循證醫學論文大全11篇

時間：2023-03-22 17:34:01

緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇循證醫學論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。

篇（1）

20世紀80年代，國外醫學界興起了大樣本隨機對照臨床實驗研究的應用，其出現對醫學臨床研究和實踐產生了廣泛而深遠的影響。1992年加拿大學者正式提出EMB概念，將EMB定義為“醫師慎重、準確、明智地使用當前的最好證據，同時結合個人經驗和專業知識考慮患者的愿望和利益，并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”。EMB創立后，相應的分支學科，如循證外科學、循證內科學等等相繼出現，循證實驗診斷學（EBLD）正屬于“EMB”分支體系的重要一環。EMB以隨機對照、薈萃分析和系統性評價提供的臨床證據為基礎的新醫學模式逐漸取代了以推論和經驗為基礎的經驗醫學模式。EMB的本質是全面地收集和評價證據，將經科學評價的結果應用于臨床實踐，使醫學決策更加符合科學規律；EMB的精髓是追求最好的證據、方法和結果。EMB的這一概念同樣適用于EBLD，即以“當前最好的證據為依據”，規范實驗診斷項目的選用和評價，向臨床提供最有效診斷項目的依據，為患者提供診斷效能和費效比最好的實驗診斷項目。

1．2現狀

EMB自出現以來給傳統醫學帶來了巨大的改變：在治療方面，EMB已經獲得了一大批研究評價證據；但在診斷方面卻起步較晚，1994年Cochrane國際EMB中心設立“篩檢和診斷實驗方法學組”，到2005年Cochrane中心才正式啟動對EBLD文獻的研究，目前相關工作數據積累較少，僅限于單個實驗診斷，EBLD還遠未達到完善和成熟。當前EBLD研究落后于循證治療學的這種現象，一般認為與以下因素有關：實驗的必要性是很難判定的，即如何提出恰當的問題；僅根據實驗結果作出臨床決策很難；難以在確定決策后是否采取相關的醫療實踐。臨床上無法認同或執行對臨床產生結局的“提出問題、檢驗結果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使EBLD發展緩慢，但是EBLD使醫生在臨床實踐過程中，徹底改變了僅根據個人經驗和直覺進行決策的經驗醫學模式，從根本上實現向社會－心理－生物醫學模式的轉換。當前許多國家都在實施以EMB為基礎的教育方式，近年來，國內醫學教育界也開始逐漸重視EMB在臨床教學中的運用［。

2實驗診斷學教學中引入EMB的應用體會

目前，國內EBLD課程尚未正式開展，也無相關的教材，更無統一的教學目標及內容，但是EMB的本質理念是基于問題，通過查詢和評價獲得依據并結合患者需求和個人經驗找出最合適的方案。因此，在教學中，為了讓學生學會應用EMB解決實際問題，作者認為EBLD基本教學方法過程應包括以下幾步：

（1）選定具有代表性的病例提出疑問，如患者更適合哪一種實驗室檢查項目以利于診斷和療效觀察；如何對檢驗結果進行科學分析；對于排查疑似病因時采用何種診斷技術最合適。

（2）搜集證據，充分利用MEDILINE和EMBS在線醫學數據庫以及英國Cochrane圖書館等各種EMB期刊和臨床實踐指南等進行文獻檢索。

（3）對收集到的資料，應用臨床流行病學及EMB評價標準進行Meta分析，并結合患者個體情況和患者的選擇，得出最合乎患者病情的檢查組合。

（4）對后期效果進行追蹤評價，如確診率、費效比等。整個過程采用以教師為引導，輔以多種形式教學，培養學生自學能力，充分激發學生的積極性。作者從如何用EMB的方式選擇檢驗項目以及如何用EMB的方式解讀檢驗報告兩個方面對EBLD教學方式進行了探討。

2．1檢驗項目的EMB方式選擇

以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例：

（1）首先，針對已確診慢性乙型肝炎患者（CHB）準備進行治療這個案例提出臨床疑問，如CHB患者在治療前最佳評價肝病嚴重性檢查方案是什么，對于疾病治療決定和后期監測的最佳檢查方案是什么。

（2）第二步結合提出的問題，通過系統檢索，查詢出相關的證據。尋找證據的信息資源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等數據庫，例如從CNKI中查到歐洲肝病協會、美國肝病協會等發表過CHB診療指南，指出對肝病嚴重性進行評估的生化指標包括天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、γ－谷氨酰轉肽酶（γ－GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時間（PT）、血清清蛋白、紅細胞計數，這些常規生化指標仍是目前評估肝病嚴重性的最佳實驗檢查組合。檢測HBVDNA水平是目前最有效的治療決定和后期監測的手段，并推薦采用實時定量－聚合酶鏈反應（RTQ－PCR）法進行隨訪，主要因為其較高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動態范圍。

（3）第三步是從證據的臨床適用性及價值方面嚴格評價，找出最佳證據。對檢索到的文獻進行查證是否采用隨機對照臨床實驗得出，再根據國際EMB中心于2004年制定的國際統一證據推薦強度標準和質量分級對證據進行分級，結果顯示臨床指南的分級為“現有療效評價結果的可信度在未來幾乎不可能改變”，因此，美國肝病協會、歐洲肝病協會的CHB診療指南為高質量等級證據。

（4）第四步將經過嚴格評價的最佳證據應用于臨床診療中。結合患者情況，采用AST和ALT、γ－GGT、ALP、PT、血清清蛋白、紅細胞計數對肝病嚴重性進行評估，使用RTQ－PCR進行隨訪。

（5）第五步是通過上述4個步驟，評價最佳證據指導解決具體問題的效果如何。患者經上述方案后出院，結果表明其費用和檢測效率比是同類患者中最低的。

2．2檢驗報告的EMB方式解讀

以靜脈血栓癥的D－二聚體（D－D）檢測結果解讀為例：

（1）提出問題，血管造影等影像學檢查和D－D快速測定可用于靜脈血栓癥診斷，那么，D－D測定結果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者［9］。

（2）收集文獻，要回答這個問題首先要收集關于D－D臨床應用的最新文獻。EBLD證據的來源主要有原始研究證據（如EM－BS數據庫等）和二次研究證據（如Cochrane圖書館、EMB期刊和臨床指南）兩大類。在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發表的關于D－D臨床應用的文獻。

（3）評價證據的有效性，要確定證據是否可靠。首先要檢查文獻中是否將金標準實驗作為參考方法，是否提供了診斷實驗的診斷效能指標，如靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、陰性似然比和陽性似然比等，此外還要注意證據有無偏倚。在檢索的260份已發表的文獻中，符合要求的文獻有8份，共1760例患者被納入研究，這8份研究結果顯示，D－D的診斷靈敏度和特異度相似，D－D實驗的總診斷靈敏度94％，特異度50％，D－D檢測PE的靈敏度較高但特異度較低。

（4）得出結論D－D對于PE的診斷為非特異性，因此，D－D測定陰性結合臨床癥狀可以排除PE。通過在實驗診斷學教學中引入EMB模式，使學生掌握一種運用EMB理念解決疾病診療問題的方法，能有效改進傳統教學模式中存在的各種弊端與缺陷，改變單純依靠經驗或“專家推薦”等非科學的方式隨意選擇檢測項目而不結合臨床實際情況的錯誤做法，有利于培養醫學生解決問題與主動學習的能力。在教學中貫徹EMB理念時，作者認為應注意以下四個方面：

（1）在日常教學和見習中盡可能多地鼓勵學生以問題為中心的自我教育方式，自己嘗試用EMB方法解決臨床問題，得出結論，總結經驗，有意識地培養醫學生的EMB理念。

（2）具體教學中采用以“疾病為中心”的教學模式，以培養臨床思維能力為核心，以應用為目的（會開、會看和會用檢驗報告），引導學生通過對各種實驗結果的綜合分析進行臨床思維；并結合文獻查詢，找到和應用最合適證據。

（3）教學方式采用實踐－理論－實踐－再理論的“三段式”教學，啟發學生從實驗和臨床兩個方面進行雙向思維，提高學生解決實際問題的能力。

（4）開展不同的教學方式提高學生學習興趣，如安排學生見習，利用網絡資源開發網絡教學，組織興趣小組分組討論學習等。

篇（2）

研究對象為我院2010級本科臨床醫學專業學生，共16個班，每班學生平均65人。循證醫學是臨床醫學專業的專業基礎課，大三開設，此時學生已完成流行病學、醫學統計學及文獻檢索等基礎課程的學習，具備學習循證醫學的基礎。開設時間具體為大三第二學期，開設9周，2學時/周，共18學時。

1.2研究方法

在循證醫學教學中對所有學生采用形成性評價，具體包括平時表現評價、作業評價、教學實踐活動評價（主要是根據循證醫學實踐的五步法完成一個循證病案撰寫）和學生自我評價。此外，教研室建立了循證醫學網絡課程，開啟循證醫學課程資料查閱公用郵箱，創建各授課班級的QQ群，通過多種途徑給學生提供網絡學習溝通的平臺，以便及時反饋，適當調整教學內容和進度。

2結果

2.1平時表現評價

平時表現從以下3方面綜合評價。

（1）課堂出勤：隨機點名并進行相關章節理論知識提問，并做相應記錄；

（2）課堂表現：教師進行課堂觀察，主要觀察師生互動效果，每次課進行相應記錄；

（3）小組學習：分組完成一個主題的循證學習，每名學生參與討論，最后形成小組學習書面記錄。結果顯示，學生課堂出勤率接近100%，課堂紀律良好，互動效果良好，各小組學習報告詳細、清楚。

2.2作業評價

在學習過程中，教師在講授完相應理論知識后，給學生布置了3次作業并進行批改。結果所有學生都認真完成了3次作業，約50%的學生作業質量較好。

2.3教學實踐活動評價

教學實踐活動評價是讓學生利用課外時間查找自己感興趣的病案，提出臨床方面的問題，然后針對所提問題查找文獻、篩選文獻并評價文獻質量（主要根據課堂上所學理論知識評價文獻，即從文獻的真實性、重要性和適應性3方面進行評價），最后分析總結病案，按照格式及要求完成循證病案撰寫，裝訂成冊，于學期結束前上交，由授課教師仔細批改，給出相應反饋意見。結果100%的學生在規定時間（4周）內完成，所有學生的案例撰寫沒有雷同，循證病案撰寫過程中體現了循證醫學實踐的五步法，有50%以上的學生查找的是英文文獻，且能根據證據的分類、分級標準篩選文獻。

2.4學生自我評價

最后一次理論課結束后給學生發放自我評價調查問卷。該問卷采用序列法（即選擇題的所選答案具有不同程度的差異并排序，學生選出適合自己的答案）和自由式（即開放性問答題，學生自由回答）相結合方式，調查學生基本情況、課程認識程度、各章學習效果評價、形成性評價反饋、學習收獲、困難或困惑及對教學的建議等。結果100%的學生都認真完成了自我評價調查問卷，并對教學情況進行了反饋。調查結果顯示，73%的學生認為循證醫學對自己以后的學習、工作很有幫助，25%的學生認為可能會有幫助，2%的學生認為無幫助或不知道。調查結果還顯示，對于形成性評價效果，92%的學生認為優秀，7%的學生認為良好，1%的學生認為一般。關于教材，這幾年我們已先后換了3版教材，現在2010級臨床醫學專業學生使用的教材是李幼平教授主編的《循證醫學》第2版，我們對授課內容進行了選擇及調整。

3討論

篇（3）

2結果

與傳統教學班相比，循證實驗班在期末筆試平均成績、實驗操作成績和對本課程滿意率均有明顯提高（P＜0.05）。

2.1兩組學生期末筆試和操作考核成績比較。

2.2兩組學生對本課程滿意率的問卷調查結果比較。

3討論

3.1傳統教學方法在《臨床麻醉學》教學應用中的不足

《臨床麻醉學》是臨床醫學中一個重要的二級學科，其特點是知識量豐富，技能操作多，同時又與臨床醫學各專科緊密聯系，所以臨床麻醉師被稱為“外科中的內科醫師”。此外物種類多，麻醉機、呼吸機和監護儀等醫療儀器多，工作節奏快和技能操作多也都是臨床麻醉的特點。傳統的教學模式已經不能完全適應上述特點，比如課堂灌輸式的教學使得學習過程體現為單純的記憶過程，使學生對教學內容不求甚解；再如傳統的理論教學和實際操作均是以教師為中心，學生處于附屬地位，容易使學生養成單純接受現成知識的被動學習的習慣，。大多數學生的獨立臨床思維還沒有形成，缺乏解決具體問題的能力。怎樣把學生的知識轉化為真正的臨床技能，是臨床課教師普遍需要解決的一個大問題。因此必須探索新的臨床醫學教學模式，使醫學生能夠充分發揮其主觀能動性，培養醫學生形成終身學習的新思維和新觀念是十分有必要的。

3.2循證醫學教學模式有助于提高臨床麻醉學教學效果

循證醫學簡而言之就是遵循證據的醫學。著名臨床流行病學家DavidSackett定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和經驗，并且考慮患者的價值和愿望，最終制定每個患者最佳的診治措施。以臨床問題為基礎的循證醫學教學模式，使學生的學習狀態由被動接受轉變為主動參與，這就決定教師必須通過啟發激勵等教學方法，強化學生的主動參與意識，激發學生主動學習的精神。我們通過循證醫學教學實踐，明顯地培養了學生提出問題、分析問題和解決問題的能力，有效調動了學習積極性和主動性。采用循證醫學教學模式還可以培養學生的正確的思維方式，達到“授之以漁”的教學目的。僅僅通過被動的機械記憶是不可能隨時更新專業知識的，所以要重視培養學生的獨立的自主學習能力。循證醫學充分體現了以患者為中心的思想，通過教學實踐，使學生的學習模式發生轉變，培養了臨床思維能力，并且能在今后的實習和臨床工作中自覺運用，成為終身受益的學習者。

3.3循證醫學教學模式有助于《臨床麻醉學》教師水平的提高

要順利實施循證醫學教學模式，高水平的教師必不可少，要求教師在文獻檢索、統計、英語和計算機等方面具有比較高的水平。另外教師不再是單純地灌輸知識，而是整個教學活動的組織者和指導者，其實是一種深層次上的身份轉變。另一方面，教師也可從證據的評價應用的討論中得到許多很有價值的啟發，可以有針對性的應用于教學，真正做到教學相長。

3.4循證醫學教學模式在《臨床麻醉學》教學中的局限之處

在課余和學生交流時，有學生反應這種教學模式和傳統模式相比需要課下付出較多的精力，占用了相當多課余時間。如果每一門課都采用這種方法教學，有不少同學估計是應付不過來的，教學效果也可能就打了折扣。同時循證醫學模式對學生自我學習能力要求較高，但是仍然有少部分學生自學能力較低，也沒有完全體現出教學效果來。

篇（4）

2教學評價

因為當前專業職稱的評定現狀，臨床醫生需要晉升職稱，醫學生需要，運用系統評價/Meta分析發表高水平的論文（主要是SCI論文）造成對EBM認識上的誤區。社會上也因此出現各類為了迎合對系統評價/Meta分析需求的培訓班，因為培訓師資水平的良莠不齊，影響了參訓學員的學習質量。王萍玉等人對某校臨床醫學專業本科生開設循證醫學課程，并采用形成性評價，具體包括平時表現評價、作業評價、教學實踐活動評價和學生自我評價，結果顯示循證醫學課程采用形成性評價得到絕大多數學生的認可，教學質量得到提高。在循證醫學課程的教學過程中，堅持理論學習和實踐練習相結合，對理論的掌握中不僅要注重基礎理論的學習，還要學習一定的文獻評價進行相應的補充，開闊學生視野的同時，提高自身的綜合素質；教師在教授過程中采用靈活多樣的教學方法，啟發學生興趣的同時，提高課堂教學效果和學生的學習質量；對于學生的學習評價，采用形成性評價，不僅能夠使學生認可，主動地學習，同時能培養學生對循證醫學學習的習慣，促進終身發展。

3教學意義

在本科及實習階段學習循證醫學對于我國醫學發展有著極其重要的意義：

①提高我國藥品在國際上的競爭力：循證醫學遵循以最佳的醫學研究證據，在對醫學證據的搜集和分析過程中遵循科學嚴謹的態度，同時考慮病例個人的臨床背景和現狀，以最佳證據指導實踐，指導對新藥研發、生產、評價和不良反應監測，同時也推動中醫藥現代化研究、走出國門、創出品牌。

②提高醫療服務的水平和質量：當前我國的醫療服務存在明顯的地域性差異，衛生資源的配置呈現不均衡，各地疾病譜構成不同，醫務工作者素質和水平也存在著差異。普及循證醫學知識是通過不斷提高醫生的臨床知識和專業技能來改善當前醫療服務的質量，同時又不增加醫療費用，使公眾和政府都能獲益。

③普及醫學知識，提高公眾健康意識：隨著循證醫學最佳證據的普及，患者和公眾能方便了解自身的基本臨床情況，獲得醫學研究結論，防止有病亂投醫；同時，公眾的健康意識提高了，便從以往的被動接受治療，轉變為主動預防疾病。

篇（5）

選擇我院2010年1月～2014年6月收治的48例患者作為研究對象，均診斷為下消化道腫瘤同時伴有心血管病。男25例，女23例，年齡42～81歲，平均年齡63.5歲。

1.2方法

麻醉方式為氣管插管靜吸復合全麻加連續硬膜外復合麻醉。對患者進行硬膜外置管，經測量結果顯示沒有腰麻癥之后對患者進行持續追加用藥，得到滿意的測量結果之后再進行全麻誘導。

2結果

患者中出現高血壓危象3例，心律失常2例，失血量在500mL以上的6例，1000mL以上的2例，失血量在1000mL以上的患者同時存在大血管的意外損傷。其余患者的手術全過程均很順利，全過程并未發現并發癥出現。

3討論

3.1循證醫學理論與麻醉融合的過程

3.1.1術前提出問題問題可以包括多方面，例如麻醉通過何種方式進行，患者在接受手術之前會出現恐懼、焦慮等一系列的心理問題，這些情緒變化出現的同時會引起血壓波動的相關問題，以及輸液輸血的管理問題等等。除此之外，還存在關于高血壓危象的預防問題等，以及這些并發癥如何處理。此外，手術麻醉前怎樣與患者及家屬進行交流和溝通等。

3.1.2尋找實證，收集證據針對以上問題，對麻醉操作規范等資料進行查閱，通過查閱資料尋找最合適的麻醉治療證據。

3.1.3證據評價對泌尿外科、內分泌科等專家就麻醉治療證據進行咨詢，參考相關手術醫生意見，評價過程中結合科學證據。嘗試將循證醫療模式運用于消化道腫瘤手術的麻醉過程中，對整個治療過程進行總結。

3.1.4麻醉處理措施術前由泌尿外科、麻醉科等相關科室中的醫生共同組成手術協作小組，如果患者病情惡化并確診為消化道腫瘤，那么手術協作小組可以在患者及家屬同意并決定手術之后，針對患者病情，對患者血壓控制的實際情況以及血壓擴容等相關情況進行全面了解，制定出針對患者手術的最佳預案。

3.2心理治療

患者一旦住院就可能會因為環境改變、家庭經濟負擔以及擔心手術麻醉的風險等因素而受到影響，這些因素的存在都會給治療過程的順利進行帶來一定的阻礙。這時醫護人員應該注意到患者的情緒變化，以一種高度的責任心與同情心對患者表示出充分的關心和愛護，積極幫助患者擺脫這些顧慮，只有這樣才能讓患者樹立起治療疾病的信心，以一種積極的心態面對手術，安全的度過圍手術期。

篇（6）

2013年1到2014年5月之間在我院神經內科見習的82名學生，其中男生32位，女生50位，學生年齡分布在20歲到24歲之間，平均年齡(22．24±1．3)歲，所有學生見習前平均成績在60-100分之間，平均分(81．24±8．3)。將兩組見習學生隨機分為兩組，實驗組和對照組，兩組學生在年齡、性別、見習前成績狀況等資料上無顯著性差異(P＞0．05)。

2．方法

對照組41位實習生實施傳統一般帶教方法，實驗組具體方法為由帶教老師講解關于神經內科的書本知識，并在課上傳授臨床經驗以及臨床示教操作為主。對照組41位實習生實施循證護理帶教，實驗組教學過程具體過程如下:

(1)成立循證指導小組，由經驗豐富或者經過培訓的護士長或者責任護師組成。首先，對41位實驗組學生進行神內科常見疾病的課程指導教育，對神內科流行病理論知識指導，為學生耐心講解常用的臨床知識。讓學生對神經患者的病史、臨床特征、檢查結果進行仔細分析，指出患者存在的問題并提出可靠的解決方案。

(2)指導學生循證醫學的基本知識，對循證醫學資源數據庫進行介紹、學習文獻的評價方法以及指導學生分析循證醫學的結論等。包括EBM研究效果如何，對患者的影響，結果正確與否，力求為EBM問題的提出提供科學依據，力求為每個患者的治療方案進行及時必要的改革。(3)針對患者情況結合臨床知識對患者的治療方案進行最終決策。并且在方案的實施過程中指導學生加強與患者以及患者家屬的溝通，對患者出現的情形進行全面分析，鍛煉學生分析患者主要問題和次要問題的能力以及搜集信息的能力。全面培養見習學生發現問題、分析問題以及解決問題的能力。

3．統計學方法

使用SPSS17．0統計學軟件分析實驗產生數據，計量資料采用t檢驗，在檢驗水準α=0．05的情況下分析兩種帶教方式下兩組學生的成績，如果P＜0．05，則差異具有統計學意義，說明兩種帶教方案差異顯著。

4．指標

對兩組學生的理論知識成績、臨床疾病診斷能力進行評定。理論成績采用筆試方式，滿分為100分，臨床疾病診斷能力的評分由循證指導小組進行，滿分為100分。

二、結果

對兩組學生的成績進行統計分析，發現采用EBM帶教的實驗組41位見習生，理論知識平均成績為(95．42±8．14)，相比之下，采用傳統帶教的對照組僅為(84．78±10．47);臨床疾病診斷考核中，實驗組的平均成績為(94．48±7．97)，對照組僅為(78．45±11．54)。不難發現，實驗組成績明顯優于對照組，兩組在理論知識和臨床疾病診斷考核中差異顯著，具有統計學意義(P＜0．05)。

篇（7）

1.1藥學專業臨床病理診斷中需要實施

EBM在臨床實踐中，病理學扮演著十分重要的角色，被認為是疾病診斷的“金標準”。對于疾病的診斷，首先要作出正確的診斷，才能指導臨床下一步如何治療。病理診斷是否正確需要經歷起時間的檢驗及是否具有可重復性。這就需要從事臨床病理工作醫生正確的診斷。在WHO(世界衛生組織)2012年乳腺腫瘤分類中，過去對于乳腺微浸潤性癌浸潤病灶的大小(最大直徑)未形成統一的標準，存在多種界定值共存的局面，導致在實際病理診斷工作中對微浸潤性癌的診斷主觀性強，重復性差。經過對大量實際乳腺微浸潤性癌病例分析研究，新版分類對乳腺微浸潤性癌的標準進行明確規定，即浸潤灶最大徑不超過1mm(單病灶或多病灶)。過去對于病理組織學診斷為大汗腺癌，在新版2012年乳腺腫瘤分類中，統一診斷為伴大汗腺分化的癌:基于大汗腺分化可見于多種乳腺浸潤性癌，如浸潤性導管癌、小葉癌等。現有研究也證實，伴大汗腺分化的癌的化療、預后與非特殊型浸潤性癌類似，因此不使用大汗腺癌的病理診斷名詞。這將需要經過對大量臨床病理資料進行分析研究，尋找新的“證據”，病理診斷標準不斷改進。所以說，在藥學專業病理學教學中，應用EBM，尋找新的可靠方法、指標，經過循證醫學檢驗，能夠為疾病的正確治療及預后提供病理學知識支持。

1.2藥學專業病理診斷發展中需要實施

EBM隨著病理學的發展，病理診斷已不從單純的依靠顯微鏡下作出診斷，現在已運用電鏡、免疫組化、原位雜交、流式細胞儀等，從形態學發展到形態學與功能相結合，不僅對疾病作出正確的病理診斷，還對臨床治療、預后提供詳細的病理信息。例如，對于病理確診為乳腺癌患者，現在進行分子病理學檢測ER、PR及HER-2，為臨床后續化療提供幫助。如ER、PR陽性病例，可以用內分泌藥物三苯氧胺治療；如ER、PR及HER-2/neu均陰性的患者，化療效果不好，預后差。目前，對一些惡性腫瘤基因表達譜進行分析研究，針對這些惡性腫瘤的特異性靶向治療藥物已應用于臨床實踐中。如HER-2/neu蛋白陽性病例，可以用單克隆抗體赫賽汀(herceptin)治療HER-2/neu過表達乳腺癌患者。對于肺的非小細胞肺癌EGFR過表達病例，可以運用EGFR靶向抑制劑的藥物吉非替尼(gefitinib)、西妥昔單抗(cetuximab)進行治療。對于CD20陽性的B細胞淋巴瘤，可以運用單克隆抗體美羅華(rituximab)進行治療。但目前在臨床病理實踐中，由于各實驗室檢測基因靶點時，缺乏統一的實驗室條件、操作方法以及判斷標準，可能導致判斷結果在不同的實驗室間重復性不一致。這就需要我們在實踐中應用EBM總結經驗，發現新的方法、技術，應用到臨床病理實踐中，做出正確的病理診斷，為臨床提供詳細、準確的病理信息(包括分子病理相關分析材料)，指導臨床正確的治療，判斷疾病的預后。

2EBM結合臨床病例在藥學專業病理學教學中的應用

為了適應EBM理念下的結合臨床病例教學法，教師必須從病理學的教學實踐出發，優化教學內容。EBM結合臨床病例理念下的病理學教學模式中，實施一般包括4個步驟:

①根據臨床實踐病例中患者遇到的情況提出臨床問題;

②通過工具書或一些網站檢索相關臨床資料文獻;

篇（8）

循證醫學，作為目前最有活力的新興學科，它匯集最新、最佳臨床證據，通過系統、科學的方法理論體系，指導臨床醫療決策的實施。循證性指南的“靈魂”是強調高質量的證據，因此證據的搜集與級別判定和推薦意見的形成是循證性指南制定過程的關鍵。證據質量優劣直接影響指南的質量，而嚴格的文獻評價是對證據質量優劣分析的重要環節。嚴格文獻評價，采用明確的評價原則和科學的評價工具，對已發表的臨床科研文獻從真實性和實用性兩方面進行批評性評價，找出被評價文獻的優缺點，經過評價后的文獻成為證據來源。這不僅體現了循證醫學以“證據”為核心的思想，而且為重癥肌無力中醫臨床實踐指南的構建提供了必不可少的方法學基礎。有關中醫治療重癥肌無力的臨床文獻報道繁多，鑒于目前中醫臨床醫生對實用性及科學性較高的重癥肌無力指南的迫切需求，本文通過對中醫治療重癥肌無力的現代文獻進行檢索和嚴格評價，借此拋磚引玉，為“重癥肌無力中醫臨床診療指南”修訂提供循證證據及參考。

1 資料與方法

1.1 證據產生的總體思路工作組

在確定小組成員、明確研究主題后，對相關的中文文獻、中醫治療重癥肌無力的英文文獻進行了較全面的檢索和評價。由工作組4名人員分別按照制定的檢索策略進行文獻檢索，2名人員采用背對背方式對文獻進行逐一評價，遇到對同一文獻評價結果差異較大時，由2人協商解決，若仍不能解決時由工作組成員進行集中討論解決。

1.2 文獻檢索

1.2.1現代中文文獻檢索策略

1)分析研究主題:根據本研究內容和需求，以盡量查全為原則，工作小組分別依據病名:“重癥肌無力、屢病、屢證”等主題詞、針對重癥肌無力的干預措施或暴露因素、結局等方面提取關鍵詞。以某些傳統方藥、治法、特色診療技術等均可作為檢索詞，如“補中益氣湯”“升陽舉陷”等;本領域或本行業某些造詣深厚的知名專家姓名也可作為檢索詞，如“吳以嶺”“況時祥”等。

2)檢索數據庫:①選用中國期刊全文數據庫(CNI}I)(時間:1980年至2015年8月);②選用維普數據庫(時間:1989年8月至2015年8月);③選用中國生物醫學文獻數據庫(CBM)(時I司;1978年8月至2015年8月);④百度、谷歌等網頁中檢索該病相關中醫研究。

3)檢索方式:以計算機檢索為主。

1.2.2英文文獻檢索檢索策略:

1)分析研究主題:根據研究內容和需求，分解研究的主題概念，確定關鍵詞或主題詞，確定檢索詞:Myasthenia Gravis ,MG，Myasthenia Gravis AND Traditional Chinese Medi-tine .

2)檢索資源:通過Google , IOF等國際上專業學術網站進行有關重癥肌無力文獻檢索;檢索醫學數據庫如PubMed , Medli、等，最后按照本研究的要求進行篩選。

1.3 納人標準

1)中醫藥治療重癥肌無力的系統評價或Meta分析。

2)中醫藥臨床隨機對照試驗( RCT)類文獻的納人標準:①研究類型:臨床隨機對照試驗;②研究對象:重癥肌無力患者;③報告了研究對象來源(住院或門診)和其基本情況(年齡、性別、病程等);④陳述了研究目的;⑤明確了研究的診斷標準、納人與排除標準、療效判定標準;⑥交代了隨機的方法(簡單隨機法、數字表隨機法等);⑦干預措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復方制劑，或針刺、艾灸等中醫療法;⑧報告了結局測量，并解讀;⑨研究采用統計學方法進行了說明。

3)非隨機對照試驗文獻納人:①觀察對象:重癥肌無力患者(波動期，穩定期，危象期)②有明確研究目的和診斷標準③干預措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復方制劑、或針刺、艾灸等中醫療法;④報告了研究結局，并解讀。4)基于中醫臨床診治重癥肌無力經驗總結的病例系列或病例報告。

1.4 排除標準

以“屢病”研究文獻題目，但內容描述非“重癥肌無力”文獻;文獻綜述類文獻;純理論研究文獻;純西醫治療本病臨床研究文獻及動物實驗類研究。

1.5 文獻質量評價方法Meta

分析類文獻評價采用AMSTAR量表.評價每個條款的評語選項有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”，并給與計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0一4分為低質量研究，5一8分為中等質量研究，9一11分為高質量研究;隨機對照試驗類文獻方法學質量評價采用改良Jadad量表[a〕評價:隨機序列的產生、隨機化的隱藏、盲法、撤出與退出3方面情況。1一3分視為低質量研究，4一7分視為高質量研究。

非隨機對照試驗的文獻質量采用MINORS量表[9〕條目評價，評價指標共12條，每條分值為0 -2分。前8條針對無對照的研究，最高分為16分;前8條與后4條目一并作為有對照組的研究的文獻質量評價，最高分為24分。0分表示未報道;;1分表示報道了但信息不充分;;2分表示報道了且提供了充分的信息。

1.6 文獻證據分級及推薦級別中醫藥的臨床證據分級方法

按照“傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議”中提出的“基于證據體的臨床研究證據分級參考建議”實施。

2 結果

2.1 檢索CNKI,CBM、維普、Pubmed等文獻數據庫

檢索文獻32 670篇，所有文獻題錄導人NoteEx-press軟件，剔重并經過篩選后最終納人430篇文獻，均為中文文獻，系統評價或Meta分析2篇，隨機對照試驗文獻61，病例系列112篇，病例報告197篇。

2.2 文獻質量評價

根據檢索所得出的文獻分類，研究小組應用前面制定的文獻質量評價方法，對文獻質量進行評價，結果見表1、表2、表3。從上述列表可以看出，中醫治療重癥肌無力的系統分析或Meta分析的文獻不僅數量少，而且質量為中等質量。占絕大多數的病例系列或病例報告類的文獻質量評分也均在12分或12分以下。

2.3 文獻證據

級別檢索得出372篇中醫治療重癥肌無力文獻中，推薦級別為IV,104篇，推薦級別為V , 268篇。

篇（9）

2醫學繼續教育的發展現狀及其重要意義

2.1醫學繼續教育學院的基本發展現狀

對于醫學繼續教育學院而言，其基本的體系模式是現代醫學發展過程中十分重要的內容，主要可以分為補足型的教育模式、提高型的教育模式以及研究型的教育模式三種。其中補足型的教學模式主要是針對沒有具備完整性學歷資格以及專業護理技術的人員而言，通過這種教學模式使相關培訓人員提高自己的學歷以及專業技能。而對于提高型的教育模式而言，主要是對以及具備專業學歷的人員而言，通過對專業技術的不斷提高，使相關醫護人員成為工作過程中的技術骨干，從而為我國醫療事業的發展提供更多適用型人才。在研究型教育模式的實施過程中，主要是對具有豐富性臨床經驗的工作人員而言。但是在我國現階段的繼續教育的過程中，相關的教學理念還存在著一定的差異性，在教學的過程中其基本的模式也有待改善。隨著我國社會主義市場經濟的逐漸發展，為了使相關的工作人員可以順應時代的發展，就應該充分融合循證醫學中的基本原則，從而在根本意義上為我國醫療事業的發展提供充分的保證。

2.2醫學繼續教育學院引進循證醫學的重要意義

在現階段醫學繼續教育學院的發展過程中，應該引進循證醫學基本理念的主要原因是，在臨床醫學的實踐過程中，相關的醫護人員在病理分析的過程中要充分的融合臨床資料，但是在整個過程中由于資料資源相對較為匱乏，在資料管理的過程中缺乏嚴謹性的文獻評價模式，因此，對于這種現象只有通過循證醫學的相關理念才可以解決相關問題。在循證醫學的發展過程中，可以通過健康性的醫療決策提供正確的發展方向，提高臨床醫師對基礎醫療行為的認識，更完整的實現規范化的醫療評價體系。從而在一定程度上減少了醫療工作者的工作時間，提高了整體性的工作效率，而在這些優勢的發展過程中，其基本的模式會在一定程度上對傳統的醫學發展模式產生一定的沖擊性，因此，就需要相關的工作人員在學習的過程中掌握基本的技巧，從而為我國醫學繼續教育的發展提供更為優化的發展方向。

3循證醫學在醫學繼續教育中的基本發展方向

3.1建立科學性的循證醫學項目

通過對循證醫學的項目分析，在我國醫療事業的發展過程中為了實現更科學的發展方向，相關的醫學領域就應該大力開展循證醫學的教育模式，通過對相關內容的實踐以及推廣設置專門性的課程教學模式，從而在根本意義上為我國醫學事業的發展輸送更多適用型的人才。

3.2優化循證醫學教育中的師資力量

對于循證醫學的師資力量的優化而言，是一項相對較為重要的任務形式，相關的專業教師是通過多年的臨床經驗所總結的知識精華，其基本的臨床技巧是十分寶貴的，而在教學過程中要充分融入循證醫學，是一項相對較為困難的教學模式。因此，在教學過程中就應該針對不同的問題進行系統性的分析，對于缺少循證醫學治療經驗的教師而言，在教學過程中可以充分融入相關的定義定理，而對于有豐富循證醫學臨床經驗的教師而言，在課程內容的講解過程中應該融入基本的思維模式，從而使接受培訓的相關人員可以全面的了解循證醫學的內容，為整個內容的學習提供了充分的保證。

3.3建立科學性的教學模式

在繼續學院的教學工作實施的過程中，要優化相關的教學內容，其相關內容的建立一定要依照循證醫學中的相關內容。首先應該豐富內容編寫人員的知識理念，通過對循證醫學內容的優化編寫基本的課程內容，在內容的編寫過程中一定要充分結合循證醫學中的臨床經驗，通過理論與實踐的充分結合，為教育模式的改革及發展奠定良好的基礎。

3.4建立合理性的教學系統

對于循證醫學的基本發展方向而言，在教育內容的改革過程中，首先應該對整個循證醫學的內容有所了解，找到整個發展理念與傳統教學模式存在的差異性，從而為整個教育內容的發展提供更充分的教學理念。而在初級人員的繼續教學的過程中，要使培訓人員掌握基本的循證醫學程序，可以簡單地掌握基本的循證醫學的內容；對于研究性的培訓人員而言，要使相關的培訓人員掌握內容的基本研究方法，從而為整個課程內容的發展提供充分的保證。

4循證醫學在繼續醫學教育實施工程中應注意的問題

4.1不能完全否定傳統的醫學觀點

在繼續學院的教學過程中，可以將整個經驗醫學視為科學性的醫學經驗。在教學的過程中不能將傳統的醫學研究全盤否定，要讓培訓人員在學習的過程中掌握基本的學習方法，通過對優化知識的分析，提高自己知識的總結能力，從而使醫療工作人員的創新性思維得到全面的發展。與此同時，在循證醫學的實施過程中，應該以整個核心內容為基礎，通過對臨床案例的分析解決相關的醫療問題，而不是在課程內容的講解過程中隨機的進行對照試驗，從而在根本意義上實現繼續教學的科學性發展。

4.2形成開放性的思維模式

在醫學繼續學院的教學過程中，對于循證醫學的引入并不是一項難以實踐的醫學體系，因此，在實踐教學的過程中要清楚地認識到整個教育內容的有效性，從而及時發現新的發展方向，為整個醫學事業的發展提供正確性的發展方向，將循證醫學中的相關知識合理的運用在整個實踐過程中。與此同時，對于循證醫學的內容而言，其基本的形式是一項相對較為開放性的教學系統，這就要求相關的工作人員在知識的運用過程中要順應時代的變化，對于基本的發展方向及時作出調整，打破傳統知識運用過程中的思維局限性，在根本意義上為我國醫療事業的發展提供正確的發展方向。

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我院臨床醫學本科專業2011級學生(男349例，女279例)，年齡19-23歲，其中A班241人、B班238人、C班249人，均系大學三年級上學期，已經完成醫學基礎理論課程學習的學生。

(二)方法

1．分組。A班實施傳統方法教學，B班實施EBM+CBL，C班學生前部分章節進行傳統方法教學，剩余章節(各論)采取EBM+CBL。

2．案例準備。針對除去緒論和疾病概論余下各章的教學目標和教學內容進行研讀，甄選設計合適的案例，深刻剖析，提煉要點和難點并構思和提出問題。

3．教學實施。

(1)案例導入。提前將案例發給學生，讓學生自己提出不懂的問題，并通過查找資料預先嘗試解決。上課時首先將案例生動展現，并結合學生已查資料，對案例中超出學生學習范圍的檢測指標和術語加以簡要說明，然后提出問題，鼓勵學生進行初步分析。

(2)圍繞問題講解。讓學生以準臨床醫生的角色分析案例，身臨其境，講授完某個知識點，組織學生分析討論，教師以循證為原則指導學生整理資料，自行查閱文獻搜集證據，分析評價，自我完成推論的論證過程。

(3)總結分析。知識點講解結束，教師總結解決案例的思路和方法，分析指出學生在討論中出現的問題，再次強化需要掌握的知識點。

4．效果評價。通過問卷調查、筆試成績和病例討論成績，比較傳統教學方法與EBM+CBL對效果的影響。

5．統計分析。SPSS13．0軟件分析結果，數據以均數±標準差表示，采用方差分析和q檢驗。