臨床思維的培養(yǎng)大全11篇

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結(jié)果：通過臨床思維的培養(yǎng)，使學生能夠更好的掌握理論知識，加強其思維能力，并且做到兩方面相互促進。

結(jié)論：臨床的早期培養(yǎng)需要學生與教師的互動，并且要不斷探索、不斷實踐、不斷進步。在培養(yǎng)過程中，尤其要注重理論與實踐的結(jié)合，這樣可以提高學生在外科實驗中的臨床思維能力。

關(guān)鍵詞：外科實驗 早期培養(yǎng) 臨床思維

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0213-02

臨床思維指的是臨床上醫(yī)生對患者進行一系列的檢查，然后經(jīng)過頭腦的分析、歸納、推理、總結(jié)，通過理論知識，作出具體的診斷和治療方案。醫(yī)生的臨床思維能力直接影響患者的診治質(zhì)量，同時也是反映醫(yī)生醫(yī)療水平的標準。曾有醫(yī)學調(diào)查表明，有33%的醫(yī)療事故都是由于醫(yī)生的臨床思維能力不當引起的。所以，外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)非常重要。本文對外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)進行了研究和分析，有以下方法來提高臨床思維能力：

1 方法

1.1 從灌輸和培養(yǎng)臨床意識開始。臨床意識是指在臨床中，醫(yī)生對患者的客觀現(xiàn)象做出的主觀反應[1]，然后通過頭腦一系列的邏輯分析做出感性的認識，最后給患者做出臨床診斷和治療。所以，外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)的第一步就是臨床意識的培養(yǎng)，從而提高學生對患者和病情的各種能力：感覺、直覺、觀察能力等。

1.1.1 培養(yǎng)學生敏銳的觀察力和感知力的意識。學生首先要意識到自己是一個醫(yī)學生，必須要有很強的觀察力和感知力。學生在外科實驗中的觀察能力訓練主要有：參觀手術(shù)室；參觀急診手術(shù)；觀看外科學相關(guān)的錄像；認識和辨別外科實驗常用的器械，并清楚其用途；辨別外科實驗中的各儀器儀表顯示的信息及反映出的意義；在臨床中進行見習。教師在帶領學生參觀外科實驗時，需告誡學生：外科實驗必須要謹慎和細致，必須做到靈活和敏銳，對周圍事物的洞察力也要很強，切勿呆滯而不會變通，切勿忽略實驗時的各種反應和變化。作為外科醫(yī)生，以上特殊能力是必須具備的，只有用很強的意識來充實醫(yī)生的頭腦，才能提高對事物的觀察力和感知力。

1.1.2 培養(yǎng)“眼”和“腦”密切配合的意識。在參觀外科實驗時，教師一定要不斷的強調(diào)和告誡學生：“眼”和“腦”密切配合。所謂“眼”指的是觀察，所謂“腦”指的是思維，也就是說學生要觀察和思維密切配合，即看到什么，頭腦就要迅速做出相應的知識反映[2]。

1.1.3 兩種行為的相互轉(zhuǎn)化。所謂的兩種行為指的是“有意識行為”和“習慣行為”[3]。人們的生活、學習和工作當中都有許多“習慣行為”，當其出現(xiàn)不利反應時，人們就會有意識的改掉，這樣“習慣行為”就變成“有意識行為”。這樣可以提高人們的學習效果；提高人們的工作能力；提高人們的生活質(zhì)量。通過上千次改變不利習慣行為而形成的有意識行為，就會形成新的有益的習慣行為。所以，養(yǎng)成良好習慣的首要條件就是意識。尤其對于外科醫(yī)生來說，必須具有良好的臨床意識和臨床思維意識，才能培養(yǎng)成良好的臨床習慣。

1.2 必須加強動手能力。在外科實驗中，動手能力的培養(yǎng)是學生臨床思維培養(yǎng)非常重要的一項。而動手能力訓練有：外科的病例分析；外科的病例討論；外科的病例書寫。在此過程中，教師必須不斷的提醒學生，通過病例分析獲得病種的知識外，還要有意識的提高自己的臨床思維能力。主要通過訓練學生以下幾項臨床思維來提高其臨床思維能力。

1.2.1 哲學思維。通過在哲學上的思維觀點，在臨床上得到具體的應用。具體來說就是學生要將各科知識的前后內(nèi)容進行有效的貫通，并且在臨床中應用起來。

1.2.2 矛盾思維。在訓練過程中，教師必須強調(diào)，在診治的任何步驟都會存在矛盾，必須通過思維意識來衡量利弊，作出有效的治療。

1.2.3 邏輯思維。正確的學習邏輯思維中的分析與綜合、歸納和演繹。在臨床思維中存在的片面思維、單一思維、直覺思維等都要及時進行糾正。書寫病歷的思維應注意：避免主觀思維；質(zhì)與量的掌握在臨床資料的采集中非常重要；正確的評價各項資料，避免片面思維。

2 討論

外科實驗雖然內(nèi)容不是很多，但是極具重要性，它包括對理論知識的掌握，還包括理論知識的實踐應用。外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)很重要，早期的灌輸和訓練不但加深了外科實驗的意義，還加強了素質(zhì)教育的實施。

外科醫(yī)生成長及成功的關(guān)鍵就是要養(yǎng)成正確的臨床思維方式和臨床思維習慣。外科實驗中早期的臨床思維的培養(yǎng)就是為了將學生培養(yǎng)成日后合格的外科醫(yī)生，能夠進行有效的獨立的外科工作。而臨床思維培養(yǎng)的重、難點就在于，臨床思維分析能力的培養(yǎng)和解決問題能力的培養(yǎng)。

外科學包括五大學科：損傷；感染；腫瘤；畸形；其他。外科的治療主要是手術(shù)治療。外科實驗的臨床思維培養(yǎng)是從灌輸和培養(yǎng)臨床意識開始，主要有：培養(yǎng)學生敏銳的觀察力和感知力的意識；培養(yǎng)學生觀察與思維密切配合的意識；正確掌握習慣行為與意識行為的相互轉(zhuǎn)化。然后培養(yǎng)學生的動手能力：培養(yǎng)學生的哲學思維、矛盾思維、邏輯思維。

綜上所述，在外科實驗早期的臨床思維培養(yǎng)中，教師的責任感和學生的配合度都非常重要，教師必須以學生的學習治療為目標，學生以培養(yǎng)良好的臨床思維為目的。教學過程中師生必須進行互動，進行不斷的探索、不斷的研究、不斷的總結(jié)、反復的實踐來提高臨床思維。學生必須養(yǎng)成學習主動性，積極的摸索和學習，能夠自我發(fā)現(xiàn)問題，通過教師來解決問題，這樣可以提高學生的臨床思維，可以促進素質(zhì)教育的發(fā)展，可以提高醫(yī)學的質(zhì)量，可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學人才，同時可以使醫(yī)學更進步。

參考文獻

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中圖分類號：G640 文獻標識碼：A

Abstract Theoretical system of medicine has a strict logical structure， clinical thinking is a science， but also a skill， clinical practice relies on clinical thinking activity theory and practice of laboratory medicine continuously improve health outcomes. This paper discusses the medical students' clinical thinking ability， first an overview of clinical thinking ability， and then discusses the current thinking ability of medical students' clinical problems and the reasons， and finally discusses the current medical students' clinical problem solving thinking ability of countermeasures in order to enhance the thinking ability of medical students to provide their own thinking.

Key words clinical thinking； problem； countermeasure

現(xiàn)階段國家大力推行素質(zhì)教育，需要將醫(yī)學理論和臨床實踐有機結(jié)合起來，醫(yī)學生臨床素質(zhì)教育的核心是臨床思維能力的培養(yǎng)，必須大力培養(yǎng)學生科學的臨床思維能力，加強與醫(yī)學有關(guān)的邏輯思維的訓練，提升醫(yī)學生臨床醫(yī)療的思考能力，提升醫(yī)學生未來的實際工作水平。

1 臨床思維能力概述

臨床思維是指以病人為中心，運用醫(yī)學科學、人文社會科學、行為科學和自然科學的知識，進行體格檢查、病史采集和必要的實驗室檢查，進而通過充分的溝通與交流，得到第一手資料，結(jié)合病人的家庭與人文背景，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，將多方面信息進行批判性的類比、綜合、分析、判斷和鑒別診斷，形成預防、診斷、治療和康復的個性化方案，對這些方案的進行反思和修正，并予以執(zhí)行和整合的思維活動過程。①

正確的臨床思維在臨床實踐中意義重大。正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗在具體病人身上的結(jié)合，臨床思維是診治疾病的核心。手術(shù)成功的重要原因是診斷無誤，其雖然與操作技巧有關(guān)，但手術(shù)方案得當，手術(shù)適應癥準確更加重要，要做到這些，就需要通過理論和實踐的結(jié)合，學習正確的思維方法。造成誤診的一個重要主觀因素就是臨床醫(yī)生的思維方法存在問題。醫(yī)生只有掌握了科學的臨床思維方法，才能成為一名合格的醫(yī)生，才能適應復雜的臨床工作，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，及時準確的診斷和治療無不需要臨床思維去分析、決斷與運籌，臨床醫(yī)生思維方法不當造成是誤診的主要原因，大約占到誤診原因的65%以上。②

2 當前醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)存在的問題及原因

2.1 當前醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)存在的問題

醫(yī)學生進入臨床實習后，由于理論或者實踐方面的原因，往往表現(xiàn)出一定的臨床思維欠缺，這種問題具體表現(xiàn)在以下三個方面。

首先，臨床思維的片面性。一些醫(yī)學生不能全面細致地對病人的體格檢查、病史及各種輔助檢查結(jié)果進行綜合分析，這是部分醫(yī)學生在分析病例時的首要問題，考慮問題過于局限狹窄，對繼發(fā)病、伴發(fā)病則很少思考，在診斷疾病中滿足于原發(fā)疾病的診斷，以偏概全。有的直接得出疾病的診斷結(jié)果，或者一味依靠先進的檢查手段去得到結(jié)果，忽視了整體的分析判斷，導致對病人的診治結(jié)果出現(xiàn)不準確的現(xiàn)象頻發(fā)。③

其次，臨床思維的被動性。由于中國教育制度的弊端，醫(yī)學生在臨床實習中仍習慣處于被動狀態(tài)中，不注重主動意識的培養(yǎng)，在長期傳統(tǒng)灌輸式教學的影響下，這種被動性更是造成了很大的危害。醫(yī)學生每天都是在帶教教師的指示下工作，由于不夠主動，所以多數(shù)人只是做寫抄抄寫寫的工作。老師布置任務，學生很少問“為什么”，只是被動地執(zhí)行，說怎么做就怎么做，老師說什么就是什么，很少在臨床病例的處理中提出自己的見解，很少自己去思考背后的原理。④

再次，臨床思維的混亂性。部分醫(yī)學生思考問題缺乏條理邏輯性，僅僅是零星和松散的片面，對一個問題的回答邏輯性、層次性不夠，進而顯得雜亂無章。詢問病史時要么東一下西一下，要么只會照本宣科，極易遺漏，沒有條理性。在對某個診斷時覺得很多種疾病都有可能，稍為困難病人考慮什么病診斷可能性大時干脆以“某某待查”作為診斷了事，臨床思維極為紊亂。造成醫(yī)學生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，既有客觀方面的因素，但是醫(yī)學生自身的原因是主要原因，也和醫(yī)學院不注重邏輯思維的培養(yǎng)有關(guān)。⑤

2.2 當前醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)存在問題的原因

造成醫(yī)學生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，當前醫(yī)學生臨床思維能力存在的問題主要是醫(yī)學生自身的原因和客觀方面的原因共同作用的結(jié)果。⑥

首先，醫(yī)學生自身的原因。醫(yī)學生對臨床思維能力的重視程度不夠是醫(yī)學生臨床思維問題的根本原因。部分醫(yī)學生片面認為疾病的診治只要有先進的儀器設備就夠了，對臨床思維能力的培養(yǎng)重視不夠，影響了臨床思維能力的提高。醫(yī)學生在面對臨床問題時由于缺乏分析問題的方法，雖已完成了醫(yī)學專業(yè)理論知識的學習，但是找不到問題的切入點。醫(yī)學生的思維模式仍然是被動的，缺乏自主學習能力，總是等待老師的指導。不善于培養(yǎng)獨立的臨床思維能力，只是被動聽從帶教老師的安排。同時，很多醫(yī)學生不能集中精力實習，在實習中不加于思考，一定程度上影響了臨床思維能力的培養(yǎng)，不能真正將理論與實踐相結(jié)合，人文社會科對提高醫(yī)學生臨床思維能力很有幫助，這些課程含有豐富的辯證邏輯思想，但很多醫(yī)學生對此類課程不重視，成為臨床思維能力培養(yǎng)的障礙。⑦

其次，醫(yī)學教育的原因。醫(yī)學教育方面，當前醫(yī)學生缺乏對學科間融會貫通的學習訓練，因為我國大多數(shù)醫(yī)科院校沒有開設專門的臨床思維課程，同時，醫(yī)學生臨床思維習慣的轉(zhuǎn)變往往需要一個過程，由于醫(yī)學教學模式是按照學科從病因到癥狀、從基礎到臨床進行的，所以醫(yī)學生對疾病的認識是從原因到結(jié)果即正向的，而臨床醫(yī)生接受病人知識是非條理和綜合的，造成了一部分醫(yī)學生思維轉(zhuǎn)換方面的障礙。

3 解決當前醫(yī)學生臨床思維能力培養(yǎng)問題的對策

激發(fā)學生靈活的、積極的具有創(chuàng)造性的臨床思維在醫(yī)學理論及實踐教學中十分重要，針對醫(yī)學生臨床思維能力存在的問題，我們應該從以下幾個方面進行改進。

3.1 激發(fā)學生臨床思維的積極性

知識是一門科學，只有用科學的方法思維方式求知，才能收到較好的效果。教師富有針對性、質(zhì)疑性、一環(huán)扣一環(huán)的課堂提問，思維總是從渴望解決問題開始，沒有問題就無以思維，進而啟迪學生的心扉，激起學生思維的浪花，激發(fā)學生的思維。因此，在教學過程中，教師的教學方式和課堂提問，對學生思維的積極性有很大影響。教師不僅要從不同角度、層次和要求精心設計問題，抓住教材重點、難點，更要鼓勵學生積極思維，在課堂中創(chuàng)造良好環(huán)境，激發(fā)學生的求知欲，啟動啟動學生的思維，使他們急切想得到答案，從而使學生以積極思維狀態(tài)中進入新課題的學習，使學生運用思維發(fā)現(xiàn)、理解、吸收新知識，充分調(diào)動學生臨床思維的積極性。授課后，留下臨床前沿的技術(shù)問題，使學生始終保持活躍的思維狀態(tài)，鞏固學習的效果。⑧

3.2 培養(yǎng)學生臨床思維的靈活性

有些學生的思維缺乏應對臨床變化的靈活性，局限于疾病的臨床表現(xiàn)、病理、病因、診斷、治療的理論框架中，給未來的工作造成很大的不利影響。思維的靈活性，是指善于根據(jù)事物的發(fā)展變化，摒棄舊的思維習慣，根據(jù)思維活動的靈活程度，及時用新的思維觀點看待已經(jīng)變化了的事物。如果缺乏綜合分析、解決臨床問題的思維靈活性，只是照搬課本知識，則會在臨床醫(yī)療中造成很多困擾。病例教學可培養(yǎng)學生臨床思維的靈活性。通過模擬臨床解決問題的過程，由單一到綜合、由典型到不典型、由簡單到復雜的病例的分析，使學生從同一病例的信息源產(chǎn)生不同聯(lián)想，訓練學生臨床思維的靈活性，進而從不同病例的信息源產(chǎn)生相同聯(lián)想，變角度、變途徑、變方向、靈活思考，提升學生解決臨床問題的有效性。⑨

3.3 開拓學生臨床思維的廣闊性

思維的廣闊性是學生必須具備的良好思維品質(zhì)。具有廣闊性思維的人，不僅能思考與問題相關(guān)因素，還能思考問題本身，不僅能思考問題的細節(jié)，還能思考問題的整體，思維的廣闊性，指細致、全面地思考問題。醫(yī)學院在教學過程中，為加強學生與學生、教師與學生之間的交流與合作，可以通過醫(yī)患角色扮演的方式，使學生從中感受到不同的思維過程和思維方法，改變自己在認知方式上的單一性。再共同討論其正確性及是否存在其他可能性，使學生養(yǎng)成多途徑、多角度、多方向思考臨床問題的習慣。⑩

3.4 訓練學生臨床思維的創(chuàng)造性

創(chuàng)造性思維是指對已知事物或未知事物進行前所未有的思考。實施創(chuàng)造性教育具有重要意義，未來社會競爭的一個重要方面將是創(chuàng)造力的競爭，而創(chuàng)造力的核心是創(chuàng)造性思維。創(chuàng)造性思考主要要求訓練求異思維，臨床見習能使學生從患者實際與理論知識的差異中產(chǎn)生求異思維，使學生由理性認識向感性認識飛躍，為其將來具有強大的創(chuàng)造力打好基礎。臨床見習時，可讓學生找出與教材理論的相同點及不同點，對比資料的相同點及不同點，并分析相同疾病在不同患者身上的表現(xiàn)為何不同的原因。學生能跳出教材的框架，針對問題提出一些新觀點、新設想，反復思維，理論聯(lián)系實際，驗證自己的思維是否符合實際情況，不斷修正對疾病發(fā)生、發(fā)展的認識，尋求首創(chuàng)性的認識，提升自己臨床思維的創(chuàng)造性。

注釋

① 范玲，鄒麗穎.醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)與訓練[J].首都醫(yī)科大學學報（社會科學版），2010.

② 陳壯桂，李鳴，紀經(jīng)智，陳昕，陳巖峰，唐宗玲，陳奮華，陳虹.臨床見習中學生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J].臨床醫(yī)學工程，2009（2）.

③ 陳自強，孫梯業(yè)，顏偉，徐迪雄，劉剛，郭海濤.我院急診外科學教學的實踐與思考[J].醫(yī)學教育，2005（2）.

④ 楊春紅，黃小燕，廖唐洪，姬廣林.構(gòu)建醫(yī)院臨床教學動態(tài)管理體系，提高實習生培養(yǎng)質(zhì)量[J].贛南醫(yī)學院學報，2011（5）.

⑤ 劉尚清，蔡容，佘永華，康健，吳雙全.在人體解剖學教學中培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的探索[J].川北醫(yī)學院學報，2009（4）.

⑥ 朱衛(wèi)民，黃文祥.談醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學教育探索，2012（8）.

⑦ 張健，青文婕，陳悅，侯倩男，賴婷，郄明蓉.淺議醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2009（9）.

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    醫(yī)學是一門實踐性很強的科學,培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才,離不開第一線的臨床教學。臨床教學的目的是為了完成醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變,培養(yǎng)學生基本操作技能、基本臨床知識及基本臨床思維能力,其中思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。

    醫(yī)學思維方法是作為醫(yī)學主體的工作人員在某一時期內(nèi)認識醫(yī)學對象、研究和處理醫(yī)學問題起主導作用的思維模式[1]。由于醫(yī)學生在臨床教學階段對一般的臨床技能訓練如詢問病史、體格檢查、基本操作及規(guī)章制度等均有著極大的參與熱情,因此我們更要重視對實習生進行臨床思維的訓練,采用以問題為基礎的教學模式(PBL)、臨床模擬教學等方法,使學生具備較強的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力,這是今后在臨床工作中正確診療的根本保證。

    1  許多實習生在剛進入臨床時臨床思維存在的問題

    1.1  片面思維  一些學生在進行病案分析時,不能全面細致地針對病史、體格檢查進行分析,過分看重輔助檢查的結(jié)果,從而忽視系統(tǒng)分析,考慮問題局限、片面。

    1.2  簡化思維  一些學生單純依靠先進的檢查手段,不進行復雜的思維活動,盲目相信某些先進檢查方法提供的數(shù)據(jù)或圖像,直接得出疾病的診斷結(jié)果,影響診斷的準確性[2]。

    1.3  表面思維  把現(xiàn)象當作本質(zhì),不能透過現(xiàn)象看本質(zhì),不能運用醫(yī)學的基本理論,對各種現(xiàn)象進行全面的分析,使臨床癥狀體征表面化,缺乏綜合判斷的能力。

    1.4  印象思維  有些學生憑直觀印象,對符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣,對資料進行任意取舍,把一些支持自己論點的資料作為判斷疾病的主要依據(jù),而把一些不支持自己臨床判斷的資料任意刪去,做出片面的診斷,制訂出不完整或者不正確的治療方案[2]。

    2  如何正確地對實習生進行臨床思維的訓練和培養(yǎng),使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是臨床教學的關(guān)鍵

    2.1  強調(diào)客觀的、實踐與理論相統(tǒng)一的原則  醫(yī)生通過自己的感覺器官觀察以及使用先進儀器觀察,都要遵循反映事物本來面目的客觀性原則。癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果是醫(yī)生進行臨床分析的基礎,不能僅僅依賴醫(yī)生主觀的診斷來片面解釋臨床表現(xiàn),更不能為了維持“診斷”而對患者的客觀表現(xiàn)視而不見,這樣勢必造成誤診、漏診。因此在實習生的臨床教學過程中,要強調(diào)堅持客觀的原則,尊重病人實際情況,尊重疾病發(fā)展的客觀規(guī)律,指導學生進行理性思維。

    臨床診療工作同其他認識事物規(guī)律一樣,有一個實踐-認識-再實踐-再認識的過程,臨床思維要貫穿于臨床診治疾病行為的始終。在臨床教學中要注意有意識地培養(yǎng)實習生多接觸病人,收集臨床資料,然后進行分析,在分析中發(fā)現(xiàn)新的問題,去了解、去收集資料,這樣對疾病就又有了新的認識,這種反復的過程,使認識深化,更貼近疾病的本質(zhì)。

    2.2  醫(yī)學生臨床思維能力的訓練

    2.2.1  變縱向思維為橫向思維  醫(yī)學生結(jié)束了理論課學習,進入臨床實習階段,此時已具備有一定的專業(yè)理論知識,對某一疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有了初步的認識,并對某一輔助檢查方法的原理、操作方法、結(jié)果分析也有所了解,但此時學生尚處在一個縱向思維狀態(tài)。在進入臨床實習后,實習生所面對的將不是一個“疾病”,而是一個“病人”,一個有著不同主述、不同體征的病人,此時帶教老師的任務是幫助學生如何對這些癥狀、體征進行分析,得出相應的診斷及處理方案,這是一個橫向的思維過程。由此可引出若干與鑒別診斷相關(guān)的疾病,當然也包括學生在課堂上未學過的知識,教師可以通過指導學生進行閱讀相關(guān)的參考文獻,來增強學生的自學能力及理論與實際相聯(lián)系的能力。

    2.2.2  加強床邊教學  臨床帶教老師查房時應針對病人,給實習生講解病人存在的健康問題,尤其要重視用系統(tǒng)化整體觀綜合分析,不能停留在更改醫(yī)囑、對癥處理。對給予的處理不僅要讓學生知其然,還要知其所以然,不能讓實習生只當觀察員、記錄員,應培養(yǎng)實習生養(yǎng)成獨立思考、分析問題的習慣,并注意理論知識與臨床實踐的有機結(jié)合,以提高實習效果。

    2.2.3  應用基于問題的學習(problem-based learning,PBL),重視醫(yī)學生能力培養(yǎng)  臨床教學中,指導教師可以啟發(fā)學生自己發(fā)現(xiàn)自己不明白的問題,并不急于回答,而是通過組織學生自行查閱書籍、文獻或通過網(wǎng)絡尋找答案,或者通過帶領實習生一起討論來解決問題。這種教學方法可以彌補臨床實習時間短、所見病種少的缺憾,更重要的是增強了學生的自學能力,并從中獲得自己發(fā)現(xiàn)問題、自己解決問題的能力。實踐證明,PBL教學學生在知識的學習和積累與傳統(tǒng)教學方法沒有差異,但是在臨床能力上明顯比傳統(tǒng)教學方法的學生能力強[3]。

    2.2.4  開展臨床模擬教學  秉承理論與實際操作能力并重的教學理念,打破以往以學科為中心的臨床思維和技能的分離訓練方式,重新組合臨床技能訓練內(nèi)容,將標準化病人(SP)、局部功能模擬教學模型、急救高級模擬人等模擬教學方法和器具整合應用到醫(yī)學生的臨床技能培訓中,使學生的理論知識、操作技能、集體協(xié)作和領導能力等綜合素質(zhì)都得到了進一步的提高,填補臨床技能教學的不足[4]。

    2.2.5  重視培養(yǎng)學生樹立無私奉獻的精神  醫(yī)生以德為本,這是古今中外的道德。要培養(yǎng)學生高尚的道德,帶教老師應為醫(yī)學生的表率,要使學生懂得,如果選擇了醫(yī)生這一職業(yè),就必須把它當作獻身的事業(yè),而不能當成謀生手段,要經(jīng)常啟發(fā)學生設身處地替病人著想,使其急病人所急,痛病人所痛,一切為病人,只有全心全意為病人服務,才能贏得病人的信賴,獲得第一手臨床資料,做出符合病人實際情況的診斷,制訂出合理的治療方案。

    2.2.6  建議早期接觸臨床  通過早期接觸臨床,使得醫(yī)學生從一入學就能對醫(yī)學研究、醫(yī)療服務,乃至醫(yī)學職業(yè)有一個全面而深刻的認識,讓學生在實踐中學習、在實踐中感悟,激發(fā)學生熱愛醫(yī)學事業(yè)、獻身醫(yī)學事業(yè)的精神。同時讓學生對基礎醫(yī)學學習以及醫(yī)院醫(yī)療服務有一個初步認識,為日后形成良好的臨床思維能力奠定基礎。

    總之,每個醫(yī)學生均要經(jīng)歷臨床實習階段,此階段更是實習生理論與實踐結(jié)合的關(guān)鍵時期,期間臨床思維的建立是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的關(guān)鍵。因此,臨床帶教老師正確的言傳身教,認真地對實習生進行臨床思維的訓練和培養(yǎng),使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是保證整個醫(yī)學教育成功的一個不容忽視的環(huán)節(jié),應不斷加強和完善。

    【參考文獻】

    1 馬金耀,王琳琳,袁園.醫(yī)學生臨床思維方法的培養(yǎng).中國校外教育理論,2007,6.

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臨床思維就是運用醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以患者為中心通過充分的溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動過程。顯而易見，臨床思維的必要前提是扎實的基礎和臨床理論知識，完整的臨床資料（包括完整而可靠的病史，系統(tǒng)而準確的體格檢查，實用而針對性強的實驗室檢查），以及嚴密的邏輯思考和不斷的經(jīng)驗總結(jié)。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實踐中通過不斷積累得來的。因此，臨床思維能力，實際上就是如何研究和認識各種復雜疾病的現(xiàn)象和內(nèi)在規(guī)律的工具。

中國對研究生層次的學位類型和專業(yè)設置，針對不同學科和不同職業(yè)背景對人才的不同要求劃分為學術(shù)型和專業(yè)型兩種類型。臨床思維的培養(yǎng)，旨在培養(yǎng)研究生發(fā)現(xiàn)問題，獨立思考問題和解決實際問題的能力，它是臨床能力的核心和基礎。無論何種類型，培養(yǎng)正確的臨床思維對當代醫(yī)學研究生是十分必要和非常重要的。

1.注重醫(yī)學基礎理論知識的學習

醫(yī)學是一門信息量極大的科學，提高臨床思維的能力，首先要具有扎實的醫(yī)學理論基礎。現(xiàn)代醫(yī)生在進入臨床工作之前，需要在醫(yī)學院校經(jīng)過系統(tǒng)的學習，這是臨床工作的基礎。研究生是臨床高級人才的預備梯隊，必須掌握更多的基礎理論知識，具備扎實的基本功。醫(yī)學研究生大多經(jīng)歷過臨床實習階段，但是仍需要對基礎理論知識進行深入的學習和再提高。基礎知識的再學習，是充分利用圖書館及網(wǎng)絡系統(tǒng)檢索資料，提高自學能力和綜合能力，不斷汲取新的理論知識和研究成果，開拓思路，加強知識結(jié)構(gòu)的廣度和深度，為提高創(chuàng)新能力和臨床技能服務。以內(nèi)科學習為例，相關(guān)的基礎知識主要包括內(nèi)科學、病理生理學、診斷學、藥理學等。熟練掌握了這些基礎知識，不僅可以指導臨床診斷治療，對啟發(fā)研究思路，尋找課題突破點也十分有益。

基礎知識的再學習不是簡單的死記硬背，是需要通過某些病理生理規(guī)律來記憶和分析。例如病史采集的過程是主動探索的過程，通過對患者體型、體態(tài)、表情、癥狀、伴隨癥狀等多方面信息的收集，篩選出有意義的信息，并進行系統(tǒng)全面的分析。這就需要臨床學生有扎實的基礎理論知識，還要強化學生與患者溝通能力，在帶教老師的指導下，不斷的練習，從而領會問診的技巧，剔除無效信息，更準確快捷的獲取有效信息。

2.堅持理論聯(lián)系實踐

臨床醫(yī)學的實踐性極強，沒有臨床實踐就沒有臨床思維的產(chǎn)生。對于一個醫(yī)生來說，醫(yī)學理論知識固然重要，但是沒有實踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用。很多疾病通過詳細的體格檢查就能發(fā)現(xiàn)診斷線索，不僅提高了診斷效率，也節(jié)約了診斷時間。如轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛+麥氏點壓痛，對急性闌尾炎有重要的診斷價值；Murphy征陽性對急性膽囊炎的診斷等，而系統(tǒng)而準確的體格檢查只有經(jīng)過長期的臨床實踐才能掌握。

現(xiàn)在，臨床診斷中存在的最大問題是過分依賴實驗室和器械檢查，忽略體格檢查的重要性，從而導致因檢驗誤差引起的誤診。根據(jù)病史主訴、查體，用所學理論知識去驗證時會發(fā)現(xiàn)很多癥狀、體征與書本上不完全相符。往往會因為癥狀和體征不典型，發(fā)病過程和疾病表現(xiàn)與書本上不一致，不像教科書上講解的那樣典型，而不敢作出肯定的診斷，這就是缺乏實踐經(jīng)驗的緣故。即使已經(jīng)掌握了大量診斷疾病的理論知識，但是還缺乏對疾病的感性認識，理論和實踐之間還存在著距離，還不能把學到的知識合理地應用到臨床上。疾病在每個人身上的表現(xiàn)本來就不完全一樣，加之隨著時間的推移，人類生活環(huán)境的變化，疾病的表現(xiàn)規(guī)律也在不斷地變化。但是臨床思維始終是和臨床實踐相伴隨、相聯(lián)系的，因此，理論聯(lián)系實踐在臨床思維培養(yǎng)中起重要作用。

3.系統(tǒng)而嚴密的邏輯思維能力培養(yǎng)

傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式是按照學科的安排，從基礎到臨床，從病因到癥狀、體征的順序進行。研究生經(jīng)過本科的系統(tǒng)學習，所學的知識是分類、分離和有條理的，對疾病的認識也是從原因到結(jié)果，這樣的“正向”教學特點注定學生所學到的東西是分散的、條塊的。臨床上醫(yī)生最先接觸到和最容易感覺到的都是疾病的一些表象，即癥狀，如患者自述的腹痛、黃疸、黑便、頭痛、頭昏、血壓以及脈搏的變化等，但是，我們要認識疾病的本質(zhì)，決不能僅僅滿足于此。

疾病的癥狀雖然是其本質(zhì)的反映，然而癥狀并不等同于本質(zhì)，現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系，它所反映的僅是事物的一個側(cè)面。因此，在認識疾病的過程中，不應當把思維的目標局限在對疾病表象的認識上，而應當透過現(xiàn)象深入到本質(zhì)，這樣才能不斷地提高自己的臨床思維能力。臨床從結(jié)果到原因的“反向”思維要求臨床醫(yī)師必須對以往所學的知識有著高度的集中，并從中做出篩選，以盡快作出診斷和處理。這就要求帶教老師在平時的教學過程中，應有針對性、充分地對研究生進行有意識的系統(tǒng)的逆向思維訓練。

人體是一個統(tǒng)一的有機整體，盡管現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)分離出許多相對獨立的臨床亞專科體系，但是各種疾病的病理變化與機體各種復雜的功能之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系。這就要求在疾病診斷與治療過程中醫(yī)生必須綜合息者主訴及體格檢查、實驗室檢查結(jié)果，全面而科學的進行推理，去粗取精，去偽存真，深刻認識疾病的本質(zhì)，及時作出正確的臨床判斷，給予及時合理的治療處理，從而避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的情況，切忌忽略人的全面性和整體性。

4.與時俱進，不斷更新醫(yī)學理論知識

篇（5）

傳統(tǒng)的藥學教育將醫(yī)學與藥學完全割裂開，藥學人員對醫(yī)學理論知識特別是實踐技能知之甚少，無法與醫(yī)師和患者進行有效的溝通。扎實的臨床基礎知識是臨床藥師能夠深入臨床發(fā)揮自身價值、指導合理用藥的前提。對于醫(yī)學知識，臨床藥學專業(yè)學生需增設內(nèi)科學、外科學、病理生理學、生理學和診斷學等醫(yī)學課程，系統(tǒng)完善的醫(yī)學知識可以使臨床藥學學生熟悉診療知識，明確用藥目的及用藥方面的不足判斷用藥的合理性。其次還需教導臨床藥學專業(yè)學生關(guān)注最新的醫(yī)療動態(tài)如疾病治療學、診療指南及專家共識等，這些知識的積累和思維模式的培養(yǎng)有助于為臨床藥師參與疾病治療，臨床合理用藥提供有益的幫助。

2帶教老師充足的教學時間是保障

臨床藥學的實習生必須進入臨床，才能學到新的知識。目前能真正滿足臨床需要的?R床藥師的數(shù)量很少，而滿足帶教資格的臨床藥師更少，同時，臨床藥師工作較為繁重，需承擔醫(yī)院的各種點評和上報工作，實習生帶教只是其中之一，所以，帶教臨床藥師對于實習學生的帶教精力和時間很難保證，帶教質(zhì)量更有待商榷。因此，醫(yī)院應給予帶教藥師充足的時間進行帶教工作，同時建議細化量化考核制度以保證帶教質(zhì)量。

3教學方法的改進很重要

傳統(tǒng)的藥學教育多關(guān)注于理論教育，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的有關(guān)要求，臨床藥學是應用型學科、醫(yī)療機構(gòu)急需的是技能型人才。臨床藥學專業(yè)目前已規(guī)定臨床實習時間不少于1年，在這一年的實習期內(nèi)，各院校應結(jié)合自身情況，發(fā)揮各自優(yōu)勢，豐富教學方式，借鑒發(fā)達國家較成功的教學方式，在學生進行臨床實習時將小組討論教學法、以問題為基礎的學習教學方法、小組討論教學法、案例分析教學法、藥物整合模擬教學法等貫穿整個教學實踐過程中，以鍛煉學生的臨床實踐能力，培養(yǎng)臨床思維能力。

同時在實習期間的科室輪轉(zhuǎn)過程中，臨床藥學專業(yè)學生應找準切入點，重點突出。目前在藥物治療中有明確法規(guī)可遵循，有指導原則可借鑒的就是抗感染藥物治療，而與臨床交流最好的切入點就是抗感染治療，這是所有臨床科室都要面臨的問題。學生應了解不同細菌感染的臨床表現(xiàn)，藥敏試驗結(jié)果的判讀，感染標志物的種類，細菌耐藥機制并熟練掌握藥物的藥效學和藥代動力學特點。只有充分了解細菌和抗菌藥物特性，才能參與有關(guān)藥物治療的討論，才能順利成為臨床治療團隊中的一員。

篇（6）

臨床醫(yī)學是一門理論性、實踐性和應用性很強的科 學,臨床實習是醫(yī)學教育的重要階段,是醫(yī)學生將理論知識運用于醫(yī)療實踐的重要過程[1],通過臨床實習,培養(yǎng)醫(yī)學生正確的臨床思維能力及各種臨床技能,使他們建立良 好的臨床工作基礎,初步完成由醫(yī)學生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變,為其成為一名合格的醫(yī)師打下堅 實的基礎。

一個合格的臨床醫(yī)生必須具備以下素質(zhì):淵博的醫(yī)學知識、豐富的臨床經(jīng)驗、高尚的職業(yè)道 德、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、正確科學的臨床思維方法和良好的溝通能力。正確的臨床思維不同于 臨床經(jīng)驗,臨床經(jīng)驗需日積月累、循序漸進的培養(yǎng),其中大多數(shù)需要反復更新,吸取教訓,而正確的臨床思維是醫(yī)生從邏輯思維的基礎,運用已經(jīng)有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對疾病現(xiàn)象進行 調(diào)整、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認知過程。臨床思維的實質(zhì)是在臨床診療過程中 對形式邏輯思維的辯證邏輯思維和具體應用[2]。具體地說必須在醫(yī)學生進入臨床 時就開始正確培養(yǎng),擁有正確的臨床思維方式是一個合格臨床工作者的首要目標。

1 臨床思維能力與實踐能力的培養(yǎng)

1.1 系統(tǒng)思維的培養(yǎng)

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科,疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預后與患者個體和社會環(huán)境有極 大關(guān)聯(lián),系統(tǒng)思維是臨床思維的核心。

在醫(yī)學生的實習階段,醫(yī)學生結(jié)束了課堂學習生活,進入臨床,此時已具備有一定的專業(yè)理 論知識,對某一疾病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有所認識,并對某一種輔助 檢查方法的原理、操作方法、結(jié)果分析也有所了解然,而在臨床中,他所面臨的將不僅僅是 一個個的疾病,而是一個個患者,一個有著不同主述、不同體征的患者,這需要培養(yǎng)實習生 正確的思維方法,進行系統(tǒng)思維,聯(lián)系各科的知識對疾病做出正確的分析,使學生走出專科 知識的局限思維。如患者出現(xiàn)消瘦,實習生往往是現(xiàn)在在哪個科實習就注意是哪個科的疾病 ,在內(nèi)分泌科實習生往往只注意糖尿病、甲狀腺功能亢進因素,而忽略消化道疾病、腫瘤等 其他可能因素,查房時教師可以啟發(fā)實習生思考引起消瘦的各種可能病因,結(jié)合臨床資料把 各種病因逐一排查,指出消瘦共性與個性的特點,做到明確診斷,不至于漏掉引起消瘦的消 化道疾病、腫瘤等其他原因。同時要指導實習生閱讀相關(guān)文獻資料,從而增強他們理論與實 踐結(jié)合的能力。諸如此類,這就要求實習生要有系統(tǒng)思維能力和扎實的醫(yī)學基礎知識,醫(yī)師 的思維范圍要寬,在排除專科疾病的同時,從全身系統(tǒng)考慮,避免誤診漏診。

1.2 注重臨床技能的強化訓練

完整、詳細的病史資料是進行病歷分 析的基礎,所采集的數(shù)據(jù)和資料要盡量確保真實客觀,因此,醫(yī)學生做到以下幾點:第一詢 問病史要全面。有時一點小線索都是診斷的重要依據(jù),如糖尿病患者飲食情況不佳會引起糖 尿病酮癥酸中毒。有時一些病史采集不完善會導致嚴重后果,例如忽視患者的藥物過敏史而 應用其過敏的藥物,會使患者面臨生命的危險。在很多情況下,要獲得正確和完整的資料并 不容易,有時受文化程度和語言表達障礙的影響,患者的焦慮和不安等因素的影響,患者不 能很清晰地描述其癥狀,甚至雜亂無章,所以學會與患者交流,在此過程中獲取有用的信息 ,剔出虛假信息對實習生來講是首先要掌握的技能。教師的言傳身教固然很重要,但在學習 過程中實習生是主角,把握學習的主動性,除勤問、勤看、勤思考外,更重要的是反復實踐 ,不斷總結(jié)提高。教師應有足夠的耐心,通過引導、啟發(fā)、提示、糾正等方式來幫助實習生 盡快掌握正確的采集病史的方法。第二體格檢查要仔細。望觸叩診等基本技能方法要掌握,在體格檢查中要注意與患者交流使其放松,檢查觸診時要密切觀察患者的表情,小孩容易緊 張而且痛覺敏感,老人和農(nóng)民痛覺敏感性差些,因此在檢查壓痛時,要注意鑒別。對于剛接 觸臨床的實習生來講,體格檢查的手法以及技巧不夠嫻熟,甚至不過關(guān),碰到了檢查難度較 大的患者,實習生感到無從下手。帶教老師針對患者的具體情況進行示范正確的體格檢查方 法,而且加強床邊示教,及時糾正他們的錯誤。對臨床癥狀及異常體征多向?qū)嵙暽釂?啟 發(fā)思考,充分調(diào)動其積極性,還強調(diào)了有針對性、目的性的體格檢查的重要性,提醒他們,任何一個小的毫不起眼的發(fā)現(xiàn),卻有可能是明確診斷、縮短診斷時間的關(guān)鍵。通過一些病例 ,讓實習生認識到體格檢查的重要性。同時要求實習生認真對待每一位患者,不放過任何一 次學習、實踐的機會,認真記錄每一位患者體格檢查的結(jié)果,實習生之間互相交流,并請帶 教老師針對性的給予點評,力爭使實習生在臨床實踐中,能夠在注意全身各系統(tǒng)體檢的同時 ,較為全面地掌握專科查體的技巧,對體格檢查過程中的陽性體征留下比較深刻的印象。總 之,在臨床實習過程中,帶教教師應當讓實習生反復練習采集病史和查體,再由教師示范講 解,指出不足,讓實習生進一步樹立系統(tǒng)的診斷思路和臨床思維程序,逐步做到手法正確、 技術(shù)熟練、項目完整。第三選擇合理的輔助檢查。實習生針對疾病的不同選擇相應的輔助檢 查,如化驗檢查、B超、CT、MRI等。如甲狀腺腫大的患者,給予甲狀腺功能檢查,了解甲狀 腺功能情況,B超檢查了解甲狀腺腫大情況,是否有結(jié)節(jié)、囊腫及血流情況等,必要時做病 理檢查,了解細胞學性質(zhì),提供鑒別單純性甲狀腺腫、慢性甲狀腺炎癥、甲狀腺腫瘤等疾病 的依據(jù)。通過詳細的病史采集,仔細的體格檢查以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果,對患者的信息進 行全面綜合分析,抓住問題實質(zhì),尋找相關(guān)理論來解釋,而最終獲得正確的診斷。第四病歷 書寫訓練。準確、完整的住院病歷和病程記錄可以梳理實習生的臨床思維,使實習生充分認 識疾病的轉(zhuǎn)歸和治療方案對病程的影響,掌握疾病的基本治療原則。因此,帶教教師應當讓 實習生學會觀察和記錄,避免記流水賬,盡量做到層次分明、邏輯條理、既顧及全面,又突 出重點,既精煉又不遺漏重要內(nèi)容。第五臨床普通操作技能訓練。帶教教師應當創(chuàng)造更多的 機會讓實習生練習骨髓、腰椎、腔、腹腔穿刺和心肺復蘇、換藥、拆線等臨床操作。可以先 讓實習生觀看操作過程,使其清楚該項操作的適應證、禁忌證和注意事項等,再讓實習醫(yī)生 在教師帶領下親自操作。有的操作臨床上暫無機會,可以用錄像、教學模型等方式給實習生 形象的認識。實習生剛接觸臨床工作,對操作的積極性較高,常常只關(guān)心能否在患者身上得 到操作機會,而忽視了該項操作對患者的意義以及該患者的特點,因此,教師應當結(jié)合具體 患者講解操作擬解決的問題和操作難點,樹立診療的整體觀念,讓實習生不僅動手,更要動 腦。

1.3 應用典型病例

利用臨床典型病例對實習生進行分析講解,組織 實習生參加疑難病例、死亡病例,甚至參加醫(yī)療差錯及事故分析,跟帶教老師參加院內(nèi)、科 間會診,出專科門診,使實習生從中獲得豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗。在科室典型病例、疑 難病例討論中,首先讓實習生充分表現(xiàn)自己,最后由帶教老師作出啟發(fā)式的點評和小結(jié),這 些方法為學生提供了反復鍛煉口頭表達的良好機會,進一步加強思維條理性、邏輯性訓練,有助于實習生的學習興趣和臨床思維能力的提高。

1.4 教學查房

病房是培養(yǎng)醫(yī)生最好的課堂,教學查房是培養(yǎng)學生臨床思維能力的最佳途徑,利用教學查房 ,指導實習生的臨床實踐,提高對疾病的觀察分析處理能力。為提高教學查房效果,每次查 房前都提前通知學生查房的內(nèi)容,要求學生熟悉病情,查找疑難問題,并參閱有關(guān)資料,在 查房過程中通過提問,檢查學生對病情和相關(guān)醫(yī)學知識的掌握程度,鼓勵學生發(fā)表見解,最 后由教師作出概括性的總結(jié)。這樣訓練有助于督促學生復習基本概念、基本知識,使學生養(yǎng) 成帶著問題查閱教材及參考書的習慣。

1.5 舉辦臨床知識講座

結(jié)合病房中的病例,定期地為實習生舉行臨床知識講座,提高他們對疾病系統(tǒng)地、橫向、縱 向的分析能力。

總之,正確的臨床思維是一個不斷積累的過程,而臨床思維能力的培養(yǎng)更重要的來源于臨床 的實踐與理論的結(jié)合。實習生需要在不同時間和環(huán)境反復練習同一解決臨床問題的常規(guī)途徑 ,可提高學生思維的獨立性、靈活性和邏輯性[3],使他們逐步學會辯證地全面地 思考問題。臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療實踐的過程中,不斷地總結(jié)和吸取教訓,不斷地糾正錯誤的 醫(yī)療思維,促進正確臨床思維的發(fā)展和形成。好的醫(yī)師都是既有成功的經(jīng)驗,更有失敗的教 訓,重要的是失誤以后能不能再認真思考,汲取教訓,總結(jié)經(jīng)驗。教師應該針對實習生作出 的錯誤診斷和治療方案,與同學一起分析、總結(jié),找出偏差的環(huán)節(jié),如何避免類似問題的發(fā) 生,同時鼓勵同學的優(yōu)點,增強他們的自信心,實習生在學習中動手、動腦,積累出正、反 兩方面經(jīng)驗,從而全面提高實習生分析問題和解決問題的能力。

2 適應于新醫(yī)學模式的改變,注重人文素質(zhì)培養(yǎng)

臨床已由過去的以“疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹?作為一名臨床醫(yī)師,除學習醫(yī)學專業(yè)外,還要具有人文、社會科學知識,如醫(yī)學哲學、醫(yī)學倫理、醫(yī)學社會學、 醫(yī)學美容學等,學會與患者的溝通交流,拓寬在疾病診療過程中思路。帶教教師在教學中要 強調(diào)醫(yī)療服務的整體感,即從局部到全身,從醫(yī)病到醫(yī)人,從個人到群體,從生物學擴展到 社會醫(yī)學,不但要了解疾病,還需要了解患者,了解患者的社會關(guān)系,把患者和社會的利益 放在首位,尊重和同情患者,促進疾病的全面恢復。例如糖尿病合并慢性并發(fā)癥的患者,由 于長期受疾病、生活方式改變、經(jīng)濟和家庭等因素的影響,許多患者存在心理異常,一種表 現(xiàn)為滿不在乎,照常不控制飲食、吃喝,生活無規(guī)律;一種自暴自棄,拒絕治療,精神抑郁 、焦慮、人格異常等。實習生就需要對這類患者的病情有理智的認識和理解,保持良好的溝 通和疏通,增強他們對疾病治療和生活的信心,積極配合醫(yī)師的治療。

總之,實習生臨床思維能力和實踐能力的培養(yǎng)是理論與實踐相結(jié)合的重要過程,是在臨床實 踐中不斷形成的。臨床實習是醫(yī)學教育的一個重要環(huán)節(jié),實習生在實習中,學會思考,善于 思考,勤于實踐,善于總結(jié),為將來臨床工作打下一個堅實的基礎。

參考文獻:

[1] 沈浣,楊宗于.重視對實習醫(yī)師進行臨床思維的訓練[J].醫(yī)學教育,19 99,4:13-14.

篇（7）

診斷學是一門將醫(yī)學基本理論、醫(yī)學基本知識以及醫(yī)學基本技能相結(jié)合，并對疾病進行診斷的學科，其實培養(yǎng)醫(yī)學生各個臨床醫(yī)學科學的基礎課程，能夠有效提高醫(yī)學生的臨床思維能力[1]。診斷學主要是由兩個部分組成，一為實驗診斷，二為物理診斷。在本次研究中選擇我校2010級醫(yī)學專業(yè)的100名學生隨機分為兩組，觀察組和對照組，每組各50例。在觀察組中的學生中采用典型病例的教學方法，而對于對照組中的患者采取傳統(tǒng)教學方法，觀察對比兩組學生的各項醫(yī)學成績。現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我校2010級醫(yī)學專業(yè)的100名學生隨機分為觀察組和對照組，在觀察組中的50名學生中，男26名，女24名，在對照組中的50名學生中，男27名，女23名。兩組學生的性別、原有學習基礎等之間的差異沒有統(tǒng)計學意義，P

1.2方法在對照組中采用傳統(tǒng)的常規(guī)教學方法，在觀察組中采用典型案例教學方法，具體如下：

1.2.1調(diào)整試驗判斷的課程安排將觀察組中學生的課程安排減少血、尿、便三大常規(guī)和骨髓檢查的實驗小課，并且增加了2個單元時間的典型案例教學。

1.2.2編寫案例對所有觀察組中的學生編寫6-12個典型案例。這些典型的案例為常見病和多發(fā)病，并且都具有比較典型的癥狀和體征以及相應必要的實驗室檢查結(jié)果。

1.2.3教學方法學校對于參加診斷學案例的教師進行集中培訓，其主要需要對學生教學的內(nèi)容有以下四點：①結(jié)合學生所學的常見疾病癥狀，從具有典型癥狀的病例開始，對于患者產(chǎn)生相應癥狀進行分析和判斷，從而增強癥狀學的相應理解和進一步掌握，逐步掌握對于疾病的診斷和鑒別診斷臨床思維方法。②結(jié)合醫(yī)學基礎知識，解釋患者比較典型的癥狀和體征。③結(jié)合相應的物理診斷的相關(guān)內(nèi)容，并且針對具體的典型病例，啟發(fā)學生應該在患者進行相應的檢查時會有哪些意外體征的發(fā)現(xiàn)。④根據(jù)具體的典型病例，提問學生還需要進行的試驗檢查和輔助檢查，檢查的結(jié)果應該怎樣判斷。

1.2.4評估考核方法采取6次測驗的方式，來對所有學生的病例考核成績、平時考核成績、標本考核成績、體格考核成績、理論考核成績、病例分析考核成績以及總成績進行考核。總成績分為100分，具體評分如下：平時考核成績總分為5分，考核成績總分為9分、體格檢查考核成績的總分為20分、標本考核成績的總分為6分，理論知識考核成績的總分為60分。其中在理論知識考核的成績分數(shù)中，病例分析題有18分，主要是通過這類試題來增加學生的臨床思維能力以及分析檢查結(jié)果的能力。對觀察組中的學生采取問卷調(diào)查的方法來收集學生對于案例教學的意見，從而全面了解學生案例教學的評價。案例教學的評價有“很好”、“好”、“一般”、“差”三種選項。

1.3統(tǒng)計學方法使用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用χ±s表示，觀察組與對照組比較應用配對t檢驗，觀察組和對照組之間的比較使用方差分析。P0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組學生的成績對比實驗組學生的理論考核成績、病例分析考核成績以及總成績都明顯優(yōu)于對照組中學生的成績，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意義，P

2.2問卷調(diào)查結(jié)果在所有的60名學生中有效收回問卷58份。調(diào)查結(jié)果表明：學生對案例教學評價“很好”的有48名，占總學生數(shù)的82.76%，學生對案例教學評價“好”的有7名，占總學生數(shù)的12.07%，學生對案例教學評價“一般”的有3名，占總學生數(shù)的5.17%，沒有評價“差”的學生。

3討論

近年來醫(yī)療技術(shù)在不斷的發(fā)展，新的診斷技術(shù)也不斷更新，與此同時新的實驗設備也不斷應用于臨床，檢查的項目也不斷增加。所以現(xiàn)如今需要更新傳統(tǒng)的診斷教學內(nèi)容和教學方法，這樣才能夠更好的推動醫(yī)學的發(fā)展。

在研究的過程中遇到了以下四個問題：①師資力量缺少。從事實驗診斷教學的老師大多是臨床的內(nèi)科醫(yī)師，還有部分是檢驗科的技師，但是檢驗醫(yī)師從事實驗診斷教學的卻非常少。所以需要培養(yǎng)出一批不僅具有很好的理論基礎還具有很好的實驗經(jīng)驗，能夠熟練檢驗、懂臨床的高素質(zhì)教師隊伍，這是有效提高診斷學教學的重要之處[2]。②教學內(nèi)容滯后。近年來醫(yī)療診斷技術(shù)在不斷在不斷迅速發(fā)展，針對各種疾病所采用的新的診斷方法和設備在不斷更新，所檢測的項目也不斷增多，但是實驗診斷教學內(nèi)容卻并沒有改變多少，很多實驗內(nèi)容和方法在臨床的應用中早已被淘汰，這樣教學的內(nèi)容與實際臨床情況有了很大的不同和滯后[3]。③實驗診斷內(nèi)容老套陳舊。歷年來學校的實驗診斷教學內(nèi)容都沒有改變過，任然為老套的教學內(nèi)容，對于臨床免疫學、臨床化學以及臨床微生物學都基本上沒有涉及到，同時實驗的設備也與臨床檢驗設備有很大的差距，臨床檢驗設備大多為自動化的設備，而實驗診斷的設備依然是比較落后的設備。

對于以上多種問題可以采取以下四點方法來解決：①在醫(yī)學院中開設醫(yī)學檢驗專業(yè)，這樣才能夠從根本上解決診斷學專業(yè)教師匱乏的問題。②可以采取媒體教學和錄像播放的方法，這樣不僅能夠生動形象的展示出實驗的過程和方法，也能夠快速的展示出實驗的結(jié)果，更加直觀[5]。③在理論課上采取真實案例來引出課程的內(nèi)容，從而激發(fā)學生的思考，進一步培養(yǎng)出學生的臨床思維能力。

醫(yī)學教育的主要目的為培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)師，對醫(yī)學生的主要教育目的是培養(yǎng)其臨床思維和判斷能力，所以在本次研究中采取了多項體格檢查判斷教學研究，主要是培養(yǎng)起臨床技能，鍛煉臨床思維。典型的案例教學能夠?qū)⑨t(yī)學生關(guān)于診斷學與基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學想聯(lián)系起來，使得診斷學前后的教學內(nèi)容能夠前后呼應相連，這樣才能夠有效提高醫(yī)學生的臨床思維能力。

總而言之，對于開展案例教學，采取病例分析的方法能夠有效提高醫(yī)學生對于物理診斷和實驗診斷內(nèi)容的連通和完全理解，有效提高醫(yī)學生的臨床思維能力，并且提高了診斷學的教學質(zhì)量，具有比較重要的意義。

參考文獻

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[2]梁文杰，馬國平，王志超，等.實驗診斷學教學與臨床思維能力培養(yǎng)[J].中國實驗診斷學，2011（4）：754-755.

篇（8）

收稿日期：2011-12-18

作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫(yī)學院附屬二院婦產(chǎn)科。（黑龍江牡丹江/157009）

         循證醫(yī)學的核心思想：任何醫(yī)療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學在臨床醫(yī)學發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應醫(yī)學科學的發(fā)展，我們近年來注重在診斷學和手術(shù)外科學教學中培養(yǎng)學生“循證醫(yī)學”的思維能力以及通過現(xiàn)代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。

        1  循證醫(yī)學的概念

           循證醫(yī)學的觀念起源于20世紀80 年代，由英國流行病學家首次提出。其核心思想是: 醫(yī)療決策應盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生等都應該根據(jù)現(xiàn)有的、 最好的研究結(jié)果來制定治療方案或者開具處方。循證醫(yī)學在20 世紀90年代取得了新的進展，現(xiàn)今循證醫(yī)學的教育觀念與教育模式已成為當今醫(yī)學教育的重要發(fā)展理論與方向，能夠促進診斷學的理論教學以及診斷學見習的變革與進步。

        2  循證醫(yī)學的最新性原則

         傳統(tǒng)的醫(yī)學教學，所尊崇的是教材內(nèi)容和教學大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內(nèi)容與觀點還經(jīng)常受編寫人員經(jīng)驗的限制，因此內(nèi)容更新較慢。循證醫(yī)學要求提供決策的依據(jù)必須是最新和最佳的，這就要求循證醫(yī)學教學必須和科學技術(shù)水平與成果同步發(fā)展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)的醫(yī)學，搜集最新證據(jù)、科技文獻信息內(nèi)容以及了解外科醫(yī)學發(fā)展的動態(tài)、，并能科學的判斷和評價所引用的信息與內(nèi)容，客觀及時地將這些內(nèi)容引用到教學中。

        3  培養(yǎng)循證醫(yī)學思維

        3.1在實踐中培養(yǎng)循證醫(yī)學思維

         要培養(yǎng)出既有豐富的臨床專業(yè)基礎和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫(yī)學客觀證據(jù)的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，就必須改變傳統(tǒng)醫(yī)學教學的模式。傳統(tǒng)醫(yī)學教學上多重知識傳授，課堂教學，甚至照本宣科，從而導致學生思維不活躍，創(chuàng)造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養(yǎng)學生的思維能力與創(chuàng)造力。而循證醫(yī)學教學思維注重創(chuàng)新能力與學生的自學能力，在客觀證據(jù)上以實踐為基礎，培養(yǎng)學生能夠運用現(xiàn)代化信息技術(shù)資源的能力與創(chuàng)新開拓精神與本領在學習工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據(jù)，在培養(yǎng)學生循證醫(yī)學思維是應注意：從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W生學習，引導學生自我學習，把死學變?yōu)榍蓪W，提高學習效率； 不應只是把學生培養(yǎng)成知識經(jīng)驗型人才，還要培養(yǎng)為創(chuàng)新開拓型人才；重視向?qū)W生傳播與灌輸循證醫(yī)學的思維和方法，積極開展循證醫(yī)學實踐。

教師應引導學生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發(fā)現(xiàn)課堂教學中未涉及的問題，可以有針對性地結(jié)合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫(yī)學研究證據(jù)，大家一起討論和評價研究證據(jù)的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據(jù)，最后結(jié)合病人的特質(zhì)和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學合理。如此在實踐過程中培養(yǎng)學生的循證醫(yī)學思維。

        3.2以問題為中心培養(yǎng)循證醫(yī)學思維

         在手術(shù)外科臨床教學中要以問題為中心，將要傳授的內(nèi)容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現(xiàn)，圍繞問題產(chǎn)生的原因、本質(zhì)與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進行講解，在教學的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結(jié)果和答案講解給學生，而是將重點放在如何解決問題的科學思路與原則方法，指導學生如何分析問題和解決問題，讓學生學會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫(yī)學的思維來了解問題，解決問題。循證醫(yī)學思維可以將問題直接展現(xiàn)在學習者面前，能夠調(diào)動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學習者形成客觀發(fā)展的科學態(tài)度與思維能力。讓教與學相得益彰，有的放矢。

        4  結(jié)論

         循證醫(yī)學的核心思想：任何醫(yī)療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學在臨床醫(yī)學發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。在手術(shù)外科教學中培養(yǎng)循證醫(yī)學思維，不僅可以讓學生學會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫(yī)學思維可以將問題直接展現(xiàn)在學習者面前，能夠調(diào)動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學習者形成客觀發(fā)展的科學態(tài)度與思維能力。循證醫(yī)學不僅適合在手術(shù)外科教學，還值得在其他醫(yī)學領域和科技領域使用。

        參考文獻：

        [1]胡勁,譚榜憲.培養(yǎng)醫(yī)學生循證思維的探討[j].川北醫(yī)學院學報,2008(6):644-646.

        [2]陳虹.循證醫(yī)學教育理論在臨床教學醫(yī)院的應用研究[j].重慶醫(yī)學,2006(2):99-102.

篇（9）

臨床思維方法是醫(yī)生認識疾病和判斷疾病過程中所采用的推理和邏輯方法，正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗在具體患者身上的結(jié)合。臨床見習作為聯(lián)系理論課與臨床實習的橋梁，在醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)中有著非常重要的作用，臨床見習帶教方式的優(yōu)劣直接影響到醫(yī)學生的學習興趣和理論及實踐知識的掌握。隨著高科技成果在臨床上的廣泛應用，一些醫(yī)學生認為疾病的診斷只要有先進的儀器設備便可迎刃而解，臨床思維已不很重要[1]。而事實上，臨床醫(yī)生的思維方法，是造成誤診的一個重要主觀因素。因此，應當加強實踐教學中醫(yī)學生臨床思維的培養(yǎng)。

1對象與方法

1.1對象以本院本科醫(yī)學檢驗學及麻醉學專業(yè)四年級學生（各1個班）為試驗組，開展內(nèi)科學實踐課的教學改革；選取同年級的醫(yī)學檢驗學及麻醉學專業(yè)四年級學生（各1個班）為對照組，在內(nèi)科學實踐課中只采取傳統(tǒng)的教學方法。兩組學生均學習了內(nèi)科學、診斷學、藥理學、病理學、解剖學等課程。

1.2內(nèi)科學見習教學改革準備階段

1.2.1教學師資團隊建設成立以內(nèi)科各專科主任為專家的督導組，選擇具有豐富專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗、表達能力強的內(nèi)科各系統(tǒng)疾病專業(yè)有中級以上職稱的醫(yī)生承擔內(nèi)科學見習教學任務，組建內(nèi)科學見習教學小組；每次上課前進行集體備課，提高教學教師的整體水平，構(gòu)建一支高水平的師資團隊。

1.2.2編寫內(nèi)科學實踐課教學配套教材在參照《內(nèi)科學》理論課教學教材的前提下，根據(jù)內(nèi)科學臨床見習教學的需要，編制出難度適宜、操作可行的《內(nèi)科學》實踐課教學教材。主要包括病史采集、體格檢查、內(nèi)科學常見輔助檢查分析、臨床操作指南及病例分析（各系統(tǒng)3～4個）等。

1.2.3購買和自建《內(nèi)科學》教學多媒體資源根據(jù)本教學模式的需要，課題組購買了一批高質(zhì)量的《內(nèi)科學》教學多媒體資源（視聽教材、網(wǎng)絡課件或網(wǎng)絡課程）；并發(fā)揮自身的優(yōu)勢，創(chuàng)建有特色的《內(nèi)科學》教學網(wǎng)絡資源，搭建《內(nèi)科學》實踐教學資源平臺。

1.3內(nèi)科學見習教學實施階段

1.3.1內(nèi)科學見習教學集體備課在每次內(nèi)科學見習教學課程一周，本教學小組全體教師舉行集體備課，先由一人試講，然后進行討論，統(tǒng)一本次教學實踐課的教學目標、教學內(nèi)容，特別要統(tǒng)一本次課中如何提高學生的臨床思維能力。

1.3.2課前培訓在開始實踐課的教學前對即將參加課程的試驗組進行課前培訓。內(nèi)容包括：本教學模式的必要性和意義、本教學模式的方法和教學流程、在教學中學生應該如何配合。鼓勵學生復習基礎課如病理生理、病理等知識，為正式開展內(nèi)科學見習教學改革做好準備。

1.3.3課前要求將學生分成6～8人一組，每次課前一周先告訴學生本次課程的內(nèi)容、需要操作的內(nèi)容及需要討論的案例。并根據(jù)本次課的內(nèi)容提出數(shù)個問題，要求學生課前先預習相關(guān)的材料，小組長組織組員查閱期刊和網(wǎng)絡資源，進行自學和小組協(xié)作性學習。在每次實踐課程中，要求每組推舉一個成員來匯報對問題的學習情況。

1.3.4床邊實踐教學以病例為中心，培養(yǎng)學生如何采集病史并抓住主要癥狀，對學生提問過程中出現(xiàn)錯漏的地方進行糾正；培養(yǎng)學生如何進行規(guī)范性的體格檢查從而獲得陽性體征，對操作遺漏或不規(guī)范的地方進行點評并示范性教學；培養(yǎng)學生如何通過癥狀體征和必要的實驗室檢查結(jié)果得出可能的診斷，培養(yǎng)學生分析產(chǎn)生癥狀的可能病因，結(jié)合內(nèi)科學理論知識，幫助學生從癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果幾方面結(jié)合進行疾病診斷的能力；同時還應培養(yǎng)學生如何與患者溝通，強調(diào)職業(yè)道德與人文關(guān)懷。要求學生床邊匯報病史，并提出初步診斷、鑒別診斷及初步的診療計劃或診療中遇到的問題及進一步的處理措施等。不足之處由其他學生補充，老師最后進行總結(jié)，指出優(yōu)缺點。

1.3.5模擬診療教師組織學生進行角色扮演，分配式教學，由學生分組分角色進行醫(yī)患交流，并對病史及體格檢查情況進行匯報。設置醫(yī)生查房，向家屬交代病情及醫(yī)生病例討論等情景模式，讓學生扮演不同的角色，自然地融入到學習的環(huán)境中去，從而使原本枯燥乏味的教學變得生動有趣，令學生在掌握基本內(nèi)科學理論知識和技能的同時又學會了針對內(nèi)科學常見病例進行思考、交流和表達。

1.3.6總結(jié)教師進行提問，與學生進行討論并總結(jié)（總結(jié)病史、診療情況），整個過程教師結(jié)合病例穿插復習病理、病生等基礎知識，部分內(nèi)容運用多媒體配合進行教學及總結(jié)，加深學生對所學病例的臨床知識和專業(yè)能力的理解，同時學生的口頭表達能力也得到了有效的鍛煉。

1.4效果反饋與評價、總結(jié)階段

1.4.1在本教學模式開展的中期和結(jié)束后分別向?qū)W生和教師發(fā)放《內(nèi)科學見習實踐課教學改革質(zhì)量問卷》和舉辦教學情況座談會，并根據(jù)師生的意見調(diào)整教學內(nèi)容及改進教學方法，修正和完善教學模式，對學生反映好、教學效果顯著的教師、教學方法進行推廣。

1.4.2課程結(jié)束后，用問卷形式和臨床操作成績和筆試考試成績等指標來評價教學效果，并統(tǒng)計分析試驗組和對照組間的教學效果的差異性。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1學生對教學效果的評價為了評估教學效果，在學生的內(nèi)科學課程結(jié)束時，舉行學習經(jīng)驗交流會，發(fā)放授課質(zhì)量評估表和問卷調(diào)查表，反饋對本次內(nèi)科學臨床見習教學模式的意見與建議。共發(fā)放調(diào)查問卷60份，回收60份，問卷回收率100%。結(jié)果顯示，這種以提高臨床思維能力為出發(fā)點的內(nèi)科學臨床見習教學模式深受歡迎，教學過程中融合了床邊實踐教學及模擬診療等實踐方法，經(jīng)過強化訓練后，學生能從多方位把理論知識應用于實踐，其對知識的運用程度、對疾病的診斷能力、自學能力及學習積極性等都明顯提高，臨床思維能力也較前提高。70.00%的學生認為通過培訓以后對疾病的診斷能力得到提高，另外80.00%的學生認為經(jīng)過系統(tǒng)學習后疾病的治療能力提高了，認為臨床思維得到明顯提高的學生占58.33%，認為臨床思維有提高的學生占19.17%，學生的學習積極性及興趣、自學能力和對知識的記憶能力在得到提高的同時，學生們（75.00%）普遍認為自身發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力也得到了提高。但同時還有小部分醫(yī)學基礎比較差的學生認為這種教學模式對其提高不大，而且由于本教學模式要求學生課前預習、復習及討論，31.67%的學生認為學習負擔增加，對以往所學知識的運用無明顯提升，對疾病的診療及發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力無明顯提高。但從總體效果判斷，該教學模式達到了提高學生臨床思維能力的教學目的。見表1。

2.2教學改革對學生學期末成績的影響在內(nèi)科學見習課程結(jié)束后，對試驗組和對照組兩組學生進行臨床操作考試和理論考試（包括病例分析題）評價教學效果，并統(tǒng)計分析試驗組和對照組間教學效果的差異性。數(shù)據(jù)表明，對照組學生操作考試平均成績?yōu)椋?8.49±7.53）分，試驗組操作考試平均成績?yōu)椋?1.20±6.59）分，試驗組操作考試成績優(yōu)于對照組（P=0.039）；對照組學生理論考試平均成績?yōu)椋?4.03±7.99）分，試驗組理論考試平均成績?yōu)椋?6.75±7.23）分，試驗組理論考試成績明顯高于對照組（P=0.040）；對照組和試驗組的不及格率分別為8.5%、3.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

隨著科學得發(fā)展，許多特異性強、敏感度高、新的檢查方法不斷應用于臨床，為臨床醫(yī)生在臨床上診治患者帶來了很大的幫助，但部分醫(yī)生過分依賴影像學檢查及實驗室檢查，忽視基本功的培訓，不利于臨床思維能力的提高。醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)是一個綜合問題，造成醫(yī)學生臨床思維能力欠缺的原因也是多方面的，既有學生主觀學習方面的原因，也有教師客觀授教方面的原因[2]，概括起來，主要包括以下幾個方面：（1）基本思維能力的欠缺是根本原因。據(jù)福建醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院的一項研究表明，醫(yī)學生臨床實習前對臨床思維能力的培訓認知不足，僅16.93%的學生認為非常需要，實習后認為非常需要培訓的學生比例提高到55.03%[3]。由于學生實習前對臨床思維能力認識不足，因此在基礎學習階段對思維學習和訓練不重視，很難有較強的臨床思維能力。這既有學生的原因也包括教師的原因，教師在教授基礎課時只注重專業(yè)基礎知識的教育，沒有向?qū)W生灌輸加強思維鍛煉對于以后提高臨床思維的重要意義。（2）臨床實踐中思維能力培養(yǎng)不足是直接原因，如教學方法的陳舊、臨床帶教老師的自身素質(zhì)、實習生的不重視等。另外，目前不少醫(yī)學院校的帶教方式除了少部分時間的病例示教外，大部分時間為病歷書寫和討論，教師所講內(nèi)容主要為教科書內(nèi)容，雖然能明顯提高學生對書本知識的理解，但因為缺乏實踐，學生仍較少參與，積極性不高，制約了教學質(zhì)量的進一步提高[4]。

醫(yī)學生良好臨床思維能力的形成是一個綜合的過程，要形成正確的臨床診斷，提高臨床思維能力，除掌握醫(yī)學專業(yè)知識、收集正確的臨床資料外，還須拓寬自己的知識面，積極投身于實踐，在實踐中學會分析解決問題。《內(nèi)科學》教學的任務是通過教學使學生掌握內(nèi)科常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和防治的基本知識、基本理論和實踐技能。所以，在內(nèi)科學實踐教學中將醫(yī)學理論和臨床實踐有機地結(jié)合起來，采用多種教學方式，培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力具有重要意義[5-8]。現(xiàn)在，內(nèi)科系統(tǒng)各臨床科室、腫瘤科、外科及婦兒等科都很重視醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)，并且嘗試用各種不同的方法提高教學效果[9-12]。

篇（10）

一、在理論教學中融入臨床思維觀念

五官科學是以形態(tài)學為主的臨床學科，許多臨床體征必須經(jīng)過現(xiàn)代儀器設備仔細檢查才能得到陽性體征。在理論教學中，應合理利用多媒體技術(shù)輔助教學。多媒體技術(shù)是將文字、圖像、動畫和聲音等融為一體，利用計算機將各種信息進行編輯加工，形成圖文聲并茂的多種素材。根據(jù)教學大綱的要求精心設計教學思路，根據(jù)思路組織教學內(nèi)容，設計非富多彩的多媒體課件。在各科總論的授課中，教師應使用具體的事物，形象的語言，充分利用教學模型和標本，將知識點形象化、具體化，講解時由淺入深，使學生從感性認識到理性認識，從而加深對教材的理解。如在講授眼、耳、鼻、咽喉及口腔的解剖結(jié)構(gòu)時，借助實體標本和模型詳細講解，給學生直觀的印象，再結(jié)合復習相應的解剖學知識，可達到事半功倍的效果。在各科各論的授課中，講解疾病的臨床表現(xiàn)時，可拍攝疾病的相關(guān)圖片，制作教學短片，建立以臨床為基礎的教學資源數(shù)據(jù)庫。將各種病變圖片做成幻燈展示給學生，教師準確生動的講授與文字及影像資料結(jié)合起來，使所講疾病的臨床表現(xiàn)、檢查、診斷、治療過程等直觀有序地展現(xiàn)出來，化抽象為形象。如講暴盲時，學生對眼底改變不易理解，通過疾病圖片展示，則一目了然；講綠風內(nèi)障時，可將房水的流經(jīng)途徑做成Flash動畫，便于學生理解記憶房水流經(jīng)的途徑，同時可在此設計提出問題，以便學生理解其生理和病理變化。不僅學習章節(jié)本身的內(nèi)容，同時加強前后知識的聯(lián)系，使學生的認識更加形象，理解更加深刻，記憶更加牢固，從而大大提高了教學質(zhì)量。學生進入臨床后，見到類似疾病的表現(xiàn)，聯(lián)想到課堂講授的圖片、動畫等，很快便做出診斷。最后，利用多媒體在相關(guān)知識點上做了大量鏈接，補充現(xiàn)代醫(yī)學知識和疾病，使學生了解疾病的最新研究進展。

二、運用案例教學法引導學生了解臨床診療過程

病例教學法，是指以病例為媒介，在教師指導下，通過師生之間的教學對話實現(xiàn)教學目標的方法。此法強調(diào)學生學習的主動性，教師進行適當?shù)囊龑l(fā)，使學生在主動有趣的學習中對內(nèi)容消化理解，研究表明采用病案教學明顯提高學生自主學習的能力。教學病例分為古代名家經(jīng)典醫(yī)案和現(xiàn)代臨床典型病例。古代醫(yī)案是中醫(yī)臨證實錄，無論成功與否，都真實完整地記錄了醫(yī)療全過程，最直接地反映醫(yī)生的臨床思維，這些內(nèi)容是經(jīng)驗性或理論性，針對不同的病人，如何靈活和恰當運用這些原則，醫(yī)案之中能得到真實和生動的解答及示范，因此，熟讀名家醫(yī)案是學習中醫(yī)的重要途徑。教學中運用病例討論法是以理論指導實踐，對臨床問題進行綜合分析，提出解決方法，促使學生加深對疾病病因、臨床表現(xiàn)以及治療的認識，有助于培養(yǎng)學生運用所學知識分析病例和思考問題的能力，提高學習效率，有效的提高教學質(zhì)量，提高學生綜合分析和判斷的能力，使學生初步了解病人的診療過程，有益于培養(yǎng)學生的臨床思維能力。

在病案教學中，講述疾病內(nèi)容之前利用多媒體展示一個病案，然后由病案按臨床診治過程引出一系列問題，接下來由問題作為切入點對疾病進行講述，最后回歸到病案，引導學生運用所學知識對病案進行分析。病案分析主要分以下幾步驟：（1）概括主訴。引導學生利用所學知識對引用病例的癥狀進行全面分析，抓住主要矛盾，概括出病例的主訴。（2）抓住相關(guān)臨床資料分析。在教師的引導下，對某一主訴所涉及的多種疾病進行鑒別診斷，分析其可能主訴的病理機制，然后參照器官和系統(tǒng)的常見疾病，列舉可能涉及的相關(guān)疾病，綜合病史、其他兼癥及輔助檢查結(jié)果，逐步排除不成立診斷，最后做出診斷。在此過程中，要特別強調(diào)某些疾病的特征性鑒別點，如鼓膜穿孔的特征、聽力測試的結(jié)果等。（3）分析病案。在詳細分析疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的基礎上，引導學生自主思考治療方案，解釋醫(yī)家為何選用這些藥材，藥物的功效是什么，配伍的意義何在。例如，選用代赭石時，同時需配伍半夏等。最后，教師加以總結(jié)，使學生從經(jīng)典病案中學習醫(yī)家的用藥精髓，便于對經(jīng)典方劑的理解。

三、提高學生的臨床操作能力

臨床操作也是五官科教學中的一種教學形式，是學生通過實踐獲得操作經(jīng)驗的最根本、最直接的途徑。首先，先由教師講解示范，可以結(jié)合錄像等形式，使學生對正常人體的解剖結(jié)構(gòu)及五官科常用的檢查器械有著確切的理解，讓學生熟悉使用五官科的基本器材，掌握五官科常見診療技術(shù)的應用指征、操作要領，如外耳道、鼻腔、口咽等檢查。要求學生在檢查后能講述出檢查所見，促使學生在實踐中進一步熟練和提高。其次，在疾病的治療過程中，不同的疾病采用不同的治療手段，因此在實訓中應熟練掌握中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，如穴位的針刺方法等，針灸治療青盲效果極佳，常用的穴位有睛明、球后等，針刺時需注意進針角度；耳尖點刺放血療法，學生需注意進針應輕、穩(wěn)、準。實訓過程中，教師給予指導糾正，并鼓勵學生多動手，為臨床實踐打下堅實的基礎。

四、組織與實施模擬教學

在理論與實訓講授后，教師組織學生實施模擬教學。模擬教學是指在規(guī)范的技術(shù)路線和參數(shù)的控制下模仿真實情景進行教學的一種方法。此種方法是把課堂作為模擬醫(yī)院，采用CAI模擬教學課件進行臨床病例的辨證施治模擬演練。其特點是教學雙方均直接介入實時情景之中，通過聲音、形態(tài)、動作進行模擬，學生如同被置身于一個特定的醫(yī)療環(huán)境中，直接面對病人，極大激發(fā)了他們的責任感及學習的積極性。例如，針對上胞下垂疾病，將病人的癥狀展示給學生，然后啟發(fā)學生從不同的思維角度分析病人，從中篩選出一個好的思維方式，讓學生演練接診的情景，使學生主動思考，將患者陳述的癥狀進行整理，利用中醫(yī)四診結(jié)合現(xiàn)代儀器進行檢查，進一步概括整理書寫病案，得出正確診斷，提出適當?shù)脑\療方案，包括方藥、針灸療法等。在教學過程中教師與學生一起討論，最后由教師進行講評總結(jié)，幫助分析其優(yōu)點與不足，特別提醒針對不同患病個體所應顧及的主要方面。通過這種教與學的互動，使學生在課堂上得到了練習看病的機會，并可對某一疾病從接診到診療有全面的認識，使基礎與臨床有效結(jié)合。

總之，醫(yī)學生教育的過程，理論與臨床有效相結(jié)合的教學方法是十分重要的環(huán)節(jié)。從培養(yǎng)學生臨床思維能力為出發(fā)點，引入多種教學方法，改變以往教學簡單單一的傳統(tǒng)教學局面，這種教學方式不僅能有效提高教學質(zhì)量，還有利于加強學生的實踐動手能力，培養(yǎng)具有社會需要和時代特色的醫(yī)學人才。

參考文獻：

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[2]徐艷秋.如何建立中醫(yī)臨床思維[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2005，（02）：52-53.

[3]楊治國，張謙.情境模擬在五官科學教學中的應用[J].管理學家，2013，（08）：477.

篇（11）

臨床思維能力是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學專業(yè)人才的關(guān)鍵內(nèi)容，在內(nèi)科學教學過程中，老師要解放思想，不斷轉(zhuǎn)換教學方法，將學生的積極性、主動性充分發(fā)揮出來，才能增強其臨床思維能力。

1 臨床思維能力的內(nèi)涵

所謂臨床思維是指在臨床診斷中面對復雜的臨床癥狀進行的一系列思考的過程，整個過程包含了醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學及行為科學的知識，在以患者為中心的基礎上，通過病史采集、體格檢查、實驗室檢查、與患者溝通等多種方式獲取更為全面的臨床資料，根據(jù)患者的癥狀、借助可利用的最佳證據(jù)及信息對疾病進行分析、判斷、鑒別，最終形成診斷、治療、康復、預防的個性化處理方案[1]。從某種程度上講，臨床思維是疾病診治的核心要素，而思維方法正是導致誤診的重要主觀因素，因此學生需要掌握科學的臨床思維方法，才能適應復雜的臨床工作。

2 學生臨床思維欠缺的表現(xiàn)及原因

2.1學生臨床思維欠缺的主要表現(xiàn) 學生臨床思維欠缺的主要表現(xiàn)包括以下幾個方面：①過分依賴輔助檢查手段，一些學生認為進入臨床工作崗位后，可以借助醫(yī)院先進的技術(shù)設備進行鑒別、診斷，診治過程中主要參考輔助檢查結(jié)果，忽略了一些基本診斷方法的重要作用。②缺乏辨證診斷疾病的思維。中等職業(yè)醫(yī)學專業(yè)的學生在分析疾病時，會出現(xiàn)諸如表面思維、片面思維、印象思維、慣性思維等臨床思維上的缺陷，最終會對疾病的診斷與治療產(chǎn)生不利影響。③臨床思維過于狹隘。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展使得臨床醫(yī)學的分工越來越精細，但是在工作中普遍存在“分科思維”，即在對疾病進行分析、判斷時，習慣以本科的病種概念來進行，忽視了二級學科水平上的系統(tǒng)診療模式[2]。④先入為主思維。學生在進行疾病分析時，很容易對某種疾病的診療形成一種思維定式，在遇到類似情況時就會產(chǎn)生先入為主的思維，按照原有的經(jīng)驗進行思考與判斷。

2.2學生臨床思維欠缺的主要原因 分析而言，中職醫(yī)學專業(yè)學生臨床思維欠缺的主要原因包括以下幾個方面：首先課堂教學模式落后，忽略了學生的主體性。內(nèi)科學教學過程中，很多老師仍然延用“灌輸式”的教學方法，老師占據(jù)教學過程的主導地位，學生僅是機械的接受老師灌輸?shù)闹R，缺乏分析能力、獨立思考的機會，因此其邏輯思維能力的開發(fā)也差強人意[3]。其次，缺乏實踐。中職學校的教學資源本就匱乏，一些學校未能與醫(yī)院加強合作，學生缺乏實踐機會，動手能力較差，其所掌握的理論知識無法應用于實踐中，導致理論與實踐相脫節(jié)。最后，老師缺乏責任心，綜合素質(zhì)較低。中職學校的生源資質(zhì)比較差，而老師的綜合素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)也相對較低，不僅教學意識淡薄，而且對教學缺乏熱情，對學生要求不嚴，更做不到啟發(fā)引導，更談不上臨床思維能力的培養(yǎng)。

3 內(nèi)科學教學中提高學生臨床思維的策略

3.1強化理論基礎知識的學習 臨床思維能力必須以扎實的理論知識為基礎，特別是中職學校醫(yī)學專業(yè)的學生，更要注意拓展其知識面，鞏固其基礎醫(yī)學知識，并在此基礎上，加強社會科學、心理學等各方面知識的學習，以便于在診療時在與患者溝通過程中拓寬思路，且可以有效促進和諧醫(yī)患關(guān)系的建設。當然，學生要掌握扎實的理論基礎知識，對老師的要求也更高，不僅要求其具有高尚的道德素養(yǎng)、扎實的專業(yè)理論知識，還要具備豐富的臨床教學經(jīng)驗，敢于創(chuàng)新，通過加強教育學、心理學的知識儲備，真正做到教學相長，以適應高等醫(yī)學教育發(fā)展的需求。

3.2加強實踐教學 首先帶領學生參加教學查房。教學查房的主要目的是促進課堂理論知識與實踐操作的有機結(jié)合，以加深學生對理論知識的理解。老師要在學生參與查房時給予引導，首先分析患者的病情變化，查看檢驗結(jié)果，然后制定治療主案，最后再對治療效果進行評價，逐漸培養(yǎng)其臨床思維能力。條件允許的情況下，堅持定期進行教學查房，由老師選擇典型病例，老師不僅要了解患者的一般情況及病情發(fā)展，而且要具備相當?shù)慕虒W經(jīng)驗。可以鼓勵學生嘗試問診，協(xié)助患者進行體格檢查，提出自己對病例的見解與分析，由老師補充不足，再由教師采用傳統(tǒng)LBL教學模式與PBL教學模式相結(jié)合的方法對學生的診斷、鑒別診斷、治療等問題進行分析、總結(jié)[4]。由此可見，教學查房是強化臨床思維訓練、將理論應用于實際的重要方法。

3.3臨床思維能力的評價 對于中職醫(yī)學專業(yè)的學生而言，內(nèi)科教學不僅要求其掌握一般的基礎知識、基礎技能，還要注意培養(yǎng)其臨床工作能力。在教學過程中，是否達到預期的培養(yǎng)目標，需要采用量化的反饋標準對教學效果進行評價。內(nèi)科學臨床教學的評價體系包括病史采集的內(nèi)容、體格檢查的方法與結(jié)果、判讀輔助檢查的能力、病例書寫的規(guī)范性、與患者的溝通能力、醫(yī)德醫(yī)風等，量化評價體系可以針對內(nèi)科實踐課程進行評價，也可應用于內(nèi)科見習中，其主要目的是對學生的臨床思維能力進行多次評價，使學生了解自身的不足，老師的臨床教學指導也更具針對性。

3.4引導學生由順式思維向逆向思維轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式是根據(jù)學科安排，由基礎理論課程的講解開始，再到臨床的病因分析、癥狀及體征分析，整個過程中學生在有條有理的教學框架中學習，其對疾病的認知也是從原因到結(jié)果的順式思維，雖然這種"正向"的教學方法有助于學生掌握更多的理論知識，但是學生在學習過程中學到的理論是分散的，在進入臨床應用后，其所面臨的不再是課堂上老師所講的單一疾病、單一的患者，而是一個體征不同、主訴存在差異的復雜的患者群體，這種情況下學生需要對患者形成一個綜合的、高度集中的認知，其思維方面是"由果到因"的逆向思維[5]。在這種反向思維模式下，要求學生要高度集中之前所學的知識，從中做出篩選，針對患者的實際情況做出診斷及處理，因此老師在有意識的、有針對性的培養(yǎng)學生的逆向思維，從而增強其臨床思維能力。

總之，臨床思維的培養(yǎng)不是一朝一夕即可取得顯著成效的，要求學生在脫離臨床問題的狀態(tài)下掌握臨床推理技巧也是不現(xiàn)實的，老師需要引導學生在不同的時間、不同的臨床環(huán)境中進行反復練習，以提高其思維能力的獨立性、靈活性。實際教學過程中，老師要有意識的在傳授理論知識時融入臨床思維的訓練，要求學生多預習、多思考、多提問、多復習，不斷揣摩舊知識，掌握新理論，通過溫故知新，促使理論知識向臨床思維過渡，以取得更好的教學效果。

參考文獻：

[1]楊作成，鄧長柏，陳淳媛.臨床見習所面臨的困難與對策[J].實用預防醫(yī)學，2015，12（1）：199- 200.

[2]黃凌瑾，陳勝喜.學生為主體的臨床見習教學方法改革初探[J].中國高等醫(yī)學教育，2015（3）：81.