緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇保險理賠管理思路范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

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2021年保險理賠工作總結(jié)模板

時間過的好快，轉(zhuǎn)眼間一年的時間又要過去了，真是時不我待。在加入中銀保險江西分公司的半年時間內(nèi)，得到大家的幫助實(shí)在是太多，現(xiàn)在我將本年度的工作情況匯報一下：

理賠理算崗位是一個工作非常較為繁瑣的崗位。它在理賠的整個流程上算是最后一道關(guān)口。是這是一項非常需要耐心和細(xì)心的工作崗位。對于我的工作，我有得有失，做的并不夠完善。

一、理賠案件結(jié)案：從客戶出現(xiàn)報案后，現(xiàn)場查勘完畢，客戶交起索賠材料，定損后錄入新系統(tǒng)，轉(zhuǎn)到核價崗，做完理算，領(lǐng)導(dǎo)審批簽，方可拿給財務(wù)部轉(zhuǎn)賬匯款。

截止__月份，已結(jié)__余件已決賠案。并且在通過年底理賠部全部門的努力，將已決案件結(jié)案率成功的從___%提升至___%以上，完成了總公司下達(dá)分公司理賠結(jié)案率的任務(wù)。

二、通知客戶及時理賠提高結(jié)案率：通知客戶需要大量時間，在告訴客戶一共賠付多少的情況下，多數(shù)都需要講清楚具體的賠償項目，告知需要哪些手續(xù)，還缺少什么材料。

因為每一個案件不同，每一個客戶也不同，不同意賠付價格的客戶不在少數(shù)，客戶的龐然大怒和不理解是常有之事，只能耐心的一一向客戶解釋和客戶做好溝通，避免不必要的麻煩，解決不了得問題也會存在，只有及時安撫客戶情緒，告知保險公司條款，如不計免賠，___元絕對免賠等等。

三、案件整理歸檔：在一個案件賠款完畢后，需要將車險理賠卷宗按照報案整理排序，填寫好名稱。

每個案子材料不同，薄厚程度也不同，需要的時間更是不同。每一個案子排完順序后，用裝訂機(jī)打孔，打好孔之后，用裝訂線把每個案子穿逢好，之后再用交棒把案子的后案卷皮粘貼好。按要求把險種分類，然后按賠案號排序，分別裝入檔案盒，在檔案號標(biāo)注清楚，然后歸檔檔案櫥內(nèi)。以便以后的檢查和檔案查找。

總而言之，理賠崗位體現(xiàn)了公司的形象是公司的對外服務(wù)窗口，所以無論是接個電話還是迎來送往，我時刻注意自己的言談舉止，不因為自己的過失而影響到整個公司的形象。做到自己的最好，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊精神，加強(qiáng)各崗位間的協(xié)調(diào)、配合的整體聯(lián)動，增強(qiáng)公司員工的協(xié)同作戰(zhàn)能力，才能促進(jìn)業(yè)務(wù)的全面發(fā)展。再次，謝謝所有的新老同事，謝謝領(lǐng)導(dǎo)對我的寬容與教導(dǎo)，在今后的工作中，我將努力把自己培養(yǎng)成一個愛崗敬業(yè)、適應(yīng)性強(qiáng)、有獨(dú)立能力、有正確人生觀、充滿朝氣、富有理想的合格員工?！叭松膬r值在于奉獻(xiàn)”在未來前進(jìn)的道路上，我將憑著自己對中銀保險公司的激-情和熱情，為我公司保險事業(yè)繼續(xù)奉獻(xiàn)我的熱血、智慧和青春。

保險理賠年終個人工作總結(jié)

在中支公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的悉心關(guān)懷和指導(dǎo)下，通過自身的努力，在各方面都取得了長足的進(jìn)步。十六個月彈指一揮間就毫無聲息的流逝，就在此時需要回頭總結(jié)之際才猛然間意識到日子的匆匆?！扒Ю镏校加谧阆隆保@十六個月短暫又充實(shí)的實(shí)習(xí)使我真正體會到一個保險工作者的辛苦，樂趣和責(zé)任。由于自己來的較晚，和其他同事還有一定差距。但我一定會加快腳步跟上來，并超過他們。

一年多以來，我把學(xué)習(xí)期分為了三個階段：熟悉環(huán)境、熟悉工作、習(xí)慣工作環(huán)境和壓力及掌握業(yè)務(wù)知識。

在每個階段中都使我我收獲良多。

第一個階段：剛到縣公司的前幾天非常難熬：不認(rèn)識人、不熟悉工作、最難捱的是不能感覺到自己的價值。在這種境況下，使我學(xué)會了承受工作高壓下如何緩解自己，如何和同事交流學(xué)習(xí)。那一刻起，我就下定決心：一定要做一名合格的、優(yōu)秀的查勘員。說起來，做一名查勘員容易，但要做一名優(yōu)秀的查勘員就難了。千里之行，始于足下。我從小事學(xué)起，從點(diǎn)滴做起。我相信，成之道，唯有恒，因為堅守信念，所以終會有高度。

第二個階段：了解自己的工作性質(zhì)職能，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)新系統(tǒng)，如何做，怎樣做。查勘和定損都是為了確定事故損失而存在的，包括損失的真實(shí)性，損失的實(shí)際程度，維修或賠償?shù)某潭鹊榷鄠€方面，查勘和定損都是理賠工作中的重點(diǎn)，適合事故的查勘和定損通常能為保險公司對事故的處理提供良好的基礎(chǔ)，也為客戶迅速快捷的得到賠付提供了重要的依據(jù).可以說查勘與定損是車險理賠工作的重中之重。

第三個階段：真正的把自己融入進(jìn)工作之中，能夠獨(dú)立查勘，定損，使用系統(tǒng)以及與客戶溝通。

由一個車險查勘定損的門外漢，變成了能夠獨(dú)立工作的查勘員。本人較好地完成了實(shí)習(xí)期工作目標(biāo)。

在玉溪太保工作，自己認(rèn)為自己的處事風(fēng)格，工作態(tài)度，完全對得起天地，對得起任何一個客戶，對得起自己的公牌，更加對得起自己的代碼。在此，我首先感謝我的公司，給我提供了一個進(jìn)入玉溪太保的平臺，同時也感謝太保的領(lǐng)導(dǎo)，給予了我進(jìn)入玉溪太保工作的機(jī)會，沒有這兩者，可能我今天也沒有在這里寫工作總結(jié)的機(jī)會，因此，我從心底里感謝您們!但是，我更需要感謝的，是曾經(jīng)教導(dǎo)過我的各位老師傅：朱師、楊師、潘師、陶師、施師、……沒有他們的耐心教導(dǎo)，就算我有在玉溪太保的機(jī)會，也沒有今天的成績，人不學(xué)不成器，刀不磨不鋒利，如果沒有他們默默的指導(dǎo)與支持，再鋒利的刀韌也因時光的流失與歲月的沖刷而生銹，最終成為一堆廢鐵!一日為師終生為父!父母給予了我生存的機(jī)會，他們卻給了我事業(yè)發(fā)展的動力，誰輕誰重，缺一不可!因此，我在這里，再次表示我對他們的感謝，希望他們工作順利，身體健康!

下面將一年多以來的工作總結(jié)如下：

一、查勘員我覺得除了查勘，定損這些技術(shù)外，如何與客戶溝通才是最重要的。

這也是我今后工作學(xué)習(xí)需要努力的方向。不同的情況如何說話，才會有更好的結(jié)果，能為公司節(jié)省更多的賠款又能讓保戶明了保險的真諦和實(shí)惠。我覺得這才是第一位的，所以我認(rèn)為今后在工作中應(yīng)該更好的學(xué)習(xí)語言藝術(shù)。工作中，很多時候，自己也實(shí)話實(shí)說，直話直說，或者，這個也是個人的一大缺點(diǎn)，因為很多時候，因為經(jīng)驗不足，所站的角度不對，說出來的話語，往往因欠缺周全考慮而產(chǎn)生一些不必要的麻煩，但是，個人認(rèn)為，這些日子過來，自己也沒有因這個缺點(diǎn)而影響了工作的正常開展。我只能說：讓時間證明一切，敢于正視自己的人，有改正缺點(diǎn)的勇氣。

從事查勘工作，是一份非常辛苦的工作，尤其是在中支，案子多是一個問題，但是業(yè)務(wù)與理賠相關(guān)聯(lián)，這個是難以取舍的問題，因為查勘才是我們的工作，業(yè)務(wù)并不是我考慮的問題，剛剛開始，個人也是這樣認(rèn)為的，隨著逐步的開展工作，個人才慢慢體會到當(dāng)中的關(guān)系，因此，自己處理案子的時候也非常小心，尤其是面對大客戶，從來不敢瞞報，程序該怎樣，就怎樣去做，從來沒有為難客戶。我想，是男人就應(yīng)該不怕苦不怕累，工作中的困難，也應(yīng)該勇敢去做，哪怕做錯了，學(xué)了經(jīng)驗之余，還學(xué)了做人的道理，也是值得的!偶而的被投訴也是我與客戶溝通出了問題，今后的工作中一定會注意改正。我們看似是做售后服務(wù)，實(shí)際戰(zhàn)斗在業(yè)務(wù)一線，唯有努力·認(rèn)真·負(fù)責(zé)的對待工作，才能不讓查勘定損拖業(yè)務(wù)發(fā)展的后腿。

保險理賠年終工作總結(jié)范文

保險理賠中心作為大學(xué)生助___合會的一個下設(shè)___，是連接被保險人與保險人的橋梁。自成立以來，保險理賠中心本著“關(guān)愛同學(xué)，服務(wù)同學(xué)”的宗旨，細(xì)致熱情地為廣大同學(xué)服務(wù)，受到了普遍認(rèn)可與好評。

保險理賠中心的主要職責(zé)就是宣傳保險理賠知識，解答同學(xué)們關(guān)于保險理賠的疑惑，通知同學(xué)們準(zhǔn)備理賠所需材料，將理賠申請?zhí)峤槐ｋU公司，并在理賠金額到位后及時通知被保險人領(lǐng)取。

自成立以來，保險理賠中心主要進(jìn)行了如下工作：

1、成員培訓(xùn)：___中心成員學(xué)習(xí)保險理賠的相關(guān)知識，下發(fā)保險理賠學(xué)習(xí)材料，力爭做到準(zhǔn)確無誤、熟練清晰的掌握。

2、進(jìn)行宣傳：舉行保險理賠宣傳活動日，目的在于讓廣大學(xué)生更加清晰、直接地了解保險理賠的注意事項、基本流程、所需材料等。(后附活動簡介)

3、召開例會：無特殊情況，每兩周舉行一次保險理賠中心成員全體會議，對前期工作進(jìn)行總結(jié)，并對下一步工作發(fā)表見解，此外，傳達(dá)相關(guān)會議內(nèi)容。

4、進(jìn)行值班：按照大學(xué)生助___合會的值班安排，做好保險理賠中心成員的值班工作，做到了按時上崗，不遲到、不早退，熱情服務(wù)。

5、協(xié)助老師進(jìn)行保險理賠工作：對前來咨詢的同學(xué)進(jìn)行詳細(xì)講解關(guān)于保險理賠的注意事項，所需材料，并指導(dǎo)其填寫相關(guān)申請書，同時做好業(yè)務(wù)受理記錄，當(dāng)理賠金額到位以后，及時通知相關(guān)人員領(lǐng)取，并做好記錄。與此同時，整理保險理賠的事務(wù)受理單。

6、大學(xué)生助___合會保險理賠中心協(xié)助助___合會其他中心搞好聯(lián)合會的日常工作。

__年__月__日

附：保險理賠中心宣傳活動

宣傳原因：通過調(diào)查，大部分在校學(xué)生對于保險理賠并不是很了解，尤其

是對保險理賠的流程、注意事項、申報材料等更是知之甚少，鑒于此種情況，開展一次保險理賠宣傳活動。

宣傳目的：通過宣傳，讓廣大學(xué)生熟悉保險理賠流程，了解注意事項、及

所需材料，解除同學(xué)們關(guān)于保險理賠的疑惑,能夠在理賠事項發(fā)生后及時快捷的辦理，切實(shí)保障廣大在校生的利益。

活動主題：關(guān)愛同學(xué)，心手相牽

主辦單位：大學(xué)生助___合會辦公室、大學(xué)生助___合會保險理賠中心活動時間：__年__月__日(周日)

宣傳方式：

1、制定宣傳海報。保險理賠中心會同文宣中心，針對此次宣傳活

動，特地定制了宣傳海報。

2、下達(dá)通知。召集各系助貸部部長開會，下達(dá)活動通知，并在系

內(nèi)進(jìn)行宣傳;與此同時，在各宿舍樓公示欄張貼通知，爭取讓

更多的同學(xué)能夠詳細(xì)的了解此次宣傳活動的具體內(nèi)容

活動概況：活動期間，廣大同學(xué)同學(xué)比較積極的進(jìn)行了咨詢，通過匯總，

以下問題同學(xué)的___度比較高：

1、保險理賠的流程及所需資料

2、保險理賠的賠償額度、期限、注意事項等

3、保險理賠受理一般需要幾個工作日

4、雙重保險的賠償情況——賠償額度、申請理賠的順序及申請材料的準(zhǔn)備

5、鼻炎、牙病、胃病、急性闌尾炎等的理賠情況

工作人員針對同學(xué)們提出的問題進(jìn)行了合理詳細(xì)的解答并受到了好評

活動效果：通過此次保險理賠宣傳活動的進(jìn)行，基本上達(dá)到了此次活動的

目的，廣大同學(xué)對工作人員的工作能力、工作態(tài)度表示贊同，并希望今后可以多舉辦一些此類活動。同時，此次活動也使大學(xué)生助___合會在同學(xué)們心目中的形象得到了提升。

上半年保險理賠工作總結(jié)范文

一、圍繞目標(biāo)，落實(shí)計劃，緊抓業(yè)務(wù)工作1、計劃落實(shí)早、措施實(shí)__年初，我司經(jīng)理室就針對__地區(qū)保險市場變化及__年全年保費(fèi)收入情況進(jìn)行綜合分析，將上級公司下達(dá)我司的各項指標(biāo)進(jìn)行層層分解，把計劃分解成月計劃，月月盤點(diǎn)、月月落實(shí)，有效的保證了對計劃落實(shí)情況及時的進(jìn)行監(jiān)控和調(diào)整。

在制定全年任務(wù)時充分考慮險種結(jié)構(gòu)優(yōu)化和業(yè)務(wù)承保質(zhì)量，進(jìn)一步明確了考核辦法，把綜合賠付率作為年終測評的重要數(shù)據(jù)。

2、搶占車險市場，加大新工程、新項目的拓展力度，堅決的丟棄“垃圾保費(fèi)”今年來，我們把穩(wěn)固車險和企業(yè)財產(chǎn)保險，拓展新車市場和新工程新項目作為業(yè)務(wù)工作的重中之重，在抓業(yè)務(wù)數(shù)量的基礎(chǔ)上，堅決的丟棄屢保屢虧的“垃圾”業(yè)務(wù)一是確保續(xù)保業(yè)務(wù)及時回籠，我們要求各業(yè)務(wù)部門按月上報續(xù)保業(yè)務(wù)臺帳，由經(jīng)理室督促考核，并要求提前介入公關(guān)。一旦出現(xiàn)脫報，馬上在全司公布，其他人員可以參與競爭，從而鞏固了原有業(yè)務(wù)，大_大減少了業(yè)務(wù)的流失，保證了主要險種的市場份額占有率。二是與地___府有關(guān)部門建立聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，提前獲悉新上項目、新上工程___，并和交警部門、汽車銷售商建立友好合作關(guān)系，請他們幫助我們收集、提供新車信息，對潛在的新業(yè)務(wù)、新市場做到心中有數(shù)，充分把握市場主動，填補(bǔ)了因競爭等客觀原因帶來的業(yè)務(wù)不穩(wěn)定因素。三是已失業(yè)務(wù)不放棄。我們不僅對__年業(yè)務(wù)臺賬做到筆筆清晰，并要求業(yè)務(wù)內(nèi)勤把__年展業(yè)過程中流失的業(yè)務(wù)列出明細(xì)，并分解到相關(guān)部門，要求加大公關(guān)力度，找出脫保原因，確屬停產(chǎn)企業(yè)、轉(zhuǎn)賣報廢車輛的，由經(jīng)辦人提供確切證明;屬競爭流失的，我們決不消極退出，而是主動進(jìn)攻，上門聽取意見和建議，改善服務(wù)手段，逐個突破，全面爭取回流。四是大小齊抓，能保則保。因為企業(yè)改制、轉(zhuǎn)產(chǎn)、資金等因素對企業(yè)財產(chǎn)保險形成了較大的沖擊，加之競爭等因素，使的展業(yè)難度和展業(yè)成本大_大增加。針對這些情況，我們充分動員，統(tǒng)一思想，上下形成合力，迎難而上。做到責(zé)任到人，對保費(fèi)在___萬元以上的實(shí)行分管經(jīng)理介入，共同公關(guān)。

3、在競爭中求生存，在競爭中促發(fā)展。__地區(qū)現(xiàn)有___家(中國財保、中國人壽、太平洋產(chǎn)險、太平洋壽險、中華產(chǎn)險、平安產(chǎn)險、平安壽險、天安產(chǎn)險、華邦、匯豐)經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和短期健康險業(yè)務(wù)的保險公司、營銷部、公司，另已發(fā)現(xiàn)___家公司(大地產(chǎn)險)在我縣爭奪業(yè)務(wù)，而__地區(qū)人口少，企業(yè)規(guī)模小，我司面對外部競爭所帶來的業(yè)務(wù)壓力，保持沉著冷靜，客觀面對現(xiàn)實(shí)情況尋求對策，與競爭對手們展開了一場品牌戰(zhàn)、服務(wù)戰(zhàn)：一是做好地___府主要領(lǐng)導(dǎo)工作。公司經(jīng)理室多次向縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)匯報工作，突出匯報我司是如何加大對__地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)支持力度，是如何圍繞地___府中心開展工作的，我司積極參與了全民創(chuàng)業(yè)調(diào)研活動，與縣領(lǐng)導(dǎo)一道走訪個體、私營經(jīng)濟(jì)企業(yè)，不僅使縣委、縣政府對我司熱心參與地___府工作表示滿意，還對我司正確調(diào)整業(yè)務(wù)發(fā)展方向，向中小企業(yè)提供保險保障，主動服務(wù)于他們，給予肯定。真實(shí)的讓縣委、縣政府感到人保財險公司是真心為地___府服務(wù)的，是值得扶持、信賴和幫助的，從而對我司工作給予了很大地傾斜。二是深入老客戶企業(yè)，在客戶企業(yè)中聘請信息員、聯(lián)絡(luò)員，并從其他保險企業(yè)搶挖業(yè)務(wù)尖子加盟我司，贏得“回流”業(yè)務(wù)，使其他保險公司的工作處于被動狀態(tài)。三是服務(wù)更加人性化、親密化，公司經(jīng)理室成員年初就對縣屬各大系統(tǒng)骨干企業(yè)實(shí)行劃塊包干，進(jìn)行了多次回訪，請他們對我司工作提出意見和建議，這一舉措得到了企業(yè)的充分肯定，他們認(rèn)為公司領(lǐng)導(dǎo)主動登門是人保財險的優(yōu)質(zhì)服務(wù)的充分體現(xiàn)，使客戶對我司更加信任。四是要求所有中層干部走出辦公室，對所有中小企業(yè)必須親自上門拜訪，對所有新保客戶必須當(dāng)面解釋條款并承諾服務(wù)項目，與企業(yè)進(jìn)行不斷的聯(lián)絡(luò)，實(shí)行零距離接觸，只要客戶需要必須隨叫隨到，提供各方面服務(wù)。五是按照向社會服務(wù)承諾和行業(yè)禁令，嚴(yán)格內(nèi)部管控，以理賠和承保兩大服務(wù)部門為切入口，全面提高公司整體服務(wù)水平。

4、以分散性業(yè)務(wù)為突破口，加大市場占有面根據(jù)__當(dāng)前階段的保源情況，年初，經(jīng)理室經(jīng)過仔細(xì)的分析研究，確定今年把摩托車保險、家庭財產(chǎn)保險、學(xué)生以及人身意外險作為今年零散性險種突擊，首先與交警、城市執(zhí)法部門聯(lián)系，請他們幫我們摩托車保險業(yè)務(wù);同時與縣教委取得聯(lián)系，班子成員多次與分管教育的副縣長、教委主任協(xié)調(diào)，最終取得他們的信任，才使我們的學(xué)平險業(yè)務(wù)有所突破。

5、開展勞動競賽，促進(jìn)“兩險”業(yè)務(wù)健康成長今年以來，我們根據(jù)上級公司有關(guān)競賽要求，積極配合開展了首季度“歲歲如意”賀歲保險、“幸福家庭”、“合家歡樂”等勞動競賽活動，并自行___了摩托車、責(zé)任險、意外險等突擊活動，從而營造了一種健康活潑、你追我趕、團(tuán)結(jié)奮進(jìn)的業(yè)務(wù)發(fā)展氛圍。特別是在年末開展的“幸福家庭”突擊中，我公司頂住家財險滑坡和年末保源少的劣勢情況，合理分解目標(biāo)，層層落實(shí)，自加壓力，跑企事業(yè)單位，跑個人家庭，一筆筆、一份份，最終以___%的好成績超額完成市公司下達(dá)的任務(wù)。

6、狠抓理賠和防災(zāi)防損質(zhì)量的提高。公司從狠抓第一現(xiàn)場的查勘率入手，堅持實(shí)事求是、“迅速、及時、準(zhǔn)確、合理”的原則。只要接到報案，無論事故大小，無論白天黑夜，始終堅持趕到第一現(xiàn)場，掌握第一手資料，嚴(yán)格按照快速賠付流程，為客戶提供力所能及的方便。一是堅持雙人查勘，雙人定損，交叉做案，限時賠付，不斷提高服務(wù)質(zhì)量;二是堅持___小時值班制度，積極參與“三個中心”建設(shè)，以進(jìn)一步提高服務(wù)水平;三是加強(qiáng)考核、加大督查力度。對理賠過程中出現(xiàn)各種問題一經(jīng)查實(shí)，輕者批評教育，重者嚴(yán)肅處理，決不姑息;四是積極做好防災(zāi)防損工作。在分管領(lǐng)導(dǎo)的負(fù)責(zé)下，防理部門主動與各業(yè)務(wù)部門聯(lián)系，及時擬訂了重大客戶防災(zāi)防損工作預(yù)案、夏季防汛安全檢查辦法、冬季防火防爆安全檢查辦法，始終做到提前把握，提前介入，積極會同相關(guān)業(yè)務(wù)部門對預(yù)案執(zhí)行情況進(jìn)行檢查落實(shí)，對可能出現(xiàn)的問題及時采取措施，以減少損失，增強(qiáng)防范風(fēng)險的能力。我們先后到有安全隱患的__紙業(yè)、__藥業(yè)、__公司等重點(diǎn)客戶單位幫助整改隱患，制訂防災(zāi)預(yù)案，深受客戶的好評，收到良好的社會效果。

二、調(diào)整經(jīng)營思路，強(qiáng)化創(chuàng)新意識，提高公司效益水平今年我司在抓好效益型險種業(yè)務(wù)的同時，認(rèn)真梳理“垃圾”業(yè)務(wù)，對往年賠付率高于___%的劣勢險種堅決予以放棄，對賠付率較高但仍存在一點(diǎn)利潤空間的險種選擇性承保。

去年我司農(nóng)險、養(yǎng)殖業(yè)保險賠付率高達(dá)___%，我司從大局出發(fā)，堅決的暫停該險種的發(fā)展。企業(yè)一攬子保險存在保險費(fèi)低，保障范圍大、保險金額高的經(jīng)營風(fēng)險，特別是遇到洪澇災(zāi)害、被盜的事件，往往造成較高的賠付率，我公司從效益出發(fā)，對該險種的承保范圍、承保條件進(jìn)行了嚴(yán)格的限制。在注重各險種效益發(fā)展的同時，我們改變以往的經(jīng)營套路，__廠車險業(yè)務(wù)屬于我司續(xù)保業(yè)務(wù)，續(xù)保時間為__月份，但今年多家保險公司對此業(yè)務(wù)虎視眈眈，介入競爭，企圖分羹，為保證萬無一失，我司果斷提前續(xù)保，使其他保險公司措手不及，穩(wěn)固了業(yè)務(wù)的發(fā)展。__紙業(yè)有限公司保險業(yè)務(wù)一直以來是我司囊中之物，續(xù)保是在__月份，公司經(jīng)理室知道一旦提前續(xù)保，當(dāng)年不僅會損失幾萬元保險費(fèi)，也加大了下半年的業(yè)務(wù)壓力，但為了彌補(bǔ)上半年因丟棄“垃圾”險種而帶來的業(yè)務(wù)缺口，更好的調(diào)整序時業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，更多的實(shí)現(xiàn)已賺凈保費(fèi)，決定提前續(xù)保了該企業(yè)保險業(yè)務(wù)。我司這些工作是適應(yīng)股份制改革后經(jīng)營工作新形勢的發(fā)展需要做出的大膽嘗試，也是轉(zhuǎn)變思想的實(shí)驗性思路。正是由于我司員工勇于承擔(dān)重任，善于開動腦筋，充分調(diào)動積極性和創(chuàng)造性，做到人人有擔(dān)子，個個有責(zé)任，因而，在強(qiáng)大的外部競爭中，我司上半年不僅沒有丟失任何陣地，鞏固了我司財險市場龍頭老大的地位，還實(shí)現(xiàn)了新增業(yè)務(wù)的突破。

三、以新的考核辦法指導(dǎo)工作，規(guī)范經(jīng)營，提升管理水平，突出業(yè)務(wù)重點(diǎn)保險競爭越來越激烈是不爭的事實(shí)，加之上市后面對的新形勢、新體制、新模式、新戰(zhàn)略，必然要求我們在公司管理上全面提升水平，如何在競爭中學(xué)會競爭，在競爭中獨(dú)領(lǐng)，從而在競爭中發(fā)展，在競爭中前進(jìn)。

篇（2）

我國已經(jīng)進(jìn)入汽車時代，汽車保險在全國業(yè)務(wù)中占有舉足輕重的地位，在車險經(jīng)營的許多環(huán)節(jié)中，車險理賠成為很多人關(guān)心的重點(diǎn)問題。因為理賠是保險服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，它經(jīng)營的好壞直接關(guān)系到整個保險公司的經(jīng)營質(zhì)量。目前市場上部分企業(yè)為了取得業(yè)務(wù)規(guī)模，不斷降低費(fèi)率，利用應(yīng)收等一系列的非法手段去爭取市場。這樣下去，如果各保險公司在業(yè)務(wù)上升的同時，后臺服務(wù)跟不上去，定會影響到保險公司的理賠經(jīng)營效率。面對這些不良的現(xiàn)象，各家保險公司在理賠環(huán)節(jié)都非常重視并大力投入，特別是在金融危機(jī)的沖擊下，提高汽車保險理賠服務(wù)和如何提高理賠服務(wù)質(zhì)量已經(jīng)成為保險發(fā)展的重要問題。

一、汽車保險理賠的意義

汽車?yán)碣r是保險業(yè)務(wù)的一個重要的環(huán)節(jié)，因此保險公司要謹(jǐn)慎處理好汽車?yán)碣r工作和服務(wù)，這對于維護(hù)投保人的利益，防災(zāi)防損和損失補(bǔ)償?shù)确矫婢哂兄匾囊饬x。如2008年初的雪災(zāi)，以及“5•12”汶川特大地震，面對特大災(zāi)情，各家保險公司統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司資源，簡化理賠程序和環(huán)節(jié)，建立綠色理賠通道，保險業(yè)在大災(zāi)面前遇險而動，反應(yīng)迅速，表現(xiàn)出極強(qiáng)的大局意識、責(zé)任意識和應(yīng)對風(fēng)險、搶險救災(zāi)的能力，他們用實(shí)際行動堅決履行著保險的職責(zé)，這樣汽車保險的承保得到了檢驗，被保險人的保險利益得到了保障，汽車的經(jīng)濟(jì)效益得到了充分的反映。

二、汽車保險承保和理賠市場分析

（一）汽車保險承保業(yè)務(wù)

車險是我國國內(nèi)保險市場上規(guī)模最大的單險業(yè)務(wù)，是我們財產(chǎn)保險的主要業(yè)務(wù)，在財產(chǎn)保險保費(fèi)收入中，車險保費(fèi)收入增長率更快。10年間車險市場不斷發(fā)展壯大，已由2001年車險保費(fèi)的420.95億元增加到2010年的2900億元，增長近7倍，年均增速為22.78%；2001年行業(yè)車險承保數(shù)量為1750萬輛，2010年約達(dá)到1.4億輛，為2001年的8倍；2001年車險承保深度（承保數(shù)量/機(jī)動車保有量）為23.66%，2010年為68.9%，提高了45個百分點(diǎn)。車險的快速增長，業(yè)務(wù)的過度集中導(dǎo)致了競爭的激烈和理賠風(fēng)險的加大，快速發(fā)展的業(yè)務(wù)必將引起汽車?yán)碣r的高風(fēng)險和理賠服務(wù)模式的改變。

（二）汽車保險理賠業(yè)務(wù)

分析改革開放以來，車險業(yè)務(wù)的迅猛發(fā)展，導(dǎo)致了汽車?yán)碣r數(shù)據(jù)的增加，據(jù)統(tǒng)計2004年我國財產(chǎn)保險中車險已決賠案件數(shù)高達(dá)980萬起，賠付率高達(dá)55.6%，其中車險查勘，理算工作量大，服務(wù)成本高，資源利用率低的狀況下，車險2004年的綜合費(fèi)用率超過了100%，出現(xiàn)車險全年經(jīng)營虧損的狀況。到了2006年，賠付率增加快，車險總支出達(dá)到845.7億元，同比增長22.2%，2008年由于年初的雨雪冰凍天氣，對保險公司的賠付率影響很大，其中機(jī)動車輛賠付居首位，占到45%以上。由于車險理賠數(shù)量的加大，很多客戶都非常關(guān)注汽車保險理賠的質(zhì)量和服務(wù)水平。隨著汽車保險承保業(yè)務(wù)和理賠數(shù)據(jù)可以看出，快速發(fā)展的車險業(yè)務(wù)就要求我們的后臺員工在理賠和服務(wù)方面要加大力度，真誠做到為每個客戶服務(wù)，對身邊的每個客戶負(fù)責(zé)。

三、我國的理賠服務(wù)模式

由于機(jī)動車輛具有很大流動性和一定的風(fēng)險性，要求保險公司在經(jīng)營和服務(wù)方面要建立完善的與機(jī)動車輛相適應(yīng)的理賠服務(wù)機(jī)制和模式，解決保險車輛在出險后的處理工作?，F(xiàn)在很多保險公司一般都是圍繞保險理賠的業(yè)務(wù)流程（圖1-1），如接報案，查勘定損、立案、核損核價、理算、核賠、結(jié)案等展開建立了自己的服務(wù)模式。

（一）接報案

以前很多保險公司都設(shè)置了電話呼叫中心，負(fù)責(zé)集中處理客戶的報案信息，無論客戶以什么樣的方式報案，其報案信息最終都會匯集到該中心統(tǒng)一處理。幾乎所有的保險企業(yè)都向社會公布了負(fù)責(zé)報案的客服號碼。如人保財險的95518，太平洋財險的95500，平安保險的95512，太平保險的95529等。與傳統(tǒng)的由承保單

圖1-1 車險理賠業(yè)務(wù)一般流程

位分散接受報案的模式相比，其受理案件較專業(yè)，在處理信息上效率較高，其能夠很快調(diào)度當(dāng)?shù)氐默F(xiàn)場查勘力量，很快核實(shí)信息，能夠很好的發(fā)揮客戶服務(wù)的作用。

（二）查勘定損核價

各保險公司都建立了自己的查勘定損隊伍，配備了自己齊全的查勘車輛和相應(yīng)的設(shè)備如相機(jī)等，還有很多公司都委托公估公司查勘定損工作，目前很多保險公司都建立了自己的客戶服務(wù)定損理賠中心，隨時定損核價，方便了很多的客戶。隨時接受自身客戶服務(wù)中心的調(diào)度和現(xiàn)場查勘定損。各保險公司都建立了自己的一套完整保險車輛零配件報價系統(tǒng)。保險公司的系統(tǒng)市場價、特約服務(wù)價等各公司都有分類，還有不同地區(qū)有不同的價格等。同時針對車險賠付項目所占比重高，對車險賠付率和經(jīng)營利潤大，同時又是最容易產(chǎn)生暴利的零配件賠款，各家保險公司都非常重視，并組織專門的從事過汽車零配件報價的人員去收集信息，參與報價和核價工作。

（三）保險公司內(nèi)部流程的改進(jìn)

隨著改革開放的深入，保險業(yè)為了適應(yīng)新時代的發(fā)展和市場服務(wù)要求。大多數(shù)保險公司已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“異地出險，就地理賠，通保通賠”即保險公司車輛在異地出險，可以直接向該公司在當(dāng)?shù)氐姆种C(jī)構(gòu)報案，由其負(fù)責(zé)查勘，定損工作，并負(fù)責(zé)審核單證理算等，投保地保險公司通過網(wǎng)上遠(yuǎn)程進(jìn)行理賠，這樣提高了效率，極大地方便了被保險人。

四、我國車險理賠服務(wù)模式存在的弊端

（一）查勘定損和理算相結(jié)合統(tǒng)一的管理模式

查勘、定損和理算相結(jié)合由保險公司承擔(dān)的模式，這種模式的出現(xiàn)主要是保險公司市場主體少，被保險人保險意識淺薄，保險公估業(yè)不發(fā)達(dá)，汽車修理市場比較混亂，社會信用環(huán)境差等。這種合并由保險公司承擔(dān)的模式存在明顯的弊端，特別是隨著中國社會的改革開放和保險市場的發(fā)展變化，特別是中國加入WTO以后，全球經(jīng)濟(jì)一體化對中國保險業(yè)的影響，國際上先進(jìn)的理賠經(jīng)驗和方法不斷傳入中國，被保險人的保險意識也不斷提高，這種合并模式的弊端更加明顯，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1. 保險公司資金投入大，工作效率低，經(jīng)營效率差，對于保險公司自身來說，大量的物力和人力處理繁瑣的保險理賠工作，從而導(dǎo)致了其保險公司內(nèi)部管理和經(jīng)營效率的低下。

2. 保險理賠業(yè)務(wù)透明度差，有失公正，汽車保險的定損理賠工作不同于其他社會的生產(chǎn)項目，其涉及的利益面廣，專業(yè)性強(qiáng)，理算環(huán)節(jié)多等，這就要求理賠業(yè)務(wù)公開，透明。保險公司自己定損就好比保險公司既做“運(yùn)動員”又當(dāng)“裁判員”，這對保險公司來說，意味著違背了保險的宗旨和公正的原則要求。這種矛盾往往很容易出現(xiàn)，也容易產(chǎn)生一些信息不對稱的現(xiàn)象。

（二）保險公司保險理賠服務(wù)內(nèi)部管理不完善

保險公司理賠的各個環(huán)節(jié)還沒有建立很好的定期檢查制度，檢查理賠中存在的問題并及時發(fā)現(xiàn)和提高，同時保險公司出現(xiàn)理賠案件回訪制度和投訴的接待質(zhì)量差，理賠社會監(jiān)督功能弱。針對大客戶，特別是優(yōu)質(zhì)客戶在理賠的過程中沒有及時給客戶正確的指引和及時收集被保險人對理賠的意見和建議等管理不健全的制度。

五、發(fā)展車險理賠服務(wù)模式的策略

（一）查勘定損和理算分離

我們的汽車保險要走國際化道路，有必要將車險的查勘從保險理賠中分離出去，由承保機(jī)動車損失檢驗的專業(yè)的保險公估公司負(fù)責(zé)，保險公司根據(jù)保險公估公司的檢驗報告進(jìn)行理算，由沒有利益的第三方進(jìn)行檢驗工作，實(shí)現(xiàn)保險公司的公正原則，避免理賠時的不必要的糾紛。

（二）車險快速處理中心

道路交通事故的“快速處理”，就是簡要而明確交通事故責(zé)任認(rèn)定，充分運(yùn)用保險方式，靈活配置保險資源，簡化保險理賠手續(xù)，提高理賠效率，實(shí)現(xiàn)交通事故快速處理、保險快速理賠，緩解交通壓力，保障道路暢通。當(dāng)事人在“快處中心”自行協(xié)商處理輕微車損交通事故時更加方便、快捷，無需墊付維修費(fèi)用和親自往返保險公司辦理保險索賠手續(xù)，實(shí)現(xiàn)了交通事故處理、保險定損、車輛維修、保險索賠一站式服務(wù)。目前，天津市交通事故快速處理中心就是基于這一模式建立起來的。

（三）提高理賠工作人員的素質(zhì)，加強(qiáng)公司內(nèi)控制度

理賠工作技術(shù)性強(qiáng)，涉及面廣直接關(guān)系到保險公司的信譽(yù)和車險業(yè)務(wù)，車險理賠工作對理賠人員的個人修養(yǎng)，業(yè)務(wù)本質(zhì)都有重要的要求。理賠人員應(yīng)該精通汽車保險法規(guī)，保險條款，相關(guān)專業(yè)知識，并要有高度的責(zé)任感，理賠要做到 “ 主動，迅速，準(zhǔn)確，合理” ，對客戶熱情，誠懇。同時各保險公司要定期對理賠的每個環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)。建立案件回訪制度和車險理賠綜合查詢制度。同時進(jìn)行客戶理賠滿意度調(diào)查。通過一種定期和不定期的對被保險人進(jìn)行問卷調(diào)查方式，以全面了解被保險人的滿意程度。

篇（3）

1.多數(shù)保險公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在問題。當(dāng)前，保險公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展、忽視客戶服務(wù)的傾向。保險公司各級機(jī)構(gòu)為超額完成上級公司下達(dá)的任務(wù)，會千方百計做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機(jī)構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。

2.保險公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會在這里暴露出來，主要包括：

（1）條款制定中的問題。部分保險產(chǎn)品在條款設(shè)計上存在缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

（2）展業(yè)過程中的問題。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往不向潛在的消費(fèi)者披露對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機(jī)制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠，兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。

（3）核保環(huán)節(jié)中的問題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍，由此引發(fā)了許多理賠糾紛問題。當(dāng)然有些保險公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評點(diǎn)手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

3.保險公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏，現(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。

（二）客戶方面

從客戶方面看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

1.客戶不了解理賠流程，認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

2.有些客戶認(rèn)為發(fā)生事故保險公司就要對損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會寫入賠款計算書，客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍，或是在缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司做出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

3.客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時草率，對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。

（三）保險監(jiān)管方面

1.保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面強(qiáng)調(diào)，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強(qiáng)保險業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對市場主體進(jìn)入門檻的把關(guān)，卻忽略了保險公司日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。

2.保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務(wù)監(jiān)管無實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問題有以下幾個方面：第一，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況。第二，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中侵害了社會公眾的利益。第三，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息。

（四）保險行業(yè)協(xié)會方面

保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想，無暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等。這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“以促進(jìn)保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護(hù)保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。

（五）外部環(huán)境方面

1.相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，亟待對相關(guān)法律做進(jìn)一步的修改和完善。（1）由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。（2）由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限做具體規(guī)定，所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

2.保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認(rèn)為是保險公司的責(zé)任，輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。

3.社會監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會監(jiān)督對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應(yīng)有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復(fù)雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之外，還需要保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、廣大客戶以至整個社會的共同努力。

（一）保險公司應(yīng)采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導(dǎo)向，提高理賠質(zhì)量。具體而言，當(dāng)前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險公司要抓好如下幾個環(huán)節(jié)：

1.樹立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營管理觀念。在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立以客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來構(gòu)建客戶服務(wù)體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹立誠心可靠的良好企業(yè)形象。

2.完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現(xiàn)有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強(qiáng)展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管。再次，加強(qiáng)核保管理，嚴(yán)把“進(jìn)口”關(guān)，最大限度地減少無效合同的產(chǎn)生，防范保險欺詐和犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

3.建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達(dá)國家的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他中介機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強(qiáng)現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn)，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強(qiáng)對理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的教育和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己的專業(yè)水平和服務(wù)能力。

4.健全保險公司內(nèi)控制度。保險公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程，實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制和個人崗位責(zé)任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評定優(yōu)劣。

（二）客戶應(yīng)注意的問題

從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點(diǎn)：

1.了解保險理賠流程。公司的保險條款中有關(guān)理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當(dāng)然也可以通過保險公司客戶服務(wù)柜臺或者熱線電話詳細(xì)咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進(jìn)度等情況。

2.正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實(shí)事求是對待保險索賠，更好地維護(hù)自己的利益。在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)，并信守合同訂立的約定與承諾。

3.注意投保環(huán)節(jié)的問題?？蛻粼谕侗r應(yīng)注意選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險公司，這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時間長、無不良記錄的保險人，并根據(jù)個人情況正確選擇保險產(chǎn)品；注意仔細(xì)閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責(zé)任、如實(shí)告知及理賠申請等條款的了解，避免以后發(fā)生糾紛。

4.客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項。一旦出險，客戶要及時向保險公司報案，并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時，客戶應(yīng)該及時進(jìn)行反饋。

（三）保險監(jiān)管部門應(yīng)采取的措施

1.轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險監(jiān)管不僅要結(jié)合我國保險業(yè)實(shí)際，探索具有中國特色的保險發(fā)展道路，更要認(rèn)識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要緊緊圍繞促進(jìn)我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場監(jiān)管和公共服務(wù)上來，其中要加強(qiáng)對保險服務(wù)的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險業(yè)的快速發(fā)展。

2.提高保險監(jiān)管的透明度。當(dāng)前，只有保險監(jiān)管部門有能力對公眾進(jìn)行全面的信息，因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問題。比如對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實(shí)反饋?zhàn)约航邮芊?wù)水平的優(yōu)劣；對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。

（四）保險行業(yè)協(xié)會方面

1.加強(qiáng)保險行業(yè)協(xié)會自身建設(shè)。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業(yè)協(xié)會的實(shí)力明顯單薄，如不加強(qiáng)自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)，提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會職責(zé)。此外，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進(jìn)保險協(xié)會信息化等等。通過加強(qiáng)自身建設(shè)，讓各保險監(jiān)管部門、社會公眾、保險公司等經(jīng)營機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識到保險行業(yè)協(xié)會存在的意義。

2.協(xié)調(diào)與保險市場主體和保險監(jiān)管部門的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險行業(yè)協(xié)會是介于政府和保險企業(yè)之間的社會中介組織，所以應(yīng)充分與保險市場各行為主體和保險監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動機(jī)制。一方面可以代表協(xié)會會員向政府反映保險監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會員共同遵守和相互監(jiān)督，維護(hù)市場秩序，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律功能。

（五）外部環(huán)境的培育

1.加強(qiáng)法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險法雖然做過一次修改，但并不能滿足保險理賠發(fā)展的需要，應(yīng)加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險的有力武器，然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險業(yè)的形象，導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。

2.加快保險中介機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。隨著我國保險業(yè)的快速發(fā)展，中介機(jī)構(gòu)將會越來越多地參與到保險活動中來，其中尤以保險經(jīng)紀(jì)人和保險公估人的發(fā)展更為迫切。首先，保險經(jīng)紀(jì)人可以幫助投保人選擇其需要的保險產(chǎn)品、保險公司，同保險公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。保險合同往往因保險經(jīng)紀(jì)人的參與而在一定程度上減少了保險糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國外保險公司的成熟經(jīng)驗，我國應(yīng)該大力發(fā)展保險公估業(yè)，由沒有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作，這樣能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點(diǎn)，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的糾紛。

3.充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。當(dāng)前，社會監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強(qiáng)，如果我們能夠有效利用這種力量，就能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場份額，也會引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預(yù)。

參考文獻(xiàn)：

［1］周道許.中國保險業(yè)發(fā)展若干問題研究［M］.北京：中國金融出版社，2006.

［2］孫大俊，張永珠.保險“理賠難”的原因及解決對策［J］.金融理論與實(shí)踐，2005（11）.

篇（4）

多數(shù)保險公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在問題。當(dāng)前，保險公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險公司各級機(jī)構(gòu)為超額完成上級公司下達(dá)的任務(wù)，會千方百計做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機(jī)構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：

條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認(rèn)的是，部分保險產(chǎn)品在條款設(shè)計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機(jī)構(gòu)銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費(fèi)者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機(jī)制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。

核保環(huán)節(jié)中的問題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當(dāng)然有些保險公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評點(diǎn)手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

保險公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏?，F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風(fēng)，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽(yù)。

2客戶角度

從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

客戶不了解理賠流程，認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍、保戶未履行如實(shí)告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。

3保險監(jiān)管角度

保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強(qiáng)調(diào)了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強(qiáng)保險業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對市場主體進(jìn)入市場門檻的把關(guān)，卻忽略了保險公司進(jìn)入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。

保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務(wù)監(jiān)管無實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準(zhǔn)備購買的保險產(chǎn)品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長了誤導(dǎo)之風(fēng)。

4保險行業(yè)協(xié)會角度

一般社會公眾對保險認(rèn)識不多，對保險行業(yè)協(xié)會來說自然也沒有深入的了解，保險行業(yè)協(xié)會也并未向一般社會公眾提供相關(guān)的服務(wù)；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想，無暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等，因為沒有相應(yīng)的獎懲機(jī)制，保險行業(yè)協(xié)會對此無能為力，這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“促進(jìn)保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護(hù)保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。

5外部環(huán)境角度

保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認(rèn)為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進(jìn)一步的發(fā)展，亟待對相關(guān)法律作進(jìn)一步的修改和完善。

由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。

由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規(guī)定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

社會監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會監(jiān)督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機(jī)構(gòu)等對保險業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應(yīng)有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復(fù)雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之處，還需要保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、廣大客戶以致整個社會的共同努力。

1保險公司應(yīng)采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導(dǎo)向，提高理賠質(zhì)量。理賠工作真正做好的標(biāo)準(zhǔn)是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當(dāng)?shù)姆绞阶尶蛻艚o與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續(xù)讓客戶感到服務(wù)的周到，做到“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”，以“優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當(dāng)前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險公司要抓好如下幾個環(huán)節(jié)：

樹立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營管理觀念。在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來構(gòu)建客戶服務(wù)體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹立誠心可靠的良好企業(yè)形象。

完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現(xiàn)有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強(qiáng)展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管。再次，加強(qiáng)核保管理，嚴(yán)把“進(jìn)口”關(guān)，最大限度地減少無效合同的產(chǎn)生，防范保險欺詐和或犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達(dá)國家的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他中介機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強(qiáng)現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn)，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強(qiáng)對理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的教育和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業(yè)水平和服務(wù)能力。

健全保險公司內(nèi)控制度。保險公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程，實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制和個人崗位責(zé)任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評定優(yōu)劣。

2客戶應(yīng)注意的問題

從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點(diǎn)：

了解保險理賠流程。公司的保險條款中即由關(guān)于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當(dāng)然也可以通過保險公司客戶服務(wù)柜臺或者熱線電話詳細(xì)咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進(jìn)度等情況。

正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實(shí)事求是對待保險索賠，更好地維護(hù)自己的利益。廣大保戶要進(jìn)一步提高保險意識，樹立正確的投保意識，避免僥幸心理和投機(jī)行為，在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)，并信守合同訂立的約定與承諾。

注意投保環(huán)節(jié)的問題?？蛻粼谕侗r應(yīng)注意選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險公司，這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時間長、無不良記錄的保險人，并根據(jù)個人情況正確選擇保險產(chǎn)品；注意仔細(xì)閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責(zé)任、如實(shí)告知及理賠申請等條款的了解，并核實(shí)是否與業(yè)務(wù)員的講解一致，避免以后發(fā)生糾紛。

客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項。一旦出險，客戶要自己或委托業(yè)務(wù)人員及時向保險公司報案，并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時，客戶應(yīng)該及時進(jìn)行反饋。另外，保險客戶要不斷增強(qiáng)法律維權(quán)意識，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產(chǎn)生的分歧或糾紛。

3保險監(jiān)管部門應(yīng)采取的措施

轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險監(jiān)管不僅要結(jié)合我國保險業(yè)實(shí)際，探索具有中國特色的保險發(fā)展道路，更要認(rèn)識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要緊緊圍繞促進(jìn)我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場監(jiān)管和公共服務(wù)上來，其中要加強(qiáng)對保險投訴的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險業(yè)的跨越式發(fā)展。

提高保險監(jiān)管的透明度。當(dāng)前，只有保險監(jiān)管部門有能力和資源對公眾進(jìn)行全面的信息，因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問題。比如公布各大保險公司產(chǎn)品審批和情況，讓社會公眾了解市場上的產(chǎn)品的合法性；對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實(shí)反饋?zhàn)约航邮芊?wù)水平的優(yōu)劣；對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。

4保險行業(yè)協(xié)會方面

加強(qiáng)保險行業(yè)協(xié)會自身建設(shè)。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業(yè)協(xié)會的實(shí)力明顯單薄，如不加強(qiáng)自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)、提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會職責(zé)。此外，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進(jìn)保險協(xié)會信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)等等。通過加強(qiáng)自身建設(shè)，讓各保險監(jiān)管部門、社會公眾、保險公司等經(jīng)營機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識到保險行業(yè)協(xié)會存在的意義。

協(xié)調(diào)與保險市場主體和保險監(jiān)管部門的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險行業(yè)協(xié)會是介于政府和保險企業(yè)之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機(jī)構(gòu)，所以應(yīng)充分的與保險市場各行為主體和保險監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動機(jī)制，一方面，可以代表協(xié)會會員向政府反映保險監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會員共同遵守和相互監(jiān)督，維護(hù)市場秩序，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律功能。

5外部環(huán)境的培育

加強(qiáng)法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發(fā)展的需要。法律工作者應(yīng)加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作，加強(qiáng)對保險業(yè)發(fā)達(dá)國家相關(guān)法律法規(guī)的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準(zhǔn)確預(yù)測隨著保險業(yè)快速發(fā)展可能遇到的保險理賠法律問題。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險的有力武器。然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險業(yè)的行業(yè)形象，惡化了保險理賠難的現(xiàn)狀，導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。

加快保險中介機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。隨著我國保險業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，保險中介機(jī)構(gòu)將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經(jīng)紀(jì)人和保險公估人的發(fā)展更為迫切。首先，應(yīng)大力發(fā)展保險經(jīng)紀(jì)人制度，因為其代表投保人利益，幫助投保人選擇其需要的保險產(chǎn)品、保險公司，同保險公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經(jīng)紀(jì)人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國外保險公司的成熟經(jīng)驗，我國應(yīng)該大力發(fā)展保險公估業(yè)，由沒有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點(diǎn)，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的爭議和糾紛。

充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。當(dāng)前，我們社會監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強(qiáng)，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場份額，也會引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預(yù)；或者通過獨(dú)立的資信評估機(jī)構(gòu)采用一定的評估標(biāo)準(zhǔn)對保險公司的資信狀況進(jìn)行評級，這種結(jié)果雖然不具有強(qiáng)制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供監(jiān)管依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

1周道許，中國保險業(yè)發(fā)展若干問題研究（M）,北京：中國金融出版社，2006

2孫大俊，張永珠,保險“理賠難”的原因及解決對策(J)金融理論與實(shí)踐2005,(11)

3王新利,香港保險業(yè)誠信理賠的經(jīng)驗及啟示(J)保險研究2005,(11)

篇（5）

一、導(dǎo)致保險理賠困難的原因分析

1保險公司角度

多數(shù)保險公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在問題。當(dāng)前，保險公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險公司各級機(jī)構(gòu)為超額完成上級公司下達(dá)的任務(wù)，會千方百計做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機(jī)構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：

條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認(rèn)的是，部分保險產(chǎn)品在條款設(shè)計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機(jī)構(gòu)銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費(fèi)者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機(jī)制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。

核保環(huán)節(jié)中的問題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當(dāng)然有些保險公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評點(diǎn)手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

保險公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏?，F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風(fēng)，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽(yù)。

2客戶角度

從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

客戶不了解理賠流程，認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍、保戶未履行如實(shí)告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。

3保險監(jiān)管角度

保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強(qiáng)調(diào)了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強(qiáng)保險業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對市場主體進(jìn)入市場門檻的把關(guān)，卻忽略了保險公司進(jìn)入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。

保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務(wù)監(jiān)管無實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準(zhǔn)備購買的保險產(chǎn)品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長了誤導(dǎo)之風(fēng)。

4保險行業(yè)協(xié)會角度

一般社會公眾對保險認(rèn)識不多，對保險行業(yè)協(xié)會來說自然也沒有深入的了解，保險行業(yè)協(xié)會也并未向一般社會公眾提供相關(guān)的服務(wù)；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想，無暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等，因為沒有相應(yīng)的獎懲機(jī)制，保險行業(yè)協(xié)會對此無能為力，這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“促進(jìn)保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護(hù)保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。

5外部環(huán)境角度

保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認(rèn)為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進(jìn)一步的發(fā)展，亟待對相關(guān)法律作進(jìn)一步的修改和完善。

由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。

由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規(guī)定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

社會監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會監(jiān)督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機(jī)構(gòu)等對保險業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應(yīng)有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復(fù)雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之處，還需要保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、廣大客戶以致整個社會的共同努力。

1保險公司應(yīng)采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導(dǎo)向，提高理賠質(zhì)量。理賠工作真正做好的標(biāo)準(zhǔn)是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當(dāng)?shù)姆绞阶尶蛻艚o與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續(xù)讓客戶感到服務(wù)的周到，做到“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”，以“優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當(dāng)前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險公司要抓好如下幾個環(huán)節(jié)：

樹立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營管理觀念。在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來構(gòu)建客戶服務(wù)體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹立誠心可靠的良好企業(yè)形象。

完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現(xiàn)有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強(qiáng)展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管。再次，加強(qiáng)核保管理，嚴(yán)把“進(jìn)口”關(guān)，最大限度地減少無效合同的產(chǎn)生，防范保險欺詐和或犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達(dá)國家的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他中介機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強(qiáng)現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn)，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強(qiáng)對理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的教育和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業(yè)水平和服務(wù)能力。

健全保險公司內(nèi)控制度。保險公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程，實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制和個人崗位責(zé)任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評定優(yōu)劣。

2客戶應(yīng)注意的問題

從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點(diǎn)：

了解保險理賠流程。公司的保險條款中即由關(guān)于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當(dāng)然也可以通過保險公司客戶服務(wù)柜臺或者熱線電話詳細(xì)咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進(jìn)度等情況。

正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實(shí)事求是對待保險索賠，更好地維護(hù)自己的利益。廣大保戶要進(jìn)一步提高保險意識，樹立正確的投保意識，避免僥幸心理和投機(jī)行為，在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)，并信守合同訂立的約定與承諾。

注意投保環(huán)節(jié)的問題。客戶在投保時應(yīng)注意選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險公司，這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時間長、無不良記錄的保險人，并根據(jù)個人情況正確選擇保險產(chǎn)品；注意仔細(xì)閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責(zé)任、如實(shí)告知及理賠申請等條款的了解，并核實(shí)是否與業(yè)務(wù)員的講解一致，避免以后發(fā)生糾紛。

客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項。一旦出險，客戶要自己或委托業(yè)務(wù)人員及時向保險公司報案，并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時，客戶應(yīng)該及時進(jìn)行反饋。另外，保險客戶要不斷增強(qiáng)法律維權(quán)意識，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產(chǎn)生的分歧或糾紛。

3保險監(jiān)管部門應(yīng)采取的措施

轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險監(jiān)管不僅要結(jié)合我國保險業(yè)實(shí)際，探索具有中國特色的保險發(fā)展道路，更要認(rèn)識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要緊緊圍繞促進(jìn)我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場監(jiān)管和公共服務(wù)上來，其中要加強(qiáng)對保險投訴的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險業(yè)的跨越式發(fā)展。

提高保險監(jiān)管的透明度。當(dāng)前，只有保險監(jiān)管部門有能力和資源對公眾進(jìn)行全面的信息，因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問題。比如公布各大保險公司產(chǎn)品審批和情況，讓社會公眾了解市場上的產(chǎn)品的合法性；對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實(shí)反饋?zhàn)约航邮芊?wù)水平的優(yōu)劣；對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。

4保險行業(yè)協(xié)會方面

加強(qiáng)保險行業(yè)協(xié)會自身建設(shè)。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業(yè)協(xié)會的實(shí)力明顯單薄，如不加強(qiáng)自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)、提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會職責(zé)。此外，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進(jìn)保險協(xié)會信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)等等。通過加強(qiáng)自身建設(shè)，讓各保險監(jiān)管部門、社會公眾、保險公司等經(jīng)營機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識到保險行業(yè)協(xié)會存在的意義。

協(xié)調(diào)與保險市場主體和保險監(jiān)管部門的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險行業(yè)協(xié)會是介于政府和保險企業(yè)之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機(jī)構(gòu)，所以應(yīng)充分的與保險市場各行為主體和保險監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動機(jī)制，一方面，可以代表協(xié)會會員向政府反映保險監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會員共同遵守和相互監(jiān)督，維護(hù)市場秩序，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律功能。

5外部環(huán)境的培育

加強(qiáng)法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發(fā)展的需要。法律工作者應(yīng)加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作，加強(qiáng)對保險業(yè)發(fā)達(dá)國家相關(guān)法律法規(guī)的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準(zhǔn)確預(yù)測隨著保險業(yè)快速發(fā)展可能遇到的保險理賠法律問題。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險的有力武器。然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險業(yè)的行業(yè)形象，惡化了保險理賠難的現(xiàn)狀，導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。

加快保險中介機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。隨著我國保險業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，保險中介機(jī)構(gòu)將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經(jīng)紀(jì)人和保險公估人的發(fā)展更為迫切。首先，應(yīng)大力發(fā)展保險經(jīng)紀(jì)人制度，因為其代表投保人利益，幫助投保人選擇其需要的保險產(chǎn)品、保險公司，同保險公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經(jīng)紀(jì)人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國外保險公司的成熟經(jīng)驗，我國應(yīng)該大力發(fā)展保險公估業(yè)，由沒有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點(diǎn)，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的爭議和糾紛。

充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。當(dāng)前，我們社會監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強(qiáng)，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場份額，也會引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預(yù)；或者通過獨(dú)立的資信評估機(jī)構(gòu)采用一定的評估標(biāo)準(zhǔn)對保險公司的資信狀況進(jìn)行評級，這種結(jié)果雖然不具有強(qiáng)制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供監(jiān)管依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

1周道許，中國保險業(yè)發(fā)展若干問題研究（M）,北京：中國金融出版社，2006

篇（6）

多數(shù)保險公司經(jīng)營指導(dǎo)思想存在問題。當(dāng)前，保險公司普遍存在重視業(yè)務(wù)發(fā)展，忽視客戶服務(wù)的傾向。保險公司各級機(jī)構(gòu)為超額完成上級公司下達(dá)的任務(wù)，會千方百計做大業(yè)務(wù)規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務(wù)工作由于和機(jī)構(gòu)利益關(guān)系不是很大，各級機(jī)構(gòu)對此重視不夠，使理賠等客戶服務(wù)工作流于形式。"保險公司業(yè)務(wù)前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的最后一個關(guān)口，業(yè)務(wù)前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務(wù)前期相關(guān)環(huán)節(jié)的問題包括：

條款制定中的問題。眾多的保險產(chǎn)品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務(wù)的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認(rèn)的是，部分保險產(chǎn)品在條款設(shè)計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產(chǎn)品的責(zé)任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險人和保險兼業(yè)機(jī)構(gòu)銷售保險。銷售人員在銷售產(chǎn)品的時候往往沒有動力去向潛在的消費(fèi)者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機(jī)制下，加上對保險人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)機(jī)構(gòu)人員簽單不規(guī)范等原因，使消費(fèi)者處于交易的不利地位。

核保環(huán)節(jié)中的問題。當(dāng)前，在有業(yè)務(wù)就有一切的指導(dǎo)思想下，部分核保人員缺乏責(zé)任心，核保把關(guān)不嚴(yán)，導(dǎo)致進(jìn)門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當(dāng)然有些保險公司缺少科學(xué)的核保技術(shù)和評點(diǎn)手冊也一定程度上降低了核保質(zhì)量。

保險公司理賠人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏?，F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當(dāng)出現(xiàn)復(fù)雜賠案時，往往難以做出準(zhǔn)確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風(fēng)，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽(yù)。

2客戶角度

從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

客戶不了解理賠流程，認(rèn)為發(fā)生事故應(yīng)該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風(fēng)險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹(jǐn)慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進(jìn)行全額賠付。其實(shí)，保險公司的賠付標(biāo)準(zhǔn)和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內(nèi)容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導(dǎo)致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責(zé)任范圍、保戶未履行如實(shí)告知義務(wù)、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

客戶投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產(chǎn)生爭議，引發(fā)賠償糾紛。

3保險監(jiān)管角度

保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當(dāng)前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強(qiáng)保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強(qiáng)調(diào)了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強(qiáng)保險業(yè)。在這種思想的指導(dǎo)下，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)重視對市場主體進(jìn)入市場門檻的把關(guān)，卻忽略了保險公司進(jìn)入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。

保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務(wù)監(jiān)管無實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，難以控制保險理賠服務(wù)質(zhì)量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產(chǎn)品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準(zhǔn)備購買的保險產(chǎn)品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴電話不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務(wù)水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產(chǎn)品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權(quán)威、中立的機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，只能聽信保險公司和業(yè)務(wù)人員的一面之詞，助長了誤導(dǎo)之風(fēng)。

4保險行業(yè)協(xié)會角度

一般社會公眾對保險認(rèn)識不多，對保險行業(yè)協(xié)會來說自然也沒有深入的了解，保險行業(yè)協(xié)會也并未向一般社會公眾提供相關(guān)的服務(wù)；保險市場各個主體都忙于貫徹“做大做強(qiáng)”的指導(dǎo)思想，無暇顧及彼此之間達(dá)成的行業(yè)公約或承諾等，因為沒有相應(yīng)的獎懲機(jī)制，保險行業(yè)協(xié)會對此無能為力，這使得保險監(jiān)管部門賦予保險行業(yè)協(xié)會的“促進(jìn)保險業(yè)持續(xù)快速協(xié)調(diào)健康發(fā)展、有利于維護(hù)保險行業(yè)利益和市場秩序、有利于協(xié)會自身發(fā)展為目標(biāo)，積極進(jìn)行體制改革和制度創(chuàng)新，真正成為加強(qiáng)行業(yè)自律、維護(hù)公平競爭的監(jiān)督體系……”等諸多職責(zé)無法很好地實(shí)現(xiàn)。因此，由于保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律作用未得到充分發(fā)揮，在保險公司理賠服務(wù)質(zhì)量問題上，保險行業(yè)協(xié)會達(dá)成的行業(yè)公約或承諾顯得蒼白無力。

5外部環(huán)境角度

保險行業(yè)理賠難的言論泛濫。在生活中我們不難發(fā)現(xiàn)，只要一遇到保險理賠糾紛，就認(rèn)為是保險公司的過錯，社會輿論中“投保容易理賠難”的言論流傳甚廣，不能不說有這方面的原因。!相關(guān)法律制度不健全。這一問題制約了我國保險業(yè)的進(jìn)一步的發(fā)展，亟待對相關(guān)法律作進(jìn)一步的修改和完善。

由于相關(guān)制度不健全，理賠涉及的很多機(jī)構(gòu)、部門，如醫(yī)院、公安部門等都沒有法律規(guī)定的義務(wù)和責(zé)任為保險理賠提供證明，這在一定程度上增加了理賠調(diào)查取證的難度，拖延了理賠時間。

由于《保險法》沒有對保險人“及時”理賠的時限作具體規(guī)定。所以對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)。保險人一方無論怎么拖延時間，也都可以用“沒有達(dá)成協(xié)議”等理由應(yīng)付保戶，而且不受任何法規(guī)方面的監(jiān)督、懲處，這使得極少數(shù)保險公司在理賠時的確存在鉆法律空子的現(xiàn)象。

社會監(jiān)督有待加強(qiáng)。社會監(jiān)督是指社會上報刊輿論、審計單位、資信評級機(jī)構(gòu)等對保險業(yè)的監(jiān)督，對生活的各個方面產(chǎn)生的影響正在逐步加強(qiáng)，如果能夠有效利用這種力量，對解決保險理賠難問題十分有益。目前，我國在利用保險評級機(jī)構(gòu)、新聞媒體、獨(dú)立審計等機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督作用方面做得還很不夠，對保險公司的影響甚微，沒有起到應(yīng)有的督促作用。

二、解決保險理賠難題的對策

理賠難的形成是一個復(fù)雜的過程，同樣，解決它也不是一朝一夕的事。要徹底解決理賠難的問題，除了保險公司自身應(yīng)當(dāng)克服其不足之處，還需要保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、廣大客戶以致整個社會的共同努力。

1保險公司應(yīng)采取的措施

從保險公司的角度講，要解決理賠難題，就是要以客戶為導(dǎo)向，提高理賠質(zhì)量。理賠工作真正做好的標(biāo)準(zhǔn)是公正理賠，對于不該賠的情況用恰當(dāng)?shù)姆绞阶尶蛻艚o與體諒，對于該賠得采用簡捷的手續(xù)讓客戶感到服務(wù)的周到，做到“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”，以“優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，一流的效率”贏得保戶的信任。具體而言，當(dāng)前為提高理賠服務(wù)質(zhì)量，保險公司要抓好如下幾個環(huán)節(jié)：

樹立以客戶為導(dǎo)向的經(jīng)營管理觀念。在保險公司整個經(jīng)營過程中，牢固樹立客戶為中心的服務(wù)理念，并具體落實(shí)到業(yè)務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)，要以客戶為中心來構(gòu)建客戶服務(wù)體系，不斷改善和優(yōu)化客戶服務(wù)，樹立誠心可靠的良好企業(yè)形象。

完善保險經(jīng)營前期各環(huán)節(jié)的管理來解決理賠難的問題。首先，革除現(xiàn)有保險條款的弊端，在保持保險條款的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律上的可操作性的前提下盡可能讓保險條款通俗化。其次，加強(qiáng)展業(yè)管理，提高人的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，提升人素質(zhì)，建立執(zhí)業(yè)誠信檔案，完善對人的監(jiān)管。再次，加強(qiáng)核保管理，嚴(yán)把“進(jìn)口”關(guān)，最大限度地減少無效合同的產(chǎn)生，防范保險欺詐和或犯罪，把可能出現(xiàn)的糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

建立科學(xué)的理賠機(jī)制，提高理賠人員的素質(zhì)。借鑒發(fā)達(dá)國家的理賠經(jīng)驗，讓保險專業(yè)律師和其他中介機(jī)構(gòu)的專業(yè)人士介入保險公司的理賠。加強(qiáng)現(xiàn)有理賠人員的素質(zhì)培訓(xùn)，制定出一套詳盡的理賠工作考核辦法，加強(qiáng)對理賠人員在業(yè)務(wù)、服務(wù)等方面的教育和監(jiān)督，同時可按不同職級給予專業(yè)津貼，以激勵理賠人員不斷提升自己專業(yè)水平和服務(wù)能力。

健全保險公司內(nèi)控制度。保險公司要健全嚴(yán)格的理賠服務(wù)規(guī)程，實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制和個人崗位責(zé)任制，將保戶接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標(biāo)中，做到職責(zé)分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣；加強(qiáng)對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，并將其與崗位目標(biāo)考核內(nèi)容掛鉤，以評定優(yōu)劣。

2客戶應(yīng)注意的問題

從客戶的角度出發(fā)，要避免自己在出險索賠時遇到理賠難題，需要注意以下幾點(diǎn)：

了解保險理賠流程。公司的保險條款中即由關(guān)于理賠流程的說明，客戶可以通過閱讀保險條款了解，當(dāng)然也可以通過保險公司客戶服務(wù)柜臺或者熱線電話詳細(xì)咨詢理賠的流程。在申請理賠時，可以向保險理賠人員了解保險理賠的具體步驟以及辦理進(jìn)度等情況。

正確地看待保險。樹立正確的投保意識，正確看待保險的保障功能，實(shí)事求是對待保險索賠，更好地維護(hù)自己的利益。廣大保戶要進(jìn)一步提高保險意識，樹立正確的投保意識，避免僥幸心理和投機(jī)行為，在訂立合同時講求誠信原則，向保險公司提供全部實(shí)質(zhì)性重要事實(shí)，并信守合同訂立的約定與承諾。

注意投保環(huán)節(jié)的問題?？蛻粼谕侗r應(yīng)注意選擇一家實(shí)力較強(qiáng)的保險公司，這樣可以在客戶服務(wù)方面有保障；選擇一名從業(yè)時間長、無不良記錄的保險人，并根據(jù)個人情況正確選擇保險產(chǎn)品；注意仔細(xì)閱讀自己所投保險的條款，特別注意對其中的保險責(zé)任、如實(shí)告知及理賠申請等條款的了解，并核實(shí)是否與業(yè)務(wù)員的講解一致，避免以后發(fā)生糾紛。

客戶在理賠環(huán)節(jié)要注意的事項。一旦出險，客戶要自己或委托業(yè)務(wù)人員及時向保險公司報案，并在業(yè)務(wù)人員的協(xié)助下盡快收集好相關(guān)單證，辦理相關(guān)手續(xù)。在辦理理賠案件過程中，經(jīng)常與理賠人員保持聯(lián)系，如果需要客戶提供相關(guān)信息時，客戶應(yīng)該及時進(jìn)行反饋。另外，保險客戶要不斷增強(qiáng)法律維權(quán)意識，按照程序處理和解決雙方就合同履行所產(chǎn)生的分歧或糾紛。

3保險監(jiān)管部門應(yīng)采取的措施

轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念。保險監(jiān)管不僅要結(jié)合我國保險業(yè)實(shí)際，探索具有中國特色的保險發(fā)展道路，更要認(rèn)識到保險最基本的“穩(wěn)定器”、“助推器”作用，所以保險監(jiān)管要緊緊圍繞促進(jìn)我國保險業(yè)持續(xù)、快速、健康發(fā)展這一主題，把工作重心轉(zhuǎn)移到宏觀調(diào)控、行業(yè)規(guī)劃、政策引導(dǎo)、制定規(guī)章、市場監(jiān)管和公共服務(wù)上來，其中要加強(qiáng)對保險投訴的監(jiān)管，督促保險公司提升理賠服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)保險業(yè)的跨越式發(fā)展。

提高保險監(jiān)管的透明度。當(dāng)前，只有保險監(jiān)管部門有能力和資源對公眾進(jìn)行全面的信息，因此應(yīng)當(dāng)及早解決監(jiān)管透明度低的問題。比如公布各大保險公司產(chǎn)品審批和情況，讓社會公眾了解市場上的產(chǎn)品的合法性；對外公布保險公司的舉報投訴電話，讓社會公眾真實(shí)反饋?zhàn)约航邮芊?wù)水平的優(yōu)劣；對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司給予處理，或讓其退出市場；指定中立的信息披露渠道，讓社會公眾及時、完整地從這些機(jī)構(gòu)或媒體獲得關(guān)于公司、產(chǎn)品和市場情況的重要信息，改變保戶只能聽取保險公司和業(yè)務(wù)人員一面之詞的現(xiàn)狀。

4保險行業(yè)協(xié)會方面

加強(qiáng)保險行業(yè)協(xié)會自身建設(shè)。面對保險市場中眾多的市場主體，保險行業(yè)協(xié)會的實(shí)力明顯單薄，如不加強(qiáng)自身建設(shè)，很難保證其職能的發(fā)揮。今后要改善人才結(jié)構(gòu)、提高人員素質(zhì)；明確和完善協(xié)會職責(zé)。此外，還要加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，努力推進(jìn)保險協(xié)會信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)等等。通過加強(qiáng)自身建設(shè)，讓各保險監(jiān)管部門、社會公眾、保險公司等經(jīng)營機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識到保險行業(yè)協(xié)會存在的意義。

協(xié)調(diào)與保險市場主體和保險監(jiān)管部門的關(guān)系，充分發(fā)揮行業(yè)自律功能。保險行業(yè)協(xié)會是介于政府和保險企業(yè)之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機(jī)構(gòu)，所以應(yīng)充分的與保險市場各行為主體和保險監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動機(jī)制，一方面，可以代表協(xié)會會員向政府反映保險監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會員共同遵守和相互監(jiān)督，維護(hù)市場秩序，協(xié)調(diào)相互關(guān)系，充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律功能。

5外部環(huán)境的培育

加強(qiáng)法制建設(shè)，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發(fā)展的需要。法律工作者應(yīng)加快對保險理賠相關(guān)法律法規(guī)的研討和修訂工作，加強(qiáng)對保險業(yè)發(fā)達(dá)國家相關(guān)法律法規(guī)的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準(zhǔn)確預(yù)測隨著保險業(yè)快速發(fā)展可能遇到的保險理賠法律問題。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風(fēng)險的有力武器。然而執(zhí)法不嚴(yán)、司法不公導(dǎo)致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴(yán)重?fù)p害了保險業(yè)的行業(yè)形象，惡化了保險理賠難的現(xiàn)狀，導(dǎo)致理賠難言論泛濫。因此，應(yīng)加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。

加快保險中介機(jī)構(gòu)的培育和發(fā)展。隨著我國保險業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，保險中介機(jī)構(gòu)將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經(jīng)紀(jì)人和保險公估人的發(fā)展更為迫切。首先，應(yīng)大力發(fā)展保險經(jīng)紀(jì)人制度，因為其代表投保人利益，幫助投保人選擇其需要的保險產(chǎn)品、保險公司，同保險公司洽談合同細(xì)則并代辦相關(guān)手續(xù)。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經(jīng)紀(jì)人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和借鑒國外保險公司的成熟經(jīng)驗，我國應(yīng)該大力發(fā)展保險公估業(yè)，由沒有利益關(guān)系的公估人負(fù)責(zé)查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點(diǎn)，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的爭議和糾紛。

充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。當(dāng)前，我們社會監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強(qiáng)，如果我們能夠有效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的企業(yè)形象，從而影響到其市場份額，也會引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預(yù)；或者通過獨(dú)立的資信評估機(jī)構(gòu)采用一定的評估標(biāo)準(zhǔn)對保險公司的資信狀況進(jìn)行評級，這種結(jié)果雖然不具有強(qiáng)制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供監(jiān)管依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

1周道許，中國保險業(yè)發(fā)展若干問題研究（M）,北京：中國金融出版社，2006

2孫大俊，張永珠,保險“理賠難”的原因及解決對策(J)金融理論與實(shí)踐2005,(11)

3王新利,香港保險業(yè)誠信理賠的經(jīng)驗及啟示(J)保險研究2005,(11)

篇（7）

中圖分類號：D92 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）07-0141-02

自2007年陜西省試點(diǎn)蘋果保險以來，試點(diǎn)區(qū)域和面積從2007年的1個縣4萬畝發(fā)展到2012年13個縣60萬畝。蘋果保險覆蓋面逐年擴(kuò)大，形成了初具規(guī)模的陜西特色農(nóng)業(yè)保險發(fā)展模式。在理賠實(shí)踐中，蘋果保險理賠的做法逐漸被總結(jié)提煉，形成了規(guī)范化的操作流程。

一、蘋果生產(chǎn)與蘋果保險

（一）陜西蘋果的基本情況

陜西蘋果產(chǎn)量占全國的30%，占世界總產(chǎn)量的11%，2011年蘋果面積727.3萬畝，產(chǎn)量達(dá)701.6萬噸，面積和產(chǎn)量均居全國第一，陜西渭北已成為世界矚目的蘋果新產(chǎn)區(qū)。

與其他農(nóng)作物一樣，蘋果的整個生長過程都受到外界生態(tài)環(huán)境的影響，陜西蘋果生產(chǎn)的主要災(zāi)害有花期低溫凍害或沙塵、雹災(zāi)、風(fēng)災(zāi)和暴雨、干旱和澇災(zāi)、冬季低溫凍害、高溫日燒。天氣和氣候的變化對蘋果的生長和果實(shí)收獲在一定程度上起著決定性作用，由于防范自然災(zāi)害的設(shè)施十分薄弱，一家一戶抵御自然災(zāi)害的能力十分有限。

（二）蘋果保險的設(shè)計與實(shí)踐

2007年陜西省蘋果保險試點(diǎn)工作以來，蘋果保險的理賠特點(diǎn)、查勘定損技巧、核算原則等內(nèi)容不斷完善細(xì)化，形成了點(diǎn)面結(jié)合的經(jīng)驗，指導(dǎo)其他地區(qū)和相關(guān)果樹保險的理賠工作。

1.蘋果生產(chǎn)中自然災(zāi)害損失分析。蘋果遭受氣象災(zāi)害后，損失主要集中在數(shù)量、質(zhì)量以及果品的商品性上。因此，判斷損失以數(shù)量和質(zhì)量為主。一是花期低溫凍害。凍害以花量推測產(chǎn)量損失，凍害可能造成部分中心花受凍，產(chǎn)量影響不大，但對商品質(zhì)量有影響；凍害可能造成全部中心花受凍，全部依靠邊花坐果，總產(chǎn)損失較小，但對果實(shí)商品質(zhì)量影響很大。二是冰雹災(zāi)害損失。輕度指果實(shí)及葉片輕度受損，果實(shí)表面輕微受傷，雹點(diǎn)數(shù)量不超過3個，影響果實(shí)商品等級；中度，果實(shí)及葉片中度受損，果實(shí)表面有雹坑，雹點(diǎn)數(shù)量在3個以上，果實(shí)基本無商品價值；重度指果實(shí)、葉片、枝干嚴(yán)重受損，果實(shí)已無商品價值，次年和第三年果樹生長仍受影響。雹災(zāi)的損失還與雹災(zāi)發(fā)生的時期有關(guān)，果實(shí)采收前發(fā)生雹災(zāi)造成的損失最大。

2.蘋果保險的主要保險責(zé)任分析。首先要明確蘋果保險的保險責(zé)任。條款規(guī)定，對暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、內(nèi)澇、風(fēng)災(zāi)、雹災(zāi)、冰凍原因所致蘋果的直接損失負(fù)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任。其次要明確災(zāi)害損失的測算，蘋果災(zāi)害確定的步驟與方法有農(nóng)學(xué)估算法、理論推算法、統(tǒng)計推斷法三種，實(shí)踐中主要采用統(tǒng)計推斷法。

蘋果的生長期一般從3―11月，經(jīng)歷始花期、坐果期、成長期、成熟期。各個時期的風(fēng)險狀況不同：始花期的主要風(fēng)險為低溫凍害，一旦受凍，花蕊脫落就造成減產(chǎn)。低溫程度和受凍時間對蘋果影響不同。如果低溫程度淺，中心花不受影響，屬于自然淘汰，并不影響最終產(chǎn)量。若低溫嚴(yán)重，中心花被凍死，就可能造成大幅減產(chǎn)或絕產(chǎn)。低溫凍害如果在疏花前，可視為自然疏花，優(yōu)勝劣汰，若在疏花后，就可能使花量減少影響產(chǎn)量。坐果期的主要風(fēng)險有凍災(zāi)、雹災(zāi)、風(fēng)災(zāi)等。凍災(zāi)對坐果的影響與始花期大體一致，疏果前后遭災(zāi)情況不同。雹災(zāi)主要出現(xiàn)在蘋果坐果和成熟期，是蘋果面臨的最主要風(fēng)險，也是果農(nóng)最需轉(zhuǎn)嫁的風(fēng)險。

二、蘋果保險理賠工作實(shí)踐

如何評估蘋果保險災(zāi)害的損失，目前仍沒有完善的標(biāo)準(zhǔn)體系和評估辦法。目前主要做法有以下幾點(diǎn)：

1.加強(qiáng)與政府部門溝通。雹災(zāi)等氣象災(zāi)害發(fā)生后，首先做好災(zāi)情登記，弄清災(zāi)害造成的損失程度、受災(zāi)面積和果農(nóng)戶數(shù)，初步估計損失金額，防止大面積受災(zāi)后出現(xiàn)多渠道、多人次重復(fù)報案，造成險情不清。

2.及時制定定損方案。出險后要及時制訂理賠工作方案，明確責(zé)任和分工，受災(zāi)區(qū)域按劃片負(fù)責(zé)；確定統(tǒng)一的核損標(biāo)準(zhǔn)和工作要求。

3.統(tǒng)一查勘核損標(biāo)準(zhǔn)。一是實(shí)際掛果面積核定。由工作組根據(jù)受災(zāi)果農(nóng)清單與檔案核對，確保實(shí)際掛果面積的準(zhǔn)確性。二是實(shí)際投保面積核定。按照投保清單上載明的投保戶的面積進(jìn)行核對。三是實(shí)際受災(zāi)面積核定。以戶為單位由果業(yè)技術(shù)人員現(xiàn)場測量確定。四是雹點(diǎn)損失率的確定方法。以每戶果園為單位，在東、南、西、北、中五個方位選五棵果樹，在每棵果樹東、南、西、北、上、下部六個方位各采集1個蘋果，將五棵樹所采的蘋果集中后進(jìn)行分類，分出無雹點(diǎn)及1、2、3、4、5個及以上雹點(diǎn)數(shù)量，分類各類雹點(diǎn)數(shù)量占總采集量占比，計算每戶果園的損失率。

4.開展查勘定損工作。一是公平公正核損。按照采樣標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場采樣，標(biāo)本裝入袋，嚴(yán)禁受災(zāi)果農(nóng)自己采樣。由工作人員和受災(zāi)果農(nóng)共同對標(biāo)本數(shù)量、標(biāo)本分類數(shù)量進(jìn)行登記，計算損失程度，對受損果園面積、出險和投保地點(diǎn)進(jìn)行核對，制作核損清單。由受損果農(nóng)和工作人員共同簽字確認(rèn)，作為損失計算依據(jù)。二是真實(shí)記錄現(xiàn)場損失。現(xiàn)場照片、錄像應(yīng)反映損失真實(shí)性，必要時要繪制現(xiàn)場草圖，反映損失的范圍以及與周圍環(huán)境的關(guān)系。三是對現(xiàn)場資料的收集。查勘資料需要在現(xiàn)場完成，對資料按保單進(jìn)行歸集核對，以防資料丟失、混亂。每個點(diǎn)查勘完后，按保單對應(yīng)受損戶數(shù)對查勘損失情況進(jìn)行匯總，形成書面報告，查勘核損資料由查勘核損工作組負(fù)責(zé)登記。

5.準(zhǔn)確理算損失。一是計算公式為：賠償金額=（當(dāng)?shù)仄骄€產(chǎn)值-災(zāi)后畝產(chǎn)值）/當(dāng)?shù)仄骄€產(chǎn)值*保險金額*受災(zāi)畝數(shù)*（1-10%）。由縣級行政管理部門提供前三年的產(chǎn)量及果價證明，用平均產(chǎn)量和果價計算出每畝平均產(chǎn)值。二是災(zāi)后畝產(chǎn)值計算。受災(zāi)后畝產(chǎn)值=當(dāng)?shù)仄骄€產(chǎn)值-各不同受災(zāi)損失之和。如雹災(zāi)，2～4個雹點(diǎn)損失計算為：雹點(diǎn)損失金額=平均畝產(chǎn)值*現(xiàn)場測定損失比例*條款規(guī)定的損失程度；5個雹點(diǎn)損失計算為：按無商品果計算，按現(xiàn)行果汁廠收購價計算。損失=平均畝產(chǎn)量*（三年平均果價-收購價）。三是受災(zāi)畝數(shù)計算。受災(zāi)畝數(shù)=投保畝數(shù)*投保畝數(shù)/實(shí)際掛果畝數(shù)。四是賠償公式分解為：賠償金額=[當(dāng)?shù)仄骄€產(chǎn)值-（當(dāng)?shù)仄骄€產(chǎn)值-損失）]/當(dāng)?shù)仄骄€產(chǎn)值*保險金額*損失畝數(shù)（投保畝數(shù)*投保畝數(shù)/掛果畝數(shù)）*（1-免賠額10%）。五是每次核賠款金額確定后，及時與果業(yè)部門溝通，在其配合下，將賠款計算結(jié)果向各村公示，最后確定賠款金額。

三、蘋果保險理賠工作的分析

1.確定蘋果保險理賠工作的原則。一是協(xié)商確定原則。災(zāi)害損失界定工作涉及因素多，量化估算不易精確，各方分歧難免，應(yīng)協(xié)商求得一致或趨于接近。二是及時查勘和現(xiàn)場調(diào)查原則。接到報案后，應(yīng)先確定受災(zāi)的區(qū)域、程度和面積，在第一時間通知果業(yè)管理部門赴現(xiàn)場共同查勘。三是成本保險原則。僅對肥料、農(nóng)藥、人工、機(jī)械或畜力作業(yè)費(fèi)，排灌費(fèi)、田間運(yùn)輸費(fèi)等直接物化成本賠償。四是秋后算賬原則。除遭受導(dǎo)致絕產(chǎn)的自然災(zāi)害外，發(fā)生災(zāi)害事故，對損失面積、程度、比例登記，蘋果收獲時，再計算成本損失。五是賠償金額累進(jìn)原則。由于蘋果成本逐步投入，從4月起逐月累進(jìn)，當(dāng)月發(fā)生導(dǎo)致絕產(chǎn)損失的，以當(dāng)月最高賠償比例為限。六是防災(zāi)防損原則。當(dāng)發(fā)生災(zāi)害事故后，要及時協(xié)助果業(yè)部門指導(dǎo)果農(nóng)減災(zāi)減損。

篇（8）

*市是自然災(zāi)害頻發(fā)地區(qū)。19*年至20*年，閩北災(zāi)害發(fā)生頻率明顯上升，發(fā)生了7次全局性較大、特大洪澇災(zāi)害和旱災(zāi)，給人民的生產(chǎn)生活造成重大損失。閩北山區(qū)是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)村還有相當(dāng)數(shù)量的貧困人口，目前僅農(nóng)村低保戶就有4萬多戶，而低保邊緣戶的數(shù)量則更為龐大，這些貧困戶大多居住狀況較差，也是最容易受災(zāi)的一部分群體，多次受災(zāi)給他們恢復(fù)生活造成極大困難。每次災(zāi)害發(fā)生后，各級政府雖然全力救助，但最終仍主要靠自力更生、生產(chǎn)自救，自然災(zāi)害已成為一些貧困戶致貧返貧的重要原因。特別是這些貧困戶房屋倒塌后，恢復(fù)重建存在很大困難，國家給予的重建補(bǔ)助相對有限，一些貧困戶災(zāi)后要重建家園，將背負(fù)沉重債務(wù)。開展農(nóng)房統(tǒng)保工作開辟了救災(zāi)新渠道，提高了農(nóng)民災(zāi)后自救能力，完善了社會保障機(jī)制，有利于化解人民內(nèi)部矛盾，推進(jìn)和諧社會建設(shè)。

農(nóng)房統(tǒng)保第一個試點(diǎn)年度的時間為20*年8月22日至20*年8月21日，據(jù)人保財險*市分公司統(tǒng)計，試點(diǎn)期間我市各財險公司共為全市7000多戶受災(zāi)農(nóng)戶支付賠款達(dá)387.53萬元，占我市總保費(fèi)318.8085萬元的121.56%，超賠五分之一強(qiáng)。從試點(diǎn)情況看，農(nóng)房統(tǒng)保工作主要有以下積極意義：

一是農(nóng)戶無負(fù)擔(dān)，覆蓋面廣。保費(fèi)由政府財政全額承擔(dān)，全?。ú缓瑥B門）農(nóng)戶所有且座落于鄉(xiāng)村有人長期居住的房屋都納入保險范圍，即受益群眾覆蓋所有居住農(nóng)村的農(nóng)戶。

二是保險的災(zāi)種多，保險責(zé)任較全面。將火災(zāi)、爆炸、雷擊、臺風(fēng)、龍卷風(fēng)、暴雨、暴風(fēng)、洪水、雹災(zāi)、冰凌、泥石流、崖崩、突發(fā)性滑坡、飛行物體及其他空中運(yùn)行物體墜落，外來不屬于被保險人所有或使用的建筑物和其他固定物體的倒塌等造成農(nóng)民房屋的損失都納入保險范圍。

三是增強(qiáng)了農(nóng)民抵御自然災(zāi)害的信心和災(zāi)后自救的能力。房屋受災(zāi)的災(zāi)民在得到政府補(bǔ)助的同時，還可以同時得到保險理賠。房屋全倒戶除可從政府獲得救災(zāi)的重建補(bǔ)助以及政策優(yōu)惠外，每戶還可最高獲賠5000元，極大地提高了農(nóng)民災(zāi)后的自救能力，農(nóng)房保險因此成為政府救災(zāi)的重要補(bǔ)充。同時，由于保險公司的理賠與政府給予的補(bǔ)質(zhì)不同，房屋受災(zāi)的災(zāi)民對理賠的程序、標(biāo)準(zhǔn)、金額較關(guān)注，必然促進(jìn)保險理賠的公開、公平、公正，增強(qiáng)透明度。同時，這也促進(jìn)了基層民政部門督促鄉(xiāng)、村解決救災(zāi)核災(zāi)過程中的勘損定損簡單化、補(bǔ)助發(fā)放平均化等問題。

四是樹立了黨和政府的良好形象，增強(qiáng)了農(nóng)民的保險意識。由于農(nóng)房保險試點(diǎn)是由政府替群眾保險，群眾得到真正的實(shí)惠，社會各界及人民群眾真切地感到黨和政府是實(shí)實(shí)在在地為人民群眾辦實(shí)事、謀利益，是在認(rèn)真踐行“三個代表”重要思想，進(jìn)一步樹立了黨和政府的“親民、為民、以民為重”的良好形象，架設(shè)了黨委政府和群眾間的“連心橋”，促進(jìn)了社會和諧發(fā)展。同時，這也讓群眾感覺到參加保險的好處，促進(jìn)了群眾保險意識的形成，為今后農(nóng)村的房屋商業(yè)保險市場的形成奠定了一定基礎(chǔ)。

二、目前農(nóng)房統(tǒng)保工作存在的問題及分析

總的說來，農(nóng)房統(tǒng)保工作有效地保障了農(nóng)民利益，但在實(shí)際運(yùn)作中，民政部門與財險公司之間、財險公司與受災(zāi)戶之間、民政部門與受災(zāi)戶之間，還有許多方面的問題需要探討和協(xié)商。

（一）基層民政部門在農(nóng)房保險工作中的定位存在偏差。

從試點(diǎn)情況看，基層對民政部門在農(nóng)房保險工作中應(yīng)做哪些工作、發(fā)揮什么作用不太清楚。往往將本應(yīng)由保險公司負(fù)責(zé)的事攬過來做，也沒有按照“費(fèi)隨事轉(zhuǎn)”的原則，要求相應(yīng)的工作經(jīng)費(fèi)，徒增工作量。如有的縣級財險公司由于人手不足，擔(dān)心理賠數(shù)額與受災(zāi)群眾發(fā)生爭議等原因而不愿直接與災(zāi)民發(fā)生關(guān)系，往往與所在地民政部門協(xié)商，想通過民政渠道發(fā)放保險理賠金。而有少數(shù)地方的民政部門從提高民政的社會地位，綜合使用理賠金和政府救災(zāi)補(bǔ)助、提高資金使用效率，統(tǒng)一受災(zāi)數(shù)據(jù)及其它考慮，也接受這種辦法。我們認(rèn)為以這種方式運(yùn)作，弊大于利。這種方式雖可幫助受災(zāi)戶解決在提供理賠資料時遇到的一些麻煩，方便理賠，但存在以下不足之處：一是角色錯位。由民政代為提供理賠材料、理賠金，民政部門實(shí)際上變成了農(nóng)房保險理賠的“人”。二是理賠資金由民政部門，增加了理賠環(huán)節(jié)，理賠周期變長，影響了理賠時效。一些縣（市、區(qū)）規(guī)定超過3000元的民政資金要分管副縣市長批準(zhǔn)，加上資金的層層劃撥，無形中增加了環(huán)節(jié)，影響理賠金的迅速及時發(fā)放，甚至由于人為操作因素出現(xiàn)資金沉淀的可能。若由人保財險公司采取開出現(xiàn)金支票由民政部門提現(xiàn)兌付，則可能出現(xiàn)賬外賬，失去監(jiān)管，無法確保理賠金萬無一失。三是增大民政部門工作量。由于資金通過民政渠道發(fā)放，保險公司必然要求由民政部門提供相應(yīng)的理賠材料，將本應(yīng)由受災(zāi)群眾提供的理賠材料，變?yōu)橛擅裾块T提供，這勢必要求民政部門協(xié)調(diào)國土、鄉(xiāng)建、消防等有關(guān)部門，取得支持，才能提供相應(yīng)的理賠材料。此外，基層民政部門要花費(fèi)大量的時間和精力，以確保保險理賠金公平、公正發(fā)放到受災(zāi)戶手中。四是容易讓群眾形成房屋受災(zāi)就找民政“賠”的概念。傳統(tǒng)民政救災(zāi)是給予“補(bǔ)助”，農(nóng)房保險是人保財險公司對受災(zāi)農(nóng)戶“理賠”，補(bǔ)助與理賠是完全不同的兩個概念，一旦形成“房屋受災(zāi)民政賠”的觀念，如果保險公司未能及時將理賠金撥付給民政部門，將引發(fā)民政部門與群眾之間的矛盾，不利于民政部門今后救災(zāi)工作的開展。

（二）人保財險公司對理賠程序和理賠材料等方面尚未規(guī)范，各地做法不一。

1、在理賠程序方面。從試點(diǎn)情況看，各地的保險理賠程序主要為三種類型：①是主要由財險公司和農(nóng)戶辦理手續(xù)，民政局協(xié)助辦理（要求村委會出證明）。這以順昌縣為代表，其主要理賠程序為：報案——財險人員和民政局人員到受災(zāi)點(diǎn)核災(zāi)——財險公司和農(nóng)戶辦理理賠手續(xù)——理賠金直接付給農(nóng)戶。②是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦直接向財險公司辦理手續(xù)。如浦城縣主要理賠程序為：報案——財險人員和民政局人員到受災(zāi)點(diǎn)核災(zāi)——民政局委托各鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦直接向公司辦理手續(xù)——理賠金直接打入民政辦戶頭進(jìn)行理賠。③是由民政局向財險公司辦理理賠手續(xù)。如政和縣主要理賠程序為：報案——財險人員和民政局人員到受災(zāi)點(diǎn)核災(zāi)——由民政局到相關(guān)單位辦理證明材料，向公司辦理手續(xù)——理賠金交給民政局進(jìn)行理賠。

2、在理賠程序和所需材料方面。對出具理賠材料的主體、出具證明材料的內(nèi)容，各地人保財險公司的要求不一，與民政存在分歧和爭議。

對提供保險理賠材料的主體的理解，民政與財險公司各有不同。民政認(rèn)為，保費(fèi)由政府代群眾繳納了，替群眾投了保，每個受災(zāi)戶就應(yīng)享有相應(yīng)權(quán)利，應(yīng)由財險公司與受災(zāi)群眾直接發(fā)生關(guān)系，由群眾直接向財險公司提供相應(yīng)材料，財險公司直接將保險理賠金發(fā)給受災(zāi)群眾。財險公司認(rèn)為，統(tǒng)保協(xié)議是民政部門與財險公司簽訂的，就應(yīng)代群眾提供相應(yīng)的材料，并相應(yīng)的保險理賠金。加之前面所提到的基層民政存在定位偏差的問題，在實(shí)際工作中就出現(xiàn)了有的財險公司要求民政部門提供火災(zāi)證明、產(chǎn)權(quán)證明、索賠報告等材料的現(xiàn)象，由此也引發(fā)了一系列問題。一是難出證。在實(shí)際操作中，由于一些農(nóng)村火災(zāi)，縣里的消防大隊未參與滅火，因此，縣消防大隊不出具火災(zāi)證明。如政和縣民政部門與消防大隊經(jīng)過多次協(xié)商才開出，拖延了理賠時間。有時火災(zāi)、水災(zāi)發(fā)生后，戶主的戶口簿、身份證、土地證等所有證件材料可能被燒毀或沖毀，難以及時提供有效證件，若到公安、土地、建設(shè)等部門查證，又需一定的時間。此外，據(jù)了解，現(xiàn)在農(nóng)村有相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)房沒有完整辦理相關(guān)手續(xù)。二是個案影響整體理賠。由民政統(tǒng)一提供理賠材料，往往是一次災(zāi)害統(tǒng)一辦理，由于個案的材料不全，以及提供材料時遇到的種種問題，勢必延誤了總體保險理賠金的發(fā)放，無法及時兌現(xiàn)。這些問題也將轉(zhuǎn)變?yōu)槊裾块T與群眾的矛盾。

對需提供材料的內(nèi)容的理解，民政與保險也各有不同。由于保險協(xié)議中未明確各類災(zāi)害應(yīng)提供哪些理賠材料，在各地實(shí)踐中也造成一定混亂。如有的縣要求提供戶口簿和村委會報告；有的縣要求提供身份證復(fù)印件和村委會證明；有的縣除要求戶口簿、產(chǎn)權(quán)證明外，還要求民政局到消防隊開具火災(zāi)證明。

（三）在農(nóng)房保險理賠的實(shí)際操作過程中存在的較為普遍的問題。

1、在保險范圍、賠償標(biāo)準(zhǔn)、理賠仲裁等方面存有爭議。

（1）在保險范圍方面。一是繳交保費(fèi)的戶數(shù)與保險協(xié)議中的標(biāo)的戶數(shù)不一致。從繳交保費(fèi)的戶數(shù)看，*市是按20*年鄉(xiāng)村戶數(shù)604302戶、鄉(xiāng)村人口數(shù)23240*人繳交，而同期*市農(nóng)業(yè)人口數(shù)為2023647人（以上數(shù)據(jù)出自《縣農(nóng)村住房統(tǒng)保協(xié)議》和《*市20*年統(tǒng)計提要》），因此，可以看出繳交保費(fèi)的戶數(shù)、人數(shù)包含了居住在農(nóng)村的非農(nóng)業(yè)人口在內(nèi)，但統(tǒng)保協(xié)議中明確保險標(biāo)的是“農(nóng)戶所有且座落于鄉(xiāng)村有人長期居住的房屋”，按此條款不僅把農(nóng)村的非農(nóng)業(yè)戶住房排除在外，也將在城區(qū)街道的農(nóng)民住房排除在外。這些對象，有的以保費(fèi)包含了居住在農(nóng)村的非農(nóng)業(yè)人口為由，有的以自己是農(nóng)民，受災(zāi)后應(yīng)享有農(nóng)房保險的權(quán)利為由，提出理賠申請，易引起爭議。

（2）在賠償標(biāo)準(zhǔn)方面，主要在計算損失、賠償數(shù)額上存在爭議。一是損毀如何認(rèn)定未具體明確。統(tǒng)保協(xié)議中“完全損毀”未進(jìn)行具體定義，在實(shí)際操作中，有的認(rèn)為倒塌兩面以上墻為完全損毀，有的認(rèn)為主體承重結(jié)構(gòu)倒塌為完全損毀，有的認(rèn)為無顯性損毀卻又是嚴(yán)重危房的也應(yīng)認(rèn)定為倒房。二是一些保險公司在理賠中選擇對保險有利的賠付辦法，降低理賠風(fēng)險。在對房屋間數(shù)少的受災(zāi)戶理賠時，保險公司引用《統(tǒng)保協(xié)議》中規(guī)定的“受災(zāi)農(nóng)房理賠時，統(tǒng)一按間計算”條款，這樣按間數(shù)賠，可能造成越貧困的全毀戶賠得越少。如，有的困難戶（低保戶）因為貧窮房屋間數(shù)很少，只有3、4間房，若按間數(shù)賠，全毀了也只賠二、三千元，根本無力重建房屋。在對房屋間數(shù)多的受災(zāi)戶理賠時，保險公司就引用《統(tǒng)保協(xié)議》中規(guī)定的每戶上限賠5000元的條款。如松溪縣南坑村燒毀了一棟占地面積240平方米的房屋，共有24間，該房實(shí)際上已分給倆兄弟各人一半，但土地證只做父親的名字，當(dāng)?shù)刎旊U公司按協(xié)議中的規(guī)定“不論全部損失或部分損失，每戶賠償金額均以保險金額為限”，只賠了5000元。

（3）統(tǒng)保協(xié)議中雖有規(guī)定：“因履行本協(xié)議發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會仲裁”。但未明確仲裁委員會的構(gòu)成，當(dāng)農(nóng)戶、財險公司、民政部門對理賠情況發(fā)生爭議時，不知由誰來仲裁。

2、人員和經(jīng)費(fèi)緊張。縣級人保財險公司人手少，農(nóng)房保險的理賠往往由理賠部的人員兼任，僅由財險公司負(fù)責(zé)查勘理賠，在人手和時間上存在問題。人保財險公司認(rèn)為農(nóng)房統(tǒng)保協(xié)議是民政部門與人保財險公司簽訂，因此民政部門不僅要參與整個理賠過程，而且要遵循保險公司嚴(yán)格的理賠條件，提供相應(yīng)的理賠材料。然而，人手和經(jīng)費(fèi)問題在民政部門同樣存在。一方面，按中央政策，民政救災(zāi)只是針對自然災(zāi)害，但開展農(nóng)房保險試點(diǎn)后，一些原來不需要民政部門介入核災(zāi)的災(zāi)種（如火災(zāi)等），民政部門也需參加核災(zāi)。另一方面，救災(zāi)救濟(jì)和城鄉(xiāng)低保工作本身業(yè)務(wù)量大，人手和辦公經(jīng)費(fèi)都緊缺，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦更顯緊張。如果發(fā)生大災(zāi)，民政僅抗災(zāi)救災(zāi)就需消耗大量的人力及時間，沒有精力和時間來從事理賠業(yè)務(wù)。

3、宣傳不夠，農(nóng)戶的保險理賠意識有待加強(qiáng)。一是農(nóng)房保險這項利民工程的農(nóng)戶知曉率不高，這在一定程度上影響了災(zāi)情發(fā)生后及時有效地報案。二是大部分農(nóng)戶房子沒辦理合法完整的手續(xù)，平時也不注意保留相關(guān)的費(fèi)用單據(jù)。三是有的農(nóng)戶實(shí)際已分戶但未辦理手續(xù)，在理賠時未能按實(shí)際戶數(shù)理賠。

（四）若超賠過大，可能阻礙農(nóng)房統(tǒng)保工作的順利進(jìn)行。

一是今年我市未發(fā)生全局性的特大自然災(zāi)害，就已超賠五分之一強(qiáng),若發(fā)生20*、20*年那樣的大災(zāi)，可能會嚴(yán)重超賠。二是目前農(nóng)房統(tǒng)保各縣（市、區(qū)）人保財險公司是獨(dú)立核算，由于各縣（市、區(qū)）發(fā)生災(zāi)害的大小不相同，有的縣年度保費(fèi)有節(jié)余，而有的縣卻嚴(yán)重超賠。

農(nóng)房統(tǒng)保是政策性保險，對于已經(jīng)商業(yè)化運(yùn)作的人保財險公司而言，超賠意味著虧損，以縣為單位理賠將對財險造成很大壓力，一方面可能影響財險公司開展這項工作的積極性，另一方面可能造成人保財險公司對理賠金額從嚴(yán)把握，影響群眾利益的落實(shí)。這些可能對農(nóng)房統(tǒng)保工作的順利延續(xù)造成不利影響。

三、對策和思路

我們認(rèn)為，通過完善農(nóng)房統(tǒng)保工作，才能較好地協(xié)調(diào)解決受災(zāi)農(nóng)戶和財險公司之間的利益，有效化解人民內(nèi)部矛盾，進(jìn)一步促進(jìn)社會和諧發(fā)展。

要完善農(nóng)房統(tǒng)保工作，首先應(yīng)認(rèn)清民政傳統(tǒng)救災(zāi)補(bǔ)助與保險理賠的不同。區(qū)別在于：一是主體不同。傳統(tǒng)的救災(zāi)是由民政部門代表政府對受災(zāi)群眾實(shí)施救濟(jì)，民政是救災(zāi)補(bǔ)助的主體；農(nóng)房保險是民政部門受政府委托與人保財險公司簽訂協(xié)議，政府財政代群眾繳納保費(fèi)后，由人保財險公司履行合約，對受災(zāi)群眾實(shí)施理賠，人保財險公司是理賠的主體。二是性質(zhì)不同。民政救災(zāi)是政府對遭受自然災(zāi)害的群眾視情給予一定救濟(jì)補(bǔ)助，這并不等同于受災(zāi)就必須要給予補(bǔ)助，而且補(bǔ)助的額度可根據(jù)資金總量的大小有所變化。而農(nóng)房保險，只要是保險責(zé)任范圍內(nèi)就必須理賠，理賠的標(biāo)準(zhǔn)是既定統(tǒng)一的。兩種資金的執(zhí)行強(qiáng)制性程度不同。三是范圍不同。傳統(tǒng)意義上的民政救災(zāi)，在重建方面僅限于自然災(zāi)害對房屋造成的損害，并側(cè)重于倒房重建；對火災(zāi)等非自然災(zāi)害，一般僅給予救濟(jì)以幫助群眾解決衣、食等問題，并不對此類災(zāi)害的房屋重建負(fù)責(zé)。而農(nóng)房保險除了自然災(zāi)害（不含地震），還包含火災(zāi)等非自然災(zāi)害；不僅包括倒房，還涵蓋了損房?？梢钥闯?，民政救災(zāi)補(bǔ)助與農(nóng)房保險理賠是兩條平行互補(bǔ)的救災(zāi)渠道。在此基礎(chǔ)上，為促進(jìn)農(nóng)房統(tǒng)保工作進(jìn)一步完善，提出以下對策和思路。

（一）明確農(nóng)房統(tǒng)保中民政部門的定位。

我們認(rèn)為，民政部門肩負(fù)政府賦予的救災(zāi)職責(zé)，但在農(nóng)房保險工作中實(shí)際上是代表政府行使職權(quán)，起著配合協(xié)助人保財險公司核實(shí)災(zāi)情、監(jiān)督理賠情況的作用。因此，縣級以上民政部門不應(yīng)成為農(nóng)房保險的“人”或“代辦員”，才可最大程度發(fā)揮民政部門在農(nóng)房保險工作中的應(yīng)有作用。因此，民政部門在農(nóng)房統(tǒng)保中的定位應(yīng)是：協(xié)助人保財險公司核查災(zāi)情，為政府實(shí)施救災(zāi)補(bǔ)助夯實(shí)基礎(chǔ)；代表政府發(fā)揮監(jiān)督保險理賠的作用，協(xié)調(diào)人保財險公司與受災(zāi)農(nóng)戶的關(guān)系，幫助受災(zāi)群眾維護(hù)合法利益。同時，在應(yīng)對特大自然災(zāi)害方面，人保財險公司應(yīng)制定與民政部門接軌的應(yīng)急預(yù)案，建立信息聯(lián)動機(jī)制，以利于重大災(zāi)害發(fā)生后勘查災(zāi)情和理賠的順利完成。若縣級人保財險公司確實(shí)因人手不足問題，需請鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦代財險公司辦理有關(guān)手續(xù)，按照“費(fèi)隨事轉(zhuǎn)”的原則，財險公司應(yīng)當(dāng)按照保費(fèi)的一定比例，撥給鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政辦相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)（代辦費(fèi)）。

（二）建議省上在即將簽訂的20*-2008年的統(tǒng)保協(xié)議中，在保險范圍、賠償標(biāo)準(zhǔn)、理賠程序及所需材料等方面，出臺更加細(xì)致明確的規(guī)定。

1、實(shí)行全省統(tǒng)保

這里所說的全省統(tǒng)保，是建議省上采取由省財政統(tǒng)一支付保費(fèi)，由省人保財險公司統(tǒng)一核算理賠，具體理賠的操作委托各縣（市、區(qū)）人保財險支公司實(shí)行的方式。采取這一方式的優(yōu)點(diǎn)在于，一是減輕災(zāi)害頻發(fā)而又財政困難的縣的財政負(fù)擔(dān)，二是可以統(tǒng)籌使用保費(fèi)，改善災(zāi)害損失不同造成理賠不同的不平衡，減輕重災(zāi)縣人保財險公司的壓力；三是有利于黨和政府惠民政策的落實(shí)，讓群眾得到更多實(shí)惠?？紤]到可能出現(xiàn)的超賠問題，建議省上在可能的情況下，增加保費(fèi)投入，并提高理賠標(biāo)準(zhǔn)。

2、明晰保險范圍

①建議對居住在農(nóng)村的非農(nóng)業(yè)戶住房和居住在城鄉(xiāng)結(jié)合部的農(nóng)民住房是否納入保險范圍明確做出規(guī)定，以免在基層引發(fā)爭議。

②建議將由于自然原因（在降雨等自然現(xiàn)象中）引起的農(nóng)村困難戶破舊老化房屋自然倒損，明確納入保險范圍。理由是：按照共建和諧社會要求，應(yīng)對弱勢群體給予更多的幫助。同時，可保證困難戶在房屋受損后有資金對老化房屋進(jìn)行維修，維護(hù)困難戶的住房安全問題和保險利益。

③建議將長期外出的農(nóng)民工在農(nóng)村的唯一住房列入保險范圍。理由是：現(xiàn)在農(nóng)村中大量農(nóng)民舉家外出到城市打工，有相當(dāng)數(shù)量的房屋是長期無人居住的，但這又是他們唯一的房子，若以不屬“有人長期居住的房屋”為由，將這些農(nóng)民工的房屋排除在保險范圍之外，有違農(nóng)房保險的初衷。

3、規(guī)范理賠程序、明確所需材料

建議省上應(yīng)統(tǒng)一農(nóng)房統(tǒng)保理賠程序，以便于基層規(guī)范操作。同時，對各類災(zāi)害理賠時分別應(yīng)提供哪些材料、理賠時限等作出相應(yīng)規(guī)定。

從提高行政效率和便民的角度考慮，建議采取由村委會統(tǒng)一出具有關(guān)證明和材料，財險公司和農(nóng)戶直接辦理理賠手續(xù)，民政局協(xié)助協(xié)調(diào)的做法相對便捷，較符合現(xiàn)行農(nóng)房保險政策和客觀實(shí)際，也可發(fā)揮民政部門在農(nóng)房保險中的作用。具體是：報案——財險人員和民政局人員到受災(zāi)點(diǎn)核災(zāi)——財險公司和農(nóng)戶辦理理賠手續(xù)——理賠金直接付給農(nóng)戶。在理賠時限上：（1）當(dāng)受災(zāi)面積小，損失不大的情況下，在索賠單證齊全后，對于賠償金額在1000元以下（含1000元）的賠案，當(dāng)日即可支付賠款；對于賠償金額在1000元――3000元（含）的賠案，在雙方就賠償金額達(dá)成一致意見后，2個工作日內(nèi)支付賠款。（2）當(dāng)受災(zāi)面積較大，損失較嚴(yán)重的情況下，在索賠單證齊全，總賠償金額在3000－－5000元（含）的賠案，3個工作日內(nèi)支付賠款。（3）邊遠(yuǎn)山區(qū)農(nóng)房出險時，為方便農(nóng)民群眾及時重建家園，盡量采取現(xiàn)場查勘定損，現(xiàn)場理賠的方式，縮短理賠時限并可減少行政成本?；鶎用裾块T認(rèn)為，鑒于農(nóng)村相當(dāng)數(shù)量的農(nóng)房沒有辦理完整的產(chǎn)權(quán)、地權(quán)證明的現(xiàn)狀，在保險公司和民政部門核災(zāi)的基礎(chǔ)上，只要有受災(zāi)戶的身份證明材料和村委會出具的受災(zāi)情況證明，即可辦理相關(guān)理賠手續(xù)。

4、制定利民的賠償標(biāo)準(zhǔn)

我們認(rèn)為，農(nóng)房統(tǒng)保是黨和政府的一項惠民政策，因此建議，在制定理賠標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)充分考慮群眾的實(shí)際利益。按照農(nóng)村習(xí)慣，分灶吃飯就是分戶，在農(nóng)村許多農(nóng)戶實(shí)際已分戶但未辦理分戶手續(xù)的情況還較多。農(nóng)房保險是按戶參保，每戶交的保費(fèi)一樣，若全毀（全損戶），理應(yīng)按戶理賠，不論房間多少均應(yīng)按理賠上限獲賠5000元。對于損房戶，房屋間數(shù)少于8間的，按全損房間數(shù)占該戶的實(shí)有房間數(shù)的比例賠償，（如該戶共有4間房，全損3間，則按5000÷4×3=3750元理賠）；房屋間數(shù)多于8間的受災(zāi)戶，建議按全損每間600元賠償，最高賠償5000元。這樣可對房屋間數(shù)少的困難群眾給予一定照顧。此外，浙江省對特困群體專門設(shè)定了一些人性化的特殊理賠辦法，可供借鑒。如規(guī)定一戶房屋不足2間，全部倒塌按9000元賠償。在瓦片受損理賠上，建議按面積來計算理賠。若按間算，有可能出現(xiàn)，面積僅有幾個平方米的房間因全損賠了300元，而幾十個平方米的房間由于沒有全損賠得更少的現(xiàn)象。建議每戶瓦片損失1.5平方米以上開始理賠，每增損1平方米理賠額增加30元，封頂1500元。此外，建議省上明確，受地質(zhì)災(zāi)害影響、雖無顯性損毀但又是危房的房屋的理賠辦法。

篇（9）

二、項目化課程內(nèi)容設(shè)計

汽車保險與理賠項目化課程的開發(fā)堅持以汽車服務(wù)企業(yè)為依托，以培養(yǎng)汽車技術(shù)服務(wù)與營銷職業(yè)崗位人才為課程目標(biāo)，以培養(yǎng)學(xué)生汽車保險銷售、承保和理賠等職業(yè)能力為課程核心，以汽車銷售、汽車保險、事故車輛查勘與定損等職業(yè)崗位要求為課程內(nèi)容，以汽車保險與理賠業(yè)務(wù)流程為主線，以促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)為目的的課程考核模式，以項目的設(shè)計和操練為主要方式開展教學(xué)。根據(jù)典型工作任務(wù)分析和為完成任務(wù)所需掌握的知識及實(shí)際汽車保險的業(yè)務(wù)種類，整合選取教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計具體的學(xué)習(xí)項目。經(jīng)整合歸納典型工作任務(wù)得出汽車保險的主要工作任務(wù)，分別是汽車保險銷售（主要的崗位工作是為客戶設(shè)計汽車投保方案）、汽車保險承保和汽車保險理賠（事故車?yán)碣r）。由此設(shè)計了三個學(xué)習(xí)項目，而每個學(xué)習(xí)項目又按照不同的載體設(shè)計學(xué)習(xí)任務(wù)。項目一：汽車投保方案設(shè)計這個項目的主要內(nèi)容為客戶進(jìn)行風(fēng)險分析，選擇風(fēng)險管理方法，最后設(shè)計汽車保險投保方案。學(xué)生根據(jù)要求，通過上網(wǎng)查詢信息和教師的幫助，對客戶的保險標(biāo)的面臨的風(fēng)險進(jìn)行分析，學(xué)習(xí)掌握各險種的保險責(zé)任和除外責(zé)任等相關(guān)的知識，最后設(shè)計合理的汽車保險投保方案。項目二：汽車保險承保通過這個項目的學(xué)習(xí)：學(xué)生掌握汽車保險投保單的主要內(nèi)容和填寫時的注意事項；汽車保險的核保程序和各流程的工作內(nèi)容；掌握汽車保險合同的訂立、變更、解除、終止和續(xù)保方面的內(nèi)容。能夠指導(dǎo)投保人填寫汽車保險投保單；計算保險費(fèi)；準(zhǔn)確地審核投保單、查驗車輛，能夠準(zhǔn)確地審核保險費(fèi)率；學(xué)生能夠獨(dú)立簽單。同時培養(yǎng)學(xué)生工作積極主動、責(zé)任心強(qiáng)、具備良好的溝通能力及團(tuán)隊合作精神；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及獨(dú)立處理問題的能力。項目三：事故車?yán)碣r通過本項目的學(xué)習(xí)：學(xué)生熟知汽車保險理賠的含義；掌握汽車保險理賠的原則。學(xué)生能夠處理單方事故理賠、多方事故理賠及非交通事故車的保險理賠業(yè)務(wù)。同時培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析、思考和解決問題，具備良好的溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生的責(zé)任心、法律意識、誠信觀與職業(yè)道德觀。通過三個學(xué)習(xí)項目的學(xué)習(xí)任務(wù)后，學(xué)生不僅掌握了汽車保險方面的知識和技能，而且完全具備了汽車保險與理賠相關(guān)崗位的工作能力。

三、項目化課程內(nèi)容教學(xué)實(shí)施

在教學(xué)過程中，先把課程各個項目間的結(jié)構(gòu)和關(guān)系展示給學(xué)生，讓學(xué)生明白各項目之間的關(guān)系及每個項目的目標(biāo)，然后選擇汽車保險與理賠各工作崗位中真實(shí)發(fā)生的、具有典型性的汽車保險業(yè)務(wù)為例，根據(jù)汽車保險與理賠業(yè)務(wù)的實(shí)際流程，逐步地分項目講解、實(shí)操和實(shí)訓(xùn)，讓學(xué)生在仿真或真實(shí)的環(huán)境中理解和掌握汽車保險與理賠的實(shí)際流程及有關(guān)知識，提高實(shí)際操作技能。在實(shí)際教學(xué)過程中，以能力目標(biāo)的培養(yǎng)為主線，教學(xué)內(nèi)容與真實(shí)的汽車保險產(chǎn)品營銷、承保和理賠業(yè)務(wù)相結(jié)合，科學(xué)設(shè)計教學(xué)實(shí)施環(huán)節(jié)。在教學(xué)內(nèi)容的組織安排中，充分體現(xiàn)理論與實(shí)踐一體化。三個學(xué)習(xí)項目的教學(xué)實(shí)施環(huán)節(jié)設(shè)計表現(xiàn)為：企業(yè)實(shí)習(xí)認(rèn)知學(xué)習(xí)——課堂多媒體課件學(xué)習(xí)——模擬環(huán)境下實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)——企業(yè)真實(shí)實(shí)踐學(xué)習(xí)。按照這樣的真實(shí)的邏輯順序?qū)崿F(xiàn)教學(xué)向崗位的遷移。具體的四個學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)為：第一個環(huán)節(jié)是實(shí)習(xí)認(rèn)知學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，即在學(xué)習(xí)每一個學(xué)習(xí)情境時，先到汽車銷售和維修企業(yè)及保險公司進(jìn)行認(rèn)知實(shí)訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)踐的第一個飛躍；第二個環(huán)節(jié)是課堂多媒體課件學(xué)習(xí)，在此學(xué)習(xí)階段學(xué)生完成資訊活動，在課堂上教師通過運(yùn)用多種教學(xué)方法和手段幫助學(xué)生掌握汽車保險與理賠的相關(guān)知識；第三個環(huán)節(jié)是模擬環(huán)境下實(shí)訓(xùn)學(xué)習(xí)，“模擬”是指在以實(shí)訓(xùn)室為課堂進(jìn)行的課程教學(xué)中，通過模擬教學(xué)軟件將每一個學(xué)習(xí)情境的工作過程轉(zhuǎn)移到課堂，保證教學(xué)與工作的一致性，此階段學(xué)生是通過模擬實(shí)際的工作任務(wù)來完成教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)；第四個環(huán)節(jié)是真實(shí)的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，在學(xué)習(xí)完每一個學(xué)習(xí)情境后，學(xué)生可以利用每周兩天的實(shí)習(xí)時間到與汽車保險相關(guān)的企業(yè)進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)，在企業(yè)指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)，直接接觸實(shí)際的汽車保險與理賠業(yè)務(wù)，這樣真正實(shí)現(xiàn)了課程教學(xué)與崗位的零距離對接。

四、選用與項目化教學(xué)相適應(yīng)的考核方式

通過評價結(jié)果的反饋能對學(xué)生的學(xué)習(xí)起積極的調(diào)控作用，使他們能根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行不斷反思，及時調(diào)整自己的學(xué)習(xí)行為。同時評價結(jié)果的反饋也是教師與學(xué)生進(jìn)行充分溝通、交流并促進(jìn)學(xué)生積極參與評價的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。具體的考核方法、內(nèi)容和手段見表1。

篇（10）

在一些發(fā)達(dá)國家，這種“秘書型”理賠人員相當(dāng)多。“秘書型”理賠人員為理賠流程“穿針引線”，使得客戶心有所依，有問題能及時得到解答，感受到細(xì)致服務(wù)，少走彎路，從而大大提高了辦案效率，減少投訴，提高了客戶的滿意度。

而在國內(nèi)，雖然也有公司提出了“秘書型”理賠服務(wù)，但他們在人員配置、流程規(guī)范、崗位職責(zé)、考核體制等方面卻很不健全。因而，這種服務(wù)在國內(nèi)的發(fā)展空間巨大，是值得推行的新舉措。

理賠前置

理賠前置即將后續(xù)環(huán)節(jié)前移，如查勘定損員可對后續(xù)環(huán)節(jié)的理賠材料進(jìn)行現(xiàn)場收集，這樣客戶就無需再到保險公司，客戶滿意，保險公司也提高了效率。

客戶出險后，客戶對同保險公司打交道的第一位員工印象最為深刻也最信任，所以提高第一位理賠人員的素質(zhì)至關(guān)重要。

在歐美一些國家，電話中心就能處理相當(dāng)一部分案件，對于一些小額案件足不出戶即可得到賠付。在亞洲一些國家，查勘員即可對理賠實(shí)現(xiàn)“一條龍”服務(wù)，找到查勘員就享受到了“一站式”服務(wù)。這些好的經(jīng)驗值得我們借鑒。

精減索賠材料

理賠速度的快慢直接影響客戶的滿意度，要縮短賠案時間，最重要的環(huán)節(jié)就是精簡客戶材料。以車險為例，在中小案件中，客戶的材料絕大部分可現(xiàn)場收集齊全，損失也基本可以確定，唯有發(fā)票現(xiàn)場不能收集到，可以借鑒保險發(fā)達(dá)國家車險理賠不需提供修車發(fā)票的做法。車險賠案中，80%為萬元以下的中小賠案，如能省的材料則省，一半以上案件即可當(dāng)天結(jié)案。

充分信任客戶

雙方信任才容易達(dá)成一致意見，要改變以往理賠中“防人之心不可無”的理念，充分信任客戶。國外采取的是“嚴(yán)進(jìn)寬出”，當(dāng)發(fā)生保險事故后，保險公司站在相互信任的角度處理賠案，這樣客戶也會坦誠相待，使案件的整個過程清晰明了，從而減少分歧，提高了工作效率。

重視人傷賠案

雖然人傷案件數(shù)只占案件總數(shù)的10%左右，但其賠付比率卻超過65%。人傷案件是不法分子騙保的主要手段，也是保險公司擠壓理賠水分和降低賠付率的重要途徑。

國外先進(jìn)的財險公司，人傷崗占比超過50%。其管理部門設(shè)置人傷室，一線設(shè)置人傷崗。而國內(nèi)絕大部分財險公司，人傷崗占比不到15%。管理部門沒有獨(dú)立的人傷科室，一線也沒有專職人傷崗。而且人傷的合作醫(yī)療單位網(wǎng)絡(luò)也不健全，因而國內(nèi)的人傷理賠水分“超標(biāo)”。

對于人傷查勘，國內(nèi)財險公司應(yīng)高度重視，并合理增加人傷專崗的占比，梳理流程，增加網(wǎng)絡(luò)配套支持，加大人傷理賠的投入。

增設(shè)反欺詐和追償部門

在解決“理賠難”的同時，不能忘記合理的降賠，反欺詐和追償就是合理降賠的重要手段。

例如，美國一年有800億美元的保險欺詐，其47個州都設(shè)有反欺詐局，專職人員達(dá)到2000人之多，反欺詐取得了驕人的成績。

韓國對保險追償高度重視，分公司都設(shè)立了獨(dú)立的追償部門。他們對追償案件有著成熟的流程，人員配備充足，對可追償案件逐個進(jìn)行追償。

篇（11）

市場經(jīng)濟(jì)體制的建立，為各類經(jīng)濟(jì)主體提供了廣闊的發(fā)展空間，同時也使得各類經(jīng)濟(jì)主體面臨著優(yōu)勝劣汰的激烈市場競爭。激烈的市場競爭使得經(jīng)濟(jì)主體內(nèi)部成本費(fèi)用的壓縮空間越來越小，而作為經(jīng)濟(jì)主體外部的稅收，其數(shù)額的多少直接地影響著企業(yè)的實(shí)際經(jīng)濟(jì)收益，因而納稅籌劃應(yīng)運(yùn)而生。

1、證券企業(yè)營業(yè)額的確定

證券企業(yè)以商業(yè)證券為主體，包括信用社、保險公司、證券公司、信托投資公司、期貨公司、基金管理公司、租賃公司、財務(wù)公司等。證券業(yè)務(wù)包括貸款、融資租賃、證券商品轉(zhuǎn)讓、證券經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)和其他證券業(yè)務(wù)。

2、證券企業(yè)營業(yè)稅納稅籌劃思路

2.1、證券業(yè)營業(yè)稅的納稅籌劃

一般貸款業(yè)務(wù)的利率執(zhí)行的是國家法定利率，故難以通過降低利率來減少營業(yè)額，只得從貸款規(guī)模上考慮如何減少營業(yè)額，以減輕營業(yè)稅負(fù)擔(dān)?？尚械臓I業(yè)稅籌劃方法為：名義上降低貸款規(guī)模，再通過其他形式從借款企業(yè)取得補(bǔ)償，以減少貸款利息，達(dá)到節(jié)稅的目的。外匯轉(zhuǎn)貸業(yè)務(wù)營業(yè)稅籌劃的關(guān)鍵在于縮小外匯轉(zhuǎn)貸利息差額，即名義上提高外匯借款利息支出或者降低外匯貸款利息收入，從而達(dá)到降低稅收成本的目的。對于融資租賃業(yè)務(wù)，一方面可以將融資租賃業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)換為投資業(yè)務(wù)，收取看起來不固定的投資收益，從而避免交納營業(yè)稅。

2.2、保險業(yè)營業(yè)稅的納稅籌劃

保險業(yè)納稅籌劃主要應(yīng)注意營業(yè)額的控制，同時保險理賠支出也是非常重要的一項支出，如果保險公司能夠減少理賠的比例，其納稅籌劃也應(yīng)該認(rèn)為是成功的。因而保險業(yè)納稅籌劃可以利用以下思路：降低保險營業(yè)額，以減少應(yīng)交營業(yè)稅款，其減少的營業(yè)額用于防止保險理賠；對于規(guī)定有“如果沒有發(fā)生賠償而返還部分保費(fèi)”的保險業(yè)務(wù)，從節(jié)稅的角度考慮應(yīng)修改為根據(jù)返還比例降低該類保險業(yè)務(wù)保費(fèi)。此外，保險業(yè)納稅籌劃還應(yīng)關(guān)注以下規(guī)定：境內(nèi)保險機(jī)構(gòu)提供的出口貨物險、出口信用險的保險勞務(wù)不屬于營業(yè)稅的征稅范圍。中國人民保險公司辦理的出口信用保險業(yè)包括短期出口信用保險和中長期出口信用保險，不作為境內(nèi)提供保險，為非應(yīng)稅勞務(wù)，不征收營業(yè)稅。

3、證券業(yè)納稅籌劃案例分析

【案例1】基本情況：甲證券從乙證券拆借200萬元人民幣，轉(zhuǎn)貸給某工廠使用6個月。甲證券共收取利息4萬元，支付給乙證券利息3萬元，則該業(yè)務(wù)應(yīng)納營業(yè)稅為：（3O000-20OO0）× 5%=500（元）問，證券應(yīng)如何進(jìn)行納稅籌劃？

籌劃分析：證券通過提高借款利息支出，降低貸款利息收入，縮小利息差距，從而達(dá)到節(jié)稅的目的。因此，如果甲證券通過降低轉(zhuǎn)貸利息收入，提高拆借利息支付，使4萬元利息收入變?yōu)?.5萬元，使3萬元利息支出變?yōu)?.5萬元，其結(jié)果是差額為零，減少稅款500元。企業(yè)再通過投資于證券或其他途徑將這筆利息返還證券，甲證券通過縮小利息差距，達(dá)到節(jié)稅的目的。

【案例2】基本情況：某保險公司經(jīng)營一項火災(zāi)保險業(yè)務(wù)，全年營業(yè)額為400萬元，客戶發(fā)生火災(zāi)理賠支出200萬元，則應(yīng)納營業(yè)稅=400× 5%=20（萬元）凈收益=400-200-20=180（萬元）問，該保險公司如何進(jìn)行納稅籌劃？

籌劃分析：這種情況下節(jié)稅的關(guān)鍵是降低保險營業(yè)額，以減少應(yīng)納營業(yè)稅款，其減少的營業(yè)額用于防止保險理賠。如果該保險公司減少每位客戶的保險費(fèi)用，但相應(yīng)規(guī)定每位客戶應(yīng)到某指定公司購買一套防火設(shè)備，并按照規(guī)定安裝在家。假設(shè)該項措施出臺后，該公司全年營業(yè)額變?yōu)?O0萬元，但相應(yīng)保險理賠支出由于防火設(shè)備的購買而降為50萬元，則應(yīng)納營業(yè)稅=2OO× 5%=10（萬元）凈收入=300-50-10=240（萬元）前后相比，營業(yè)稅減少了10萬元。而且，由于購買防火設(shè)備，該保險公司又和該防火器材公司建立了良好關(guān)系，并可能因此獲取部分回扣。

【案例3】基本情況：某商業(yè)證券于2008年6月份購入丁公司股票1500股，股票投資成本3萬元，期初結(jié)存丁公司股票6O0股，賬面結(jié)存成本1.8萬元，7月份賣出丁公司股票800股，每股賣出價40元（證券商品的買入價按加權(quán)平均價核算）。問該證券應(yīng)如何計算營業(yè)稅？

籌劃分析：外匯、有價證券、期貨專賣業(yè)務(wù)，所以該筆業(yè)務(wù)應(yīng)納營業(yè)稅計算如下：

丁股票加權(quán)平均單位成本=（期初結(jié)存股票的實(shí)際成本+本期買進(jìn)股票的實(shí)際成本）÷（期初結(jié)存股票數(shù)量+本期買進(jìn)股票數(shù)量）=（18000十30000）÷（600+1500）=22.86（元/股）

本期賣出丁公司股票實(shí)際成本=本期賣出該種股票加權(quán)平均單位成本×賣出股票數(shù)量=22.86× 800=18285.7（元）

本期營業(yè)額=800×40-30000=2000（元）

應(yīng)納營業(yè)稅=0.2× 5%=0.01（萬元）

以賣出丁公司股票的所得減去賣出丁公司股票實(shí)際成本后的余額為營業(yè)額比直接以賣出丁公司股票的所得為營業(yè)額，營業(yè)稅減少了，從而達(dá)到了節(jié)稅的目的。

4、總結(jié)

縮小真正轉(zhuǎn)貸業(yè)務(wù)產(chǎn)生的營業(yè)額，采用提高借入資金利息，縮小轉(zhuǎn)貸資金利息，從而達(dá)到轉(zhuǎn)貸利息收入減去借入利息后的余額最小化。將非轉(zhuǎn)貸業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)貸業(yè)務(wù)，經(jīng)過這樣的轉(zhuǎn)化達(dá)到縮小營業(yè)額的目的。在兩種籌資方式中進(jìn)行比較選擇，融資租賃還是經(jīng)營租賃。在同一集團(tuán)內(nèi)，在不違反稅法規(guī)定的前提下，通過租賃可以直接公開的將資產(chǎn)從一個企業(yè)租給另一個企業(yè)，實(shí)現(xiàn)利潤費(fèi)用轉(zhuǎn)移，最終達(dá)到整個集團(tuán)稅負(fù)減輕的目的。