是直接原因，如教學(xué)方法的陳舊、臨床帶教老師的自身素質(zhì)、實(shí)習(xí)生的不重視等。另外，目前不少醫(yī)學(xué)院校的帶教方式除了少部分時(shí)間的病例示教外，大部分時(shí)間為病歷書(shū)寫(xiě)和討論，教師所講內(nèi)容主要為教科書(shū)內(nèi)容，雖然能明顯提高學(xué)生對(duì)書(shū)本知識(shí)的理解，但因?yàn)槿狈?shí)踐，學(xué)生仍較少參與，積極性不高，制約了教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高[4]。

醫(yī)學(xué)生良好臨床思維能力的形成是一個(gè)綜合的過(guò)程，要形成正確的臨床診斷，提高臨床思維能力，除掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、收集正確的臨床資料外，還須拓寬自己的知識(shí)面，積極投身于實(shí)踐，在實(shí)踐中學(xué)會(huì)分析解決問(wèn)題。《內(nèi)科學(xué)》教學(xué)的任務(wù)是通過(guò)教學(xué)使學(xué)生掌握內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的基本知識(shí)、基本理論和實(shí)踐技能。所以，在內(nèi)科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中將醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，采用多種教學(xué)方式，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力具有重要意義[5-8]。現(xiàn)在，內(nèi)科系統(tǒng)各臨床科室、腫瘤科、外科及婦兒等科都很重視醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，并且嘗試用各種不同的方法提高教學(xué)效果[9-12]。

篇（10）

一、在理論教學(xué)中融入臨床思維觀念

五官科學(xué)是以形態(tài)學(xué)為主的臨床學(xué)科，許多臨床體征必須經(jīng)過(guò)現(xiàn)代儀器設(shè)備仔細(xì)檢查才能得到陽(yáng)性體征。在理論教學(xué)中，應(yīng)合理利用多媒體技術(shù)輔助教學(xué)。多媒體技術(shù)是將文字、圖像、動(dòng)畫(huà)和聲音等融為一體，利用計(jì)算機(jī)將各種信息進(jìn)行編輯加工，形成圖文聲并茂的多種素材。根據(jù)教學(xué)大綱的要求精心設(shè)計(jì)教學(xué)思路，根據(jù)思路組織教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)非富多彩的多媒體課件。在各科總論的授課中，教師應(yīng)使用具體的事物，形象的語(yǔ)言，充分利用教學(xué)模型和標(biāo)本，將知識(shí)點(diǎn)形象化、具體化，講解時(shí)由淺入深，使學(xué)生從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)，從而加深對(duì)教材的理解。如在講授眼、耳、鼻、咽喉及口腔的解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，借助實(shí)體標(biāo)本和模型詳細(xì)講解，給學(xué)生直觀的印象，再結(jié)合復(fù)習(xí)相應(yīng)的解剖學(xué)知識(shí)，可達(dá)到事半功倍的效果。在各科各論的授課中，講解疾病的臨床表現(xiàn)時(shí)，可拍攝疾病的相關(guān)圖片，制作教學(xué)短片，建立以臨床為基礎(chǔ)的教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(kù)。將各種病變圖片做成幻燈展示給學(xué)生，教師準(zhǔn)確生動(dòng)的講授與文字及影像資料結(jié)合起來(lái)，使所講疾病的臨床表現(xiàn)、檢查、診斷、治療過(guò)程等直觀有序地展現(xiàn)出來(lái)，化抽象為形象。如講暴盲時(shí)，學(xué)生對(duì)眼底改變不易理解，通過(guò)疾病圖片展示，則一目了然；講綠風(fēng)內(nèi)障時(shí)，可將房水的流經(jīng)途徑做成Flash動(dòng)畫(huà)，便于學(xué)生理解記憶房水流經(jīng)的途徑，同時(shí)可在此設(shè)計(jì)提出問(wèn)題，以便學(xué)生理解其生理和病理變化。不僅學(xué)習(xí)章節(jié)本身的內(nèi)容，同時(shí)加強(qiáng)前后知識(shí)的聯(lián)系，使學(xué)生的認(rèn)識(shí)更加形象，理解更加深刻，記憶更加牢固，從而大大提高了教學(xué)質(zhì)量。學(xué)生進(jìn)入臨床后，見(jiàn)到類似疾病的表現(xiàn)，聯(lián)想到課堂講授的圖片、動(dòng)畫(huà)等，很快便做出診斷。最后，利用多媒體在相關(guān)知識(shí)點(diǎn)上做了大量鏈接，補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)和疾病，使學(xué)生了解疾病的最新研究進(jìn)展。

二、運(yùn)用案例教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生了解臨床診療過(guò)程

病例教學(xué)法，是指以病例為媒介，在教師指導(dǎo)下，通過(guò)師生之間的教學(xué)對(duì)話實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的方法。此法強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)啟發(fā)，使學(xué)生在主動(dòng)有趣的學(xué)習(xí)中對(duì)內(nèi)容消化理解，研究表明采用病案教學(xué)明顯提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。教學(xué)病例分為古代名家經(jīng)典醫(yī)案和現(xiàn)代臨床典型病例。古代醫(yī)案是中醫(yī)臨證實(shí)錄，無(wú)論成功與否，都真實(shí)完整地記錄了醫(yī)療全過(guò)程，最直接地反映醫(yī)生的臨床思維，這些內(nèi)容是經(jīng)驗(yàn)性或理論性，針對(duì)不同的病人，如何靈活和恰當(dāng)運(yùn)用這些原則，醫(yī)案之中能得到真實(shí)和生動(dòng)的解答及示范，因此，熟讀名家醫(yī)案是學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要途徑。教學(xué)中運(yùn)用病例討論法是以理論指導(dǎo)實(shí)踐，對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行綜合分析，提出解決方法，促使學(xué)生加深對(duì)疾病病因、臨床表現(xiàn)以及治療的認(rèn)識(shí)，有助于培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析病例和思考問(wèn)題的能力，提高學(xué)習(xí)效率，有效的提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生綜合分析和判斷的能力，使學(xué)生初步了解病人的診療過(guò)程，有益于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

在病案教學(xué)中，講述疾病內(nèi)容之前利用多媒體展示一個(gè)病案，然后由病案按臨床診治過(guò)程引出一系列問(wèn)題，接下來(lái)由問(wèn)題作為切入點(diǎn)對(duì)疾病進(jìn)行講述，最后回歸到病案，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)病案進(jìn)行分析。病案分析主要分以下幾步驟：（1）概括主訴。引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)對(duì)引用病例的癥狀進(jìn)行全面分析，抓住主要矛盾，概括出病例的主訴。（2）抓住相關(guān)臨床資料分析。在教師的引導(dǎo)下，對(duì)某一主訴所涉及的多種疾病進(jìn)行鑒別診斷，分析其可能主訴的病理機(jī)制，然后參照器官和系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，列舉可能涉及的相關(guān)疾病，綜合病史、其他兼癥及輔助檢查結(jié)果，逐步排除不成立診斷，最后做出診斷。在此過(guò)程中，要特別強(qiáng)調(diào)某些疾病的特征性鑒別點(diǎn)，如鼓膜穿孔的特征、聽(tīng)力測(cè)試的結(jié)果等。（3）分析病案。在詳細(xì)分析疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)生自主思考治療方案，解釋醫(yī)家為何選用這些藥材，藥物的功效是什么，配伍的意義何在。例如，選用代赭石時(shí)，同時(shí)需配伍半夏等。最后，教師加以總結(jié)，使學(xué)生從經(jīng)典病案中學(xué)習(xí)醫(yī)家的用藥精髓，便于對(duì)經(jīng)典方劑的理解。

三、提高學(xué)生的臨床操作能力

臨床操作也是五官科教學(xué)中的一種教學(xué)形式，是學(xué)生通過(guò)實(shí)踐獲得操作經(jīng)驗(yàn)的最根本、最直接的途徑。首先，先由教師講解示范，可以結(jié)合錄像等形式，使學(xué)生對(duì)正常人體的解剖結(jié)構(gòu)及五官科常用的檢查器械有著確切的理解，讓學(xué)生熟悉使用五官科的基本器材，掌握五官科常見(jiàn)診療技術(shù)的應(yīng)用指征、操作要領(lǐng)，如外耳道、鼻腔、口咽等檢查。要求學(xué)生在檢查后能講述出檢查所見(jiàn)，促使學(xué)生在實(shí)踐中進(jìn)一步熟練和提高。其次，在疾病的治療過(guò)程中，不同的疾病采用不同的治療手段，因此在實(shí)訓(xùn)中應(yīng)熟練掌握中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，如穴位的針刺方法等，針灸治療青盲效果極佳，常用的穴位有睛明、球后等，針刺時(shí)需注意進(jìn)針角度；耳尖點(diǎn)刺放血療法，學(xué)生需注意進(jìn)針應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，教師給予指導(dǎo)糾正，并鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手，為臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

四、組織與實(shí)施模擬教學(xué)

在理論與實(shí)訓(xùn)講授后，教師組織學(xué)生實(shí)施模擬教學(xué)。模擬教學(xué)是指在規(guī)范的技術(shù)路線和參數(shù)的控制下模仿真實(shí)情景進(jìn)行教學(xué)的一種方法。此種方法是把課堂作為模擬醫(yī)院，采用CAI模擬教學(xué)課件進(jìn)行臨床病例的辨證施治模擬演練。其特點(diǎn)是教學(xué)雙方均直接介入實(shí)時(shí)情景之中，通過(guò)聲音、形態(tài)、動(dòng)作進(jìn)行模擬，學(xué)生如同被置身于一個(gè)特定的醫(yī)療環(huán)境中，直接面對(duì)病人，極大激發(fā)了他們的責(zé)任感及學(xué)習(xí)的積極性。例如，針對(duì)上胞下垂疾病，將病人的癥狀展示給學(xué)生，然后啟發(fā)學(xué)生從不同的思維角度分析病人，從中篩選出一個(gè)好的思維方式，讓學(xué)生演練接診的情景，使學(xué)生主動(dòng)思考，將患者陳述的癥狀進(jìn)行整理，利用中醫(yī)四診結(jié)合現(xiàn)代儀器進(jìn)行檢查，進(jìn)一步概括整理書(shū)寫(xiě)病案，得出正確診斷，提出適當(dāng)?shù)脑\療方案，包括方藥、針灸療法等。在教學(xué)過(guò)程中教師與學(xué)生一起討論，最后由教師進(jìn)行講評(píng)總結(jié)，幫助分析其優(yōu)點(diǎn)與不足，特別提醒針對(duì)不同患病個(gè)體所應(yīng)顧及的主要方面。通過(guò)這種教與學(xué)的互動(dòng)，使學(xué)生在課堂上得到了練習(xí)看病的機(jī)會(huì)，并可對(duì)某一疾病從接診到診療有全面的認(rèn)識(shí)，使基礎(chǔ)與臨床有效結(jié)合。

總之，醫(yī)學(xué)生教育的過(guò)程，理論與臨床有效相結(jié)合的教學(xué)方法是十分重要的環(huán)節(jié)。從培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為出發(fā)點(diǎn)，引入多種教學(xué)方法，改變以往教學(xué)簡(jiǎn)單單一的傳統(tǒng)教學(xué)局面，這種教學(xué)方式不僅能有效提高教學(xué)質(zhì)量，還有利于加強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐動(dòng)手能力，培養(yǎng)具有社會(huì)需要和時(shí)代特色的醫(yī)學(xué)人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃成惠.臨床的思維過(guò)程及其特征[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，（04）：169-171.

[2]徐艷秋.如何建立中醫(yī)臨床思維[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2005，（02）：52-53.

[3]楊治國(guó)，張謙.情境模擬在五官科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].管理學(xué)家，2013，（08）：477.

篇（11）

臨床思維能力是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的關(guān)鍵內(nèi)容，在內(nèi)科學(xué)教學(xué)過(guò)程中，老師要解放思想，不斷轉(zhuǎn)換教學(xué)方法，將學(xué)生的積極性、主動(dòng)性充分發(fā)揮出來(lái)，才能增強(qiáng)其臨床思維能力。

1 臨床思維能力的內(nèi)涵

所謂臨床思維是指在臨床診斷中面對(duì)復(fù)雜的臨床癥狀進(jìn)行的一系列思考的過(guò)程，整個(gè)過(guò)程包含了醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)及行為科學(xué)的知識(shí)，在以患者為中心的基礎(chǔ)上，通過(guò)病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、與患者溝通等多種方式獲取更為全面的臨床資料，根據(jù)患者的癥狀、借助可利用的最佳證據(jù)及信息對(duì)疾病進(jìn)行分析、判斷、鑒別，最終形成診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防的個(gè)性化處理方案[1]。從某種程度上講，臨床思維是疾病診治的核心要素，而思維方法正是導(dǎo)致誤診的重要主觀因素，因此學(xué)生需要掌握科學(xué)的臨床思維方法，才能適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作。

2 學(xué)生臨床思維欠缺的表現(xiàn)及原因

2.1學(xué)生臨床思維欠缺的主要表現(xiàn) 學(xué)生臨床思維欠缺的主要表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：①過(guò)分依賴輔助檢查手段，一些學(xué)生認(rèn)為進(jìn)入臨床工作崗位后，可以借助醫(yī)院先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備進(jìn)行鑒別、診斷，診治過(guò)程中主要參考輔助檢查結(jié)果，忽略了一些基本診斷方法的重要作用。②缺乏辨證診斷疾病的思維。中等職業(yè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在分析疾病時(shí)，會(huì)出現(xiàn)諸如表面思維、片面思維、印象思維、慣性思維等臨床思維上的缺陷，最終會(huì)對(duì)疾病的診斷與治療產(chǎn)生不利影響。③臨床思維過(guò)于狹隘。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使得臨床醫(yī)學(xué)的分工越來(lái)越精細(xì)，但是在工作中普遍存在“分科思維”，即在對(duì)疾病進(jìn)行分析、判斷時(shí)，習(xí)慣以本科的病種概念來(lái)進(jìn)行，忽視了二級(jí)學(xué)科水平上的系統(tǒng)診療模式[2]。④先入為主思維。學(xué)生在進(jìn)行疾病分析時(shí)，很容易對(duì)某種疾病的診療形成一種思維定式，在遇到類似情況時(shí)就會(huì)產(chǎn)生先入為主的思維，按照原有的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行思考與判斷。

2.2學(xué)生臨床思維欠缺的主要原因 分析而言，中職醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床思維欠缺的主要原因包括以下幾個(gè)方面：首先課堂教學(xué)模式落后，忽略了學(xué)生的主體性。內(nèi)科學(xué)教學(xué)過(guò)程中，很多老師仍然延用“灌輸式”的教學(xué)方法，老師占據(jù)教學(xué)過(guò)程的主導(dǎo)地位，學(xué)生僅是機(jī)械的接受老師灌輸?shù)闹R(shí)，缺乏分析能力、獨(dú)立思考的機(jī)會(huì)，因此其邏輯思維能力的開(kāi)發(fā)也差強(qiáng)人意[3]。其次，缺乏實(shí)踐。中職學(xué)校的教學(xué)資源本就匱乏，一些學(xué)校未能與醫(yī)院加強(qiáng)合作，學(xué)生缺乏實(shí)踐機(jī)會(huì)，動(dòng)手能力較差，其所掌握的理論知識(shí)無(wú)法應(yīng)用于實(shí)踐中，導(dǎo)致理論與實(shí)踐相脫節(jié)。最后，老師缺乏責(zé)任心，綜合素質(zhì)較低。中職學(xué)校的生源資質(zhì)比較差，而老師的綜合素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)也相對(duì)較低，不僅教學(xué)意識(shí)淡薄，而且對(duì)教學(xué)缺乏熱情，對(duì)學(xué)生要求不嚴(yán)，更做不到啟發(fā)引導(dǎo)，更談不上臨床思維能力的培養(yǎng)。

3 內(nèi)科學(xué)教學(xué)中提高學(xué)生臨床思維的策略

3.1強(qiáng)化理論基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí) 臨床思維能力必須以扎實(shí)的理論知識(shí)為基礎(chǔ)，特別是中職學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，更要注意拓展其知識(shí)面，鞏固其基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，并在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)社會(huì)科學(xué)、心理學(xué)等各方面知識(shí)的學(xué)習(xí)，以便于在診療時(shí)在與患者溝通過(guò)程中拓寬思路，且可以有效促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)。當(dāng)然，學(xué)生要掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)老師的要求也更高，不僅要求其具有高尚的道德素養(yǎng)、扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)，還要具備豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，敢于創(chuàng)新，通過(guò)加強(qiáng)教育學(xué)、心理學(xué)的知識(shí)儲(chǔ)備，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)，以適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需求。

3.2加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué) 首先帶領(lǐng)學(xué)生參加教學(xué)查房。教學(xué)查房的主要目的是促進(jìn)課堂理論知識(shí)與實(shí)踐操作的有機(jī)結(jié)合，以加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解。老師要在學(xué)生參與查房時(shí)給予引導(dǎo)，首先分析患者的病情變化，查看檢驗(yàn)結(jié)果，然后制定治療主案，最后再對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，逐漸培養(yǎng)其臨床思維能力。條件允許的情況下，堅(jiān)持定期進(jìn)行教學(xué)查房，由老師選擇典型病例，老師不僅要了解患者的一般情況及病情發(fā)展，而且要具備相當(dāng)?shù)慕虒W(xué)經(jīng)驗(yàn)。可以鼓勵(lì)學(xué)生嘗試問(wèn)診，協(xié)助患者進(jìn)行體格檢查，提出自己對(duì)病例的見(jiàn)解與分析，由老師補(bǔ)充不足，再由教師采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式與PBL教學(xué)模式相結(jié)合的方法對(duì)學(xué)生的診斷、鑒別診斷、治療等問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)[4]。由此可見(jiàn)，教學(xué)查房是強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練、將理論應(yīng)用于實(shí)際的重要方法。

3.3臨床思維能力的評(píng)價(jià) 對(duì)于中職醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生而言，內(nèi)科教學(xué)不僅要求其掌握一般的基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技能，還要注意培養(yǎng)其臨床工作能力。在教學(xué)過(guò)程中，是否達(dá)到預(yù)期的培養(yǎng)目標(biāo)，需要采用量化的反饋標(biāo)準(zhǔn)對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)的評(píng)價(jià)體系包括病史采集的內(nèi)容、體格檢查的方法與結(jié)果、判讀輔助檢查的能力、病例書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、與患者的溝通能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，量化評(píng)價(jià)體系可以針對(duì)內(nèi)科實(shí)踐課程進(jìn)行評(píng)價(jià)，也可應(yīng)用于內(nèi)科見(jiàn)習(xí)中，其主要目的是對(duì)學(xué)生的臨床思維能力進(jìn)行多次評(píng)價(jià)，使學(xué)生了解自身的不足，老師的臨床教學(xué)指導(dǎo)也更具針對(duì)性。

3.4引導(dǎo)學(xué)生由順式思維向逆向思維轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是根據(jù)學(xué)科安排，由基礎(chǔ)理論課程的講解開(kāi)始，再到臨床的病因分析、癥狀及體征分析，整個(gè)過(guò)程中學(xué)生在有條有理的教學(xué)框架中學(xué)習(xí)，其對(duì)疾病的認(rèn)知也是從原因到結(jié)果的順式思維，雖然這種"正向"的教學(xué)方法有助于學(xué)生掌握更多的理論知識(shí)，但是學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中學(xué)到的理論是分散的，在進(jìn)入臨床應(yīng)用后，其所面臨的不再是課堂上老師所講的單一疾病、單一的患者，而是一個(gè)體征不同、主訴存在差異的復(fù)雜的患者群體，這種情況下學(xué)生需要對(duì)患者形成一個(gè)綜合的、高度集中的認(rèn)知，其思維方面是"由果到因"的逆向思維[5]。在這種反向思維模式下，要求學(xué)生要高度集中之前所學(xué)的知識(shí)，從中做出篩選，針對(duì)患者的實(shí)際情況做出診斷及處理，因此老師在有意識(shí)的、有針對(duì)性的培養(yǎng)學(xué)生的逆向思維，從而增強(qiáng)其臨床思維能力。

總之，臨床思維的培養(yǎng)不是一朝一夕即可取得顯著成效的，要求學(xué)生在脫離臨床問(wèn)題的狀態(tài)下掌握臨床推理技巧也是不現(xiàn)實(shí)的，老師需要引導(dǎo)學(xué)生在不同的時(shí)間、不同的臨床環(huán)境中進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，以提高其思維能力的獨(dú)立性、靈活性。實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，老師要有意識(shí)的在傳授理論知識(shí)時(shí)融入臨床思維的訓(xùn)練，要求學(xué)生多預(yù)習(xí)、多思考、多提問(wèn)、多復(fù)習(xí)，不斷揣摩舊知識(shí)，掌握新理論，通過(guò)溫故知新，促使理論知識(shí)向臨床思維過(guò)渡，以取得更好的教學(xué)效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊作成，鄧長(zhǎng)柏，陳淳媛.臨床見(jiàn)習(xí)所面臨的困難與對(duì)策[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，12（1）：199- 200.

[2]黃凌瑾，陳勝喜.學(xué)生為主體的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)方法改革初探[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（3）：81.