循證醫(yī)學(xué)大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇循證醫(yī)學(xué)范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

判別療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”

數(shù)十年前，歐美曾盛行過傷寒放血療法，我國也流行過雞血療法和鹵堿療法，如今，一些虛假夸大的藥品廣告，聲稱“該藥已經(jīng)過某醫(yī)院臨床試用，其療效顯著、副作用少，總有效率達(dá)95%以上”等。上述療法和宣傳，都經(jīng)不起科學(xué)的檢驗(yàn)，它們?nèi)狈陀^的依據(jù)，如足夠的試驗(yàn)人數(shù)、遵從隨機(jī)原則、設(shè)立對照組等。而循證醫(yī)學(xué)提出臨床試驗(yàn)結(jié)果必須依據(jù)大樣本人群（一般在千人以上），必須遵從隨機(jī)原則，對患者和醫(yī)生實(shí)行雙盲法，力求減少主觀、人為因素。因此可以說，循證醫(yī)學(xué)規(guī)范了臨床試驗(yàn)研究，是判別療效真假的金標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)學(xué)檢查的“金算盤”

當(dāng)今，各種臨床檢驗(yàn)及影象學(xué)的診斷方法，如CT、磁共振成象、B超、X線攝片等，種類越來越多，即使同樣都是血常規(guī)檢驗(yàn)，其指標(biāo)和內(nèi)容也已今非昔比，增加了許多項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展，給醫(yī)生診治疾病帶來了幫助，然而，我們有時會見到這樣的情境:患者上醫(yī)院看病，有的醫(yī)生還沒了解清楚患者的病史及癥狀，就不分青紅皂白，大筆一揮開出一大堆檢查化驗(yàn)單，也不管其診斷價值如何，人人必須“走過場”。不論病情如何，患者每次都要檢查全部血液化驗(yàn)項(xiàng)目，委實(shí)勞民傷財(cái)。循證醫(yī)學(xué)要求，醫(yī)生應(yīng)有意識地、有目的地、有判斷地采集和運(yùn)用最佳證據(jù)，為患者提供優(yōu)良的診治服務(wù)。按照循證醫(yī)學(xué)的原則，分析儀應(yīng)設(shè)計(jì)有任選方式，若臨床醫(yī)生認(rèn)為僅需要三種白細(xì)胞分類結(jié)果，血液分析儀就不必啟動五類試劑。同樣，若X線攝片可以診斷，就不必做CT或磁共振成象檢查。這樣既不浪費(fèi)檢查資源又可以降低醫(yī)療費(fèi)用，從而大大減輕了患者和醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。

醫(yī)治方法的“金點(diǎn)子”

許多年前，醫(yī)生采用手術(shù)治療乳腺癌，為了防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，給患者施行乳腺癌根治術(shù)，企圖將腫瘤細(xì)胞“斬盡殺絕”，手術(shù)范圍寧大勿小，即使“錯殺”了大量正常細(xì)胞也在所不惜。這樣常常導(dǎo)致患者的器官功能喪失，生活質(zhì)量下降。后來大量的臨床對照試驗(yàn)結(jié)果提示:早期乳腺癌采用乳腺局部切除加放療或化療，患者的療效與傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)一樣。這一結(jié)果說明，以前的乳腺癌根治術(shù)使患者白白失去了大量正常組織，而從根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)，發(fā)展到現(xiàn)在的改良根治術(shù)，正是循證醫(yī)學(xué)發(fā)揮了強(qiáng)有力的實(shí)踐指導(dǎo)作用。如今，醫(yī)生在根治腫瘤的同時，有效地保留了患者的外觀和功能，提高了患者的生存質(zhì)量。可見，循證醫(yī)學(xué)以患者為中心，它既重視醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，又強(qiáng)調(diào)對患者產(chǎn)生最好的臨床效果，盡可能達(dá)到兩者兼顧的目的。

篇（2）

2、是醫(yī)療體制改革的需要循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)對不斷增加的實(shí)驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行仔細(xì)推敲，評估所用的技術(shù)是否準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)和有效。其實(shí)質(zhì)也就是要把最新研究成果與臨床實(shí)踐結(jié)合，提高檢驗(yàn)質(zhì)量，以最有效的證據(jù)剔除無效的、昂貴的和危險(xiǎn)的檢驗(yàn)診斷，以適應(yīng)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)管理化的醫(yī)療服務(wù)的迫切需要。醫(yī)療體制改革的目標(biāo)是建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制。促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，提高人民的健康水平。所謂的改革，其實(shí)就是控制醫(yī)療消費(fèi)，也就是要“合理利用資源，減少醫(yī)療消費(fèi)”。因此，進(jìn)行醫(yī)療體制改革必須大力發(fā)展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。

3、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，合理有效利用實(shí)驗(yàn)室資源應(yīng)該盡量避免不當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)檢查，合理利用實(shí)驗(yàn)室資源，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室開展的檢驗(yàn)方法和檢測手段以及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)等，本身就可作為科學(xué)依據(jù)，是循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。因此，對于廣大的檢驗(yàn)工作人員來說，一方面應(yīng)該自覺地結(jié)合臨床，選擇合適的檢測項(xiàng)目提供給臨床；另一方面應(yīng)該綜合分析長期以來各種檢測項(xiàng)目的實(shí)際臨床意義，正確評價各個項(xiàng)目對于臨床診斷的價值，做到合理利用實(shí)驗(yàn)室資源。同時在這個過程中要求檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者要不斷尋求和更新知識及技能，要有循證的意識，不僅注重檢驗(yàn)技術(shù)的提高，更應(yīng)該善于發(fā)現(xiàn)和提出日常工作中存在的問題，善于利用循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)有成果，并積極開展循證實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究，為臨床診斷和鑒別診斷提供有應(yīng)用價值的檢驗(yàn)結(jié)論，即最佳醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)“證據(jù)”，切實(shí)使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)為臨床和患者服務(wù)。

二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的作用

1、評價診斷實(shí)驗(yàn)方法的科學(xué)性隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，檢驗(yàn)項(xiàng)目不斷增多。這么多的檢驗(yàn)項(xiàng)目對臨床究竟能起到什么作用，其臨床價值如何，就需要檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方式，對各個檢驗(yàn)項(xiàng)目作出客觀的評價。有研究通過對實(shí)驗(yàn)檢查的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，有很大比例的實(shí)驗(yàn)檢查是不適當(dāng)和不必要的。證實(shí)了34%～40%的實(shí)驗(yàn)檢查中有15%～95%的時候使用不當(dāng)。不適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)檢查造成的經(jīng)濟(jì)損失是很明顯的。如何合理利用這些檢驗(yàn)項(xiàng)目是至關(guān)重要的，一般檢驗(yàn)師可以通過以下四點(diǎn)來判斷：①試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行“盲法”比較。②是否每個被檢者都經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查。③所研究病人的樣本是否包括臨床實(shí)踐中將使用診斷試驗(yàn)的各種病人，即試驗(yàn)中病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結(jié)論不能適用于所研究的群體。④診斷試驗(yàn)的精確性或重復(fù)性，即在試驗(yàn)條件完全相同的時候獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程序。

2、評價新的檢測儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)的實(shí)用性醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展迅速，新的檢測儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)不斷涌現(xiàn)，只有在充分評價其準(zhǔn)確、可靠、有助于醫(yī)療決策，以及經(jīng)濟(jì)有效后才能用于醫(yī)療實(shí)踐。但現(xiàn)實(shí)是由于被熱情的制造商生產(chǎn)為試劑盒，以及被尋求提高診斷性能的臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)師所支持，在缺乏嚴(yán)格的評價之前就被積極地推向了臨床應(yīng)用。另外，無依據(jù)的拒絕某項(xiàng)技術(shù)，也將阻礙新技術(shù)的推廣使用及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)可以對這些指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，通過隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)和薈萃分析對其進(jìn)行評價。很多新技術(shù)通過循證后已廣泛應(yīng)用于臨床，對臨床非常有價值。檢驗(yàn)人員必須了解和研究這些新項(xiàng)目、新儀器的優(yōu)越性，以便向臨床醫(yī)生推薦和幫助醫(yī)生選擇。

3、檢驗(yàn)結(jié)果相關(guān)的結(jié)局研究(laboratory-relatedoutcomeresearch)對于每一項(xiàng)診斷試驗(yàn)來說，如果它的結(jié)果不能對診斷決策或健康結(jié)局產(chǎn)生積極影響或者兩者根本沒有相關(guān)性的話，試驗(yàn)方法再科學(xué)、操作過程再規(guī)范、結(jié)果再準(zhǔn)確也只能是徒勞。近年來人們開始關(guān)注診斷對健康結(jié)局的影響。與診斷試驗(yàn)相關(guān)的結(jié)局研究由于涉及較多的中間環(huán)節(jié)，因而這方面的研究較為復(fù)雜，需要科學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、正確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理和合理的結(jié)果判讀，其典范就是RCT，如最近關(guān)于檢驗(yàn)診斷結(jié)局研究的RCT有“白內(nèi)障手術(shù)前的常規(guī)術(shù)前檢查是否能降低患者的發(fā)病率和病死率”，“大便隱血試驗(yàn)是否能減少結(jié)腸癌的發(fā)病率”。

三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的任務(wù)和意義

1、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的任務(wù)①科學(xué)地設(shè)計(jì)診斷性實(shí)驗(yàn)研究方案：對諸如樣本量、隨機(jī)分組、金標(biāo)準(zhǔn)的確定，納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)方法的選擇，以及減少偏倚的策略、RCT等均應(yīng)嚴(yán)格按照臨床流行病學(xué)科研設(shè)計(jì)原理與方法進(jìn)行。②科學(xué)地評價他人的實(shí)驗(yàn)研究成果，包括對檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)、檢驗(yàn)試劑進(jìn)行評估。③制訂循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)指南：循證醫(yī)學(xué)認(rèn)識上的一個重要進(jìn)步是把循證醫(yī)學(xué)的提供者和使用者區(qū)分開，不難理解，讓絕大多數(shù)的臨床檢驗(yàn)專業(yè)人員具備有高水平解釋原始醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的專業(yè)技能是不現(xiàn)實(shí)的，因此，將業(yè)已經(jīng)過嚴(yán)格評價篩選的循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)編制成臨床檢驗(yàn)實(shí)踐指南，讓廣大的臨床檢驗(yàn)專業(yè)人員能充分利用這些資源，并在其指導(dǎo)下開展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐活動。④應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策。為臨床醫(yī)師提供真實(shí)可靠的診斷證據(jù)，以及提供最有利于患者的診斷方案，是循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的根本目的。因此，臨床檢驗(yàn)專業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的緊密合作，努力開展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

2、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的意義①指導(dǎo)臨床檢驗(yàn)工作中的醫(yī)療決策，一方面提高檢驗(yàn)工作者自身的素質(zhì)，另一方面提高臨床檢驗(yàn)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和行業(yè)服務(wù)質(zhì)量。②指導(dǎo)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科研方向和科研活動，幫助提出問題、解決問題、驗(yàn)證結(jié)論，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。③促進(jìn)與規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育活動。④加強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的管理工作，包括質(zhì)量管理工作，促進(jìn)新實(shí)驗(yàn)方法建立、新實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目開展等多種醫(yī)療活動的科學(xué)化、規(guī)范化。

四、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)例

對一些臨床價值已不大的項(xiàng)目(如馬尿酸實(shí)驗(yàn)，高田反應(yīng)，尿蘭母實(shí)驗(yàn)，血清肌酸等14項(xiàng)實(shí)驗(yàn))進(jìn)行了淘汰，對血糖銅還原法、ALT金氏測定法等19項(xiàng)測定方法進(jìn)行了淘汰并推薦了替代方法。1991年中華人民共和國衛(wèi)生部第38號令淘汰了35項(xiàng)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目、方法。2000年衛(wèi)生部頒發(fā)的42號文件中，對于出、凝血時間測定方法作出了規(guī)定：其中如毛管法、玻片法做凝血時間，根據(jù)研究結(jié)果，不能用于因子Ⅸ等的篩查，必須淘汰。

篇（3）

【關(guān)鍵詞】 循證醫(yī)學(xué) 醫(yī)學(xué)模式 中西差異 醫(yī)學(xué)哲學(xué)

Abstract：The different Chinese and western medical systems source from their social cultural difference；however it superficially demonstrates the difference in traditional natural outlook and thought style.It expounds the relationship between TCM differentiation and evidenceoriented medicine from philosophy thought difference in TCM and WM，“nature and human being in one” integration outlook being the advantage of TCM and different traditional natural outlook and its thought styles.

Key words：evidenceoriented medicine；medical model；TCM and WM difference；medical philosophy

循證醫(yī)學(xué)是一門近十年來在國內(nèi)悄然興起的新興的西醫(yī)科學(xué)，是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)模式，是以傳統(tǒng)為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和變革，簡單來說，即“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”，十分相似于中醫(yī)的“據(jù)證而辨”、“審證求因”。

1 中醫(yī)、西醫(yī)哲學(xué)思維差異

任何一門科學(xué)的發(fā)展，除了受到當(dāng)時社會歷史背景、政治經(jīng)濟(jì)等條件的制約外，哲學(xué)思想的指導(dǎo)也起到了極大的作用。在中國和西方截然不同的哲學(xué)思想的指導(dǎo)下，中醫(yī)和西醫(yī)走上了各自的發(fā)展道路。哲學(xué)思想中起著持久影響作用的是文化理念。

中國的先哲們認(rèn)為，宇宙是連續(xù)的，萬事萬物之間都是通過“氣”和“象”聯(lián)系起來，是不可分割的。老子《道德經(jīng)》以及《周易》都表現(xiàn)了這一種思想。所以對萬事萬物的認(rèn)識中，也僅僅是以陰陽、五行等事物的“象”（也有人說成是“屬性”）去表示它，其事物在頭腦中的反映經(jīng)常會隨環(huán)境而改變，這一特點(diǎn)反映在醫(yī)學(xué)上，則是同一疾病在不同的人，不同的時間、地點(diǎn)都會有不同的療法，即“同病異治”。

而西方的哲人則認(rèn)為宇宙是結(jié)構(gòu)化的。這種思想使得人們認(rèn)識事物都從微細(xì)的、具體的、靜止的角度出發(fā)，表現(xiàn)在西醫(yī)中最典型的例子就是對人體結(jié)構(gòu)的具體化分析，也就是現(xiàn)在講的細(xì)胞學(xué)、分子學(xué)說。在中國和西方的古代醫(yī)學(xué)中，曾經(jīng)出現(xiàn)過頗為相似的學(xué)說，即中國的五行學(xué)說和古希臘哲學(xué)家恩培多克勒的四元素學(xué)說。中國的五行學(xué)說講的僅僅是“象”，如肺的“象”是“金”，“肺金”并不是說肺是由金構(gòu)成的；而恩培多克勒的認(rèn)識卻是具體的，如“神經(jīng)由火、土和雙份水組成”。之所以產(chǎn)生這種不同的結(jié)果完全是隨著科技的發(fā)展、由不同的思維方式及認(rèn)識所決定的，而這也導(dǎo)致了中西醫(yī)不同的發(fā)展方向。西方醫(yī)學(xué)在文藝復(fù)興之后由于人體解剖的開展和對人體物質(zhì)化學(xué)的分析得到了迅速發(fā)展。現(xiàn)代細(xì)胞學(xué)和分子學(xué)說雖然相似于中國的“象”，但相比之下中醫(yī)的“象”更為抽象和復(fù)雜。

2 “天人合一”整體觀是中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢所在

如果說連續(xù)和結(jié)構(gòu)的觀念對醫(yī)學(xué)的直接作用決定了中西醫(yī)發(fā)展的不同方向的話，那么從中衍生出來的系統(tǒng)和還原的觀念則決定了醫(yī)學(xué)這一門具體學(xué)科在中國和西方不同方向中的進(jìn)一步升華。在中國，人們認(rèn)為宇宙是個整體，所以人體的生理狀況也是和自然環(huán)境高度統(tǒng)一的。“天人合一”就是這個道理。在西方也出現(xiàn)了一種類似的且很有影響的占星術(shù)，但兩者有著本質(zhì)的區(qū)別。中醫(yī)“天人相應(yīng)”思想是視人體為一個小宇宙，與大宇宙生生相息，宇宙中某一部位的變化必然引起人體相應(yīng)部位的變化，這是系統(tǒng)理念的表現(xiàn)。而占星術(shù)則認(rèn)為天體的運(yùn)動引起人體的變化，這是把人和自然相割裂的，就比如街上的噪音引起人的反應(yīng)一樣。所以在中醫(yī)中可通過研究某些特殊部位如面色、舌象、脈象的變化來診察疾病，通過望聞問聯(lián)系五臟六腑出現(xiàn)的表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽變化（也就是西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為的病理變化），采取中藥、針灸、理療等整體治療手段，達(dá)到氣血和順、陰陽平衡，使人的正氣充沛、病癥緩解和痊愈。

西方醫(yī)學(xué)中對人體和疾病的研究都是割裂的，對人體生理功能的研究就是把人的器官、組織、細(xì)胞進(jìn)行分解，對疾病的研究也是先把人體和病原分開，再逐步深入地討論。這就使得西醫(yī)走上了與中醫(yī)完全不同的發(fā)展道路，如中醫(yī)學(xué)在理解整個人體的同時，把內(nèi)臟發(fā)生的微妙的病機(jī)作為診斷依據(jù)，卻被后人理解為模糊化；而西方醫(yī)學(xué)在精確地探討人體內(nèi)各部分細(xì)胞、分子狀態(tài)的同時，卻忽視了對人的生命整體的把握，所以臨床上多為“對癥下藥”。

3 傳統(tǒng)自然觀及其思維方式的不同

閉合和開放的思維方式使得中西醫(yī)在認(rèn)識世界和自我的方法上存在著顯著差異。中醫(yī)使用閉合的方式思考問題，認(rèn)識世界也總是以自然社會為本位，改造自我以適應(yīng)之。而在西方則是開放的思維方式，以自我為本位，改造自然社會適應(yīng)“我”之需要。這種思維方式的區(qū)別也深刻地引起中西醫(yī)特別是在治療上的差異。中醫(yī)針對的主要方面并不是疾病而是證，是通過增強(qiáng)人的抗病能力調(diào)整內(nèi)環(huán)境，下一番扶正祛邪的功夫，病就可以痊愈，所以有著“異病同治”的說法。在這中間就可以看出“以不變應(yīng)萬變”的思想，即增強(qiáng)自身免疫能力，適應(yīng)天地間環(huán)境的變化。

首先，對構(gòu)成物質(zhì)元素的理解不同。西方自然觀認(rèn)為一切事物都是由原子構(gòu)成的。亞里士多德指出，原子是不可分割的，是構(gòu)成物質(zhì)的最小單位。因此，構(gòu)成物質(zhì)世界的元素是有個體的，是有形的。而我國卻是氣一元論自然觀，即世界萬物是由連續(xù)的物質(zhì)——元?dú)鈽?gòu)成，且構(gòu)成物質(zhì)世界的元素——?dú)馐钦w無形的。氣能托起宇宙，氣能穿透萬物，在人體中氣能推動血液，貫穿于五臟六腑之間，成為不可缺少的物質(zhì)。

其次，思維方式不同。中國的傳統(tǒng)思維方式注重人與自然、人與物、人與人之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，善于對客觀世界加以整體理解，故在中醫(yī)里有重陽則熱、重陰則寒、陰損及陽、陽損及陰的理論基礎(chǔ)，在人體發(fā)病論中占據(jù)重要地位。而在中國哲學(xué)上不占重要地位的世界本原問題卻是西方哲學(xué)所關(guān)心的。西方哲學(xué)認(rèn)為天人各異，先辨其異，再求其合。其思維方式偏重于邏輯分析，側(cè)重于對自然和自然觀的思索，嘗試對客觀現(xiàn)象作出各種解釋和說明，思維習(xí)慣于從個體出發(fā)，故難以從整體上把握客觀世界。由此造成了西方醫(yī)學(xué)以機(jī)械觀點(diǎn)看待疾病，強(qiáng)調(diào)各種致病因子，過分依賴檢查結(jié)果和理化檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，完全用儀器等理化手段影響人體生理、病理的變化，強(qiáng)調(diào)以局部病灶診治疾病，著重于從微觀機(jī)制上研究疾病。18世紀(jì)意大利醫(yī)生莫干侖和法國醫(yī)生畢夏分別把疾病定位于器官和組織，而德國病理學(xué)家魏爾嘯創(chuàng)立的“細(xì)胞病理學(xué)”把疾病定位于細(xì)胞的變態(tài)。這些都表明西方醫(yī)學(xué)側(cè)重于點(diǎn)的研究。

中醫(yī)以陰陽學(xué)說為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為自然界萬事萬物的生長、運(yùn)動、變化及發(fā)展的根本規(guī)律在于事物內(nèi)部的兩個對立方面一陰一陽間的相互獨(dú)立相互依賴。只有保持相對陰陽平衡，人體才能維持正常的生理功能，才能“天人相應(yīng)”不發(fā)生疾病。但是中醫(yī)畢竟由中國傳統(tǒng)文化發(fā)展而來，同樣受到道家儒家的影響，所以個別醫(yī)者過度重視整體，忽略了對事物本質(zhì)屬性的分析，忽視科學(xué)的邏輯推理及對具體形態(tài)、結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，如儒家“身體發(fā)膚、受之父母、不敢毀傷”，使得中醫(yī)學(xué)的解剖知識缺乏深入的探討，因此使其無法從微觀方面了解疾病的發(fā)生和發(fā)展。所以在特定的科學(xué)、文化理念及哲學(xué)思維的背景中，由于社會文化差異和思維方式不同而形成了中西醫(yī)兩大醫(yī)學(xué)理論體系。

筆者認(rèn)為，這是建立中西醫(yī)結(jié)合理論的重要基礎(chǔ)和依據(jù)。其次，兩種醫(yī)學(xué)體系的理論框架都不是固定的，而是在實(shí)踐中新陳代謝，在吸收中重構(gòu)新的理論大廈。第三，它們中的某些要素經(jīng)過改造可容納到另一個理論體系中去，在相互補(bǔ)充中發(fā)展自己，如中醫(yī)已吸收西醫(yī)學(xué)的化驗(yàn)、影像學(xué)等檢查方法；西醫(yī)也已經(jīng)把針灸和中藥用于了治療。

篇（4）

循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策均應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學(xué)之“證據(jù)”是研究“成果”，是采用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，對臨床研究的有關(guān)文獻(xiàn)資料，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的方法以及質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的分析與評價，被確認(rèn)是真實(shí)可靠且有重要臨床應(yīng)用價值的研究成果。隨著科學(xué)的進(jìn)步，證據(jù)不斷更新，永居前沿。

循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程，就是結(jié)合醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗(yàn)與外部的最佳證據(jù)對患者進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)；臨床經(jīng)驗(yàn)、外部證據(jù)和病人權(quán)益三者構(gòu)成了循證醫(yī)學(xué)的核心。因此，證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的核心之―。在醫(yī)學(xué)研究中，只要是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究或臨床上存在的知識，都可視為證據(jù)。大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)得出的結(jié)果是證據(jù)，一組臨床病例觀察甚至是個案報(bào)道也是證據(jù)，動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果是證據(jù)，實(shí)驗(yàn)室觀察也是證據(jù)，正確的結(jié)果是證據(jù)，錯誤的結(jié)果也有可能被當(dāng)成正確的證據(jù)，臨床證據(jù)是多樣性也是無窮性的。但是，從循證醫(yī)學(xué)的角度看，并非醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究或臨床上存在的知識都可視為循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)所應(yīng)用的證據(jù)必須是真實(shí)可靠，臨床價值顯著，經(jīng)濟(jì)方便，能被廣泛應(yīng)用，產(chǎn)生很好的防病治病效益的最佳的證據(jù)。在尋找符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時，首先應(yīng)尋找可靠的系統(tǒng)評價，因?yàn)樗C合了所有相關(guān)的原始研究，為醫(yī)學(xué)決策提供了最全面、最可靠的證據(jù)；如無相關(guān)的系統(tǒng)評價，應(yīng)尋找可靠的原始科學(xué)研究；如關(guān)于干預(yù)措施的效果，應(yīng)尋找髙質(zhì)量的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)；而預(yù)后研究，除了大樣本隨機(jī)試驗(yàn)外，還應(yīng)尋找高質(zhì)量的隊(duì)列研究;如未發(fā)現(xiàn)上述研究，可以搜尋正在進(jìn)行的相關(guān)問題的研究情況。因此，最佳證據(jù)常來源于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。

2中醫(yī)學(xué)之“證據(jù)"

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“辨證論治”，“證”是臨床證型，是“癥候群”，是中醫(yī)臨床診療的證據(jù)。“證”的產(chǎn)生是機(jī)體在致病因素和條件的作用下，整體體質(zhì)反應(yīng)特征和整體與周圍環(huán)境（包括自然界與社會）之間、臟腑經(jīng)絡(luò)與臟腑經(jīng)絡(luò)之間相互關(guān)系紊亂的綜合表現(xiàn)，是生命物質(zhì)在疾病過程中具有時相性的本質(zhì)性的反應(yīng)，是一種以臨床機(jī)能變化為主的整體定型反應(yīng)形式，它可隨著病情的進(jìn)退而時刻變化著。因此，“證”是疾病本質(zhì)的客觀反映，是有物質(zhì)基礎(chǔ)的；“證”是中醫(yī)診斷疾病的證據(jù)。

幾千年來中醫(yī)臨床觀察及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大量的實(shí)驗(yàn)研究都已經(jīng)確認(rèn)，疾病的發(fā)生和發(fā)展，在各個不同的人身上總是有差別的，雖然其致病因素是相同的，但其臨床證型與病理過程常常可以不同，證明了“證”與人的體質(zhì)密切相關(guān)。體質(zhì)是人體在生長發(fā)育過程中形成的代謝、機(jī)能與結(jié)構(gòu)上的特殊性;這種特殊性往往決定著它對某種致病因子的易感性及其所產(chǎn)生的病變類型的傾向性。中醫(yī)學(xué)中異病同證、同病異證，在很大程度上是以中醫(yī)學(xué)有的體質(zhì)學(xué)說為基礎(chǔ)的；如素體氣虛、素體陽虛、素體陰虛、“濕家”、“酒客”、“衄家”、“瘡家”等不同體質(zhì)的個體，其患病 后即有不同的臨床證型出現(xiàn)。中醫(yī)臨床辨證論治就是對疾病過程中某一階段所表現(xiàn)出來的各種臨床癥狀、體征進(jìn)行去偽存真，脈癥取舍的多層次分析、歸納，把握住疾病這一階段的病變實(shí)質(zhì)，抓住臨床表現(xiàn)的“證”，作為確定治療法則和處方用藥的依據(jù)。

3循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)“證據(jù)"之異同

    3.1循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)“證據(jù)”之內(nèi)涵不同

循證醫(yī)學(xué)之“證據(jù)”是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究之成果，可以是臨床研究中獲得對疾病的病理診斷、癥候認(rèn)識、藥物干預(yù)、預(yù)后判斷，也可以是實(shí)驗(yàn)室研究所得的對于疾病的理論解釋,但必須是最佳的。中醫(yī)學(xué)之臨床證據(jù)——“證”，是疾病過程中某一階段病理變化的外在表現(xiàn),是以整體機(jī)能變化為主的，具有時相性的臨床癥候群，是臨床辨證論治的依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)都重視臨床證據(jù)，但兩者證據(jù)的內(nèi)涵是不同的；前者的“證據(jù)”注重的是對診斷和治療結(jié)果的分析評價，主要用于指導(dǎo)臨床決策。后者的“證據(jù)”重視患者個體的主觀感覺和客觀表現(xiàn)，主要用于診斷,并指導(dǎo)治療。

3.2循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)學(xué)“證據(jù)”之作用相同

循證醫(yī)學(xué)之“證據(jù)”與中醫(yī)學(xué)“證”均屬于臨床診療證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)之“證據(jù)”來源于醫(yī)學(xué)研究,服務(wù)于臨床診療，借以提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證論治，“證”是疾病本質(zhì)的反映，辨證就是認(rèn)識疾病的過程，是歷代醫(yī)家?guī)浊昱R床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié);論治就是治療疾病的過程，強(qiáng)調(diào)“有是證用是藥”，以“證”作為臨床處方用藥的證據(jù)，因而也就有了藥證相應(yīng)的治療原則。隨著臨床對證、治規(guī)律認(rèn)識的不斷深入，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)臨床決策水準(zhǔn)和診療水平的不斷提高。

以張仲景《傷寒論》為例，《傷寒論》是第一部理法方藥比較完善的醫(yī)學(xué)著作，書中所闡述的辨證論治理論，不再是陰陽五行、臟腑氣血等模糊抽象的概念,而是實(shí)實(shí)在在的，看得見摸得著的“證”。如原文第1條“太陽之為病,脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”。原文第2條“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”。原文第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒,體痛，嘔逆,脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。這些“證”反映了不同體質(zhì)的人，在感受風(fēng)寒后表現(xiàn)出來的不同臨床表現(xiàn)，是在反復(fù)臨床實(shí)踐中得來的。“證”不但解釋了疾病某一階段病理變化的實(shí)質(zhì)，而且為處方用藥提供了依據(jù)，仲景云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。書中記載的方藥，每一昧藥的應(yīng)用和加減都有據(jù)可查，有證可循，每一條方劑均做到方證相應(yīng)、藥證相應(yīng)，經(jīng)得起反復(fù)臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。如桂枝湯證，原文第12條“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。桂枝湯方:桂枝(去皮）三兩，芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生姜（切）三兩，大棗(擘）十二枚。原文第13條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”。麻黃湯證，原文第35條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之”。麻黃湯方:麻黃（去節(jié)〉三兩，桂枝(去皮〉二兩，甘草（炙）一兩，杏仁(去皮尖)七十個。藥證相應(yīng)它既非來自理論的推理，也非來自實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)，更不是來源于動物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，是我們的祖先用自己的身體嘗試百藥后，從自己身上直接獲得的用藥經(jīng)驗(yàn)，是最佳的臨床實(shí)踐證據(jù)。《傷寒論》的方被后世譽(yù)為“經(jīng)方”，《傷寒論》的問世，使中醫(yī)學(xué)的診療水平向前推進(jìn)了一大步。

3.3醫(yī)學(xué)“證據(jù)”的運(yùn)用要有好的醫(yī)生

循證醫(yī)學(xué)提倡將醫(yī)生個人的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與最佳的臨床證據(jù)結(jié)合起來,為病的診治做出最佳決策，這是一個醫(yī)生必須具備的基本條件。忽視臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生即使是得到了最好的證據(jù)也可能用錯，因?yàn)樽詈玫呐R床證據(jù)在用于每一個具體的病人時，必須因人而異，結(jié)合臨床資料進(jìn)行取舍。“以患者為中心”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策時應(yīng)針對患者的具體病情，結(jié)合豐富而可信的資料、證據(jù)來決定的理念，必須有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來執(zhí)行。

中醫(yī)學(xué)更是強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的個人經(jīng)驗(yàn)的重要，臨床辨證不但要辨病人的癥狀和體征，也包括辨病人的體質(zhì)類型和行為生活方式等許多屬于個人特質(zhì)的東西，辨證是一個綜合的全面認(rèn)識臨床證據(jù)的過程。有效地獲取可靠、有價值的臨床證據(jù)，要靠有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。中醫(yī)治病的著眼點(diǎn)是整體，不同的人有不同的體質(zhì)特征,有不同的精神狀態(tài),有不同的臨床表現(xiàn)，就有不同的治療方藥。

篇（5）

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.010

風(fēng)濕病種類繁多，常多臟器、多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，診斷及治療等方面問題較多。循證醫(yī)學(xué)（EBM）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，風(fēng)濕病學(xué)也不例外，但任重道遠(yuǎn)、非一勞永逸。有待相關(guān)科技工作者協(xié)力，開創(chuàng)風(fēng)濕病診療新篇章。

1 風(fēng)濕病研究

1.1 中醫(yī)風(fēng)濕病研究 中醫(yī)經(jīng)典，遠(yuǎn)古時代人們的基本認(rèn)識與智慧總結(jié)有一定的道理和邏輯，不可輕慢。中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作散發(fā)的思想是活潑、圓融、偉大的，但既往有些對中醫(yī)學(xué)的研究偏于注重考據(jù)注疏、訓(xùn)詁學(xué)方法，提倡尊古誦經(jīng)，或把古人的話當(dāng)作教條形成理論僵化，難以擺脫習(xí)慣思維的束縛，易被固有的觀點(diǎn)禁錮。世間萬物在進(jìn)化、演變中，受昔年自然環(huán)境、研究條件限制，難免有局限性。

“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”（《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問》）風(fēng)濕病即痹病，中醫(yī)論著多以風(fēng)寒濕為風(fēng)濕病病因，并針對之采取治療措施，但療效絕少一樣。成書于1700多年前的《金匱要略》，首立“風(fēng)濕”病名，論治風(fēng)濕類疾病理、法、方、藥俱備，對后世影響很大。婁多峰[1]的風(fēng)濕病“虛邪瘀”辨證理論，將復(fù)雜的風(fēng)濕病分為正虛、邪實(shí)、痰瘀三大證候，每候又以寒、熱為綱，綱下又有目，層次清晰，簡明實(shí)用，針對性強(qiáng)，便于掌握，突破了傳統(tǒng)辨證方法。

風(fēng)濕病中醫(yī)辨證施治療效顯著，顯示中醫(yī)藥有很大優(yōu)勢；缺陷是研究方法學(xué)不夠完善，缺乏科學(xué)的評價方法，診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，辨證分型不規(guī)范，療程長短不一，觀察療效不夠嚴(yán)格，樣本數(shù)不夠，缺乏對照研究，較少定期隨訪。在療效總結(jié)時多以個案報(bào)道、病例總結(jié)、回顧性研究為主，前瞻性研究很少，且總體療效不盡人意。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病研究 根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會的分類標(biāo)準(zhǔn)，可以將風(fēng)濕病分為10大類，100多種疾病。廣義上認(rèn)為凡是引起骨關(guān)節(jié)、肌肉疼痛的疾病皆可歸屬為風(fēng)濕病，包括感染性、免疫性、代謝性、內(nèi)分泌性、遺傳性、退行性、腫瘤性、地方性、中毒性等多種原因引起的疾病。狹義上應(yīng)該僅限于內(nèi)科與免疫相關(guān)范疇的幾十種疾病，其中有些病還是跨學(xué)科的，如痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎等[2]。

疾病分類：以關(guān)節(jié)炎為主，與感染相關(guān)，彌漫性結(jié)締組織病。發(fā)病原因：免疫反應(yīng)，遺傳背景，感染因素，內(nèi)分泌因子，環(huán)境與物理因素，其他。

風(fēng)濕性疾病可致各種組織和器官損傷，大多數(shù)風(fēng)濕病患者都有關(guān)節(jié)癥狀，正常功能受影響，甚至造成殘疾。風(fēng)濕病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大量的組織機(jī)構(gòu)對風(fēng)濕病的研究――診斷、分類和治療等方面都有較大進(jìn)展，新技術(shù)、新藥品、新療法不斷涌現(xiàn)，使風(fēng)濕病患者受益良多；但是亦存在較多問題，遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期效果。

2 EBM

2.1 EBM定義和特點(diǎn) 1996年，著名臨床流行病學(xué)專家Sackett將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施”[3]。

EBM是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上及伴隨信息網(wǎng)絡(luò)時代的到來而建立和發(fā)展的，強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策均應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，將臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷和安全有效的治療用于每位患者。它既可彌補(bǔ)傳統(tǒng)臨床醫(yī)療實(shí)踐中的某些不足，又有其顯著特點(diǎn)，提出疑問、檢索和批評相關(guān)數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為臨床醫(yī)療實(shí)踐、科研、衛(wèi)生決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)。EBM對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療模式的選擇、臨床療效判斷均產(chǎn)生了巨大影響，被稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一場革命。

2.2 EBM實(shí)踐過程 臨床實(shí)踐EBM五步驟[4]（用“FIREE”來概括）：F，提出臨床可回答的問題（formulate an answerable question）；I，尋找證據(jù)（information search）；R，評價證據(jù)的可靠性（review of information and critical appraisal）；E，將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐（employ your result in your clinical practice）；E，評價實(shí)踐效果（evaluate your performance）。

2.2.1 提出問題 根據(jù)患者的具體情況，提出需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后）：干預(yù)措施，結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)行比較。

2.2.2 尋找證據(jù) 根據(jù)提出的問題，查尋醫(yī)學(xué)期刊，電子檢索，手工檢索，找出最好的臨床研究證據(jù)。

2.2.3 評價證據(jù) 對證據(jù)的有效性和適用性做批判性評價：真實(shí)性，重要性，適應(yīng)性。

2.2.4 應(yīng)用證據(jù) 結(jié)合臨床專業(yè)知識和患者的具體情況，應(yīng)用證據(jù)做出決策：肯定的最佳證據(jù)推薦臨床應(yīng)用，無效或有害證據(jù)建議停止或廢棄，尚無證據(jù)者建議進(jìn)一步研究。

2.2.5 效果評價 對以上措施進(jìn)行綜合評價，以便今后改進(jìn)，不斷更新，與時俱進(jìn)。

EBM強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照試驗(yàn)，要求臨床醫(yī)生努力獲取最佳的研究證據(jù)，結(jié)合個人的專業(yè)知識（包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個人的臨床工作經(jīng)驗(yàn)）及他人意見和研究結(jié)果，遵循醫(yī)療實(shí)踐的規(guī)律和需要，秉承“患者至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實(shí)際可能性，最后做出診斷和治療決策。

2.3 EBM優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：通過文獻(xiàn)檢索尋找答案，從而更新知識為臨床實(shí)踐服務(wù)；尋找最佳治療方案，提高最佳臨床決策的準(zhǔn)確性；患者可在多種證據(jù)之中做出選擇，以獲得最佳方案。

缺點(diǎn)：花費(fèi)一定的時間去學(xué)習(xí)和實(shí)踐，需要現(xiàn)代化的上網(wǎng)條件及必備的軟件，一些醫(yī)生對于檢索到的不同證據(jù)常會茫然無措。

3 風(fēng)濕病與EBM

風(fēng)濕病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，是容易被誤診的一類疾病。EBM可為制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，尤其是為早期診斷的特征性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)提供論據(jù)[5]。

中醫(yī)學(xué)實(shí)踐以理論推理為基礎(chǔ)，基于醫(yī)師自身掌握的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對患者進(jìn)行診斷和治療，卻忽略對診療患者有重大影響的新的臨床研究成果。唯有反思、質(zhì)疑，并借鑒現(xiàn)代科技成果、智慧傳承、知識增進(jìn)、思維訓(xùn)練和與時俱進(jìn)，才能跟上時代的步伐，創(chuàng)新并發(fā)展，使臨床診治經(jīng)驗(yàn)不斷更新和逐漸完善。

中藥學(xué)家屠呦呦因發(fā)現(xiàn)青蒿素（一種可以顯著降低瘧疾患者死亡率的藥物）榮獲2015年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎（獲獎理由是“有關(guān)瘧疾新療法的發(fā)現(xiàn)”），標(biāo)志著中醫(yī)藥研究得到國際科學(xué)界的高度關(guān)注和認(rèn)可，說明中醫(yī)藥是個偉大的寶庫，有很多精華值得用現(xiàn)代科學(xué)的手段去研究，從而有更多的創(chuàng)新和創(chuàng)造。

EBM的興起是臨床醫(yī)學(xué)的一場革命或稱里程碑，亦是當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢[6]。EBM提供的是“漁”而不是“魚”，臨床醫(yī)師應(yīng)該學(xué)會在工作中開展EBM。實(shí)踐EBM是一種畢生的自我學(xué)習(xí)過程，它教會醫(yī)師基于問題的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)其不斷探索。

風(fēng)濕科醫(yī)師需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建設(shè)為契機(jī)，全心投入，潛心積累，協(xié)同開展多中心隊(duì)列研究，建立和完善全國風(fēng)濕病多中心數(shù)據(jù)平臺及臨床信息資料庫，以獲得較全面、系統(tǒng)的臨床資料。要堅(jiān)持對高精尖技術(shù)、最新學(xué)術(shù)研究發(fā)展的追求和“大協(xié)作、大數(shù)據(jù)庫、大標(biāo)本庫、大樣本量、新技術(shù)”五要素，開展貫穿病因、發(fā)病機(jī)制、分子分型、治療策略、疾病轉(zhuǎn)歸，及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的全鏈條創(chuàng)新性研究。對每種風(fēng)濕病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等）的診療方法都擬定推薦與否的意見/建議，需排除利益集團(tuán)（如藥企等）的干擾和影響，并適時修訂更新。建立風(fēng)濕免疫病防治體系，最大限度地降低病死率和致殘率。并要致力于對基層醫(yī)院、基層醫(yī)生、專科醫(yī)生進(jìn)行風(fēng)濕免疫的普及工作，最終形成有中國特色的風(fēng)濕病發(fā)展道路。

EBM能夠促進(jìn)中西醫(yī)學(xué)結(jié)合，助力風(fēng)濕病學(xué)科發(fā)展、進(jìn)步、完善，使醫(yī)師和患者形成診治聯(lián)盟，患者獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量。

4 參考文獻(xiàn)

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篇（6）

1.1循證醫(yī)學(xué)興起的背景

循證醫(yī)學(xué)的興起決非偶然,它有其重要的經(jīng)濟(jì)社會背景。(1)健康問題的轉(zhuǎn)移:20世紀(jì)中葉以來,隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,傳染性疾病的發(fā)病率下降,與心理和社會因素有關(guān)的疾病顯著增加,健康問題已從傳染病和營養(yǎng)缺乏病轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問題的轉(zhuǎn)移使疾病控制行業(yè)和醫(yī)療保障制度面臨新的挑戰(zhàn)。(2)醫(yī)療費(fèi)用迅速增長帶來了嚴(yán)重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問題。例如,1965~1975年間,英國衛(wèi)生費(fèi)用支出的增長速度是GDP的2倍,使英國的福利型衛(wèi)生服務(wù)制度面臨挑戰(zhàn)。這個時期,世界其他國家也都面臨著控制醫(yī)療費(fèi)增長的問題,后面將要提到的英國阿爾希•科克倫關(guān)于健康服務(wù)如何既有療效又有效益的研究,就是對這種背景的一個側(cè)面的反映。(3)制藥業(yè)的迅速發(fā)展,有的沒有經(jīng)過臨床嚴(yán)格驗(yàn)證的產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)療市場,給醫(yī)生的醫(yī)療決策和用藥帶來了困難。(4)最具說服力的臨床證據(jù)的出現(xiàn)[2]。以前對藥物的評價和選擇,多半是依據(jù)對某些臨床指標(biāo)的作用來推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)及Meta分析的結(jié)果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認(rèn)為有效的治療措施,被臨床試驗(yàn)證明實(shí)際無效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實(shí)驗(yàn)表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發(fā)生率,1988年歐美多中心合作進(jìn)行的“心律失常抑制試驗(yàn)”結(jié)果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對照組(1.2%)。

1.2循證醫(yī)學(xué)興起的歷史條件

在上述背景下,循證醫(yī)學(xué)也具備了興起的歷史條件。(1)大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究迅速發(fā)展,作為一種臨床科研方法和標(biāo)準(zhǔn)被廣泛接受。據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界1992年心血管病大規(guī)模臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)200余項(xiàng),到1998年增加到2300多項(xiàng)。這些研究為循證醫(yī)學(xué)的興起提供了大量宏觀證據(jù)。(2)Meta分析被引入臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)及觀察性的流行病學(xué)研究[2]。20世紀(jì)80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據(jù)使循證醫(yī)學(xué)有證可循,從而促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的興起。(3)計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展及國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)和世界各國Cochrane中心網(wǎng)的建立和發(fā)展,為臨床醫(yī)生快速地從光盤數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)中獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段,有力地推動了循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展。

1.3科克倫的創(chuàng)新性研究與循證醫(yī)學(xué)的興起

循證醫(yī)學(xué)的開創(chuàng)性研究是與英國著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯(lián)系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)對照試驗(yàn)》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”,并強(qiáng)調(diào)“應(yīng)用隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要,因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)來源更為可靠[3]。”醫(yī)療保健有關(guān)人員應(yīng)收集所有隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評價,為臨床治療提供當(dāng)前最好的證據(jù)。科克倫的創(chuàng)新性研究,對健康服務(wù)領(lǐng)域存在的如何達(dá)到既有療效,又有效益的爭論產(chǎn)生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法將所有相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析,并隨著新臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新,從而得到更為可靠的結(jié)論。”科克倫的這些觀點(diǎn)很快得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同,科克倫也被公認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū),他的姓氏Cochrane成了循證醫(yī)學(xué)的同義詞。20世紀(jì)80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學(xué),以臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學(xué)家,率先以住院醫(yī)師為對象舉辦了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班,效果很好。1992年起,相繼在美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)上發(fā)表了系列的全面闡述“循證醫(yī)學(xué)”的文獻(xiàn),隨后又出版了一批有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的著作,受到臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注,促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的興起[3]。1995年,美國醫(yī)學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)》雜志。從1992年成立“英國Cochrane中心”以來,全世界的循證醫(yī)學(xué)中心包括中國Cochrane中心在內(nèi)已發(fā)展到13個。“循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)”和“Cochrane中心”的建立和發(fā)展,循證醫(yī)學(xué)研究成果的擴(kuò)大和應(yīng)用,有力地促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變,促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2循證醫(yī)學(xué)的思維模式及其與傳統(tǒng)模式的區(qū)別

2.1循證醫(yī)學(xué)思維模式的基本特征

2•1•1循證醫(yī)學(xué)以患者的預(yù)后為終點(diǎn)指標(biāo)來評價治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫(yī)學(xué)評價各種治療措施對預(yù)后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質(zhì)量及成本———效益比等多方面的指標(biāo)。而傳統(tǒng)醫(yī)療模式評價治療對病人預(yù)后的影響,關(guān)注的主要指標(biāo)為中間指標(biāo),如實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變或影像學(xué)結(jié)果。例如降壓藥心痛定,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的研究證明它能有效降低血壓,對肝、腎臟器沒有不良作用。而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險(xiǎn),劑量越高,風(fēng)險(xiǎn)的增加越明顯。造成這種差別,是因?yàn)閭鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)模式只評價了藥物降壓的效果及副作用,循證醫(yī)學(xué)模式評價的是患者使用該藥物后對生存與死亡及心臟病發(fā)作的影響,評價的終點(diǎn)指標(biāo)不同。

2•1•2循證醫(yī)學(xué)對臨床藥物的評價研究是大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)[5]。大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)需要對成千上萬的病人進(jìn)行長達(dá)幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫(yī)院參與研究。通過RCT設(shè)計(jì)方案得到的研究結(jié)論更可靠、更具有說服力。使臨床醫(yī)生有證可循。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式對藥物療效的研究,注重動物實(shí)驗(yàn)的推論,而進(jìn)入臨床療效觀察時,其病例樣本數(shù)往往有限。

2•1•3循證醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)上是臨床實(shí)踐的新思維模式,是一門方法學(xué)。從學(xué)科內(nèi)容上看,主要包括判定臨床醫(yī)學(xué)決策的方法,獲取臨床醫(yī)學(xué)信息的方法和醫(yī)學(xué)可靠性評價的方法[6]。從循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐結(jié)構(gòu)來看,主要由以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐的醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)及體現(xiàn)病人自身價值和愿望的治療方案構(gòu)成。在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,醫(yī)生既是證據(jù)的提供者,又是證據(jù)的使用者。這兩個角色都要求醫(yī)生必須掌握臨床科研方法學(xué)。這樣才能既恰當(dāng)?shù)卦u價別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據(jù)。所以,循證醫(yī)學(xué)是以方法學(xué)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐新思維模式。

2.2循證醫(yī)學(xué)模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別

循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展固然是由它優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)決定的。但它的出現(xiàn)決不意味著取代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,而是兩種模式互相依存、互相補(bǔ)充、共同發(fā)展。它們之間的區(qū)別是相對的,主要表現(xiàn)在:(1)臨床證據(jù)的來源不同:傳統(tǒng)模式用以動物實(shí)驗(yàn)為主要研究手段的病理生理學(xué)成果解釋疾病的發(fā)病機(jī)制和生化指標(biāo)等,并用這些指標(biāo)評價臨床療效。循證醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制和觀察各種臨床指標(biāo)的變化是必要的,但更強(qiáng)調(diào)來自臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)及Meta分析的最佳證據(jù)。(2)評價結(jié)果的指標(biāo)不同:即終點(diǎn)指標(biāo)的不同。(3)對臨床醫(yī)生的要求不同:傳統(tǒng)模式主要是以醫(yī)生的知識、技能和臨床經(jīng)驗(yàn)積累為臨床實(shí)踐基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)除此以外,還強(qiáng)調(diào)掌握臨床科研方法,強(qiáng)調(diào)利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)證據(jù),利用科學(xué)方法正確評價和使用證據(jù)。(4)臨床決策依據(jù)不同:傳統(tǒng)模式重視專業(yè)知識和個人臨床經(jīng)驗(yàn),循證醫(yī)學(xué)模式既重視臨床經(jīng)驗(yàn),又特別強(qiáng)調(diào)利用最好的臨床研究證據(jù)。認(rèn)為“有權(quán)威的醫(yī)學(xué)”是專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳證據(jù)的結(jié)合。(5)治療方案的選擇不同:傳統(tǒng)模式以疾病和醫(yī)生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛(wèi)生資源配置和利用不同:傳統(tǒng)模式很少考慮成本———效益問題,循證醫(yī)學(xué)則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據(jù)。

3循證醫(yī)學(xué)基本思想和方法

3.1循證醫(yī)學(xué)的基本思想

相對于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,循證醫(yī)學(xué)是一種臨床實(shí)踐的新思維模式,其基本思想是:對患者的醫(yī)療保健措施的決策要誠實(shí)、盡責(zé)、明確、不含糊、明智、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)[2]。促使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)模式向以科學(xué)為依據(jù)的、有據(jù)可循的現(xiàn)代模式發(fā)展。這一思想體現(xiàn)在以下方面:(1)任何醫(yī)療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù),即臨床醫(yī)生確定治療方案和專家確定治療指南,都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)進(jìn)行;(2)證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石,其主要來源是醫(yī)學(xué)期刊的研究報(bào)告,特別是臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究成果,以及對這些研究的Meta分析;(3)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐,最關(guān)鍵的內(nèi)容是根據(jù)臨床所面臨的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,了解相關(guān)問題研究的進(jìn)展,對研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評價以獲得最佳證據(jù)。

3.2循證醫(yī)學(xué)的基本方法

3.2.1判定臨床醫(yī)學(xué)決策的方法

(1)發(fā)現(xiàn)臨床所面臨的問題和了解解決問題所需要的信息:按照循證醫(yī)學(xué)模式,臨床醫(yī)生既作為研究者去提供證據(jù),又作為應(yīng)用者去使用證據(jù)。無論是提供證據(jù)還是使用證據(jù),首先都要提出需要回答的問題,這是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步,它關(guān)系到證據(jù)研究的質(zhì)量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問題,如系統(tǒng)評價,它可以解決諸如病因?qū)W和危險(xiǎn)因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評價、預(yù)后估計(jì)等問題。系統(tǒng)評價的結(jié)果就是循證醫(yī)學(xué)的所謂證據(jù)。

(2)臨床決策分析評價:是根據(jù)國內(nèi)外研究的最新進(jìn)展,將提出的新方案與傳統(tǒng)方案進(jìn)行全面比較和系統(tǒng)評價,通過定量分析取其最優(yōu)者進(jìn)行實(shí)踐的過程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過程中有三個最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據(jù);二是擬定決策方案的科研設(shè)計(jì)階段;三是對決策方案進(jìn)行評價的決策階段。

(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長患者生命的具體時間,避免發(fā)病或死亡的數(shù)字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過分析達(dá)到以盡可能少的投入來滿足患者對醫(yī)療保健的需求,使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置和利用。

3.2.2獲取醫(yī)學(xué)信息的方法

篇（7）

一、對象和方法

(一)研究對象及方法。中國醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)院急診科臨床實(shí)習(xí)2005級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生66人做為研究對象,采用隨機(jī)對照試驗(yàn)研究的設(shè)計(jì),隨機(jī)分為6組,每組11人,單數(shù)組33名學(xué)生設(shè)為實(shí)驗(yàn)組(EBM組),采用循證帶教法帶教;雙數(shù)組33名學(xué)生設(shè)為對照組,則采用傳統(tǒng)帶教方法。兩組學(xué)生入學(xué)條件、教學(xué)環(huán)境、教學(xué)設(shè)備等無明顯差別,具有可比性(P>0.05)。

(二)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩種帶教法的問卷調(diào)查結(jié)果、出科考試成績分別運(yùn)用秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、教學(xué)方法

(一)帶教教師情況。帶教教師均具有豐富的急診科臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn),帶教時間均為半年。兩組教師的年齡、性別、學(xué)歷及職稱等相關(guān)因素比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

(二)循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)帶教的具體模式。

1.教學(xué)準(zhǔn)備。學(xué)生進(jìn)入臨床后,應(yīng)盡快熟悉本專科常見疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)和防治措施;另外,教師必須向?qū)W生講授循證醫(yī)學(xué)的基本理論、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的證據(jù),同時教師亦應(yīng)查閱并提供相關(guān)的循證資料,指導(dǎo)學(xué)生科學(xué)可靠的診治方法。

2.教學(xué)過程。以臨床實(shí)習(xí)帶教老師指導(dǎo)學(xué)生用循證醫(yī)學(xué)的方法解決“急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)激素早期應(yīng)用還是晚期應(yīng)用”問題為例,透視循證醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)過程。(1)分析研究患者的病史、體征、各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,提出問題:ARDS激素早期應(yīng)用還是晚期應(yīng)用,用多長時間,用多大量為宜。(2)師生共同檢索相關(guān)文獻(xiàn)42篇,發(fā)現(xiàn)激素的作用時機(jī)問題分水嶺是早期應(yīng)用(<7天)抑或晚期應(yīng)用(>7天)。近年,主張將激素的開始治療時間推遲到1周以后,中等量、長療程激素治療對晚期ARDS有益。(3)對檢索結(jié)果進(jìn)行綜合分析:多項(xiàng)的臨床雙盲隨機(jī)對照研究提示,ARDS晚期激素治療降低患者病死率的機(jī)制可能不僅僅局限于肺組織纖維化的減輕,而可能是激素多方面、多環(huán)節(jié)的作用結(jié)果。(4)評價上述研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性,結(jié)合臨床專業(yè)知識與經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際情況與需求,制訂對本患者可行有效的治療方案,并歸納總結(jié),在學(xué)習(xí)小組中討論。(5)師生一起實(shí)施此治療方案并動態(tài)監(jiān)測效果。(6)與學(xué)生共同總結(jié)此次循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐活動所獲取的知識,肯定優(yōu)點(diǎn),發(fā)現(xiàn)不足,循序漸進(jìn)。

(三)傳統(tǒng)帶教臨床實(shí)習(xí)帶教的方法。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法,以教師為中心,教師根據(jù)自己所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)學(xué)生對患者的診斷和治療,每周集中小講課1次。

三、教學(xué)效果

(一)出科成績對比。學(xué)生完成急診科實(shí)習(xí)任務(wù)時進(jìn)行出科考試,分為理論考試和與實(shí)踐技能操作,分別獨(dú)立判卷,總分各100分。考卷從題庫隨機(jī)抽題,難度系數(shù)分布比例均等。

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一、當(dāng)前醫(yī)學(xué)科研中存在的問題

目前臨床醫(yī)學(xué)研究生在科研選題、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等方面存在諸多背離循證醫(yī)學(xué)基本原則的嚴(yán)重問題[2],表現(xiàn)在:(1)科研選題缺乏堅(jiān)實(shí)的臨床證據(jù),一味跟風(fēng)。研究方向主要是跟著文獻(xiàn)走,而不是從臨床實(shí)踐中尋找問題、解決問題;(2)重視過程的研究,而輕視結(jié)果的觀察。為了顯示方法的先進(jìn)性而應(yīng)用一些最新的分子生物學(xué)等前沿技術(shù)來觀察治療過程中某些中間基因、因子的改變,反而對治療后的基本結(jié)果(如大體改變、普通病理反應(yīng)等)重視不夠;(3)研究的著重點(diǎn)在于機(jī)理、過程,而且多為單一因素的作用,與臨床應(yīng)用及評論臨床治療效果關(guān)系不密切,無法過渡到臨床,致脫離臨床實(shí)際;(4)重視住院期間某些指標(biāo)的觀察,治療過程中的病情變化,如并發(fā)癥發(fā)生情況、近期療效比較等,而易忽視循征醫(yī)學(xué)對臨床研究要求觀察的最根本指標(biāo)如遠(yuǎn)期療效(生存質(zhì)量、生存率等)的隨訪;(5)重視陽性結(jié)果,忽視陰性結(jié)果。

二、循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)科研中的應(yīng)用

1.循證醫(yī)學(xué)與科研選題。選題即確定所要探索的題目,是科研的起點(diǎn),它集中體現(xiàn)了研究者的科學(xué)思維、學(xué)術(shù)水平、實(shí)驗(yàn)?zāi)芰捌漕A(yù)期目的,選題的正確與否直接關(guān)系到科研的成敗和成果的大小,直接影響到研究的水平、質(zhì)量和進(jìn)度,是貫穿科研全過程的主線。在指導(dǎo)研究生科研選題時,首先要讓他們熟悉自己的專業(yè)領(lǐng)域,在臨床診療過程中及時發(fā)現(xiàn)問題,從實(shí)踐的證據(jù)中尋找研究的目標(biāo);之后要對所選課題進(jìn)行查新并進(jìn)行循征醫(yī)學(xué)的評價。循證醫(yī)學(xué)思想對科技查新也提出了新的要求:對證實(shí)目前的研究現(xiàn)狀的證據(jù)的要求與傳統(tǒng)觀念不同,主要指系統(tǒng)綜述及隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT),在無法得到這兩類文獻(xiàn)時,應(yīng)運(yùn)用評價臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法,根據(jù)文獻(xiàn)論證強(qiáng)度的大小,做出相應(yīng)結(jié)論[3]。

2.循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計(jì)。研究生課題明確后,接下來最重要的工作就是科研課題的設(shè)計(jì),包括研究目標(biāo)、研究方案、技術(shù)路線、實(shí)驗(yàn)方案和預(yù)期目標(biāo)的確立,是研究生科研工作的核心,是針對某項(xiàng)科研課題而制定的總體計(jì)劃與方案。科研設(shè)計(jì)的好壞不僅直接關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性與可靠性,而且決定了完成課題的速度與是否經(jīng)濟(jì)等問題。美國杜克大學(xué)在循證醫(yī)學(xué)入門課程中,列出了解決不同臨床問題的研究類型及排序建議(表1)。在干預(yù)效果研究證據(jù)的嚴(yán)格評價中,按照不同研究類型一般將臨床研究證據(jù)質(zhì)量和可靠程度由強(qiáng)到若分為6級[4]:1級為多個RCT后的系統(tǒng)綜述(Meta分析);2級為單個設(shè)計(jì)良好的RCT;3級為前瞻性隊(duì)列研究和病例對照研究;4級為病例回顧和臨床經(jīng)驗(yàn);5級為專家意見;6級為動物實(shí)驗(yàn)和離體實(shí)驗(yàn)室研究。確定了研究方法之后,還要從以下三個層次來綜合考慮擬做的研究其科研價值及應(yīng)用價值的大小:(1)真實(shí)性的評價:任何擬被采用的醫(yī)學(xué)證據(jù),首先必須是真實(shí)的,否則將在臨床實(shí)踐中造成嚴(yán)重的不良后果。對一個研究的結(jié)果所提供的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的評價,所獲得的真實(shí)性的結(jié)論叫做內(nèi)部真實(shí)性。對內(nèi)部真實(shí)性的評價應(yīng)考慮以下因素:①科研設(shè)計(jì)是否科學(xué);②診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入/排除標(biāo)準(zhǔn)是否設(shè)置適當(dāng);③研究結(jié)果的觀測方法和指標(biāo)是否正確,偏倚是否得到控制;④研究對象的依從性是否良好;⑤科研所采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否合理。外部真實(shí)性是指研究結(jié)果能否外推到研究對象以外的人群,表示一種研究的證據(jù)具有普遍代表性。(2)臨床意義的評價:研究所提供的結(jié)果是否具有臨床價值大部分依賴于其所提供的相應(yīng)指標(biāo)(表2)。(3)臨床適用性的評價:通過真實(shí)性及臨床重要性的評價而合格的最佳研究證據(jù),仍需對其是否能適用于面臨的臨床問題進(jìn)行嚴(yán)格評價。

篇（9）

一般而言，藥房作為調(diào)配處方的服務(wù)窗口，雖然每天進(jìn)行的工作較為重復(fù)，但是隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，更新知識已是刻不容緩的事情，然就基層醫(yī)院而言，很多藥師存在固守舊有知識，不愿意更新專業(yè)知識的問題。同時，由于藥師對于一些新知識的不了解，以至于很多藥學(xué)信息無法及時更新，相關(guān)人員對藥品的進(jìn)購、有效期以及新藥品種無法及時掌握，從而造成很多處方及周轉(zhuǎn)藥品的局限，給患者造成極大的不便。

1.2藥品使用及管理方面

臨床合理用藥由來已久，但就基層醫(yī)院的現(xiàn)有情況而言，由于缺乏相應(yīng)醫(yī)師指導(dǎo)及相關(guān)藥法的限制及監(jiān)管政策，藥物濫用情況較為多見，尤為表現(xiàn)在抗菌藥。同時，由于藥房涉及計(jì)價劃價的職能，雖現(xiàn)今已逐步實(shí)行微機(jī)操作劃價收費(fèi)，比較便捷，但是由于操作員并非藥學(xué)專業(yè)人員，以至于對于患者提出的關(guān)于藥物使用方法的問題無法及時回答，而且由于不熟悉藥物功效，對于醫(yī)師開具的錯誤處方無法及時發(fā)現(xiàn)，查缺補(bǔ)漏，對于醫(yī)院工作造成極大的困擾。

2循證醫(yī)學(xué)原理在藥房管理中的應(yīng)用

基于上述問題，將循證醫(yī)學(xué)原理引入我院藥房管理體系之中，采用合作分析的方法，將藥房的原始資料與數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，全面了解存在的問題，進(jìn)而找出根源所在，找尋其內(nèi)在規(guī)律，制訂解決方案和措施[3]，從而有的放矢的解決問題。

2.1原始數(shù)據(jù)及資料來源

通過建立差錯記錄及分析表、退藥記錄及分析表、不規(guī)范處方記錄及分析表、患者滿意度調(diào)查表等4個大表，同時，根據(jù)門診藥房、住院藥房的不同特點(diǎn)，設(shè)計(jì)各自的咨詢記錄及分析表。

2.2制定相關(guān)管理規(guī)程及制度

主要根據(jù)門診藥房、住院藥房的不同，結(jié)合中藥房、西藥房的特點(diǎn)，制定適用于各個藥房的規(guī)程，如門診西藥房崗位責(zé)任與操作規(guī)程、門診中藥房藥品管理制度、住院藥房工作制度等等。根據(jù)科室的特點(diǎn)相應(yīng)制定規(guī)則，如：手術(shù)室藥房工作制度、臨床科室基數(shù)藥品保管制度、臨床藥學(xué)工作制度等等。根據(jù)藥房不同人員的職能特點(diǎn)，制定的規(guī)則有：制劑室工作制度與操作規(guī)程、藥物咨詢崗位職責(zé)、藥庫人員工作制度、藥劑科主任工作制度及責(zé)任等等。

3成效

3.1藥師的職業(yè)素養(yǎng)提高明顯

通過進(jìn)行各項(xiàng)數(shù)據(jù)表的統(tǒng)計(jì)，藥師工作態(tài)度的認(rèn)真程度得到較大提高，而制定相應(yīng)的獎勵制度，工作差錯少得藥師可以得到優(yōu)先去外院實(shí)習(xí)、進(jìn)修或者參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)的機(jī)會，使得其可以不斷更新知識，與時俱進(jìn)，適應(yīng)時展的需要，從而提高藥師的專業(yè)技術(shù)水平。同時，通過咨詢記錄與分析表，對于藥房工作人員提高服務(wù)意識，尊重患者，細(xì)心、耐心的為患者服務(wù)得到較大程度的提高，并且進(jìn)行相關(guān)藥法的培訓(xùn)，避免因開藥、藥品采購回扣等經(jīng)濟(jì)犯罪的可能性。通過實(shí)施后的滿意調(diào)查表顯示：2011年患者就診在藥房的滿意度為86.3%，高于2010年的72.1%，成效明顯。

3.2管理更加科學(xué)化制度化

篇（10）

沒有循證醫(yī)學(xué)治病只是大概

20世紀(jì)中葉，隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，傳染性疾病的發(fā)病率逐漸下降，而與心理和社會因素密切相關(guān)的疾病，比如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等顯著增加，這些疾病原因復(fù)雜多樣，如何更好的治療這些疾病成為醫(yī)學(xué)界最大的挑戰(zhàn)。在這些疾病的治療過程中醫(yī)學(xué)專家逐漸發(fā)現(xiàn)，以往的醫(yī)學(xué)診療模式治病只能是一種“大概”治療。比如，對高血壓的治療，根據(jù)當(dāng)時的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用利尿劑雙氫克尿噻降低血壓往往近期內(nèi)可以收到很好的降壓效果，因此雙氫克尿噻成為治療高血壓的常用藥物。但是隨著臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)專家發(fā)現(xiàn)利用雙氫克尿噻治療高血壓，患者的遠(yuǎn)期情況不但得不到改善，反而會提高冠心病、心肌梗死的病死率。

因此，一些有學(xué)識的醫(yī)學(xué)專家逐漸認(rèn)識到以往醫(yī)學(xué)認(rèn)為正確的治療方法也許存在很大的偏差和錯誤，對患者以后的生存質(zhì)量可能有害無益，所以必須對經(jīng)驗(yàn)的治法進(jìn)行重新審視，這種“大概”治療方法有待進(jìn)一步完善。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式下的臨床研究設(shè)計(jì)很不嚴(yán)謹(jǐn)，病例太少，在幾個甚至幾十個病例中進(jìn)行實(shí)驗(yàn)得出的研究結(jié)果，對于大范圍內(nèi)體質(zhì)、年齡、生活環(huán)境都不相同的人群來說，療效出現(xiàn)了偏差；而且實(shí)驗(yàn)觀察的時間比較短，只看到了近期的療效，沒看到長期用藥后帶來的不良后果；還有評價指標(biāo)太單一，降壓藥只觀察降低血壓的療效、降糖藥只觀察降低血糖的療效，而忽視了該藥對人體其他方面指標(biāo)的影響，這些都使得臨床研究得出的結(jié)論往往會存在一定的偏差。認(rèn)識到當(dāng)時臨床診療模式的局限性以后，醫(yī)學(xué)界開始探討新的醫(yī)學(xué)模式，這為循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。

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1．1醫(yī)學(xué)期刊編輯具備循證醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的必要性

在醫(yī)學(xué)信息傳遞及醫(yī)學(xué)科研發(fā)展中醫(yī)學(xué)期刊編輯具有非常重要的作用，其專業(yè)知識及素質(zhì)是提高醫(yī)學(xué)期刊質(zhì)量及水平的關(guān)鍵。保證醫(yī)學(xué)期刊質(zhì)量的關(guān)鍵就是內(nèi)容具有科學(xué)性，循證醫(yī)學(xué)在其中具有主角地位，并且起著主導(dǎo)作用，對期刊質(zhì)量具有非常重要的影響。因此，要求醫(yī)學(xué)期刊編輯在掌握專業(yè)知識的同時，應(yīng)該具有良好的循證醫(yī)學(xué)思維能力，加強(qiáng)對編輯培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)意識，只有這樣，才能對醫(yī)學(xué)稿件進(jìn)行評價與審核，有效的提高醫(yī)學(xué)期刊的質(zhì)量。

醫(yī)學(xué)編輯在實(shí)踐編輯過程中可以充分的運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)知識，對循證醫(yī)學(xué)知識全面掌握，其中主要包含循證醫(yī)學(xué)的基本概念及相關(guān)方法，Cochrane協(xié)作網(wǎng)檢索方法及途徑，循證醫(yī)學(xué)評價的方法及系統(tǒng)評價與薈萃分析的原理及方法等，醫(yī)學(xué)編輯應(yīng)該充分的掌握醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)及流行病學(xué)的知識等與循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識具有緊密的聯(lián)系，有效的提高編輯能力及審核能力。醫(yī)學(xué)編輯可以通過培訓(xùn)或者參加循證醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)會議，增強(qiáng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的機(jī)會，有效的了解循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向及發(fā)展?fàn)顟B(tài)，并且，在工作中可以積極的向經(jīng)驗(yàn)豐富的編輯請教遇到的困難。中國循證醫(yī)學(xué)中心曾經(jīng)組織“循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)雜志編輯高級研修班”，并且聘請了國內(nèi)外比較權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)專家授課，主要作用就是有效的提高醫(yī)學(xué)編輯的能力及水平，為醫(yī)學(xué)期刊快速發(fā)展提供有效依據(jù)。

2醫(yī)學(xué)編輯如何在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)揮作用

2．1加強(qiáng)循證思維能力的培養(yǎng)

循證思維方式是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)方面主要的科學(xué)思維模式，其主要關(guān)注的是其全面性及知識的系統(tǒng)性，在不斷解決問題中進(jìn)行創(chuàng)新，同時，解決問題的經(jīng)驗(yàn)又成為新的依據(jù)，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。循證思維可以有效的解決醫(yī)學(xué)中存在的各種問題，循證醫(yī)學(xué)原理成為現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)工作人員的主要依據(jù)，并且制定有效的干預(yù)計(jì)劃，進(jìn)行臨床實(shí)踐中分析，為患者提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)該通過五個步驟進(jìn)行:(1)提出一個或者數(shù)個沒有解決但是具有解決可能性的問題;(2)查找證據(jù);(3)評價證據(jù);(4)應(yīng)用證據(jù);(5)后期效用評價。應(yīng)該遵循三個原則:(1)決策依據(jù)為目前最佳證據(jù);(2)技術(shù)保證為醫(yī)生的專業(yè)知識;(3)主要目標(biāo)是醫(yī)療需求及患者利益。現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)期刊可以為循證醫(yī)學(xué)臨床研究提供有效的依據(jù)，只有有效的掌握這5個步驟和3條原則，才能避免編輯出現(xiàn)不足及錯誤，為臨床實(shí)踐提供有效的依據(jù)。

2．2掌握臨床流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)知識，提高對稿件學(xué)術(shù)質(zhì)量的鑒審能力

現(xiàn)代化編輯概念對醫(yī)學(xué)編輯提出了新的要求:應(yīng)該具有適合自己實(shí)際情況的、專博結(jié)合的、獨(dú)特的知識體系，醫(yī)學(xué)期刊的主要目的就是落實(shí)到統(tǒng)計(jì)分析及科研設(shè)計(jì)上，專門研究臨床方式就是臨床流行病學(xué)，臨床流行病學(xué)主要為臨床研究提供全過程的科學(xué)方法，還能有效的提高對臨床研究的評價水平;因此，醫(yī)學(xué)編輯應(yīng)該全面掌握流行病學(xué)的相關(guān)知識，在審閱稿件過程中應(yīng)該對稿件中存在的學(xué)術(shù)內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格的分析。根據(jù)臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)規(guī)定及要求，所有醫(yī)學(xué)研究都應(yīng)該遵守隨機(jī)、對照、盲法、可重復(fù)的原則。不僅臨床科研設(shè)計(jì)需要遵守這四個原則，而且這四個原則也是醫(yī)學(xué)編輯審核稿件學(xué)術(shù)質(zhì)量及科學(xué)性的主要準(zhǔn)則。醫(yī)學(xué)編輯還應(yīng)該全面的掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)知識，統(tǒng)計(jì)學(xué)是根據(jù)數(shù)理統(tǒng)計(jì)和概率論的原理，主要分析醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)收集、表達(dá)及分析的學(xué)科，只有充分掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)，才能有效的判斷醫(yī)學(xué)報(bào)告是否按照科研設(shè)計(jì)進(jìn)行，保證原始數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性及及時性，保證醫(yī)學(xué)資料分組合理，避免出現(xiàn)缺陷，是否合理使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，嚴(yán)重影響結(jié)果表達(dá)及解釋的科學(xué)性。因此，現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)編輯應(yīng)該充分的掌握統(tǒng)計(jì)學(xué)原理及臨床流行病學(xué)，有效的提高醫(yī)學(xué)稿件的質(zhì)量，有效的促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。

2．3改革編審策略，提高期刊質(zhì)量

2．3．1根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)際情況重新遴選審稿人員

避免因?yàn)閭溥x人員的年齡、資歷及學(xué)術(shù)地位的影響，主要是通過其科學(xué)態(tài)度、學(xué)術(shù)造詣及對知識發(fā)展的全面掌握為主要依據(jù)，遴選審稿人應(yīng)該不被相關(guān)地位束縛，并且可以有效地吸取統(tǒng)計(jì)學(xué)家和流行病學(xué)家最為撰稿人和審稿人。

2．3．2優(yōu)先發(fā)表科研論證確切、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母寮?/p>

醫(yī)學(xué)編輯在發(fā)稿過程中，應(yīng)該按照做出貢獻(xiàn)的大小安排，可以提前安排多中心大規(guī)模的隨機(jī)對照報(bào)告以及薈萃分析報(bào)告。

2．3．3縮短發(fā)表周期，提高工作效率

可以采用以下幾種方式:(1)有條件的作者應(yīng)該提供電子文檔;(2)收到稿件后應(yīng)該及時進(jìn)行初審;(3)保證復(fù)審工作人員的時間符合標(biāo)準(zhǔn)，并且嚴(yán)格限制審核時間;(4)保證退修意見細(xì)致具體，并且規(guī)定退修時間;(5)充分的利用網(wǎng)絡(luò)功能及計(jì)算機(jī)技術(shù)，提高排稿工作效率;(6)減少稿件積壓，擴(kuò)大版面容量。

3結(jié)語

目前，只有不斷加強(qiáng)醫(yī)學(xué)編輯對循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，并且在實(shí)際工作中全面的運(yùn)用，提高編輯的業(yè)務(wù)能力及水平，才能有效的保證期刊的質(zhì)量，為臨床實(shí)踐提供有效的依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)編輯在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用。

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