社會醫(yī)療保險論文大全11篇

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篇（1）

社會醫(yī)療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現(xiàn)，醫(yī)療保險擴(kuò)面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫(yī)療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會醫(yī)療保險體系中來。

1.2從醫(yī)療保險的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對醫(yī)療保險需求的隨機(jī)性和不確定性

我國醫(yī)療保險起步遲，保險制度不完善，醫(yī)療保險市場處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫(yī)療保險刺激出需求，促進(jìn)市場的均衡運動。醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機(jī)和構(gòu)成。

1.3從社會屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會醫(yī)療保險的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問題

原來的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫(yī)保”跨越的過程中，靈活就業(yè)人員、外來務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長勞動力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險的辦法，運用營銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實現(xiàn)，這也是新形勢下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫(yī)療保險應(yīng)具有社會營銷觀念

社會醫(yī)療保險組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對應(yīng)的諸目標(biāo)市場的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場提供所期待的滿足。因此，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過營銷活動，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會與道德問題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會醫(yī)療保險理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營銷活動。

綜上所述，社會醫(yī)療保險作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫(yī)療保險，讓更多的人群加入到社會醫(yī)療保險的“安全網(wǎng)”。

2社會醫(yī)療保險的營銷設(shè)計和實施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營銷一樣，社會醫(yī)療保險的營銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導(dǎo)。同時，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營銷外，還要加上內(nèi)部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內(nèi)部營銷，就是社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵，全機(jī)構(gòu)都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營銷

覆蓋全民的社會醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，建立與社會主義市場經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說，在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險制度以外，需要根據(jù)人群特點、收入水平和醫(yī)療消費等，建立多個高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫(yī)療保險產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會醫(yī)療保險體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會人群分布狀況和收入水平的實際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計新的險種產(chǎn)品，以滿足社會各類人群的醫(yī)療保險需求。社會醫(yī)療保險的營銷需要適應(yīng)新的形勢，突出目標(biāo)市場、參保人群需要、整合營銷和醫(yī)療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營銷(預(yù)測某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營銷(設(shè)計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫(yī)療保險體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機(jī)會：“全民醫(yī)保”下的營銷環(huán)境

黨的十六大以來，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要歸攏到醫(yī)保體系中來，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會。從宏觀環(huán)境看，我國實行醫(yī)療保險制度改革以來，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會成員醫(yī)療保險的意識越來越強(qiáng)，各級政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫(yī)療保險擴(kuò)展參保人群的重要手段。營銷環(huán)境的變化，要求社會醫(yī)療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計的基礎(chǔ)上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對性設(shè)計保險產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對外來務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計的住院醫(yī)療保險，是相對于基本醫(yī)療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來務(wù)工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營銷差異化

有別于商業(yè)保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫(yī)療保險還要通過進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來體現(xiàn)實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫(yī)療保險較商業(yè)保險的不同認(rèn)知方法。首先，在社會醫(yī)療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業(yè)險相區(qū)分；第三，它要利用各種營銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。

2.4傳播營銷：“全民醫(yī)保”下的營銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫(yī)療保險體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實勞動關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關(guān)系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關(guān)系、宣傳，使社會醫(yī)療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調(diào)整繳費基數(shù)或比例。這種營銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網(wǎng)絡(luò)營銷。新成長的勞動力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點是：選擇權(quán)是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險的營銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關(guān)鍵問題是營銷渠道的構(gòu)建。針對城鎮(zhèn)居民的分布特點，社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺。社區(qū)平臺包括街道(社區(qū))的勞動保障平臺和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動，才能提高成功率。

3社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營銷行為討論

社會醫(yī)療保險的營銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營銷導(dǎo)向

參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的。“全民醫(yī)保”目標(biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統(tǒng)時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營銷訓(xùn)練計劃、建立現(xiàn)代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學(xué)會關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場營銷渠道，設(shè)計策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險公司的經(jīng)驗，掌握現(xiàn)代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價值，重視多種營銷組合，加強(qiáng)營銷隊伍建設(shè)、營銷社會保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

篇（2）

二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試

1.精簡管理部門，實行權(quán)力集中的管理模式

為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險補(bǔ)助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據(jù)不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應(yīng)級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進(jìn)行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強(qiáng)化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。

2.委托管理的管理模式

在進(jìn)行簡化管理部門，實行權(quán)利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營收等情況有一個清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時肩負(fù)社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫(yī)療保險服務(wù)，必須對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點地區(qū)管理經(jīng)驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實現(xiàn)的。

3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理

我國社會醫(yī)療保險在本質(zhì)上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)在實際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強(qiáng)了對利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險的管理，強(qiáng)化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。

篇（3）

一、引言

社會保障制度作為一種社會經(jīng)濟(jì)制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和自身實踐活動的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會保障制度作為現(xiàn)代社會文明的一個重要標(biāo)志，使它在社會生產(chǎn)和社會生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。

社會醫(yī)療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護(hù)社會穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國家都非常重視醫(yī)療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫(yī)療保險。在理想的情況下，醫(yī)療保險的提供不應(yīng)改變被保險事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費用的變化，也就是說，保險當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費用的支出。但是，在現(xiàn)實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險中，醫(yī)療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫(yī)療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫(yī)療服務(wù)的動機(jī)和激勵機(jī)制，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給創(chuàng)造了更多機(jī)會和條件。即通常會引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險”問題。

醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)所面臨的一個最重要風(fēng)險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風(fēng)險，提高對有限資源的利用率，防止對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。

二、道德風(fēng)險及表現(xiàn)形式

在保險領(lǐng)域里，道德風(fēng)險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風(fēng)險。國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點。我國的基本社會醫(yī)療制度推出時間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險在我國就更為嚴(yán)重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風(fēng)險的概念及其影響

道德風(fēng)險最早源自于保險業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個領(lǐng)域的各個方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個重要概念。道德風(fēng)險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險。[1]在醫(yī)療保險領(lǐng)域，道德風(fēng)險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。

在經(jīng)濟(jì)活動中，道德風(fēng)險問題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發(fā)現(xiàn)了一個經(jīng)典的例子：美國一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個對自行車的保險，保費為保險標(biāo)的15%。按常理，這幾個有經(jīng)營頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學(xué)生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險。可以說，只要市場經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險就不可避免。

（二）不同角度下的道德風(fēng)險

1、從時間的角度分析道德風(fēng)險。道德風(fēng)險來自于個人的機(jī)會主義傾向，機(jī)會主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險以發(fā)生時間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險分為事前的道德風(fēng)險和事后的道德風(fēng)險。事前的道德風(fēng)險與事后的道德風(fēng)險相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風(fēng)險。保險可能會影響被保險人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預(yù)防措施會影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險會對被保險人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險人在醫(yī)療費用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來更多的消耗。

心理風(fēng)險是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風(fēng)險事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個人投保了財產(chǎn)保險后放松對保險財產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔(dān)的風(fēng)險隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險發(fā)生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應(yīng)的規(guī)章制度對其具體行動進(jìn)行約束來減少心理風(fēng)險。事前道德風(fēng)險的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風(fēng)險。個體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險對于醫(yī)療費用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險中，事后道德風(fēng)險的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險的發(fā)生與疾病費用的價格彈性有關(guān)，價格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險。在這種道德風(fēng)險的作用下，享受醫(yī)療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風(fēng)險來解決不能享受醫(yī)療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制的理性反應(yīng)。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險分為患者的過度消費引起的道德風(fēng)險和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險。

（1）患者的過度消費心理。患者在投保之后，其實際承擔(dān)的醫(yī)療費用下降導(dǎo)致其對醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會醫(yī)療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫(yī)療費用，造成個體對醫(yī)療服務(wù)的需求就會比沒有醫(yī)療保險時的需求量大，從而導(dǎo)致對醫(yī)療衛(wèi)生資源的過度利用。

（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動機(jī)。他們就會通過增加服務(wù)量和提高服務(wù)價格來實現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險中道德風(fēng)險分析

醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點，決定了其在提供服務(wù)價格和數(shù)量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫(yī)療費用的過快增長。經(jīng)濟(jì)學(xué)對醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對稱。信息不對稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。

確立醫(yī)療保險制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險，減少因醫(yī)療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險制度的實施，客觀上提高了對醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風(fēng)險意識，使得人們對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過度消費，進(jìn)而導(dǎo)致全社會醫(yī)療費用開支不合理的過快上漲。

醫(yī)療保險領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險也由此而生。在醫(yī)療保險運行過程當(dāng)中，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風(fēng)險的概率就大大增強(qiáng)。

四、道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑

探討如何防范醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險，必須首先對道德風(fēng)險產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對如何防范道德風(fēng)險提出有針對性建議。醫(yī)療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫(yī)療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫(yī)療保險帶來的道德風(fēng)險更為嚴(yán)重。

（一）患者的道德風(fēng)險

作為醫(yī)療保險的需求方，患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價格，當(dāng)消費者只需支付其醫(yī)療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險與醫(yī)療保險的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險市場萎縮。患者對醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、對預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險后，被保險人往往認(rèn)為自己參加了保險，患病時醫(yī)藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風(fēng)險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出。

2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫(yī)療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案。“過度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機(jī)。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫(yī)療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費用不合理增長的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的成本控制。

（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險是各類道德風(fēng)險中最為嚴(yán)重的。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個過程中，掌握著主動權(quán)，對醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛(wèi)生消費的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預(yù)測性，病人對醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因為其提供服務(wù)越多，得到的收益就會越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時，在利益驅(qū)動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變?yōu)閮r格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險

我國長期實行的計劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險更具有復(fù)雜性。實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對基本醫(yī)療保險政府在認(rèn)識上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險也由此而生。

1、“第三方支付”制度

醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結(jié)果是：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機(jī)構(gòu)。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理

我國對衛(wèi)生資源的配置過多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]

表1

衛(wèi)生總費用

年份衛(wèi)生總費用

(億元)衛(wèi)生總費用構(gòu)成

(%)城鄉(xiāng)衛(wèi)生費用

(億元)衛(wèi)生

總費

用占

GDP%

合計政府預(yù)

算衛(wèi)生

支出社會

衛(wèi)生

支出個人現(xiàn)

金衛(wèi)生

支出政府

預(yù)算

衛(wèi)生

支出社會

衛(wèi)生

支出個人

現(xiàn)金

衛(wèi)生

支出城市農(nóng)村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51

20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62

注：①本表系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當(dāng)年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費。

數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》

數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費用在全國的衛(wèi)生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來越大。

我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個產(chǎn)業(yè)來經(jīng)營，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。

3、醫(yī)療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫(yī)療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫(yī)療保險也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國農(nóng)民）。基本醫(yī)療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險卡）等中國特有的風(fēng)險問題。

表2

我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險發(fā)展概況

年份參保職工

人數(shù)

(萬人)離退休人員

(萬人)基金收入

（億元)基金支出

（億元）參保人數(shù)占城鎮(zhèn)

就業(yè)人口%參保人數(shù)占城鎮(zhèn)

總?cè)丝?

1994374.6025.703.202.902.011.17

1995702.6043.309.707.303.692.12

1996791.2064.5019.0016.203.972.29

19971588.90173.1022.9017.107.654.47

19981508.70369.0019.5015.606.984.51

19991509.40555.9024.5016.506.734.72

20002862.80924.20170.00124.5012.378.25

20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16

20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72

20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)各年度“勞動和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報”和《中國勞動統(tǒng)計年鑒》有關(guān)資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善

具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時不參加社會醫(yī)療保險，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。

常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財政自給，這就相對地轉(zhuǎn)移開了對“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因為預(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個社會對預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國家體制和政策造成的。

五、道德風(fēng)險的防范

以上分析了道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會道德和法規(guī)的社會現(xiàn)象。加強(qiáng)對道德風(fēng)險的防范也是勢在必行。如何防范道德風(fēng)險自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對被保險人的防范措施

1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場上處于劣勢，醫(yī)生對醫(yī)療費用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過度消費也必須通過醫(yī)生的配合才能實現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險實行全民覆蓋。當(dāng)前，我國應(yīng)取消二元社會，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強(qiáng)化社會等級身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，真正實現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會出現(xiàn)中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險卡來冒名頂替的現(xiàn)象。國家應(yīng)強(qiáng)制無論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險，不允許“想保就保，不想保就不保”的現(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識。參加醫(yī)療保險后，參保人認(rèn)為自己擁有保險，患病不需自己付醫(yī)藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛(wèi)生保健工作。針對此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識。

（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的防范與控制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級衛(wèi)生部門，而保險機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來關(guān)系，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。

2、行使對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進(jìn)行核對檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。[9]也可以參照商業(yè)保險的做法，即在病人住院后的規(guī)定時間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)報案，否則，醫(yī)療費用將要被保險機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時派人員到醫(yī)院進(jìn)行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經(jīng)驗，實行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制

現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進(jìn)行的。我國生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費過大，銷售成本過高，不利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。對現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營銷企業(yè)更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競爭，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個毒瘤。可以實行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過競標(biāo)的方式與社會醫(yī)療保險定點藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來，有利于企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。

2、將事后按服務(wù)項目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國外一些國家的成功經(jīng)驗，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險，同時考慮不同病種和不同醫(yī)院的級別，議定各項服務(wù)的合理收費標(biāo)準(zhǔn)。美國和其他發(fā)達(dá)國家實施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國家在衛(wèi)生費用方面的投入。盡管衛(wèi)生費用的總額增長較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛(wèi)生費用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運轉(zhuǎn)的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續(xù)下去。因此，提高國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國家對預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長遠(yuǎn)的社會哲學(xué)。今天忽視了對慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預(yù)測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費用在國民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個比例降低15%。可見預(yù)防對整個國民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識。

六、結(jié)語

本世紀(jì)上半葉我國人口進(jìn)一步老齡化，對現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國醫(yī)療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應(yīng)對經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國醫(yī)療保險制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時強(qiáng)化政府在保護(hù)消費者利益和為弱勢群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。

表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國家改變認(rèn)識，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國稱贊的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國的長處，是中國能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國醫(yī)療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性病；不再僅僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。

健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國家理應(yīng)實現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號。

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篇（4）

(二)要合理考慮風(fēng)險因素。保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)水平和外部環(huán)境優(yōu)先發(fā)展虧損風(fēng)險小、需求空間大的險種。就改革趨勢看，門診費用和高檔醫(yī)療消費是社會醫(yī)療保險的真空地帶，但商業(yè)醫(yī)療保險并不能不計風(fēng)險地有孔即入。從目前情況來看，門診醫(yī)療費用較難控制，而住院醫(yī)療保險由于醫(yī)療費用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對較易于監(jiān)控，因而保險公司應(yīng)當(dāng)優(yōu)先開發(fā)住院醫(yī)療產(chǎn)品，謹(jǐn)慎開發(fā)包含門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險產(chǎn)品；從保險給付方式來看，定額給付型產(chǎn)品要比費用補(bǔ)償型產(chǎn)品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫(yī)療保險的補(bǔ)充，保險公司應(yīng)當(dāng)首先開發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險，暫緩開發(fā)費用補(bǔ)償性的醫(yī)療保險產(chǎn)品；從保險期限來看，逐年續(xù)保的產(chǎn)品要比長期型或終身型產(chǎn)品對保險公司而言承擔(dān)的經(jīng)營風(fēng)險小，對于試驗性險種，保險公司可先設(shè)計逐年承保條件，掌握一定經(jīng)驗數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長期險種，但是保險公司規(guī)避風(fēng)險的策略也要同時考慮到客戶的實際保險需求，應(yīng)盡量提供保障功能強(qiáng)的實用型險種。

(三)要積極爭取、巧妙利用優(yōu)惠政策。從國際慣例來看，國家為商業(yè)醫(yī)療保險提供稅收優(yōu)惠政策是大勢所趨，保險公司及行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)利用各種手段向國家爭取政策優(yōu)惠。另一方面，保險公司更要在現(xiàn)有政策的彈性限度內(nèi)積極尋求金融創(chuàng)新以巧妙利用已有的優(yōu)惠政策。如政策規(guī)定企業(yè)自辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險保費在工資總額4％以內(nèi)的可以從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。保險公司可以開發(fā)相應(yīng)產(chǎn)品，先由投保企業(yè)申辦企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，然后讓投保企業(yè)將基金委托保險公司代管，保險公司通過各種風(fēng)險分散手段使其實質(zhì)上達(dá)到普通團(tuán)體醫(yī)療保險的保障水平，并從中收取管理費用。這樣既可以降低投保人的投保成本，又可以擴(kuò)大保險公司的盈利空間。

(四)積極引進(jìn)國外保險產(chǎn)品設(shè)計思路進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新。國外保險技術(shù)比較先進(jìn)，實際業(yè)務(wù)中出現(xiàn)了許多非傳統(tǒng)的風(fēng)險轉(zhuǎn)移產(chǎn)品，國內(nèi)保險公司應(yīng)當(dāng)充分汲取其中的產(chǎn)品設(shè)計思路，結(jié)合國內(nèi)的具體情況進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新。如可以嘗試以下思路：

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(二)過度用藥以藥養(yǎng)醫(yī)政策雖然一直被抨擊，也受到一定的抑制，但仍然難以徹底改變。藥品名目繁多，成本低而售價高，成為一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生謀取自身利益的工具。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，存在著不因病施藥，而是開貴藥、多開藥的方式獲取利益，例如在療效相似的藥品中，醫(yī)生更傾向于開價格更高的藥或者是進(jìn)口藥，甚至給患者開一些不是很必要、可用可不用的藥品，這類行為不僅損害患者利益，加大患者經(jīng)濟(jì)壓力，更造成資源的浪費。

二、控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險的建議

(一)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督審查機(jī)制要防范醫(yī)療保險中醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險需要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。這就需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門進(jìn)行改革。目前我國主要由社會保障機(jī)關(guān)、或者是衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場進(jìn)行監(jiān)管，保險機(jī)構(gòu)只是作為第三方支付者參與進(jìn)來，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有管理權(quán)，監(jiān)督作用十分有限。社會保障行政機(jī)關(guān)以及衛(wèi)生部門工作質(zhì)量不高，嚴(yán)重影響對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，針對這種現(xiàn)狀，可以賦予醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)一定的管理權(quán)，令其有、有能力、有渠道對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行更好的管理。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也應(yīng)該定期派有專業(yè)知識的人進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面系統(tǒng)的調(diào)查，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行考評，從而更好的規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)。監(jiān)督體系中另一個不可或缺的環(huán)節(jié)就是輿論監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該采取開放的態(tài)度，為群眾輿論監(jiān)督提供平臺和渠道，從而更好的構(gòu)筑醫(yī)療保險的誠信環(huán)境。患者以及群眾要提高自身維權(quán)意識，積極參與對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時找有關(guān)部門或單位進(jìn)行處理。

(二)完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵機(jī)制完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵機(jī)制一方面需要加強(qiáng)醫(yī)療道德教育的正面宣傳，另一方面要建立獎懲分明的激勵政策。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要鼓勵、督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行道德學(xué)習(xí)，將出色的醫(yī)療工作者作為榜樣，進(jìn)行正面的引導(dǎo)，對醫(yī)德高尚的醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行表彰好獎勵，同時，對不能嚴(yán)格遵守醫(yī)德守則的醫(yī)護(hù)人員要進(jìn)行批評教育，對于嚴(yán)重違反醫(yī)德的醫(yī)護(hù)人員更要給予處分。而醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也可以積極參與激勵機(jī)制的激勵，例如，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一個激勵基金，定期將被保險人在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用與其他同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)費用進(jìn)行比較，在其他條件類似的前提下，如果該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用低于一定水平，則可以支付激勵基金，如果高于一定指標(biāo)，則收回或倒扣激勵基金。從而激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加積極主動的降低自身醫(yī)療費用，而保險機(jī)構(gòu)也可以獲得一個更好的監(jiān)督渠道，配合建立起有效的監(jiān)督機(jī)制。

(三)建立醫(yī)療市場聲譽機(jī)制加強(qiáng)監(jiān)督和激勵只是輔助手段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的自律才是關(guān)鍵。建立有效的市場聲譽機(jī)制，可以督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生加強(qiáng)自身行為約束，進(jìn)而更好的防范道德風(fēng)險發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的聲譽可以由衛(wèi)生部門等醫(yī)療行政機(jī)關(guān)進(jìn)行評定，更要接受社會各界特別是患者的評定和監(jiān)督。這要求有專門的調(diào)查機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療實施情況進(jìn)行調(diào)查，對患者進(jìn)行調(diào)查，獲得一手資料，還需要有專業(yè)、有效的指標(biāo)和統(tǒng)計方法對獲得的一首資料進(jìn)行處理，最終形成客觀公正的評定結(jié)果，在此基礎(chǔ)上形成的聲譽機(jī)制才能加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的自律性，督促其對自身行為進(jìn)行制約。

(四)避免以藥養(yǎng)醫(yī)要徹底規(guī)避以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，有關(guān)部門必須對醫(yī)療市場進(jìn)行改革，對醫(yī)療藥品生產(chǎn)商的生產(chǎn)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改革，在藥品收購環(huán)節(jié)采用招標(biāo)方式，提高公開透明度，避免因醫(yī)生收取回扣導(dǎo)致的藥品價格畸高的行為。也可以采取醫(yī)藥分離的方式，斬斷以藥養(yǎng)醫(yī)的渠道。即令醫(yī)生只有處方權(quán)，醫(yī)生只提供醫(yī)療服務(wù)，除了急救急需藥品，均不直接向患者出售，患者通過處方單在藥店購買。這種方式下，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品收益分離，可以遏制過度開藥的現(xiàn)象。

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我國20世紀(jì)50年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度遠(yuǎn)不能適應(yīng)新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫(yī)療保險制度，因其關(guān)系到我國社會政治、經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定和健康發(fā)展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫(yī)療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫(yī)療保險制度的思路。

一、醫(yī)療保險制度的概念和產(chǎn)生

關(guān)于醫(yī)療保險的概念，目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一的定論，對醫(yī)療保險的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認(rèn)識。從醫(yī)療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險和狹義的醫(yī)療保險。我國以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險制度，表面上看只支付醫(yī)療費用，但實際上通過其他制度也補(bǔ)償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫(yī)療保險。我國計劃要建設(shè)的醫(yī)療保險制度，應(yīng)該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現(xiàn)實國情，短期內(nèi)的醫(yī)療保險只能是努力完善醫(yī)療費用的保險或補(bǔ)償。所以，本文所指醫(yī)療保險，其實質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險和疾病保險。

西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫(yī)療保險起步的。醫(yī)療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險作為一種強(qiáng)制性社會保險制度的產(chǎn)生。特別是1929～1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險立法進(jìn)入全面發(fā)展時期，這個時期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達(dá)國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險制度。

二、我國醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生和發(fā)展

按照醫(yī)療保險費用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險制度分為兩個時期：一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。

1.國家醫(yī)療保險時期。我國國家醫(yī)療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險制度。公費醫(yī)療制度是我國對機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實行的一種醫(yī)療保險制度。我國公費醫(yī)療始于20世紀(jì)50年代初，當(dāng)時，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點實行。1952年政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國實行了公費醫(yī)療制度。隨著享受公費醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，公費醫(yī)療費用呈現(xiàn)較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關(guān)于改進(jìn)公費醫(yī)療管理問題的通知》中，進(jìn)一步規(guī)定“享受公費醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫(yī)療經(jīng)費中報銷。”1966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達(dá)到102種，1975年達(dá)175種，1982年又進(jìn)一步規(guī)定凡標(biāo)有“健”字的藥品一律不予報銷。總之，公費醫(yī)療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。

2.社會醫(yī)療保險時期。20世紀(jì)70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費國家和企業(yè)包得太多，超出國家生產(chǎn)力水平；缺乏有效的醫(yī)療費用控制機(jī)制，醫(yī)療費用增長過快；醫(yī)療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務(wù)社會化程度低；企業(yè)負(fù)擔(dān)不均；勞動力流動不暢；醫(yī)療服務(wù)追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費；公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)等等。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務(wù)院了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，由此，我國的醫(yī)療保險制度改革進(jìn)入了一個新的時期———社會醫(yī)療保險時期。1999年1月14日，國務(wù)院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關(guān)部委就醫(yī)療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點經(jīng)驗，已經(jīng)構(gòu)成中國醫(yī)療保險立法的基本原則和框架。

三、我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策

由于目前我國處于醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型時期，因此，醫(yī)療保險制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：

1.保險范圍窄，社會化程度低。現(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險管理和服務(wù)的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟(jì)中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長期并存和發(fā)展。

2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項醫(yī)療費用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費用開支不斷增加。同時醫(yī)療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負(fù)擔(dān)過重。

3.對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。

針對以上問題，筆者認(rèn)為，可以通過以下對策加以解決：

1.實行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實行統(tǒng)籌，同時個人也要承擔(dān)部分費用，以利于從利益機(jī)制上促使單位、個人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強(qiáng)求統(tǒng)一。這個辦法有幾個明顯優(yōu)點：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。

2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個單位應(yīng)繳納的保費。這樣做有以下幾個優(yōu)點：一是簡單易行，操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權(quán)利與義務(wù)是對等的關(guān)系。三是有利于擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。

3.同時設(shè)立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個人賬戶，以鼓勵職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。總之，既要通過調(diào)節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費，又要使節(jié)約醫(yī)療費的職工在個人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦妗?/p>

4.采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險，從1996年開始改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務(wù)定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高；有利于發(fā)揮各級醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長一短”現(xiàn)象；有利于加強(qiáng)醫(yī)院間的競爭，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量；有利于管理部門對醫(yī)療行為和費用進(jìn)行監(jiān)管。當(dāng)然，實行按標(biāo)準(zhǔn)病種付費的測算工作是比較復(fù)雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經(jīng)驗可做參考，借助現(xiàn)代化的計算機(jī)等工具進(jìn)行統(tǒng)計計算，是完全有條件將各個病種的標(biāo)準(zhǔn)費用測算出來的。

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>> 從國外醫(yī)療保險制度看中國醫(yī)療保險制度的改革 大學(xué)生醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀研究 淺談社會醫(yī)療保險制度 國外農(nóng)村醫(yī)療保險制度及對我國的啟示 國外醫(yī)療保險制度對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示 國外醫(yī)療保險制度及給予我國農(nóng)村醫(yī)療保障的借鑒 《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》問答 《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》出臺 我國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀與發(fā)展方向芻議 勝利油田醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀及完善對策 醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀、存在問題及對策探析 河北省大學(xué)生醫(yī)療保險制度運行現(xiàn)狀分析 破解城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革難題 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度探析 新舊醫(yī)療保險制度的比較分析 日本醫(yī)療保險制度對中國的啟示 關(guān)于完善軍人醫(yī)療保險制度的構(gòu)想 建立中國全民醫(yī)療保險制度的思考 重慶城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度比較 建立大學(xué)生醫(yī)療保險制度 常見問題解答 當(dāng)前所在位置：.

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篇（8）

尤其是本科層次的醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)，不應(yīng)以學(xué)術(shù)型和研究型人才培養(yǎng)為目的，而應(yīng)定位于實踐型、應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式，以滿足社會需求為專業(yè)發(fā)展目標(biāo)，強(qiáng)化學(xué)生的相關(guān)理論知識的應(yīng)用能力與實踐能力。其中，實踐性教學(xué)環(huán)節(jié)是強(qiáng)化學(xué)生實踐能力培養(yǎng)的重要途徑。然而現(xiàn)有的醫(yī)療保險教學(xué)模式長期存在重理論、輕實踐的現(xiàn)象，多數(shù)院校至今仍主要側(cè)重于書本理論知識的傳授，實踐教學(xué)極為薄弱。

1 醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)中存在的問題。

1.1 缺乏實踐操作能力強(qiáng)的專業(yè)教師、實操指導(dǎo)性強(qiáng)的教材和模擬軟件。

（1）缺乏具有較強(qiáng)實踐能力的專業(yè)教師。

首先，目前大部分醫(yī)療保險專業(yè)教師都是“從學(xué)校到學(xué)校”。由于目前的就業(yè)問題嚴(yán)峻，很多醫(yī)療保險專業(yè)的畢業(yè)生都選擇通過繼續(xù)深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。

因此，這些教師是沒有在專業(yè)實際部門工作的經(jīng)歷或?qū)嵺`的，雖然具有很高的專業(yè)理論水平，但是實踐領(lǐng)會與操作能力則明顯不足。在這方面，國外政界和教育教師界人力資源的自由流動為專業(yè)教育實踐環(huán)節(jié)的師資問題提供了較好的解決通道。[1]而在我國，由于體制原因、學(xué)歷要求等，有實踐能力的人才或有政策實踐的專家由于沒有高學(xué)歷而無法從教。

其次，醫(yī)療保險專業(yè)的交叉性造成了教師專業(yè)能力與實踐教學(xué)需要存在一定的差距。醫(yī)療保險需要教師既具有扎實的保險專業(yè)知識，又具有深厚的醫(yī)學(xué)底蘊。而某些院校醫(yī)療保險專業(yè)教師主要來自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，這些教師有著深厚的醫(yī)學(xué)知識，但只有少數(shù)教師有過保險公司實踐經(jīng)歷，多數(shù)教師對醫(yī)療保險專業(yè)知識了解有限，缺乏醫(yī)療保險的實踐經(jīng)驗；另一個極端是，專業(yè)教師都來自于金融保險專業(yè)，有著深厚的金融保險學(xué)功底但缺乏一定的醫(yī)學(xué)知識。這些教師都很難將醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療保險實務(wù)有效結(jié)合。

（2）缺乏實踐性較強(qiáng)的專業(yè)教材和模擬軟件。

目前，醫(yī)療保險專業(yè)的核心課程中一般涵蓋了保險學(xué)、醫(yī)療保險學(xué)、社會保障學(xué)、人身保險學(xué)、健康保險學(xué)、醫(yī)院管理等課程。這些課程教材數(shù)量多，更新速度快，但是偏重于理論知識的介紹和管理條例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實務(wù)”，但是實務(wù)部分一般僅陳述某省市的醫(yī)療保險政策或者某商業(yè)醫(yī)療保險公司的條例、細(xì)則，缺乏實際操作內(nèi)容的介紹和指導(dǎo)，缺乏相關(guān)案例的討論啟示與實踐延伸。

此外，醫(yī)療保險專業(yè)在許多高校并未配備實驗室或者與其他專業(yè)共用實驗室，并且各大高校在醫(yī)療保險實操模擬軟件的引進(jìn)和開發(fā)方面投入過少。

1.2 缺乏專業(yè)教育基地和實踐教學(xué)基地。

由于醫(yī)療保險專業(yè)的特殊性，其專業(yè)教育基地和實踐教學(xué)基地的建設(shè)顯得尤為重要。目前，醫(yī)療保險專業(yè)理論教學(xué)體系發(fā)展較為完善，而實踐教育教學(xué)體系建設(shè)卻顯得有些力不從心，其主要表現(xiàn)就是缺乏專業(yè)實踐教育教學(xué)基地。學(xué)生在掌握相關(guān)理論知識后無法在實踐中得到進(jìn)一步的認(rèn)知和領(lǐng)會，這是各大高校普遍面臨的問題。專業(yè)實踐教育教學(xué)基地的匱乏造成了培養(yǎng)出來的學(xué)生理論知識水平和實際操作能力、理性認(rèn)知和感性了解與實際情況存在較大差異，從而造成培養(yǎng)出來的學(xué)生無法較快地適應(yīng)市場發(fā)展和需求。

1.3 實踐課程設(shè)置層次不清、實踐內(nèi)容缺乏連貫性和遞進(jìn)性實踐課程教學(xué)是一個完整的過程，必須按照教學(xué)發(fā)展的規(guī)律循序漸進(jìn)地開展組織實踐教學(xué)，為學(xué)生提供相互承接、相互聯(lián)系的實踐課程。然而，現(xiàn)在部分高校開設(shè)的實踐課程沒有統(tǒng)一的、相互聯(lián)系的、遞進(jìn)的、完整的實踐計劃和安排，造成教學(xué)混亂的局面，實踐課程教育的重點容易被學(xué)生和教師忽視，造成實踐課程被“混著過”，這些不利于實踐課程核心價值的體現(xiàn)和拓展，進(jìn)一步造成了學(xué)生應(yīng)付實踐課、教師胡亂安排實踐課的現(xiàn)象。[2]為了進(jìn)一步培養(yǎng)符合市場要求的復(fù)合型人才，各大高校紛紛開設(shè)與醫(yī)療保險業(yè)相關(guān)的實踐課程，如去醫(yī)院醫(yī)保科、商業(yè)保險公司等實操性實習(xí)單位熟悉相關(guān)專業(yè)崗位的職責(zé)及辦事流程，開展醫(yī)保政策實操手冊的學(xué)習(xí)，進(jìn)行

數(shù)據(jù)處理軟件的上機(jī)實驗等。而這一類的實驗操作課程由于沒有統(tǒng)一、完整的教學(xué)安排，大部分支離破碎、流于形式，實際教學(xué)質(zhì)量并不高，也未達(dá)到預(yù)期的目的。

2 醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)內(nèi)容體系的設(shè)計思路。

2.1 醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)應(yīng)具備的條件。

（1）“雙師”隊伍建設(shè)。

醫(yī)療保險專業(yè)教學(xué)不僅僅是理論知識的傳授，同時包括對學(xué)生動手能力的培養(yǎng)。因此，要求授課教師既精通醫(yī)療保險專業(yè)理論知識，同時又要熟悉醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，如醫(yī)療保險產(chǎn)品分析、醫(yī)療保險計劃設(shè)計、醫(yī)療保險核保理賠、醫(yī)療保險產(chǎn)品營銷等。然而，由于教學(xué)任務(wù)和科研任務(wù)的雙重壓力，一般的專職教師很難達(dá)到這樣的要求。所以，在師資配備時，可以考慮安排“雙師”教學(xué)，即醫(yī)療保險專業(yè)理論課程部分由專業(yè)教師承擔(dān)，而實訓(xùn)教學(xué)，尤其是課外實訓(xùn)教學(xué)部分由保險公司相關(guān)專業(yè)人員負(fù)責(zé)。[3]“雙師”教學(xué)既有利于專業(yè)教師專心負(fù)責(zé)和深化理論教學(xué)、從而減輕壓力，也有利于讓學(xué)生接受一線專業(yè)人員最直接、最權(quán)威的指導(dǎo)，親身體驗醫(yī)療保險實務(wù)操作流程，加強(qiáng)學(xué)生運用知識的能力，避免出現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)的現(xiàn)象。另外，各院校要考慮培養(yǎng)具有“雙師”特征的專業(yè)教師。例如，將現(xiàn)有的專業(yè)教師分批送到相關(guān)崗位去接受一定時間的培訓(xùn)，回校后便可勝任醫(yī)療保險專業(yè)相關(guān)課內(nèi)實訓(xùn)教學(xué)活動的開展，同時也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。

（2）實踐教學(xué)基地建設(shè)。

社會醫(yī)療保險實踐教學(xué)可以充分利用現(xiàn)有資源，建立校內(nèi)實踐基地和校外實習(xí)基地。在校內(nèi)通過對現(xiàn)有資源的整合利用，建立包括實訓(xùn)實驗室、多媒體教室等，進(jìn)行崗位模擬、現(xiàn)場討論、計算機(jī)模擬操作等教學(xué)。在校外，各大高校應(yīng)當(dāng)積極與企事業(yè)單位（如醫(yī)院醫(yī)保科、政府醫(yī)保局、商業(yè)保險公司等）、民間團(tuán)體（如醫(yī)療保險協(xié)會等）合作，將其建設(shè)為長期實踐基地，定期組織學(xué)生去參觀、學(xué)習(xí)和交流，從而提高學(xué)生的社會實物參與度和社會問題認(rèn)知程度。另外，還應(yīng)當(dāng)聯(lián)系相關(guān)企事業(yè)單位，了解相關(guān)單位在未來發(fā)展的知識需求和人才需求，根據(jù)市場需要培育滿足企業(yè)發(fā)展目標(biāo)與學(xué)生發(fā)展目標(biāo)的人才。此外還應(yīng)加強(qiáng)與外界交流，建立多種渠道，及時為專業(yè)學(xué)生提供更全面的市場信息和社會信息，以便學(xué)生在大學(xué)四年的時光里做出更好的安排和計劃。

（3）實踐教學(xué)資料的準(zhǔn)備。

實踐教學(xué)需要有與之相配套的實踐教學(xué)指導(dǎo)教材、實踐模擬操作軟件等資料。體現(xiàn)出各部分實踐教學(xué)的目的和要求、實踐的方式及手段、實踐教學(xué)效果的考核和評價辦法。根據(jù)需要編制實踐教學(xué)指導(dǎo)教材一部，教學(xué)軟件可以通過外購或其他途徑取得。

2.2 醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)的形式。

（1）課堂實踐教學(xué)。

醫(yī)療保險專業(yè)本科課堂實踐教學(xué)內(nèi)容分為基礎(chǔ)理論和基本制度兩個部分。在介紹基本理論知識時，由于側(cè)重于對基本理論知識的理解，可以采用案例討論的形式進(jìn)行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進(jìn)行；在基本制度運用階段，其實踐內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于加深學(xué)生對基本制度的理解以及實際操作能力的培養(yǎng)。這部分內(nèi)容著重培養(yǎng)學(xué)生的溝通協(xié)調(diào)能力、動手操作能力等基本的工作能力。因此，在內(nèi)容設(shè)計上應(yīng)能夠體現(xiàn)社會醫(yī)療保險職位的特點。可以按照醫(yī)療保險的職位設(shè)計實踐內(nèi)容，在實踐過程中運用模擬實際職位手工操作與軟件操作相結(jié)合的方式進(jìn)行。[4]具體做法是：提供固定場所建立模擬職場和實訓(xùn)室，引進(jìn)保險公司的經(jīng)營管理制度進(jìn)行課堂教學(xué)企業(yè)化管理試點，裝備模擬保險流程各環(huán)節(jié)的專業(yè)教學(xué)軟件。

（2）校園實踐教學(xué)。

在學(xué)校模擬保險企業(yè)等開展有關(guān)活動，培養(yǎng)學(xué)生的保險文化和職業(yè)素養(yǎng)。組織辯論會、演講會等，訓(xùn)練學(xué)生的口語表達(dá)能力、公關(guān)能力，培養(yǎng)其團(tuán)隊意識和吃苦耐勞精神，增強(qiáng)學(xué)生獨立處理問題和適應(yīng)保險市場的社會競爭能力。通過各種公開和內(nèi)部的勞動與社會保障專業(yè)知識競賽，普及相關(guān)知識。激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。[5]還可以組織專業(yè)學(xué)生在校內(nèi)向同學(xué)開展大學(xué)生醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政策咨詢服務(wù)。

科研和創(chuàng)新活動是本科教育的重要組成部分。科技競賽也是醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教學(xué)的一種形式，是實現(xiàn)創(chuàng)新教育的有效載體，是展現(xiàn)高校教育教學(xué)質(zhì)量的平臺。[6]科技競賽特別是國家教育部等主辦的學(xué)科競賽，對于推動醫(yī)療保險專業(yè)教學(xué)建設(shè)和教學(xué)改革，促進(jìn)教學(xué)與科研的結(jié)合，促進(jìn)素質(zhì)教育的實施，激勵學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)大學(xué)生的創(chuàng)新能力、協(xié)作精神和理論聯(lián)系實際能力等諸多方面具有積極意義。醫(yī)療保險專業(yè)要倡導(dǎo)和鼓勵學(xué)生積極參與“挑戰(zhàn)杯”、“新苗計劃”、“未來學(xué)術(shù)之星”等校級大學(xué)生科研課題、大學(xué)生創(chuàng)業(yè)計劃大賽等各類科研比賽項目。

（3）社會實踐教學(xué)。

校外綜合實習(xí)部分結(jié)合學(xué)生畢業(yè)實習(xí)進(jìn)行。

目前，醫(yī)療保險專業(yè)社會實踐中的醫(yī)學(xué)實踐未受到足夠的重視。醫(yī)療保險專業(yè)開設(shè)醫(yī)學(xué)課程是專業(yè)工作的需要，但實際教學(xué)中總認(rèn)為知道一些臨床醫(yī)學(xué)知識即夠用，忽視臨床操作技能訓(xùn)練。因此，作為一個完整的校外實踐，醫(yī)院臨床實習(xí)是必不可少的。醫(yī)療保險專業(yè)本科的社會實踐部分應(yīng)建立醫(yī)院臨床實習(xí)和保險公司、醫(yī)保部門“雙實習(xí)”制度。[7]社會實踐教學(xué)的具體做法是：根據(jù)醫(yī)療保險專業(yè)的課程特點可以選擇醫(yī)院、醫(yī)保中心、商業(yè)保險公司作為其校外實習(xí)基地，由實習(xí)單位教師指導(dǎo)學(xué)生從事具體的工作。其內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)社會醫(yī)療保險學(xué)的基本理論和基本技能，一般按照實際的工作程序安排實習(xí)的內(nèi)容，以鍛煉學(xué)生各方面的能力為主，具體內(nèi)容和程序可與實習(xí)基地教師合作確定。力求使學(xué)生在實習(xí)期間有良好的實習(xí)效果，獲得實習(xí)單位好評，為畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)造條件，實現(xiàn)實習(xí)后直接與實習(xí)單位簽約就業(yè)。

（4）各實踐環(huán)節(jié)可以相互聯(lián)系、相互滲透。

實踐教學(xué)課程設(shè)置應(yīng)當(dāng)有明確的目標(biāo)和計劃，按照不同年級學(xué)生的能力特點和專業(yè)知識水平進(jìn)行安排，可將醫(yī)療保險專業(yè)理論教學(xué)環(huán)節(jié)、實踐教學(xué)環(huán)節(jié)、畢業(yè)論文緊密結(jié)合起來。通過專業(yè)認(rèn)知實踐、課程實踐教學(xué)、獨立實驗課、專業(yè)課題調(diào)研課、相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)、畢業(yè)實習(xí)等形式，開展課內(nèi)外相關(guān)實習(xí)課程，課程內(nèi)容層層遞進(jìn)、相互聯(lián)系，形成整個專業(yè)實習(xí)課程整體流程，培養(yǎng)出實操能力強(qiáng)、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、專業(yè)與市場對口的學(xué)生。[8]

1）理論課程與實踐結(jié)合。如《社會調(diào)查方法》這門課主要由操作性和綜合設(shè)計性實訓(xùn)項目組成。綜合設(shè)計性實訓(xùn)項目要求學(xué)生完成一項實驗課題，主要目的是運用所學(xué)理論知識，針對醫(yī)療保險改革中的熱點問題，設(shè)計問卷并進(jìn)行

統(tǒng)計分析。每學(xué)期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學(xué)生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設(shè)計問卷、發(fā)放和回收問卷、做統(tǒng)計分析，最后撰寫實驗報告。

2）畢業(yè)論文與實踐的結(jié)合。如：承擔(dān)了校級科研項目的同學(xué)，由于有科研項目任務(wù)，因此會組織其他學(xué)生作為小組成員，利用暑期或平時的實踐課程進(jìn)行問卷調(diào)查，然后進(jìn)行統(tǒng)計分析，提出有針對性的問題和對策，最終各位小組成員完成這個項目的子課題并分別作為各自畢業(yè)論文的選題，從而較為成功地將學(xué)生科研與畢業(yè)實習(xí)、畢業(yè)論文有機(jī)結(jié)合起來。

2.3 對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評價。

對課程的考核應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)理論知識的掌握和綜合素質(zhì)的提高兩個方面。可以結(jié)合課堂內(nèi)外的教學(xué)采用“過程評價+考試考核”綜合評價模式，考試考核學(xué)生對醫(yī)療保險學(xué)基礎(chǔ)理論、基本制度的掌握情況，其中過程評價主要對學(xué)生活動過程中綜合表現(xiàn)情況進(jìn)行評價，可以根據(jù)具體的內(nèi)容建立相應(yīng)的評價體系。在評價過程中，可以選擇相鄰兩屆學(xué)生的綜合素質(zhì)評價結(jié)果進(jìn)行對照，以此來評價其教學(xué)效果。

3 結(jié)語。

一個完整的醫(yī)療保險專業(yè)本科實踐教體系應(yīng)包括實踐教學(xué)條件、形式和評價，而開展該專業(yè)的實踐教學(xué)內(nèi)容體系的研究，將有益于全面實現(xiàn)專業(yè)教學(xué)目標(biāo)體系，并為教學(xué)條件和實踐管理提供較為具體的科學(xué)指導(dǎo)。充分挖掘醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學(xué)內(nèi)容，擴(kuò)展實踐教學(xué)內(nèi)容在整個教學(xué)計劃中的比重，進(jìn)一步完善實踐教學(xué)體系，使課堂實踐教學(xué)、校園實踐教學(xué)、社會實踐教學(xué)相互補(bǔ)充，形成一個相對獨立的有機(jī)的整體，為學(xué)生能力的拓展和將來的就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。

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篇（9）

 

醫(yī)療保險基金是根據(jù)國家的有關(guān)法律、法規(guī)和政策的規(guī)定，為實施社會保障而建立起來的專項專用資金。醫(yī)療保險基金是社會保障基金中最重要的組成部分，在整個社會保險制度中占有重要地位。醫(yī)療保險制度的改革，是對過去公費、勞保醫(yī)療制度的創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換，是改變過去國家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責(zé)任，實現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一；由過去國家承擔(dān)無限責(zé)任改為保障職工基本醫(yī)療，實現(xiàn)福利保障到社會保障有限責(zé)任的轉(zhuǎn)變，采取了醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌調(diào)劑，共同防范風(fēng)險的方式運作。從招遠(yuǎn)市醫(yī)療保險制度改革四年多的實踐看，能否保證基金的安全，是新舊體制平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵。隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和企業(yè)改制、破產(chǎn)等改革力度的進(jìn)一步加大，醫(yī)療保險擴(kuò)面工作任重道遠(yuǎn)，基金運行的社會性、可靠性及風(fēng)險意識必須加強(qiáng)。否則，我們剛剛起步的醫(yī)療保險制度改革工作就會前功盡棄。

對醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險的分析

醫(yī)療保險基金穩(wěn)定的資金來源和科學(xué)的管理手段，對實現(xiàn)基金的安全、完整和保值增值，保證參保職工醫(yī)療保險待遇支付，有十分重要的意義，當(dāng)前，在醫(yī)療保險制度改革中，用人單位和廣大參保職工對已經(jīng)建立了新的醫(yī)療保險制度在思想認(rèn)識上存在著嚴(yán)重的誤區(qū)，普遍缺乏費用意識和基金的風(fēng)險意識，有限的籌資水平與參保職工就醫(yī)的無限費用矛盾逐步顯現(xiàn)。

目前，我們的醫(yī)療保險政策和制度還不夠完善，缺乏醫(yī)療消費“需方患者”的費用分擔(dān)機(jī)制，監(jiān)察手段不夠，對不規(guī)范的就醫(yī)行為監(jiān)管不力，造成了大量資金流失，給基金支付帶來了壓力。醫(yī)療保險制度改革初期，多數(shù)參保職工費用意識差，缺乏自我保護(hù)意識，尤其是在認(rèn)識上的誤區(qū)短時間內(nèi)是無法解決的。一些單位把基本醫(yī)療保險理解為醫(yī)療消費的全部，抱著過去“公費醫(yī)療”、“勞保醫(yī)療”的觀念不放，一旦報銷費用達(dá)不到個人要求，就會采取消極行為，甚至醫(yī)患合謀騙取醫(yī)療保險基金。再加上一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平低，仍然采用落后的手工處方和計算機(jī)二次錄入的形式，給不規(guī)范的就醫(yī)行為開了綠燈，造成了資金的流失。論文大全。

從醫(yī)療保險制度改革幾年多的實踐看，有一些企業(yè)繳費意識差，欠費現(xiàn)象時有發(fā)生，或是對基本醫(yī)療保險的現(xiàn)收現(xiàn)付制認(rèn)識不足，權(quán)利和義務(wù)分不清，不是先盡義務(wù)后享受，而是不盡義務(wù)也享受或少盡義務(wù)多享受；短期行為，缺乏長遠(yuǎn)打算，有病參保無病觀望，政府又缺乏強(qiáng)制手段，造成參保人群不大，基金積累不雄厚，抗風(fēng)險能力差。

中央和省屬單位執(zhí)行屬地管理原則性不強(qiáng)，影響了醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的擴(kuò)面和社會醫(yī)療保險大數(shù)法則難以體現(xiàn)，互助互濟(jì)優(yōu)勢難以發(fā)揮。

我國加入世貿(mào)組織后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨的國際環(huán)境更加嚴(yán)峻，改制和破產(chǎn)企業(yè)增多、特別是困難企業(yè)職工的醫(yī)保問題日益突出。這些問題只靠短期內(nèi)積累的一部分資金去解決是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

對抵御醫(yī)療保險基金風(fēng)險的幾點建議

醫(yī)療保險基金供給的“有限性”和參保職工醫(yī)療需求的相對“無限性”是一對突出的矛盾，必須建立醫(yī)療消費地費用分擔(dān)機(jī)制，控制不規(guī)范的就醫(yī)行為，堅持有多少錢辦多少事的原則。如果保障待遇過高，就會刺激醫(yī)療消費需求，造成基金支付的壓力；如果保障待遇過低，就會造成基金結(jié)余太多，不利于改革的深入。確定一個適當(dāng)?shù)谋Ｕ纤剑粩嗵岣吖芾韺哟危鞘够鸢踩\行的可靠保證。

加強(qiáng)基金支出控制。基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等“三個目錄”的建立，是基本醫(yī)療保險基金收支平衡的保證。所以，醫(yī)保管理必須以“三個目標(biāo)”為核心。醫(yī)療保險部門要通過與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險政策方面的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的“三個目錄”，以此向參保人員提供服務(wù)。在使用目錄以外的藥品、診療和服務(wù)項目時要事先征得參保人員同意，教育醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定。利用各種宣傳手段及時將有關(guān)醫(yī)保政策公諸于眾，讓參保人員了解就醫(yī)的有關(guān)權(quán)利和義務(wù)。論文大全。同時醫(yī)療保險部門，要加大醫(yī)療費支付的審核力度，要求參保人員報銷醫(yī)藥費時提供必要的手續(xù)，按規(guī)定比例核定、嚴(yán)格控制就醫(yī)行為，做到費用與病情相符。保證醫(yī)患保三方共同遵守醫(yī)保政策規(guī)定，使參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)控制在合理的范圍內(nèi)，使醫(yī)療保險基金實現(xiàn)“收支平衡”，減少人為因素，消除風(fēng)險。

進(jìn)一步完善和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的競爭準(zhǔn)入和退出機(jī)制，改變目前總量偏少，結(jié)構(gòu)上不合理現(xiàn)象。要從促進(jìn)充分競爭、完善醫(yī)療服務(wù)功能體系，降低醫(yī)療服務(wù)成本，方便廣大參保人員就醫(yī)選擇為出發(fā)點，把符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點范圍；醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)目標(biāo)管理的要求，細(xì)化各項醫(yī)療服務(wù)和費用定額指標(biāo)，明確費用結(jié)算依據(jù)，將各項管理指標(biāo)和措施細(xì)化到定點管理協(xié)議中，以協(xié)議為依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)辦管理行為；加強(qiáng)監(jiān)督檢查，使醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督制度化，充分利用信息管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，建立健全順暢的參保人員投訴反饋系統(tǒng)，發(fā)揮全社會的作用，

確保基金不流失。

推行“三項制度改革”，早日實行醫(yī)藥分離。在醫(yī)療保險制度運作中，要真正解決“醫(yī)藥合謀”的問題，最有效的辦法是實行醫(yī)藥分離，這將使參保職工得到更多的利益。醫(yī)藥分離能徹底割斷藥品銷售與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系。如果醫(yī)療單位斷絕了藥品銷售收入，必然會把主要精力集中到提高醫(yī)療水平、拓寬服務(wù)項目上，那么受益的將是廣大參保職工。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就會實現(xiàn)用有限的資金為廣大參保職工購買到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。所以，實行醫(yī)藥分離，勢在必行。

加強(qiáng)計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險基金監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，確保基金的安全運行。醫(yī)療保險管理十分復(fù)雜，是一個龐大的系統(tǒng)工程，靠傳統(tǒng)的手工操作已經(jīng)無法完成。所以，必須實現(xiàn)管理手段現(xiàn)代化，建立計算機(jī)預(yù)警、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、監(jiān)控系統(tǒng)，實行對醫(yī)療行為的全程管理，實現(xiàn)職工自由就醫(yī)、政策調(diào)整一致、費用計算準(zhǔn)確、醫(yī)院結(jié)算快捷的程序化規(guī)范管理，防止個人行為的隨意性，保證執(zhí)行政策的嚴(yán)肅性。

改變出資方式，解決好困難企業(yè)職工醫(yī)療保險問題。目前，大批困難企業(yè)和過去改制企業(yè)職工的參保問題日漸突出。按現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，沒有錢解決不了問題，但搞“一刀切”也不利于問題的解決。如何著眼于整體提高保障能力，拓寬籌資渠道，是擺在我們面前的一個十分重要的問題。沒有困難企業(yè)職工的參保，醫(yī)療保險系統(tǒng)是不完整的。論文大全。鑒于目前情況，單憑醫(yī)療保險部門是不可能奏效的。政府可否出一部分資金，變過去兩方出資為三方出資，妥善解決這部分人員的后顧之憂，以保證醫(yī)保基金的安全運行。

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醫(yī)療保險是一個世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險模式而努力。我國居民對醫(yī)療保險的關(guān)注程度遠(yuǎn)大于對其他社會保障體系的關(guān)注。如何有效地擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險，是當(dāng)前我國亟待解決的社會問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關(guān)注的一種醫(yī)療保險發(fā)展方向[1]。我國對管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險模式，藍(lán)宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險的結(jié)構(gòu)性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應(yīng)用卻缺乏相關(guān)理論和實踐的進(jìn)一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險管理模式，提出全民社會醫(yī)療保險模式的構(gòu)想。

一、 美國管理式醫(yī)療及其風(fēng)險管理模式

管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險形式，社會醫(yī)療保險和大部分商業(yè)保險也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險公司，也可以是民間非營利性團(tuán)體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(hmo)、優(yōu)先服務(wù)提供者組織(ppo)和服務(wù)點計劃(pos)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)的供給者通過簽約等形式，形成一個相對密切合作的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);保險機(jī)構(gòu)以收取的保費向醫(yī)療服務(wù)提供者支付相對固定的醫(yī)療費(定額付費);醫(yī)療服務(wù)供給者收取預(yù)定費用向參保人提供一套包括從預(yù)防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務(wù);投保人在保險公司指定的醫(yī)療服務(wù)提供者處接受服務(wù)時享受優(yōu)惠。

管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風(fēng)順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評和抵制，但最終通過不斷實踐和完善，其獨特的風(fēng)險管理模式逐漸為醫(yī)療保險各方所認(rèn)可和接受，成為世界醫(yī)療保險的發(fā)展方向。保險公司與醫(yī)療服務(wù)者簽約的目的就是為防范自己由于承擔(dān)了對投保人的責(zé)任之后而產(chǎn)生的風(fēng)險，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險公司的風(fēng)險管理而展開的。保險公司收取了投保人的保費，承擔(dān)了投保人生病的風(fēng)險，也就相當(dāng)于保險人向投保人賣出了一個買方期權(quán)，允許投保人在生病的時候，以事先確定的低價獲得全套醫(yī)療服務(wù)。為規(guī)避保險公司的風(fēng)險，保險公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。保險公司每年投入一項固定的費用來維持這個網(wǎng)絡(luò)的運行，就等于保險人支付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)維持費而購買了一個買方期權(quán)，允許投保人在生病的時候，以固定的價格從這個醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)得到醫(yī)治。保險公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)這個買方期權(quán)，對沖了其對投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險公司防范風(fēng)險的金融工具[8]。組建專業(yè)保險公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運作模式實質(zhì)上是一種非常高明的期權(quán)運作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險公司運用期權(quán)思想管理風(fēng)險的一種風(fēng)險管理模式。

管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費用的增長而著稱。醫(yī)療服務(wù)市場是由醫(yī)療服務(wù)提供者控制的賣方市場，除非醫(yī)療服務(wù)者主動參與，其他手段對這一市場的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實質(zhì)是通過與醫(yī)療服務(wù)者簽約，積極主動干預(yù)醫(yī)療行為，達(dá)到降低費用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務(wù)項目收費改為按“人頭付費”，即由保險公司向醫(yī)療服務(wù)提供者定額付費。當(dāng)醫(yī)生按服務(wù)項目收費時，醫(yī)生傾向于提供更多的服務(wù);當(dāng)醫(yī)生收到的是一項固定費用時，醫(yī)生就會傾向于減少服務(wù)，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(hmo)比傳統(tǒng)按項目付費的醫(yī)療保險至少要節(jié)約30%的費用。同時保險公司也不用逐項詳細(xì)審核醫(yī)療服務(wù)賬單，達(dá)到降低管理成本的功效。

按“人頭付費”，改變了醫(yī)療保險作為第三方局外人的被動局面，通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療費用的總支出，并以此強(qiáng)迫醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費”在為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了一筆相對穩(wěn)定并可預(yù)見的周轉(zhuǎn)資金的同時，也將這部分醫(yī)療保險經(jīng)費的使用、管理權(quán)交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動他們精打細(xì)算、合理使用醫(yī)療保險資金的積極性，既能達(dá)到控制費用的目的，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費”原則，充分調(diào)動了醫(yī)療服務(wù)提供者的主觀能動性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險方實現(xiàn)費用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務(wù)，供方獲得應(yīng)有利益的多贏效果。

二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

目前，國家11個相關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會各界對醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心有關(guān)課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報告，認(rèn)為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報告》顯示，中國和印度窮人必須承擔(dān)85%的醫(yī)療費用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因為醫(yī)院只能通過變相增加檢查費和藥費來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務(wù)提供者對確定患者所患疾病有絕對權(quán)威，對實施具體治療方案有絕對的決定權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下，成為當(dāng)前制約醫(yī)療保險發(fā)展的“瓶頸”。

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從當(dāng)前制度設(shè)計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫(yī)療保險體系，構(gòu)建了較完備的醫(yī)療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫(yī)療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫(yī)療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也是屢見不鮮。碩士論文，醫(yī)療保障。

一、低保群體醫(yī)療保險的基本狀況及分析

現(xiàn)以豐城市原始調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫(yī)療保障體系中存在的問題。

1.調(diào)查基本情況與初步分析

我們共調(diào)查了豐城市100戶低保家庭，城市和農(nóng)村各50戶。（1）年齡結(jié)構(gòu)：低保群體多數(shù)是中老年人，60歲以上高達(dá)38%。說明低保群體老齡化問題相當(dāng)嚴(yán)重，給國家?guī)淼捅＞葷?jì)和老人供養(yǎng)的雙重壓力。碩士論文，醫(yī)療保障。碩士論文，醫(yī)療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災(zāi)害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發(fā)放的低保金及子女給予的贍養(yǎng)費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風(fēng)險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫(yī)療費用：在100戶被調(diào)查低保戶中，有一半以上的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費用在500元左右，超過四分之一的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。

2.存在的問題：（1）醫(yī)療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調(diào)查的100戶中，平均每年的醫(yī)療費用支出在1000元左右，而這些醫(yī)療費用支出是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)療救助報銷之外的。據(jù)被調(diào)查的低保戶反映，其醫(yī)療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫(yī)療費用是一個沉重的負(fù)擔(dān)，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫(yī)院才能報銷。報銷醫(yī)療費用的范圍僅僅局限于國家規(guī)定的醫(yī)藥目錄，很多疾病的相關(guān)治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫(yī)療費用，而住院各項醫(yī)療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫(yī)院偏少，僅有豐城市人民醫(yī)院、豐城市中醫(yī)院以及豐城市紅十字會醫(yī)院三家是醫(yī)療保險定點醫(yī)院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農(nóng)村地區(qū)來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫(yī)療保障。（3）報銷手續(xù)過于繁雜，報銷花費時間過長。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低保戶對現(xiàn)行醫(yī)療保險體制不滿意的一個主要原因是手續(xù)太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續(xù)，減少程序。比如，豐城市的醫(yī)療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市民政以及醫(yī)保、新農(nóng)合等相關(guān)部門的審核，手續(xù)繁瑣，審批時間長達(dá)一個多月。

二、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策設(shè)計

1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農(nóng)村醫(yī)保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補(bǔ)償?shù)姆桨福？梢詮尼t(yī)保基金中提取10%的管理費，征繳、管理、監(jiān)督三權(quán)分立。（2）河南新鄉(xiāng)模式：自04年起河南新鄉(xiāng)的新農(nóng)合作就委托中國人壽保險公司新鄉(xiāng)分公司管理，當(dāng)時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉(xiāng)開始將城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)保委托給壽保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。

2.政策設(shè)計及建議：（1）政府通過招標(biāo)方式引入商保競爭機(jī)制，與實力雄厚，專業(yè)化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫(yī)療保險循序漸進(jìn)地委托給商保公司管理，由商保公司根據(jù)各地的實際情況采集原始數(shù)據(jù)并通過精算確定保費率及補(bǔ)償額。（2）實行“征、管、監(jiān)”分離制度，政府負(fù)責(zé)醫(yī)保方案制定和出臺相關(guān)政策等工作；民政部門負(fù)責(zé)資金籌集，向保險公司支付保費和監(jiān)督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫(yī)保運行管理中的報銷，結(jié)算和審核等工作。（3）政府規(guī)定保險公司可以從醫(yī)保基金中提取1%—10%的管理費用，具體比例由各地根據(jù)實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫(yī)保基金劃撥到保險公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現(xiàn)醫(yī)保基金和政府其他資金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，實現(xiàn)專項資金和分公司其他費用分開核算。

三、政府為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策論證

1.政策成本分析：09年我國低保總?cè)藬?shù)為7107萬人，根據(jù)豐城市的調(diào)查數(shù)據(jù)，低保戶期望的醫(yī)療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫(yī)療費用支出約為1000元，則

總成本：71.07億元

低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。

其中：城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合負(fù)擔(dān)額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）

其他補(bǔ)充，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等負(fù)擔(dān)額：17.0568億元（56.856×30%）

商業(yè)醫(yī)保負(fù)擔(dān)額：11.3712億元（56.856×20%）

即政府實行為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。

2.政府財政可承受性分析

低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農(nóng)村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。

政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以精簡政府機(jī)構(gòu)，減少工作人員，節(jié)省財政經(jīng)費：按河南新鄉(xiāng)模式，工作人員由544人減少到50人，財政經(jīng)費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節(jié)省額至少有2億元。

政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后，可以降低不合理的醫(yī)療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫(yī)療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節(jié)省額至少有1千萬元。

其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫(yī)療保障。

則政府財政還需負(fù)擔(dān)7.32573億元。

可設(shè)計，中央財政負(fù)擔(dān)60%：4.395438億元；地方財政（省級）負(fù)擔(dān)40%：2.930292億元。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業(yè)醫(yī)保政策后由政府財政負(fù)擔(dān)的7.32573億元，可以得到確實保障。

參考文獻(xiàn):