骨折患者護理問題大全11篇

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骨科患者由于發病突然，從一個正常人突然成為一個生活不能自立的人，很多患者不適應，逐而產生急躁、悲觀、失望等不良心理，嚴重者影響著治療效果和康復進度。有針對性地進行心理疏導和健康教育，能消除其憂慮、焦躁、悲觀、失望等不良心理，增強戰勝疾病的信心，從而積極配合治療，早日康復。

1 術前病人常見的心理反應

1.1 恐懼與焦慮。 病人對醫學知識了解不多，懼怕疼痛與死亡，擔心有意外發生。骨科諸癥大多是外傷性損傷，手術的可能性較大，病人對手術的目的意義及預后沒有足夠的認識，加之傷口疼痛難忍，因而心情緊張，這些心理應激又影響生命體征，肌肉緊張度的變化，從而影響整個

1.2 憂慮。 骨折病人大多為健康人由外傷所致，突然失去生活自理能力，需要他人照顧，又擔心手術發生意外，情緒一時難趨穩定，然而過度的憂慮會導致心理平衡的失調而影響手術。

1.3 懷疑手術安全性及擇優心理。 骨折病人由于疼痛劇烈，對于手術治療比較迫切，但往往因為履行術前程序，如醫生交待術中術后可能發生的意外，家屬簽字等，使病人心里沒底，由此而懷疑手術效果，同時又希望技術高超的醫生為自己做手術，這些問題加重病人的心理負擔。因此，病人會提出一些不合理的要求，這就要求醫護人員正確解釋，盡量滿足其要求，以達到手術預期效果。

2 護理干預措施

2.1 焦慮恐懼、失眠的護理。 研究表明，術前焦慮將增加手術過程的危險性和術后并發癥的發生率。有效地降低術前焦慮和恐懼，保證充足的睡眠，有助于患者平穩度過手術，減少并發癥，促進術后早日康復有效地進行心理疏導、安慰、解釋，護士應以人性化服務理念為指導，關心體貼患者，主動說明手術目的、方法、過程及需要時間、安全性和必要性。醫院先進醫療器材、醫療技術水平，在和患者交談時，應根據不同對象、不同情境、不同問題，采用有針對性的談話內容和方式。比如：傷勢殘重痛苦的患者，談話要言簡意賅，語氣柔和得體，積極鼓勵、賦予同情心。

2.2 怕痛患者的心理護理。 為患者創造安靜舒適的環境，利于休息和睡眠，因失眠會加重患者的疼痛，使患者感到被理解、被關懷的溫暖；熱情主動的與患者交流，平等的雙向交流會產生強大的精神力量，使患者減輕心理負擔；同時告訴患者手術是在充分麻醉下進行的，麻醉后便不再疼痛，使其產生信任感，能樂觀地接受手術。

2.3 悲觀、抑郁、擔心影響工作和家庭患者的心理護理。 患者遭受意外傷害變得異常脆弱，護士要充分利用術前接觸患者機會多的條件，了解患者思想變化，向其介紹手術室的環境及先進的現代化設備，手術醫師和麻醉師的技術水平，講解疾病和手術的有關知識，并介紹一些治療成功的病例，讓其看到希望，以高度負責的服務態度溫暖患者的心；在與患者溝通時，避免使用消極暗示性語言，以免刺激患者，造成緊張情緒，防止加重其負面心理；告訴患者不良情緒會影響手術的順利進行，使其調節好自己的情緒，保持健康的心理態勢，積極配合手術，以提高對治療的信心。

2.4 擔心手術效果及預后患者的心理護理。 醫護人員態度應輕柔和諧，遇到意外時要保持冷靜、舉止穩重，切忌驚惶失措、大聲喊叫，以免產生消極暗示，造成患者緊張；護士用熟練的操作進行術前準備工作時，應主動與患者交流，這樣可使患者有一種親切感和安全感；在患者敘述病情時不要東張西望，應認真傾聽患者的訴說，對其處境予以充分的理解和尊重，接受患者的感受和看法，對出現的問題盡量給予及時的解決，以便與患者建立良好的護患關系；盡量不要在患者面前談論病情，并勸說家屬要控制自己的情緒，使家屬不要在患者面前流露出焦慮、悲傷、埋怨的表情和態度，讓患者的情緒穩定下來，主動配合醫護人員，以良好的心境迎接手術；還可應用行為控制技術。

3 護理體會

3.1 提高自身素質。 骨科護士的護理工作，在疾病的治療與康復過程中，起著舉足輕重的作用。由于在醫院與患者接觸最早、最多的是護士，護士則成了健康教育的先鋒，所以護士應加強專業知識的學習，加強健康教育理論的學習，更好的充實和完善自己，充分利用護士與患者之間的密切關系，積極進行健康宣教。

3.2 制定健康教育內容。 制定的健康教育內容，將直接影響到健康教育的質量，同時也反映了護士素質的高低。所以對健康教育內容有必要規范化，在充分了解患者對健康教育需求的基礎上，通過查閱資料和?？漆t生指導，制定骨科健康教育內容：①骨科患者鍛煉時間和方法；②骨科各類手術患者術前、術中、術后必須掌握的知識和技能；③骨科患者的出院指導；④骨科小常識：如石膏、牽引、小夾板固定、外固定架固定的注意事項、某些骨科病的誘因及預防知識等。

3.3 預防并發癥。 骨科患者大多需長期臥床，所以針對老年患者，應積極進行預防并發癥的健康教育，告知預防并發癥的重要性，指導必須掌握的技能，從而降低并發癥的發生。此外，骨折患者的飲食調養、藥物指導等在整個康復過程中也起著關鍵的作用。

4 結束語

骨科患者多數突然遭受外界各種意外而導致系列外傷疾病，對他們的打擊很大，加之傷后劇痛，且擔心發生并發癥或后遺癥，以至缺乏戰勝疾病的信心；特別是肢體離斷傷的患者意識到終身殘疾，不愿與人交流，甚至產生輕生的念頭；這些均會影響手術和治療，不利于機體的康復。因此，在對患者進行及時有效地搶救措施的同時，必要的心理護理干預，可使患者最大限度地發揮其主觀能動性，積極與醫護人員配合，從而達到盡快好轉及治愈的目的，同時也大大減少醫療糾紛的發生。

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【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）04-0228-01

ICU譫妄是由于ICU患者經歷一系列打擊所致的一種中樞神經系統的急障礙，主要表現為意識狀態的急性改變或反復波動，注意力缺損，思維混亂或意識模糊[1]。ICU是危重癥患者集中的地方，譫妄的發生率高，而瞻望的出現又增加了并發癥的發生率，可導致住院時間延長，死亡的風險性和醫療費用增加[3]。

1ICU譫妄監測工具及診斷標準

目前臨床工作中用來評估譫妄的工具有許多種，其中主要應用的四種為精神疾病診斷統計分類手冊（DSM-Ⅳ），意識模糊評估法（CAM-ICU）意識紊亂評估方法[4]和重癥監護譫妄篩查檢查表[5]，但在ICU領域確認簡便而有效的監測工具則為后兩種。

1.1精神疾病診斷統計分類手冊（DSM-Ⅳ）與意識模糊評估法（CAM）。DSM是診斷譫妄的金標準，但在ICU中進行主要觀察和診斷的常為非經過專業精神科訓練的醫生和護士，對于癥狀及其嚴重程度的判斷分析都有一定的困難，普及性較低。CAM曾一度為譫妄常用的評估工具，因其簡單易行，又有較好的信效度，但運用該方法時需要患者具有基本的配合能力，因而在昏迷等患者的評估中有極大的局限性。

1.2ICU意識紊亂評估方法。CAM-ICU適用于ICU譫妄患者的評估，而且對帶有氣管插管等不能用語言表達的患者也可以完成評估，具有快速簡便的特點，可以作為醫護人員評估譫妄發生的工具，有助于早期發現，及早治療。

1.3ICDSC表。ICDSC表內容包含8個項目。其敏感度達到99%，特異度達到64%，精確度達到0.94。

2ICU瞻望的護理措施

2.1舒適護理。

2.1.1創造良好的環境。病室溫度保持18～22℃，濕度60%～70%，簡化室內設施，必備的儀器設備整齊擺放，ICU環境設置家庭化，可以給患者營造一個安靜、舒適的休息環境；為患者準備圖書、雜志，允許患者使用耳機收聽廣播或聽音樂，引導患者進入放松狀態，減輕和消除患者的恐懼心理。

2.1.2促使睡眠――覺醒周期的正常化。ICU光線要柔和，降低監護儀及呼吸機的噪音，醫務人員小聲交談，醫療護理操作要有計劃性，盡量集中進行；幫助患者取舒適臥位；夜間可用耳塞或靜脈持續泵入咪噠唑或丙泊酚改善睡眠的連續和持續時間。

2.2安全護理。

2.2.1控制危險因素，減少應激。實行專人看護，加放床檔，妥善固定引流管，防止墜床、自傷、拔管等意外事件發生；防止跌傷或自我損傷，瞻望發作時，易產生機械損傷，護理的重點應放在病人改變了的行為能力上，而不是護理行為的需要上，當制動不可避免時，應盡可能的減少并且有嚴密的監護。

2.2.2提高患者的認知力。護士為患者提供3次/d刺激認知功能的活動，反復給患者進行時間、人物和地點的定向，提高患者的定向力；指導患者使用放大鏡，助聽器，促進患者對周圍環境的感知。

2.3預防并發癥的護理。

2.3.1密切觀察病情變化。準確識別患者是否處于焦慮狀態，評估患者的焦慮水平，采取必要措施降低患者的焦慮水平；氧分壓式提示譫妄發生與否的敏感指標，要加強血氧飽和度監測；監測實驗室檢查結果，早期糾正脫水和電解質紊亂，補充營養；在密切觀察各項生命體征的同時，保持呼吸道通暢及呼吸機運行正常，確保充足供氧；注意觀察用藥后的不良反應，包括低血壓，椎體外系反應，口干，便秘，尿潴留等，早發現，早處理。

2.3.2合理鎮靜。躁動病人需要鎮靜來預防損傷和并發癥的發生，特別是譫妄發作持續較久時。鎮靜藥物從小劑量開始，緩慢靜滴至有效的血藥濃度。在使用鎮靜藥物過程中，要嚴密監測，如有不良反應，立即停用。

2.3.3做好機械通氣的護理。使用機械通氣的病人，應在使用前和使用中耐心細致地向患者解釋該操作的意義，注意事項，減少患者的焦慮恐懼，盡量使患者配合治療減少人機對抗，降低肺部感染等并發癥的可能性，在病情允許的情況下盡早停機拔管。撤機前要做好各個系統的評價及心理疏導，撤機后嚴密觀察病情變化，鼓勵病人自主呼吸，降低譫妄的發生。

2.4心理護理。

2.4.1建立良好的護患關系。以沉著冷靜的工作態度、親切和藹的語調與患者進行溝通，這個過程能夠減少患者的焦慮和憂郁，并從情感上激發患者；于患者入ICU前一日到病房與患者及家屬進行訪視，向患者介紹ICU的環境、陪護制度，做好各項宣教，必要時邀請患者實地參觀，以減輕進入新環境后的陌生恐懼，保持患者良好的心理狀態及家庭、社會支持系統。

2.4.2加強非語言溝通。ICU患者常有氣管插管或氣管切開的情況，無法進行語言交流，護士應運用輔助物品進行有效交流，也可應用觸摸護理，比如坐在患者床邊，縮短護患距離，在患者不適時，握著他的手，讓患者感到一種無形的力量，給予患者家人般的支持，增強戰勝疾病的信心。

3小結

ICU譫妄是一個嚴重且普遍存在的問題，醫護人員應重視。作為醫務人員應以廣博的自然人文科學和醫療護理專業知識武裝自己，準確掌握ICU譫妄的評估方法，確保ICU譫妄發生時及早發現診斷，給予患者充分的治療和護理干預，提高ICU譫妄的轉復率，縮短ICU入住時間，改善患者預后。

參考文獻

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文章編號：1009-5519（2008）11-1700-02 中圖分類號：R47 文獻標識碼：B

2003年3月~2005年2月對在我院骨外科住院的240例患者進行護理工作滿意度調查，統計分析人性化護理中存在的問題，采取相關的護理對策，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：240例患者中，男 136例，女104例，年齡19~80歲。其中上肢骨折22例，下肢骨折65例，腰椎間盤突出癥61例，胸腰椎壓縮性骨折20例，骨腫瘤4例，頸椎病14例，手外傷12例，其他42例。

1．2 方法：我科采用護理部制定的“患者對護士滿意度調查表”，每月隨機發放10份，共發放240份。調查表內容分為：護士熱情服務，尊重患者，為患者排憂解難滿意度；護士及時處理問題，解釋工作滿意度；對患者健康教育滿意度；患者對住院環境滿意度；患者對護理技術操作滿意度；對護士儀表，服務態度滿意度。采取填寫問卷方式，共收回240份，有效率100%。經統計后顯示，240份答卷中對本科護理工作中人性化護理存在的問題有以下幾方面。

1.2．1 主動服務的意識不強，問候語言較少。晨間交接班時，護士不能主動與患者打招呼，給予問候，或只對比較熟悉的患者問候。夜班與白班護士對于重點交接的患者交流溝通較多，忽視了新入院的患者和其他患者。日常工作中與患者的溝通也多停留在健康教育上，不能主動關心患者，善于發現問題并給予解決，而是待患者提出后才想辦法去解決?；颊哂X得得不到重視和關心，缺乏主動服務意識。

1.2．2 解釋工作不到位，缺乏耐心細致。護士接待新入院的患者時，不能主動的向患者介紹自己，介紹同室的病友，以消除其陌生感。醫生手術或外出會診不能及時處理新患者時，也沒及時做好解釋工作，讓患者等待太久而焦慮不安。手術患者的術前指導不具體，進手術室的時間沒向患者和家屬交待，引起焦慮、擔憂。術后不能及時講解臥床的、配合的方法以及進食的時間等，導致家屬要詢問護士“什么時候能翻身？什么時候能喝水吃東西”？打針、發藥時常忽略向患者講解所用藥物的名稱、作用及注意事項，而是經常要等責任護士有時間時才做藥物指導，以致患者不了解藥物的作用，有時不能按時服藥或隨意調節輸液滴數。

1.2．3 操作過程較少交流溝通，缺乏人性化護理。骨折患者臥床時間長，易引起壓瘡等并發癥。護士在幫助患者翻身時，解釋工作不到位，缺乏交流溝通，患者常因為怕翻身引起疼痛而不愿配合。骨科老年患者多，靜脈穿刺有一定的難度。實習生和新護士1次穿刺不成功，以致穿刺2~3次，引起患者不滿。由于護士人員少，有時因工作忙碌而稍晚一點接紅燈，又不能向患者做好解釋，引起誤會。當備皮、導尿在病房進行時，未用屏風遮擋，造成患者不安。

1.2．4 健康教育工作不深入，缺乏針對性。健康宣教內容不能根據患者的具體情況進行有針對性的教育，普遍過于大眾化，功能鍛煉的方法也未因人而異做具體指導，護士只忙于完成治療和護理工作，認為只要向患者講了就已完成任務，卻不考慮到患者是否理解掌握。

1.2．5 病房條件差，設施陳舊，缺少人文關懷。同一病房床位多，6人一室，互相之間影響較大，骨折患者由于傷痛，更難以入睡。沒有獨立的的衛生設施，患者諸多不便。護士操作時間過早，治療車的輪子聲音大，影響了患者的休息，引起不滿意。

2 護理對策

2．1 增強人性化護理的服務理念，開展溫馨服務[1]。我院護理部在全院開展溫馨服務，科室制定人性化護理的服務流程，熱情接待每一位患者。責任護士首先將新入院的患者安置在床位上，然后向患者介紹自己、管床醫生、科主任和護士長，介紹同室的患者和周圍的環境，講解有關制度和事項，幫助患者盡快熟悉環境，消除恐懼和陌生感，進入角色。如遇醫生暫時不在時，做好解釋工作，讓患者先休息。責任護士要求做到“十知道”：患者的姓名、年齡、診斷、病情、用藥、護理級別、飲食、心理狀態、社會因素、職業。晨間床邊交接班時，主動與患者打招呼，送上一聲親切的問候，對每一位患者使用合適的稱謂，讓患者感受到溫馨的服務。

2．2 創造良好的人文環境[2]。我科于2005年3月進行病房的改造裝修，大廳設立了休息椅，走廊安裝了扶手和電話亭，病房改建為單人、雙人、三人房，滿足不同層次的需要。每間病室內配備了電視機、空調，設有獨立衛生間，設施更人性化。同時構置了新的治療車，減少推車時的噪音。護士在操作過程中做到四輕：說話輕、走路輕、開門輕、治療操作輕。樹立“以患者為中心”的服務理念，為患者創造良好的休息、治療環境。

2．3 開展“假如我是患者”的演講活動，制定人性化操作流程，實施針對性的健康教育[3]。我科護理人員積極參加醫院開展的“假如我是患者”的演講活動，遇事多從患者角度著想，提高主動服務的意識。規定了合適的治療和測體溫時間：早上6：00以后和下午14：00以后。加強“三基三嚴”的培訓和實習生的帶教，新護士上崗前要進行理論與操作考核，實習生給患者穿刺如果一次不成功則由老師來完成。為患者翻身時動作輕柔，注意遮蓋保暖，備皮、導尿時用屏風遮擋，做好解釋工作以取得配合?？朔僮髦袩o語言交流和溝通的毛病，做到有問必答，減少患者的不安心理。實施針對性的健康宣教，如及時做好術前、術后指導，讓患者和家屬了解整個手術治理的過程，消除恐懼心理；應用藥物的患者，加強對藥物知識的宣教，使他們自覺遵從；恢復期的患者，加強功能鍛煉的指導，教會鍛煉的方法；即將出院的患者，及時進行出院指導，并建立病情隨訪聯系電話本，定期進行電話隨訪。

2．4 實施人性化管理，制定質量考評標準。從服務禮儀、健康教育、基礎護理質量、病區管理、技術操作、臨床護理教學等9個方面制定了質量考核標準，每季度進行檢查評比，評選出前3名優秀科室。成立了護理部主任、科護士長、區護士長組成的三級質量控制網絡和督導組，進行督導、考評，對發現的問題及時討論、分析，制定整改措施，實施并跟進。年度評選出優秀管理者、優秀護士、帶教之星，給以表彰獎勵。

參考文獻：

[1] 鄧小嵐.提供親近服務提高門診護理質量[J].中國護理管理，2004，4（3）：25.

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圍術期患者中心體溫低于36℃者稱為低體溫， 其發生率為50%～90%[1]。導致患者術中體溫降低的因素有：手術室溫度、開放的體腔、肢體大面積長時間暴露、大量補液、麻醉方式、藥物的使用等， 老年患者由于機體的退行性變、代謝減慢等， 更容易出現術后低體溫， 產生一系列并發癥。通過護理干預、采用綜合保溫護理降低低體溫的發生率， 是手術室護理人員著重研究的問題。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年在本院行骨科手術老年（年齡在60～80歲）患者80名， 手術方式包括：腰椎后路減壓植骨融合內固定和髖關節置換術， 麻醉方式均為氣管插管全麻， 隨機分為對照組（I組， n=40）和綜合保溫組（II組， n=40）。兩組患者基本情況相近， 年齡分別為（65.8±6.2）歲（I組）和（66.7±5.6）歲（II組）。排除標準：術前體溫異常（大于37.5℃或低于35℃）， 服用鈣離子通道阻滯劑， 甲亢患者。

1. 2 方法 兩組患者在設定室溫24℃和濕度50%的環境下進行手術。I組不進行額外的保溫措施， II組使用綜合保溫護理：使用一次性濕熱交換器（人工鼻）、鋪蓋充氣式保溫毯、非手術暴露部位覆蓋、保暖、手術部位使用含碘的3M手術黏貼巾保護皮膚、減少皮膚散熱和手術無菌單對皮膚的冷刺激、使用Betadine消毒液代替揮發性的消毒液、術中沖洗液加熱至40℃。手術均由同一組手術醫師、麻醉醫師完成。監測麻醉前、切皮時、切皮后30、60、90 min患者的鼻咽溫。應用麻醉后寒顫5級評分評價患者清醒后寒顫情況：0分表示無寒顫， 1分表示臉部、嘴唇出現肌肉震顫， 2分表示頸部肌肉出現寒顫， 3分表示至少一組肌肉出現震顫， 4分表示全身肌肉震顫。

1. 3 統計學方法 應用專業統計軟件SPSS 11.0對數據進行統計分析， 計量資料以均數±標準差表示（x-±s）， 采用t檢驗， 計數資料采用χ2檢驗， P

2 結果

2. 1 兩組患者手術時間、術中輸液量比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 3 兩組患者術后寒顫發生率分別為87.5%（I組）和20%（II組）， χ2=36.66， P

3 討論

圍術期低體溫是手術后常見的并發癥， 低體溫對機體產生一系列不利的影響：增加心血管并發癥[2]；抑制中性粒細胞的氧化殺傷作用[3]， 增加切口感染率；降低血小板功能和凝血因子活性， 導致出血時間延長[4]， 加速血栓形成[5]；延長患者術后清醒和拔管時間。因此加強體溫監測、采用保溫措施延緩體溫的降低對維護術后安全和促進患者術后恢復有重要的意義。

機體各部位溫度相差很大， 其中核心溫度是體溫監測中最為重要的指標。通過肺動脈導管上的傳感器測得的血液溫度被認為是核心溫度監測的金標準。鼻咽溫與核心溫度非常接近， 在人為降溫時可以迅速的反應體溫的變化， 因此被廣泛用于全麻手術。

氣管插管后， 氣體不經鼻腔上呼吸道的加溫加濕作用， 低溫干燥的氣體進入肺內， 可降低體溫1～2℃， 使用人工鼻能保持呼吸道內恒定的溫度和濕度， 是一種安全有效的保溫方法， 它可以有效緩解第一階段、阻止第二、三階段的體溫降低。患者處在室溫24℃、空氣快速對流的層流手術間內， 長時間肢體的暴露與揮發消毒液揮發時帶走大量熱量， 使用室溫鹽水沖洗可導致患者低體溫。使用充氣式保溫毯、非手術暴露部位覆蓋、保暖、手術部位使用含碘的3M手術黏貼巾保護皮膚、減少皮膚散熱和手術無菌單對皮膚的冷刺激、使用Betadine消毒液代替揮發性的消毒液、術中沖洗液加熱至40℃等措施可以有效減少患者體溫的降低和術后寒顫發生率（P

綜上所述， 對全麻下行骨科手術的老年患者， 應常規進行核心溫度監測， 手術室護士應積極主動地采用綜合性保溫措施， 減少低溫并發癥發生， 有利于減少患者體溫降低、術后寒顫發生率和促進術后康復、降低住院費用， 真正體現以人為本的服務精神。

參考文獻

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1 移植前護理

類風濕性關節炎是一組良性疾病，患者沒有放化療的經歷和移植相關反應的準備，對移植過程、療效及入住層流病房后的活動和生活受限制感到焦慮。

1.1 移植前訪視 通過移植前訪視，了解患者心理的情況，向患者及家屬介紹移植方法、過程，熱情指導移植用物充足、合理的準備。

1.2 勵鼓其與移植康復的人交流 讓康復者介紹移植的經歷感受和應對經驗，增強對移植的信心，調試好最佳的心態應對移植，為移植的順利進行奠定基礎。

1.3 參觀移植病房 向患者及家屬介紹經驗豐富和具有親和力的醫療護理團隊，告知正確使用探視窗和電話與家人、朋友近距離溝通，通過這些護理措施，讓患者了解移植病房，消除了對層流病房的陌生感。調試好心情，以最佳的心態應對移植，為移植的順利進行奠定基礎。

2 預處理階段的護理

強大的化療藥導致強烈的胃腸道反應，使從未有化療經歷的患者感到焦慮和痛苦。為此，采取系列的有效措施減輕惡心、嘔吐反應，幫助其渡過預處理期。

2.1 推注高效止吐藥 遵醫囑于輸注化療前、中、后靜脈推注高效止吐藥。

2.2 分散注意力 指導病人在治療期間可利用松弛療法解決焦慮與不安，如：聽音樂、寫日記催眠、適宜活動等，分散注意力，可減輕惡心嘔吐的癥狀。

2.3 減少不良刺激 應保持環境整潔、空氣新鮮、無異味，嘔吐物密封于塑料袋中及時清理，減少引起嘔吐不良刺激。病人發生嘔吐時應給協助，如嘔吐后立即漱口、擦洗面部、更換潔凈衣服、整理床單、幫助病人取舒適。

3 移植極期護理

極期是整個治療過程中的關鍵，一般指移植后7～28天，此階段全血細胞減少，白細胞降為零，血小板在10×109/L以下，全身衰竭，免疫力極度低下， 易發生嚴重的感染、出血等并發癥，加之整個移植過程需在無菌層流病房(LAFR)中對病人實施全環境保護[1]，這對病人身心都將造成巨大的壓力。患者多有緊張恐懼心理，表現出消極對抗、煩躁、易怒等情緒，可能產生敵視、活受罪的感覺甚至有自殺傾向，也有患者表現淡漠和抑郁甚至煩躁可以導致患者在治療和護理上的不合作，如暴力行為，未經許可強行離開層流室，心理表現為樂觀期待削弱，治療依從性降低，生理表現為對治療反應的耐受性下降，影響睡眠和食欲[2]。

3.1 放松練習 被認為是一種有效的方法，可改善患者的情緒狀態。指導患者深呼吸放松3次/d，每次30min，想象放松，鼓勵患者回憶過去有意義的事件，設想移植康復后想做的事，想去的地方，看看輕松的娛樂節目。

3.2 鼓勵患者表達情感 交流很重要，如果患者感到非常焦慮或恐慌，鼓勵患者向善解人意且支持自己的人傾訴，讓家人和朋友知道自己將要經歷的事，讓他們了解自己的感受，很多事會處理的更好。目的都是為了幫助患者釋放不良情緒，戰勝自己。

3.3 協助患者建立社會支持系統 研究發現好的社會支持可改善患者的應對方式和情緒。首先安排責任心強、富有同情心、技術過硬、溝通能力強、經驗豐富的護士給予治療護理，取得患者的信任，形成良好的護患關系，成為患者有力的支持系統。其次，鼓勵患者與家屬進行溝通。采用書信和電話以及可視對話系統等方式與家屬、朋友溝通。

4 移植恢復期

此期移植成功，血象恢復，并發癥得以控制，精神和活動能力逐步恢復，對疾病相關知識有一定積累，變得自以為是，表現為不配合治療，或則對移植的遠期效果懷疑，擔心復發。

4.1 引導患者堅持繼續配合治療 針對恢復期患者自以為是，不配合治療心理狀態，護理人員要以認真科學的態度向患者說明繼續治療的重要性，同時可舉一些不配合治療的反面例子來告誡患者，引導患者堅持繼續配合治療。

4.2 合理情緒療法 產生常見不良情緒問題的原因除了人格因素、年齡因素、環境因素外，最核心的因素是患者的不合理認知。合理情緒療法：首先幫助患者認識到是自己的不合理信念引起了不良情緒，找出自身存在的不合理信念，再與之辯駁，用新的合理信念取代不合理信念，以達到效果。如有的恢復期造血干細胞移植患者擔心復發，擔心未來工作、學習、婚戀等問題，產生抑郁情緒。首先要鼓勵患者宣泄，找到抑郁的原因，護理人員要以認真科學的態度向患者說明病情已好轉、移植已成功，鼓勵患者堅定信心，相信自己仍是對社會有用的健康人，消除種種顧慮。

篇（6）

【關鍵詞】  鎖骨下靜脈 輸液 護理

由于鎖骨下區胸壁平坦，清潔干燥，不易污染，鎖骨下靜脈穿刺（鎖穿）置管后易于固定、換藥和護理等優點，屬保留中心靜脈導管的首選［1］，因此臨床應用越來越廣泛。但隨之并發癥出現也越來越多，給臨床治療和護理工作帶來難度。我院從2002年4月至2008年3月共進行了572例鎖穿，對出現的并發癥作了相應的處理，并取得了滿意的效果?，F將臨床護理中常遇到的問題及處理經驗報道如下。

1  臨床資料

1.1  一般資料 

從2002年4月至2008年3月我院共行鎖骨下靜脈穿刺置管術572例，其中男性423例，年齡6～89歲，平均（59.5±18.4）歲；女性149例，年齡5～78歲，平均（46.7±15.6）歲。其中清醒能合作者97例，余為昏迷或不合作患者。

1.2  穿刺材料 

使用美國arrow公司生產的單腔中心靜脈導管。

1.3  結果 

導管留置天數為1～71 d，平均16.8 d。先后出現了導管堵塞18例，導管脫出或脫落15例，接頭意外分離14例，穿刺口滲液、出血8例，鎖骨下靜脈相關性感染4例。經相應處理僅14例需拔除導管重新穿刺外，其余均可繼續使用，給患者減少了痛苦，并減輕了經濟負擔。

2  輸液中常見問題的處理與預防

2.1  導管阻塞的預防及處理 

導管阻塞是中心靜脈留置常見并發癥，也是導致拔管的主要原因之一。分為血栓性阻塞和非血栓性阻塞，這些主要與導管使用護理不當有關，表現為輸液不暢和導管阻塞。血栓性阻塞多見，多是由于血液反流在導管腔內形成血栓或血凝塊所致；非血栓性阻塞原因較多，例如導管扭曲、打折、附壁，某些藥物如纖維蛋白、鈣鹽沉積亦可造成導管狹窄阻塞等。通過觀察體外部分及胸部攝片等排除非血栓原因，一般考慮血栓因素。預防導管堵塞的措施有：①經常巡視患者，保持輸液通暢，防止導管扭曲、受壓。②滴入藥物速度要求較慢時，最好使用輸液泵或注射泵，以保證藥物流速平穩、均衡、精確 。③輸液用藥結束后，生理鹽水20 ml 沖管后，用5 ml肝素鹽水封管。肝素的含量為每毫升生理鹽水含100 u。對于血液呈高凝狀態的患者（如高脂血癥、冠心病），可加大肝素的含量至每毫升鹽水含肝素125 u［2］，每隔12 h追加封管1次［3］。如患者有凝血機制障礙時，只用生理鹽水封管。留置導管的末端連接正壓接頭，如沒有正壓接頭的情況下使用肝素帽，采用正壓封管的方法，即邊注藥邊退針，最后將留置導管末端的夾子關閉。在輸血及輸注高價營養脂類復合物、刺激性藥物（如化療藥）時，輸液結束沖管要徹底；陽離子復合物應該與陰離子復合物分開靜脈滴注，防止藥物附著管壁。輸液不暢時首先檢查導管是否扭曲打折，一般導管扭曲易發生在體外端，以及改變患者觀察是否為導管尖部貼附血管壁。如果是血凝塊阻塞導管，首先用帶有生理鹽水的注射器回抽血凝塊，嚴禁將導管中的血凝塊強行推入血管，以免發生體循環栓塞。

2.2  導管脫出或脫落 

導管脫落的原因有固定不牢、患者煩躁不配合自行拔脫或滑脫、更換穿刺敷料操作不慎將導管帶出、固定縫線因時間長，縫線脫落，沒重新固定等造成。預防措施：①妥善固定導管。②對煩躁患者必須嚴密的床邊監護，保護性約束，必要時遵醫囑使用鎮靜劑。③護理人員更換穿刺口敷料時要動作輕柔，觀察縫線固定情況及插管深度。本組發生15例，對未完全脫出血管者及時處理，重新固定，注意已脫出體外部分不可再強行送入血管。6例需拔除導管。

2.3  接頭意外分離 

是指中心靜脈接頭與輸液管路非人為斷開，導致藥物和血液經導管外流，既造成了浪費，也增加了患者的痛苦。本組發生14例，并有2例引起了不良影響。其主要原因是三通或接頭有質量問題和護理、觀察不到位。應換用高質量的三通或可來福接頭可減少發生，但更關鍵的是護士要有極強的責任心，每次輸液或接觸接頭時均應檢查松緊情況，并加強巡視，早期發現早期處理，將損失減少到最低程度。

2.4  導管相關的感染 

本組經臨床確診發生4例，均符合衛生部關于中心靜脈相關感染的診斷標準［4］。一旦確診立即拔出。由于危重患者免疫力低下，對穿刺所造成的靜脈壁創傷修復能力差，對細菌所致局部炎癥的抵抗力下降，易導致局部發生感染。因此工作中應做到：①須嚴格消毒和無菌操作。各項操作前、后按照六步洗手法嚴格洗手，規范洗手是控制感染的重要環節；徹底清洗、消毒穿刺部位皮膚，術者戴口罩，嚴格按照無菌操作原則，正確置管。②在使用注射器封管及使用三通或各種輸液接頭時，嚴格按照無菌操作原則執行，定時更換，嚴格消毒。使用正壓接頭可有效防止血液反流問題，減少導管堵塞發生，減少封管程序，以達到減少感染的機會。③敷料的更換與選擇。選擇美國公司生產的3 m貼膜，每3 d更換1次，如果患者存在出汗、穿刺點出血或者滲出等情況，應該使用無菌紗布覆蓋，應每天檢查穿刺位置，并更換敷料，避免使用貼膜。敷料出現潮濕、松動或者污染時應該及時更換，保持敷料干燥。肝素帽每周更換2次。

2.5  防止空氣栓塞 

因鎖骨下靜脈的壓力較低為0～0.6 kpa，在吸氣時甚至可達到負壓［5］，要防止輸液滴空，輸液管路及連接輸液器和注射器時要將空氣排盡，以免進入空氣形成空氣栓塞。要求護士責任心要強，經常巡視，密切注意各管路情況，及時發現及時處理。本組無明確空氣栓塞病例發生。

2.6  穿刺點滲血、滲液 

本組部分患者凝血功能異常，穿刺口出現滲血、滲液 。 出血多見于置管24 h內，本組有8例出現穿刺口出現滲液、滲血，可利用沙袋等壓迫穿刺點止血。滲血明顯者，可局部給予云南白藥，出血停止后給予換藥。1例患者4 d后輸液時仍有從穿刺口滲液、出血情況，檢查導管通暢無移位后按壓后無緩解予拔除導管。

   

由上述分析結果可以看出，強烈的責任心，嚴格的巡視制度和規范操作是預防并發癥發生的關鍵，同時及時做好并發癥后處理，才能杜絕嚴重事故發生。

【參考文獻】

 

［1］王淑霞.兩種途徑中心靜脈置管并發癥的研究.中國實用護理雜志，2006,22(11):46-47.

［2］馬蘭.腦卒中患者靜脈留置針兩種封管液的效果比較.臨床護理雜志,2008,7(2):20-21.

篇（7）

【關鍵詞】  鎖骨下靜脈 輸液 護理

由于鎖骨下區胸壁平坦，清潔干燥，不易污染，鎖骨下靜脈穿刺（鎖穿）置管后易于固定、換藥和護理等優點，屬保留中心靜脈導管的首選［1］，因此臨床應用越來越廣泛。但隨之并發癥出現也越來越多，給臨床治療和護理工作帶來難度。我院從2002年4月至2008年3月共進行了572例鎖穿，對出現的并發癥作了相應的處理，并取得了滿意的效果?，F將臨床護理中常遇到的問題及處理經驗報道如下。

1  臨床資料

1.1  一般資料 

從2002年4月至2008年3月我院共行鎖骨下靜脈穿刺置管術572例，其中男性423例，年齡6～89歲，平均（59.5±18.4）歲；女性149例，年齡5～78歲，平均（46.7±15.6）歲。其中清醒能合作者97例，余為昏迷或不合作患者。wwW.133229.cOM

1.2  穿刺材料 

使用美國arrow公司生產的單腔中心靜脈導管。

1.3  結果 

導管留置天數為1～71 d，平均16.8 d。先后出現了導管堵塞18例，導管脫出或脫落15例，接頭意外分離14例，穿刺口滲液、出血8例，鎖骨下靜脈相關性感染4例。經相應處理僅14例需拔除導管重新穿刺外，其余均可繼續使用，給患者減少了痛苦，并減輕了經濟負擔。

2  輸液中常見問題的處理與預防

2.1  導管阻塞的預防及處理 

導管阻塞是中心靜脈留置常見并發癥，也是導致拔管的主要原因之一。分為血栓性阻塞和非血栓性阻塞，這些主要與導管使用護理不當有關，表現為輸液不暢和導管阻塞。血栓性阻塞多見，多是由于血液反流在導管腔內形成血栓或血凝塊所致；非血栓性阻塞原因較多，例如導管扭曲、打折、附壁，某些藥物如纖維蛋白、鈣鹽沉積亦可造成導管狹窄阻塞等。通過觀察體外部分及胸部攝片等排除非血栓原因，一般考慮血栓因素。預防導管堵塞的措施有：①經常巡視患者，保持輸液通暢，防止導管扭曲、受壓。②滴入藥物速度要求較慢時，最好使用輸液泵或注射泵，以保證藥物流速平穩、均衡、精確 。③輸液用藥結束后，生理鹽水20 ml 沖管后，用5 ml肝素鹽水封管。肝素的含量為每毫升生理鹽水含100 u。對于血液呈高凝狀態的患者（如高脂血癥、冠心?。杉哟蟾嗡氐暮恐撩亢辽}水含肝素125 u［2］，每隔12 h追加封管1次［3］。如患者有凝血機制障礙時，只用生理鹽水封管。留置導管的末端連接正壓接頭，如沒有正壓接頭的情況下使用肝素帽，采用正壓封管的方法，即邊注藥邊退針，最后將留置導管末端的夾子關閉。在輸血及輸注高價營養脂類復合物、刺激性藥物（如化療藥）時，輸液結束沖管要徹底；陽離子復合物應該與陰離子復合物分開靜脈滴注，防止藥物附著管壁。輸液不暢時首先檢查導管是否扭曲打折，一般導管扭曲易發生在體外端，以及改變患者觀察是否為導管尖部貼附血管壁。如果是血凝塊阻塞導管，首先用帶有生理鹽水的注射器回抽血凝塊，嚴禁將導管中的血凝塊強行推入血管，以免發生體循環栓塞。

2.2  導管脫出或脫落 

導管脫落的原因有固定不牢、患者煩躁不配合自行拔脫或滑脫、更換穿刺敷料操作不慎將導管帶出、固定縫線因時間長，縫線脫落，沒重新固定等造成。預防措施：①妥善固定導管。②對煩躁患者必須嚴密的床邊監護，保護性約束，必要時遵醫囑使用鎮靜劑。③護理人員更換穿刺口敷料時要動作輕柔，觀察縫線固定情況及插管深度。本組發生15例，對未完全脫出血管者及時處理，重新固定，注意已脫出體外部分不可再強行送入血管。6例需拔除導管。

2.3  接頭意外分離 

是指中心靜脈接頭與輸液管路非人為斷開，導致藥物和血液經導管外流，既造成了浪費，也增加了患者的痛苦。本組發生14例，并有2例引起了不良影響。其主要原因是三通或接頭有質量問題和護理、觀察不到位。應換用高質量的三通或可來福接頭可減少發生，但更關鍵的是護士要有極強的責任心，每次輸液或接觸接頭時均應檢查松緊情況，并加強巡視，早期發現早期處理，將損失減少到最低程度。

2.4  導管相關的感染 

本組經臨床確診發生4例，均符合衛生部關于中心靜脈相關感染的診斷標準［4］。一旦確診立即拔出。由于危重患者免疫力低下，對穿刺所造成的靜脈壁創傷修復能力差，對細菌所致局部炎癥的抵抗力下降，易導致局部發生感染。因此工作中應做到：①須嚴格消毒和無菌操作。各項操作前、后按照六步洗手法嚴格洗手，規范洗手是控制感染的重要環節；徹底清洗、消毒穿刺部位皮膚，術者戴口罩，嚴格按照無菌操作原則，正確置管。②在使用注射器封管及使用三通或各種輸液接頭時，嚴格按照無菌操作原則執行，定時更換，嚴格消毒。使用正壓接頭可有效防止血液反流問題，減少導管堵塞發生，減少封管程序，以達到減少感染的機會。③敷料的更換與選擇。選擇美國公司生產的3 m貼膜，每3 d更換1次，如果患者存在出汗、穿刺點出血或者滲出等情況，應該使用無菌紗布覆蓋，應每天檢查穿刺位置，并更換敷料，避免使用貼膜。敷料出現潮濕、松動或者污染時應該及時更換，保持敷料干燥。肝素帽每周更換2次。

2.5  防止空氣栓塞 

因鎖骨下靜脈的壓力較低為0～0.6 kpa，在吸氣時甚至可達到負壓［5］，要防止輸液滴空，輸液管路及連接輸液器和注射器時要將空氣排盡，以免進入空氣形成空氣栓塞。要求護士責任心要強，經常巡視，密切注意各管路情況，及時發現及時處理。本組無明確空氣栓塞病例發生。

2.6  穿刺點滲血、滲液 

本組部分患者凝血功能異常，穿刺口出現滲血、滲液 。 出血多見于置管24 h內，本組有8例出現穿刺口出現滲液、滲血，可利用沙袋等壓迫穿刺點止血。滲血明顯者，可局部給予云南白藥，出血停止后給予換藥。1例患者4 d后輸液時仍有從穿刺口滲液、出血情況，檢查導管通暢無移位后按壓后無緩解予拔除導管。

   

由上述分析結果可以看出，強烈的責任心，嚴格的巡視制度和規范操作是預防并發癥發生的關鍵，同時及時做好并發癥后處理，才能杜絕嚴重事故發生。

【參考文獻】

 

［1］王淑霞.兩種途徑中心靜脈置管并發癥的研究.中國實用護理雜志，2006,22(11):46-47.

［2］馬蘭.腦卒中患者靜脈留置針兩種封管液的效果比較.臨床護理雜志,2008,7(2):20-21.

篇（8）

中年男性處于社會、家庭和事業中堅的地位，工作繁忙，家務繁重［1］。突然發生下肢骨折，心理沖突和困擾的發生較重，可能造成持續、過度的緊張。如不正確的對待和妥善處理，就會嚴重地影響心身健康。對該類患者，關注其心理問題，可以有效地減輕患者的心理壓力，有利于患者早日康復。通過骨科102例男性下肢骨折術后患者進行心理干預，收到滿意的效果，報告如下。

資料與方法

2009年1月～2010年2月收治下肢骨折患者102例，均為男性，年齡35～55歲。股骨骨折41例，脛腓骨骨折32例，髕骨骨折12例，內外踝骨折17例。102例患者以往身體健康，無其他疾病。本次住院均行手術治療，住院天數14～28天。

方法：自制調查問卷，在建立良好的護患關系的基礎上，鼓勵患者說出內心的感受，并把其當下最擔心的問題寫出來。有專門的分管護士負責發放、回收問卷。共發放問卷102份，全部收回。

結 果

102例中年男性下肢骨折患者所關注的問題，見表1。

表1 患者所關注問題調查

心理護理

擔心刀口不愈合及植入材料斷裂患者的護理：當患者回到病房或是從麻醉中剛剛醒過來，醫生或護士及時以親切和藹的語言進行安慰鼓勵。及時告知手術效果及術后注意事項，深入淺出地向患者介紹植入材料、手術方法等。并告知身體恢復需要一個過程。告知患者術后遵醫囑治療及進行功能鍛煉，可以避免以上意外情況發生。

擔心勞動能力下降的護理：下肢手術后都要經過相當長一段時間的恢復過程。告知患者，如果手術預后良好，勞動能力就有恢復的可能。對可能致殘的患者，術前已經由主管醫師交代清楚，術后醫護人員給予同情、支持和鼓勵，讓患者勇敢地承認現實、接受現實。讓患者知道，即使殘疾，一個完整的家也離不開他們。

擔心家庭經濟狀況患者的護理：醫護人員了解患者家庭經濟情況，在患者治療期間盡力照顧的情況下，與患者及家屬一起分析勞動力恢復后，還可以補償家庭經濟。

擔心拖累家人及影響夫妻感情患者的護理：建議家屬合理安排時間陪伴。護士協同制定家屬陪護值班表，合理安排陪護人員和時間，這樣既陪護了患者，又不影響工作，減少患者內心不安，坦然接受陪護。

討 論

篇（9）

循證護理（Evidence Based Nursing，EBN）是受循證醫學（EVidence Based Medicine，EBM）的影響而產生的護理觀念，也稱為“實證為基礎的護理”[1]，可定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合護理專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和原理，將三者完美地結合，制定護理措施[2]。隨著循證護理在臨床護理中的應用，我科開始嘗試在脊柱骨折患者康復期實施循證護理。自2009年8月-2013年8月我們運用循證護理方法對102例脊柱骨折患者進行了康復期護理，現將護理效果總結如下：

1 臨床資料

1.1一般資料

所選病例204例均為臨床確診的脊柱骨折患者，病例來源為我院兩個骨科病區，將病例隨機分為觀察組102例，對照組102例。觀察組男性86例，女性16例，年齡21-59（39.6±4.7）歲，骨折類型：頸椎骨折26例，胸椎骨折36例，腰椎骨折40例；受傷類型：車禍61例，摔傷19例，其他22例；閉合損傷89例，開放損傷13例；合并四肢骨折34例，合并胸部外傷21例，合并腹部外傷19例；手術治療81例，保守治療21例，對照組男性84例，女性18例，年齡19-58（39.3±4.9）歲，骨折類型：頸椎骨折25例，胸椎骨折38例，腰椎骨折39例；受傷類型：車禍59例，摔傷20例，其他23例；閉合損傷90例，開放損傷12例；合并四肢骨折35例，合并胸部外傷20例，合并腹部外傷18例；手術治療80例，保守治療22例。兩組一般資料差異無統計學意義。

1.2護理方法

對觀察組患者通過查詢相關的文獻和資料，根據護理人員的個人技術能力和臨床經驗，結合病人實際情況、價值觀和愿望，制定適合患者個體的康復期護理計劃。

（1）根據不同患者年齡、性別、文化程度、家庭背景、個人家庭及社會地位、對疾病的認知程度提出康復期存在的問題

（2）根據患者疾病的輕重，可預知的恢復程度，針對患者治療過程中出現的問題，康復期心理調適程度，對未來生活的愿望與規劃，提出問題。

（3）針對問題通過查詢資料尋找循證支持，制定護理措施。

對對照組患者采用傳統的康復護理模式，在醫生指導下對患者進行康復期功能訓練和指導，如膀胱功能差者給予膀胱功能的恢復鍛煉，肢體活動障礙者給予肢體的屈伸鍛煉及肌肉的推拿按摩鍛煉，以及腰背肌功能鍛煉如三點支撐法、五點支撐法等。

1.3護理效果判斷標準

治愈：患者功能鍛煉良好，和醫、護、病友間溝通正常，參與自己的疾病治療、護理，樂觀積極，有強烈的回歸社會的愿望；好轉：患者在護理人員督促下進行功能鍛煉，和醫、護、病友間溝通少，對自身疾病關注度低，寡言少語，對出院后生活方式無積極規劃；預后不良：患者功能鍛煉處于被動狀態，和醫、護、病友間無交流，對自身疾病漠不關心，消極悲觀。

1.4統計學處理

所有數據用SPSS12.0版本統計軟件進行處理，采用X2檢驗，P

2 結果

觀察組所有患者均采用循證護理模式，其中治愈94例，好轉7例，預后不良1例。對照組采用傳統康復期護理方法，治愈80例，好轉14例，預后不良8例。觀察組護理效果優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P

3 討論

循證護理將通過查閱文獻資料獲得的科學證據進行辯證論證，然后結合臨床實際問題，對脊柱骨折患者康復期進行有計劃、有目標的護理，該護理模式對病人而言，既能使患者得到最佳護理，又能通過科學的護理增加病人對治療護理手段的依從性，提高患者治愈率。其次，循證護理作為一門獨立的護理理論體系，能夠在臨床實踐中打破傳統的醫護間主動與被動的關系，融洽護患關系，提高患者對護理人員的依賴性與信任指數，增強護理人員自我存在感。

傳統的康復護理把所有脊柱骨折患者看做一個發病群體，一個共同的“病”，護士作為醫生發出號令的執行者只去機械地做好分內工作，而沒有把每一位患者都當成一個獨立的個體，去觀察、掌握其心理動態、生理病理變化，更沒有思考過患者在康復期究竟處于馬斯洛需要層次論的哪個層次，作為一名專科護士，又能幫助患者把心身健康程度提高到哪個層次。事實上，護士是和患者面對面最多的人，比醫生有更多的時間了解患者，知道患者需求，醫生要對癥下藥，護士要對癥護理，這樣患者才能早日康復，所謂“三分治七分養”的道理就在于此。

總之，對脊柱骨折患者康復期實施循證護理，不僅豐富了護理人員專業知識，提高了專業技能，打破了護理人員固有的護理、思維模式，而且科學實用的護理模式使患者治愈率明顯提高，從而進一步體現了護理人員的自身價值和護理學的專業價值。

篇（10）

中圖分類號：R274.1 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）7-054-02

老年肱骨近端骨折是臨床較常見的疾病，由于老年患者常合并骨質疏松，在臨床治療中存在骨折復位固定不可靠、功能恢復較差等問題。作者回顧性分析了2009年10月至2012年5月本院采用人工肱骨頭置換治療的40例老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料，比較應用循證護理與一般護理患者術后并發癥、住院時間及康復情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的患者共40例，男26例，女14例。年齡70～85歲，平均（76.5±2.4）歲。左側16例，右側24例。交通傷18例，高處墜落傷3例，摔傷19例。按照Neer分型[2]：三部分骨折者25例，四部分骨折者15例。合并肩關節脫位者10例，合并骨質疏松者30例。按術后護理方式將40例患者分為兩組，圍手術期采用循證護理者22例納入Ⅰ組，采用一般護理者18例納入Ⅱ組。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）肱骨近端閉合性骨折；（2）采用切開復位人工肱骨頭置換術治療；（3）年齡大于或等于70歲；（4）治療及隨訪資料完整。（5）手術均由同一組醫師完成。排除標準：（1）合并神經、血管損傷及肩關節周圍軟組織嚴重損傷者；（2）合并同側肢體多處骨折者；（3）合并高血壓病、冠心病、血液疾病、肝腎功能不全者及精神病患者；（4）病理性骨折者。

1.2方法

1.2.1手術方法 手術采用全身麻醉，患者取沙灘椅仰臥位，患肩墊高約20°，頭偏向健側。經肩關節前內側入路，分離保護頭靜脈。牽開三角肌，切斷鎖骨下緣部分三角肌止點，暴露肱骨頭。找到大、小結節并用絲線貫穿固定肌腱止點。取出肱骨頭，清理關節腔內的碎骨塊。確定假置后植入假體，將固定大結節和小結節的絲線在假體上結扎后以骨水泥固定。將取出的肱骨頭碎塊植于大、小結節與肱骨干結合部。重建肩袖止點，放置引流管，逐層縫合切口并確定肩關節的穩定性。術后使用抗生素48 h，24 h后拔除引流管，在康復治療師指導下開始進行肩部肌肉收縮及肩關節被動活動，1周后開始逐步進行肩關節主動鍛煉。

1.2.2 護理方法 對照組采用一般常規護理，循證組采用循證護理方法。循證護理小組已掌握循證護理的有效方法。

1.2.3臨床觀察 比較兩組患者的住院時間、術后12個月隨訪時采用Constant-Murley肩關節評分系統[3]評定的肩關節功能評分以及兩組患者術后及隨訪期間并發癥的發生率。

1.3 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料用（ ±s）表示，比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P

2 結 果

2.1 臨床療效 Ⅰ組患者的術中出血量少于Ⅱ組，2組患者手術時間、住院時間及Constant-Murley評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 并發癥 Ⅰ組患者并發癥發生率為0；Ⅱ組患者并發癥發生率為20%。2組患者并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P

3 循證護理途徑

3.1確定問題 由于高齡肱骨近端粉碎性骨折患者多數體質較弱，易誘發各種并發癥。經護理人員認真分析，高齡肱骨近端骨折患者的循證護理問題有：肺部感染、泌尿系統感染、下肢深靜脈血栓（ DVT） 等，根據不同的病情進行針對性護理是促進患者早日康復行之有效的關鍵。

3.2查閱資料 尋找循證支持。根據提出的問題應用計算機網絡檢索相關文獻數據庫，確定檢索相關詞（ 高齡患者、肱骨近端粉碎性骨折） 查找相關證據資料。對相關資料的真實性，可靠性，臨床實用性進行評價，將患者情況進行有機結合，獲得最佳的研究實證，制訂出具有針對性的護理方案。

4 循證護理實踐

4.1重視心理護理 循證支持： 引起骨折的因素多為突發事件，患者缺乏對創傷的心理準備，骨折早期，意外的創傷及治療護理所致的疼痛，使患者情緒劇變，表現為恐懼、焦慮、煩躁、易激惹； 骨折中后期，患者因長期臥床，可產生多疑，不安對治療喪失信心的心理反應； 當肢體功能障礙或殘疾時，患者會悲觀絕望、厭世甚至輕生，這種負性情緒對骨折愈合及患者的生活質量有一定影響。護理干預： 老年人體質較差，心理負擔重，護士應主動關心、體貼、耐心與患者溝通，傾聽患者的主訴，指導、鼓勵患者，耐心了解患者的心理狀態，主動向患者介紹病情的預后和手術相關知識，向患者具體講解肩關節置換術的優點，使患者對手術有較全面的了解，從而減輕或消除緊張、恐懼心理，穩定情緒，積極配合治療及護理。同時做好家屬的思想工作。

4.2密切觀察生命體征 循證支持： 根據文獻資料發現 60歲以上的老年人免疫功能明顯降低，術后并發癥比年輕人明顯增高，切口疼痛及低氧血癥可加重高血壓、心肌缺血，誘發心律失常，故而及時復查血糖、肝腎功能、電解質、心電圖及血常規，嚴密觀察生命體征變化并記錄，為醫生治療提供重要信息。護理干預： ①病情觀察： 患者術后 24 h 要心電監護，尤其同時應密切觀察患者的生命體征及切口變化，并詳細記錄，給予吸氧，老年人對疼痛的耐受力差，疼痛后加重，遵醫囑在疼痛劇烈前給予鎮痛藥，安裝有鎮痛泵的患者注意正確使用鎮痛泵。②觀察傷口滲血情況，尤其對低蛋白血癥患者要嚴密觀察傷口滲出情況。

4.3預防肺部感染、尿路感染 循證支持： 臥床使患者呼吸肌運動障礙，呼吸量減少，咳嗽動作減弱，大量的肺部分泌物沉積，排出不暢，可引起墜積性肺部感染； 臥床患者泌尿系感染發生率 6% ～8%，留置導尿者更易發生，如頻繁更換導尿管、導尿管堵塞或護理不當易誘發尿路感染； 尿液的pH 值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，偏堿性尿液容易堵塞導尿管，而發生尿路感染。護理干預： 術后盡早采取半坐臥位，鼓勵患者進行深呼吸、擴胸運動等呼吸訓練，定時翻身、叩背，加強口腔護理，指導患者勤漱口、勤做深呼吸，盡量咳出痰液，保持呼吸道暢通，必要時霧化吸入，以預防墜積性肺炎的發生，病房內使用紫外線消毒 1 ～2 次/周，保持室內通風 2 次/d。吸痰時嚴格無菌操作，禁止患者及陪同家屬吸煙； 鼓勵患者保持會清潔，加強護理導尿管，盡量減少更換導尿管的次數，一般患者更換尿管間隔時間在 28 d 左右，更換導尿管時嚴格無菌操作。指導患者多飲水保證患者飲水量達 2 000 ml/d以上，多排尿以生理性內沖洗降低尿路感染的機會，嚴密觀察尿液 pH 值，有效預防尿路感染。

4.4護理 由于早期置換的肱骨頭周圍的軟組織尚未修復，關節未穩定，如患者不正確，肢體活動不當均可造成肩關節脫位。為此，肩關節置換術患者手術后，在其麻醉感覺未消退之前，護士應幫忙將其枕頭去掉，讓患者保持仰臥的姿勢，頭偏向一邊。保持手術肩關節上臂置于軟枕上。患者麻醉感消失后，護士要幫助患者進行平臥位姿勢，術后6 h 后患者身體機能正常、生命特征平穩后，可以保持半臥位或健側臥位姿勢。術后可給予平臥位，禁止術側臥位。站立時用三角巾懸吊固定，使患者感到舒適，并減輕切口疼痛。

4.5加強功能鍛煉 循證支持：術后第1～2天由于肩周肌肉受到破壞，需要支具加以保護，防止肱骨頭半脫位。但是手、前臂和肘關節能夠主動活動，可促進靜脈回流，減輕腫脹，預防肌肉萎縮。術后3d肩部腫脹減輕，為預防粘連同時避免活動過度造成組織損傷，在小范圍內被動活動肩關節，逐步增加頻次和強度，期間下地行走防止全身并發癥的發生。第5天時患者在醫護人員的嚴格指導下做肘關節主動屈伸運動，術后第6天開始 方法：在第6天時進行臥位鍛煉，患者在醫護人員的幫助下增加肩關節外展、內收角度，因患肢在進行旋轉活動時，肌肉受到扭轉，可能發生肌肉斷裂或撕裂，因此在我們的方案中，術后2周內不進行旋轉活動。術后14 d時纖維組織已愈合，腫脹明顯消退，可除掉支具，進行更積極的鍛煉。

5 討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見的上肢骨折，臨床主要表現為肱骨的關節部、大小關節與肱骨干之間的互相移位大于45°或大于10 mm [1]。肱骨近端粉碎性骨折尤其是老年骨折的治療目的是解除疼痛，最大程度地恢復肩關節功能。治療方法的選擇取決于骨折粉碎的程度、骨折疏松及肱骨頭血運破壞的程度[5]。

對于Neer三部分及四部分骨折，為肱骨頭提供主要血供的旋肱前動脈多數受到不同程度的損傷，容易引起骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死。而老年患者還同時存在骨質疏松、骨折粉碎嚴重、骨折復位困難等問題，導致無法進行有效內固定，若采用內固定進行治療，術后疼痛、畸形愈合、骨不連及肱骨頭缺血壞死發生率很高，而采用人工肱骨頭置換治療可解決這些問題[2]。吳昊等[3]在對比研究人工肱骨頭置換與鋼板內固定治療肱骨近端粉碎性骨折病例中發現，人工肱骨頭置換術治療肱骨近端粉碎性骨折療效優于切開復位鋼板內固定治療方法，并且近期功能恢復快、并發癥少。在采用人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折時，應注意手術時機、假體高度、后傾角、處理骨缺損肩袖及功能鍛煉等問題，以保證取得最佳治療效果。但人工肱骨頭置換存在假體松動、感染等潛在問題，故應嚴格掌握適應證。一般認為人工肱骨頭置換的適應證包括：（1）肱骨頭劈裂骨折；（2）骨質疏松的老年人發生粉碎性骨折半脫位；（3）壓縮性骨折累及關節面超過40%；（4）Neer四部分骨折及骨折移位或半脫位[4]。

在護理過程中，根據患者的具體情況及患者的意愿，將科學有效的護理理論與臨床實踐進行了有機結合，并實施了針對性的護理方案，通過確立問題、查閱文獻、尋求實證、評價證據、制定措施、檢測實證結果六步驟中促進了護士去尋求具有科學依據的護理實證來指導解決實際問題，為患者提供最有效，最合理，最經濟的護理，從而確保了整體護理質量，為患者提供標準化、經濟化、合理化的護理服務[5]。應用于臨床實踐明顯降低了人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折術后并發癥的發生率、節省工作時間、明顯提高工作效率、大大提高了患者滿意度及護理質量，進一步提高了護理的專業性和技術性與團隊凝聚力，最大限度地滿足了患者的需求，增強患者的參與意識，也為維護護理人員自身合法權益提供有力證據。

參考文獻：

[1]郝建彬，呂福潤.肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折64例的臨床研究[J].內蒙古醫學雜志，2010，42（12）：1438-1440.

[2]劉鵬程，李綱，張曉崗，等.人工肱骨頭置換術治療肱骨近端粉碎性骨折[J].新疆醫科大學學報，2010，33（11）：1346-1349.

[3]吳昊，查振剛，林宏生，等.人工肱骨頭置換與切開復位鋼板內固定治療肱骨近端粉碎性骨折的對比研究[J].南方醫科大學學報，2010，30（3）：560-564.

[4]朱仰義，章年年，余春華，等.人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨折21例[J].中醫正骨，2012，24（11）：45-46.

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【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)12-231-1

骨折大多由意外傷害所致,由于突然遭到傷害,且對愈后不了解,以及骨折需要手術或整復治療,給患者肉體上帶來疼痛,所以骨折患者易出現緊張、恐懼和憂慮心理,這時就需要對骨折患者進行心理護理,隨著醫學護理模式的轉變,心理護理越來越體現出其特有的能動性?，F將對骨折患者的心理護理措施報告如下。

1骨折病人的心理問題

1.1孤獨與焦慮骨折病人由于突然遭受意外事故,預感到身心健康受到威脅,形象將受到破壞以及陌生的住院環境和人群,使自己的生活習慣都要接受新的環境的要求與約束,生活感到非常不便產生一種孤獨感與焦慮感,自覺苦惱和不安全。

1.2恐懼由于陌生環境的刺激,不理解特殊檢查、手術治療等,對疾病預后的擔憂,甚至面臨著殘疾或死亡的威脅,從而產生一系列的情緒反應和煩躁不安的表現,感到恐懼不安。

1.3失眠骨折病人中,絕大多數病人存在著嚴重的失眠癥狀,其主要是突發的意外傷害,突然遭受疾病的折磨和病痛的刺激,擔心疾病的預后等,使病人不可避免地考慮很多問題,尤其疼痛是大多數病人失眠的主要問題。

2骨折病人的心理特點

2.1害怕由于意外傷害,從一個健康的人突然改變為病人角色,病人表現出害怕陌生的就醫環境、害怕疼痛、害怕治療和害怕孤獨等。

2.2悲觀抑郁骨折病人絕大多數是由于突發事件而突然入院,對入院缺乏心理上的準備,從而產生悲觀抑郁的情緒。

2.3情緒不穩定和易沖動由于不能忍受突然的傷害給患者帶來的壓力和痛苦,諸多因素使多數病人情緒變得不穩定,遇事易激動。

3骨折患者的心理護理

3.1骨折初期患者的心理護理

3.1.1多深入病室接近患者,與患者交流,態度和藹,語言親切,消除患者的陌生感。

3.1.2向患者介紹病情及其愈后,讓患者對自己的病情有初步了解,然后再講解同類患者治愈情況,使其對醫護人員產生信任感,樹立戰勝疾病的信心。

3.1.3做好入院宣教和全程優質護理,讓患者了解住院環境和規章制度,想患者之所想,急患者之所急。

3.2骨折中期患者的心理護理

3.2.1首先要給患者一個舒適的養病環境,室內安靜,陽光溫暖,在可行的情況下讓患者聽音樂或讀一些健康的書籍,有益于舒緩情緒。

3.2.2讓患者了解不良情緒對心理健康的影響,在護理過程中我們根據個人所處的情況、神經型、文化程度及等選擇適宜的語言方式,多用解釋性、暗示性語言,切忌用簡單化、傷害性語言。

3.3骨折后期患者的心理護理

骨折后期易出現關節強直,功能鍛煉幅度加大,所以要耐心講解功能鍛煉的重要性,認真聽取患者提出的問題,耐心如實的做好解答,使患者既不盲目樂觀,又有信心積極、勇敢、科學的鍛煉。用真誠驅散患者心頭的疑慮,使其建立自信。讓患者感覺到大家庭的溫暖。

綜上所述,隨著醫學護理模式的改變,心理護理越來越體現了其特有的作用。護士要根據病情,與病人進行真切、體貼的對話交流,排除骨折病人的思想顧慮,排除可能導致心因性疾病發生的重要因素,增強戰勝疾病的信心和勇氣。由于病人傷勢還未得到有效控制,這時病人是很敏感的,如果護理過程上護士表現緊張、慌亂、不沉著,會使病人更加緊張、恐懼,甚至對醫務人員的醫術產生懷疑,變的悲觀、絕望、喪失治療信心。因此,護士在工作中一定要沉著、冷靜,熟練操作,讓病人感到在這兒做治療很放心,精神放松、心情愉快地接受治療。目前,醫學護理模式的轉變向我們每一個護理工作者提出了更高的要求,不但要有豐富的專業知識,嫻熟的專業技術,良好的醫風醫德,還要有良好的自身修養,充分掌握言談技巧的方法,以積極的工作態度面對每一位病人,使病人早日康復。