緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇腫瘤影像學范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

CT掃描能避免結構的重疊干擾，能清晰地顯示椎體破壞大小范圍，并且可以顯示骨包殼是否完整及軟組織腫塊。發(fā)生骶椎的病灶呈膨脹性、溶骨性骨質破壞，骨質破壞范圍較大，骨皮質變薄，骨性包殼可以完整或不完整，往往可以形成軟組織腫塊，病灶邊緣清楚，增強后，病灶明顯強化（圖1）。

MRI病灶信號變化較多，表現(xiàn)缺乏特異性。病灶T1WI常呈等-低信號，T2WI呈不均勻高信號。當病灶內(nèi)有壞死、囊變合并出血時，T1WI和T2WI均為高信號改變，并可見液-液平面。

發(fā)生在脊柱的骨巨細胞瘤應與血管瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨母細胞瘤、脊索瘤及骨轉移瘤相鑒別：脊柱血管瘤，最常見，典型X線表現(xiàn)為柵欄狀或網(wǎng)格狀改變，在CT上表現(xiàn)為椎體內(nèi)多發(fā)粗大的骨性斑點，病灶區(qū)表現(xiàn)為增粗的骨小梁呈縱行排列，間隙增寬。MRI表現(xiàn)為短T1長T2信號。

動脈瘤樣骨囊腫，好發(fā)于頸胸椎，且以椎體附件多見，CT或MRI可見病變內(nèi)多發(fā)的液-液平面。骨母細胞瘤，好發(fā)于椎體附件，呈膨脹性改變，病變內(nèi)部可見有鈣化，周邊可有硬化。脊索瘤，平均發(fā)病年齡約50歲，部位多在第二骶椎以下，病變軟組織腫塊較大，其內(nèi)常有殘存的骨片或鈣化。

骨轉移瘤，常多發(fā)，有原發(fā)腫瘤的病史，軟組織腫塊較少見。發(fā)生在手、足骨骨巨細胞瘤，由于手、足骨體積較小，病灶常常占據(jù)骨的大部或全部。X線表現(xiàn)為膨脹性、溶骨性骨質破壞，骨皮質往往不完整，甚至消失，骨性包殼可以不完整。CT能清楚顯示膨脹性骨質破壞區(qū)及骨性包殼。增強后，病灶明顯強化。MRI掃描，病灶在T1WI常呈等-低信號，T2WI呈不均勻高信號，增強后明顯強化（圖2）。發(fā)生在手足短骨的骨巨細胞瘤需要與軟骨瘤骨囊腫相鑒別：軟骨瘤，好發(fā)于手足短骨，病變有膨脹，但一般膨脹較輕，密度低，常常多發(fā)，病變內(nèi)部可見斑點狀、不規(guī)則的鈣化。

骨囊腫，發(fā)病年齡20歲以下，呈囊狀骨質破壞，病變好發(fā)于短骨末端，很少突破骨皮質，病變周圍可出現(xiàn)反應性骨硬化邊。CT掃描病變密度均勻，呈囊性，邊界清楚，周圍可有硬化邊。MRI掃描病變呈長T1長T2信號，信號均勻，邊界清楚｡發(fā)生在坐骨及肩胛骨的骨巨細胞瘤，主要的X線表現(xiàn)為膨脹性溶骨性骨質破壞，與長骨的骨巨細胞瘤比較，發(fā)生在坐骨及肩胛骨的骨巨細胞瘤膨脹性溶骨性骨破壞更明顯，骨皮質膨脹變薄或者消失，可出現(xiàn)骨外軟組織腫塊。CT能更清楚細致地顯示骨質破壞情況，病灶呈膨脹性的溶骨性骨質破壞，主要為不均勻的軟組織密度影，CT值為20～70Hu，增強后，病灶明顯強化，CT值可達到100Hu以上。病灶可突破骨性包殼形成軟組織腫塊。

MRI表現(xiàn)：1WI多呈低信號，T2WI呈略高信號。MRI與CT相比較，MRI有利于顯示病灶與周圍組織關系，能顯示病灶對關節(jié)軟骨、關節(jié)及骨髓腔的侵犯情況。但是由于受到病灶周圍水腫的影響，MRI對病灶范圍的判斷不如CT準確，此外對于病變骨皮質破壞的顯示也不如CT。發(fā)生在坐骨及肩胛骨的骨巨細胞瘤應與軟骨肉瘤、動脈瘤樣骨囊腫、骨轉移瘤相鑒別：軟骨肉瘤，發(fā)病年齡較廣，好發(fā)于20～30歲青壯年及40～60歲的中老年人。病變呈不規(guī)則骨質破壞，病變內(nèi)部可見多發(fā)鈣化，周圍可見軟組織腫塊，邊界不清，增強后病變強化程度較輕。

篇（2）

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）13-0120-05

Radiology feaures of benign phyllodes tumors

CHEN Yaqing1 ZHU Cheng2 CHEN Benbao1

1.Department of Radiology， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China； 2.Department of Ultrasound， Zhoushan Hospital in Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China

[Abstract] Objective To analyze the correlation of radiology and pathological features in benign phyllodes tumors of breast. Methods Radiology findings were retrospectively reviewed in 14 cases with benign phyllodes tumors of breast in our hospital from August 2008 to July 2015， including ultrasound， mammography and MR imaging， and compared with the pathological results. Results All the 14 cases with phyllodes tumors of breast were nodules and mass with clear boundary. Both ultrasound and mammography had missed diagnosis. Both ultrasound and MR imaging found heterogeneous zones. Conclusion Benign phyllodes of breast has certain characteristics on ultrasound， mammography and MR imaging. The combination of different methods is an efficient approach for accurate diagnosis.

[Key words] Benign； Phyllodes tumor； Breast； Ultrasound； Mammography； MR imaging

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumors，PTs）是少見的纖維上皮腫瘤。WHO乳腺腫瘤分類2012年版保留了“葉狀腫瘤”的名稱，并將其分為良性、交界性和惡性3個類別[1]。在歐美國家PTs占乳腺原發(fā)腫瘤的0.3%～1.0%，乳腺纖維上皮病灶的2%～3%，多發(fā)生于中年女性。PTs術后易復發(fā)，包括良性PTs，且多數(shù)病變較復發(fā)前間質增生明顯，惡性程度增高[2]。惡性PTs因腫塊巨大且出現(xiàn)鄰近結構侵犯得到重視，良性腫瘤臨床及影像學表現(xiàn)與纖維腺瘤等良性腫瘤相似，手術治療原則不同，因此術前提示良性PTs尤為重要。本研究回顧性分析14例我院經(jīng)手術病理證實為良性乳腺PTs患者的超聲、乳腺X線攝影及MRI表現(xiàn)，并與病理相對照，以提高良性PTs的影像學診斷水平，協(xié)助外科選擇合適的手術方式，降低術后的高復發(fā)率。

1 資料與方法

1.1臨床資料

將2008年8月～2015年7月間在我院手術并病理證實為良性PTs的14例患者納入研究。14例患者均為女性，年齡28～72歲，中位年齡42歲，3例為絕經(jīng)后。14例患者均因發(fā)現(xiàn)無痛性乳腺腫塊就診，其中快速增大者3例，病程3 d～20年不等。

1.2 檢查方法

患者于手術或活檢前完成下列檢查，絕經(jīng)前患者避開月經(jīng)前期。

篇（3）

鼻腔鼻竇腫瘤分為良性與惡性腫瘤， 良性腫瘤以血管瘤、狀瘤和骨瘤等較為常見；鼻腔及鼻竇惡性腫瘤占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的20%～50%。由于鼻腔鼻竇為空腔器官， 解剖部位隱蔽， 發(fā)生于該部位的腫瘤早期常無明顯癥狀及體征， 不易被發(fā)現(xiàn)， 患者就診時多數(shù)已是晚期， 預后較差[1]。本文回顧性分析經(jīng)病理證實的鼻腔鼻竇腫瘤的 CT、MRI影像情況， 探討其對該病的診斷價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 130例鼻腔鼻竇腫瘤患者中， 其中男75例， 女55例， 年齡12～84歲， 中位年齡53歲；所有病例均經(jīng)手術和病理證實并采用 WHO 鼻腔和副鼻竇區(qū)腫瘤的組織學分類標準， 良性腫瘤40例：包括纖維血管瘤9例， 狀瘤10例， 骨化性纖維瘤12例， 神經(jīng)鞘瘤5例， 異位顱內(nèi)腫瘤4例；惡性腫瘤90例：包括鱗狀細胞癌36例， 腺癌25例， 黑色素瘤14例， 嗅神經(jīng)母細胞瘤10例， 非霍奇金淋巴瘤3例， 橫紋肌肉瘤2例。

1. 2 檢查方法 CT 掃描采用西門子Somatom Plus 螺旋 CT， 上界至頭頂， 下界至鎖骨頭， 掃描層厚3 mm， 層間距 5 mm。7例行 CT冠狀位掃描及橫斷位平掃。MRI 掃描采用 PHILIPS， NT-5型0.5 T超導型磁共振掃描儀， 掃描序列 T1WI（TR/TE：500/15）；T2WI（TR/TE：3000/100）， 層厚6 mm。獲取軸位、矢狀位與冠狀位圖像。90例均行了MRI平掃， 8 例平掃后行釓噴酸葡胺注射液（馬根維顯， 0.1 ml/kg）增強掃描。

2 結果

2. 1 CT顯示 40例良性腫瘤：其中纖維血管瘤為橢圓形或圓形不規(guī)則的軟組織腫塊， 邊界較清， 其中2例病灶鄰近骨質受損但無破壞， 1例甚至破壞顱底骨質， 增強后強化。狀瘤4例經(jīng)自然孔長入上頜竇、篩竇內(nèi)， 周圍骨壁見膨脹， 骨質有吸收改變， 3例為雙側鼻腔腫塊雙側上頜竇腔密度增高改變， 3例狀瘤增強呈輕度強化表現(xiàn)。骨化性纖維瘤6例在左側上頜竇內(nèi)， 呈不規(guī)則軟組織密度影， 其內(nèi)密度欠均勻， 另6例原發(fā)于額竇， 周圍可見明顯的鈣化灶。神經(jīng)鞘瘤呈圓形， 密度均勻， 增強后腫塊可強化， 發(fā)生于鼻篩區(qū)1例， 上頜竇2例， 篩竇及蝶竇2例， 平掃病變密度均勻2例， 另2例其內(nèi)可見低密度區(qū)， 增強后2例病變顯示不均勻強化。4例異位顱內(nèi)腫瘤呈圓形或分葉狀或扁平狀， 邊界清晰， 增強后密度均勻增高。瘤內(nèi)鈣化多均勻， 但不規(guī)則。

惡性病變90例， 鱗癌病變范圍廣泛， 均不同程度累及同側副鼻竇、對側鼻腔、咽部、翼腭窩、顱底、顱內(nèi)和眶內(nèi)， 同時伴有骨質破壞， 其中3例顯示明顯、廣泛骨質破壞， 2例有鼻面部軟組織腫塊， 且上頜竇壁骨質破壞。腺癌， 除1例未分化癌病變范圍廣泛， 有明顯的骨質破壞和鼻根部軟組織腫塊外， 余病灶局限， 骨質破壞輕， 無面頰部軟組織改變。惡性黑色素3例侵犯篩竇， 2例合并上頜竇炎及鼻甲肥大， 5例鄰近骨質被輕度破壞。1例惡性黑色素瘤呈膨脹性生長。1例橫紋肌肉瘤形態(tài)不均勻， 邊界不清楚， 增強后病變不均勻強化。

2. 2 MRI表現(xiàn) 嗅神經(jīng)母細胞瘤4例， 1例腫瘤中心位于雙側篩竇及鼻腔頂部， T1WI呈略高信號、T2WI呈高信號， 增強掃描腫瘤明顯強化， 邊界欠清晰， 病灶向顱內(nèi)侵犯突入顱前窩底， 顱前窩底硬腦膜強化；另 3 例腫瘤中心分別位于雙側篩竇、雙側鼻腔頂部以及雙側篩竇并侵犯整個鼻腔。

非霍奇金淋巴瘤2例， 1例腫瘤中心位于雙側后組篩竇和蝶竇， T1WI呈略低信號， T2WI 呈略高信號， 其內(nèi)可見長T1、長T2囊變區(qū)， 增強掃描腫瘤實質部分明顯強化， 右側翼腭窩受累， 鞍區(qū)擴大， 病變與垂體分界欠清晰；另1例腫瘤中心位于蝶竇及鼻咽腔。

腺樣囊性癌2例， 1例腫瘤中心位于右側上頜竇， T1WI 呈等信號， T2WI 呈略高信號， 增強掃描腫瘤呈中度強化；另1例腫瘤中心位于左側上頜竇。

3 討論

目前臨床主要以CT、MRI等設備作為鼻腔鼻竇腫瘤的檢查手段[2]， 且CT、MRI等影像檢查能顯示鼻腔、鼻竇、顱底占位病變的位置、大小、形態(tài)、血液供應特點及其周圍結構的關系[3]；MRI在軟組織顯示要優(yōu)于CT， 比如鼻咽部， 但 MRI難以顯示顱底的骨質細微變化， 如骨縫破壞或增寬， 另外腫瘤內(nèi)出現(xiàn)鈣化時， 不易顯示鈣化灶情況[4]。

通過對130例鼻腔鼻竇腫瘤患者病史及影像學資料的對比分析發(fā)現(xiàn)， 醫(yī)生診斷患者時， 一般是以患者的臨床特征為首要， 但是在診斷困難的情況下， 最好是能借助CT、MIR等影像學檢查， 更準確的確定病情。對于一些疾病如鱗癌、淋巴腫瘤等發(fā)病率比較高， 更要重視其與影像手段的結合。鼻腔鼻竇惡性腫瘤的病理類型繁多， CT和 MRI能很好地顯示腫瘤的部位、周圍骨質破壞和鄰近重要結構的侵犯， 對臨床治療方案的制定及預后的評估具有重要意義。

參考文獻

[1] 胡軍， 胡凱， 趙宇紅， 等.鼻腔鼻竇原發(fā)性惡性腫瘤的影像學表現(xiàn).河南醫(yī)學研究， 2014， 1（23）：113-115.

[2] 閆曉.超聲與CT在鼻腔鼻竇惡性腫瘤診斷及臨床丁分期的對比分析.廣西醫(yī)科大學， 2014.

篇（4）

臨床特點顱內(nèi)SFTs多以后顱窩多見，無性別差異，多見于成年人。臨床癥狀依據(jù)病程和發(fā)生的部位不同表現(xiàn)各異，發(fā)生在大腦半球者常發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐、抽搐等癥狀；發(fā)生在橋小腦角區(qū)者早期常為聽力下降，隨著腫瘤的增大，可出現(xiàn)腦干受壓癥狀或行走不穩(wěn)等癥狀。

影像學特征因顱內(nèi)SFTs組織學形態(tài)多樣，生物行為難以預測，其臨床影像學表現(xiàn)也呈多樣化而缺乏特異性。術前影像學檢查可明確腫瘤大小與周邊組織的關系，卻難以定性診斷。CT表現(xiàn)為邊緣清楚的孤立性腫塊，可見淺小分葉，其實性部分密度一般較均勻，呈較致密軟組織密度，囊變壞死區(qū)可為低密度。CT增強掃描實質一般呈輕到中度強化，實質部分凈增CT值40~85HU，囊變壞死區(qū)不強化。MRI表現(xiàn)為T1WI以低信號為主，T2WI為低或中低混雜信號為主，增強后不均勻強化，且典型的腦膜尾征并不呈現(xiàn)。Weon等認為MRIT2WI像的“黑白相間征”及顯著不均勻強化的特點有助于SFTs的診斷。

病理學特征原先認為顱內(nèi)SFTs起源于間皮細胞，但近年來的免疫組織化學和電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，SFTs的瘤細胞并不具有間皮的特征，如不表達間皮細胞的標記，電鏡下也不見微絨毛結構，提示SFTs是一種間葉性腫瘤。目前大多數(shù)人認為其來源于硬膜的CD34陽性的成纖維細胞或樹突細胞。肉眼見腫瘤通常呈結節(jié)狀或分葉狀，與周圍界限清楚，質地稍硬，切面呈魚肉狀，顏色灰白或灰紅色。顯微鏡下其組織學特點和身體其他部位的SFTs相似：腫瘤主要由梭形細胞構成，瘤細胞分布疏密相間，無特殊組織結蛋白；在細胞稀疏的區(qū)域“膠原物質沉積”增加，在細胞密集區(qū)腫瘤間質有較豐富的裂隙狀或鹿角狀血管，形成所謂“血管外皮瘤”樣的組織學構象；瘤細胞一般無明顯的異型性，核分裂罕見。免疫表型特征：SFTs通常表達CD34(80％~90％)，CD99(70％)，Bcl-2(30％)，上皮膜抗原(30％)，肌動蛋白(20％)，但不表達結蛋白、抗角細胞蛋白抗體和S-100。目前認為絕大多數(shù)SFTs都表達CD34、CD99、Bcl-2，其中CD34是公認的比較特異和準確的免疫標記物。研究顯示，CD34的陽性表達率與腫瘤的分化有關。一般情況下，在形態(tài)學良性的區(qū)域CD34表達率較高；而在明顯間變的區(qū)域，CD34的陽性表達率往往下降或缺失。Bcl-2是一個細胞凋亡抑制蛋白。研究發(fā)現(xiàn)Bcl-2在原始間充質細胞中表達，并且是SFTs比較特異的標記物。Bcl-2與增殖細胞核抗原陽性表達分布特點相似，即良性區(qū)域低表達，間變區(qū)域高表達。部分病例可檢測到激素受體，陽性表達者提示腫瘤有復發(fā)可能。

篇（5）

[Objective] To evaluate the role of computed tomography(CT),in diagnosis of the duodenal ampulla cancer. Methods： compile the 48 patients diagnosed to bed uodenal ampulla cancer by pathology from Feb,2003 to Mar2007 in our hospital to be retrospective study. Compare the pervasion rate and detection rate of CT in the diagnosis of these patients. Results： If we use “duodenal ampulla tumor” to be the standard imageology impress of detection，we can see that，CT has both high pervasion rate(100%) and high detection rate(90.0%), so it is a favourable imaging examination. Conclusion： For the fickle clinical feature and late appearance, early diagnosis of duodenal ampulla cancer is hard. So we should use multiple imaging examinations and try our best to diagnose as early that strive the time and enhance to surgical intervention and than improve the prognosis and survival rate of the patients.

[Key words] duodenal ampulla cancer.，computed tomography(CT)，diagnosis

中圖分類號：R73 文獻標示碼：B 文章編號：1005-0019（2008）3-0060-03

本組研究對我院自2003年2月至2007年3月間診治并經(jīng)過病理確診的壺腹部惡性腫瘤患者共48例，就其CT的影像學診斷的檢出率及與病理的符合率進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

48例病人中，男性32例，女性16例，年齡32～72歲，中位年齡54歲。

1.2 影像學檢查方法

使用儀器為Siemens Somatom plus4螺旋CT機及其配套的獨立影像診斷工作站。掃描當日晨空腹，掃描前15~30分鐘常規(guī)口服1%泛影葡胺600ml或掃描前10~20分鐘飲水600ml作為消化道對比劑；掃描范圍取仰臥位，以劍突為標記“XY線”，平掃從肝門水平至胰腺鉤突以下一層，至整個上腹部。動態(tài)增強掃描的靜脈造影劑選用優(yōu)維顯-300，劑量100ml，使用高壓注射器，注藥流量3ml/s。采用雙期掃描，第一期為造影劑開始注射后25~35秒，延遲期為注射后60~70秒，掃描范圍與平掃相同。掃描層厚為5mm，層間距5mm，掃描速度0.75秒/層，條件為120kv，200mA。病變采用軟組織窗觀察，窗寬150~300Hu，窗位30~50Hu。

2 結果

2.1 CT結果

我們把提示壺腹部占位的影像學印象作為檢出的標準，那么從上述數(shù)據(jù)中，我們可以發(fā)現(xiàn)，在壺腹部腫瘤的影像學診斷中，其中提示“十二指腸壺腹部可疑占位，腫瘤考慮”者38例 (79.16%)，伴其他臟器轉移的患者2例 (4.16%)，提示“肝內(nèi)外膽管、膽總管、胰管擴張，膽囊增大，膽囊結石，肝內(nèi)外膽管結石”者44例(91.67%)。

2.2 病理結果

所有患者均有病理診斷且提示為壺腹部的惡性腫瘤。其中13例(16.67%)為ERCP下部活檢得到的病理診斷，而另外35例患者為接受了手術治療(83.23%)后，術后組織送病理得到的病理診斷。

3 討論

壺腹部的惡性腫瘤發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，總死亡率高居不下，被國外外科界列為“21世紀的頑固堡壘”[1]。早期診斷、早期手術切除可直接影響病人的預后。 Ariyama報道，79例局限在導管上皮內(nèi)的微小癌(

CT對惡性梗阻性黃疽的診斷和手術方式的選擇有較高的價值，CT能發(fā)現(xiàn)：1、肝內(nèi)膽管擴張或肝內(nèi)部分膽管擴張2、膽樹突中斷;3、中斷部位占位性病變;4、增強掃描時占位病變處出現(xiàn)不同程度強化。CT對膽胰管十二指腸連接區(qū)腫瘤的顯示與CT機器性能和掃描技術密切相關。曾蒙蘇[3]等報道采用螺旋CT雙期(動脈期和門脈期)薄層掃描可以顯示膽總管癌病灶的特征性表現(xiàn)。CT對壺腹部腫瘤的顯示有賴于充分的胃腸道準備和薄層掃描技術，在十二指腸內(nèi)水充盈滿意的情況下，3~Sllun薄層掃描可顯示十二指腸部軟組織充盈缺損，動脈期有一定強化。

CT對于腹腔內(nèi)實質性臟器的病變檢出率較高，是臨床應用較多的影像學手段。有人認為，CT在對壺腹部腫瘤的診斷準確性上優(yōu)于PET和MRI，主張對于壺腹部腫瘤的患者，最初宜選擇用CT檢查[4]。如本組研究中，100%的病人選擇了CT檢查，而其中，幾乎所有壺腹部惡性腫瘤的病人(93.33%)在CT上有肝內(nèi)外膽管擴張、胰管擴張、膽總管結石等相關表現(xiàn)(圖1)。

如圖1所示，可見膽總管、肝內(nèi)外膽管擴張，胰管擴張。

來源于壺腹部的惡性腫瘤與壺腹部周圍癌如胰腺癌、膽管癌往往不易區(qū)別，而CT在分辨胰腺癌、膽管癌及壺腹部癌上也有一定的鑒別意義。壺腹部癌起源于十二指腸內(nèi)段壺腹部的膽總管上皮，易向膽總管下端生長，CT顯示胰頭下方層面的十二指腸降段內(nèi)側壁有局限性不規(guī)則充盈缺損，這是診斷壺腹部癌的可靠征象，發(fā)現(xiàn)十二指腸降段內(nèi)緣腸壁增厚并與胰頭粘連融合一起的要高度懷疑本病，膽總管擴張、膽囊增大、肝內(nèi)膽管擴張也是本病的間接征象。而胰腺癌的特征之一是胰頭鉤突部組織腫塊。由于胰腺癌屬于少血管腫瘤，增強掃描時正常胰腺組織強化明顯而腫瘤組織強化不明顯，CT上表現(xiàn)為胰頭低密度腫塊。特征之二是，胰腺癌常圍管腔生長，易侵犯血管、膽管、胰管等管壁和管腔，侵犯周圍血管時，早期使鉤突部與腸系膜動、靜脈之間的脂肪組織CT值明顯高于其他部位的正常組織(如腸系膜脂肪)，晚期則被血管包繞，形態(tài)不規(guī)則、不顯影。侵犯胰腺和膽總管時則引起胰管和膽總管不同程度的狹窄和擴張。而膽管癌是起源與膽管上皮的惡性腫瘤，臨床以肝門型多見，胰腺段膽管癌次之，早期腫瘤浸潤膽管壁，導致管腔不規(guī)則狹窄，管壁局限性僵硬，或呈息肉狀突入管腔，CT顯示胰頭段膽總管不規(guī)則狹窄或突入管腔內(nèi)的狀結節(jié)影，狹窄上段膽總管擴張，但一般不造成胰管擴張，這一點有助于胰腺癌和壺腹部癌的鑒別診斷。而且對于存在其他臟器轉移的壺腹部癌，CT檢查一目了然，有著其獨有的優(yōu)勢。但是CT對于壺腹部惡性腫瘤的診斷，也需依賴腫瘤的大小，早期腫瘤不易被發(fā)現(xiàn)。而且CT也只能給予影像學印象，無法進行組織活檢，不能給予病理確診，診斷過程需要結合臨床及其他診斷方法。

從本次研究的結果我們可以看出，壺腹部惡性腫瘤的CT診斷具有較大的臨床價值。由于其臨床特征多變且出現(xiàn)較晚，我們作為臨床醫(yī)生，對于該類疾病的高發(fā)人群，需提高警惕，早期進行進一步的檢查，多種影像學方法相結合，輔以血清學標記物、生化全套等血液檢查，努力做到盡早診斷，爭取手術時間和機會，改善病人的預后，提高生存率。

參考文獻

[1] 唐偉東，沈洪薰，陳鐘，陳玉泉等，胰頭及壺腹周圍腫塊274例診斷分析，肝膽胰外科雜志，2005，17(4)：296一297

篇（6）

1. 病理

1.1 大體標本 腫瘤多為卵圓形或圓形，邊界清晰，周圍常有較厚的纖維性假被膜，可突出于胰腺表面。多數(shù)腫瘤較大，平均直徑為9.0cm～10.3cm，大者可至20cm，小者可至2.5cm左右。94%的腫瘤為囊性或囊實性，腫瘤切面的特點表現(xiàn)為因壞死出血產(chǎn)生的囊性或假囊性裂隙與實性區(qū)以不同比例混雜。壞死程度并不一定與腫瘤大小成比例，大的壞死可形成假囊，其內(nèi)充滿血性或膠凍樣物。實性區(qū)呈灰褐色，散在的小壞死灶使其呈現(xiàn)出海綿狀外觀。部分腫瘤因廣泛出血幾乎完全呈囊性，其內(nèi)除大量液體外，還可見從囊壁向內(nèi)突出軟而細小的組織碎片[2]。多數(shù)腫瘤包膜完整，厚約2mm～4mm，壁均勻光整。少數(shù)腫瘤無完整包膜，偶可侵入囊壁、胰腺實質、靜脈或侵及鄰近臟器，并在腹腔內(nèi)形成多數(shù)轉移結節(jié)，尚可發(fā)生肝及淋巴結轉移[3，4]。有人認為浸潤生長方式的腫瘤手術后雖無復發(fā)，仍提示其惡性程度可能比普通SCTP高[5]。

1.2 組織學 SCTP的組織學表現(xiàn)較一致。腫瘤多有較厚的纖維性包膜，內(nèi)由實性區(qū)、假區(qū)及兩者的過渡區(qū)以不同比例混合而成。實性區(qū)在纖細的纖維血管束周圍腫瘤細胞排列成片狀、索狀，瘤細胞較一致，中等大小，圓形或卵圓形，胞漿弱嗜酸或透明，內(nèi)含糖原（PAS反應）陽性的細小顆粒或小球。核卵圓形，位于中心，染色質細，核分裂極少見。假區(qū)腫瘤細胞以纖細的纖維血管為軸心形成分枝狀假，其表現(xiàn)細胞呈復層排列，遠離血管周圍細胞產(chǎn)生退行性變，并表現(xiàn)不同程度的壞死、出血、囊性變。一些非腫瘤性改變也是SCTP的特征之一，實性區(qū)與假區(qū)之間腫瘤細胞圍繞血管形成假菊形團排列。腫瘤間質可有微囊和異物巨細胞反應，并可在壞死邊緣見到集聚的泡沫細胞和膽固醇肉芽腫。

1.3 電鏡觀察 腫瘤實性區(qū)內(nèi)由多角形或略長形瘤細胞巢組成，外有不完整基膜，瘤細胞核較大，偏位，圓而規(guī)則，有的可見核仁。胞漿中絕大多數(shù)腫瘤以嗜酸性細胞為主，散在出現(xiàn)透明細胞、內(nèi)分泌細胞和外分泌細胞。嗜酸性細胞中充滿腫脹的線粒體。透明細胞漿內(nèi)含透明基質、核糖線粒體。外分泌型細胞內(nèi)可見粗面內(nèi)質網(wǎng)、高爾基體和酶原顆粒。內(nèi)分泌細胞漿內(nèi)含小的、有致密核心的界膜顆粒。多數(shù)腫瘤可見“環(huán)形片層”，為平行微管結構[6]及有界膜包繞，內(nèi)有平行管狀結構的長圓形小體（weibel-palade小體）。

1.4 免疫組化 研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)腫瘤細胞中α-AT，α-ACT，NSE，Vimentin呈彌漫陽性，這與腺泡腫瘤相似。尚有少數(shù)表達S-100，CK，SS及Chr為陽性。胰島素、胰高血糖素、生長抑素、胰多肽、神經(jīng)元特異性烯醇化酶染色均為陽性。而CA199、CEA測量數(shù)值在正常范圍內(nèi)。由于SCTP的多發(fā)生于年輕女性，因而推測雌孕激素在其發(fā)病機理中可能起著一定的作用。一些研究結果PR為陽性而ER為陰性，另一些結果示PR和ER均為陰性，有人認為是由于所采用的技術方法上的差異所致，目前尚無定論[7]。

2. 組織來源及臨床表現(xiàn)

對于SCTP的組織來源目前尚有爭議。其假說有導管細胞起源，腺泡細胞起源，內(nèi)分泌細胞起源和多能干細胞起源等學說。而研究結果支持多能干細胞起源學說的占多數(shù)[1，2，8]。SCTPX顯示多形性分化，即導管、腺泡或內(nèi)分泌結構的分化。可能是多潛能干細胞在不同階段沿著不同方向發(fā)展的結果。

SCTP多發(fā)于年輕女性的胰腺，偶有報告發(fā)生于老年婦女、男性和胰腺外的部位。據(jù)130例[2]和292例[1]統(tǒng)計，女性占90～94%，年齡范圍2～75歲，平均年齡為21.8～23.9歲 。惡性病例中以老年病人為主[7]。腫瘤可發(fā)生于胰腺的任何部位，常見于胰體和胰尾（58～64%）。也有異位胰腺組織發(fā)病的報告，可位于腹腔。最常見的癥狀依次為腹部不適，腹脹，上腹部及腰背部疼痛，少數(shù)病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐、關節(jié)痛、體重減輕等癥狀。有些病人無明顯癥狀，于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。由于該腫瘤生長緩慢，梗阻性黃疸少見[9]，極少數(shù)腫瘤破裂出血可導致急腹癥[10]。

3. 影像學表現(xiàn)

3.1 X線檢查 腹部平片可顯示正常或見腸腔明顯積氣并移位，乃腫瘤壓迫推移所致。少數(shù)可見腫瘤區(qū)或腫瘤周邊出現(xiàn)鈣化灶。胃腸鋇餐檢查可顯示有胃、十二指腸或橫結腸受壓推移。

3.2 超聲檢查 以囊性和實性兩種成分為特點。腫瘤多為低回聲占位性病變，內(nèi)部回聲不均勻，顯示包膜完整，界限清晰。臨床可在B超下細針穿刺細胞學檢查來確診。

3.3 CT檢查 CT掃描可觀察腫塊的大小和形狀，識別囊實性區(qū)，觀察周圍臟器組織是否有浸潤，是術前手術切除評估及術后隨訪所常用的影像學檢查手段。CT掃描見胰腺軟組織腫塊影，邊界清楚，瘤體一般較大，呈圓形或分葉狀，CT多表現(xiàn)為囊性結構為主、實性結構為主、囊實結構比例相仿的腫瘤，呈不均勻低密度，增強后腫瘤的實性部分和包膜明顯強化。囊性部分罕見纖維間隔，其CT值較單純性囊腫略高，通過大體標本對照證實為陳舊性出血或組織壞死液化。多數(shù)文獻都提到了腫瘤的鈣化，約占所有病例的30%左右，且均出現(xiàn)在周邊部位，鈣化可呈細條狀或斑點狀。一些報道CT發(fā)現(xiàn)該腫瘤可轉移至其他腹腔臟器。CT上顯示大部分SCTP的包膜都完整，如包膜不甚完整這提示低度惡性的SCTP腫瘤細胞浸潤包膜向周圍組織擴散的可能。

3.4 MR檢查 腫瘤在T1加權像上呈低信號，T2加權像上呈不均勻高信號或混合性信號。MR對于出血壞死有更高的分辨率。在T1加權像上的高信號則提示腫瘤中的出血區(qū)或血性碎片。T2加權像上的低信號也可見于陳舊性出血的含鐵血黃素沉著。Peter提出在T2加權像上腫瘤邊緣有非連續(xù)性的環(huán)形的低信號，經(jīng)Gd-DTPA造影劑增強后，部分病例表現(xiàn)出周邊增強。在MR上另一特殊的征象是流體成分中的血性碎片，往往可在腫瘤內(nèi)顯示分層現(xiàn)象。這可作為囊實性腫瘤有診斷意義的直接征象，為診斷該胰腺腫瘤又提供了一個有力的影像形態(tài)學診斷依據(jù)。

3.5 血管造影 對胰腺囊實性腫瘤的病人，在血管造影方面的報告結果不甚一致。有報道發(fā)現(xiàn)腫瘤的血供較豐富，其供血動脈主要來自胰動脈的分支或脾動脈。但也有人認為腫瘤無血供或少血供。

3.6 ERCP 若腫瘤位于胰頭體部，逆行性胰膽管造影檢查顯示主胰管有不同程度的受壓移位，遠端主胰管擴張。

4. 診斷和鑒別診斷

SCTP在B超、CT和MRI上常無特征性表現(xiàn)，術前往往不易定性診斷。影像學上表現(xiàn)為胰腺部位實囊性腫瘤，邊界清晰，包膜完整，腫瘤實性部分和包膜有鈣化，增強后明顯強化，MRI顯示腫瘤內(nèi)有分層現(xiàn)象，結合臨床發(fā)病為年輕女性則要高度懷疑為SCTP。該腫瘤須有與有囊實性表現(xiàn)的腫瘤鑒別，如胰腺漿液性囊腺瘤和胰腺黏液性囊腺瘤、無功能性的胰島細胞瘤、胰母細胞瘤、有鈣化的胰腺出血性假囊腫以及罕見的胰腺結核等。胰腺漿液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤多見于胰體尾部，包膜較薄，單房或多房。可見纖維條索間隔呈放射狀排列或呈蜂窩狀，CT平掃時呈低密度，囊內(nèi)有分隔，有時腫瘤壁不均或見結節(jié)狀突入囊內(nèi)并有囊壁殼狀鈣化，有別于SCTP。非功能性胰島細胞瘤雖發(fā)生于中年以上的人群，但無女性發(fā)病傾向。由于不引起內(nèi)分泌癥狀，發(fā)現(xiàn)時往往瘤體較大，可表現(xiàn)出腫塊中心壞死囊變，出現(xiàn)鈣化，惡性者甚至肝內(nèi)已有轉移，這些都易與SCTP混淆，有時需手術病理和免疫組化染色證實。發(fā)生在兒童的SCTP需與胰母細胞瘤鑒別。后者多在7歲左右發(fā)病，無性別差異。由于中央的壞死，病理上可見囊性成分。胰母細胞瘤比SCTP更有侵襲性，常常拌有肝臟轉移。胰腺的假囊腫表現(xiàn)為胰腺內(nèi)或外，囊壁薄而均勻，偶見周邊鈣化，臨床上有胰腺炎、外傷或飲酒史可以鑒別。胰腺結核十分少見，可發(fā)生在胰腺的任何部位，胰頭頸部較多見。B超和CT顯示為囊實性占位，為結核膿腫形成。常被誤診為其他胰腺囊實性腫瘤。但該病人臨床有結核病史或結核中毒癥狀，可拌有腹腔淋巴結腫大抗癆治療后預后良好。

總之，SCTP是一類罕見的胰腺良性或低度惡性腫瘤，有其獨特的病理學表現(xiàn)，在影像學上表現(xiàn)為囊實性結構，CT和MRI對本病不僅有定位而且有較高的定性和鑒別診斷價值。

參考文獻

1． Mao C，Guvendi M，，Domenico DR，et al. Papillary cystic and solid tumors of the pancreas: A pancreatic embryonic tumor? Studies of three cases and cumulative review of the world’s literature.Surgery，1995，118（5）：821-826.

2． Pettinato G，Manivel JC，Ravetto C，et al. Papillary cystic tumor of the pancreas. A clinicopathology study of 20 cases with cytometic，immunohistochemical，ultrastructural，and a review of the literaure. Am J Clin Pathol，1992，98（5）：478.

3． Ishikawa O， Ishiguro S，Ohigashi H， et al. Solid and papillary neoplasm arising from an ectopic pancreas in the messocolon. Am J Gastroenterol， 1990，85(5):597-601.

4． Zamboni G， Bonetti F， Scarpa A， et al. Expression of progesterone and immunohistochemical study of ten cases. Virchows Arch[A] 1993，423(6):425-431.

5． Zamboni G， Bonetti F， Scarpa A， et al. Solid infiltrating variety of papillary cystic neoplasm of the pancreas. Cancer， 1990，65(12):2747-2757.

6． Sanchez JA， Newman KD， Erlandson RA， et al. Papillary tumor-cystic neoplasm of the pancreas. ArchSury， 1990，125(5):1502.

7． Lam KY， Lc CY， Fan ST. Pancreatic from Hong kong and review of the literature. Wold J Sury 1999 Oct;23(10):1045-1050.

8． Zinner MJ， Shurvaji MS，Cameron JL. Solid and papillary epithelial neoplasms of the pancreas. Surgery， 1990，108(3):475-480.

9．Zinner MJ. Solid and papillary neoplasms of the pancreas. Sury Clin North Am，1995，75(5):1017-1024.

10． Jeng LB，Chen MF， Tan RP. Solid and papillary neoplasm of the pancreas: Emphasis on surgical treatment. Arch Sury， 1993，128(4):433-436.

11． 張學慶. 胰腺實性假狀瘤的CT及磁共振成像的診斷[J].實用醫(yī)技雜志，2007，（2）.

12． 鄧元，張學斌.胰腺囊實性腫瘤的病理及影像學表現(xiàn)[J].診斷病理學雜志，2003，（2）.

13． 章士正，譚華橋，鄧麗萍.胰腺囊實性狀上皮性腫瘤的CT、MRI診斷[J].中華放射學雜志，2004，（1）.

篇（7）

收集2012年7月～2014年5月臨床確診為轉移性骨腫瘤的23例患者的影像學資料進行分析。其中，男14例，女9例，年齡38～76歲；原發(fā)性惡性腫瘤：前列腺癌4例，乳腺癌術后1～3年5例，肺癌9例，結腸癌2例，直腸癌1例，鼻咽癌1例，涎腺粘液癌1例；X線檢查23例，CT檢查17例，MRI檢查16例。

1.2方法

儀器：SiemensAristosVXDR機；SiemensSOMATOMVolumeAccessCT機；SiemensAvanto1.5TMRI檢查儀。CT掃描層厚5mm，螺距1.2，部分圖像進行2mm的薄層重建。MRI掃描常規(guī)SET2WI脂肪抑制序列，SET1WI及T1WI脂肪抑制序列矢狀位及橫軸位，平掃及增強掃描，DWI橫軸位掃描，矢狀位層厚4mm，層間距10%，橫軸位視病灶大小及范圍，其層厚5～8mm，層間距10%～30%。

2結果

23例X線檢查12例發(fā)現(xiàn)病灶，11例陰性；17例CT檢查12發(fā)現(xiàn)病灶，5例陰性；16例MRI檢查均發(fā)現(xiàn)病灶。X線檢查陽性率52.2%（12/23），CT檢查陽性率70.6%（12/17），MRI檢查陽性率100%（16/16）。病灶分布情況：4例前列腺癌的骨轉移灶分布于腰椎、骶椎、骨盆；5例乳腺癌的骨轉移灶分布于肋骨、胸椎、腰椎、顱骨；12例肺癌的骨轉移灶分布于肋骨、胸椎、腰椎、骨盆、股骨頸；直腸癌、結腸癌的骨轉移灶分布于骨盆、腰椎、骶椎，1例鼻咽癌鄰近顱底斜坡侵犯，1例涎腺粘液癌下頜骨受侵犯。21例為溶骨型，X線及CT表現(xiàn)為松質骨內(nèi)不規(guī)則的斑片狀低密度區(qū)，邊界模糊，伴骨皮質破壞，呈蟲蝕狀改變，未見骨質硬化邊及骨膜反應，部分病灶周圍有軟組織腫塊；MRI檢查表現(xiàn)為松質骨內(nèi)片狀長T1長T2信號，邊界不清楚，增強掃描呈不均勻強化，軟組織腫塊亦表現(xiàn)為邊界模糊的長T1長T2信號及不均勻強化表現(xiàn)，DWI像上病灶呈高信號表現(xiàn)。2例前列腺癌為成骨型轉移，X線及CT檢查腰椎椎體及髖骨骨質密度均勻明顯增高，骨質外形無改變；MRI檢查表現(xiàn)為長T1短T2信號。

篇（8）

回顧性分析2011年1月至2013年6月間我院疑似的胃腸道惡性腫瘤患者138例，均經(jīng)病理學組織檢查確診102例，其中男性58例，女性44例;年齡為35～78歲，平均年齡為54.34歲。

2.方法:

所有患者知情同意均分別經(jīng)CT增強薄層掃描和CT普通掃描進行診斷，并將結果與病理結果進行比較。采用水充盈法，患者空腹6h以上，采用西門子多層螺旋CT掃描，掃描前20min肌注654-2為20mg，而后喝溫開水1000～1200ml。層厚4mm，螺距5mm，矩陣512×512，時間為1.5s，130KV。先取仰臥位平掃自膈頂掃至第3腰椎水平，部分胃張力較低患者擴大掃描范圍，然后掃描患者全身，并根據(jù)患者病變部位采取側臥或俯臥位掃描。根據(jù)患者病變部位選取左側臥位(胃底賁門部病變)或右側臥位(胃體及胃竇部病變)重復掃描。CT增強薄層掃描時，利用高壓注射器注入60%泛影葡胺100ml做增強掃描，注射速率為2.8～3.0ml/s，采用層厚3.75，螺距為1的無間隔連續(xù)掃描。

3.評價標準:

CT增強薄層掃描圖像重建法采用Standard標準。腫瘤分期采用TNM分期法。

4.統(tǒng)計學方法:

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用?2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.CT增強薄層掃描和CT普通掃描結果與病理檢查的比較:

138例疑似胃腸道腫瘤患者，病理檢查確診102例，其中胃癌35例，食管癌28例，結直腸癌18例，小腸腫瘤14例，其他胃腸腫瘤7例。CT增強薄層掃描診斷結果確診94例，符合率為92.2%，其中胃癌34例(符合率為97.1%)，食管癌24例(符合率為85.7%)，結直腸癌17例(符合率為94.4%)，小腸腫瘤13例(符合率為92.9%)，其他胃腸腫瘤6例(符合率為85.7%)。CT圖像診斷結果確診85例，符合率為83.3%，其中胃癌31例(符合率為88.6%)，食管癌23例(符合率為82.1%)，結直腸癌15例(符合率為83.3%)，小腸腫瘤11例(符合率為78.6%)，其他胃腸腫瘤5例(符合率為71.4%)。CT增強薄層掃描與CT普通掃描的病理學診斷符合率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。病理檢查周圍組織浸潤患者78例，CT增強薄層掃描診斷組織周圍浸潤71例，符合率為91.0%;CT普通掃描診斷組織周圍浸潤59例，符合率為75.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。病理檢查淋巴結轉移患者56例，CT增強薄層掃描診斷淋巴結轉移患者52例，符合率92.9%;CT普通掃描診斷淋巴結轉移患者為42例，符合率為75.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.CT增強薄層掃描對胃腸腫瘤分期診斷與病理檢查結果比較:

病理檢查T1期患者21例，CT增強薄層掃描診斷T1期患者18例，符合率為85.7%;CT普通掃描診斷T1期患者15例，符合率為71.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。病理檢查T2期患者24例，CT增強薄層掃描診斷T2期患者22例，符合率91.7%;CT普通掃描診斷T2期患者19例，符合率為79.2%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。病理檢查T3期患者25例，CT增強薄層掃描診斷T3期患者23例，符合率為92.0%;CT普通掃描診斷T3期患者22例，符合率為88.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。病理檢查T4期患者32例，CT增強薄層掃描診斷T4期患者31例，符合率96.9%;CT普通掃描診斷T4期患者29例，符合率為90.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。病理檢查N0、N1、N2、N3期患者分別為46、13、22和21例，CT增強薄層掃描診斷N0、N1、N2、N3期患者的符合率分別為91.9%(42/46)、92.3%(12/13)、90.9%(20/22)和95.2%(20/21)，CT普通掃描診斷N0、N1、N2、N3期患者的符合率分別為93.5%(43/46)、69.2%(9/13)、72.7%(16/22)和81.0%(17/21)，除N0期外，兩者符合率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。病理檢查M0、M1期患者分別為79和23例，CT增強薄層掃描診斷M0、M1期患者符合率分別為92.4%(73/79)和91.3%(21/23)，CT普通掃描診斷M0、M1期患者符合率分別為87.3%(69/79)和69.6%(16/23)，兩者符合率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

三、討論

CT可從不同的解剖角度對人體掃描，但由于腸道的蠕動和組織密度的變化給診斷的準確性帶來一定的影響，同時對小的轉移病灶和淋巴腺易漏診。本研究結直腸癌(符合率為83.3%)和小腸腫瘤(符合率為78.6%)與病理學檢查的符合率低于胃癌和食管癌也可以證明此點。本研究CT增強薄層掃描診斷結果與病理診斷符合率為92.2%，遠高于CT普通掃描診斷83.3%的符合率，但略低于高志華等報告的96.0%，這可能與患者個體差異、影像醫(yī)生和閱片醫(yī)生的經(jīng)驗等因素有關。本研究結果還顯示，CT增強薄層掃描診斷不同類型胃腸道腫瘤符合率與CT普通掃描有差異，其中符合率最高者均為胃癌。CT增強薄層掃描以結腸癌的診斷符合率最高。CT增強薄層掃描不僅能早期檢出腫瘤原發(fā)灶，而且因惡性腫瘤的轉移灶與原發(fā)灶具有相似的代謝特點，通過觀察對比劑吸收情況全面了解病變?nèi)淼睦奂胺秶逦仫@示出原發(fā)灶、組織周圍浸潤、淋巴結轉移等情況。因此，本研究中CT增強薄層掃描診斷組織周圍浸潤和淋巴結轉移的符合率均高于CT普通掃描。本研究中，CT增強薄層掃描診斷T1、T2、T3和T4期患者的符合率均高于CT普通掃描，同時CT增強掃描的T1期患者符合率低于T2、T3和T4期，說明CT增強薄層掃描對早期胃腸道腫瘤即可進行診斷，但是其早期診斷率低于病理學檢查，這可能因早期表淺或侵犯范圍小的腫瘤對比劑的攝取較少，與正常組織大致相似，因此出現(xiàn)了假陰性結果。CT增強薄層掃描診斷對N和M分期患者的符合率也高于CT普通掃描，這主要是因CT對淋巴結的轉移主要依賴于淋巴結的大小，對于體積小的轉移性淋巴結、低密度信號無明顯改變的遠處轉移無法明確診斷，而CT增強薄層掃描通過一次掃描即可了解患者全身情況濃聚情況而判斷出腫瘤的發(fā)生情況。

篇（9）

1.1淋巴增生性病變及眼眶炎性病變見表1，圖1-4。

1.2癌性病變3例，淚腺皮質腺癌1例表現(xiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影，T2WI及T1WI均為等低信號，侵犯左側淚腺、外直肌，淚腺窩增大，骨質吸收，增強后病灶可見中度強化；腺樣囊性癌2例，1例表現(xiàn)為T1WI為等信號T2WI高低混雜信號腫塊，侵犯上直肌及上直肌，另1例位于淚腺，可見淚腺區(qū)卵圓形腫塊，T1WI為等信號，T2WI為混雜高信號，增強后不均勻中度強化，內(nèi)見壞死灶，淚腺窩增大，骨質吸收破壞，推壓眼球，侵犯上直肌和外直肌。

1.3脈管源性病變5例，其中海綿狀血管瘤3例，表現(xiàn)為肌錐外類圓形腫塊影，境界清楚，呈T1WI略低T2WI高信號，增強后可見中高度強化。靜脈性血管瘤2例，表現(xiàn)為不規(guī)則片狀T1WI低信號T2WI高信號，境界欠清，增強后可見中高度強化，稍不均勻。

1.4良性實性及囊實性腫塊16例，淚腺混合瘤10例，8例表現(xiàn)為淚腺區(qū)卵圓形樣腫塊，境界清楚，淚腺正常形態(tài)消失，可見殘留正常淚腺組織(圖5-6)，1例為肌錐外及淚腺區(qū)多發(fā)類圓形結節(jié)，1例為位于淚腺前方肌錐外區(qū)結節(jié)狀影，淚腺受推壓，T1WI為等信號，6例T2WI為略高信號，信號欠均勻，3例為混雜略高信號，內(nèi)見囊性變，1例為等高混雜信號，4例淚腺窩增大，淚腺窩骨質壓迫吸收，增強掃描后中度強化，8例強化稍欠均勻，2例為不均質強化；神經(jīng)鞘瘤3例，表現(xiàn)為多房囊實性結節(jié)影(圖7-8)，均以囊性為主，呈T1WI低T2WI混雜高信號，增強后病灶少量實質成分、分隔及囊壁輕度強化；神經(jīng)纖維瘤2例表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊或結節(jié)影，T1WI稍低T2WI略混雜高信號，增強掃描后輕中度強化；結節(jié)病1例表現(xiàn)為眼瞼、淚腺區(qū)多發(fā)結節(jié)，T1WIT2WI均等信號，增強掃描后中度均勻強化。

1.5囊性病變共10例，其中皮樣囊腫4例，表現(xiàn)為結節(jié)狀T1WI高低混雜T2WI高低混雜信號，抑脂后可見部分組織信號減低(圖9-11)，1例可見脂液分層表現(xiàn)，增強掃描后可見壁強化，腫塊內(nèi)少許實質中度強化；囊腫5例，4例位于淚囊，1例位于淚腺，其中3例表現(xiàn)結節(jié)狀T1WI低T2WI高信號，2例表現(xiàn)為結節(jié)狀T1WIT2WI高信號，未見強化；淚腺上皮樣囊腫1例表現(xiàn)為淚腺窩T1WI低T2WI高信號，囊壁厚薄不均，囊壁明顯強化。

2討論

2.1眼眶解剖結構復雜，具有空間小、組織多、間隙多、通道多的特點，眼眶腫瘤雖然種類繁多，但均有其好發(fā)的部位，因此將眼眶及內(nèi)容分成不同區(qū)域對于腫瘤的組織起源、定性的診斷及其治療方法的確定具有重要意義。本文按姚建華等[2]眼眶影像學五分區(qū)法：即把眼眶分為眼球區(qū)、肌錐內(nèi)區(qū)、肌錐外區(qū)、視神經(jīng)鞘區(qū)、骨膜外區(qū)，因此肌錐外間隙定義為眼外肌及其以外至眶骨膜之間的區(qū)域，包括眼瞼及淚腺組織，由眼外肌、淚腺、神經(jīng)等組成。肌錐外區(qū)以淋巴瘤發(fā)病率最高(22/67)，其次淚腺混合瘤(10/67)和炎性病變(9/67)。

2.2眼眶肌錐外間隙常見病變診斷及鑒別診斷

2.2.1淋巴瘤：是肌錐外發(fā)生率最高腫瘤，以結外粘膜相關淋巴組織邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤為主，其次大B細胞淋巴瘤或NK/T淋巴瘤，具有沿眼瞼、眼球、眼外肌等眼眶結構匍匐性生長的特點，與眼眶結構分界欠清晰，信號與眼外肌相比較多呈T1WI等T2WI等或略高信號，均勻輕度或中度強化，使其與其它肌錐外病變相鑒別。淋巴瘤主要需與炎性假瘤、炎性肉芽腫相鑒別，以纖維增生組織增生為主炎性假瘤T2WI呈低信號，而淋巴瘤為等信號或稍高信號，但以淋巴細胞增生為主，炎性假瘤及肉芽腫炎癥則與淋巴瘤難以鑒別，眼眶動態(tài)增強對于兩者鑒別能提供一些信息，何立巖等[3]報道13例淋巴瘤動態(tài)增強曲線速升速降型，Yuan等[4]報道12例眼眶淋巴瘤表現(xiàn)平臺型和流出型各6例，本組病例中3例淋巴瘤行動態(tài)增強檢查，其中3例動態(tài)曲線呈明顯速升速降型，而1例淋巴瘤強化呈平臺型，原因可能為惡性腫瘤新生毛細血管多，血供豐富，因而強化速度較快，而曲線呈平臺，則可能與腫瘤細胞較少間質多活腫瘤占位影響眼眶靜脈回流影響相關；另Razek等[5]發(fā)現(xiàn)眼眶惡性腫瘤的ADC值較良性腫瘤ADC值低，而郭健[6]等報道DWI檢查表明淋巴瘤平均ADC值顯著低于眼眶其他病變，且與其他病變無交叉，有利于淋巴瘤與炎性病變鑒別。

2.2.2炎性假瘤：炎性假瘤分以下4型：腫塊型、眼外肌型、淚腺炎型和視神經(jīng)周圍炎型。腫塊型炎性假瘤與淋巴瘤形態(tài)表現(xiàn)，病灶累及范圍極為相似，兩者鑒別如上所述；眼外肌型炎性假瘤與甲狀腺相關眼病的鑒別，炎性假瘤最易累及外直肌和下直肌，肌腹和肌腱均受累，肌肉附著處眼環(huán)常受侵及，而甲狀腺相關眼病主要累及內(nèi)直肌和上直肌，肌腹受累而肌腱不累及，這點被認為兩者鑒別特征性表現(xiàn)[7]；淚腺炎型炎性假瘤表現(xiàn)為淚腺彌漫性增大，邊緣模糊，但淚腺正常扁長形態(tài)存在，而淚腺混合瘤大多呈卵圓形腫塊，可有囊變或鈣化，正常淚腺形態(tài)消失，兩者存在明顯差異。

2.2.3淚腺混合瘤：是發(fā)生于肌錐外淚腺窩區(qū)最多病變，呈T1WI等信號，T2WI稍欠均勻高信號，腫塊境界清晰，多數(shù)可見少許正常淚腺組織，較大者可致淚腺窩擴大及壓迫性骨質吸收，增強后中度均勻強化，如突破包膜及惡變時，病灶T2WI信號大多趨于不均勻，可致淚腺窩不規(guī)則骨質破壞，不均勻強化。除了與淚腺型炎性假瘤鑒別，淚腺混合瘤還應與累及淚腺淋巴瘤、淚腺囊腺癌鑒別。與淋巴瘤相比，淚腺混合瘤大多局限于淚腺區(qū)或，淚腺正常形態(tài)消失，而淋巴瘤一般致淚腺彌漫性增大，多不會局限于淚腺區(qū)，往往有淚腺外眼眶侵犯，很少有淚腺窩骨質壓迫吸收；與淚腺囊腺癌相比，淚腺囊腺癌T2WI多為不均質高信號，強化不均勻，致淚腺窩增大，常有不規(guī)則骨質破壞，沿眶外壁向眶尖生長較常見[9]。

篇（10）

作者簡介：康巍。

整合醫(yī)學是一個新興的多學科融合的領域，通過縱橫發(fā)展達到從宏觀把握到微觀理解各疾病特點的目的。整合醫(yī)學模式下的腫瘤醫(yī)學影像教學，橫向上整合基礎理論知識，縱向上整合國內(nèi)外影像頂級專家的影像診斷知識資料庫，充分利用計算機輔助診斷系統(tǒng)，整合比較腫瘤影像學結果，以達到全方位的培養(yǎng)影像學專業(yè)技術人才的目的。

1整合醫(yī)學的內(nèi)涵

整合醫(yī)學(HolisticIntegratedMedicine，HIM)就是將醫(yī)學各領域最先進的知識理論和臨床各專科最有效的實踐經(jīng)驗加以有機整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進行修整、調(diào)整，使之成為更加適合人體健康和疾病治療的新的醫(yī)學體系[1]。整合醫(yī)學早在1952年由美國西余大學創(chuàng)建[2]，近些年由第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院樊代明院士及其團隊對其進行分析闡述并推廣[3]。整合醫(yī)學強調(diào)用整體、動態(tài)發(fā)展、相互聯(lián)系和既對立又統(tǒng)一的思想和觀點進行學習，這種由相關學科構成的教學模塊從人員的構成、教學大綱的制定、教學內(nèi)容的確定以及教學的組織實施等方面都完全打破了原有的學科界限，逐漸為眾多醫(yī)學院校接納采用。

整合醫(yī)學模式下的腫瘤醫(yī)學影像學教學，旨在從橫向上整合各基礎學科的理論知識，并與臨床技能操作相聯(lián)系，將各學科系統(tǒng)進行綜合分析，充分利用各種腫瘤治療指南及Meta分析結果；并從縱向上整合國內(nèi)外影像頂級專家的影像診斷知識，形成資料庫，醫(yī)院通過使用醫(yī)學影像信息系統(tǒng)整合院內(nèi)患者的影像資料，充分利用計算機輔助診斷系統(tǒng)，整合腫瘤比較影像學結果。整合醫(yī)學是一個新興的多學科融合的領域，通過縱橫發(fā)展達到從宏觀把握到微觀理解各疾病特點的目的。

2腫瘤醫(yī)學影像學教學的特點及臨床帶教中存在的問題

腫瘤影像醫(yī)學是醫(yī)學中較為特殊的一門學科，影像醫(yī)學在醫(yī)學中的地位越來越重要，影像醫(yī)學是臨床醫(yī)學的“眼”，因此學好這門學科顯得越來越重要。現(xiàn)今的腫瘤醫(yī)學影像學教學工作主要存在如下問題：1基礎醫(yī)學課程安排過少，課程過于枯燥，腫瘤影像專業(yè)的學生基礎理論略薄弱，因此不利于從整體上把握腫瘤的發(fā)展及特點；2傳統(tǒng)的腫瘤醫(yī)學影像學授課模式過于單一，跨學科的聯(lián)系較少，因而不利于從整體上認識腫瘤；3影像專業(yè)學生畢業(yè)后主要從事醫(yī)學影像診斷和研究，不和患者直接接觸，因而不利于動態(tài)評估病情與影像表現(xiàn)的相互關系。而整合醫(yī)學強調(diào)用整體、動態(tài)發(fā)展、相互聯(lián)系和既對立又統(tǒng)一的思想和觀點進行教學，這恰好是對傳統(tǒng)教學的補充，因此對腫瘤醫(yī)學影像學的教學及臨床具有重要的現(xiàn)實意義。

3整合醫(yī)學教育理念對腫瘤醫(yī)學影像學教學改革的意義

3.1如何從橫向上開展整合醫(yī)學模式下腫瘤醫(yī)學影像學教學

醫(yī)學是一門整體學科，醫(yī)師面對的患者也是一個整體。在對腫瘤影像專業(yè)學生的培養(yǎng)過程中要注意把握課程整體性與序貫性，授課過程中要對有關知識精心組織，形成具有整合性質的專題，分析和闡述腫瘤相關疾病發(fā)病機制、病理基礎、臨床表現(xiàn)、其他輔助診斷信息、影像診斷及鑒別診斷、治療及預后等一系列相關問題，進而培養(yǎng)學生的綜合分析能力，為今后從事臨床工作奠定良好的知識系統(tǒng)。

整合醫(yī)學有助于促進腫瘤醫(yī)學影像學教學中多學科合作。腫瘤的診斷分四級，一級是臨床癥狀和體征，二級是影像診斷及腫瘤標志物，三級是細胞學診斷，四級是組織病理學診斷。一級和二級診斷是影像學學生必須掌握的知識點。因此在授課過程中需要整體把握腫瘤疾病的各種信息并指導學生進行分析。從多角度討論理論發(fā)現(xiàn)、診療方法和預防策略，形成相應的共識和指南，并充分利用各種腫瘤治療指南及Meta分析結果。

整合醫(yī)學是一種顯示醫(yī)生集體力量的表現(xiàn)，在授課過程中不單純由影像專業(yè)的學生參與，可以成立研討小組，邀請各個學科的學生參與討論，共同學習與進步，逐步融入整合醫(yī)學的基本思想。通過多個學科學生的共同討論可以達到和彌補因現(xiàn)代醫(yī)生的專科化而導致的缺陷。可以集中大家的智慧和力量，共同解決一個復雜機體由于各種問題的相互交織所出現(xiàn)的復雜問題。

3.2如何從縱向上開展整合醫(yī)學模式下腫瘤醫(yī)學影像學教學

整合醫(yī)學為醫(yī)學學術界的交流提供了平臺，不僅能夠整合國內(nèi)外影像專家的影像資源，而且可以整合各影像設備的特點并進行合理的優(yōu)化選擇，從而做到真正合理且精準的診斷。

一方面，整合國內(nèi)外影像頂級專家的影像診斷知識并形成資料庫，充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源整合各學科專家擅長的專業(yè)領域知識并上傳到網(wǎng)站，可以供腫瘤影像學專業(yè)的學生進行遠程學習；當學生在學習過程中遇見問題也可以將相應的問題上傳到網(wǎng)絡上請求專家進行遠程會診。目前做的比較好的幾個影像網(wǎng)絡平臺有：罕見病疑難病會診平臺、醫(yī)影在線、醫(yī)學影像園、醫(yī)學影像技術網(wǎng)、丁香園等。

另一方面，院內(nèi)通過使用醫(yī)學影像信息系統(tǒng)(picturearchivingandcommunicationsystems，PACS)整合院內(nèi)患者的影像資料，以方便教學與研究[4]。現(xiàn)國內(nèi)外流行的計算機輔助診斷系統(tǒng)(computeraideddiagnosis，CAD)，就是通過影像學、醫(yī)學圖像處理技術以及其他可能的生理、生化手段，結合計算機的分析計算，輔助影像科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病灶，提高診斷的準確率[5]。

再一方面，整合腫瘤疾病影像特點及影像設備的優(yōu)勢，為臨床醫(yī)生對患者進行個體化診療提供最優(yōu)的方案。隨著影像檢查技術的發(fā)展，影像設備不斷更新，檢查技術的繁雜往往讓臨床醫(yī)生選擇起來比較棘手。各種影像檢查技術具有各自獨特的優(yōu)勢和劣勢，針對不同患者同一種疾病的診斷都可能要有不同的選擇。醫(yī)生既要考慮患者的經(jīng)濟承受能力，又要考慮疾病的確診及定位。比較影像學(comparingimaging，CI)即以多種成像設備為手段，以臨床實踐應用為導向，將疾病的影像檢查綜合比較，從而采用最有診斷價值的最優(yōu)先的影像檢查方法，為臨床醫(yī)生進行診療提供切實依據(jù)。現(xiàn)階段這種教學模式備受國內(nèi)影像教育專家的青睞[6]。

篇（11）

【基金項目】新疆維吾爾自治區(qū)科技計劃項目（201233142）。

【中圖分類號】G42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2014）09-0244-02

病理專業(yè)學位研究生實驗教學講解的是病理切片，通過顯微鏡觀察切片并進行講解相對于實體實物教學比較抽象，因此病理實驗教學不易引起學生的興趣，如何能夠激發(fā)學生學習興趣以及如何加深學生對知識的掌握是病理實驗授課的一大難點，我作為一名病理骨腫瘤的病理授課老師一直在思考這個問題。

骨腫瘤的病理診斷正確與否直接影像患者手術方式，對于骨惡性腫瘤臨床常采用截肢等手術措施，給患者的身心帶來極大的痛苦。而骨腫瘤的很多局部病變與良性病變有很大的重疊，容易引起誤診，因此，僅靠病理形態(tài)學觀察風險極大，需要與臨床、影像學結合應用才能避免骨腫瘤的誤診。因此，如何把臨床癥狀、影像學改變及病理組織學形態(tài)有機的結合起來是病理科大夫診斷骨腫瘤的關鍵。病理專業(yè)實驗課常偏向組織形態(tài)學的講授，而基于骨腫瘤診斷的特殊性，我在骨腫瘤病理專業(yè)的教學中常把臨床-影像-病理結合起來進行講述，這樣不僅可以激發(fā)學生對這門學科的興趣，同時加深了學生對骨腫瘤診斷的認識，避免了單一的、枯燥的形態(tài)學講授。以下本人將以舉例的方式，講解如何將臨床-影像學-病理學結合在骨腫瘤病理診斷的應用。

一、骨肉瘤

臨床特點：骨肉瘤高發(fā)年齡為15-25歲，原發(fā)骨肉瘤侵犯范圍大，一般均在10-15mm以上甚至累及骨干全長，病變在骨干區(qū)不易骨折，在骨垢端時易發(fā)生骨折。影像學特征：當腫瘤以成骨破壞為主時，大量團塊狀或棉絮狀腫瘤骨和腫瘤性鈣化形成，并致髓腔部分閉鎖，亦可見于軟組織腫塊內(nèi)，這一影像學是骨肉瘤典型的影像學表現(xiàn)。病理學特征：大量異型細胞中見腫瘤新生骨，可見腫瘤細胞破壞周圍骨組織。

教學體會：骨肉瘤是常見青少年骨惡性腫瘤，所以在教學中強調(diào)年齡偏輕（臨床），骨質破壞（影像學），腫瘤新生骨產(chǎn)生（病理學）。

二、普通型軟骨肉瘤

臨床特點：62%發(fā)生于30-59歲的中老年人，20歲以下青少年很少發(fā)生;男性發(fā)病率略高于女性;局部疼痛為其常見癥狀;最常累及骨盆，其次累及長骨。影像學特征：常伴有皮質膨脹、增厚，皮質破壞，因其具有侵襲性，往往出現(xiàn)軟組織包塊。病理學特征：腫瘤性軟骨侵入骨髓腔，可完全替代骨髓組織，并見其浸潤并包圍正常宿主骨小梁。當形態(tài)學分化較好時以及沒有明確周圍浸潤證據(jù)時常與內(nèi)生型軟骨瘤鑒別困難，內(nèi)生型軟骨瘤發(fā)病年齡相對于軟骨肉瘤偏輕，腫瘤體積偏小，通常患者沒有疼痛感。盡管分化較好的軟骨肉瘤沒有明確周圍浸潤，在大片腫瘤組織內(nèi)往往可見殘存的不連續(xù)的松質骨小梁，反映了軟骨肉瘤侵襲性的生長方式，即使其組織學分化較好，也應診斷軟骨肉瘤[1]。

教學體會：軟骨肉瘤是常見中老年人惡性腫瘤，所以在教學中強調(diào)年齡偏大，出現(xiàn)疼痛感（臨床），骨質破壞（影像學），細胞異型性、侵襲性（病理學）。

三、多發(fā)性骨髓瘤

臨床特點：好發(fā)于40歲以上的中老年人，起病隱匿緩慢，發(fā)現(xiàn)時多數(shù)患者全身已有多處不同程度的骨質損害。由于瘤細胞產(chǎn)生各種免疫球蛋白，并累及多個系統(tǒng)，可以引起較復雜的癥狀和體征，臨床癥狀、體征多樣化，且缺乏特征性。因此，早期診斷較困難，臨床誤診、漏診率較高。影像學特征：多發(fā)性骨髓瘤的X線征象較為復雜，但以溶骨性改變?yōu)榛A，因處于發(fā)展的不同階段X線征象而有不同的表現(xiàn)。早期，在常規(guī)X線上骨質可以無明顯變化，由于最初溶骨性破壞多發(fā)生于骨與骨髓接觸面上，未累及骨皮質，不能引起X線影像學的改變。隨著病情進展，皮質骨受累，骨小梁變稀、變細，表現(xiàn)為骨質疏松;繼而發(fā)展成為骨質破壞，表現(xiàn)為蜂窩狀、穿鑿樣等骨質破壞。病理學特征：片狀排列緊密的腫瘤性漿細胞，細胞間質少，僅有少量的纖維間隔和網(wǎng)狀結構分割片狀瘤細胞[2]。

教學體會：多發(fā)性骨髓瘤產(chǎn)生各種免疫球蛋白，并累及多個系統(tǒng)，所以在教學中強調(diào)臨床表現(xiàn)多樣化（臨床），多發(fā)性溶骨性骨質破壞（影像學），大量一致的漿細胞增生（病理學）。

四、骨巨細胞瘤

臨床特點：發(fā)病年齡高峰為20-45歲，極少發(fā)生在骨骼發(fā)育不成熟的個體，疼痛是最常見臨床癥狀，大部分伴局部腫脹;發(fā)病典型部位為長骨骨端，以膝關節(jié)上下為多見。影像學特征：典型的x線表現(xiàn)是發(fā)生在長骨骨端偏心性生長的膨脹性溶骨破壞，病變直達骨性關節(jié)面下。病理學特征：腫瘤細胞是圓形-卵圓形-短梭形的單核細胞，在單核細胞中均勻分布破骨細胞樣巨細胞[3]。

教學體會：在教學中強調(diào)長骨骨端、疼痛（臨床），偏心性生長的膨脹性溶骨破壞（影像學），破骨細胞樣巨細胞均勻分布在單核細胞中（病理學）。

五、骨纖維結構不良

臨床特點：發(fā)病年齡大多為10歲以前的兒童，15歲以后較少見，男性發(fā)病略高;表現(xiàn)為腫脹或疼痛，部位以脛骨近端1/3最常見。影像學特征：典型的X線表現(xiàn)為骨皮質內(nèi)偏心性、融合性、卵圓形，鋸齒形或多泡沫狀的溶骨性改變，有硬化邊緣。病理學特征：纖維背景內(nèi)有不規(guī)則編織骨小梁形成，周圍有成排增生活躍的骨母細胞圍繞[4]。

教學體會：在教學中強調(diào)病變部位、疼痛（臨床），偏心性生長等溶骨性改變（影像學），不規(guī)則編織骨小梁形成，周圍有成排增生活躍的骨母細胞圍繞（病理學）。

骨腫瘤的鑒別診斷包括良性和惡性病變，如果僅從病理形態(tài)學鑒別僅一種疾病就有多種疾病需要鑒別，而且病理形態(tài)學描述多很繁雜，學生不易記憶或者容易記混淆，如果結合臨床特征和影響學改變，可以排除很多疾病，三者結合診斷不僅有利于學習記憶，同時可避免病理形態(tài)學的枯燥記憶，鏡下和實體結合授課更有利于激發(fā)學生的學習興趣。