影視藝術(shù)哲學(xué)大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇影視藝術(shù)哲學(xué)范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

Abstract: The existent mode of technology is to be used by human beings， and only in the p ractical activities of using can we highlight the meaning of technology， realizethe function of technology and continue the life of technology. Undoubtedly， th e users who are the subjects for the application of technologies are the basic n odes of the network in the relation between technology and society. However， theuse of technology was discussed mainly by productive discourse for long and therole of producer and consumer in the discussion was overestimated， thus alienat ing the consumption from its true meaning. Nowadays the technology has been emph asizing as the most important thing and the philosophy of technology has been fo cusing on the modern context in technological diffusion phase， the philosophy oftechnology has the necessity to extend its own space where the technology userscome into its visual field for interpreting the activities of using technologie s.

Key words:users of technology; consumption of technology; philosophy of technology

著名技術(shù)哲學(xué)家米切姆曾經(jīng)把傳統(tǒng)的人類活動劃分為制造和使用兩類，認(rèn)為工程師注重制造 的一面，而社會科學(xué)家則注重使用的一面［1］。拉普則認(rèn)為，技術(shù)的表現(xiàn)形態(tài)分為四 種:發(fā)明、設(shè)計、制造、使用［2］。可見，使用一詞一直處于技術(shù)哲學(xué)的疆域之中，但 令人詫異的是，使用問題并沒有成為技術(shù)哲學(xué)研究領(lǐng)域里的一個明確對象。長期以來，技術(shù)哲 學(xué)家們對使用的關(guān)注主要囿于技術(shù)使用社會后果的宏觀話語體系，罕有對技術(shù)使用活動本身 以及技術(shù)使用的主體-技術(shù)使用者-所進(jìn)行的哲學(xué)反思，“或者即使是有所考慮，也要 么是泛化為無主體的‘社會背景’(比如政治和經(jīng)濟推動力)，要么被降階為完全消極被動的 ‘受教化者’”［3］，但與此同時，經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)早已敞開對使用者的關(guān)注之門，在 有關(guān)使用者的心理需求、行為特征、社會影響等方面取得了一定的研究成果。鑒于此，本文 試圖對技術(shù)使用者進(jìn)行簡單的梳理和介紹，以期喚起國內(nèi)學(xué)者對技術(shù)使用問題研究的重視。

一、 技術(shù)使用者的研究現(xiàn)狀

學(xué)術(shù)界對使用者的作用和意義進(jìn)行最初的認(rèn)識和闡述肇始于經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域，出于經(jīng)濟利益方面 的考慮，經(jīng)濟學(xué)理論對使用者予以了一定關(guān)注，認(rèn)識到并不是企業(yè)生產(chǎn)什么，使用者就接受什 么，而是具有自己的選擇權(quán)和能動性，各自有不同的需求、愛好和個性，并對使用者集體進(jìn)行 了較為系統(tǒng)的關(guān)注，肯定了技術(shù)只有被使用者接受并融入到社會之中才能實際發(fā)揮作用，從而 確立了使用者集體在技術(shù)發(fā)展過程中的重要作用。

伴隨著技術(shù)演化的復(fù)雜化、高級化，人們進(jìn)一步覺察到了技術(shù)使用者在技術(shù)創(chuàng)新中的主動性 ，“使用者創(chuàng)新”(users innovation， 柳卸林等將其譯為用戶創(chuàng)新)的出現(xiàn)就是這種認(rèn)識在 理論上的結(jié)晶，它是由著名經(jīng)濟學(xué)家馮希普爾相對于“制造者創(chuàng)新”的傳統(tǒng)概念所提出來 的。該理論將使用者置于創(chuàng)新者的主體地位上，除了肯定傳統(tǒng)理論中制造者的主體地位外，更 加強調(diào)使用者也是技術(shù)創(chuàng)新的重要源泉，并以大量實例證明了使用者在多個高科技 領(lǐng)域的創(chuàng)新者身份。因為只有這些“期望通過使用一種產(chǎn)品或服務(wù)而受益”［4］的 使用者們 才能真正了解自己的需求并對技術(shù)產(chǎn)品的實際使用感興趣，所以由使用者所開展的創(chuàng)新能精 確地開發(fā)出他們所真正需要的東西。

而后，使用者這一概念在社會建構(gòu)論的框架之下得到了進(jìn)一步的經(jīng)驗審視和理論提煉，建構(gòu) 論者們借用了結(jié)構(gòu)主義有關(guān)文本和話語分析的研究方法，把技術(shù)作為一種文本來解讀，致力 于揭示包括技術(shù)使用者在內(nèi)的“相關(guān)社會群體”對該技術(shù)文本的意義建構(gòu)過程，在他們的邏 輯范圍內(nèi)，技術(shù)使用者是作為一種結(jié)構(gòu)化了的相關(guān)社會群體來發(fā)生作用的。平奇、比克詳細(xì) 分析了“相關(guān)社會群體”、“解釋柔性”、“結(jié)束機制” 和“技術(shù)框架”等概念，認(rèn)為使用 者在技術(shù)發(fā)展中對技術(shù)起著“非常重要的建構(gòu)作用”［5］。

行動者網(wǎng)絡(luò)理論可以說是建構(gòu)論深入發(fā)展的一個成果，也就是在這個范疇內(nèi)，伍爾加首次提 出了“被形構(gòu)的使用者”(configured user)概念，伍爾加引入了文化研究中的“作者理論 ”，把機器隱喻為文本，而把使用者隱喻為讀者，“形構(gòu)使用者”(configuring user)的過 程就成為了機器設(shè)計和生產(chǎn)的過程。而阿克里奇則提出了“被計劃的使用者”(projected u ser)理念，她把技術(shù)比喻為電影腳本，認(rèn)為技術(shù)客體結(jié)合行動者以及未來的行動空間一起界 定了一個有關(guān)行動的框架，故而她把關(guān)注點投向了技術(shù)的設(shè)計階段，指出設(shè)計者在設(shè)計階段 把對于未來使用者的構(gòu)想融入到了技術(shù)產(chǎn)品的制造之中，從而預(yù)先規(guī)劃了使用者。可是，這 畢竟是學(xué)術(shù)界對技術(shù)使用者予以關(guān)注的開端，“使用者”雖然邁出了被人關(guān)注的第一步，但 并沒能擺脫生產(chǎn)場域的背景，學(xué)者們?nèi)匀皇橇⒆阌诩夹g(shù)文本的作者身份來關(guān)注使用者，使用 者還主要是一種處于技術(shù)黑箱之中的因素，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有對技術(shù)作者的霸權(quán)地位造成沖擊。

正是認(rèn)識到了建構(gòu)論和行動者網(wǎng)絡(luò)理論的這些局限，20世紀(jì)80年代女性主義研究者柯文進(jìn)一 步提出了“消費聯(lián)結(jié)”和“消費者聯(lián)結(jié)”的概念，意欲扭轉(zhuǎn)消費者在技術(shù)中始終處于被動的 使用者的位置。消費聯(lián)結(jié)是一個屬于消費者自己的時空范疇，在這個空間里“消費者們在相 互競爭的技術(shù)之間作出選擇，并試圖明確當(dāng)從網(wǎng)絡(luò)里面向外看的時候該網(wǎng)絡(luò)所呈現(xiàn)的面貌， 哪些因素越來越凸顯出重要性、哪些路徑值得理性地追求以及哪些太危險而不能加以期待” ［6］，而消費者聯(lián)結(jié)則著重強調(diào)在定義消費者時必須以處于確定的時間和空間場域中 的消費者需要作出選擇的那個人工物為依據(jù)。

稍后，女性主義研究者又從女性使用者的角度分辨了“終端使用者”、“外行的終端使用者 ”以及“被卷入的參與者”之間的差異，終端使用者是指那些受到技術(shù)創(chuàng)新影響的處于下游 的個人或組織;外行的終端使用者是用來強調(diào)被排除在專家話語體系之外的那些終端使用者 的親戚;被卷入的參與者則是指那些受到了行動的影響但卻沉默不語或者不在場的人，他們 有兩類，一類是雖不在場但受到他人的建構(gòu)和鎖定的人，另一類是雖然在場但常常緘默不語 或被那些權(quán)利主體所忽略的人。這些使用者當(dāng)然以女性居多，對此研究的目的是提高婦女的 自治權(quán)以及她們對技術(shù)發(fā)展的影響力。

羅杰希爾維斯則把關(guān)注點聚焦于日常生活技術(shù)的使用者，認(rèn)為在日常生活中使用者與技術(shù) 的關(guān)系才是最普通的人與技術(shù)的關(guān)系，日常領(lǐng)域的使用者通過“馴化”把他們所知之甚少的 、令人興奮的甚至可能帶有危險氣息的事物嵌入到日常生活實踐和社會文化中，從而使得它 們成為人們所熟悉的事物，這實際上是一個技術(shù)與使用者雙向互動的過程。希爾維斯把馴化 的過程分為了四個階段:占有(成為一個技術(shù)產(chǎn)品或一項技術(shù)服務(wù)的主人)、客體化(展示 的過程)、合并(使用并將其融入日常生活中)以及轉(zhuǎn)化(對技術(shù)物品的使用塑造著使用者 與周圍其他人的關(guān)系)。米切爾進(jìn)一步通過具體的案例考察強調(diào)了人們在日常生活中如何 對技術(shù)進(jìn)行修改并賦予新的意義［7］。

正是在近些年來西方理論界對技術(shù)使用者的研究成果的基礎(chǔ)上，21世紀(jì)初，娜莉奧德肖恩 和平奇合編了《使用者如何重要》一書，綜合分析了技術(shù)論中考察使用者的不同研究進(jìn)路， 概括出四種研究進(jìn)路，即SCOT(技術(shù)的社會建構(gòu)論)所開辟的作為技術(shù)變化人的使用者進(jìn) 路，女性主義所提倡的強調(diào)多樣性和權(quán)力的使用者進(jìn)路，符號學(xué)所青睞的作為結(jié)構(gòu)和腳本的 使用者進(jìn)路以及文化學(xué)所推崇的消費和馴化的使用者進(jìn)路。該書提倡學(xué)者們要關(guān)注技術(shù)與使 用者的互相建構(gòu)過程，關(guān)注“使用者對技術(shù)所做的一切事情”，從而在總體上“識別大眾是 如何在技術(shù)發(fā)展中消費、改進(jìn)、馴化、設(shè)計、重構(gòu)以及對抗技術(shù)的”［8］。

毫無疑問，學(xué)術(shù)界已經(jīng)打開了對一直處于消極被動地位的、在技術(shù)發(fā)展史上基本是匿名的技 術(shù)使用者們的關(guān)注之門，并試圖明確技術(shù)使用者在技術(shù)實踐活動中的積極建構(gòu)作用，確立技 術(shù)使用者的主體性身份，以期彌補以往技術(shù)研究中只重視技術(shù)供給方(發(fā)明家、設(shè)計員、生 產(chǎn)者、工程師、企業(yè)家等等)而忽視技術(shù)需求方的缺陷，努力對技術(shù)發(fā)展的整個過程 進(jìn)行一個完整、客觀的描述，以便能開拓出一片專屬于技術(shù)使用者的權(quán)力領(lǐng)域和話語空間。 當(dāng)然，迄今為止對技術(shù)使用者的研究仍是以經(jīng)驗和案例分析為主。

二、 技術(shù)使用及使用者的意蘊

對技術(shù)使用及使用者的理解是無法游離于技術(shù)消費這一話語框架的，而對于消費，人們并不陌 生。在哲學(xué)以往的研究視野里，雖然鮮有對技術(shù)使用及使用者的探討，卻不乏對消費及消費 者的關(guān)注。消費如同生產(chǎn)一樣是人類社會一個永恒的主題，但它在最初的應(yīng)用中卻帶有明顯 的貶義色彩，暗含著“消耗”、“破壞”、“浪費”之意，直到18世紀(jì)中期才作為一個中性 詞出現(xiàn)在字里行間，并與“生產(chǎn)”相對，馬克思對此有過精辟的描述，他把整個社會再生產(chǎn) 過程分為四個環(huán)節(jié)，即生產(chǎn)、分配、交換、消費，并深刻剖析了生產(chǎn)與消費的辯證關(guān)系，認(rèn) 為“沒有生產(chǎn)就沒有消費;沒有消費就沒有生產(chǎn)”［9］96，指出“只是在消費中產(chǎn)品 才成為現(xiàn)實的產(chǎn)品”，“消費創(chuàng)造出新的生產(chǎn)的需要，因而創(chuàng)造出生產(chǎn)的觀念上的內(nèi)在動機， 后者是生產(chǎn)的前提”［9］94。

我國學(xué)者王寧教授把消費定義為“人們?yōu)闈M足需求和需要，對終極產(chǎn)品(物品、設(shè)施或勞務(wù) )的選擇、購買、維護(hù)修理或使用過程，該過程被賦予一定意義，并導(dǎo)致一定的快樂、挫折 或失望等體驗”［10］。呂乃基教授則強調(diào)消費的含義囊括了從消費品被制成一直到 被取 代的全過程，“包括獲取、占有和通常意義(也就是狹義)下消費實踐活動”，并借用了康德“ 自在之物”的概念指出，“設(shè)計生產(chǎn)出來的商品在被使用前對于消費者來說也只是‘外在的 、直接的、消極的存在’，是‘自在之物’。只有在消費中，也就是在商品與主體以及與其對 象間充分的相互作用過程中展示它的一切，商品才能成為‘內(nèi)在的’‘為我之物’”［1 1］ 。顯然，這種“消費實踐活動”就是消費者對消費品的使用實踐活動，正如李伯聰教授在《技 術(shù)三態(tài)論》一文中所強調(diào)的，只有在技術(shù)進(jìn)入生活，成為消費者所使用的技術(shù)時，技術(shù)才成 為了現(xiàn)實性的技術(shù)［12］。

由此看來，技術(shù)使用從屬于消費環(huán)節(jié)，是對已然成形的、進(jìn)入了消費領(lǐng)域的技術(shù)或技術(shù)產(chǎn)品 的使用活動及過程。技術(shù)使用內(nèi)含于技術(shù)消費的過程，是技術(shù)消費的一個子集，而且是至關(guān) 重要的一個子集，離開了技術(shù)使用，技術(shù)消費就失去了其最珍貴的情感體驗，而離開了技術(shù) 消費，技術(shù)使用也就無所依存，成了無本之木、無源之水。可是，由于以往對消費的探討主 要囿于生產(chǎn)語境，關(guān)注消費也是為了刺激生產(chǎn)，這樣，人們在滿足了基本生存需求之后“為 了炫耀自己的地位，滿足自己的虛榮心而大肆進(jìn)行揮霍性的消費，消費主義盛行，進(jìn)而導(dǎo)致消 費異化”［13］。為了克服這種消費異化的弊端，我們必須打破生產(chǎn)霸權(quán)，從使用者的 角度去解讀消費。

技術(shù)使用雖然是技術(shù)發(fā)展過程中消費階段的一個重要環(huán)節(jié)，但與技術(shù)消費卻是不同的概 念，存在著明顯的區(qū)別。從內(nèi)涵上看，技術(shù)消費屬于經(jīng)濟學(xué)范疇，除了內(nèi)含技術(shù)使用這一活 動和過程外，還強調(diào)技術(shù)選擇、技術(shù)購買、技術(shù)消耗，特別是強調(diào)技術(shù)購買;而技術(shù)使用則 屬于哲學(xué)概念，可以理解為把使用這一環(huán)節(jié)從技術(shù)消費整個實踐活動中抽離出來，從而專注 于在使用階段消費者對技術(shù)功能的實際發(fā)揮、運用、重塑和實現(xiàn)。從外延上看，技術(shù)消費意 味著社會再生產(chǎn)過程中的一種技術(shù)或技術(shù)產(chǎn)品循環(huán)(生產(chǎn)—分配—交換—消費)的終結(jié)，涉 及到一種具體的技術(shù)產(chǎn)品的耗盡;而技術(shù)使用則強調(diào)一種技術(shù)或技術(shù)產(chǎn)品的消費實踐活動過 程中對其功能的運用和發(fā)揮，甚至從中可以挖掘出另一種技術(shù)或技術(shù)產(chǎn)品功能和意義的雛形 ，它在技術(shù)的發(fā)展過程中更傾向于是起點而非終點。此外，技術(shù)消費注重的是技術(shù)商品的交 換價值和符號價值，提倡時尚、前衛(wèi)的生活方式，不可避免地會滋生相互攀比的不良社會風(fēng) 氣，形成畸形的“用過即扔”社會，而技術(shù)使用看重的則是技術(shù)產(chǎn)品的使用價值，關(guān)注技術(shù) 使用的活動過程，主張“物盡其用”，拒絕浪費。

綜上所述，本文把技術(shù)使用界定為使用主體對已經(jīng)投入消費市場的技術(shù)或技術(shù)產(chǎn)品進(jìn)行符合 預(yù)定功能或不符合預(yù)定功能的操作、利用和發(fā)揮的活動。這是技術(shù)—社會系統(tǒng)中的一種特定 技術(shù)與其使用主體相互建構(gòu)的過程，既存在著技術(shù)對使用主體的“限定”和“強求”，也存 在著使用主體對技術(shù)的“謀算”和“統(tǒng)治”，而技術(shù)使用者，就是指現(xiàn)實使用這些技術(shù)及技 術(shù)產(chǎn)品的主體，他們期望通過“使用”這一人類實踐活動的展開來滿足自己在生產(chǎn)或生活方 面的某種需求。廣義的技術(shù)使用者幾乎涵蓋了整個人類，因為在現(xiàn)代這個技術(shù)座架無處不在 的社會里，每個人在一定意義上都是技術(shù)的使用者;狹義的技術(shù)使用者則局限于某一種特定 的技術(shù)，比如，信息技術(shù)的使用者、基因技術(shù)的使用者、醫(yī)療技術(shù)的使用者等等。

技術(shù)使用者的內(nèi)涵十分豐富，在形態(tài)層面上，可以分為技術(shù)器物使用者、技術(shù)制度使用者和 技術(shù)觀念使用者;在心理層面上，可以分為積極的技術(shù)使用者和消極的技術(shù)使用者;在現(xiàn)實 層面上，可以分為生產(chǎn)型使用者、生活型使用者(包括生存型使用者、發(fā)展型使用者和娛樂 型使用者)和軍事型使用者;在價值層面上，則可以分為合理的技術(shù)使用者和不合理的技術(shù)使 用者。其身份特征也比較復(fù)雜，既可以是個體，也可以是群體;既可以是專業(yè)人士，也可 以是業(yè)余人士;既可以是購買者，也可以是非購買者。

三、 技術(shù)哲學(xué)應(yīng)該關(guān)注技術(shù)使用者

技術(shù)是一個過程的觀點已經(jīng)得到了技術(shù)哲學(xué)界的普遍認(rèn)可，可是，技術(shù)的使用作為技術(shù)發(fā)展 的一個重要階段卻幾乎被人們遺留在歷史的角落里。雖然已有學(xué)者對消費領(lǐng)域的技術(shù)使用者 予以了一定的關(guān)注，但都局限于經(jīng)濟學(xué)和社會學(xué)的術(shù)語，從哲學(xué)的角度對技術(shù)使用者進(jìn)行專 門、系統(tǒng)的解讀暫付闕如。

本文認(rèn)為，技術(shù)哲學(xué)對主體的研究不能把目光僅僅停留在發(fā)明家、設(shè)計員、生產(chǎn)者、企業(yè)家 、工程師等傳統(tǒng)范式上，而應(yīng)該把技術(shù)消費階段的使用主體即技術(shù)使用者也作為積極、主動 的因素納入到自己的范疇之內(nèi)，打開技術(shù)使用的黑箱，從而讓技術(shù)使用者也能名正言順地登 上社會科學(xué)的大雅之堂，擁有自己的話語空間和權(quán)力體系，具體來說，技術(shù)哲學(xué)應(yīng)該關(guān)注技 術(shù)使用者的理由有以下幾點。

首先是技術(shù)使用者在消費階段的主體地位使然。技術(shù)的物質(zhì)符號理論揭示，技術(shù)實際上 就是一個文本，其間包含著多種復(fù)雜的異質(zhì)社會因素，它只有通過使用者的“閱讀”行為才 能獲得其穩(wěn)定的意義，從而實現(xiàn)自己的某種功能。毫無疑問，技術(shù)使用者是技術(shù)在消費階段 的重要主體，不僅在實際上使用技術(shù)、建構(gòu)技術(shù)的意義、實現(xiàn)技術(shù)的功能，而且已成為技術(shù) 創(chuàng)新的重要源泉。因為人們并不是消極地接受技術(shù)，而是試圖在使用過程中對其加以改變， 將其定型為適合自己的目的，這種經(jīng)過修改過的技術(shù)一旦得到他人的認(rèn)可并能獲得專利投入 市場，人們也就從技術(shù)使用者的身份搖身一變成了技術(shù)的發(fā)明者、設(shè)計者甚至生產(chǎn)者。此外 ，技術(shù)使用者不僅是技術(shù)消費階段的重要主體，也是技術(shù)使用后果的責(zé)任主體，“他們有責(zé) 任通過對現(xiàn)有技術(shù)進(jìn)行有意識的消費和更為明智的應(yīng)用，以減弱技術(shù)的負(fù)面影響”［14 ］。

其次是技術(shù)創(chuàng)新哲學(xué)研究的內(nèi)在邏輯要求。技術(shù)創(chuàng)新哲學(xué)是技術(shù)哲學(xué)的一塊重要領(lǐng)地，技術(shù) 創(chuàng)新涵蓋了一個發(fā)明構(gòu)思的孕育到產(chǎn)生再到創(chuàng)新產(chǎn)品投入市場實現(xiàn)商業(yè)價值的全過程，并且 技術(shù)創(chuàng)新產(chǎn)品商業(yè)價值的實現(xiàn)是整個過程中最為重要的一環(huán)，這顯然離不開使用者。我們可 以簡單設(shè)想一下使用者對于技術(shù)創(chuàng)新的影響:如果一種技術(shù)產(chǎn)品被設(shè)計制造出來，卻得不到 人們的認(rèn)可和使用，那么科技含量再高的創(chuàng)新產(chǎn)品也只能成為一種擺設(shè)，被束之高閣，最終 只能夭折于襁褓之中。在這種語境下可以當(dāng)之無愧地說，“技術(shù)創(chuàng)新的命運在很大程度上取 決于公眾愿不愿意接受它”［15］，技術(shù)使用者因此就成了技術(shù)創(chuàng)新命運的邏輯主宰 者。而自熊 彼特以來的技術(shù)創(chuàng)新研究一直關(guān)注于技術(shù)的早期階段，SCOT雖然把人們的關(guān)注點從技術(shù)移植 到了社會因素上，但并沒有脫離生產(chǎn)范式的窠臼。因此，無論從理論還是從實踐上看，對技 術(shù)創(chuàng)新視域中的使用者進(jìn)行深入地研究，是夯實、豐富我國技術(shù)創(chuàng)新哲學(xué)研究的一個重要途 徑。

最后是時展的內(nèi)在訴求。早在20世紀(jì)40年代，法蘭克福學(xué)派的批判理論家-阿多諾、 霍克海默、洛文塔爾、弗洛姆和馬爾庫塞等-就提出了一些有關(guān)消費社會的觀點，把消費 社會描述為資本主義社會的一種新型結(jié)構(gòu)。而直到法國理論家鮑德里亞對消費社會的晚近階 段進(jìn)行了深入的剖析之后，人們才翻然醒悟，意識到人類已經(jīng)進(jìn)入了一個與工業(yè)經(jīng)濟時代截 然不同的時代-消費時代，至此，“消費”成了人們所津津樂道的一個字眼。經(jīng)濟學(xué)、社 會學(xué)相繼打開了對消費中的重要主體-技術(shù)使用者-的關(guān)注大門，將自己的研究領(lǐng)域 擴展到了消費領(lǐng)域。作為時代反思精華的哲學(xué)更是不應(yīng)回避這一趨勢，張明國教授早已明確 提倡 要開辟技術(shù)哲學(xué)研究新領(lǐng)域-消費技術(shù)，認(rèn)為于光遠(yuǎn)教授的著作《四種消費品理論》“為 我國的技術(shù)哲學(xué)研究開拓出一個新的研究領(lǐng)域，為我國自然辯證法學(xué)科的發(fā)展尋找出了一個 新的生長點”［16］，而消費技術(shù)的生命無非就在于使用。因此，技術(shù)哲學(xué)關(guān)注技術(shù)使 用者 ，不僅符合了“朝向事物本身”的現(xiàn)象學(xué)宗旨，與荷蘭學(xué)者所提倡的“經(jīng)驗轉(zhuǎn)向”相吻合，更 是時展所賦予技術(shù)哲學(xué)研究者的任務(wù)之一。

總之，在當(dāng)前各種高技術(shù)與文化理論激蕩的情景里，在社會科學(xué)已經(jīng)大張旗鼓地滲入到 消費領(lǐng)域的前提下，展開對技術(shù)使用及技術(shù)使用者的系統(tǒng)研究，充分認(rèn)識技術(shù)使用者對社會 的現(xiàn)實意義，厘清技術(shù)使用者在STS這張“無縫之網(wǎng)”中的積極建構(gòu)作用，特別是重視對技 術(shù)使用者責(zé)任主體身份的塑造，是擺在技術(shù)哲學(xué)、技術(shù)社會學(xué)以及STS面前的一個刻不容緩 的任務(wù)。

參考文獻(xiàn)

［1］卡爾米切姆. 技術(shù)哲學(xué)［J］. 科學(xué)與哲學(xué)， 1986(5):100.

［2］拉普 F. 技術(shù)哲學(xué)導(dǎo)論［M］. 劉武，譯. 沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版 社， 1986:185.

［3］陳玉林. “使用”問題研究-技術(shù)史的一種文化轉(zhuǎn)向［C］∥ 陳凡，秦書生，王健. 科技與社會(STS)研究. 沈陽:東北大學(xué)出版社， 2008:122.

［4］Hippel E V. Democratizing innovation: the evolving phenom enon of user innovation［EB/OL］. ［2008-07-22］. http:∥springerlink.com/c ontent/K302272841762854/fulltext.pdf.

［5］Pinch T J， Bijker W E. The social construction of facts a nd antifacts: or how the sociology of science and the sociology of technology mi ght benefit each other［C］∥Bijker W E， Hughes T P， Pinch T J. The social const ruction of technology systems: new directions in the sociology and history of te chnology. Cambridge: The MIT Press， 1987:17.

［6］Cowan R S. The consumption junction: a proposal for resea rch strategies in the sociology of technology［C］∥Bijker W E， Hughes T P， Pinc h T J. The social construction of technology systems: new directions in the soci ology and history of technology. Cambridge: The MIT Press， 1987:263.

［7］Michael M. Reconnecting culture， technology and nature: f rom society to heterogeneity［M］. London: Routledge， 2000:38.

［8］Oudshoorn N， Pinch T J. How users matter: the co-constru ction of users and technologies［M］. Cambridge: The MIT Press， 2004:1.

［9］馬克思. 《政治經(jīng)濟學(xué)批判》導(dǎo)言［M］∥馬克思，恩格斯. 馬克 思恩格斯選集:第2卷. 北京:人民出版社， 1972.

［10］王寧. 消費社會學(xué)［M］. 北京:社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社， 2001:6.

［11］呂乃基. 論消費及其演化對技術(shù)發(fā)展的影響［J］. 自然辯證法研究，2003，19(4):30-33.

［12］李伯聰. 技術(shù)三態(tài)論［J］. 自然辯證法通訊， 1995，17(4):28.

［13］梅學(xué)利，李飛. 消費異化的哲學(xué)反思［J］. 西南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報:社會 科學(xué)版， 2008，6(1):76.

篇（2）

這時期的哲學(xué)一方面仍保留著中世紀(jì)哲學(xué)的痕跡；另一方面包含著近代哲學(xué)的萌芽。為近代哲學(xué)開辟了道路。在中世紀(jì)哲學(xué)向近代哲學(xué)過渡的進(jìn)程中，文化上出現(xiàn)新舊并行，或交替的局面：人文科學(xué)與神學(xué)；古代哲學(xué)與經(jīng)院哲學(xué)；個人主義與權(quán)威主義；經(jīng)驗科學(xué)與自然哲學(xué)；理性與信仰；批判精神與教條主義……相互撞擊，表現(xiàn)出過渡時期的文化特征。

這期間人文主義的語言哲學(xué)，藝術(shù)哲學(xué)，道德哲學(xué)，自然哲學(xué)各派學(xué)說對近代哲學(xué)都有很大影響。由于中世紀(jì)教會不注重文學(xué)藝術(shù)的價值，文藝復(fù)興則肯定了文學(xué)藝術(shù)同哲學(xué)一樣。如達(dá)奇芬就把詩和畫都看作是哲學(xué)，把文學(xué)藝術(shù)比作鏡子，反映現(xiàn)實，創(chuàng)造第二自然，能給人以真理。因此，人文主義藝術(shù)創(chuàng)作也達(dá)到了頂峰，是最輝煌的年代。例如繪畫、雕塑、建筑、音樂等，他們在藝術(shù)創(chuàng)作中和反思中獲得了哲學(xué)的意義。藝術(shù)作品體現(xiàn)了人的非凡創(chuàng)造能力；肯定了感性的作用；反映了自然的和諧；抬高了人的價值；貶低了神的地位。以人為中心的世界觀。

人文主義思想反傳統(tǒng)、反神學(xué)、反經(jīng)院，認(rèn)為其是教條主義與宗教專制主義。人文主義的藝術(shù)觀涉及到自然觀、認(rèn)識論、人論、價值觀等方面。由于文藝復(fù)興運動對“自然”的發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致近代哲學(xué)與自然科學(xué)聯(lián)盟，自然科學(xué)為近代哲學(xué)提供了新的理論模式，新的思維方式和新的文化氛圍。如果沒有自然科學(xué)帶來的那種新的變化，文藝復(fù)興時期的其它理論成果也不會被吸收進(jìn)近代哲學(xué)之中。

文藝復(fù)興時期的自然科學(xué)思想，深深地影響了近代哲學(xué)。有些問題雖不屬于自然科學(xué)，但哲學(xué)家們也試圖以自然科學(xué)的方法加以解釋。如笛卡兒的形上學(xué)；斯賓諾沙的倫理學(xué)；休謨的人性論。人們不再相信演繹推理是探索知識的唯一途征，則認(rèn)識到經(jīng)驗與數(shù)學(xué)的重要性。

篇（3）

目前，大部分學(xué)生動手能力差，應(yīng)用意識弱。長此以往，必將學(xué)而無用，適應(yīng)不了社會發(fā)展的需要。如何培養(yǎng)學(xué)生的數(shù)學(xué)應(yīng)用意識，談?wù)勎业慕虒W(xué)體會。

1. 認(rèn)清數(shù)學(xué)知識的實用性

數(shù)學(xué)知識的應(yīng)用是廣泛的，大至宏觀的天體運動，小至微觀的質(zhì)子、中子的研究，都離不開數(shù)學(xué)知識，甚至某些學(xué)科的生命力也取決于對數(shù)學(xué)知識的應(yīng)用程度。馬克思曾指出：“一門科學(xué)只有成功地應(yīng)用了數(shù)學(xué)時，才算真正達(dá)到了完善的地步。”生活中充滿著數(shù)學(xué)，數(shù)學(xué)教師要善于從學(xué)生的生活中抽象出數(shù)學(xué)問題，使學(xué)生感到數(shù)學(xué)就在自己身邊，從而產(chǎn)生興趣。比如，“比的意義”講完之后，可讓學(xué)生了解自己身上的許多有趣的比；體重比血液之比大約為13：1，身高與腳長之比大約為7：1.知道這些有趣的比有什么用途呢？如果要知道自己血液的重量，只要稱一稱自身的體重，馬上就可以算出來；如果你當(dāng)了公安人員，憑借壞人的腳印就可以估計到壞人的身高。再比如，學(xué)完了利息的計算公式：利息＝本金×利率×期數(shù)，就可以讓學(xué)生把自己節(jié)省的錢存入銀行，并且預(yù)算一定時間后得到的利息。

2. 課堂教學(xué)應(yīng)該聯(lián)系實際

從知識的掌握到知識的應(yīng)用不是一件簡單、自然而然就能實現(xiàn)的事情，沒有充分的、有意識的培養(yǎng)，學(xué)生的應(yīng)用意識是不會形成的。教學(xué)中應(yīng)該注重從具體的事物提煉數(shù)學(xué)問題，這引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)系日常生活中的一些問題用數(shù)學(xué)知識來解決，這有助于學(xué)生數(shù)學(xué)應(yīng)用意識的形成。比如在講“行程應(yīng)用題”時，利用這樣一個生活中常遇到的問題：甲乙兩地有三條公路相通，通常情況下，由甲地去乙地我們選擇最短的一條路（省時，省路）；特殊情況下，如果最短的那條路太擁擠，在一定時間內(nèi)由甲地趕到乙地我們就選擇另外的一條路，寧肯多走路，加快步伐（速度），來保證時間（時間一定，路程與速度成正比）。

從數(shù)學(xué)角度給學(xué)生分析這個問題用于“行程應(yīng)用題”，是路程、時間、速度三者關(guān)系的實際應(yīng)用。又比如，在講“解直角三角形”時，可利用這樣一個實際問題。修建某揚水站時，要沿斜坡輔設(shè)水管，從剖面圖看到，斜坡與水平面所成的＜A可用測角器測出，水管AB的長度也可直接量得，當(dāng)水管輔到B處時，設(shè)B離水平面的距離為BC，如果你是施工人員，如何測得B處離水平面的高度？有的同學(xué)提出從B處向C處鉆個洞，測洞深；有的同學(xué)反對，因為根據(jù)實際情況，這樣做費力；有的同學(xué)又反對，因為這不是費力問題，C點無法確定。應(yīng)該運用解直角三角形知識去解決：BC＝AB.sinA（AB、＜A均已知）。這實在是一個施工中經(jīng)常遇到的問題，這一問題的提出可以使學(xué)生感到具體的實際問題就在自己身邊等待解決，增強了主動意識，激發(fā)了興趣。

3. 開展數(shù)學(xué)知識應(yīng)用競賽

數(shù)學(xué)知識應(yīng)用競賽實質(zhì)是由“知識型人才”向“智能型人才”過渡的教育策略。定期開展數(shù)學(xué)知識應(yīng)用競賽活動，這是培養(yǎng)學(xué)生用數(shù)學(xué)意識的好形式。競賽的內(nèi)容可以制作教具、模型、實地測量、講解實物、計算實際問題、面畫（與比例、平行、垂直、對抽等數(shù)學(xué)知識有關(guān)的）。此類競賽與書面形式的競賽相比，由于形式新穎、內(nèi)容豐富、實際操作性強、應(yīng)用知識靈活，可以吸引很多學(xué)生來參加，有效地促進(jìn)數(shù)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高，學(xué)生的應(yīng)用能力也得到很好地培養(yǎng)。

4. 拓寬對數(shù)學(xué)的認(rèn)識，讓學(xué)生懂得數(shù)學(xué)的價值，提高學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的興趣

教學(xué)中，向?qū)W生介紹一些數(shù)學(xué)應(yīng)用實例，其效果應(yīng)該比介紹某一數(shù)學(xué)結(jié)論重要。我們要使學(xué)生對數(shù)學(xué)有一個較為全面、科學(xué)的認(rèn)識，不僅要認(rèn)識到數(shù)學(xué)中有計算，有邏輯，對提高人的邏輯思維、空間想象能力都有好處，而且要認(rèn)識到數(shù)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展中有許多非邏輯因素，有美的因素；數(shù)學(xué)來源于實踐，應(yīng)用于實踐；數(shù)學(xué)與人的生活質(zhì)量和工作效率息息相關(guān)；數(shù)學(xué)為其他學(xué)科的建立和發(fā)展提供了條件和基礎(chǔ)、方法和思想；數(shù)學(xué)是人類文化的一個重要組成部份。

篇（4）

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）12-0099-03

A comparative study of blood transfusion in salvaged autotransfusion and allogeneic blood transfusion in patients with the lower lumbar fractures under combined spinal-epidural anesthesia

LAN Yunping1 WAN Wenhua2 SONG Weiqiang2

1.Department of Anesthesiology， Quzhou People's Hospital in Zhejiang Province，Quzhou 324000，China； 2.Department of Anesthesiology，Jinhua Wenrong Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000，China

[Abstract] Objective To compare the blood transfusion effects in salvaged autotransfusion and allogeneic blood transfusion in the operation of the lower lumbar fractures under combined spinal-epidural anesthesia. Methods A total of 60 patients who accepted lumbar fractures operation under combined spinal-epidural anesthesia in our hospital from January 2012 to January 2014 were chosen as study objects. According to different blood transfusion ways， 60 patients were divided into the control group and the observation group， with 30 patients in each group. Patients in the control group accepted allogeneic blood transfusion， and patients in the observation group accepted salvaged autotransfusion. The blood transfusion effects and complications in the two groups were compared. Results The infection rate in the observation group was 3.33%， and the infection rate in the control group was 20.00%. The infection rate in the observation group was significantly lower than that in the observation group（P

[Key words] Lumbar fractures operation； Salvaged autotransfusion； Allogeneic blood transfusion； Combined spinal-epidural anesthesia； Blood transfusion effects

腰椎骨折手術(shù)具有手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷較嚴(yán)重、出血量較多等特點，術(shù)中或術(shù)后難免需要輸血[1，2]。目前臨床上常用的輸血方式包括自體輸血、異體輸血兩種，其中異體輸血有一定的不穩(wěn)定性，且可能引發(fā)感染（如艾滋）等系列并發(fā)癥[3]，在這種形勢下自體輸血因其安全性高、無排斥、特殊血型用血方便等優(yōu)點逐漸在臨床上得到越來越多的應(yīng)用，此外，自體輸血不但能夠節(jié)約血源，而且能夠減少患者的輸血反應(yīng)及可能出現(xiàn)的疾病傳播，可在最大程度上降低異體輸血事故和差錯出現(xiàn)的幾率，更加安全有效[4]。有文獻(xiàn)報道，約1.5%左右的艾滋病感染與輸血有密切關(guān)系，約9.3%左右的丙型肝炎是通過輸血傳播的[5-6]。本研究對我院接受腰-硬聯(lián)合麻醉腰椎骨折手術(shù)治療的患者行回收式自體輸血，效果令人滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2012年1月～2014年1月收治的60例腰椎骨折手術(shù)患者為研究對象，排除凝血功能嚴(yán)重異常、肝腎功能嚴(yán)重障礙、接受了抗凝治療、免疫系統(tǒng)異常、出現(xiàn)細(xì)菌或病毒感染、發(fā)熱等患者。男性41例，女性19例，年齡17～64歲，平均（40.5±6.3）歲，其中壓縮性骨折20例，爆裂骨折40例。根據(jù)不同輸血方式將60例患者分為對照組和觀察組，各30例，兩組患者在年齡、骨折情況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

60例患者均接受腰椎骨折手術(shù)治療，采取腰-硬聯(lián)合麻醉方式，從L2-3椎間隙穿刺，待流出脊液后注射2 mL布比卡因（濃度0.75%）與5 μg芬太尼，隨后準(zhǔn)確置入硬膜外導(dǎo)管，觀察麻醉平面正常后注射7 mL羅哌卡因（濃度0.75%），并聯(lián)合右美托咪啶和咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉，劑量分別為2 μg/mL和2 mL，保持麻醉平面不超過T7，常規(guī)完成手術(shù)。在使用物時，如果患者出現(xiàn)肝功能和腎功能損傷或老年患者，都應(yīng)該對物劑量進(jìn)行酌情減少，避免患者在手術(shù)后出現(xiàn)更多的不良反應(yīng)。另外手術(shù)中對照組患者采取同種異體輸血方式，在輸血前及時進(jìn)行交叉配血等檢查工作，然后常規(guī)輸注庫存異體血液。觀察組患者則予回收式自體輸血治療，所用血液回收機為國產(chǎn)自體-2000型，利用吸血管、吸引頭將患者自身創(chuàng)口血液吸到儲血器中（利用濾網(wǎng)多次過濾血液），且經(jīng)由抗凝藥滴管（與吸血管連接）將肝素生理鹽水（500 mL生理鹽水+2000單位肝素）輸注到吸血管中，與血液混合（保持血液不凝固），比例1∶5。隨后常規(guī)完成進(jìn)血、清洗（1次清洗生理鹽水用量在1000 mL以上）等工作，最后經(jīng)由輸血袋開始輸血。觀察患者血液回收情況，根據(jù)患者情況判斷是否還需要異體輸血。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者平均輸血量、平均血液回收量、平均住院時間及輸血并發(fā)癥情況進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別行χ2檢驗、t檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用血情況比較

觀察組患者平均輸血量、回收量及住院時間明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

表1 兩組腰椎骨折患者用血相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者輸血并發(fā)癥情況比較

觀察組1例患者出現(xiàn)泌尿道感染（3.33%）；對照組6例患者出現(xiàn)感染（20.00%），其中肺炎2例，泌尿道感染2例，靜脈炎1例，上呼吸道感染1例。兩組感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.04，P=0.04

表2 兩組腰椎骨折患者輸血并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

在下腰椎骨折患者的手術(shù)治療中需要進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉，在麻醉時用到的藥物包括右美托咪定和咪達(dá)唑侖等物。其中右美托咪定是常用于行全身麻醉的手術(shù)患者進(jìn)行氣管插管或機械通氣時的鎮(zhèn)靜，但如果患者出現(xiàn)低血壓、竇性停搏或者心動過緩等癥狀時，則提示患者對該種物存在不良反應(yīng)，應(yīng)減少或者停止右美托咪定的輸注，同時增加靜脈液體的流速，并抬高患者的下肢，及時使用升壓藥物。此外，研究發(fā)現(xiàn)該物的清除率會隨著肝臟損傷嚴(yán)重程度而下降，因此如果患者存在肝臟功能的損傷，那么在麻醉時應(yīng)考慮降低該藥物的劑量。而咪達(dá)唑侖具備苯二氮■類的藥理活性，患者使用后通常會產(chǎn)生催眠、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮以及松弛肌肉的作用，在進(jìn)行靜脈滴注或者肌肉注射之后，患者會產(chǎn)生短暫順行性的記憶缺失，讓患者無法回憶起在藥物高峰期間發(fā)生的事情。由于咪達(dá)唑侖具有起效快、持續(xù)時間短、安全范圍大、毒性小等特點，因此患者在服藥后大約20 min就能夠進(jìn)行起效。通過肌肉注射、靜脈滴注和口服，咪達(dá)唑侖都可以被迅速完全地吸收，并分布于全身。該藥物的不良反應(yīng)包括了低血壓、幻覺、皮疹、心悸、換氣過度等，尤其是長期用藥的患者和老年患者較容易出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，研究發(fā)現(xiàn)約15%的患者在靜脈滴注該藥物后可能發(fā)生呼吸抑制。該種不良反應(yīng)的出現(xiàn)通常是由于靜脈滴注的速度過快，或者是藥物的劑量使用過高，因此在本次研究治療中，靜脈滴注的速度基本上控制在每分鐘1 mg/mL左右。由于創(chuàng)傷大，手術(shù)中或治療后常需要輸血。當(dāng)下主要有自體輸血、異體輸血兩種方式，其中異體輸血可能導(dǎo)致機體免疫能力下降，易引發(fā)乙肝、艾滋等感染疾病，且某些學(xué)者認(rèn)為感染發(fā)生概率主要和輸血量相關(guān)，而和疾病嚴(yán)重程度沒有關(guān)聯(lián)[7-9]。回收式自體輸血方式不僅不需要配血型及交叉試驗，避免因抗體原免疫反應(yīng)引發(fā)發(fā)熱、溶血等不良反應(yīng)，而且可以有效回收血液中的紅細(xì)胞等，安全性高，且減少不必要的血液浪費[10]。更重要的是，回收式自體輸血能夠即時為患者提供常溫的、完全相容的、專門型的血液，能夠降低異體輸血可能導(dǎo)致的乙肝、梅毒傳染的幾率，并在一定程度上緩解了血源的緊張問題。與此同時，回收式自體輸血能夠基本杜絕異體輸血造成的過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)以及抗宿主反應(yīng)。

相關(guān)研究表明回收式自體輸血回收優(yōu)于異體血液的原因在于紅細(xì)胞中的2、3-二磷酸甘油酸物質(zhì)，它主要是通過血紅蛋白分子在組織中釋放，而輸入異體血液的患者體內(nèi)2、3-二磷酸甘油酸恢復(fù)時間較長，為12～36 h左右[11-12]。由表1可知，觀察組患者血液回收量明顯高于對照組（P

綜上所述，回收式自體輸血能夠提高血液的回收量，降低患者平均的輸血量并縮短患者的住院時間，更重要的是，患者在輸血后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李行勇，林祥偉，肖亮生. 聯(lián)合應(yīng)用預(yù)存式自體輸血與術(shù)中回收式自體輸血對擇期手術(shù)患者免疫功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，10（15）：2365-2367.

[2] 李振華. 回收式自體輸血在骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，8（3）：347-348.

[3] 于泓，何三軍，王盛海. 回收式自體輸血對骨科患者血液流變學(xué)和免疫功能的影響[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014， 6（2）：160-162.

[4] 徐靜，林燕，張春燕，等. 回收式自體輸血在腰椎骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 求醫(yī)問藥（下半月），2011，10（11）：565-566.

[5] 馮紅梅，楊小榕，黃玉嫻，等. 回收式自體輸血與異體輸血在骨傷科患者術(shù)后感染的分析[J]. 中外醫(yī)療，2012，11（31）：47-48.

[6] Fan Jiping，such as. 2003 patients with acute cerebrovascular disease clinical data analysis[J]. Journal of Beijing University of Chinese Medicine，2010，22（1）：61-63.

[7] The king by，Ren Zhan-Li，Du Menghua，et al. Early stroke syndromes affecting factors research[J]. Journal of Beijing University of Chinese Medicine，2012，19（4）：43-46.

[8] Thie A，F(xiàn)uhlendorf A，Spitzer K，et al. Transcranial doppler evalution of common and classic migraine. PartⅡ. Uhrasonic features during attacks[J]. Headache，2011，30（3）：209-215.

[9] Wu Baoren，Wang Hongdian，Ren chiffon，et al. Of flunarizine in migraine prophylaXis，double blind observation[J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2010，8（11）：111.

[10] Chinese People's Liberation Army General Staff Department. Clinical diagnosis based on cure standards. Beijing：People's Medical Publishing House，2010，6（12）：23.

[11] 閆沛云，邢志勇，王維娜，等. 不同自體輸血技術(shù)與異體輸血在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的分析比較[J]. 中國輸血雜志，2013，26（7）：653-655.

[12] 朱文獻(xiàn)，鑫，蘇文利，等. 洗滌回收式自體輸血對腹部創(chuàng)傷患者細(xì)胞免疫的影響[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（10）：800-804.

[13] 李晗歌. 少量出血患者使用術(shù)中回收式自體輸血臨床意義的隨機對照研究[D]. 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2012.

篇（5）

最新研究顯示， 中國成年人糖尿病患病率逐年增長， 目前有11.6%中國成年人患有糖尿病， 而前驅(qū)糖尿病的患病率大約為50%[1]。因為隨著糖尿病患者逐漸增多， 需行外科手術(shù)治療的糖尿病患者也逐漸增多。患者的高血糖狀態(tài)， 在手術(shù)中易發(fā)生危險。積極控制糖尿病患者圍手術(shù)期的高血糖狀態(tài)是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵所在， 也可以減少手術(shù)病死率[2]。實時動態(tài)血糖監(jiān)測-胰島素泵（SAP ）的胰島素泵顯示屏上可顯示實時血糖水平和血糖發(fā)展趨勢， 并具有預(yù)警功能， 可調(diào)整治療方案， 減少血糖的波動、避免低血糖的發(fā)生。河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2011年9月～2013年9月將實時動態(tài)血糖監(jiān)測―胰島素泵（SAP）應(yīng)用于糖尿病圍手術(shù)期患者， 并與胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射（CSII ）治療作對比研究， 報告如下。

1 方法

1. 1 研究方法 對所有入選患者姓名、年齡、性別、病程、HbA1c等各項檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)登記。兩組患者均采用飲食控制、接受健康教育， 均接受胰島素泵治療。根據(jù)患者的體重、入院前是否使用胰島素以及口服降糖藥物種類和劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)。觀察組使用美國Minimed公司722型胰島素泵治療（SAP）。根據(jù)實時動態(tài)血糖監(jiān)測和每日4次指測血糖校正來指導(dǎo)胰島素劑量調(diào)整。對照組采用美國Minimed公司712型胰島素泵治療， 應(yīng)用強生穩(wěn)豪型血糖儀， 分別于術(shù)前及術(shù)后監(jiān)測三餐前、三餐后血糖， 術(shù)中每小時查血糖1次， 并調(diào)整胰島素量。空腹血糖達(dá)4.4～7 mmol/L、餐后血糖達(dá)6～10.0 mmol/L可手術(shù)， 術(shù)中、術(shù)后以此為治療目標(biāo)。

1. 2 主要觀察指標(biāo) 血糖達(dá)到目標(biāo)所用時間、患者手術(shù)前的住院時間、帶泵期間平均血糖波動幅度、低血糖發(fā)生率、手術(shù)后切口感染率、手術(shù)后傷口拆線時間 、總住院時間、胰島素用量、住院費用、患者帶泵時教育指導(dǎo)時間、帶泵時患者咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護(hù)解決的報警次數(shù)。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計， 兩組間比較用t檢驗， 計數(shù)資料采用卡方檢驗， 計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示， P

2 結(jié)果

2. 1 一般資料 2011年9月～2013年9月在本院住院需手術(shù)治療的2型糖尿病患者共計238例（糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）， 排除使用過程中因各種原因中途退出患者18例， 剩余220份病例中病程在1周～20年（其中新確診患者46例， 占總數(shù)的20.9%）。按照自愿原則隨機將患者分為SAP組和CSII組兩組， SAP組 90例， 男性53例， 女性37例， 平均年齡（49.31±3.62）歲， 胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素組（CSII組） 130例， 男性86例， 女性44例， 平均年齡（48.26±3.57）歲， 兩組患者手術(shù)切口均為Ⅰ類切口（無菌切口）， 治療前血糖水平、性別、年齡、病程（0.05）。

2. 2 手術(shù)切口感染率、低血糖發(fā)生率、帶泵期間平均血糖波動幅度、胰島素用量及住院費用比較 手術(shù)切口感染率及低血糖發(fā)生率SAP組明顯低于CSII組（P

表1 兩組患者手術(shù)切口感染率、低血糖發(fā)生率比較

組別 n 切口感染率 低血糖發(fā)生率

SAP組 90 3.5% 2.7%

CSII組 130 11.8% 9.9%

P 0.003 0.004

SAP組和CSII組兩組胰島素用量、住院總費用無差異（P>0.05）， 見表2。

表2 兩組患者平均血糖波動幅度、胰島素用量及住院費用比較（ x-±s）

組別 n 平均血糖波動幅度（mmol/L） 胰島素用量（U） 住院費用（元）

SAP組 90 2.348±0.041 52.21±0.74 18091±1068

CSII組 130 3.525±0.544 53.31±0.93 19192±951

P 0.031 0.084 0.093

2. 3 術(shù)前住院日、達(dá)到目標(biāo)血糖時間、手術(shù)后切口拆線時間和總住院時間的比較 SAP組術(shù)前住院日、達(dá)到目標(biāo)血糖時間、手術(shù)后切口拆線時間和總住院時間比CSII組明顯縮短（P

表3 術(shù)前住院日、血糖達(dá)標(biāo)時間、術(shù)后切口拆線時間和住院時間的比較（ x-±s）

組別 n 術(shù)前住院日（d） 血糖達(dá)標(biāo)時間（d） 術(shù)后切口拆

線時間（d） 住院時間（d）

SAP組 90 2.2±0.2 1.5±0.6 9.2±0.3 15±1.8

CSII組 130 4.5±0.3 3.5±0.8 12.5±0.5 18±2.7

P 0.034 0.037 0.041 0.046

2. 4 患者帶泵時教育指導(dǎo)時間、帶泵時患者咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護(hù)處理的報警次數(shù)的比較 SAP組患者帶泵時教育指導(dǎo)時間明顯比CSII組長（P

表4 患者帶泵教育指導(dǎo)時間、帶泵時患者咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護(hù)人員處理的報警次數(shù)的比較（ x-±s）

組別 n 帶泵時總教育

指導(dǎo)時間（h） 患者咨詢

次數(shù)（次） 需要醫(yī)護(hù)人員處

理報警次數(shù)（次）

SAP組 90 7.1±0.4 38±0.6 41±0.3

CSII組 130 2.5±0.3 11±0.8 12±0.5

P 0.002 0.004 0.001

3 討論

目前由于糖尿病患病率不斷的增高， 因為各種原因需要行手術(shù)治療的糖尿病患者也逐漸增多， 外科疾病可促使糖尿病病情惡化， 而高血糖又可誘發(fā)或加重外科疾病[3， 4]。因此要積極控制糖尿病患者的高血糖狀態(tài)， 提高手術(shù)的成功率。另外全麻患者術(shù)前8 h及術(shù)后至少6 h需要禁飲禁食， 皮下注射胰島素者容易出現(xiàn)低血糖等并發(fā)癥[5]。

本研究結(jié)果顯示， 糖尿病患者進(jìn)行外科手術(shù)治療時， 由于焦慮、恐懼、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)均可使生長激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等胰島素拮抗激素分泌顯著增加， 從而使血糖進(jìn)一步升高。胰島素泵的臨床應(yīng)用， 能明顯縮短待手術(shù)期， 明顯減少低血糖發(fā)生率， 能更安穩(wěn)、更迅速地控制血糖， 提升糖尿病患者生活質(zhì)量， 使外科手術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、吻合口漏等）發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于過去療法。SAP組能更有效地控制高血糖， 達(dá)到目標(biāo)血糖時間、術(shù)前住院日、手術(shù)后切口拆線時間和總住院時間明顯縮短， 血糖達(dá)標(biāo)后帶泵期間平均血糖波動幅度更小， 使患者低血糖發(fā)生率及感染率明顯少于CSII組。且SAP組和CSII組相比并沒有增加住院總費用及胰島素用量。但是SAP組存在著患者帶泵教育指導(dǎo)時間較長， 明顯增加患教難度， 帶泵期間患者咨詢次數(shù)、需要醫(yī)護(hù)處理的報警次數(shù)比CSII組明顯增多， 以至于醫(yī)生查房次數(shù)更多， 需要醫(yī)護(hù)人員投入更多的時間和精力。

綜上所述， 在對糖尿病患者進(jìn)行圍手術(shù)期的短期降糖治療過程中， 盡管存在著醫(yī)生查房次數(shù)更多， 需要醫(yī)護(hù)人員投入更多的時間和精力的情況。但在不增加胰島素用量及醫(yī)療總費用的情況下， 應(yīng)用SAP可顯著提高患者術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率， 更有效控制血糖， 明顯的減少低血糖的發(fā)生率， 更有利于減少手術(shù)風(fēng)險， 使患者安全平穩(wěn)地度過圍手術(shù)期， 更好地促進(jìn)切口愈合。

參考文獻(xiàn)

[1] Guang Ning， M.D， Ph.D. Study evaluates prevalence of diabetes among adults in China. The JAMA Network Journals， 2013， 10（4）：161-163.

[2] 黃鵬程.30例急腹癥合并糖尿病患者的圍乎術(shù)期處理.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)， 2008， 36（5）：365-367.

篇（6）

本院特選取60例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者， 采用兩種輸血方式來分析對患者免疫功能的影響， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012年7月～2013年7月收治的60例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者， 并將其分成回收式自體血回輸組（30例）和異體血輸血組（30例）， 其中男27例， 女33例， 年齡27～71歲， 平均年齡38歲。所有患者凝血功能大致處于正常范圍， 未接受過抗凝治療， 無免疫系統(tǒng)疾病病史、惡性腫瘤和全身感染性疾病。兩組患者的年齡、性別以及患病時間進(jìn)行對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 血液回收 本文兩組均采用國外開發(fā)的連續(xù)式自體血回收系統(tǒng)， 回收患者術(shù)中的自體血， 術(shù)前以（肝素25000 U加入生理鹽水500 ml）的肝素鹽水100 ml沖洗濾過器和雙腔管， 從手術(shù)切片開始后， 則可以回收手術(shù)出血， 回收的過程中調(diào)整肝素生理鹽水的滴速， 以此來維持肝素滴入量。回收原血液與生理鹽水按照 1：3用量洗滌并經(jīng)高速分離、過濾、凈化等處理后， 將洗滌后的紅細(xì)胞被排空到備血袋中， 術(shù)中檢測Hct為24%回輸。

1. 3 觀察指標(biāo)[1] 根據(jù)術(shù)中血容量丟失情況采用回收式自體血回輸與異體血輸血， 之后分別于麻醉前、輸血后第2天， 第5天測定血漿CD4+ 、CD8+、NK比例、IL-6的值等。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件對統(tǒng)計所得的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）形式表示， 實施t檢驗；計數(shù)資料實施χ2檢驗， P

2 結(jié)果

異體血輸血組輸血后， 患者血漿CD4+ 、CD8+、NK比例、IL-6在第2天、第5天均低于手術(shù)前， 對比差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）， 具體數(shù)據(jù)見表1。

3 討論

本文觀察全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的免疫功能， 依靠與細(xì)胞免疫有關(guān)的CD4+ 、CD8+、NK比例、IL-6等。如自然殺傷細(xì)胞是機體重要的免疫細(xì)胞， 與抗病毒和腫瘤免疫等有著緊密的聯(lián)系[2]。白細(xì)胞介素是一種重要的免疫調(diào)節(jié)因子， 由輔助T細(xì)胞產(chǎn)生， 可促進(jìn)B細(xì)胞分泌抗體和TC細(xì)胞殺傷作用等。本文對兩組輸血患者研究后， 異體血輸血組輸血后， 患者血漿CD4+ 、CD8+、NK比例、IL-6在第2天、第5天均低于手術(shù)前， 對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。

綜上所述， 回收式自體血回輸經(jīng)加工后不含異種抗原， 對人體的免疫系統(tǒng)影響較小， 而異體血輸血對人體免疫功能抑制較大， 所以， 回收式自體血回輸是一種相對比較安全、可靠的血液保護(hù)方式。

參考文獻(xiàn)

篇（7）

[中圖分類號] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）32-41-03

The Influence of Blood Storage Time on Erythrocyte Immune Function of Postsurgical Patients with Gastrointestinal Cancer

LEI Yuji PENG Yi LV Haitao

The First People’s Hospital of Hengyang City in Hunan Province, Hengyang 421002, China

[Abstract] Objective To investigate the influence of blood storage time on the erythrocytes immune function of postsurgical patients with gastrointestinal cancer. Methods Tirty patients were divided into 2 groups, one consists of 23 patients used blood whose storage time was short than 14 days, the other one consists of 7 patients used blood whose storage time was longer than 14 days. Took patients’ blood at the following time, before transfusion, 1 day after transfusion, 2 day after that, 3 day after that and 7 day after that, and checked the levels of RBC-C3b, RBC-IC and RBC-SOD respectively for the blood sample above. Results Patients who were transfused wit blood reserved within 14 days, got higher RBC-C3b and RBC-SOD, Conversely, their average RBC-IC were decreased, While the patients who were transfused with blood reserved longer than 14 days, got lower RBC-C3b and RBC-SOD, On the contrary, their RBC-IC were increased, Conclusion Erythrocytes surface membrane receptors and RCIA are decreased during blood reserve process. After surgery, due to wound and inflammatory reaction, immune function of patients is low, thus they should be transfused with blood which storage time is within 14 days at best, in order to increase immune function and help patients recovery.

[Key words] Blood storage; Gastrointestinal cancer；Postsurgical patients; Erythrocytes immune function

消化道腫瘤是腫瘤外科中較常見的腫瘤，患者常有貧血，免疫功能尤其是紅細(xì)胞免疫功能下降，手術(shù)時的創(chuàng)傷、出血不僅使得紅細(xì)胞數(shù)量減少致貧血加重，而且由于紅細(xì)胞的數(shù)量減少導(dǎo)致其免疫功能更低下。因此在手術(shù)前后輸入高質(zhì)量的血液對患者的康復(fù)是至關(guān)重要的。近年來國外有研究報道[1，2]，一些危重患者在輸入儲存＞14d的血液后死亡率增加，其原因尚不明確。本小組就血液儲存時間對紅細(xì)胞免疫功能的影響作了一些研究[3，4]：發(fā)現(xiàn)血液在儲存過程中RBC-C3b、RBC-SOD隨時間延長而逐漸降低，而RBC-IC則隨著儲存時間延長含量逐漸增高。在此基礎(chǔ)上我們又對不同儲存時間的血液在輸入消化道腫瘤手術(shù)患者體內(nèi)后患者紅細(xì)胞的免疫功能的變化進(jìn)行檢測，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年12月～2010年10月住本院腫瘤外科消化道腫瘤擇期手術(shù)患者30例，其中胃癌20例，結(jié)腸癌10例。男22例，年齡41～63 歲，平均（ 53±10）歲，女8例, 年齡40～65歲，平均 （ 50±10）歲。所有患者均經(jīng)過CT、電子胃腸鏡和病檢確診 。并分別擇期行胃癌（D2）根治術(shù)與結(jié)腸癌根治術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 分組 將30例患者按輸入儲存血液時間長短分兩組。A組23例輸入儲存時間＜14d的濃縮紅細(xì)胞（平均儲存8d），B組7例輸入儲存時間＞14d的濃縮紅細(xì)胞（平均儲存20d）。所有患者均在術(shù)中輸入4U的濃縮紅細(xì)胞。正常對照選取經(jīng)體檢合格的健康無償獻(xiàn)血者30例。

1.2.2 采集標(biāo)本 兩組患者在手術(shù)（輸血）前當(dāng)天和手術(shù)（輸血）后1、2、3和7d以枸櫞酸鈉抗凝采集血液標(biāo)本2mL，混勻后送檢。

1.2.3 實驗室檢查 紅細(xì)胞免疫黏附功能（RBC-C3b、RBC-IC）測定，采用改良郭峰的方法，補體致敏酵母菌和未致敏酵母菌由上海長海醫(yī)院臨床輸血科提供，批號20091201，RBC-SOD采用放射免疫法測定，試劑由北京北方生物技術(shù)研究所提供，批號20091201，儀器為合肥科大創(chuàng)新股份有限公司GC-911型，按試劑說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

計量數(shù)據(jù)以（χ±s）表示，不同時間重復(fù)計量資料比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例患者輸入＜14d血液后輸血前后紅細(xì)胞免疫功能有所改變， RBC-C3b， RBC-SOD有所增加。RBC-IC則降低,見表1。7例患者輸入＞14d血液后，其輸血后較輸血前的RBC-C3b，RBC-SOD有所降低，而RBC-IC則增加。結(jié)果見表2 。

3 討論

手術(shù)尤其是根治術(shù)目前仍是治療腫瘤患者的重要手段之一。然而由于手術(shù)過程中的較大創(chuàng)傷、麻醉、失血等均可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。紅細(xì)胞的主要免疫功能是紅細(xì)胞通過細(xì)胞膜上的Ⅰ型補體受體（CR1）與免疫復(fù)合物（IC）中的補體C3b黏附，轉(zhuǎn)運到內(nèi)皮系統(tǒng)，達(dá)到IC的清除和抑制補體過度活化的目的。許多惡性腫瘤患者紅細(xì)胞免疫功能本身就很低[5],而手術(shù)患者的免疫狀態(tài)也影響感染和腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移發(fā)生率,腫瘤細(xì)胞可被紅細(xì)胞CR1（Ⅰ型補體受體）免疫黏附，而失血使紅細(xì)胞數(shù)量減少，膜受體也因損傷而減少，紅細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞免疫黏附降低，使腫瘤細(xì)胞得以發(fā)生免疫逃逸。紅細(xì)胞損傷后釋放的促炎因子及全身炎癥反應(yīng)又可引起機體臟器功能障礙[6]，輸血尤其是輸注新鮮血不僅能提高機體紅細(xì)胞的數(shù)量和攜氧能力[7]，改善組織器官微循環(huán)灌注，還能增加紅細(xì)胞CR1的表達(dá)，增強患者紅細(xì)胞免疫功能。然而有研究表明，輸入庫存血與手術(shù)的感染密切相關(guān)，腫瘤患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與因手術(shù)期輸血導(dǎo)致的免疫功能降低有關(guān)[8]。筆者研究發(fā)現(xiàn)庫存紅細(xì)胞超過14d后，隨保存時間延長，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)特性發(fā)生改變，膜厚度增加，變形性下降，在通過毛細(xì)血管時易受破壞，RBC-C3b數(shù)量和活性下降，輸注后可繼發(fā)性發(fā)生紅細(xì)胞免疫功能低下[9]，這與本研究基本上相符。研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤、胃潰瘍和心臟病患者也存在著紅細(xì)胞免疫功能異常，紅細(xì)胞的免疫功能主要是清除免疫復(fù)合物，并且是清除免疫復(fù)合物的主要系統(tǒng)，其許多免疫功能是其他免疫細(xì)胞所無法替代的[10]。

筆者研究表明 ，兩組患者術(shù)前紅細(xì)胞免疫功能均較正常對照組低（P＜0.01）。見表1。對該類患者輸入＜14d的血液時，新輸入的血液中RBC-C3b，RBC-SOD在數(shù)量和活性上都較患者體內(nèi)多，紅細(xì)胞可黏附腫瘤細(xì)胞，并促進(jìn)淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞的抗腫瘤免疫反應(yīng)，促進(jìn)對腫瘤細(xì)胞的黏附、殺傷和吞噬，可阻止瘤細(xì)胞在血液中的擴散，有利于患者的康復(fù)。從表1可知，A組患者輸入＜14d的血液后， RBC-C3b、RBC-SOD均較輸血（手術(shù)）前高，而RBC-IC則較輸血（手術(shù)）前低。說明新鮮血中紅細(xì)胞膜CR1受體多，免疫黏附功能強，相反B組患者輸入＞14d的紅細(xì)胞時，RBC-C3b在3d、7d、RBC-SOD在7d都較輸血（手術(shù)）前降低，而RBC-IC則增高，相差有顯著性。見表2。這樣，本來患者體內(nèi)擔(dān)負(fù)人體垃圾清除任務(wù)的RBC-C3b、RBC-IC就低，而新輸入的RBC免疫功能也低，當(dāng)RBC-C3b、RBC-SOD水平降低時，脂質(zhì)過氧化物濃度升高，會導(dǎo)致膜的流動性和通透性改變，造成膜功能障礙。不僅不能幫助患者清除垃圾－循環(huán)免疫復(fù)合物，反而會加重患者血管內(nèi)垃圾堆積，導(dǎo)致微血管壁黏附、增厚，血流更慢，最終損傷微血管壁造成機體的損傷。綜上所述，為維護(hù)患者術(shù)后免疫功能，預(yù)防感染和腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能給予儲存時間＜14d的血液，而對于那些因血型偏型必須輸入＞14d的血液時，應(yīng)同時給予增強免疫功能的藥物如促紅細(xì)胞生長素等，以幫助患者免疫功能的恢復(fù)，利于患者的康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Basran S, Frumento RJ, Cohen A, et al. The association between duration of storageof transfused red blood cells and morbidity and mortality after reoperative cardiac surgery[J]. Int Anesth Res Soc，2006，103（1）:15-20.

[2] Koch CG,, Li L, Sessler DI, et al. Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery[J]. N Engl J Med,2008,358（12）:1229-1239.

[3] 彭益 , 曹曉娟, 雷雨激，等.血液儲存時間對紅細(xì)胞免疫功能的影響與臨床安全輸血的研究[J]. 中國輸血雜志，2010 , 23 （4）: 269-271.

[4] 彭益，段榮，王英.血液儲存時間對紅細(xì)胞SOD的影響與臨床安全輸血的研究[J]. 中國醫(yī)師雜志，2010, 12 （8）: 1117-1119.

[5] 王曉虹,白淑平,祁莉.腫瘤紅細(xì)胞免疫的臨床研究[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2006，16（12）：1525.

[6] 張國華，候凡凡，王武軍，等.清除循環(huán)炎癥因子對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者腎肺功能的保護(hù)作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85：3194-3198.

[7] 林森, 林巖.消化系統(tǒng)腫瘤患者紅細(xì)胞免疫粘附活性及調(diào)節(jié)因子的變化[J].醫(yī)學(xué)綜述，1998,4（3）: 45-46.

[8] Koch CG, Li L, Van Wagoner DR, et al. Red cell transfusion is associated with an increased risk for postoperative atrial fibrillation[J]. Ann Thorac Surg,2006,82（5）:1747-1756.

篇（8）

[中圖分類號]R614[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210（2007）08（b）-033-02

上腹部和胸科手術(shù)常出現(xiàn)血糖升高，胰島素抵抗，并伴有皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等應(yīng)激激素水平升高。有研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯能減輕上腹部手術(shù)術(shù)后的胰島素抵抗[1]，全麻復(fù)合硬膜外阻滯是否能減輕胸科手術(shù)后的胰島素抵抗，報道不多。本實驗通過觀察胸科食管癌手術(shù)時全麻復(fù)合硬膜外阻滯與單純異氟醚吸入全麻下兩組病人血糖、胰島素與應(yīng)激激素的變化，了解全麻復(fù)合硬膜外阻滯對應(yīng)激的調(diào)控作用及其對糖代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例(ASAⅠ～Ⅱ級) 食管癌患者，男28例，女12 例，年齡42～73歲，體重46～85 kg。隨機分為兩組：GA組（20例）采用異氟醚吸入全麻；GEA組（20例）采用異氟醚吸入全麻復(fù)合硬膜外阻滯。

1.2 麻醉方法

GA組麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.07 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg、芬太尼0.2 μg/kg，氣管插管后吸入異氟醚，維持異氟醚呼氣末濃度1.2 MAC。GEA組患者先行T8~9 椎間隙硬膜外穿刺置管，注入1%利多卡因5 ml試驗量(不加腎上腺素)，測試有麻醉平面后，麻醉誘導(dǎo)同GA組氣管插管，維持異氟醚呼氣末濃度0.8 MAC。切皮前硬膜外管再注入1%利多卡因5 ml，術(shù)中每小時加用1%利多卡因5～8 ml。GA組芬太尼總量7 μg/kg，GEA組芬太尼總量5 μg/kg。兩組均于手術(shù)關(guān)胸前停吸異氟醚，以4～8 mg/(kg?h)速度泵注丙泊酚，并逐步減量至自主呼吸恢復(fù)后停藥。術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用曲馬多7 mg/（kg?d）加鹽酸恩丹西酮16 mg用生理鹽水稀釋到100 ml后加入一次性微量注射泵(Aubex公司，日本)中，以2 ml/h靜脈持續(xù)輸注。麻醉手術(shù)期間不用激素、含糖液體及山梨醇、木糖醇制劑。

1.3 標(biāo)本采集和處理

分別于麻醉前(T1)、手術(shù)90 min(T2)、術(shù)后60 min(T3)、術(shù)后第1天晨(T4)和術(shù)后第2天晨(T5)5 個時點抽取前臂靜脈血。血糖測定用美國強生ONE TOUCH Ⅱ型血糖儀測定，血漿胰島素、皮質(zhì)醇測定使用北京北方生物技術(shù)研究所胰島素放射免疫分析藥盒與皮質(zhì)醇放射免疫分析藥盒，血漿去甲腎上腺素、腎上腺素采用高效液相色譜法。計算胰島素敏感性指數(shù)(ISI)，即1/(GLU×INS)的自然對數(shù)[2]。

1.4 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用成組t檢驗，P

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間比較均無顯著性差異( P>0.05)。

與麻醉前值相比，兩組患者血糖濃度自T2時起均升高( P

3 討論

血糖升高是應(yīng)激狀態(tài)的普遍現(xiàn)象。近年來已有很多證據(jù)表明應(yīng)激性高血糖可增加危重病人病死率。應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機制十分復(fù)雜，應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激素改變，組織損傷后的炎癥反應(yīng)釋放細(xì)胞因子以及胰島素抵抗等都與應(yīng)激性高血糖的發(fā)生有關(guān)[3]。

應(yīng)激時血漿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等分解激素水平明顯升高，這些分解激素相互形成相加或協(xié)同作用，導(dǎo)致血糖來源增多而去路減少，血糖濃度升高。本研究中，GA組手術(shù)開始后各時點的血糖濃度與麻醉前值相比較均顯著升高（P

術(shù)后60 min時，GEA組血糖值較GA組明顯降低（P=0.007），而此時GEA組血漿去甲腎上腺素、腎上腺素濃度與GA組相比也明顯降低（P=0.004，P=0.015）。結(jié)果提示，全麻復(fù)合硬膜外阻滯與單純?nèi)橄啾龋苊黠@降低兒茶酚胺的分泌，從而降低了血糖的升高幅度。

胰島素是體內(nèi)唯一降低血糖的激素。許多研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷應(yīng)激后，胰島素的分泌功能并未明顯受損，組織對胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，即發(fā)生了胰島素抵抗。一項對創(chuàng)傷和外科手術(shù)后病人應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗相關(guān)因素的研究認(rèn)為，應(yīng)激性高血糖主要發(fā)病環(huán)節(jié)是胰島素抵抗，應(yīng)激性高血糖與胰島素濃度正相關(guān)，與胰島素敏感性指數(shù)負(fù)相關(guān)[4]。

本研究中，術(shù)后第1天血糖水平回落，但仍明顯高于麻醉前值，此時GA組血漿胰島素濃度與麻醉前值相比明顯升高（P=0.003）。高血糖與高胰島素血癥同時存在，說明一定量的胰島素分泌增加，不能發(fā)揮其應(yīng)有的降血糖作用，提示發(fā)生了胰島素抵抗。ISI是一項較好的反映胰島素抵抗的指標(biāo)，本研究中，GA組和GEA組ISI自手術(shù)90 min至術(shù)后第2天與麻醉前值比較均明顯降低（P

手術(shù)創(chuàng)傷后胰島素抵抗可能是多因素的，包括胰島素受體前途徑、受體功能異常以及受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、葡萄糖轉(zhuǎn)運、細(xì)胞內(nèi)代謝障礙及細(xì)胞因子等因素。有研究表明，對健康志愿者體內(nèi)輸注拮抗胰島素的激素可引起胰島素抵抗[5]，其中，皮質(zhì)醇與胰島素抵抗的關(guān)系尤為密切。皮質(zhì)醇對脂肪細(xì)胞和肌肉細(xì)胞的作用與胰島素相反，本身起著拮抗胰島素的作用，另外皮質(zhì)醇還通過受體、受體后途徑參與胰島素的抵抗。體外皮質(zhì)醇和血細(xì)胞孵育的實驗發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)醇作用后胰島素和胰島素受體的親和力下降，通過抑制骨骼肌胰島素介導(dǎo)的GLU4向細(xì)胞表面的位移而抑制胰島素介導(dǎo)的肌葡萄糖攝取及處置[6]。可見皮質(zhì)醇對胰島素拮抗的發(fā)生起重要作用。本研究中，GA組術(shù)后第1天時胰島素抵抗最強，與之相對應(yīng)，血漿皮質(zhì)醇水平也達(dá)最高。術(shù)后第1天時GEA組ISI較GA組明顯升高（P=0.024），此時血漿皮質(zhì)醇濃度較GA組明顯降低（P=0.047）。GEA組胰島素抵抗較GA組減輕，與其減少兒茶酚胺和皮質(zhì)醇釋放有關(guān)。

綜上所述，食管癌手術(shù)中，全麻復(fù)合硬膜外阻滯與單純異氟醚吸入全麻相比，能降低術(shù)中交感神經(jīng)系統(tǒng)張力，減輕應(yīng)激激素的分泌，從而減輕應(yīng)激高血糖反應(yīng)和術(shù)后胰島素抵抗。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Uchida I， Aaoh T， Shirasaka C，et al. Effect of epidural analgesia on postoperative insulin resistance as evaluated by insulin clamp technique [J].Br J Surg，1988，75:557-562.

[2]李秀鈞.胰島素抵抗綜合征[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.48.

[3]張建，張強，石漢平.創(chuàng)傷應(yīng)激后的糖代謝[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2006，14(5):316-320.

[4]曹相原，王曉紅，馬少林，等.應(yīng)激性高血糖癥與胰島素抵抗相關(guān)因素研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(12):751-754.

[5]余峰彬.外科胰島素抵抗[J]. 醫(yī)師進(jìn)修雜志，2004，27（3）：58-60.

篇（9）

同步測試

姓名:________

班級:________

成績:________

小朋友，帶上你一段時間的學(xué)習(xí)成果，一起來做個自我檢測吧，相信你一定是最棒的!

一、單選題

(共1題；共2分)

1.

（2分）劉老師家七月份用水20噸，比上月多用了6噸，上月比這月節(jié)約了（

）。

A

.

30%

B

.

25%

C

.

26%

二、填空題

(共3題；共5分)

2.

（2分）甲乙兩數(shù)的比是4∶5，甲數(shù)是乙數(shù)的_______%。

3.

（1分）按營業(yè)額的5%繳納了4萬元的稅款，營業(yè)額是_______萬元。

4.

（2分）甲數(shù)∶乙數(shù)=5∶8，則甲數(shù)是乙數(shù)的_______?%，乙數(shù)比甲數(shù)多_______?%．

三、解決問題

(共12題；共60分)

5.

（5分）一條線段被紙遮住了一部分，已知露在外面的長度占全長的20%，請畫出被紙遮住的部分并標(biāo)出長度．

6.

（5分）家具廠有職工1250人，有一天缺勤15人，求出勤率。

7.

（5分）某校六（2）班有男生24人，比女生多20%,該班女生有多少人？

8.

（5分）植物園計劃每天種樹80棵，15天可以種完，實際每天比原計劃多種25%，提前幾天完成任務(wù)？

9.

（5分）學(xué)校圖書室科技書、童話書、故事書三種圖書本數(shù)的統(tǒng)計情況如圖。

（1）童話書和故事書各占總數(shù)的百分之幾？

（2）你還能提出什么數(shù)學(xué)問題？并解答。

10.

（5分）學(xué)校圖書館有故事書350本，故事書的本數(shù)比連環(huán)畫多40%。連環(huán)畫有多少本?

11.

（5分）一筐梨，賣出30%后，連筐重20千克，賣出去50%后，連筐重16千克，這筐梨原有多少千克？

12.

（5分）李平家用600kg稻谷碾出420kg大米．他家稻谷的出米率是多少？

13.

（5分）果園里有梨樹500棵，梨樹的棵數(shù)比杏樹多25%，果園里有多少棵杏樹？

14.

（5分）一個碾米廠用20噸稻谷加工出15噸大米．求

15.

（5分）一項工程，甲單獨做要10天完成，乙單獨做要8天完成．甲的工作效率是乙的多少（填百分?jǐn)?shù)）？

16.

（5分）某學(xué)校九月份用水80噸，十月份用水70噸，十月份比九月份節(jié)約用水多少？（填百分?jǐn)?shù)）

參考答案

一、單選題

(共1題；共2分)

1-1、

二、填空題

(共3題；共5分)

2-1、

3-1、

4-1、

三、解決問題

(共12題；共60分)

5-1、

6-1、

7-1、

8-1、

9-1、

9-2、

10-1、

11-1、

12-1、

13-1、

篇（10）

The influence of blood glucose,insulin level and obesity status to left ventricular diastolic function in elderly hypertensive patients

JING Tao,LIU Pei-liang,LU Yun-zhao.

Department of Endocrinology,Jinqiu Hospital of Liaoning Province,Shenyang 110016,China

【Abstract】 Objective

To study the relationship of fasting blood glucose,plasma insulin level and obesity with diastolic dysfunction in aged hypertensive people. Methods Three groups were divided into controlled group (32 people),hypertensive (46 patients) and obese hypertensive group(30patients).Fast blood glucose,serum isulin and heart ultrasound examinations were all recorded. Results Left ventricular diastolic function was decreased in the hypertensive group and E/A value was reduced.It was more significant in obesity patients. Conclusion impaired fasting glucose, hyperinsulinemia and insulin resistance all can influence diastolic dysfunction in elderly hypertensive patients.

【Key words】

Fasting glucose; Hyperinsulinema; Obesity; Left ventricular diastolic function

既往研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)高血壓病患者存在一定胰島素抵抗(IR)，同時長期胰島素抵抗很快導(dǎo)致高胰島素血癥。而IR被認(rèn)為是一個獨立的心血管疾病的危險因素[1]，對高血壓的發(fā)病及進(jìn)展起一定作用。高濃度胰島素可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮源性舒張肽,促進(jìn)血管內(nèi)皮產(chǎn)生纖溶酶原激活物抑制因子,有利于外周阻力增大,導(dǎo)致血壓增高[2]。我們通過對健康老年人、高血壓患者及高血壓病伴肥胖者的空腹血糖及胰島素水平與反映左室舒張功能的研究，以探討血糖水平、胰島素代謝狀況及肥胖對老年高血壓左室舒張功能變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 健康老年人32例，年齡60～79歲，男22例，女10例。高血壓病組46例，年齡61～80歲，男26例，女20例，均符合WHO高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往無冠心病、糖尿病。肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)為體重指數(shù)(BMI)＞24 kg/m2。肥胖伴高血壓者30例。

1.2 方法 空腹10 h后，75 g葡萄糖溶于200 ml溫水中10 min飲完。分別抽取0 min、60 min、120 min、180 min靜脈血標(biāo)本。測定血糖GS和胰島素(IS)水平，血糖(GS)測定采用葡萄糖氧化酶法，IS測定采用放射免疫法。超聲心動圖檢查：機器為美國GE公司VIVID7彩超顯像儀常規(guī)檢測左室舒張末內(nèi)徑(LVD)、室間隔厚度(IVST)，左室后壁厚度(PWT)；多普勒血流頻譜測：二尖瓣舒張早期流速峰值(EPFV)，二尖瓣舒張晚期流速峰值(APFV)，二尖瓣舒張早期及晚期流速峰值比(E/A)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，所有計量資料均以(x±s)形式表示，多組之間的比較用方差分析，相關(guān)分析用二變量相關(guān)分析，以P

2 結(jié)果

與正常組相比較，高血壓組血糖及胰島素水平有明顯差異(P

3 討論

相關(guān)研究表明，與單純高血壓患者比較，伴糖尿病及肥胖的患者在左室舒張功能上的影響上有顯著差異，本研究證實，糖尿病及肥胖的患者LVH(左室肥厚)的發(fā)生率增高，E/A比值減低，說明伴糖尿病的高血壓患者更易發(fā)生左室結(jié)構(gòu)受損及功能紊亂。同時也與胰島素水平密切相關(guān)的2型糖尿病及肥胖患者中也同時存在著左室功能障礙。血糖升高引起的血脂異常狀態(tài)可導(dǎo)致糖的氧化,進(jìn)一步增加IR的程度，影響左室功能[3]。本研究結(jié)果顯示，老年高血壓病患者左室舒張功能各參數(shù)與正常對照組相比較有顯著差異。并有糖耐量異常及空腹血糖和胰島素水平增高，提示高血壓患者舒張功能異常的病理生理機制可能與葡萄糖及胰島素代謝異常有關(guān)[4]。因血糖濃度增加，使心肌膠原纖維合成過程增加，同時非膠原性糖蛋白及蛋白聚糖等細(xì)胞外基質(zhì)成分也在細(xì)胞間質(zhì)聚積，使心肌僵硬度增加，故加重左室舒張功能障礙[5]。

通過本研究還發(fā)現(xiàn)高血壓組IVST、E/A值同健康老年人亦有變化，而高血壓合并肥胖患者變化更明顯，提示其舒張功能障礙更為嚴(yán)重，故肥胖也是引起左室舒張功能障礙的一個重要原因[6]。肥胖患者心肌纖維肥厚，心肌順應(yīng)性下降，導(dǎo)致左室舒張早期主動馳張功能降低，所以導(dǎo)致左室等容舒張期延長，E峰峰值速度降低，加速時間及減速時間延長，A峰峰值速度提高，E/A比值下降。

老年人隨著年齡的增長，會逐漸出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，血管運動異常，導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生、IR及2型糖尿病患者中扮演重要作用。體內(nèi)肌肉組織和脂肪組織的比例發(fā)生了變化，影響了機體對葡萄糖的代謝。所以我們治療老年高血壓患者時應(yīng)關(guān)注多方面因素，在降壓治療中，不僅要使血壓達(dá)標(biāo)，還要密切注意患者糖代謝及血漿胰島素水平異常情況，及早糾正代謝異常，對延緩高血壓病進(jìn)展及發(fā)生并發(fā)癥起到積極作用。另外，積極控制飲食,改善生活方式及早發(fā)現(xiàn)IR,積極治療血糖異常對高血壓治療均顯得極為重要。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 殷曉麗，劉鵬，侯平.胰島素抵抗和高血壓.中國實用醫(yī)學(xué)，2010(5)：228-229.

［2］ 葛金文,梅志剛,朱惠斌.一種新的2型糖尿病血管并發(fā)癥細(xì)胞研究模型:葡萄糖、胰島素、低密度脂蛋白聯(lián)合誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的研究.血栓與止血學(xué),2005,11(6):245-249.

［3］ 張穎，劉小慧.胰島素抵抗與心血管疾病.中國臨床醫(yī)生,2010,38(6)：15-17.

篇（11）

【關(guān)鍵詞】 大腸腫瘤；微轉(zhuǎn)移；外周血

［Abstract］ Objective To investigate the expression of CK20 mRNA and CEA mRNA in peripheral blood of patients with colorectal cancer and its clinical significance.Methods CK20 mRNA and CEA mRNA were detected in 68 patients with colorectal cancer before operation，30 health adults by QRT-PCR.Results CK20 mRNA and CEA mRNA were undetected in the control group，the positive rate of CK20 mRNA among colorectal cancer patients was 45.6%，and of CEA mRNA was 39.7%.The positive rate of combination detection was 55.9%.It was higher than the rate of detection alone.There was no statistically significant difference of positive rate between two detection methods.The expression of CK20 mRNA and CEA mRNA were not significantly correlated with sex of patients，the place of the tumor or differentiation level of cancer cells，but correlated with clinical stage，lymph nodes metastasis and liver metastasis.Conclusion CK20 mRNA and CEA mRNA were useful maker of blood dissemination of colorectal cancer cell and the positive rate of micrometastasis be maybe raised by combination detection.The expression of CK20 mRNA and CEA mRNA may be regarded as a reference indicator.

［Key words］ colorectal cancer;micrometastasis;peripheral blood

大腸癌是我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其術(shù)后復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá)20%～45%［1］。因此早期檢測出循環(huán)癌細(xì)胞對判斷腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及指導(dǎo)臨床綜合治療有重要意義［2］。

1 對象與方法

1.1 研究對象 68例大腸癌患者選自2007年1月～2008年3月在我院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理確診的患者，男39例，女29例，年齡26～88歲，中位年齡65歲。臨床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期24例，Ⅲ期27例，Ⅳ期11例。腫瘤分化程度：高分化腺癌26例，中分化28例，低分化11例，未分化3例。對照組30例健康志愿者來自同期我院健康職工。

1.2 儀器與試劑 定量PCR儀（美國生物應(yīng)用公司ABI7500），Trizol試劑（上海閃晶分子生物科技公司），CK20 mRNA和CEA mRNA PCR試劑盒（上海達(dá)為科生物科技公司）。

1.3 RNA提取 采集對照組及大腸癌組患者術(shù)前肘靜脈血5 ml（草酸鉀抗凝），1 h內(nèi)用淋巴細(xì)胞分離液分離有核細(xì)胞，將分離的有核細(xì)胞收集到1.5 ml離心管中，12 000 rpm離心5 min，棄上清，在沉淀中加入Trizol 500 μl，混勻置室溫10 min，加入氯仿200 μl混勻，4 ℃ 10 000 rpm離心5 min，吸取上層水相于1.5 ml離心管中，并加入2倍體積預(yù)冷異丙醇混勻，置-20 ℃冰箱20 min，4 ℃ 10 000 rpm離心10 min（以沉淀RNA）。棄上清，用預(yù)冷75%酒精（DEPC處理水配制）500 μl漂洗一次，4 ℃ 10 000 rpm離心10 min，棄上清，留沉淀，充分吸盡殘留液，65 ℃干式恒溫器，干燥10 min，20 μl DEPC處理水融解RNA，-80 ℃保持待用。

1.4 逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)制備cDNA 標(biāo)本處理后的RNA 70 ℃預(yù)變性5 min，迅速置于冰浴以防RNA復(fù)性，反應(yīng)體系的配制方法：RT反應(yīng)液18 μl，M-MLV逆轉(zhuǎn)錄酶1 μl，RN asin 1 μl加入離心管中混勻，在每個反應(yīng)管中加入20 μl上述反應(yīng)液，加入預(yù)變性的RNA 5 μl，37 ℃水浴60 min，95 ℃預(yù)變性5 min，以滅活M-MLV逆轉(zhuǎn)錄酶。

1.5 PCR擴增反應(yīng) 每管取PCR反應(yīng)液43 μl，Taq酶2 μl加入總無菌離心管中混勻，每個反應(yīng)管中加入45 μl上述反應(yīng)液，加入RT反應(yīng)液5 μl，95 ℃預(yù)變性5 min，95 ℃變性15 s，60 ℃退火30 s，60 ℃延伸30 s，共40個循環(huán)，最后72 ℃延伸10 min；根據(jù)所獲得的標(biāo)準(zhǔn)曲線得到各檢測標(biāo)本的濃度（copies/ml）。

1.6 結(jié)果判斷 以RNA濃度≥1.0×103 copies/ml為陽性，＜1.0×103 copies/ml陰性［3］。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 CK20 mRNA和CEA mRNA陽性率用百分率表示，采用EXCEL軟件統(tǒng)計，率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CK20 mRNA和CEA mRNA的表達(dá) 大腸癌組中CK20 mRNA陽性者的水平為（11 055.95±1 649.61）copies/ml，CEA mRNA陽性者的水平為（12 664.36±2 990.17）copies/ml。CK20 mRNA和CEA mRNA在各組中表達(dá)列于表1。表1顯示大腸癌組CK20 mRNA和CEA mRNA的陽性率分別為45.6%（31/68）和39.7%（27/68），對照組中CK20 mRNA和CEA mRNA的陽性率均為0，大腸癌組CK20 mRNA和CEA mRNA的陽性率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），CK20 mRNA和CEA mRNA的陽性率在大腸癌組與對照組之間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表1 CK20 mRNA和CEA mRNA在各組中的表達(dá)

2.2 聯(lián)合檢測陽性率（至少一項陽性）與單項陽性比較 大腸癌組中聯(lián)合檢測陽性率55.9%（38/68）較CK20 mRNA 45.6%（31/68）與CEA mRNA 39.7%（27/68）單項檢測的陽性率有明顯升高，但與單項比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 CK20 mRNA和CEA mRNA的表達(dá)與大腸癌臨床病理因素的關(guān)系 表2顯示CK20 mRNA和CEA mRNA的陽性表達(dá)在患者性別、腫瘤部位及分化程度之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，CK20 mRNA和CEA mRNA的陽性表達(dá)在腫瘤臨床病理分期之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），CEA mRNA的陽性表達(dá)在淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的患者之間比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而CK20 mRNA的陽性表達(dá)在淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的患者之間比較差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），CK20 mRNA和CEA mRNA在肝臟有無轉(zhuǎn)移患者陽性表達(dá)的比較差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），可見腫瘤分期越晚，淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移者其陽性表達(dá)率越高。表2 CK20 mRNA和CEA mRNA陽性表達(dá)與腫瘤臨床病理因素的關(guān)系

3 討論

大腸癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與其他惡性實體腫瘤一樣，以微轉(zhuǎn)移為基礎(chǔ)和前提，然而常規(guī)檢測方法不能有效檢測出微循環(huán)中的癌細(xì)胞和微轉(zhuǎn)移灶，因此術(shù)前不能及時發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移，不利于腫瘤的正確分期及治療方案的制定，術(shù)后不能及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，以致不能更好地改善預(yù)后和延長生存期［4］。隨著PCR技術(shù)的不斷發(fā)展，實時定量PCR（QRT-PCR）技術(shù)能從106～107個細(xì)胞中檢出1個腫瘤細(xì)胞，該技術(shù)具有敏感性高、特異性強、簡單快速的優(yōu)點，使外周血腫瘤微轉(zhuǎn)移的檢測成為可能［5］。近年來細(xì)胞角蛋白家族成員作為檢測微轉(zhuǎn)移的指標(biāo)備受關(guān)注［6］。細(xì)胞角蛋白是上皮細(xì)胞骨架的主要成分，表達(dá)于正常上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞原發(fā)性腫瘤及其轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞。CK20具有組織特異性，其局限于胃腸上皮細(xì)胞，在正常骨髓、血液和淋巴結(jié)中均無表達(dá)，而幾乎全部胃大腸腫瘤均明顯表達(dá)，且侵襲、轉(zhuǎn)移、擴散到其他器官時始終保持穩(wěn)定［7］。CEA是一種特異性較高的腫瘤相關(guān)抗原，大約95%的大腸癌有CEA基因表達(dá)。因此根據(jù)CK20與CEA的分布特點使其成為特異的大腸癌的腫瘤標(biāo)志物及微轉(zhuǎn)移檢測指標(biāo)。Funaki等［8］、Xu等［9］利用RT-PCR技術(shù)檢測大腸癌患者外周血微轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)大腸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移者CK20 mRNA均為陽性，并且隨Dukes分期的進(jìn)展CK20 mRNA的表達(dá)水平增加。鐘平來等［10］發(fā)現(xiàn)直腸癌患者外周血CEA mRNA表達(dá)陽性率與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性，對術(shù)后的判斷具有較高的可信度，本實驗支持上述觀點。本研究結(jié)果顯示68例大腸癌患者外周血CK20 mRNA和CEA mRNA的陽性表達(dá)率分別為45.6%和39.7%，顯示微轉(zhuǎn)移在近40%的大腸癌患者中存在，聯(lián)合檢測陽性率為55.9%，較單項為高，雖然差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但聯(lián)合檢測有助于提高檢出率。同時本研究還顯示，CK20 mRNA和CEA mRNA的陽性表達(dá)率均與腫瘤臨床病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移相關(guān)，而與性別、腫瘤生長部位、腫瘤分化程度無明顯相關(guān)，這表明腫瘤分期越晚，腫瘤釋放入循環(huán)血中的癌細(xì)胞越多，CK20和CEA的表達(dá)陽性率越高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率越大，預(yù)后越差，亦提示CK20 mRNA和CEA mRNA可以作為腫瘤細(xì)胞血行播散的獨立標(biāo)志物。因此盡早動態(tài)監(jiān)測外周血中CK20 mRNA和CEA mRNA有助于早期發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移及微轉(zhuǎn)移病灶的形成，對于腫瘤分期和惡性程度做出更精準(zhǔn)的判斷。CK20 mRNA和CEA mRNA在Ⅲ～Ⅳ期患者中的陽性率陽性表達(dá)率較高，可將這兩項指標(biāo)用于大腸癌術(shù)前常規(guī)實驗室檢查，以利腫瘤的分期。對于術(shù)前檢測出外周血CK20 mRNA和CEA mRNA高表達(dá)的大腸癌患者，應(yīng)該可以認(rèn)為循環(huán)血中存在癌細(xì)胞，我們提出可以在術(shù)前采用新輔助化療方法抑制與殺滅微轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，從而控制微轉(zhuǎn)移及微轉(zhuǎn)移灶的形成。

參考文獻(xiàn)

1 Yamaguchi K，Takagi Y，Aoki S，et al.Significant detection of circulating cancer cells in the blood by reverse transcriptase-poly-merase chain reaction during colorectal cancer resection.Ann Surg，2000，232:58-60.

2 Raj GV，Moreno JG，Gomella LG.Utilization of polymerase chain reaction technology in the detectal of solid tumors.Cancer，1998，82（8）：1419-1442.

3 丁昌平，張敏，韓芳，等.胃癌患者外周血中CK20 mRNA的檢測及其臨床意義.放射免疫學(xué)雜志，2007，20（1）:72-74.

4 Feezor RJ，Copeland EM，Hochwald SN，et al.Significance of micrometastasis in colorectal cancer.Ann Surg Oncol，2002，9（10）:944-951.

5 Miura M，Ichikawa Y，Tanaka K，et al.Real-time PCR（Taq Man PCR） quantfication of carcinoembryonic antigen（CEA） mRNA in the peripheral blood of colorectal cancer patients.Anticancer Res，2003，23（25）:1271-1275.

6 章希煒，范萍，楊宏宇，等.胃腸惡性腫瘤外周血微轉(zhuǎn)移的檢測及臨床意義.中華腫瘤雜志，2003，25:66-68.

7 Castells A，Boixl L，Bessa X，et al.Detection of colonic cells in peripheral blood of colorectal cancer patients by means of reverse transcriptase and polymerase chain reaction.Journal of Cancer，1998，78:1368-1372.