醫院質控科工作大全11篇

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臨床科室在醫院發展中的作用

科室要進步，醫院要發展要生存，理所當然的離不開臨床科室的盡心努力和貢獻，與廣大醫務人員的奮斗和奉獻精神是離不開的。因為內科是醫院的大科室，遇到的病種多、雜，在加上床位周轉率與使用率、病歷質量要求進一步提高，擺在我們臨床科室醫務人員面前的問題就更為突出，自1992～2002年10年中，我科不論在社會效益或經濟效益都有很大的收獲，但較外科低，主要原因是外科病人床位占用多，周轉快。內科以慢性病人為主，少量為危重病人，床位占用少，病床周轉慢，空床多，加之少邊窮地區病人住院費、治療費交不起，病情未好轉就要求出院，在這種情況下，我科仍然能完成醫院交給的工作任務，這些主要取決于科室的全體醫務人員的努力，因此內科是醫院的大科室，它在醫院的發展過程中占有舉足

輕重的作用。

科室質控在醫療工作中的重要作用

隨著醫學科學的發展和改革開放的進一步深入，人民的生活水平不斷提高，加之醫患之間的認識和了解，人們自我保健和防病治病的意識的提高，病人對醫務人員的要求就更高。醫療機構對自己本身的要求就更加嚴格了，醫院發展，就必須嚴抓質量關，以病人為中心，提高全程優質服務，改善服務態度，提高病歷質量，制定出一系列的質控措施。質控是臨床工作的中心，質控是質量保證的核心工作。我科自1990年起加強質量控制配合二甲的需要分為內一、內二、內三。內一為心血管，內二為消化神經，內三為呼吸、普內、中醫，為專業科室的質控進入正常軌道，1995年創建二甲，1996年二甲達標后我院在質控方面更進一步重視，制定出了各項制度與衛生部的醫院等級管理的有關內容緊密結合貫徹和執行，進行嚴格的三級質控，對科室的日常工作有科主任把關。一級質控為科主治醫質控，二級質控為科主任把關，三級質控為院質控，發現問題及時糾正，以免影響病歷質量。三級質控完畢之后，匯總質控的病歷，并登記打分評比甲級病歷及乙級病歷，乙級病歷重新書寫和整理以至達到甲級病歷為至，每月總結評比，二季度病歷評比，最優秀和最差病歷和獎勵晉升職稱評先進優秀掛鉤，這樣以來，既提高了科室人員的業務素質、工作熱情和積極性，又提高了社會效益和經濟效益，使病歷質量逐漸提高，在醫療工作中發揮了更大作用。

加強科室管理為醫院發展服務

醫院的發展與科室的管理緊緊相連，主要有以下幾點：①青年醫師的政治思想、醫德、醫風與繼續在職教育，提高工作熱情和奉獻精神。②提高醫療技術水平，改善服務態度，糾正行業不正之風，完善全程優質服務。③院興科興我榮，院衰科衰我恥。愛院愛科如家的意識，發揮集體主意精神。④病人為中心，愛醫院愛科室求發展、求生存的宗旨。⑤加強各民族之間，醫護患之間的團結，同心同德搞好各項工作。⑥提高醫療病歷質量，加強科室的層次性管理。

加強醫院醫務人員之間的思想溝通和統一，醫療質量的提高起到了促進作用。系統性管理要進一步發揮臨床科室的作用。總之醫院科室管理工作及醫療服務質量均起到了促進作用，在上述質控陳述中管理是必不可少的，這主要取決于廣大科室人員的努力和奉獻精神、思想意識、業務技術水平不斷提高，醫療服務態度，工作熱情和醫院科室的配合和相互支持是分不開的。

參考文獻

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病歷作為記錄患者住院期間全部診療過程的載體，除在醫療、科研、教學中有不可撼動的地位外，還是發生醫療糾紛時重要的法律依據以及各類保險報銷的憑證［1］。隨著大數據時代的到來，高質量的病案數據成為管理部門決策的重要參考依據，也為疾病診斷相關分類的順利推廣奠定基礎［2］。2016年7月26日，國家衛生計生委在頒發的《醫療質量管理辦法》中，明確提出醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范［3］。然而，當前病歷質量的現狀并不能滿足社會發展對其提出的要求。

1病歷質量現狀

隨著電子病歷的廣泛使用，部分醫師產生臨床思維惰性和行為惰性，病歷書寫的獨立思維能力下降，語言表達不清、病歷內容拷貝、套用模板的現象時有發生，影響病歷內涵質量。由于臨床工作繁忙，住院醫師、研究生、規培生等“三生”作為病歷書寫的主力軍，疲于應付任務，病歷書寫不及時，病歷內容缺陷的情況屢見不鮮。此外，上級醫師審閱病歷、修改及簽字不及時的現象也十分常見［4］。據李媛［5］對隨機抽取的2000份終末病歷分析發現，缺陷病歷384份，缺陷率達19.2%，缺陷以復制粘貼模板、病歷內容欠缺及各種簽名滯后為主，分別占缺陷病歷的48.18%、19.01%、23.70%。孫麗等［6］對實施全面質量監控后的2520份病歷分析發現，其缺陷率仍有18.3%，平均每份病案缺陷為2.7頻次。張娜等［7］也對實施醫療質量實時監控后的24255份運行病歷進行分析，發現病歷的及時性達標率僅為85.2%，病歷內涵質量達標率也不甚理想。針對上述現狀，當前對醫院住院病歷質量的提升除優化病歷質控體系效能外，還應充分考慮到三生等書寫者因素的影響。

2三生參與病歷質量控制的可行性分析

2.1三生與病歷質量控制有著天然密切的聯系

當前國內大多數醫療機構的病歷均由三生等完成，上級醫師通常負責監督帶教和抽查指導。病歷質量的好壞，直接取決于三生病歷書寫的技能和臨床思維能力。可見，三生是提高病歷質量中無法逾越的一環。通過安排三生參與病歷質量檢查，不僅能有效地將病歷質量的源頭納入監管，更能激發書寫者的主動性和自律性，使其自覺提高病歷質量。

2.2三生的新人屬性使其可成為病歷質控的生力軍

三生等由于剛進入工作崗位，迫切想學習新知識、新技術。病歷作為患者在院診療過程最詳實的信息載體，對其進行查閱是最有效的學習手段之一。通過參與臨床病歷的質量控制，三生能迅速了解本專業和相關領域內疾病的特征、鑒別診斷和治療方法，提高臨床思維能力和整合發散能力。此外，由于在科室相對屬于年輕群體或外來人員，三生內心更渴望得到同事和上級認可，更希望能有展現自己的平臺，以找尋群體歸屬感和認同感。對于上級賦予的任務工作，如病歷質控等較他人具有更大的積極性和更強的意愿完成。

2.3三生的執業基礎為其參與病歷質控提供可能

由于住院醫師等已經過一定階段的崗位鍛煉和臨床培訓，對患者的診療流程、用藥規范、治療禁忌、相關法律規章及如何規避醫療糾紛均有一定經驗，對病歷書寫的基本要求和要素準則也掌握較清。在進行充分的思想動員、理論學習、技能培訓和評價考核后，三生能牢固掌握病歷書寫規范、管理準則和質控方法，承擔相應的病歷質控工作。

2.4三生參與病歷質控能共榮共贏

病歷書寫是培養臨床思維的有效途徑［8］。然而，由于臨床工作繁忙，上級醫師用于指導病歷書寫的時間精力有限，導致三生病歷書寫技能往往通過“模板”模仿借鑒得來。上級醫師對病歷質量的忽視，也易對其產生潛移默化的影響。三生通過參與質控培訓，能有效提高病歷書寫技能，塑造正確的醫療質量觀;通過參與病歷檢查，還能迅速拓寬臨床視野，積累臨床經驗，強化臨床思維。對醫院而言，由于傳統模式下的病歷質控效能嚴重依賴于工作團隊的人員數量和專業結構，質控人員在沉重的工作壓力下，只能采取蜻蜓點水、走馬觀花的方式檢查，對于病歷內涵質控，更是有心無力［9］。三生的加入，能有效分擔質控人員大量的形式審查工作，讓其有更多的精力做好病歷內涵質量質控，促進醫院病歷質量提升。

3三生參與下的病歷質量控制模式

3.1質控工作模式

3.1.1重組病歷檢查團隊各科室根據床位數及人員按比例抽取三生參與院級病歷質控培訓。醫院依據相關考核標準和淘汰比例，篩選達標成員。將達標的三生分成若干小組，各組由1名病案室現有專職質控員帶隊，共同負責小組病歷檢查。專職質控員主要負責對三生日常病歷檢查工作的指導、監督、抽查以及病歷的內涵質量檢查。三生主要負責病歷的形式審查和初步內涵質量檢查，在工作中有任何疑問，可向專職人員請教。成員每年更換一次，通過專人帶組的形式，彌補三生工作經驗不足，降低病歷檢查失誤的風險。3.1.2調整病歷任務分工質量管理科每日按比例從各科室隨機抽取終末病歷和環節病歷，并依據各質控組成員的科室類別對各小組派發任務。各小組負責人根據成員能力水平再次分配任務病歷。檢查人員需回避自身病歷。各病歷所對應的檢查人員名單留檔備案，以備抽查。各小組成員質控工作表現由質量管理科負責考核評估。通過上述任務分配方式，可合理發揮個人所長，提升病歷質控效率。3.1.3優化檢查工作時段由于三生等作為臨床一線的人員，工作繁忙，無法像專職質控員一樣有固定的工作時間。因此，采取彈性工作方式，檢查人員輪流值班，每周固定時長，不限時間段的方式工作，合理安排病歷檢查時間，避免與臨床工作沖突。任務病歷需在時間截點前完成提交。［10］

3.2質控團隊管理

3.2.1嚴格入口把關醫院組織病案管理專家對參與人員進行為期3周，共20課時的集中授課培訓，主要內容包括原衛生部頒布的《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》等法律法規及“三基”相關理論和電子病歷書寫規范，同時強化核心醫療制度宣教，將病歷質量管理的重要性理念灌輸到每位質控員，確保其明確職責，樹立正確的質控觀［11-13］。培訓結束后，將成員分外科組和內科組分別進行評價測試，內容包括病歷書寫能力、病歷質控相關規章制度、病歷質控水平、核心醫療制度和法律常識等。考核按百分制，90分以上為達標，80分以上為可選后備力量，人員不足時可從中抽選補充。依據考核情況，篩選達標人員有針對性的進行強化培訓和病案室輪轉，通過病歷質控見習的方式，由專職質控員再次對三生工作能力進行評估。符合條件者，進入病歷質控隊伍，工作任務從易到難遞進。3.2.2優化過程監管監管過程分常規考勤、病歷質控質量評價、不良事件扣分和附加得分等，對三生工作進行考核，具體由質量管理科負責。常規考勤由各小組專職質控員根據三生日常工作表現評分。病歷質控質量評價和不良事件扣分是監管的重點。對病歷質控質量評價，由質量管理科在三生已完成檢查的病歷中隨機抽選部分，隨機派發給病案室專家或第三方專家進行復查并評分，同組人員回避。為保證客觀公正，評分采取隨機雙盲方式，即三生不可知何時、何病歷、由何人復查;專家也不可知病歷是否為復查病歷、由誰初查，避免人情等因素干擾。質量管理科依據病歷初查和復查評分差值，評定三生的質控質量。不良事件扣分主要是對質控過程中發生的不良事件進行登記扣分，對未發現病歷中可能引發糾紛的重大漏洞問題，從嚴處理，限時整改，并追究該組負責人責任。對于考勤優秀、檢查工作有立功表現者，給予附加得分。質量管理科定期對考核情況進行分析評估，給予獎懲。3.2.3完善退出機制病歷質量對醫療管理、科研教學、法律醫保等均有深遠影響，必須嚴謹認真對待［14］。對工作考核得分低于標準分以下的人員，需進行誡勉談話，并重新考核培訓。對出現工作考核低于標準2次以上、工作產生嚴重不良后果等情況的人員，及時停止檢查權限，退出質控隊伍。此外，由于研究生、規培生具有一定的流動性，對提出離隊申請或崗位變動者，需及時處理，更換成員。對新入成員，要及時跟進監管培訓，使其迅速進入工作狀態。3.2.4強化獎懲激勵為體現對檢查者勞動價值的尊重，激發工作熱情，每人每月給予一定補貼。質量管理科依據達標考核標準實施獎懲，達標者給予個人全額補貼，不達標者依據考核標準扣除相應金額補貼，并扣除部分科室達標獎［15］。此外，醫院對表現優秀者，宣傳表彰，頒發證書;對表現較差、誡勉談話無效者，黑榜公布，以此來引導檢查隊伍的正向競爭，保持病歷質控質量［16］。

3.3質控工作結果

三生參與下的病歷質控，有效緩解了傳統病歷質控模式下，醫院專職質控員數量不足，專業結構不合理的局面，提高了病歷質控的覆蓋面和質控持續時間。住院醫師、規培生等力所能及地開展病歷質量的初步檢查工作，包括形式審查和初步內涵質量檢查，明顯減輕了專職質控員的工作量，使其有更多精力進行病歷內涵質量檢查，有力推動醫院病歷質量提升。此外，由于參與質控的三生均有相應的專職帶教，醫院采取責任連帶和表彰嘉獎的方式，強化了專職質控員的帶教意識和責任意識，有效提高了三生的質控水平和工作質量，從而形成了病歷質控的良性循環。

4三生參與下病歷質量控制模式的問題思考

4.1加強專家把關

由于病歷內涵質量檢查等對檢查人員業務能力要求較高。國內大多數醫院一般聘請退休專家負責審查。與專家相比，三生不僅臨床能力和思維水平有所不足，在法律意識、糾紛識別能力等方面也有待提高。因此，對于三生的質控能力要秉持客觀態度，量力而行，以病歷形式審查、初步內涵檢查為主。對疑難病歷、死亡病歷或糾紛病歷，需專家把關。

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（一）按照《XX中醫院工作制度》和《XX中醫院質控管理條例》，在院長領導下負責全院各項工作的質量控制，切實抓好質量管理工作。

（二）定期參加各科綜合查房，對全院各科室進行工作質量的檢查，發現問題及時提交質控委員會討論處理。

（三）不定期檢查各科室的醫療文件書寫質量，不斷提高醫療文件書寫水平。

（四）每月將發現的問題提交質控委員會，將質控委員會研究討論的處理意見以書面形式發至各有關科室，并提交財務科進行質控扣罰。

（五）將每月檢查發現及處理的情況按季度匯總，以通報的形式發至各科室。

二、完善醫院臨床中醫質控措施

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2實施步驟

2.1參加人員及職責

2.1.1院級管理層面。

質控中心、醫務處、護理部、門診部、總務處、院感科、輸血科、藥學部、總務處、器械科、信息中心、保衛處工作人員各3名，分別分布在三個檢查組內；每組另分派院級質控員各3名，協同檢查。檢查組承擔四方面工作職責，一是檢查科室《質量管理與持續改進記錄本》；二是根據綜合目標要求選擇某幾項條款進行實地檢查；三是將發現問題以下發反饋通知單的形式告知科室；四是幫助科室解決實際問題，一般問題由職能部門工作人員現場解決，需要聯合解決的問題由質控中心后續召開跨部門聯合會議進行統一提交。

2.1.2科室管理層面。

質控中心提前一周將檢查組到訪各科室時間進行全院公示，要求科級質控員必須在對應時間段在位迎檢。科級質控員承擔四方面職責，一是提供檢查組需要的資料；二是接受相關問題的提問和追蹤；三是接獲職能部門下發的反饋通知單并進行后續跟進；四是與護士長一同反映科室各方面需要解決的問題。

2.2檢查前培訓

檢查開始前一天，由質控中心負責召集各職能部門工作人員及院級質控員召開工作布置會，告知此次檢查時間、地點、到訪科室、聯絡員，并對該月檢查細則互通有無。

2.3檢查時間及方式

每月上旬3個工作日，3組同時深入臨床一線集中進行檢查。

2.4檢查內容

以科主任認可并簽訂的《科室綜合目標責任書》為抓手，摘選其中幾項進行現場檢查。各部門檢查內容不進行提前告知，旨在讓科室全面準備，時刻強化質量與安全是醫院生命線的意識。

2.5定期反饋

質控中心將科室每月檢查得分項與財務處進行對接，實現科室獎金的獎懲兌現。科室當月獎金核算公式為：績效獎金×該科綜合目標實得分數/1000，質控中心每半年匯總分析各科得分情況，將扣分項和加分項予以統計、反饋，并在院周會及質控簡報上予以公示。同時，對于檢查過程中科室提出的需要院級層面召開跨部門聯合會議解決的問題，由質控中心負責召集會議并起草草案，并指派專人跟進協調，與科室進行及時反饋。

3討論

該制度在執行兩年期間，得到了職能部門和臨床一線人員的一致肯定。實踐證明，該項制度加強了管理人員的履職力，增進了職能部門與臨床一線的溝通，切實解決了臨床實際困難，有效提升了醫院精細化管理水平，具體表現在以下幾個方面。

3.1提升了員工質量與安全意識

以醫療質量管理為例，結合《細則》要求，科室要進一步落實各項診療活動的查對制度、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、嚴格執行危急值制度、嚴格執行手術安全核查制度、提高用藥安全、嚴把藥物配伍禁忌關、控制靜脈輸液流速等，質控體系對這些指標均進行了再次完善并在檢查中提高了相應分值。由于每月檢查具體內容不提前告知科室，因此科室必須形成常態化的工作模式，才能夠在檢查過程中少丟分，乃至加分。這對提升臨床一線人員的質量意識，確保患者安全起到了良好的推進作用。

3.2建立大質控模式，大幅度提升了醫院管理人員的履職力

由于醫院管理人員每月深入臨床一線，使科室一些問題得以最大程度現場解決，一些需要跨部門聯合解決的問題在此過程中也得到了及時溝通反饋，極大地方便了臨床一線人員的工作。諸如科室電腦調配、網絡信息維護、呼吸機除顫儀的校驗檢修、消防通道的疏散等，都在檢查過程中得到了管理人員的關注，很大程度上鍛煉了他們的協調能力和溝通能力，加強了管理部門與臨床一線工作人員的交流，促進職能部門的履職。

3.3培養了一批優秀的質控員，為科室儲備后續管理人才

雖然在日常工作中科級質控員和院級質控員承擔的任務不同，但總體原則都是全方位做好質量與安全工作。在每月發現問題、上報質控主題、召開質控會議、科室自查與整改等各環節中，他們進一步了解了質量管理的核心內容，并鍛煉了自身的管理能力，逐漸成為科室的后備管理人才，為醫院儲備了一支一專多能的管理力量。

3.4以綜合目標為抓手，建立了醫院質控指標體系，激發臨床一線人員的工作積極性

隨著科室發展情況的不同，質控指標不可避免會進行增減。醫院采取年度修訂綜合目標的辦法，建立了動態的質控指標體系。對于有多病區亞專科方向的強勢科室，其在三四級手術比例、藥占比、科研、教學指標等方面與弱勢科室存在很大程度不同，有效避免了因為一刀切而帶來的武斷，較好地激發了臨床一線人員的工作積極性。

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通過全程、全員、全面的質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫院的各項工作達到制度化、標準化，規范化，全面提升醫院工作質量及效率。

1完善質量管理體系及考核組織

1.1院科兩級質量管理組織有效運轉成立由院長擔任主任委員，副院長擔任副主任委員，質控辦、醫務科、護理部等職能部門及醫技科室負責人、臨床大科主任及護士長等組成的醫院質量與安全管理委員會，主要負責制定、增補和修改質量管理目標及質量考核標準、相關制度、職責規范等，對醫療、護理、教學、科研、病案、職能部門、后勤保障等工作實行全面質量控制。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、不良事件、差錯與糾紛進行調查、處理。

1.2醫療質7量與安全管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、倫理委員會、放射診療質量管理委員會等管理組織切實履行其相關職責，每季度召開會議，并落實會議精神。

1.3健全三級質量監督考核體系醫院質量控制辦公室負責對各職能部門工作質量的監督考核工作，各職能部門負責對本條塊全院各科室工作質量的監督考核工作，各科室質控小組對本科室的各項工作質量定期或不定期檢查、考核。從而形成醫院質控辦、各職能部門、科室質量控制小組三級質量監督、考核體系。

2各職能部門督查本條塊工作的落實

2.1嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2.2醫務科、護理部重點對關鍵性的核心制度的執行情況進行監督檢查。

2.3醫務科完善并落實醫療質量和安全的關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理措施，嚴格實施監管并規范相關記錄。

2.4醫務科督查醫技科室完善標本簽收、查對、臨床隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論、危急值報告等制度的執行。完善影像、病理、藥事與臨床聯合討論制度并實施。

2.5醫院感染科加強醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

2.6臨床藥事科加強臨床藥事管理，強化合理用藥，進一步深化開展抗菌素臨床應用專項整治活動，藥事管理指標達到規定要求。

2.7科教科對人才培養、業務培訓、科研教學、重點學科建設對工作的監督管理。

2.8質控辦每月組織住院病人、門診病人滿意度調查一次，每季度召開綜合科、精神科病員家屬座談會各一次。

3加強質量和安全的教育培訓，強化質量和安全意識

3.1嚴格執業資格準入制度，按照相關規定的依法執業。

3.2新進人員崗前培訓和教育：凡新進人員兩月內完成醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習，經考核合格上崗，以考促訓，效果明顯[3]。

3.3全年舉行四次全員質量管理講座，并納入專業技術人員考試內容。

3.4全年舉行兩次全員衛生法律法規的培訓，重點是新頒布的衛生法律法規。

3.5各職能部門每月一次組織各類醫務人員進行本專業《臨床診斷指南》相關技術操作規程或規范強化培訓，達到人人參與，人人達標。

3.6各科室每周舉行五次科務活動，科務活動內容包括業務學習、疑難病例討論、質控小組活動、科務會議等，每次40-60分鐘，并記錄備查。

4建立完整的質量管理監測體系

4.1分級管理及考核

4.1.1質控辦每月一次定期和兩次不定期檢查考核各職能部門履職及工作實效等情況，每月組織職能部門召開一次質控工作會議，每季度組織一次多部門聯合檢查，對醫療、護理、醫技、藥事管理、病案、醫院感染管理、教學科研、醫德醫風等質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。每月對各項工作質量進行匯總、分析，形成質控信息通報在醫院局網公示[1]。

4.1.2職能部門分條塊定期（每月兩次）或不定期（每月兩次）到科室進行相關工作質量檢查考核，重點檢查醫療質量和醫療安全13項核心制度、醫療衛生法律法規和規章制度執行情況，“三基”能力和“三嚴”作風，教學科研、醫德醫風等，并提出改進意見及措施。

4.2健全質量管理效果評價及雙向反饋機制

4.2.1科室質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月按時向信息科上報業務工作月報表和質量指標報表。

4.2.2醫務科、護理部、信息科、院感科、設備科、科教科、藥事管理等職能部門每月向臨床、醫技等科室下發質量考核反饋整改表，各科室針對存在的問題提出整改措施并落實，職能部門復查整改情況并做好相關記錄，定期在科主任、護士長會上通報。

4.2.3質控辦將平時抽查存在的問題、滿意度調查和每季度多部門聯合檢查考核結果反饋給相關職能部門，職能部門分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室反饋并督促整改，科室質控小組根據整改建議制定整改措施并落實，上報相關職能部門。

4.3全院目標管理綜合考核：每年進行一次，由院領導、各職能部門對本年度各科室工作質量、醫德醫風、勞動紀律、安全衛生等進行考核、評價。

5健全和有效落實醫院質量管理獎懲制度

5.1醫院質量與安全管理委員會每年修訂醫院質量管理考核方案及工作質量考核懲扣細則，獎優罰劣。

5.2質量檢查考核結果與科室、個人的績效工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫院質量單項否決。

5.3目標管理綜合考核結果與年終獎掛鉤。

6體會

21世紀是一個推崇服務質量的世紀[2]，醫院實施全面質量控制與管理，改變了傳統的質控理念，即所謂質控主要針對醫療質量。醫院各項工作從終末質量控制向環節質量控制轉變，增加了質控范圍，有利于醫院全面、協調發展，提高醫院綜合管理能力。

參考文獻

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1 主要做法

1.1 細化質控內容，規范醫療管理行為標準

醫院將醫療安全、病歷、院感、護理、特檢、檢驗、放射、血透、骨科、口腔、藥事、麻醉、計量與設備安全管理確定為“十三大質控”對象，細化相應管理標準，覆蓋醫療行為各個層面，為醫務人員依法行醫、廉潔行醫、按章辦事提供了規范依據。（1）細化科室崗位履職標準。以“十三大質控”內容為標準，明確各科室的崗位職責、崗位工作目標、科室之間協調配合要求和科室質控內容，通過每月對各科室履行職責情況進行質控考評，及時通報考評結果，落實存在問題的限期整改，確保各科室整體醫療水平不斷提高。（2）細化科室醫療行為標準。對各科室自身涉及的質控標準再進行嚴格的細化管理，確保醫療行為管理不留死角。如將醫院口腔科的質控安全管理標準細化為口腔、院感、放射、病歷、醫療安全、計量與設備等六大類。質控員、質控小組以此六大類質控細則為口腔科人員必須遵守的規章制度，定期進行詳細檢查、考核，確保安全醫療。（3）細化醫務人員行為標準。對醫務人員的診療行為進行了全程規范，使全體醫務人員能夠對照標準做到按章操作。如醫院病歷記錄作為診療過程中的主要法律依據，醫院在病歷質控上，要求各醫務人員在書寫病歷時不但需要分病種、分類別書寫，而且具體規范了首頁、首（復）診時間、主訴、現病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、病程記錄等所有診療內容，從細節入手，源頭預防各類醫療爭議、糾紛和事故的發生。

1.2 實施層級監督，確保質控要求落到實處

（1）抓好醫療質控管理網絡建設。醫院結合實際，構筑了一個全員參與、多層次的動態四級醫療質控管理網絡，即院級質控、職能部門質控、質控小組質控、科室質控。醫院制定質控目標，明確各質控網絡的工作職能及責任分工，形成了分片、分點自控和互控的閉環監督體系。（2）抓好臨床科室質控監督。各科室設立兼職質控員，嚴格按照質控標準實時監控本科和相關科室的醫療質量動態，檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行情況和醫療文件書寫質量，及時報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。同時，科室成員亦行使自控和互控職責，使科室每個醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。（3）抓好質控小組質控監督。每月有計劃地組織“十三大質控”小組開展自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查醫務人員的履職情況，認真分析醫療質量的數據、病人的建議以及質量缺陷問題，并通過開展自我查找醫療隱患、自評工作優劣，將存在不足和整改方案及時上報職能部門，以引起重視，實現了醫療質控管理的嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性。（4）抓好職能部門質控監督。醫務處和院務處每季度組織各質控小組進行一次全面檢查，收集反饋各層面質控信息，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室和具體醫務人員，召開醫療安全工作會議開展醫療調研工作，根據實際情況調整考評標準和質量控制方案，推進醫療安全工作管理。（5）抓好醫療質量管理委員會質控監督。醫院質量管理委員會以定期召開會議研討、分析、處理質量管理重要問題的方式進行監督管理，對發生醫療風險的情況和典型案例分析情況，及時通報臨床科室，引起高度重視，預防各類醫療事故發生。

1.3 建立輔助機制，促進醫療服務質量提高

（1）建立醫德醫風監督制度。醫院從駐地社區有關部門、單位、學校聘請了14名醫德醫風監督員，每半年組織監督員座談會，收集監督員對醫療服務、醫療操作等方面的意見和建議，并認真落實整改。（2）建立病人問卷調查制度。每月開展門診及住院病員的問卷調查工作，病區每月組織召開病人及家屬工休會，認真聽取對醫務人員的綜合評價。據歷年數據分析，患者滿意度每上升1%，業務工作量同時上升3%～4.5%，醫療差錯發生率成反比下降5%左右。（3）建立醫療風險責任追究制度。對違反醫療規章制度的科室與個人進行嚴肅處理，對未及時匯報醫療安全隱患的科室與個人加重處罰，對發生重大醫療糾紛、嚴重差錯事故的科室和個人，承擔相應的經濟賠償責任。（4）建立激勵與約束制度。醫院充分運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量考評分數納入科室目標管理，并作為科室的績效評價指標，同時與科室人員年度評比先進、晉升、晉級掛鉤。對落實醫療質控較好的科室與個人給予表彰，并做為業務干部和職工提前晉級的標準之一。

2 體 會

2.1 實行質控管理可以夯實醫療安全的基礎

我們認為，醫院要實現又快又好發展，醫療質量是關鍵，安全工作是重點。醫療質量控制將無序的管理流程變為有序，將操作性不強的管理方法變為可操作性，通過基礎質量和環節質量控制不斷改進和創新，使醫院的醫療質量控制和醫療安全管理工作水平上升到更高的層次，從而達到管理工作的良性循環，確保醫院的社會效益和經濟效益的共同提高［1］。

2.2 推廣質控管理可以提高醫院精細化管理的水平

質控管理具有全方位、全時制、全員額、全過程管理的特點，在醫院安全管理工作中，推行質量控制能夠逐步形成覆蓋式管理、網狀式監督、超前式預防的管理機制，從而促進了醫院精細化管理的深層次發展。

2.3 加強質控管理可以增強紀檢監察的效能

醫療安全、醫德醫風建設、廉政建設和“兩防”工作息息相關，不斷加強質控管理，可以及時有效發現問題、處理問題，將預防“關口”前移，有效促進紀檢監察職能作用的發揮，確保醫院安全無事故［2］。

2.4 深化質控管理可以促進隊伍建設的長足進步

“十三大質控”管理充分依靠層級監督抓落實，從而最大限度地調動科室負責人以及醫務人員參與醫療質量建設的積極性，增強醫務人員的責任感與使命感，增強官兵依法行醫、廉潔行醫的自覺性和主動性，對提高人員整體素質、促進隊伍建設的長足進步起到長效持久的作用［3］。

參考文獻

篇（7）

新年的鐘聲已經敲響，我們又迎來了一個嶄新的年度，在這辭舊迎新的美好時刻，我們歡聚一堂，舉行20**年度×××急診醫學質控會議。首先，我代表××市第二人民醫院對到會的各位專家致以最熱烈的歡迎和新年最美好的祝福，對你們一直以來對我市急診醫學質控工作的關心和大力支持表示衷心的感謝！

我院始建于**年，是××地區最早的西醫院。經歷107年的風雨滄桑，已發展為集醫療、科研、教學、預防、康復、保健為一體的三級綜合性醫院。醫院先后被授予省愛嬰醫院、衛生部國際急救中心網絡醫院、省示范文明醫院、全國首批百姓放心醫院、市交通事故急救綠色通道指定醫療單位。20**年至今，醫院先后和××市醫藥科學研究所、××市腫瘤醫院、××市第五人民醫院資產重組合并，成為市屬醫療單位首家“三院一所”格局的醫療集團。

××市第二人民醫院現分為東、西兩個院區，占地面積78.1畝，職工總數1393人，核定床位1000張，28個病區，35個臨床專科。各專科設置齊全，并形成專科特色明顯，學科建設突出的辦院特點，消化內科、泌尿外科、兒科、腫瘤放療科、神經內科、腫瘤外科、臨床藥學、急診醫學是××市重點學科。醫院設有××市腫瘤放射治療中心、市急診醫學質控中心、市產前診斷中心、市新生兒救治中心、市兒童生長發育中心、市藥事管理質控中心、市放射質控中心、市病歷質控中心、市臨床醫師繼續教育分中心、市牙病防治辦公室、市心腦病防治辦公室、××伽瑪刀治療研究中心等機構。

醫院現代化診療設備齊全，擁有××省首臺體部伽瑪刀和頭部伽瑪刀、高壓氧艙、直線加速器、最新一代瓦里安醫用電子加速器、多功能后裝治療機等一大批先進醫療儀器設備，總價值過億元，是××××地區設備配套完善、技術力量雄厚的腫瘤治療的"航母"，多方位地治療各種惡性腫瘤，為廣大的腫瘤患者提供了有效的治療機會和場所。

今年，醫院總收入預計達3.5億，比去年增加17%。這是醫院建院107以來各項綜合指標最好的一年。

我院急救科成立于**年，是我省成立較早的急救科，原屬我省15所骨干急診科之一，是××市急診醫學質控中心、華東地區危重病協作單位、衛生部國際緊急救援中心網絡醫院、中旅救援中心協作單位，在我市最早實行急診ICU一體化管理。

篇（8）

一、藥事管理醫療質量控制中心工作總結

1、2015年共召開**市藥事管理醫療質量控制中心工作會議3次，建立**市二級以上公立醫療機構藥事管理質量體系，設定質控指標60多項；建立**市靜脈藥物調配中心的質量控制體系；開展**市民營醫療機構的專項培訓與督導檢查。

2、組織開展**地區麻醉藥品、第一類精神藥品規范化管理培訓，對**地區醫療機構藥學人員、管理人員培訓500人次。

3、2015年4月16日-19日，舉辦了2015年國家級繼續醫學教育項目《醫療機構藥事管理全程質量控制規范化培訓》暨全市醫療機構藥房負責人及骨干藥師培訓班。全市73家市屬醫院、縣區醫院及民營醫院的150多名醫務人員參加了培訓。培訓完成后發放了學分和培訓合格證。

4、2015年10月23日，舉辦了省級繼續醫學教育項目藥品風險管理與臨床用藥安全研討》暨“匯聚藥師愛的力量”安全用藥科普骨干培訓活動。全市20余家市屬醫院、縣區醫院及民營醫院的100多名醫務人員及骨干藥師參加了本次培訓，有效促進了我省藥品風險管理，為建設一支穩定的具有較高水平的藥學科普骨干隊伍，以及我省各基層醫療機構能夠開展常態化的安全用藥藥學服務奠定了扎實的專業化基礎。

5、2015年12月2日下午-12月4日，舉辦市級繼續醫學教育項目《等級醫院評審—藥事和藥物使用管理與持續改進培訓班》暨醫院發展人才培養項目藥事管理專業人才培訓班，共有近30家市屬醫療機構，120余名相關專業醫、藥、管理人員及其他從事藥學工作的相關人員參加。

6、組織**地區優勝杯藥師技能大賽參賽選手遴選工作，派出優秀青年藥師參加省級、國家級競賽工作。

7、組織專家對**地區靜脈藥物調配中心建設預評估、審核驗收工作。2015年共完成5家醫療機構靜脈藥物調配中心建設預評估、審核驗收工作，分別是：**市兒童醫院、石林縣人民醫院、富民縣人民醫院、祿勸縣中醫院、**昆鋼醫院（**市第四人民醫院）。

8、 完成**市衛計委委派的指令性活動，組織專家參加等級醫院評審指導工作，多名專家到基層醫療機構進行專項培訓和指導。

9、 初步建立了**市靜脈藥物調配中心質量管理控制體系。

10、為更好的促進**地區醫療機構合理用藥、提升管理水平，為衛生行政部門提供決策依據，質控中心承擔并完成**市科技計劃項目《**市區域性藥事管理質量控制監測管理平臺建設及應用拓展項目》。

11、完成質控中心日常管理工作，如：（1）**地區麻醉藥品電子印鑒卡管理。（2）**地區麻醉藥品使用情況月報表報送管理。（3）**地區民營醫院抗菌藥物采購目錄備案管理工作。（4）**地區醫療機構合理用藥調研工作。

二、醫院感染質量控制中心工作總結

1、召開市質量控制中心工作會議。

2、與全國兒童醫師協會、市延安醫院、市兒童醫院聯合舉辦醫院感染培訓班。

3、匯總總結2014年組織的市縣區醫院現患率調查及結果分析及反饋。

4、組織市縣區醫院、部分民營醫院開展2015年度現患率調查。

5、授市衛計委委托參與市醫管局組織的埃博拉、禽流感傳染病醫院感染預防控制專題培訓。

6、參與市醫管局組織的市、縣區級等級醫院追蹤檢查工作。

7、參與市醫管局組織的市、縣區級改善服務行動計劃的檢查工作。

8、參與市醫管局組織的醫院現場驗收工作。

9、參與市血透質量控制中心質量管理標準制定。

10、參與完成市衛計委委托**市民營醫院人才培養項目系列培訓班工作。

11、授云南省**空港經濟區社會事務管理局委托做**空港經濟區醫務人員感染知識培訓。

12、聯合市藥事質量控制中心參與靜脈配置中心驗收工作及質量檢查工作。

13、組織并聯合市護理質量控制中心完成對富民縣區域《富民縣基層醫療機構基層人員醫院感染防控技術培訓班》。

14、組織完成《呈貢縣基層醫療機構基層人員醫院感染防控技術培訓班》。

三、臨床病理質控中心總結

（一）主要完成工作

1. 全面開展并分級完成全市各級醫院年度室間質控評價工作。

2. 積極加強全市各病理科室間聯系，加強上級醫院對地區醫院的指導與監督。

（二）存在問題

 1.少量單位和科室領導依法行醫、依法執業理念仍淡薄，對病理科的整體管理不足。

 2.**市各病理科普遍存在科室房屋面積嚴重不足，很難符合三級醫院≥500㎡，二級醫院≥250㎡的標準，直接影響到科室生物安全布局與有毒、有害試劑的存放，同時造成病理科從業人員的生命安全及科室財物的安全存在隱患。

 3.各級醫院病理科人材短缺、人材難求或人材難留現象仍不同程度存在，尤其在基層縣級及以下病理科更為突出，需要各級領導加強關注和支持，使病理科的人材培養和梯隊建設落到實處。

四、病案質控中心工作總結

1、2015年質控中心組織對全市所轄醫療機構（病案管理現狀和病案信息統計水平進行問卷調查，以了解全市病案質量控制和病案信息利用現狀。

2、通過QQ聯絡平臺轉發病案管理新進展、相關規定標準、評價情況等信息，同時答疑解惑，增進各醫院間的聯系交流，進病案管理水平的提升。

3、2015年借衛計委等級醫院復審的東風，對尋甸縣人民醫院、東川區人民醫院、晉寧縣人民醫院、晉寧縣二院、西山區醫院、五華區醫院、石林縣醫院、宜良縣醫院、宜良二院等9家醫院進行了病案首頁填寫質量、病案管理質量、統計數據質量等方面進行了檢查，并提出了意見和建議。

4、為**市衛生信息中心信息平臺建設提出病案管理相關要求和建議，為信息平臺涉及病案管理指標的建立提供幫助。

5、在**市衛計委的領導組織下完成了對民營醫院進行的病案管理專業的授課培訓任務。

6、2015組織舉辦市繼教項目“病案管理質量提升與病案信息利用”培訓。

7、市質控中心成員作為督導檢查專家，參與了省衛計委組織的病案首頁填報質量督導檢查，為提高病案首頁填寫質量，推進DRGs工作取到積極作用。

8、延安醫院作為**市病案管理質控中心的掛靠單位，對我市多家醫院提供了學習培訓條件，本年度接受了市轄區內的6家醫院的參觀學習，對1家醫院進行了現場人員培訓。

 

五、超聲診斷質量控制中心工作總結

1.質控中心自身建設情況

2.質控中心活動開展工作情況及承擔政府委托相關工作

3.科研工作及其他工作

六、傳染性疾病醫療質量控制中心工作總結

1.申報云南省傳染性疾病診療質量控制中心

2.完善規章制度，扎實推進中心工作

3.積極開展各類學術活動

4.開展對基層醫院的對口幫扶工作，提高基層醫院傳染性疾病的診療水平

5.積極開展各類突發公共衛生事件的應急演練和醫療救援工作

七、護理質量控制中心工作總結

1.健全組織管理體系

2.積極參加**市衛生計生委組織相關工作會議，認真完成指令性任務

3.承辦繼續醫學教育

4.履行監管職能，積極配合衛生行政部門對省市醫院進行檢查、驗收及指導

5.發揮醫院專業技術和人才優勢，強化對口幫扶，支持基層醫院共同發展

6.設計調查問卷，積極開展護理科研

八、急診醫學質量控制中心工作總結

1.召開質控中心成員會議，討論健全急診醫學質量控制體系和質量控制工作制度。

2.成功舉辦《**市第二屆危急重癥診治新進展暨急診護理安全培訓班》

3.邀請省級醫院急診專家共同探討急診急救質量控制體系的完善，加強與省級質控中心和市內各級醫院的聯系

4.定期由高年資醫師到縣區級、民營醫院進行急診急救專業知識講座、技能培訓。重點對急性心肌梗死、急性腦卒中的相關指南和急救流程進行具體培訓和指導，保證患者在基層醫院得到準確、及時的救治。

5.召開質控工作研討交流會，探討現有急診醫學質量控制體系實際操作中存在的問題及解決辦法，相互促進，共同提高

6.不足之處：對我市二級以上醫院急診科現狀調研工作，急診科人員、 設備、 技術、 制度、 規范、科研等情況的數據統計尚未完成，需在下一年繼續完善。

九、口腔疾病診療質量控制中心工作總結

1. 組織本質控中心成員不定期學習貫徹執行醫療衛生有關方針、政策、法律、法規、規章、技術規范、指南和標準，同時對口腔疾病診療新技術進行學習和交流。

2. 參照“《臨床技術操作規范-口腔醫學分冊》，中華醫學會編著，人民軍醫出版社， 2004年第1版”和“《臨床診療指南-口腔醫學分冊》，(中華醫學會編著,人民衛生出版社，2011年第1版”， 組織**市口腔疾病診療質控中心成員繼續完善制訂與修訂口腔醫學專業臨床診療指南和技術操作規范，為**市區域內口腔疾病診療的規范化開展提供了理論依據。

3. 2015年3月舉辦國家級醫學教育項目1項（現代根管治療臨床實戰，參會學員近百人）促進了**區域口腔臨床醫生對現代根管治療技術水平的提高。

4. 2015年8月舉辦省級繼續教育項目1項（咬合功能與美學修復統一的合學研討會，參會學員百余人），介紹與修復緊密相關的臨床咬牙合風險管理問題，包括前牙磨耗的美學修復方案，種植修復的美學重建，顳下頜關節的臨床檢查，鼾癥、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床診療，修復中的咬合設計及影像學防控咬合風險，影響椅旁系統修復療效的因素，提高了參會口腔臨床醫師對修復相關牙合學重要性的認識水平。

5. 2015年8月與常青藤培訓合作舉辦了“日本口腔咨詢師論中國口腔醫療機構發展及未來”培訓班，內容涵蓋了“中國口腔醫療市場的分析報告、CPTP口腔機構管理體系說明”等內容，參會學員近70人，使學員在口腔機構管理水平方面得到了提高和進步。

6.2015年9月，我中心根據市衛生局工作安排和要求，制定了2015年**地區民營口腔醫院（診所）疾病診療質量控制培訓方案；2015年11月，受市衛生局委托，為了進一步提高民營口腔醫院(診所)醫護人員的專業素質和技術水平，推動民營口腔醫院(診所)加快發展，我中心于2015 年11 月30 日至12 月1 日舉辦了**市民營醫院發展人才培養項目口腔疾病診療專業人才培訓班。

十、臨床檢驗質量控制中心工作總結

1.繼續推進了“依法依規、規范臨床檢驗質量控制與管理”工作。重點培訓國家的規范性文件和技術指南、等級醫院標準等，提高對臨床檢驗質量控制的管理和技術知識與認知，實訓質量控制操作技術。

2.開展了部分綜合性二級甲等和三級甲等醫院檢驗科的臨床檢驗質量現場調查和實地指導工作

3.為科學規范管理檢驗質量并得到有效的持續改進，中心2015年積極開展檢驗質量指標管理軟件平臺，由于所涉及的管理范圍廣，內容多，目前該平臺建設基本完成了比較難的室內質量控制數據的自動提取與與自動分析模塊的開發，處于試運行階段。下一步將進入國家衛計委要求的其它質量指標管理模塊的建設。

十一、臨床營養質控中心工作總結

1.對**市第一人民醫院、**市第三人民醫院、**市兒童醫院和**市延安醫院臨床營養科的醫院定位、人員基本配備、腸內外營養及飲食管理及營養科會診、查房、門診等情況進行調研分析，完成了**市臨床營養科現狀調查報告，針對我市營養科存在的問題提出了改進措施。

2.編制了《**市臨床營養質控中心手冊》，完善了臨床營養專業的質量控制標準和技術操作規范，改進了臨床營養專業質量控制，督查方案，制定方案實施路徑。**市臨床營養質量控制中心在對每一個醫療單位臨床營養工作進行管理和質量控制及業務指導、技術培訓等方面發揮了積極作用，從而使**市臨床營養工作逐步規范，促進了臨床營養工作的發展。

3.2015年9月通過講座培訓方式，對臨床營養從業人員及食堂管理人員進行了六步洗手法培訓。既有理論知識，又有實踐經驗的介紹，使工作人員學有所用，為今后醫院食堂質量控制打下良好的基礎。

4.2015年12月召開了年度成員會議。完善本年度中心工作制度及實施路徑，進一步明確崗位職責，人員分工。并向上級衛生行政部門、質控對象、中心成員匯報本年度質控中心工作，聽取各方面的意見和建議，不斷改進中心工作。

十二、內分泌疾病診療控制中心工作總結

1.成立并完善質控中心專家組

2. 協助**市其它醫院內分泌專業建設，有效促進內分泌疾病診療水平。并加強技術隊伍人才建設，全面實施開展各項技術培訓工作。

3.**市內分泌診療控制中心為加強對基層醫院支持，全面有效開展內分泌科科的質量控制工作，定期派專家到基層醫院指導協助工作。對**市內分泌科的管理、質控、運作進行調研，采用多形式進行現場督導檢查。

4.在修訂質控標準方面，建立內分泌科專業醫療、護理方面各種診療常規、規章制度和工作職責，并不斷修訂完善；落實執行有關的技術標準、準入制度和操作規范，嚴格執行手術分級授權制度； 目前已完善的有2型糖尿病診療的質控標準。目前已開展臨床路徑（2型糖尿病、1型糖尿病、Graves病）和單病種管理，規范醫療行。

十三、眼科疾病診療質量控制中心2015年工作總結

1、已經召開質控中心成立大會，正式任命質控中心成員并發放聘書，組織學習《**市醫療質量控制評價中心建設實施方案》，明確本中心的定位和職責，制定《**市眼科醫療質量控制中心工作制度》；

   2、積極準備建立全市各級各類醫療機構眼科醫療質量監控網絡和信息點，準備進行全市各級各類醫療機構眼科現狀調研工作，制定《**市眼科醫療機構現狀調查表》，對全市范圍內眼科進行摸底調查，根據調研結果書寫**市眼科專業醫療質量評估報告，提出客觀的建設意見，并上報醫院管理局。

篇（9）

1、專業人員的業務素質。

2、儀器設備性能及調節水平。

3、操作檢查及檢查報告。

4、病例追蹤隨訪。

5、質控會議。

二、質量控制具體內容

1、人員管理與素質

（1）、成立以科主任及高年資醫師為主體，成立質量管理小組，負責管理科室日常診療工作管理及質量控制，保證醫療質量。每月一次組織科內治療自查。

（2）、加強業務學習及繼續教育力度，利用本地區及醫院資源，提高本科室工作人員的業務素質，提高上崗資格證考試通過率。

（3）、加強服務意識及人文教育，增強行風作風建設，減低因工作態度問題所引起的投訴及糾紛。

2、儀器設備使用及維護

（1）、嚴格按儀器使用說明進行檢查操作，熟悉各儀器性能指標，熟記各項檢查適應癥與禁忌癥，避免重大儀器故障及醫療事故發生。

（2）、加強與保養維修廠家的聯系，定時告知儀器使用情況，了解日常保養及使用知識，學會排除機器簡單故障，對重大機器故障要及時上報醫院相關科室及維修部門。

（3）、儀器使用后清潔探頭，并及時關機，關閉電源，避免長時開機，每天下班后關閉儀器總電源，防范事故發生。

3、操作檢查及檢查報告

（1）、嚴格按操作規程對不同臟器進行掃查，質控小組成員要不定時觀察科室人員檢查時操作情況，及時糾正錯誤檢查手法，并加以解釋說明。

（2）、對發現有特殊及疑難病例時，要請教上級醫師及高年資醫師，初步達成科內討論統一意見后作出較合理的超聲診斷。

（3）、質控小組每月定期抽查定量檢查報告，規范報告內容，制定相對統一標準，對于出現明顯醫療差錯的要及時作好登記。

（4）、對醫院質控部門反饋情況要及時調查處理，并作登記，依照醫院相關規定及科室制度作處罰處理。

4、病例追蹤隨訪

（1）、質控小組指定相關人員專門負責起病例追蹤隨訪登記，設立專門病例追蹤隨訪登記本。

（2）、科室人員對于平時工作中所出現的疑難或特殊病例，要及時聯系相關人員進行追蹤隨訪登記，詳細記錄聯系人電話及相關信息及當時檢查的聲像表現，并記錄圖像。

（3）、質控小組定期檢查督促病例追蹤隨訪情況，對已經明確的相關病例做好歸納總結，并定期公布，以供科室人員學習積累。

5、質控小組會議

（1）、質控小組每月至少一次舉行質控小組會議，總結前期各項質量控制情況，及時發現問題，解決問題。

（2）、質控會議中要按質控條例的各項內容進行總結，對下一步工作提出指導意見。

（3）、質控會議對工作當中發現的事故差錯進行討論，做出相關處罰意見，并進行記錄。

（4）、對醫院質控檢查作科室討論，得出反饋意見，上報相關部門；并針對自查和醫院檢查反饋存在的問題提出整改計劃和實施方案。

附：

科室質量控制小組成員名單

科主任：林梅清

組員：何曉薇

陳慕潔

周澤華

王敏

篇（10）

中圖分類號：F231.6 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）10-256-03

隨著醫院經濟運行精細化管理，筆者所在的山西省兒童醫院以患者滿意不滿意為落腳點，將住院退費發生率納入質量持續改進工作中，本著自愿參加、上下結合，實事求是、靈活多樣的原則，成立了降低住院退費率專項質量控制組，按照QC小組活動要求，收集整理相關資料，統計退費率情況，選定重點科室作為主要分析對象，遵循PDCA循環規律，運用頭腦風暴法、分層法、排列圖、流程圖、調查表等統計方法，共同查找、分析住院退費率升高的原因，針對癥結制定對策并實施干預措施。通過完善一系列核算員工作制度、強化住院患者費用核查、優化記費、退費流程、靈活溝通模式、制定OJT溝通模板并培訓落實等措施，持續追蹤管理，有效控制住院退費發生率。

一、查找問題原因

1.現狀調查。質控組調取病區2014年9―12月退費數據進行整理、統計分析，統計結果顯示：2014年9―12月全院住院患者退費率持續上升，平均退費率達8.34%，12月退費率為9.20%，應及時給予干預，進行有效控制（見表1）。

2.通過調查表、分層分析、排列圖、頭腦風暴等方法分析住院退費率持續升高的癥結，制定住院退費率目標值。

（1）目標選定。

首先，質控組調取了2014年9―12月住院退費申請單1500余張，查閱了住院管理系統退費報表、退費臺賬，統計涉及退費的病區及退費數量。

其次，根據表1，質控組對全院20個病區科室的退費率進行深入的分層統計，統計結果顯示：呼吸科退費率17.52%，新生兒內科退費率14.31%，退費率遠高于其他科室，且兩科退費率占全院20個病區退費率的31.30%（見表2）。

第三，質控組圍繞5W1E提出問題，一致認為：如降低呼吸科、新生兒內科住院退費率可有效降低全院住院患者退費率，因此質控組選擇上述兩科室作為控制退費率的重點科室。

第四，質控組繼續對新生兒內科和呼吸科兩個病區退費情況進行原因分析，發現兩個科室退費理由基本相同，于是合并統計并制作退費理由分布排列圖進行具體分析（見表3、圖1）。

根據圖表可知：因“患者自動出院”和“拒絕治療”兩個原因造成的退費人次占總頻次的60.20%，占全院總退費率的60.20%×31.30%=18.85%，是造成科室退費率較高的主要癥結。

第五，質控組運用頭腦風暴方式進行深入討論，一致認為：如解決了患者“自動出院”和“拒絕治療”兩個癥結，住院退費率可降低到6.77%（8.34%-8.34%×18.85%=6.77%），排除不可控因素，經過質控改進，住院退費率可由8.34%降低至7.3%。討論決定：確定全院退費率目標值7.3%。

2.原因分析。

（1）質控組成員再次運用頭腦風暴方式，對因“患者自動出院”和“拒絕治療”造成退費的可能原因進行具體分析，制作了原因分析關聯圖，找出7個末端因素，排除患者層面的不可控因素后，最終確定了3個末端因素，分別是：價格管理業務培訓不到位、價格管理監管不到位、核算員溝通技巧培訓不到位（見圖2）。

（2）質控組對照上級部門有關要求、標準，制定了要因確認計劃表，通過查閱資料、現場調查、現場測試、數據分析等方法對要因進行了一一確認（見表4）。

（3）經過查閱價格管理質控考核及獎懲記錄、針對核算員業務知識、工作情況滿意度進行現場考評、問卷調查等方式，質控組最終確定了以下兩個要因：核算員缺乏溝通技巧、價格管理監管不到位。

二、對策制定

質控組成員根據要因分析結果和對策分析討論情況，確定了以下兩個對策（見表5）。

三、對策實施

1.采用OJT教學模式，提高核算員溝通能力。

（1）質控組針對核算員工作特點，按照OJT溝通培訓計劃，完成PDCA循環（見圖3）。

（2）按照OJT溝通模板對核算員進行溝通技巧專項培訓。

（3）針對記費前核實醫囑執行情況、醫囑未執行及時告知完善方面制定了PDPC圖，保證溝通有效，準確記費（見圖4）。

（4）對策實施后，質控組成員針對核算員與醫護間的溝通情況再次進行了問卷調查，共調查醫護人員60人。調查結果顯示：對策實施后醫護人員對核算人員的溝通能力的滿意度評價≥90%（見表6）。

2.修訂價格管理考核制度，加大考核力度。

（1）修訂價格管理考核細則，將有效措施標準化并加大考核力度。

（2）完善記費流程，將流程執行情況納入考核指標，完善后的新流程強調了醫囑執行情況的核實和按時點記費，在溝通無遺漏基礎上準確記費（見圖5）。

3.現場督導制度執行情況，控制流程執行中的關鍵點。

4.質控組按照修訂后的價格管理考核制度定期進行價格管理質控考核，并對考核進行獎懲。由表7可知：價格管理質控考核完成率達100%，質控考核獎懲率為100%。

四、成效對比

1.管理前后對比。

（1）全院情況對比。2015年7月1日所有對策全部完成，質控組對2015年4―6月全院住院退費率進行了統計分析（見表8）。

（2）目標科室情況對比。質控組成員又對新生兒內科和呼吸內科因“患者自動出院”和“患者拒絕治療”導致的退費情況進行統計分析，結果見表9。

由表9可知：兩個科室因患者“自動出院”和“拒絕治療”導致的退費率大幅度下降，由主要原因變為次要原因。

五、結論

1.質控組對2014年9月至2015年9月住院退費率進行了統計分析，對策實施后住院患者退費率穩定在7.0%左右，質控效果明顯。

2.質控組對病區核算員的工作情況進行跟蹤檢查，發現通過此次活動，核算員整體溝通能力、執行能力、工作質量等各方面均有明顯提高。

3.通過此次活動，質控組成員協作精神得到進一步加強，發現問題、解決問題的能力也均有不同程度的提高。

參考文獻：

[1] 張宗久.中國醫院評審實務[M].北京：人民軍醫出版社，2013：306-307

[2] 劉庭芳，劉勇.中國醫院評審評價追蹤方法學操作手冊[M].北京：人民衛生出版社.2012：135

[3] 中國質量協會質量管理小組基礎知識.北京：中國計量出版社，2010：22，42

篇（11）

[摘要] 目的 探討科室內部二級護理質控方式，有效提高臨床護理質量。方法 在神經外科實行科室二級質控管理，成立科室質控小組。采用護士長一級質控與績效獎金掛鉤，質控小組二級開放式質控不納入績效的考核模式對護理質量進行管理。結果 改進后的質控模式極大地調動護理人員工作積極性，質控成績較改進前有明顯提高。結論 科室內部二級質控模式的實施能夠切實促提升護理質量，在臨床護理工作中作用顯著。

[

關鍵詞 ] 神經外科；護理；質量管理；二級質控管理;護理質量

[中圖分類號] R47　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）08（a）-0117-02

護理質量管理是臨床護理工作的核心內容，是保證患者護理安全的重要措施。科室護理質控是醫院護理質控的基礎環節 ，它能夠從根本上反應臨床護理存在的問題。科室既是醫院護理制度的執行者，也是護理問題最早的發現者。科室的質量控制和管理是提高護理質量的關鍵[1]。如何正確地對科室內部護理質量進行有效地控制，持續提高護理質量，是每位護理管理者首先考慮的問題。我院神經外科自2013年1月起改變科室質控形式，采用科室內部二級質控模式，護理質量得到有效提高，取得成果滿意，報道如下。

1臨床資料

本科室擁有開放床位46張，護理人員21人。職稱：主管護師4人，護師12人，護士5人；學歷：研究生1名，本科8人，專科10人，中專2人。回顧性分析改進前2012年1月~12月及改進后2013年1月~10月科室質控數據，并進行比較。

2方法

2.1成立科室質控小組

護理部統一制定《護理持續改進質控標準》，要求對病區環境、患者安全，醫院護理感染，護理文書，危重患者護理質量，基礎護理，優質護理示范病區，護理技術操作，急救物品，特一級護理共9項進行質控。將科室護理人員根據上述質控項目分為九個質量控制小組，每組2~3人。每組設組長一名；小組成員按照白班護士、夜班護士合理搭配，以保證隨機抽查項目能夠覆蓋每個工作時段。減少因護理班次的特殊性而導致檢查結果不準確。質控組長由N2級以上的護士擔任，由小組會議推舉產生。

2.2制定考核標準及考核目標

各項護理質控評價標準依據本院護理部制定的《護理持續改進質控標準》進行。

2.3對全科護士進行質控培訓

科室質控小組成立后，根據醫院護理質控組制度及職責，結合科室實際情況制定科室護理質控小組職責及制度，并對質控小組成員進行培訓[2]。首先制定各級質控組織工作制度及人員的職責，對各級各類護理人員進行逐級的管理和分層培訓[3]。其次對本組及其他小組的質控方式及內容進行全面了解培訓。對質控小組長進行管理工具及統計學培訓。每位護理組長能夠熟練掌握數據分析工具，對每月記錄的質控數據進行統計學分析，從中找出重點問題，便于進行重點整改。

2.4科室二級質控實施方法

①護士長履行科室一級質控職責 護士長每天進行“護士長六查房”，對科室護理質量進行定時檢查，發現問題現場提出，現場即時進行整改。護士長將檢查存在的質量問題進行登記記錄，檢查結果與每月績效掛鉤。

②科室質控小組履行科室二級開放式質控職責 質控小組長及其成員根據所分管的內容，將日常隨機檢查與每周重點檢查相結合，發現問題及時記錄并上報，每月總結自查情況，登記在專項質量控制本上[4]。護理質控小組對檢查存在的問題及亮點，用相機拍照，實時記錄(拍照過程中注意患者隱私的保護)[5]。二級質控小組采取現場督查、持續改進和跟蹤檢查相結合的方式。采用表格式質控檢查單，并且取消了責任人一欄，二級質控成績不納入科室績效考核。該種檢查方式能夠有效減少小組互檢過程中存在人情分的現象，也能很大程度暴露科室護理質量中存在的問題。質控人員在檢查過程中發現問題及時督導，現場改進，對上月存在的問題進行重點追蹤跟進檢查。對存在的護理質量問題連續兩個月質控數據沒有提高的項目，納入下月護士長一級質控重點。

2.5召開科室護理質控會議

每月2日召開科室會議。由護士長主持，全體護士參加，對上月科室質控結果進行縱向對比，采用根因分析方法，查找要因，提出改進措施。并提出下月小組質控重點及護士長一級質控重點。對于各小組在質控過程中無法解決的問題，進行集體探討，制定解決方法。

3效果評價

回顧性分析2012年1月~12月（改善前）及2013年1月~10月（改善后）質控數據。采用Wilcoxon檢驗。表1為改善前后護理文書合格率數據分析：在α=1.0檢驗水準下，改善前護理文書合格率不服從正態分布（W檢驗：P=0.001）；采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗：改善前護理文書合格率組的秩和T1=81.5，樣本量n1=12；改善后護理文書合格率組的秩和T2=171.5，樣本量n2=10。95%雙側概率界值84~146，故P＜0.05。結果表明：在雙側α=0.05檢驗水準下，改善前后護理文書合格率總體分布不同，結果均有統計學差異。同樣方法檢驗其他8項質控成績，結果均顯示P＜0.05（見表2）。

4討論

護理質量管理是臨床護理得以安全開展的有力保證。小組不記名無懲罰性的檢查方式能夠從根本上查找暴露科室存在的護理問題，對查找出的問題進行分析整改，達到持續改進的目的。護士長一級質控能夠將“護士長六查房”與小組質控重點緊密連接，做到檢查有的放矢。實施分層管理，有利于護理人員整體素質的提高，增強了科室護理管理的力度，鍛煉了護士的管理能力和業務能力，充分發揮了高學歷，業務技能和能力強的護士在臨床護理工作中的骨干作用[6]。全體護士參與的二級質控模式使得每位護士既是質量的管理者也是工作的被檢查者。這種全員參與的模式從一定程度上增加護士的職業認同感，調動了大家工作的積極性。改進質控模式后科室各項護理質量均比實施前有顯著地提高。由此可見，科室內部二級質控模式適合臨床護理工作，值得在臨床進行推廣。

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參考文獻]

[1] 張兵，王冀，李紅梅.三級護理質控目標管理模式在ICU的實施與效果[J].中國護理管理,2011,11(7):47-49.

[2] 許穎. 淺議質控小組在科室護理管理中的作用[J].中國中醫藥現代遠程教育,2011,9(18):126-127.

[3] 姜紅.二級護理質控體系構建及全面質量管理在外科護理管理的實踐[J].廣西醫學，2007，29（11）：1833-1834.

[4] 姚必鳳，楊才萍. 科室三級護理質控網在護理質量控制中的作用[J]. 長江大學學報(自科版),2013,10(6):37-38.