老年醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇老年醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

作者：范利（解放軍總醫(yī)院，北京100853）

我國社會正面臨人口老齡化日益加重的趨勢。根據(jù)中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的報告，從2011年到2015年，全國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時是家庭小型化、空巢化趨勢的逐年增長，這將勢必使社會醫(yī)療、養(yǎng)老保障的需求迅猛增加。因此，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)在中國勢在必行。然而，目前我國大多地區(qū)的老年保健醫(yī)學(xué)體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統(tǒng)專科模式，缺乏現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)知識理念。老年科醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)規(guī)范的老年多學(xué)科系統(tǒng)訓(xùn)練。因此，推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念、更新老年保健醫(yī)學(xué)知識是應(yīng)對人口老齡化嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的當(dāng)務(wù)之急。

1轉(zhuǎn)變老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)理念和模式

老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念由老年健康的定義和老年疾病的特點(diǎn)所決定。1996年，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會了我國健康老年人的標(biāo)準(zhǔn)，包括骨關(guān)節(jié)活動基本正常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無高血壓、冠心病及其他器質(zhì)性心臟病，無慢性肺部功能不全，無肝腎疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽能力、學(xué)習(xí)能力、記憶能力，情緒穩(wěn)定，能恰當(dāng)對待家庭和社會人際關(guān)系及具有社交能力。近年來，國內(nèi)、外學(xué)者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長不可避免而發(fā)生的生理、社會和認(rèn)知功能下降的狀態(tài)。成功老化是指生理功能、認(rèn)知功能正常，無抑郁，具有良好社會支持的狀態(tài)。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒有疾病；對于患有老年疾病也可通過多方面的干預(yù)幫助其達(dá)到成功老化。近年來，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究更加強(qiáng)調(diào)評估老年健康的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)側(cè)重于功能而不是疾病。

老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點(diǎn)。老年人常同時患有多器官疾病，合并多種并發(fā)癥，疾病表現(xiàn)不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對許多疾病指南的研究證據(jù)大多來源于成年人的研究結(jié)果，缺少針對老年人生理特點(diǎn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。老年人患有的常見慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導(dǎo)致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質(zhì)量。

因此，當(dāng)代老年醫(yī)學(xué)的理念是全面關(guān)注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機(jī)體不適，提高生活質(zhì)量。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)模式也應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變。服務(wù)目標(biāo)除了傳統(tǒng)的防治疾病外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)維持老年生理、認(rèn)知功能和心理康復(fù)治療，給予老年人更多的社會支持和康復(fù)照料，促進(jìn)老年獨(dú)立自主地生活。在處理老年疾病問題時需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問題，根據(jù)預(yù)期存活壽命和保證老年生活質(zhì)量確定綜合、個體化的治療方案。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象應(yīng)由傳統(tǒng)的“患者”擴(kuò)展到所有老年人。老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容不應(yīng)局限于“治病”，還應(yīng)該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫(yī)學(xué)服務(wù)、管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合，建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的社區(qū)老年健康服務(wù)管理體系；開展多學(xué)科合作服務(wù)模式和全科醫(yī)生培訓(xùn)；應(yīng)根據(jù)老年的不同年齡段制定具有不同側(cè)重點(diǎn)（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關(guān)懷）的管理策略，建立動態(tài)的、終生的醫(yī)學(xué)管理模式。

2重視老年綜合評估

老年健康的現(xiàn)代概念和老年疾病的特點(diǎn)決定了老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)和核心內(nèi)容[4]。它通過由老年科醫(yī)生為主導(dǎo)，組織藥劑師、營養(yǎng)師、心理科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)理人員等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對老年人在醫(yī)學(xué)、功能、心理和社會等方面存在的問題和需求進(jìn)行評估，達(dá)到制定有針對性的干預(yù)策略、判斷療效和預(yù)后、合理安排醫(yī)療和長期護(hù)理服務(wù)的目的。老年綜合評估的內(nèi)容涵蓋醫(yī)學(xué)問題、軀體功能（包括日常生活能力評估、跌倒評估）、認(rèn)知情緒問題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會支持、環(huán)境因素、信仰醫(yī)療意愿等多維度。醫(yī)學(xué)問題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營養(yǎng)不良、尿失禁）的評估。通過開展老年綜合評估，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減少對醫(yī)院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問題，及時轉(zhuǎn)診、出院。對于醫(yī)護(hù)人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護(hù)理質(zhì)量；對于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質(zhì)量，延長老年人家中居住時間，降低慢性病導(dǎo)致的死亡率，減少殘疾、促進(jìn)康復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用[5，6]。目前，國外對于社區(qū)的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統(tǒng)疾病患者等已開展了大量有關(guān)老年綜合評估的研究報道。有研究表明開展老年綜合評估可以降低近期老年人死亡率，延長家中居住時間[7]。

改善軀體和認(rèn)知功能。澳大利亞的研究開展了邊遠(yuǎn)地區(qū)在線老年綜合評估系統(tǒng)的使用[8]。我國已有關(guān)于社區(qū)開展老年綜合評估的研究報道，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的老年綜合評估研究剛剛起步。目前我國尚未見到有關(guān)在線、遠(yuǎn)程老年綜合評估的報道。未來還需要開展針對我國醫(yī)療背景和文化背景下老年綜合評估量表的研究，評價特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應(yīng)擴(kuò)大老年綜合評估的應(yīng)用范圍，對住院患者、門診患者和社區(qū)老年人開展不同側(cè)重點(diǎn)的老年綜合評估。采用隨機(jī)對照試驗(yàn)比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的遠(yuǎn)程評估系統(tǒng)和隨訪、干預(yù)、管理體系也將是老年綜合評估研究的發(fā)展方向。

3重視老年共病問題

老年共病是指老年患者中同時患有≥2種慢性疾病的現(xiàn)象，不同研究表明老年共病在老年人中的發(fā)生率達(dá)55%～98%[9]。最常見的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項(xiàng)亞洲研究報道[10]，老年人中的四種最常見的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關(guān)節(jié)+肺+眼部疾病；（3）精神+神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（4）消化系統(tǒng)+腫瘤。高齡、女性、社會地位低者共生疾病發(fā)病率增高。目前，老年共病的危險因素不明，遺傳背景、生物學(xué)因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環(huán)境因素（空氣污染、社會環(huán)境）可能都參與了老年共病的發(fā)生。老年共病的不良后果是導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能和生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費(fèi)用增加。因此，老年共病現(xiàn)象是老年保健醫(yī)學(xué)研究面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

目前關(guān)于老年共病如何發(fā)生、發(fā)展，在同一個體發(fā)生的顯著不相關(guān)的共生疾病的機(jī)制是什么，在這一事件鏈發(fā)生之前早期識別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒有定論。因此，老年共病問題研究的未來方向是探討多種共生疾病的危險因素和病理機(jī)制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)系，研究老年共病的早期診斷技術(shù)、疾病預(yù)防策略、新型護(hù)理模式。在老年保健醫(yī)學(xué)管理層面，探討針對共生疾病的健康護(hù)理模式和保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立以老年科醫(yī)師為主、多學(xué)科專業(yè)科室、專家協(xié)作的老年整體醫(yī)學(xué)模式、和將醫(yī)療部門+社會服務(wù)機(jī)構(gòu)整合的持續(xù)醫(yī)學(xué)模式將有助于減少老年共病對社會、老年個體帶來的不良影響。

4重視老年多重用藥問題

隨著年齡的增長，老年多重用藥問題變得更為突出和復(fù)雜。因?yàn)槔夏耆说乃幬锸褂眠m應(yīng)證和藥物劑量均可能與成年人的標(biāo)準(zhǔn)不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應(yīng)結(jié)合老年保健機(jī)構(gòu)、內(nèi)科醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員多方意見，滿足老年人的個性化需求[11]。一項(xiàng)研究顯示[12]，根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過多給藥、反復(fù)就診與不合理用藥顯著相關(guān)。

還有研究發(fā)現(xiàn)，面對臨床醫(yī)師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數(shù)老年人更加信任從內(nèi)科醫(yī)師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價格的信息；因此，臨床醫(yī)師和藥師的合理呼吁有助于改善價格因素所致的藥物依從性差的現(xiàn)象[13]。

5掌握常見老年疾病防治面臨的新挑戰(zhàn)

基于目前我國的社會經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件，防治老年常見疾病仍是老年醫(yī)學(xué)工作者的主要任務(wù)，因此，掌握常見老年疾病的研究進(jìn)展和熱點(diǎn)對于提高老年保健醫(yī)學(xué)水平、延長老年患者的平均壽命具有重要意義。

高血壓是老年人中最常見的慢性疾病。根據(jù)美國2011年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國高血壓患者合并腦卒中的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發(fā)動脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對于高血壓病防治的理念是越早進(jìn)行綜合評估危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預(yù)，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇是（1）如何早期識別高血壓，早期預(yù)防；（2）如何開展有效社區(qū)防治；（3）開發(fā)血壓檢測器材和動態(tài)血壓實(shí)時傳送技術(shù)，進(jìn)行有效的血壓管理，保證血壓達(dá)標(biāo)；（4）如何幫助老年人實(shí)現(xiàn)健康的生活方式；（5）開發(fā)基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的實(shí)踐——血壓管理“云服務(wù)”。不但可收集海量的臨床數(shù)據(jù)（心血管風(fēng)險、資源消耗、生活質(zhì)量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術(shù)平臺，還可為臨床研究、進(jìn)行長期隨訪奠定基礎(chǔ)。

缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見疾病。心血管病是美國的首位死亡原因（死亡80萬/年），美國心血管病的醫(yī)療費(fèi)用是4440億/年[14]。在我國，每年有250萬新發(fā)卒中病例和750萬卒中生存患者，腦卒中超過心臟疾病，是中國老年的首位致死、致殘?jiān)颉?/p>

無論在男性、女性，心血管疾病的發(fā)生均隨年齡增長而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發(fā)生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發(fā)生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫(yī)學(xué)研究在缺血性心臟病和腦卒中領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[16]是幫助老年評估、干預(yù)高血壓、糖尿病、心房顫動、缺乏體育活動及吸煙等心、腦血管病的危險因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復(fù)訓(xùn)練，開展健康宣教，積極檢測和管理血壓，建立適合我國國情的卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。

篇（2）

通過開展老年友善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)創(chuàng)建活動，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落實(shí)老年人優(yōu)先政策，優(yōu)化老年人就醫(yī)流程和環(huán)境，提供老年友善服務(wù)，解決老年人在運(yùn)用智能技術(shù)方面遇到的困難，維護(hù)和保障信息化時代下的老年人合法權(quán)益，提升老年人看病就醫(yī)滿意度。

到2021年，50%以上的綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)。到2022年，80%以上的綜合性醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二、創(chuàng)建范圍

2021年，縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、圣和老年病醫(yī)院及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須建成老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵其他各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與。到2022年，縣內(nèi)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均成為老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、具體措施和創(chuàng)建內(nèi)容

（一）老年友善文化

1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要倡導(dǎo)以人為本的理念，大力營造尊老、愛老、敬老的老年友善文化氛圍。

2.機(jī)構(gòu)愿景或文化中有關(guān)心、關(guān)愛老年人，保障老年人權(quán)益，維護(hù)老年人尊嚴(yán)等內(nèi)容。

3.職工手冊、行為守則等規(guī)范中有對老年人態(tài)度、行為和用語等要求。

（二）老年友善管理

1.建立老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制。

2.建立具有老年醫(yī)學(xué)服務(wù)特點(diǎn)的技術(shù)規(guī)范和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

3.建立老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)知識、技能等教育、培訓(xùn)的長效機(jī)制。

4.建立老年患者的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，形成醫(yī)聯(lián)體的協(xié)作管理模式。

（三）老年友善服務(wù)

1.完善電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場預(yù)約等多種掛號方式。提供多渠道掛號服務(wù)，暢通老年人預(yù)約掛號渠道，為老年患者就醫(yī)提供方便。根據(jù)老年人患病特點(diǎn)和就醫(yī)實(shí)際情況，為老年人提供一定比例的現(xiàn)場號源；醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留一定比例的預(yù)約號源，方便老年人通過村（社區(qū)）預(yù)約轉(zhuǎn)診就醫(yī)。

2.建立老年人就醫(yī)綠色通道，確保智能設(shè)備配有人工值守。有專/兼職社會工作者承擔(dān)老年人服務(wù)相關(guān)職責(zé)，掛號、收費(fèi)等設(shè)有人工服務(wù)窗口及現(xiàn)金收費(fèi)窗口。常態(tài)化疫情防控期間，機(jī)構(gòu)入口可通過增設(shè)老年患者“無健康碼”通道、配備人員幫助老年人進(jìn)行健康碼查詢等方式，協(xié)助沒有手機(jī)或無法提供健康碼的老年人通過手工填寫流調(diào)表等方式完成流行病學(xué)史調(diào)查。

3.縣內(nèi)各二級綜合性醫(yī)院要在老年醫(yī)學(xué)科或內(nèi)科門診開展老年綜合評估服務(wù)。有條件的二級綜合性醫(yī)院要開設(shè)老年醫(yī)學(xué)科，到2022年，縣內(nèi)二級綜合性醫(yī)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)科的比例達(dá)到50%。要積極開展老年專科門診、用藥咨詢、營養(yǎng)評估、護(hù)理門診等特色服務(wù)。開展老年人綜合評估和老年綜合征診治，推動老年醫(yī)療服務(wù)從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉(zhuǎn)變，對老年患者高風(fēng)險因素給予早期識別與干預(yù)，保障醫(yī)療安全。

4.拓展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。縣中醫(yī)院要以中醫(yī)藥特色老年健康中心或老年病科為依托，綜合性醫(yī)院要以中醫(yī)科為依托，加強(qiáng)中醫(yī)特色老年人康復(fù)、護(hù)理服務(wù)，積極開展中醫(yī)藥特色診療服務(wù)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源向村（社區(qū)）、向家庭、向養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)延伸。

5.大力發(fā)展老年照護(hù)服務(wù)。基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際，可通過簽約、巡診、健康扶貧、老年健康管理等多種方式為確有需要的老年人開展上門診療、康復(fù)、照護(hù)、失能評估、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等個。鼓勵縣內(nèi)各二級綜合性醫(yī)院設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用現(xiàn)有富余編制床位開設(shè)康復(fù)、護(hù)理床位。

6.注重對老年綜合征、衰弱、失能、失智的評估與干預(yù)，開展多學(xué)科合作診療，鼓勵患者及其照護(hù)者參與照護(hù)計(jì)劃的制定與實(shí)施。

7.對住院老年患者進(jìn)行高風(fēng)險篩查，重點(diǎn)開展跌倒、肺栓塞、誤吸和墜床等項(xiàng)目，建立風(fēng)險防范措施與應(yīng)急預(yù)案、高風(fēng)險篩查后知情告知制度。

（四）老年友善環(huán)境

1.各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)無障礙設(shè)施建設(shè)，確保設(shè)施設(shè)備的安全性、便利性、適老性，為老年人提供安全便捷舒適的就醫(yī)環(huán)境。

2.機(jī)構(gòu)內(nèi)標(biāo)識醒目、簡明、易懂，具有良好的導(dǎo)向性。

3.機(jī)構(gòu)內(nèi)地面防滑、無反光。設(shè)置有無障礙衛(wèi)生間，門寬應(yīng)當(dāng)適宜輪椅進(jìn)出。

4.適老性病房溫馨整潔。病房中應(yīng)當(dāng)配有時鐘和提示板，溫、濕度適中，家具穩(wěn)固。

5.門急診、住院病區(qū)配備有輔助移乘設(shè)備（如輪椅、平車等），并方便取用；主出入口處有方便老年人上下車的臨時停車區(qū)和安全標(biāo)識；所有出入口、門、臺階、坡道、轉(zhuǎn)彎處、輪椅坡道及信息標(biāo)識系統(tǒng)等的設(shè)置均應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)《無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50763）。

四、創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)

老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價標(biāo)準(zhǔn)由上級衛(wèi)生健康部門印發(fā)后另行印發(fā)。

五、創(chuàng)建程序

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照本方案進(jìn)行自評，自評合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫《省老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報表》，2021年3月底前向縣衛(wèi)生健康局申報。

（二）縣級初審。縣衛(wèi)生健康局組織專家進(jìn)行初審，對初審合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在《省老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報表》上簽署意見并加蓋公章并上報。

（三）市級復(fù)審。市衛(wèi)生健康委（市中醫(yī)藥局）組織專家或委托第三方對初審合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。2021年7月10日前，對復(fù)審合格者上報省衛(wèi)生健康委。復(fù)審合格者作為“敬老文明號”等評先評優(yōu)重要參考的基本條件。對達(dá)不到老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的單位，將適情況取消“敬老文明號”等相關(guān)榮譽(yù)稱號。

（四）省級審核。省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局組織專家，或委托第三方對復(fù)審合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，審核確定為“省老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，向社會公布。

篇（3）

北京老年醫(yī)院在老年的醫(yī)療照護(hù)方面進(jìn)行了多年卓有成效的實(shí)踐，醫(yī)院院長陳崢一直大力倡導(dǎo)“分級管理，無縫銜接”的老年健康服務(wù)體系，醫(yī)院“多學(xué)科診療”、“老年綜合評估”和“個案管理”的老年病診治護(hù)理理念正逐漸成為業(yè)內(nèi)共識。6月21日，《e醫(yī)療》對陳崢院長進(jìn)行了專訪。

“一個醫(yī)生治不了老年病”

隨著身體機(jī)能的衰退，老年人患病往往會伴隨著一些功能障礙，在這種情況下，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式就無法應(yīng)對了。“老年醫(yī)學(xué)一定是一個結(jié)合了生物的、心理的、社會的和環(huán)境的綜合醫(yī)療模式，不僅僅是看一個疾病，而是要對這個人做綜合的評估，”陳崢說，“老年病是不可治愈的，老年醫(yī)學(xué)的目的是保護(hù)功能和維持生活質(zhì)量。所以說，一個醫(yī)生治不了老年病，反過來說，一個醫(yī)生能治好的病一定不是老年病。”

目前，北京老年醫(yī)院應(yīng)對老年病的做法是：綜合評估，多學(xué)科診療。評估是從多方面進(jìn)行的，包括醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、營養(yǎng)、藥學(xué)、心理，甚至還包括居住環(huán)境，全方位關(guān)注老年患者。

以北京老年醫(yī)院卒中單元為例，它以傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科為基礎(chǔ)，與康復(fù)、護(hù)理、心理、營養(yǎng)、藥學(xué)組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)整合而成。但它不是一個堆砌了多個學(xué)科的大拼盤，而是圍繞中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的保護(hù)與治療的核心功能建立的多學(xué)科有機(jī)整合的接口與開放平臺。在治療疾病的同時，會實(shí)施防墜床、防誤吸、防跌倒等早期干預(yù)措施。對照護(hù)者進(jìn)行健康教育，讓醫(yī)護(hù)人員、照護(hù)者、家屬整體關(guān)注老人。這種“早期干預(yù)，早期康復(fù)”的模式使得致殘率、死亡率都大大降低。

個案護(hù)士 超越護(hù)理

為了加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，幫助病人適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境，早在2006年，北京老年醫(yī)院就推出了“個案護(hù)士”。陳崢介紹，個案護(hù)士不像傳統(tǒng)的護(hù)士，只負(fù)責(zé)基礎(chǔ)的護(hù)理工作，她所做的工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳統(tǒng)護(hù)理。

“在面對患者時，個案護(hù)士代表醫(yī)院，要與患者及家屬溝通診療計(jì)劃方面的問題；在面對醫(yī)生時，她又代表患者家屬，把患者的情況，如患者是自費(fèi)還是有醫(yī)療保險，是否有家庭糾紛，有沒有心理問題……把這些可能影響治療的信息傳遞給醫(yī)生。”陳崢說，個案護(hù)士甚至還要負(fù)責(zé)患者的出院計(jì)劃，對患者出院后是回家還是去康復(fù)院給予指導(dǎo)和建議，以保證患者醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。

陳崢總結(jié)說：“個案護(hù)士就是從生活上更加關(guān)注患者，更全面更專注地管理老年疾病。”目前老年醫(yī)院全部15個病區(qū)均設(shè)有1名個案護(hù)士。

分級管理 無縫對接

2001年，原北京胸科醫(yī)院轉(zhuǎn)建為北京老年醫(yī)院，市衛(wèi)生行政部門要求中心四城區(qū)（當(dāng)時宣武區(qū)、崇文區(qū)尚未被合并）每區(qū)指定一家二級醫(yī)院轉(zhuǎn)為老年醫(yī)院，以北京老年醫(yī)院為龍頭，建立了“北京市老年醫(yī)療服務(wù)體系”；“十一五”期間，老年醫(yī)院建設(shè)擴(kuò)展到全市18個區(qū)縣；《北京市“十二五”時期衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展改革規(guī)劃》提出“鼓勵綜合醫(yī)院建設(shè)老年病房”，并要求有床位的社區(qū)醫(yī)院建護(hù)理院，沒有床位的開展家庭長期照護(hù)。從三級老年醫(yī)院及綜合醫(yī)院的老年科，到二級老年專科醫(yī)院，再到社區(qū)護(hù)理院和家庭長期照護(hù)，至此，北京正式形成了一個垂直型的老年醫(yī)療服務(wù)體系。

陳崢說，這個體系的理想模式應(yīng)該是這樣的：如果一個80歲的老人患單一的疾病，他應(yīng)該去綜合醫(yī)院；如果他是多病共存需要照護(hù)人員，說明病情復(fù)雜，他就應(yīng)該去綜合醫(yī)院老年病房或有急診能力的老年病醫(yī)院，因?yàn)槟抢锟梢跃C合診治；如果急性病經(jīng)治療穩(wěn)定了，但是還不能獨(dú)立生活，也就是急性病后期，需要中期照護(hù)，他應(yīng)該去老年醫(yī)院，進(jìn)行疾病恢復(fù)（有一定內(nèi)科治療）和功能康復(fù)；如果他出現(xiàn)功能殘障或失能了，需要長期照護(hù)，就應(yīng)該去護(hù)理院。“這就是我所說的‘分級管理，無縫銜接’，或者叫‘老年醫(yī)療的連續(xù)’。”

目前，北京很多三級醫(yī)院都成立了老年科，但是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)都沒有床位，所以社區(qū)護(hù)理院的建設(shè)情況并不理想。陳崢認(rèn)為，長期照護(hù)是老年醫(yī)療服務(wù)體系中最薄弱的一環(huán)，也是今后應(yīng)該努力的方向。

信息化需政府支持

北京老年醫(yī)院目前使用的是電子文檔病歷，沒有使用電子病歷管理的原因是醫(yī)院一直在電子病歷建設(shè)上積極籌備，卻因顧慮自行購置的系統(tǒng)不能符合標(biāo)準(zhǔn)而未實(shí)施。陳崢認(rèn)為電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該進(jìn)行區(qū)域整合管理，最好能由上級衛(wèi)生行政部門制定標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一配備。如果醫(yī)院盲目跟風(fēng)會白白浪費(fèi)了資金還達(dá)不到應(yīng)有的效果。

對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的電子健康檔案，陳崢覺得至少目前還沒有解決信息孤島的問題。“一個老人進(jìn)到我們醫(yī)院，我們根本拿不到他的健康檔案信息；而包括我們在內(nèi)的各級醫(yī)院的治療結(jié)果，也同樣到不了社區(qū)——目前來看，電子健康檔案還沒有發(fā)揮出它應(yīng)該起到的作用。”陳崢說。

在信息化實(shí)踐方面，北京老年醫(yī)院下設(shè)的老年病臨床與康復(fù)研究所參與了“國家數(shù)字化資源共建共享計(jì)劃科研課題”，承擔(dān)了子課題“數(shù)字化北京老年疾病防控體系建立”，“老年康保網(wǎng)”即是其成果之一。“通過老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、護(hù)工培訓(xùn)，把老年醫(yī)學(xué)知識達(dá)到最大程度的廣泛傳播。”陳崢表示，要在一個較大區(qū)域全面提升老年醫(yī)學(xué)水平，沒有政府的支持幾乎是不可能實(shí)現(xiàn)的。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

“養(yǎng)兒防老”的觀念在國人的意識中早已根深蒂固，這也是我國家庭養(yǎng)老比例如此之高的一個因素。陳崢介紹，早期的養(yǎng)老院主要收養(yǎng)五保戶，所以在人們的思想里，住進(jìn)養(yǎng)老院的基本都是五保戶、孤寡老人。隨著老齡化的到來，民政部門逐漸認(rèn)識到，對待老人不僅僅只是“養(yǎng)”，還有“醫(yī)”、“死”等一系列的問題，所以民政部門開始在養(yǎng)老院里增加醫(yī)生、護(hù)士，進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的實(shí)踐。北京第一福利院后來掛上了一個北京市老年病醫(yī)院的牌子，而且還被衛(wèi)生局核定為二級甲等醫(yī)院，就是明證。

而在另一方面，衛(wèi)生部門也逐漸認(rèn)識到，老人不光有“醫(yī)”的問題，還有“養(yǎng)”的問題。“這個‘醫(yī)’不是傳統(tǒng)的醫(yī)療，它更側(cè)重于康復(fù)和護(hù)理。”陳崢舉例，對癡呆老人的照護(hù)過程中，通過一些藥物治療對其并發(fā)癥或其他疾病進(jìn)行控制，康復(fù)治療對延續(xù)其生命、提高其生活質(zhì)量會起到非常積極的作用。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這件事上，民政部門做了很多工作，比如在養(yǎng)老院設(shè)立醫(yī)生護(hù)士，對老人的醫(yī)療費(fèi)用予以適當(dāng)報銷；醫(yī)療部門也開始逐漸介入，上文提到的在社區(qū)設(shè)立護(hù)理院和老年醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，都是其中的內(nèi)容。這當(dāng)中難免有些工作內(nèi)容醫(yī)療和民政部門都在做，而有些則可能都沒做。

篇（4）

大醫(yī)精誠追夢人

嚴(yán)院長的童年是在醫(yī)院大院里度過的，母親在醫(yī)院里工作，家和醫(yī)院只有一墻之隔。小時候看醫(yī)生身著一襲白色長衫，站在光影下和同事談患者病情，就覺得他們特別帥，每次他都靜靜地站一旁聽大人們的對話：某床患者好轉(zhuǎn)出院了；某某患者病情變化了，需要進(jìn)一步治療……嚴(yán)靜小小年紀(jì)就認(rèn)為，醫(yī)生能救人，能解決人們的痛苦，是一種光榮神圣的職業(yè)。學(xué)醫(yī)夢想就在一次次的聆聽中萌芽，并深深根植于嚴(yán)靜童年稚嫩的心靈。

高考那年，嚴(yán)靜將所有的高考志愿都填報了醫(yī)學(xué)院，以優(yōu)異的成績被浙江醫(yī)科大學(xué)錄取。5年的大學(xué)生活，徜徉在浩瀚的知識海洋，嚴(yán)靜在這里飛揚(yáng)青春，放飛夢想。人們都說，學(xué)醫(yī)苦，學(xué)醫(yī)累。而在嚴(yán)靜看來，唯有將更多的醫(yī)學(xué)知識裝進(jìn)腦子，并且融會貫通，靈活運(yùn)用，才能當(dāng)好醫(yī)生，治病救人。正是這種在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的鉆研精神，使得嚴(yán)靜養(yǎng)成了不斷學(xué)習(xí)的好習(xí)慣。即便是現(xiàn)在，歲月一晃三十年，當(dāng)年的醫(yī)學(xué)生已然成為浙江醫(yī)院院長，國家重癥醫(yī)學(xué)專家，嚴(yán)靜仍然堅(jiān)持不懈學(xué)習(xí)。同住一幢樓房的同事跟我們說起這樣一個有趣的情景，嚴(yán)院長燒菜是“一絕”，不是說他的廚藝有多高，而是每每燒菜的時候，嚴(yán)靜都不愿意放棄這一點(diǎn)點(diǎn)時間，爭分奪秒地看書學(xué)習(xí)。左手捧一本書，右手執(zhí)鍋鏟，眼睛專注地看書，右手還能掌勺翻炒，偶爾眼神挪移兼顧一下鍋里即將燒糊的萊，這種“高難度”動作常常出現(xiàn)在嚴(yán)院長家的廚房里。嚴(yán)靜崇尚孫思邈的“醫(yī)道必至精至微”之說，他認(rèn)為習(xí)醫(yī)之人必須“博極醫(yī)源，精勤不倦”。“燒菜絕活”在嚴(yán)靜的生活中只是一個小小的剪影，卻在平常煙火中滲透出“大醫(yī)精誠”，更讓人肅然起敬。

1984年，嚴(yán)靜大學(xué)畢業(yè)帶著他的“醫(yī)學(xué)夢”來到浙江醫(yī)院。輪班、輪科、查房、看病人、寫病歷……嚴(yán)靜將學(xué)校所學(xué)到的知識點(diǎn)滴運(yùn)用到基礎(chǔ)的醫(yī)療工作中。嚴(yán)靜說，作為一名醫(yī)生，前十年一定是認(rèn)真學(xué)習(xí)扎實(shí)基礎(chǔ)的十年。而在這十年中，嚴(yán)靜找準(zhǔn)了自己的方向，并且扎實(shí)地將自己定格在了重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

浙江重癥醫(yī)學(xué)第一人

ICU是英文Intensive CareUnit的縮寫，意思是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。80年代初期，國內(nèi)幾乎無醫(yī)院設(shè)置ICU。1987年因工作需要，剛畢業(yè)3年多還是一位住院醫(yī)師的嚴(yán)靜，被派往北京協(xié)和醫(yī)院學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)知識。嚴(yán)靜非常珍惜這次學(xué)習(xí)的機(jī)會，在北京協(xié)和醫(yī)院學(xué)習(xí)的一年多時間里，他努力鉆研重癥醫(yī)學(xué)方面的知識，從危重病的搶救到各種設(shè)備的操控、研究。他說ICU病房里收住了全院病情最嚴(yán)重的患者，甚至有些患者是在死亡線上掙扎。因此ICU對醫(yī)生的要求比較高，既要掌握心肺腦復(fù)蘇的能力、呼吸支持的能力（氣管插管、機(jī)械通氣等）、又必須有識別處理心率失常及有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的能力、作緊急心臟臨時起搏的能力、對各種化驗(yàn)結(jié)果作出快速反應(yīng)并立即給予反饋的能力、多個臟器功能支持的能力、進(jìn)行全腸道外營養(yǎng)的能力、掌握各種監(jiān)測技術(shù)、多種操作技術(shù)的能力以及對各個醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病進(jìn)行緊急處理的能力等。1988年初，嚴(yán)靜和當(dāng)時同去北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修的兩個護(hù)士學(xué)成歸來。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，嚴(yán)靜率先在浙江醫(yī)院創(chuàng)建了省內(nèi)第一家、國內(nèi)首批重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室。

嚴(yán)靜依然記得浙江醫(yī)院ICU創(chuàng)建初期搶救的那個患者，一位60歲的男性患者因腎功能衰竭伴全身多臟器功能衰竭被緊急送到ICU，患者當(dāng)時全身中毒癥狀嚴(yán)重，送到醫(yī)院時患者的生命體征不平穩(wěn)。當(dāng)時對于這類患者來說，“血濾”是最先進(jìn)的治療方法，也是唯一的治療方法。而在那個年代，醫(yī)院沒有先進(jìn)的“血濾”儀，怎么辦？病人的病情在加重，中毒癥狀在加重，搶救病人最要緊！嚴(yán)靜當(dāng)機(jī)立斷，帶領(lǐng)護(hù)士為患者建立一個手動“血濾”儀。嚴(yán)靜用一套穿刺管，在大腿股動、靜脈部位進(jìn)行穿刺，一端是大動脈，一邊是大靜脈，中間是醫(yī)院當(dāng)時現(xiàn)有的血濾設(shè)備，沒有外在動力，只能依靠動、靜脈的壓力差使血液循環(huán)到體外進(jìn)行“濾過”，再經(jīng)過動脈的壓力將去除毒質(zhì)的血循環(huán)到體內(nèi)。在當(dāng)年，嚴(yán)靜自創(chuàng)的“DIY”血濾設(shè)備不知搶救了多少急性腎衰患者。而手動的“血濾”設(shè)備需要醫(yī)護(hù)人員一刻不離地站在病床旁邊，不斷地根據(jù)患者的病情進(jìn)行調(diào)整。嚴(yán)靜常常這樣一站就是幾個小時。當(dāng)患者終于轉(zhuǎn)危為安，嚴(yán)靜說，所有的辛苦都值得。

從某種意義上說，ICU是危重病人能否生存下來的最后一道防線，也是一家醫(yī)院整體醫(yī)療水平的體現(xiàn)。這些年來，我國的重癥醫(yī)學(xué)得到了飛速發(fā)展。重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室在救死扶傷、治病救人特別是危重病的搶救過程中發(fā)揮的作用也日益巨大。浙江醫(yī)院的ICU也得到發(fā)展和壯大，從當(dāng)初的1名兼職醫(yī)生到現(xiàn)在20多位專業(yè)醫(yī)生；從以前的兩名兼職護(hù)士壯大到現(xiàn)在的100多名專業(yè)ICU護(hù)理人員，各種設(shè)備和技術(shù)都處于省內(nèi)甚至國內(nèi)領(lǐng)先水平，成為省內(nèi)規(guī)模最大的重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室。嚴(yán)靜親歷了重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室的創(chuàng)建、規(guī)范、發(fā)展和壯大，就好像辛苦培育了一個孩子的成長、成才。浙江醫(yī)院的ICU已經(jīng)成為國家臨床重點(diǎn)專科、浙江省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，全國青年文明號，機(jī)械通氣和血流動力學(xué)監(jiān)測臨床培訓(xùn)中心，浙江省中西醫(yī)結(jié)合重癥感染專科。

與死神爭奪生命的人

ICU，就是一個與死神搶奪生命、沒有硝煙的戰(zhàn)場。常常，在面對生命垂危的患者，迅速反應(yīng)、正確決策、果斷處理，往往能從死亡線上挽救患者的生命，這就要求醫(yī)生必須有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的醫(yī)學(xué)功底，更重要的是還要有生命大于一切的忘我的無畏精神。稍有一絲猶豫、權(quán)衡，錯過了搶救時機(jī)，生命都可能瞬間消逝。

一次下鄉(xiāng)義診，嚴(yán)靜遇到了一個讓他兩難的患者。患者被送來的時候生命垂危，心肺衰竭，并且已經(jīng)進(jìn)行氣管插管術(shù)，患者的病情需要緊急安裝心臟起搏器，但是由于患者同時進(jìn)行了氣管插管，在心臟起搏器安裝的過程中可能隨時會引起心臟停跳！嚴(yán)靜為難了，但是猶豫只是在他的眼睛里瞬間劃過，大腦高速運(yùn)轉(zhuǎn)后，嚴(yán)靜迅速地為患者制定了診療方案，他親自為患者安裝了心臟起搏器，患者終于轉(zhuǎn)危為安。

幾乎所有的涉及醫(yī)生搶救患者的影視劇鏡頭都會出現(xiàn)電擊“除顫”鏡頭。而在ICU，發(fā)生室顫的患者隨時可能有生命危險，電擊除顫是唯一的搶救方法。兩塊電擊板握在醫(yī)生手中就是救命板，是在死神手中搶生命。曾經(jīng)一位心衰的女性患者深夜被送到醫(yī)院，嚴(yán)靜親自指揮搶救，在那個生死較量的夜晚，嚴(yán)靜與ICU醫(yī)護(hù)人員一起為這位患者除顫52次，最終從死神手中搶回生命。52次！那是怎樣一個概念？面對垂危的生命，絕不輕言放棄，是嚴(yán)靜作為重癥醫(yī)學(xué)專家對患者和家屬恪守的諾言，他感染了患者、患者家屬，同樣感染和帶動了醫(yī)院所有的醫(yī)護(hù)人員。

現(xiàn)實(shí)版生死時速每天都在ICU上演。嚴(yán)靜作為中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會副主任委員，6年前負(fù)責(zé)啟動了對全國重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生的培訓(xùn)項(xiàng)目。嚴(yán)靜主編了重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教材，目前舉辦了30期培訓(xùn)，培訓(xùn)了全國6000名重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)生，學(xué)員們只有通過嚴(yán)格的考核才能取得從事重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的資格。為國家培訓(xùn)更多的重癥醫(yī)學(xué)人才，指導(dǎo)各級醫(yī)院建立更多更好能與國際接軌的ICU病房是嚴(yán)靜在當(dāng)下以及未來的重要事業(yè)。

“敬由靜出” 為醫(yī)為官為人

在嚴(yán)靜過去三十年的從醫(yī)經(jīng)歷中，如果說前十年是積累的過程，那么其后十年就是厚積薄發(fā)的過程，而再往后，就需要沉淀自己，需要以更高的視點(diǎn)透徹人生。嚴(yán)院長的辦公室里掛著一個牌匾，上面寫著“敬由靜出”。嚴(yán)院長解釋道，為醫(yī)，應(yīng)該是受人尊敬的職業(yè)，如何獲得尊敬，就要盡力做正確的事。

針對看病難問題，嚴(yán)靜在浙江醫(yī)院率先提出“以人為本”的服務(wù)精神，將人文關(guān)懷、個性化服務(wù)真正落實(shí)到病員服務(wù)的每個環(huán)節(jié)中，為病員提供舒心、溫馨、放心、安心、快捷的服務(wù)，使護(hù)患關(guān)系更加和諧、融洽。數(shù)據(jù)顯示，浙江醫(yī)院連續(xù)幾年門診病人的滿意度達(dá)100%，住院病人的滿意度達(dá)98%。他提出的并已在2011年開始實(shí)施的“多學(xué)科門診”是一個國際上非常提倡的模式，目前國內(nèi)很少有醫(yī)院開展。比如一個老年人，他身上患有多種疾病，這次來看病主要是心臟問題，也有其他疾病的影響。比如，老人肝腎功能不好，治療心臟病的藥物是否會加重肝腎的損傷。患者多種病多個門診看完，醫(yī)生開的藥加起來可能有二三十種，一起吃這么多藥對身體肯定有副作用。哪些藥一定要吃，哪些藥可以不吃，哪些藥不能一起吃？患者根本摸不著頭腦。老人長期生病，營養(yǎng)、心理等都受之影響，幾個科的醫(yī)生聯(lián)合起來給老人的家庭護(hù)理提供綜合康復(fù)方案……在以前細(xì)分科室的體系下，沒有哪個科的醫(yī)生能一攬子解決這些問題，病人就要跑N個科，做N個檢查。現(xiàn)在，在浙江醫(yī)院就可以靠多學(xué)科門診來解決這些問題。病人跑一趟，能得到多方面專長的醫(yī)護(hù)人員綜合診治。極大地方便了患者，也在一定程度上緩解了看病難問題。

篇（5）

(二)資料處理與分析方法:對定量資料用FOX-PRO6•0建立數(shù)據(jù)庫,使用SPSS10•0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理與分析;定性資料先從錄音磁帶過錄為文本進(jìn)行整理,通過閱讀過錄文本、編碼、屬性歸類、進(jìn)行解釋等一系列定性分析步驟,對資料進(jìn)行解讀。

結(jié)果

(一)各類醫(yī)務(wù)人員接受全科培訓(xùn)現(xiàn)狀:本次調(diào)查的495名CHS職工中,171人為醫(yī)生,162人為護(hù)理人員,67人為預(yù)防保健人員,其他為醫(yī)技和管理人員。171名醫(yī)生中,接受過全科培訓(xùn)的占39•8%,中心和服務(wù)站醫(yī)生的培訓(xùn)率分別為36•9%、48•8%;成都醫(yī)生的培訓(xùn)率為46•2%,沈陽為26•4%,上海為45•7%。162名護(hù)理人員中,接受過全科培訓(xùn)的占12•3%,中心和服務(wù)站培訓(xùn)率分別為10•5%、20•7%;成都護(hù)理人員的培訓(xùn)率為36•4%,沈陽為29•3%,上海為0•0%。67名預(yù)防保健人員,接受過全科培訓(xùn)的占35•8%,中心和服務(wù)站培訓(xùn)率分別為24•5%、66•7%;成都預(yù)防保健人員的培訓(xùn)率為5•0%、沈陽72•7%、上海28•0%。不同工作類型的醫(yī)務(wù)人員接受全科培訓(xùn)的程度不同(經(jīng)χ2檢驗(yàn),P<0•01),醫(yī)生和預(yù)防保健人員培訓(xùn)率較高。總體而言,三市對CHS人員的全科培訓(xùn)力度不夠。專題小組分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為造成培訓(xùn)力度不夠的主要原因是由于各方面條件限制而沒有機(jī)會培訓(xùn)(42人次),主要表現(xiàn)在人員不足導(dǎo)致沒時間培訓(xùn)和缺乏培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)兩個方面。接受過全科培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員,平均接受培訓(xùn)次數(shù)為1•2次,人均培訓(xùn)天數(shù)為134天,中位數(shù)為80天,不足3個月的占52•4%。其中醫(yī)生人均培訓(xùn)天數(shù)為135天,中位數(shù)為90天,不足3個月的占49•2%;護(hù)理人員培訓(xùn)天數(shù)不足3個月的占60%;預(yù)防保健人員平均培訓(xùn)天數(shù)為105天,中位數(shù)為46天,不足3個月的占66•7%。

(二)接受過全科培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對目前培訓(xùn)效果的評價

總的看來,接受過全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)效果的評價并不高。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前全科培訓(xùn)中,主要存在以下問題:培訓(xùn)時間太短(53人次)、缺乏實(shí)踐(38人次)、重點(diǎn)不突出(29人次)、課程內(nèi)容太多(27人次)、形式化氣氛太濃(20人次)、上級部門重視程度不夠(16人次)、學(xué)非所用(16人次)、沒有書本與講義(13人次)、培訓(xùn)速度過快(10人次)及培訓(xùn)內(nèi)容缺乏新進(jìn)展(8人次)。定性訪談資料分析發(fā)現(xiàn),針對于全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中存在的問題,中心及服務(wù)站領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)務(wù)人員所反映的情況基本一致,主要體現(xiàn)在以下方面:①時間安排不合理,培訓(xùn)方式?jīng)]有和中心或服務(wù)站的實(shí)際工作結(jié)合起來,造成缺課人數(shù)多,培訓(xùn)達(dá)不到應(yīng)有的效果(15人次);②實(shí)習(xí)安排不合理,缺乏社區(qū)實(shí)踐(13人次);③培訓(xùn)對象不對口,多數(shù)培訓(xùn)對培訓(xùn)對象沒有要求,往往是臨床醫(yī)生、預(yù)防保健醫(yī)生還有護(hù)士都去參加,因所學(xué)專業(yè)的差異和基礎(chǔ)不同,造成聽課效果差別大,培訓(xùn)效果差(13人次);④全科醫(yī)生的培訓(xùn)時間太短,達(dá)不到培訓(xùn)效果,形式化氣氛太濃(10人次);⑤培訓(xùn)缺乏針對性(9人次);⑥培訓(xùn)費(fèi)用高,中心或服務(wù)站負(fù)擔(dān)重,影響培訓(xùn)積極性(6人次)等。

(三)培訓(xùn)需求意愿及其影響因素分析

把醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)需求意愿(有較高培訓(xùn)需求意愿定義為1,無較高意愿定義為0)作為因變量,把所在城市及地區(qū)、機(jī)構(gòu)、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作類型、技能勝任程度、是否接受過全科培訓(xùn)等變量作為自變量,進(jìn)行非條件逐步logistic回歸分析,其中分類變量均設(shè)為虛擬變量引入回歸方程。模型表明,不同城市醫(yī)務(wù)人員對全科培訓(xùn)需求意愿存在差別(各城市有較高培訓(xùn)需求意愿的醫(yī)務(wù)人員所占比例依次為:成都91•4%,沈陽87•9%,上海66•3%);年齡這一變量的偏回歸系數(shù)為負(fù)數(shù),表明隨著年齡的增長,培訓(xùn)需求意愿有降低的趨勢(各年齡段有較高培訓(xùn)需求意愿的醫(yī)務(wù)人員所占比例依次為:<30歲為84•8%,30~39歲為81•4%,40~49歲為72•5%,50~59歲為63•3%);是否接受過全科培訓(xùn)(1是,2否)這一變量的偏回歸系數(shù)為負(fù)數(shù),說明接受過全科培訓(xùn)對職工的培訓(xùn)需求意愿有正效應(yīng)。單獨(dú)對影響醫(yī)生全科培訓(xùn)需求意愿的因素進(jìn)行非條件逐步logistic回歸分析,結(jié)果表明,所在城市、年齡、是否接受過全科培訓(xùn)等是主要影響因素。

(四)醫(yī)務(wù)人員對全科培訓(xùn)知識的需求評估:通過各類醫(yī)務(wù)人員對全科醫(yī)學(xué)中部分科目(本次共調(diào)查了21項(xiàng)科目)熟悉程度(1~5分評分)的自我評價發(fā)現(xiàn),目前醫(yī)生對內(nèi)科和臨床基礎(chǔ)知識的熟悉程度較高;對外科、慢性病處理、診斷、急診處理和健康教育也較為熟悉;但對精神保健、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)及社會醫(yī)學(xué)等知識熟悉程度較低。內(nèi)科、臨床基礎(chǔ)、外科、健康教育是護(hù)理人員較熟悉的領(lǐng)域;預(yù)防保健人員對各科的熟悉程度均較低。各類醫(yī)務(wù)人員對全科醫(yī)學(xué)中部分科目培訓(xùn)的必要性(1~3分評分)評價結(jié)果發(fā)現(xiàn),醫(yī)生對內(nèi)科、外科、心理學(xué)、急診處理、診斷、臨床基礎(chǔ)、康復(fù)技能、老年保健等知識培訓(xùn)需求較高;護(hù)理人員對心理學(xué)、內(nèi)科、臨床基礎(chǔ)、急診處理、健康教育、外科、兒科、交流技能、康復(fù)技能與老年保健有較高的培訓(xùn)需求;預(yù)防保健人員對預(yù)防醫(yī)學(xué)、婦幼保健、心理學(xué)、傳染病處理等培訓(xùn)需求相對較高。

(五)醫(yī)務(wù)人員對全科培訓(xùn)的認(rèn)知和建議:

1.對全科培訓(xùn)的認(rèn)知:訪談中的大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為很有必要進(jìn)行培訓(xùn),認(rèn)為:①培訓(xùn)能彌補(bǔ)技能的不足(36人次);②培訓(xùn)有利于提高自身素質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量(31人次);③培訓(xùn)有利于所掌握知識的更新(27人次);④開展CHS需要培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)知識(9人次)。從醫(yī)務(wù)人員對培訓(xùn)的認(rèn)知來看,主要是從知識、技能和提高自身素質(zhì)方面考慮,很少有醫(yī)務(wù)人員能提升到針對中心及服務(wù)站服務(wù)功能的轉(zhuǎn)變、服務(wù)模式的變化而引發(fā)的對知識、技能要求的變化這一高度上來認(rèn)識。

2.對培訓(xùn)方式的建議:針對目前的全科培訓(xùn)現(xiàn)狀,多數(shù)中心及服務(wù)站領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為,醫(yī)務(wù)人員的全科培訓(xùn)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況,以分批進(jìn)行、半脫產(chǎn)培訓(xùn)、適當(dāng)延長培訓(xùn)時間、進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)為好,在培訓(xùn)方法中應(yīng)增加一些案例討論。

討論

(一)總體而言,三城市對CHS醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度不夠。三市五區(qū)所調(diào)查的醫(yī)生,接受過全科培訓(xùn)的比例均不足50%。也就是說,目前從事CHS工作的醫(yī)生尚有一半以上未接受全科培訓(xùn)。在2000年12月29日衛(wèi)生部下發(fā)的城市CHS機(jī)構(gòu)設(shè)置原則等3個文件的通知中,針對于人員配備指出,在全科醫(yī)師資格認(rèn)可制度尚未普遍實(shí)施的情況下,暫由經(jīng)過全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)合格、具有中級以上專業(yè)技術(shù)職稱的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔(dān),醫(yī)護(hù)人員在上崗前須接受全科醫(yī)學(xué)及社區(qū)護(hù)理等知識的培訓(xùn)。按照這個標(biāo)準(zhǔn),目前所調(diào)查的中心及服務(wù)站基本達(dá)不到這個要求,特別是由區(qū)級或地段醫(yī)院轉(zhuǎn)型的中心,對各類醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)比例均不高。全科知識熟悉程度與需求評價調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)生的知識面窄,提供綜合有一定的難度,對培訓(xùn)知識的需求以臨床培訓(xùn)需求為主。預(yù)防保健人員對各科的熟悉程度較低,反映出預(yù)防保健人員知識面窄、知識掌握程度低、專業(yè)不明顯的特點(diǎn)。由此可見,以目前CHS醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)水平,提供高水平、高質(zhì)量、綜合性的CHS是不現(xiàn)實(shí)的。醫(yī)務(wù)人員全科醫(yī)學(xué)專業(yè)素質(zhì)不高,已成為制約CHS發(fā)展的關(guān)鍵問題。因此,要加快我國CHS的健康、持續(xù)發(fā)展,就必須突破發(fā)展過程中人員素質(zhì)較低的瓶頸問題。

(二)建立全科醫(yī)生培養(yǎng)基地,強(qiáng)化對CHS人員的培訓(xùn),提高人員素質(zhì)。要突破發(fā)展中的人才瓶頸問題及相關(guān)人員的觀念問題[3,4],充分利用CHS職工有較高的培訓(xùn)意愿,加大培訓(xùn)力度。對CHS全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)應(yīng)從系統(tǒng)的觀點(diǎn)出發(fā),進(jìn)行綜合考慮。

篇（6）

二、模擬診療培訓(xùn)的流程

1．建立病例庫

由教研室選用全科醫(yī)生臨床多發(fā)和常見病例，召集全科師資對病例進(jìn)行設(shè)計(jì)、討論、修改和完善，并進(jìn)入計(jì)算機(jī)庫保存、備用。

2．模擬病人(StandardizedPatients，SP)的選擇

模擬診療首先要有模擬病人，誰來擔(dān)任?讓真病人擔(dān)當(dāng)?shù)默F(xiàn)實(shí)可能性幾乎為零，而聘用職業(yè)性的模擬病人一時又跟不上需要(因?yàn)橄纫獙P進(jìn)行培訓(xùn)，加上聘用手續(xù)等)。根據(jù)我院現(xiàn)階段的實(shí)際情況，我們選擇由全科師資來模擬病人，他們有比較豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，既能準(zhǔn)確描述和表現(xiàn)常見病多發(fā)病的癥狀、體征，又能模擬不同病人的心理狀態(tài)。在模擬培訓(xùn)中，我們先從病例庫中選擇各種病例，然后給每位學(xué)員配備兩名相關(guān)病例的模擬病人(即臨床課教師)，其中一名扮演模擬病人，另外一位扮演病人家屬。模擬者既扮演“病人”又充當(dāng)“考官”，在扮演病人角色模擬各種“狀況”的同時，針對全科醫(yī)師的臨床診療表現(xiàn)(尤其在服務(wù)態(tài)度好差、醫(yī)患溝通技巧、人文精神體現(xiàn)等方面)以及門診病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行打分和點(diǎn)評。

3．培訓(xùn)過程

(1)在模擬診療中分設(shè)內(nèi)科、外科、婦科三個站點(diǎn)，配上病例、病歷本、體格檢查診療床、相關(guān)醫(yī)療工具、(模擬機(jī))、化驗(yàn)單、標(biāo)準(zhǔn)化病人。(2)全科醫(yī)師在模擬診療過程中，采用抽簽的方式選擇病例，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人的主訴、癥狀以及情緒對其進(jìn)行體格檢查、病史記錄、輔助檢查，并予以人文關(guān)懷。(3)在模擬診療過程中，著重培養(yǎng)全科醫(yī)師的人文關(guān)懷理念，我們設(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)化病人不同的人物性格及其特征表現(xiàn)(見測試表表1):(4)考官點(diǎn)評:標(biāo)準(zhǔn)化病人(考官)根據(jù)全科醫(yī)生的表現(xiàn)，結(jié)合親身感受作出相應(yīng)的點(diǎn)評。

三、模擬診療培訓(xùn)的作用

通過這種模擬，目的是讓全科醫(yī)生在這種“情景劇”般貼近真實(shí)的醫(yī)患溝通中得到鍛煉和考驗(yàn);使全科醫(yī)師對于醫(yī)患溝通的理解不僅局限于思維，而是落實(shí)到語言和行動中。雖然是模擬，但我們要求醫(yī)學(xué)生必須在接觸“病人”的過程中針對每一個問題和狀況都要做出回應(yīng)，上升到實(shí)戰(zhàn)狀態(tài)。通過借助模擬不同性格表現(xiàn)的“病人”，全科醫(yī)療必備設(shè)施、器械、工具，以及模擬醫(yī)療行為真實(shí)情景的“高仿真”的狀態(tài)，使醫(yī)學(xué)生得到有效訓(xùn)練與考驗(yàn)，目的旨在彌補(bǔ)臨床實(shí)際鍛煉機(jī)會的不足，進(jìn)而加強(qiáng)全科醫(yī)生臨床實(shí)踐中“看病”更“看人”的技能，提高培訓(xùn)質(zhì)量。“模擬病人”克服了以往臨床教學(xué)與測驗(yàn)中難以找到具體針對性病例的問題，可以根據(jù)需要使用，提高了測驗(yàn)的有效性。

四、幾種教育培訓(xùn)模式的比較

1．傳統(tǒng)教學(xué)模式

平時是教師單方面灌裝式講授，考前是學(xué)生填鴨式復(fù)習(xí)，考試結(jié)束不久，學(xué)過的知識易于遺忘［3］。模擬診療的培訓(xùn)方式也是如此，由于是實(shí)戰(zhàn)型的培訓(xùn)，學(xué)員在培訓(xùn)準(zhǔn)備過程中，更多的是注重溫習(xí)醫(yī)學(xué)知識，希望以更好的醫(yī)療水平準(zhǔn)確診斷疾病，配套熟練的體格檢查步驟等，并未注重醫(yī)患溝通的細(xì)節(jié)體現(xiàn)。在培訓(xùn)結(jié)束后，也以“過去式”的學(xué)習(xí)態(tài)度，不再回顧和思考，往往使培訓(xùn)效果打了折扣。我們對80名培訓(xùn)學(xué)員(20名在院全科醫(yī)師和60名實(shí)習(xí)醫(yī)師)的調(diào)查顯示，其中45%(36名)的學(xué)員不會在培訓(xùn)后回顧總結(jié)自己的不足并且糾正強(qiáng)化，44%(35人)的學(xué)員會在挑部分內(nèi)容回顧并試圖糾正，只有11%(9人)的學(xué)員會將自己在培訓(xùn)過程中的表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)完善;27．5%(22人)的學(xué)員認(rèn)為在多次培訓(xùn)后有明顯效果，56．3%(45人)的學(xué)員認(rèn)為效果一般，16．2%(13人)的學(xué)員認(rèn)為無明顯效果。結(jié)果表明，多數(shù)學(xué)員學(xué)習(xí)主動性較差，導(dǎo)致培訓(xùn)較難達(dá)到滿意的程度。

2．以往的培訓(xùn)方式

在模擬診療后由考官對醫(yī)學(xué)生做出點(diǎn)評，使其了解自己的效果和問題。但這個“了解”是需要后期的認(rèn)同和再鍛煉，才能得到真正的吸收與進(jìn)步。這就有賴于他們通過模擬診療的初步體驗(yàn)后，再進(jìn)行反復(fù)的培訓(xùn)運(yùn)用與考核，強(qiáng)化模擬診療效果，使他們基本掌握醫(yī)患溝通的技巧并初步達(dá)到運(yùn)用自如的程度。

3．本教育研究的模擬診療培訓(xùn)

要求在培訓(xùn)的過程中，不管遇到什么類型的病人，最終都要以互相接受的方式結(jié)束本次接診，即“彼此認(rèn)可”，也就是說雙向互動，彼此滿意方視為合格。這種方式一定程度上能克服學(xué)員在以往培訓(xùn)中存在的“被動學(xué)習(xí)”問題，更加注重全科醫(yī)師處理各種醫(yī)患溝通問題的獨(dú)立性和及時性，也消除了學(xué)員在培訓(xùn)及考核中存在的僥幸心理，換而用百分之百的態(tài)度去學(xué)習(xí)到底如何化解醫(yī)患之間可能存在的各種問題。

五、尚需完善提高的幾個方面

1．可以在既往對全科醫(yī)師已開展一次模擬診療培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，再增加2次，其中最后一次兼作畢業(yè)考核。通過3次模擬診療培訓(xùn)強(qiáng)化醫(yī)患雙方“彼此認(rèn)可”的效果。2．鑒于全科醫(yī)師結(jié)業(yè)后均在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，比在大醫(yī)院更貼近百姓生活，除了必要的疾病診斷和治療過程中所應(yīng)有的醫(yī)療對話外，還需要去了解和傾聽病人對生活瑣事或家庭煩惱的訴說。此時需對病人進(jìn)行必要的開導(dǎo)，做到生理和心理的全面治療，做到“看病”和“看人”的有機(jī)結(jié)合。針對上述特殊性，我們認(rèn)為有必要設(shè)計(jì)若干適應(yīng)社區(qū)家庭狀況的對話內(nèi)容進(jìn)行模擬診療培訓(xùn)。3．通過3次模擬診療培訓(xùn)，目的是督促和鼓勵全科醫(yī)師在臨床上大膽地表達(dá)意見，更多地關(guān)心病人，進(jìn)而深刻理解醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的內(nèi)涵。模擬病人在每次模擬診療結(jié)束后，可根據(jù)全科醫(yī)師在診療過程中是否自信，與病人交談是否有眼神交流，是否能耐心傾聽病人敘述，是否能主動了解病人的生活狀況等給予評價和建議。如此反復(fù)多次，以圖讓全科醫(yī)師在走上工作崗位后能運(yùn)用培訓(xùn)期間學(xué)到的醫(yī)患溝通技巧接診每位病人。4．目前由全科師資兼做SP為我院權(quán)宜之計(jì)，從長遠(yuǎn)看，還是需要招聘培訓(xùn)職業(yè)化SP，以滿足全科醫(yī)師培訓(xùn)的人數(shù)增長、質(zhì)量提高的需求。

篇（7）

作者：宋爽，寧曉紅，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100730

舒緩醫(yī)學(xué)，以往被稱作姑息治療，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，它是一門通過疼痛與癥狀控制、社會心理與靈性照顧、溝通與家屬支持等方式，為患有致命性疾病的患者及其家屬全面維護(hù)其生活質(zhì)量的一門學(xué)科[1]。1987年，西方的臨終關(guān)懷理念傳入中國。自舒緩醫(yī)學(xué)理念引入中國以來，隨著人口老齡化進(jìn)程加劇、慢性疾病與終末期疾病患者人數(shù)增加，近年來我國舒緩醫(yī)學(xué)有了長足的發(fā)展，越來越多的緩和醫(yī)療/安寧療護(hù)病房建立起來。然而與之相應(yīng)的舒緩醫(yī)學(xué)教育卻相對滯后，僅有極少量從業(yè)人員經(jīng)歷過一些舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，同時缺乏相應(yīng)的認(rèn)證機(jī)制。面向醫(yī)學(xué)生的舒緩醫(yī)學(xué)教育也亟需普及，張杰等[2]的研究顯示，中國大陸地區(qū)醫(yī)學(xué)院校中僅12所開展了舒緩醫(yī)學(xué)教育，而設(shè)置為必修課的僅有7所，遠(yuǎn)達(dá)不到舒緩醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。英國、美國、日本均是較早引入舒緩醫(yī)學(xué)的國家，其對專業(yè)從業(yè)人員、醫(yī)學(xué)生甚至是民眾的培訓(xùn)與教育都有著長時間的探索與豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文總結(jié)了其醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的歷史與現(xiàn)狀，以期對未來我國醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展起到一定借鑒意義。

國外舒緩醫(yī)學(xué)教育發(fā)展進(jìn)程與現(xiàn)狀

英國英國舒緩醫(yī)學(xué)教育開展較早。1980年，英國常設(shè)醫(yī)院咨詢委員會首次在其報告中推薦將臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)學(xué)生的教育與訓(xùn)練中[3]。自此，醫(yī)學(xué)教育開始涉及舒緩醫(yī)學(xué)部分內(nèi)容。20世紀(jì)90年代，舒緩醫(yī)學(xué)的重要性開始凸顯，諸如癌癥法案、老年人及心臟疾病國家服務(wù)框架等國家級的健康服務(wù)政策中均包含了緩和醫(yī)療/安寧療護(hù)的內(nèi)容。因此，醫(yī)學(xué)生的舒緩醫(yī)學(xué)教育也隨之發(fā)展，大部分醫(yī)學(xué)院均開設(shè)了相關(guān)課程。但由于此時舒緩醫(yī)學(xué)尚未形成完整的專業(yè)學(xué)科體系，課程內(nèi)容更近似于醫(yī)患溝通及倫理學(xué)課程，且授課教師專業(yè)背景各異，課程規(guī)范性及專業(yè)性欠佳[4]。隨著舒緩醫(yī)學(xué)本身學(xué)科體系的完善，授課內(nèi)容更加廣泛，2000年一項(xiàng)針對英國24所醫(yī)學(xué)院的調(diào)查顯示，舒緩醫(yī)學(xué)課程中涉及疼痛及癥狀控制、終末期患者護(hù)理的比例較前提高[5]。

近幾年，英國醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育的普及度進(jìn)一步提高。2015年一項(xiàng)針對歐洲43個國家與地區(qū)的研究顯示，目前歐洲已有13個國家在其所有醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了舒緩醫(yī)學(xué)課程，其中有6個國家將舒緩醫(yī)學(xué)設(shè)置為醫(yī)學(xué)生的必修課，而英國就是其中之一[6]。此外，舒緩醫(yī)學(xué)專科人員，包括專職教授、助理教授、講師等為課程提供了充實(shí)的師資力量。

不僅僅是廣泛程度，其課程形式、內(nèi)容也趨向成熟。2013年，歐洲舒緩醫(yī)學(xué)協(xié)會結(jié)合醫(yī)學(xué)生特點(diǎn)制定的課程中建議納入以下6個專題：舒緩醫(yī)學(xué)的基本概念、疼痛與癥狀控制、心理與靈性方面內(nèi)容、倫理學(xué)與法律問題、溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作與自我反思[7]。目前其醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)療教學(xué)主要采取整合課程的方式，即不再開設(shè)單獨(dú)的舒緩醫(yī)學(xué)課程，而是在各個專業(yè)學(xué)科課程中開辟舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)的模塊，其目的在于在盡量不增加學(xué)生專業(yè)課程負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上介紹更多舒緩醫(yī)學(xué)知識，同時也能夠幫助學(xué)生將所學(xué)更好應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[8]；課程主要針對畢業(yè)前2年的醫(yī)學(xué)生，時長平均36h；課程形式也不局限于講座和小組討論，還包括案例學(xué)習(xí)、觀看主題電影、角色扮演等，很多學(xué)校還提供自選課程項(xiàng)目，如參觀安寧療護(hù)中心、與舒緩醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員和患者交流，甚至參與到醫(yī)療照護(hù)中[9]。

美國20世紀(jì)60年代末，臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)相關(guān)教育進(jìn)入美國醫(yī)學(xué)院校[10]。但1991年一項(xiàng)調(diào)查顯示，僅有11%的醫(yī)學(xué)院提供了有關(guān)死亡教育的專門課程，而更多學(xué)校則僅將相關(guān)內(nèi)容作為其他課程的某個模塊提供，甚至僅設(shè)置1～2節(jié)講座；37%的學(xué)生評價教學(xué)質(zhì)量為“無效的”[11]。盡管此時醫(yī)學(xué)生對于舒緩醫(yī)學(xué)知識的興趣很高，但大部分醫(yī)學(xué)院提供的課程仍不能滿足其需求。

此后，隨著人口老齡化、慢性病患病率升高、臨終照護(hù)技術(shù)的發(fā)展，各種因素都提示了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)舒緩醫(yī)學(xué)的必要性。無論是醫(yī)學(xué)教育者還是醫(yī)學(xué)生，都在傳授與學(xué)習(xí)舒緩醫(yī)學(xué)的重要性方面達(dá)成了共識。醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量也在逐漸提升。Dickinson等[12]針對美國醫(yī)學(xué)院的調(diào)查顯示，2000年有87%的美國醫(yī)學(xué)院校都提供了舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)訓(xùn)練，內(nèi)容涉及與臨終患者及家屬的溝通、靈性支持、疼痛管理、生前預(yù)囑等18個專題；而到了2010年，這個數(shù)字已接近100%，且專題覆蓋更完善。

然而直至目前，美國醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其標(biāo)準(zhǔn)中要求醫(yī)學(xué)院校傳授舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)能力[13]。而美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也僅在其《醫(yī)學(xué)生臨床技能課程建議》中推薦醫(yī)學(xué)院教授告知壞消息、溝通生前預(yù)囑與拒絕心肺復(fù)蘇(DoNotRescue，DNR)、應(yīng)對靈性需求、溝通預(yù)后與臨床決策等與舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)的溝通技能[14]。

由于官方?jīng)]有給出明確的要求與能力目標(biāo)，缺乏對于學(xué)習(xí)內(nèi)容與達(dá)成目標(biāo)的規(guī)范，美國各醫(yī)學(xué)院校開展的舒緩醫(yī)學(xué)教育異質(zhì)性非常大。就學(xué)習(xí)時長來講，4年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的時間內(nèi)，學(xué)生接受舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)技能培訓(xùn)的時間從2h到80h不等[15]。而就學(xué)習(xí)深度、學(xué)習(xí)內(nèi)容來講，各個院校的情況也不盡相同。2008年一項(xiàng)針對美國47家醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查顯示，30%院校提供必修課程，19%院校設(shè)置醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間必修的舒緩醫(yī)學(xué)病房/門診輪轉(zhuǎn)項(xiàng)目，29%的院校將其整合至其他科室的輪轉(zhuǎn)中，15%院校提供選修課程，而其他7%的院校不提供舒緩醫(yī)學(xué)的課程或輪轉(zhuǎn)。學(xué)習(xí)形式則包含講座、案例學(xué)習(xí)、問題式學(xué)習(xí)(problem-basedlearning，PBL)、安寧療護(hù)病房見習(xí)等[16]。但由于目前美國經(jīng)受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生數(shù)量較為不足，很多醫(yī)學(xué)生并不能接受充分且專業(yè)的舒緩醫(yī)學(xué)教育，而是依賴于臨床實(shí)習(xí)過程中來自上級醫(yī)生的傳授，即所謂“隱形課程”[15]。

日本日本是亞洲最早開展緩和醫(yī)療的國家，目前相關(guān)法案與規(guī)范已日趨成熟，且與中國同為亞洲國家，在文化與宗教上的相似性也讓日本的舒緩醫(yī)學(xué)教育在細(xì)節(jié)和操作性上具有一定的借鑒意義。

2001年，日本正式“醫(yī)學(xué)教育核心課程模式”以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生課程設(shè)置，其中舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容直接促進(jìn)了日本醫(yī)學(xué)院校舒緩醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置。2006年，日本頒布《癌癥對策基本法》，從法律層面要求醫(yī)學(xué)院校設(shè)置面向醫(yī)學(xué)生且基于臨床的舒緩醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，同時在醫(yī)學(xué)院中設(shè)立舒緩醫(yī)學(xué)系以培養(yǎng)師資力量[17]。

在法律法規(guī)的指導(dǎo)下，日本的醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育發(fā)展迅速。2015年針對日本66家醫(yī)學(xué)院校的研究顯示，醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育開展形式主要包含兩方面：課程講授與臨床實(shí)習(xí)。98.5%的受訪學(xué)校開設(shè)了舒緩醫(yī)學(xué)講座，主要針對4年級醫(yī)學(xué)生(6年學(xué)制)，平均授課時長在8.5h，涉及內(nèi)容主要包括舒緩醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，疼痛控制與癥狀控制，知情同意，病情告知，家庭照護(hù)與臨終關(guān)懷。授課老師主要由舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)、麻醉學(xué)專業(yè)與精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生組成。43.9%的院校設(shè)置必修的舒緩醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)，25.8%的院校將之設(shè)置為選修項(xiàng)目，而30.3%的學(xué)校不設(shè)置該項(xiàng)目。除以上兩種主要教育形式外，分別有19.7%和18.2%的學(xué)校設(shè)置了案例學(xué)習(xí)與小組討論的學(xué)習(xí)形式[17]。

總體看來，日本的舒緩醫(yī)學(xué)教育由于有統(tǒng)一的指南與法規(guī)的指導(dǎo)，普及度較廣，各地區(qū)課程設(shè)置與發(fā)展水平較為一致，但相較歐美國家來講，課程形式相對傳統(tǒng)、單一。

對我國舒緩醫(yī)學(xué)教育的思考

中國臺灣地區(qū)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀相較于大陸，臺灣地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)發(fā)展較早，1990年即成立安寧照顧基金會與安寧病房[18]，目前已經(jīng)形成了較為完善的緩和醫(yī)療/安寧療護(hù)體系：包括病房與居家多種安寧療護(hù)模式的選擇，擁有醫(yī)護(hù)人員與社工、志工的專業(yè)團(tuán)隊(duì)和針對民眾與專業(yè)人士的相關(guān)教育。

在醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)課程方面盡管尚無指南或法規(guī)出臺，但臺灣地區(qū)很早就將緩和醫(yī)療/安寧療護(hù)這一主題納入醫(yī)學(xué)教育體系中：早在1972年，高雄醫(yī)學(xué)院就開設(shè)了必修的“醫(yī)學(xué)倫理”課程講授舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容；截至目前，臺灣地區(qū)9所大學(xué)院校的醫(yī)學(xué)系都開設(shè)了舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)課程[19]。

在課程設(shè)置方面，針對二年級本科生設(shè)有“生死學(xué)”選修課，共計(jì)38學(xué)時，目的在于引入舒緩醫(yī)學(xué)與末期照護(hù)的基本理念，對緩和醫(yī)療的基本模式有初步認(rèn)識[20]。而在專業(yè)學(xué)習(xí)期間，醫(yī)學(xué)系設(shè)置舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)課程與相關(guān)主題課程，形式以課堂講授最多，輔以小組討論、安寧病房參訪、臨床案例討論、實(shí)際接觸末期患者等，進(jìn)一步幫助醫(yī)學(xué)生建立相關(guān)知識結(jié)構(gòu)[19]。大學(xué)六年級至大學(xué)七年級實(shí)習(xí)期間，還設(shè)置有1～4周的安寧病房實(shí)習(xí)項(xiàng)目，此時教學(xué)的首要目標(biāo)在于體驗(yàn)臨床工作中真正面臨的末期照護(hù)情境并學(xué)習(xí)正確的處理方式[20]。

臺灣地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置依照醫(yī)學(xué)生成長階段與臨床經(jīng)驗(yàn)不同，設(shè)立不同的教學(xué)目標(biāo)、選擇與之相適應(yīng)的授課方式，以達(dá)到目標(biāo)達(dá)成式的學(xué)習(xí)。這也是大陸地區(qū)可以借鑒的課程模式。

大陸地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的現(xiàn)狀及思考自舒緩醫(yī)療引入中國大陸地區(qū)以來，其發(fā)展已逐漸步入快速階段并初步整合至主流服務(wù)中。2017年2月，國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》，更是從政策層面對緩和醫(yī)療/安寧療護(hù)給予了支持[21]。與舒緩醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展相適應(yīng)，大陸地區(qū)迫切需要將舒緩醫(yī)學(xué)納入醫(yī)療健康專業(yè)教育體系，培養(yǎng)更多經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的從業(yè)人員與有舒緩醫(yī)學(xué)觀念意識的未來醫(yī)護(hù)人員。然而，目前大陸地區(qū)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育并不普及，僅部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了相關(guān)課程，且授課方式與評定方式單一，以課堂講授與結(jié)課閉卷筆試為主。前述歐美國家、日本與中國臺灣地區(qū)開展醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育的探索與經(jīng)驗(yàn)，可以為我國大陸地區(qū)未來開展舒緩醫(yī)學(xué)教育提供重要的借鑒。

首先，這些國家與地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)開展較早，緩和醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)建立起來，相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理、服務(wù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)、資金支持等方面日趨完善，這也為舒緩醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供了機(jī)會：有較多成熟的經(jīng)驗(yàn)可以傳授，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的從業(yè)人員數(shù)量增多也可以充實(shí)師資力量，完善的機(jī)構(gòu)管理與建設(shè)可以給醫(yī)學(xué)生提供充分的參觀、見習(xí)甚至是參與臨床實(shí)踐的機(jī)會。此外，這些國家或地區(qū)多數(shù)都建立了全國性或地區(qū)性的緩和醫(yī)療培訓(xùn)組織，制定指南、標(biāo)準(zhǔn)甚至是法律法規(guī)來指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置。我國大陸地區(qū)也可借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，從政策角度予以緩和醫(yī)療服務(wù)發(fā)展空間與支持，并在結(jié)合我國大陸地區(qū)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育實(shí)際的基礎(chǔ)上，專家共識或指南性文件普及舒緩醫(yī)學(xué)教育。

篇（8）

基金項(xiàng)目：四川省教育廳資助科研項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：10SB089）；四川文理學(xué)院資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：2011R002Z）

中圖分類號：F401 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

原標(biāo)題：老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展障礙及對策分析

收錄日期：2012年12月18日

第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，以2010年11月1日零時為準(zhǔn)，我國60歲及以上人口占比已經(jīng)達(dá)到13.26%，中國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會。人口老齡化把我們帶入了一個前所未有的發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)的戰(zhàn)略機(jī)遇期。我國擁有世界上最大的老年消費(fèi)群體，這是一個正在迅速膨脹、極具開發(fā)潛力的市場，對于當(dāng)前中國不斷擴(kuò)大內(nèi)需、創(chuàng)造就業(yè)機(jī)會從而刺激經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)、快速、可持續(xù)增長是一個有利因素。因而發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)不僅對改善和提高老年人的生活水平、保證老年人健康長壽、安享幸福晚年有重要價值，而且對調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)中國經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展也具有深遠(yuǎn)影響。

一、老齡產(chǎn)業(yè)概述

老齡產(chǎn)業(yè)當(dāng)前并沒有形成一個一致認(rèn)可并廣泛使用的統(tǒng)一定義，我國很多學(xué)者針對老齡產(chǎn)業(yè)都有過定義。有的學(xué)者把凡是為老年人提品的行業(yè)和企業(yè)都稱為老齡產(chǎn)業(yè)，有的學(xué)者把凡是為老年人提供服務(wù)的企業(yè)、單位都稱為老齡產(chǎn)業(yè)，筆者認(rèn)為這都是存在偏差的，因?yàn)檫@些企業(yè)或行業(yè)既可以給老年人提品或服務(wù)，也可以給非老年人提供。

在筆者看來，所謂的老齡產(chǎn)業(yè)就是要專門或主要為老年人生產(chǎn)、經(jīng)營商品或提供勞務(wù)服務(wù)的行業(yè)、部門或企業(yè)、單位。這包括兩層意思：一是老齡產(chǎn)業(yè)必須是指一定的行業(yè)，有一定的部門、單位、企業(yè)等組織機(jī)構(gòu)；二是這個行業(yè)必須是專門或主要為老年人提供商品或服務(wù)，只有這兩條都具備才能是老齡產(chǎn)業(yè)。全國第一屆老齡產(chǎn)業(yè)座談會上也對老齡產(chǎn)業(yè)下了定義：“老齡產(chǎn)業(yè)是滿足老年人特殊需要的產(chǎn)品、設(shè)施和服務(wù)，包括老年人衣食住行以及精神文化方面需求的具有同類屬性的行業(yè)、企業(yè)的經(jīng)濟(jì)活動”。由于老齡產(chǎn)業(yè)的服務(wù)對象是處于社會地位相對弱勢的老年群體，因而老齡產(chǎn)業(yè)是一個具有公益性質(zhì)特征的產(chǎn)業(yè)。但是，不能僅僅強(qiáng)調(diào)老年產(chǎn)業(yè)的公益性，產(chǎn)業(yè)的本質(zhì)就是要通過市場獲取經(jīng)濟(jì)利益，因而老年產(chǎn)業(yè)是帶有公益特征的經(jīng)濟(jì)活動。

二、老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展障礙

我國的老齡產(chǎn)業(yè)剛剛起步，其發(fā)展程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于老年人口和老年消費(fèi)群體的發(fā)展速度。從政府到公眾，從觀念到行為，我們都沒有做好迎接老齡化社會挑戰(zhàn)的準(zhǔn)備，老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展困難重重。筆者認(rèn)為當(dāng)前老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展的主要障礙體現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）我國老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展缺少有力的政策支持，老齡產(chǎn)業(yè)投資動力不足。任何一個人在當(dāng)今社會條件下愿意投資興辦老齡產(chǎn)業(yè)都期望獲得回報，老齡產(chǎn)業(yè)服務(wù)對象為弱勢群體的產(chǎn)業(yè)特征決定了其公益性的一面，難以從中謀取高額利潤。因而在當(dāng)前中國公益思想不普及、慈善事業(yè)不健全的社會現(xiàn)實(shí)下，政府必然要成為老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展的主要責(zé)任承擔(dān)者。但是，“養(yǎng)老是一種福利性很強(qiáng)的產(chǎn)業(yè)，與政府的招商引資、投工生產(chǎn)等經(jīng)濟(jì)行為或斥資修建公路、完善市政設(shè)施等顯性工程相比，養(yǎng)老投入時間周期長、見效慢”，對于同樣是“經(jīng)濟(jì)體”的地方政府來說，支持老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展成為了一種負(fù)擔(dān)。雖然在《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中也提出“完善老齡產(chǎn)業(yè)政策，引導(dǎo)老齡產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展”，但是由于政府文件中扶持老齡產(chǎn)業(yè)的政策很籠統(tǒng)，缺少操作層面的具體辦法，針對老齡產(chǎn)業(yè)的優(yōu)惠政策不落實(shí)、不兌現(xiàn)現(xiàn)象較為普遍，土地劃撥、“民辦公助”、水電優(yōu)惠等在很多地方形同虛設(shè)，政府的政策支持難以在現(xiàn)實(shí)中起到實(shí)質(zhì)性作用，最終導(dǎo)致老齡產(chǎn)業(yè)的投資動力不足，影響到老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

（二）老年人強(qiáng)大的購買力變成了儲蓄，老年消費(fèi)難以起到拉動作用。當(dāng)前中國有近兩億的老年人口，老年人是一個很大的消費(fèi)群體，這個消費(fèi)群體可以帶來很多的消費(fèi)機(jī)會。在日本、北歐等一些發(fā)達(dá)國家的老齡化社會，它的消費(fèi)主要是靠老人來支撐的，只是在當(dāng)前中國老年人這一龐大的消費(fèi)群體沒有轉(zhuǎn)化為強(qiáng)大的購買力。首先，由于老年人大多已經(jīng)退休或者喪失了勞動能力，老年人的勞動收入會大幅度減少，老年人不能拿錢去消費(fèi)；其次，由于老人的社會保障體系不健全，養(yǎng)老保險金低、醫(yī)療保險范圍窄、商業(yè)保險少，老人時時處于風(fēng)險中，社會安全感差，不得不捂緊自己的錢袋子，不敢把自己的錢用來消費(fèi)；最后，由于現(xiàn)實(shí)的壓力，老年人的消費(fèi)觀念一直難以適應(yīng)當(dāng)前的社會變遷。傳統(tǒng)的“重積累、輕消費(fèi)，重子孫，輕自身，重物質(zhì)生存、輕精神享受”老年人消費(fèi)觀念造成老齡人口消費(fèi)結(jié)構(gòu)單一和消費(fèi)需求不足，老年人不愿意消費(fèi)，最終老年人應(yīng)有的購買力變成了儲蓄，難以成為老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展的動力。

（三）老年用品、服務(wù)及休閑文化領(lǐng)域發(fā)展滯后，難以拉動老年消費(fèi)。隨著生活水平的日益提高，老年人閑暇時間充裕，可自由支配收入高，老年人的精神追求和個人文化發(fā)展的需求也越來越高，專門針對老年人休閑娛樂市場的潛力巨大。但是，當(dāng)前專門針對老年人的老年用品店少、服務(wù)類別少，休閑、娛樂場所少，社會把更多的關(guān)注點(diǎn)放在了小孩、年輕人身上，我國老年用品市場的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r并不能滿足老年人的需求。首先，由于廠家缺乏對老年人需求和市場需求的調(diào)查，認(rèn)為老年用品批量少、利潤薄，導(dǎo)致老年產(chǎn)品的開發(fā)、研制、生產(chǎn)領(lǐng)域長期受到忽視，老年產(chǎn)品單一，數(shù)量少；其次，針對老年人的特殊需求需要投入經(jīng)費(fèi)較高，市場風(fēng)險大，因此缺乏適應(yīng)老年人需求的高科技產(chǎn)品和高質(zhì)量產(chǎn)品；再次，當(dāng)前主要研發(fā)的是針對醫(yī)療、養(yǎng)生、保健品方面的產(chǎn)品，而針對老年人文化娛樂和精神享受內(nèi)容的特別少，因而價格昂貴，一般老年人難以接受；最后，涉老行業(yè)的企業(yè)規(guī)模小，缺乏有影響力的企業(yè)，缺少品牌，專業(yè)水平低，最終導(dǎo)致老年產(chǎn)品的社會接受度低。

（四）傳統(tǒng)觀念制約著老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。作為新興產(chǎn)業(yè)，人們廣泛接受老齡產(chǎn)業(yè)還需要一個過程，傳統(tǒng)的思想觀念在一定程度上制約著老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。首先，長期形成的福利化養(yǎng)老。社會和老年人對政府期待過高，特別是一些國有企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位等體制內(nèi)退休老人，長期依靠國家、依靠政府的養(yǎng)老傳統(tǒng)難以改變，容易形成福利依賴過度的問題，不能接受老年產(chǎn)業(yè)這一新興事物；其次，對非公有制經(jīng)濟(jì)的錯誤認(rèn)識影響了養(yǎng)老服務(wù)社會化、產(chǎn)業(yè)化的進(jìn)程。長期以來，人們相信政府、相信黨、相信國有企業(yè)、相信公有制的觀念還具有很大的影響，人們害怕非公有制經(jīng)濟(jì)進(jìn)入老齡產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域會損害老年人的利益，在很大程度上造成了“公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人滿為患、民辦機(jī)構(gòu)門可羅雀”的不正常現(xiàn)象；最后，老年人“重積累、輕消費(fèi)，重子女、輕自己”的傳統(tǒng)觀念限制了老年人的消費(fèi)，老年人更愿意把錢花在孩子身上。總之，傳統(tǒng)觀念不是一下就可以改變的，它是有一定慣性的，它的改變需要一個過程。

（五）老齡產(chǎn)業(yè)人才缺乏。人力資源是推動一項(xiàng)事業(yè)發(fā)展的基本因素。目前活躍在養(yǎng)老助老服務(wù)中的大部分是一些僅憑人道主義和經(jīng)驗(yàn)而工作的人，沒有接受過相關(guān)的專業(yè)教育或有關(guān)老年服務(wù)知識的培訓(xùn)。這不僅影響了養(yǎng)老助老服務(wù)的質(zhì)量，而且也制約了養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展需要眾多的老齡產(chǎn)業(yè)管理人才，這些人才不僅需要懂得護(hù)理、醫(yī)學(xué)、保健、養(yǎng)生、康復(fù)等老年學(xué)、老年醫(yī)學(xué)知識，還要具備社會工作、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)等方面的知識，不但要有管理、協(xié)調(diào)、溝通等能力，更要有服務(wù)意識、慈善意識、公益思想。當(dāng)前從事老齡產(chǎn)業(yè)的人才缺乏，受過專業(yè)教育的人才也因待遇低、發(fā)展前景不好、社會認(rèn)可度低等原因改行，當(dāng)前老年行業(yè)的人員大多沒有經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)教育或培訓(xùn)，視野狹窄，觀念落后，難以適應(yīng)老齡產(chǎn)業(yè)大發(fā)展的需要。

三、推動老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展對策分析

老齡產(chǎn)業(yè)是朝陽產(chǎn)業(yè)，隨著社會經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展、老齡化趨勢的加劇、消費(fèi)觀念的轉(zhuǎn)變，老齡產(chǎn)業(yè)在整個國民經(jīng)濟(jì)中的作用將越來越大，大力發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)對經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會和諧都將起到重要影響。

（一）強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，重在政策的落實(shí)。老齡產(chǎn)業(yè)涉及民政、社保、教育、衛(wèi)生、工商、稅務(wù)、房產(chǎn)等各部門，在具體的實(shí)施中難免會出現(xiàn)“有利可圖大家都上，無利可圖大家都讓”的局面，政府要統(tǒng)籌規(guī)劃，責(zé)權(quán)分明，需要形成合力，共同推動老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展；政策制定要有前瞻性，不能“頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳”，老齡產(chǎn)業(yè)是新興事物，隨著老齡化的加劇，必然會出現(xiàn)新問題、新矛盾，政策的制定要群策群議，建立并不斷完善扶持老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展的法律法規(guī)和優(yōu)惠政策，適應(yīng)社會發(fā)展的需要；強(qiáng)調(diào)政策能夠落實(shí)，筆者認(rèn)為通過改變地方政府的政績考核機(jī)制能促進(jìn)老齡政策落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)老齡產(chǎn)業(yè)的快速、健康發(fā)展。

（二）完善養(yǎng)老保障制度，提高老年人的購買力。消費(fèi)決定生產(chǎn)，拓展老年消費(fèi)結(jié)構(gòu)是發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)的關(guān)鍵，但是老年人的收入水平在很大程度上影響著老年人的消費(fèi)，因而保證并提高老年人收入保障水平將成為了關(guān)鍵。首先，要加快老年社會保障體系建設(shè)進(jìn)程，增強(qiáng)老年人的安全感，讓老年人有錢花、敢花錢；其次，進(jìn)行老年教育，宣傳老年養(yǎng)生、保健、健康、長壽等知識，逐漸轉(zhuǎn)變老年人的消費(fèi)觀念，讓老年人愿意花錢消費(fèi)；最后，在全社會宣揚(yáng)“孝”觀念，形成尊老、愛老、重老的社會氛圍，讓全社會都關(guān)注老年人。

（三）加大對老齡產(chǎn)業(yè)投入力度，推動老齡產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。堅(jiān)持“政府引導(dǎo)、社會興辦、市場推動、逐步發(fā)展”的方針，實(shí)行投資主體多元化、運(yùn)行機(jī)制市場化、服務(wù)對象公眾化、服務(wù)方式多樣化的發(fā)展模式，逐步形成符合我國老年人特點(diǎn)，滿足老年人需求的老齡產(chǎn)業(yè)。首先，培育一批生產(chǎn)老年用品、用具和提供老年服務(wù)的龍頭企業(yè)，打造一批知名品牌，提高老年產(chǎn)品的社會認(rèn)可度；其次，大力倡導(dǎo)民營資本的投入，增加老齡產(chǎn)品的有效供給，培育壯大老年用品消費(fèi)市場；再次，培育公眾的慈善意識、志愿精神，運(yùn)用公益思想引導(dǎo)老齡產(chǎn)業(yè)的合理發(fā)展；最后，發(fā)揮老齡產(chǎn)業(yè)行業(yè)協(xié)會和中介組織的積極作用，疏通老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展融資渠道，動用全社會的力量推動老齡產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

（四）加大老年學(xué)、老年服務(wù)與管理人才的培養(yǎng)，為老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。當(dāng)前開設(shè)老年服務(wù)與管理專業(yè)的學(xué)校比較少，招生也不理想，老齡人才缺乏。筆者認(rèn)為，提高老年行業(yè)人員素質(zhì)，逐步提高老年行業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)，讓老年行業(yè)成為讓人羨慕的職業(yè)是老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展的必經(jīng)之路。首先，要與大專院校、培訓(xùn)基地合作，一方面對在職人員進(jìn)行培訓(xùn)；另一方面培養(yǎng)老年行業(yè)的專門性后備人才。其次，制定和完善養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的行業(yè)規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高入職門檻，提升服務(wù)質(zhì)量，提高老年行業(yè)的社會認(rèn)可度、知名度；最后，提高老年行業(yè)的工資標(biāo)準(zhǔn)，待遇留人、待遇引人，讓老年行業(yè)成為讓社會羨慕的職業(yè)。

主要參考文獻(xiàn)：

篇（9）

中圖分類號：G649.1　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A　文章編號：1672-0059(2012)03-0090-07

發(fā)表于1910年的《弗萊克斯納報告》強(qiáng)調(diào)科學(xué)知識對于醫(yī)學(xué)的重要性，促成了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的一場革命。一個世紀(jì)之后，在社會、經(jīng)濟(jì)狀況飛速變化的大環(huán)境下，隨著基因組學(xué)的發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)研究經(jīng)歷了脫胎換骨的變革。許多人認(rèn)為，目前已經(jīng)到了展開另一場醫(yī)學(xué)教育革命的時候了。有鑒于此，約翰·霍普金斯大學(xué)(JHU)醫(yī)學(xué)院在生物學(xué)的原理和環(huán)境的個體性的基礎(chǔ)上，提出了一個新的醫(yī)學(xué)教育課程的理念框架。該課程框架的主要目的在于：更為寬泛地重構(gòu)健康與疾病的相互關(guān)系，鼓勵學(xué)生在一個包含了社會、文化、心理和環(huán)境等多維變量的綜合系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，探索與患者的健康狀況相關(guān)的生物學(xué)特性，從而使學(xué)生有能力來應(yīng)對這個與醫(yī)患雙方都相關(guān)的“個體化”醫(yī)療的全新時代。

這一名為“從基因到社會”(Genes to Society、GTS)的課程體系，構(gòu)建于“遺傳、環(huán)境和社會的影響都處于變化之中”的準(zhǔn)則之上，這些變化導(dǎo)致了健康表型的巨大異質(zhì)性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遺傳學(xué)思想的影響。這位醫(yī)生的經(jīng)典觀點(diǎn)是：“什么是錯誤的?我能夠做些什么?”當(dāng)代的醫(yī)生們或許應(yīng)當(dāng)學(xué)會問自己，“為什么這個特定的人會在此時有此特定的疾病?”，或是“為什么我的病人有遭遇到某些狀況的風(fēng)險，我能夠做些什么去預(yù)防或者阻止它們的發(fā)生呢?”這些醫(yī)學(xué)教育方面的所謂“新”的觀點(diǎn)，實(shí)際上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有關(guān)個體性化學(xué)的開創(chuàng)性理論。然而，直到最近，這個概念才有可能被廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育。人類基因組序列的測序完成，以及經(jīng)由最近的“個人基因組”測序完成而對個體差異性的更進(jìn)一步認(rèn)識，都充分顯示了遺傳變異的深度和復(fù)雜程度，這些變異能夠影響到隨后每一個生物層次、每一個生物個體與各自環(huán)境的相互作用。理解這些變異的程度，理解這些變異如何影響生物系統(tǒng)的特性，是GTS課程的核心要素(圖1)。

縱向結(jié)構(gòu)的建立等，對于希望進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)教育改革的院校具有重要的借鑒意義和參照價值。

一、個體化醫(yī)療需求與人類基因組計(jì)劃的影響

作為生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一道分水嶺，完整的人類基因組序列測定和繼之探明的數(shù)以百萬計(jì)的不同個體的基因差異，都證實(shí)了臨床醫(yī)生由來已久的猜測——每一個患者都是獨(dú)特的。盡管人群中99％的DNA序列是相同的，個體間的基因差異仍然是數(shù)以百萬計(jì)的，并以單核苷酸多態(tài)性(SNPs)和拷貝數(shù)變異(CNVs)的形式表現(xiàn)出來，從而導(dǎo)致基因?qū)用娴膫€體差異；加之不同個體所處的自然環(huán)境和社會環(huán)境的差異，就能解釋個體問的表型差異，以及為什么有些人會生病，而同時另一些人卻能夠保持健康。人類正逐步意識到，疾病的發(fā)生或者患病的風(fēng)險是獨(dú)特的生物因素和環(huán)境因素相互作用的動態(tài)結(jié)果。

此外，基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物的多樣性也對由蛋白質(zhì)所組成的復(fù)雜生物系統(tǒng)的行為有所影響。了解這些變異是如何影響到生物系統(tǒng)特性的相關(guān)知識(稱為“系統(tǒng)生物學(xué)”)，對于理解個體健康的動態(tài)變化非常重要。系統(tǒng)生物學(xué)的研究目的是理解生物系統(tǒng)的特性和表現(xiàn)，并運(yùn)用從基因組學(xué)到流行病學(xué)的相關(guān)技術(shù)，來證實(shí)和加深我們對于影響健康與疾病之問平衡關(guān)系的決定性因素的理解。未來的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)能夠把個體層面的多種證據(jù)整合入一個包含“內(nèi)因”(基因、基因組、蛋白、細(xì)胞、組織、器官)和“外因”(環(huán)境與社會)的生物系統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)能夠識別、理解和掌控由這些因素綜合作用所形成的個體化的表型。同樣，肩負(fù)臨床醫(yī)師和科學(xué)家雙重責(zé)任的醫(yī)生們也應(yīng)該在同樣的背景下解釋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)，以期獲得更為有效的維護(hù)健康的手段。JHU醫(yī)學(xué)院的目標(biāo)就是，以GTS的理念教育、培養(yǎng)未來的臨床醫(yī)生和研究人員，使其認(rèn)識到，這一基本理念對于將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐來說是重要的。

二、GTS課程改革——進(jìn)程與挑戰(zhàn)

廣泛調(diào)查、全員參與以及一些意外發(fā)現(xiàn)和收獲是JHU醫(yī)學(xué)院課程改革進(jìn)程的主要特征。JHU有著成功地進(jìn)行教育創(chuàng)新與改革的歷史，這為本次課程改革的開展奠定了重要基礎(chǔ)。表1為本次課程改革進(jìn)程表，顯示了重要事件的發(fā)生時間。

2002年，JHU醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)系系主任送給教學(xué)副院長一本該系Barrton Childs老師的新書《遺傳醫(yī)學(xué)——疾病的邏輯》。Childs老師認(rèn)為醫(yī)學(xué)課程的基本結(jié)構(gòu)與當(dāng)今科學(xué)和社會的變化本質(zhì)與節(jié)奏不相適應(yīng)，于是提出了一種可替代現(xiàn)有醫(yī)學(xué)課程的理論基礎(chǔ)。這本書給這位副院長留下了深刻的印象，為此他發(fā)起了一個長達(dá)6個月、涉及授課教師、研究人員、臨床醫(yī)生、患者、決策層和業(yè)界代表等諸多群體的戰(zhàn)略規(guī)劃行動，請大家回答這樣一個問題：10年后將如何行醫(yī)?JHU醫(yī)學(xué)院戰(zhàn)略規(guī)劃辦公室負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的具體實(shí)施，采用定量與定性的方法加以研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了如下現(xiàn)狀與趨勢：人類基因組的測序完成、人口老齡化、衛(wèi)生保健的經(jīng)濟(jì)學(xué)變化、對公共衛(wèi)生和全球醫(yī)學(xué)的持續(xù)關(guān)注、診療技術(shù)的飛速發(fā)展。這些現(xiàn)狀與趨勢都極有可能影響到未來的醫(yī)療實(shí)踐，因而也將影響到未來的醫(yī)學(xué)課程。教學(xué)副院長將此項(xiàng)目的完整報告遞交JHU醫(yī)學(xué)院院長、JHU分管醫(yī)療衛(wèi)生的校長以及各科系的主任。這項(xiàng)著眼于未來的醫(yī)學(xué)生所面臨的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究的戰(zhàn)略課題以及由此而引發(fā)的體制討論，使得JHU醫(yī)學(xué)院的領(lǐng)導(dǎo)達(dá)成了初步共識。而此后的一項(xiàng)主要任務(wù)在于，究竟采取何種方法來教育、訓(xùn)練學(xué)生，使他們能夠應(yīng)對這些已被預(yù)測到的醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。

JHU醫(yī)學(xué)院曾在1986年進(jìn)行過課程改革，這次改革主要是針對醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)前兩年的基礎(chǔ)課程，并未影響臨床階段的學(xué)習(xí)。2003年，基于教學(xué)副院長的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)學(xué)院院長設(shè)立了課程改革委員會(Curriculum Reform Committee，CRC)，專門對現(xiàn)有課程進(jìn)行評估，并對是否有必要改革、如何改革等問題提出建議。醫(yī)學(xué)院還組建了一個領(lǐng)導(dǎo)委員會，由院長親自掛帥，從飛速變化的科學(xué)和社會環(huán)境的角度出發(fā)，探究如何進(jìn)行改革操作才是培養(yǎng)未來醫(yī)生的最佳方法。

CRC初期的規(guī)模很小，由大約15名來自臨床和基礎(chǔ)科研領(lǐng)域的背景各不相同的成員組成。在一年中，他們每兩個月召開一次會議，評估某門新課程是否必要；如果某門課程的評估結(jié)果是必要的，則探討該課程需要哪些其他資源；學(xué)院早期課程改革中提出建議而未實(shí)行的內(nèi)容也被納入到討論范疇。2003年末，這個委員會呈報給院長的，并非是對現(xiàn)有課程的修訂方案，而是一個對于醫(yī)學(xué)院課程進(jìn)行重新設(shè)計(jì)的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步擴(kuò)大，在師生中具有廣泛的代表性，因而能夠達(dá)成其最初成立時的設(shè)想。JHU彭博公共衛(wèi)生學(xué)院是課程構(gòu)建過程中一個極好的合作伙伴。CRC的主席、醫(yī)學(xué)院教學(xué)副院長與醫(yī)學(xué)院院長共同努力，通過制度透明化和定期溝通來推動課程改革的進(jìn)程。一旦院長批準(zhǔn)了CRC的初步方案，表明改革勢在必行，更多的教師和學(xué)生就愿意參與到新課程的設(shè)計(jì)構(gòu)建中來。一位CRC的首批成員編輯整理了有關(guān)此次課程設(shè)計(jì)的主要文件，并針對全面改革所必需的事項(xiàng)撰寫了一份早期的白皮書(超越了對課程內(nèi)容的簡單修訂)。這本白皮書中的建議包括：增設(shè)主管課程的副院長；為學(xué)生設(shè)置新型的四年制學(xué)院咨詢系統(tǒng)；開發(fā)學(xué)院層面的課程管理軟件、在線考試系統(tǒng)和學(xué)生學(xué)習(xí)檔案；提供新的教學(xué)資源和條件；重新評估并最終改進(jìn)教師的晉升標(biāo)準(zhǔn)等。在CRC所有成員一致同意了白皮書的內(nèi)容之后，院長成立了一個新的委員會，在CRC的最終報告完成前考察并落實(shí)這些建議。

2005年，學(xué)院的臨床技能教學(xué)系統(tǒng)、學(xué)生咨詢系統(tǒng)都設(shè)計(jì)完畢并得以實(shí)施。經(jīng)過全面修訂的教師晉升制度強(qiáng)調(diào)：無論是哪個專業(yè)方向的教師，如果想要晉升到副教授，必須獲得一項(xiàng)國家級學(xué)術(shù)榮譽(yù)；如果想要晉升到教授，就必須在自己的學(xué)術(shù)領(lǐng)域處于全美領(lǐng)先地位。

這項(xiàng)關(guān)于醫(yī)學(xué)院新型課程體系的討論也伴隨著一場廣大教師和學(xué)生之間的大討論，所涉議題包括：課程設(shè)計(jì)的概念框架；新型課程教學(xué)的優(yōu)化方法；學(xué)術(shù)要求的深度與廣度；結(jié)構(gòu)化的、核心的基礎(chǔ)見習(xí)安排的必要性；高級見習(xí)的必要性(之前并不存在)。這些在學(xué)院、系室、行政部門、學(xué)生會層面的討論使得新課程得以逐步完善。CRC主席、教學(xué)副院長利用舉行定期教學(xué)會議(一般有院長參加)、一年一度的全校務(wù)虛會等機(jī)會，對新課程進(jìn)行宣傳，并聽取教師們對于新課程各環(huán)節(jié)的正反兩方面意見。CRC所獲得的專門行政支持使其得以建立專門網(wǎng)站，出版定期簡報，將修訂教改計(jì)劃的進(jìn)程及時通知公眾。

從2004年至2007年，擴(kuò)大后的CRC再次分解成小型團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)制定新課程的每個具體內(nèi)容目標(biāo)。那時已粗略劃定了新的四年的課程順序，并邀請教師和學(xué)生共同參與到具體目標(biāo)的制定中來。然而，CRC的成員們還僅僅是“縱向”關(guān)注了每門課程中GTS的理念，尚未思考橫向的、廣泛的理念整合。為此，CRC新設(shè)立了一個“橫向貫穿分委員會”，負(fù)責(zé)建立影響到所有課程的整體性的課程主題。這些主題分為以下兩類：(1)社會與行為類：疼痛、患者安全、職業(yè)精神、流行病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、傳播與溝通、文化競爭力(culturalcompetence)、公共衛(wèi)生、臨床推理、人類發(fā)展等；(2)生物醫(yī)學(xué)類：基因組學(xué)/蛋白質(zhì)組學(xué)、醫(yī)學(xué)影像(微觀與宏觀)、信息學(xué)、分子胚胎學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等。

與以往相比，新課程將更多地采用課堂講授以外的教學(xué)方法，而醫(yī)學(xué)院現(xiàn)有的硬件設(shè)施難以滿足新課程的需求。學(xué)院通過定期與理事會和校友會進(jìn)行溝通，向他們介紹新課程及其所需的教學(xué)設(shè)施，以爭取支持。數(shù)周后，院長接到董事會主席的電話，表示愿意提供資金建造一座新教學(xué)樓。學(xué)院得以將新教學(xué)大樓的設(shè)計(jì)與課程設(shè)計(jì)同步，使新型的教育技術(shù)能夠順利納入其中，包括基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)、多媒體學(xué)習(xí)展示廳、團(tuán)隊(duì)計(jì)算機(jī)作業(yè)、電子白板、微觀模擬技術(shù)等。新教學(xué)大樓中的一層專門用于社團(tuán)活動、團(tuán)隊(duì)或個人學(xué)習(xí)。這幢專用于醫(yī)學(xué)教學(xué)的大樓與GTS課程同時登場，于2009年8月正式開放使用。

伴隨著全新的教育理念和方法、臨床前教學(xué)、學(xué)術(shù)要求、短假期、見習(xí)內(nèi)容與高級見習(xí)內(nèi)容的改變，教師的培訓(xùn)和理念更新成為了主要的需求。在之前的四年中，醫(yī)學(xué)院通過舉辦講習(xí)班、務(wù)虛會、試點(diǎn)班等形式向教師們介紹新課程及其教學(xué)要求。由于新課程減少了課堂講授時間，增加了教師指導(dǎo)下的臨床見習(xí)，這些都需要教師們付出更多的時間。直至如今，這還是一個持續(xù)性的挑戰(zhàn)。除了尋求私人資金來資助建造新的教學(xué)大樓，院長和董事會也一直在尋求私人資金用于資助教師的進(jìn)修和職業(yè)發(fā)展教育等。學(xué)院對于教學(xué)的財(cái)政支持力度不斷加大，并在教師晉升環(huán)節(jié)更加關(guān)注評教和獎教。學(xué)院雖然采用的是單軌晉升體系，但為多樣化的教學(xué)科研活動劃定了不同的晉升途徑，因此這項(xiàng)工作變得十分復(fù)雜。

在CRC存在的最后一年，即2006-2007學(xué)年，教師和學(xué)生按課程、模塊或橫向條塊分為不同小組，共同完成課程各環(huán)節(jié)的最終設(shè)計(jì)。此時，新課程替代舊課程的過渡計(jì)劃已經(jīng)制定，后續(xù)完善過程所需的資金也已落實(shí)。在GTS課程獲得醫(yī)學(xué)院咨詢委員會批準(zhǔn)之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委員會(GTs Integration Committee)取代其職責(zé)。GTS整合委員會的成員包括新課程的所有課程負(fù)責(zé)人以及“橫向貫穿分委員會”的領(lǐng)導(dǎo)等，由主管課程的副院長擔(dān)任主席。該委員會每兩個月召開一次會議，主要負(fù)責(zé)新型課程的具體實(shí)施，包括課程管理、預(yù)算分配、過渡規(guī)劃、教師發(fā)展、教學(xué)樓的利用等。

三、課程設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中的挑戰(zhàn)

一些科系、教師反對改革的情況時常出現(xiàn)。在課程改革的最初幾年，一些基礎(chǔ)學(xué)科教師反對將GTS作為課程改革的基本理念。其間恰逢《美國國立衛(wèi)生研究院路線圖》(the NIH Roadmap)出版，對于GTS理念的反對理由與那些針對《路線圖》的反對理由相似，即此項(xiàng)替代傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程、著眼于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化并加以整合的教學(xué)模式會破壞學(xué)生們對于這些學(xué)科的理解。同時，教學(xué)時間如何分配對某些學(xué)科而言也是一大困擾。新課程前兩年中進(jìn)行的跨模塊、整合性、多學(xué)科教學(xué)長達(dá)8周，意味著生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)的時間變少了。而在第三、四年的跨模塊轉(zhuǎn)化教學(xué)中，基礎(chǔ)學(xué)科教師承擔(dān)著重要任務(wù)。因此，GTS作為一個整體的教學(xué)框架，不僅重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，而且使基礎(chǔ)學(xué)科的教師在學(xué)生已經(jīng)具備了更為豐富的知識框架、有能力吸收相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，得以將基礎(chǔ)研究的最新進(jìn)展介紹給學(xué)生，這是多數(shù)基礎(chǔ)學(xué)科教師頗為欣賞的一點(diǎn)。

到了課程改革的后期，臨床科室開始反對新課程中關(guān)于見習(xí)時間安排的各項(xiàng)決定。一些科系認(rèn)為，將整合的教學(xué)內(nèi)容與某一特定科系掛鉤，會弱化學(xué)生們對于這個科系的整體認(rèn)識。解決以上問題的唯一方法是持續(xù)不斷的對話和交流，其焦點(diǎn)在于使每個人都真正意識到，怎樣做才是對學(xué)生最有利的。

在醫(yī)學(xué)生教育中有研究生的參與又是另一個棘手的問題。在原有的基于學(xué)科的教學(xué)體系中這個問題比較容易解決，但是在一個基于系統(tǒng)的、整合式的新課程中就出現(xiàn)了問題。目前，該問題已經(jīng)有了解決方法：在教學(xué)大樓中設(shè)計(jì)能夠?qū)⒀芯可歪t(yī)學(xué)生共同納入進(jìn)來的教室，對研究生和醫(yī)學(xué)生的課表進(jìn)行協(xié)調(diào)，以便研究生能夠使用更加專業(yè)化的教學(xué)設(shè)施(如解剖實(shí)驗(yàn)室)。同時，如果研究生覺得符合他們自己的要求，GTS課程體系也歡迎研究生的加入。目前，研究生院正開展自身的課程改革工作，以重新評估其未來的需要。

是否有充足的資金去實(shí)施全新的課程，這是一個永遠(yuǎn)存在著的挑戰(zhàn)。教學(xué)副院長與學(xué)院財(cái)務(wù)官緊密合作，批準(zhǔn)了新課程的年度、五年、十年預(yù)算，并納入學(xué)校的整體財(cái)政計(jì)劃中。新設(shè)立的助理財(cái)務(wù)官主要關(guān)注教育開支，并向教學(xué)副院長和財(cái)務(wù)辦公室主任聯(lián)合報告。所有這些措施中，最重要的可能是：使院長的關(guān)注點(diǎn)聚焦于如何使醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量精益求精。而基于成本考慮必將做出的妥協(xié)和權(quán)衡，僅會出現(xiàn)在課程改革過程的末端，而非出現(xiàn)在改革伊始及改革進(jìn)程中。

四、GTS課程體系的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容

GTS課程自2009年8月開始實(shí)施，其整體架構(gòu)如圖2所示。課程建構(gòu)于堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)之上，從“醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”課程開始，主要講授最新水平的基礎(chǔ)科學(xué)，同時也強(qiáng)調(diào)個體改變及健康與疾病之間的連續(xù)統(tǒng)一。在SFM課程中介紹的基本概念將會在整個GTS課程中不斷復(fù)習(xí)和強(qiáng)化。除自然科學(xué)知識以外，SFM課程還將納入社會醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)容，使學(xué)生們了解社會、文化、環(huán)境因素對于生物過程的深遠(yuǎn)影響。在學(xué)習(xí)SFM課程的同時，學(xué)生們將在“臨床基礎(chǔ)(Clinical Foundations，CF)”課程中開始學(xué)習(xí)交流技巧，接受體格檢查培訓(xùn)。另外，在“公共衛(wèi)生基礎(chǔ)(Foundations in Public Health，F(xiàn)PH)”課程中，學(xué)生們將開始接觸一系列縱向的行為科學(xué)和社會科學(xué)課程，初期側(cè)重于醫(yī)學(xué)倫理、公共衛(wèi)生及全球衛(wèi)生的基本原則。涵蓋SFM、CF、FPH三門課程的最初4個月的學(xué)習(xí)，目的在于提高學(xué)生們對于醫(yī)學(xué)與自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會科學(xué)之間內(nèi)在聯(lián)系的認(rèn)識。

在完成了上述三門基礎(chǔ)課程后，學(xué)生們將開始專門學(xué)習(xí)為期15個月的GTS課程。GTS課程以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，每一部分都將是從基因水平直至生物系統(tǒng)水平的連續(xù)統(tǒng)一體，都涉及影響人類健康的社會和文化因素。課程將強(qiáng)化在SFM課程中介紹過的差異性和個性化的概念，并將摒棄通常將生物學(xué)功能人為地分為“正常”和“不正常”的做法，代之以強(qiáng)調(diào)從疾病到健康的一系列功能表現(xiàn)。這樣的教學(xué)內(nèi)容必然需要不同學(xué)科的教師共同完成，有利于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的師資整合，組成特定的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。更重要的是，通過GTS課程體系，每一器官系統(tǒng)模塊都將包含從分子水平直至生物系統(tǒng)、公共衛(wèi)生等多方面的核心概念。舉例來說，感染與免疫模塊會介紹“預(yù)防接種”這一主題。該主題就將涵蓋基礎(chǔ)免疫反應(yīng)、接種費(fèi)用與成效以及如何進(jìn)行接種等相關(guān)內(nèi)容。在上GTS課程的同時，學(xué)生們將從第一學(xué)年中期開始接觸臨床。“縱向門診見習(xí)(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”課程每周開設(shè)半天，延續(xù)至整個第二學(xué)年。LAC與GTS課程通過早期直接接觸臨床更加強(qiáng)化了基礎(chǔ)科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的關(guān)聯(lián)性。

強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)科學(xué)之關(guān)聯(lián)的另一個策略，是開設(shè)一系列為期一周的跨模塊討論課程，開課時間貫穿于整個四年之中。前兩年主要通過一些臨床主題(如患者安全、疼痛處理、衛(wèi)生保健的不均衡性等)來探討醫(yī)學(xué)科學(xué)及其社會影響(包括安全、費(fèi)用、倫理和政策)，第三、四學(xué)年則將討論重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與特定臨床問題的關(guān)聯(lián)上來(如糖尿病、癌癥、炎癥等)。

GTS課程體系中，所有學(xué)生在第一學(xué)年至第二學(xué)年暑期都必須參加“學(xué)術(shù)聚焦(Scholady Concentration.sc)”課程，其主要內(nèi)容是系列研討及在導(dǎo)師指導(dǎo)下的科研活動。sc課程讓學(xué)生們有機(jī)會進(jìn)行某一專業(yè)領(lǐng)域的科研探索，其研討主題也非常廣泛，包括基礎(chǔ)科學(xué)研究、臨床調(diào)查、公共衛(wèi)生與政策、醫(yī)學(xué)史、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文、治愈的藝術(shù)等。學(xué)生可在完成SFM課程后，從一系列Sc研討主題中選擇一個進(jìn)行深人研究。主題研討活動一般跨模塊進(jìn)行，導(dǎo)師指導(dǎo)下的科研活動在學(xué)期中或暑假中都可進(jìn)行，為學(xué)生的自主選擇提供了更多機(jī)會。sc課程合格的要求是學(xué)生必須在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成一項(xiàng)課題研究，旨在通過這些經(jīng)歷使學(xué)生在自己感興趣的領(lǐng)域?qū)W到更加豐富的知識，培養(yǎng)他們獨(dú)立學(xué)習(xí)及批判性閱讀文獻(xiàn)的能力，為他們的學(xué)術(shù)生涯打下基礎(chǔ)。

完成GTS課程之后，還有一門為期四周左右的“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向床旁教學(xué)的過渡”課程transition to the Wards)，該課程將PBL學(xué)習(xí)模式與臨床實(shí)踐信息相結(jié)合(如心電圖解讀、團(tuán)隊(duì)合作技巧、影像學(xué)資料判讀等)。隨后開始臨床見習(xí)，這是在前期的CF、LAC課程基礎(chǔ)上更為全面深入的臨床體驗(yàn)。“核心臨床見習(xí)”(Core Clinical Clerkships)將從持續(xù)約一周的臨床前教學(xué)開始，著重強(qiáng)調(diào)基于器官系統(tǒng)的實(shí)踐及基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)，主要涉及本地患者群體的特有問題或適用于更廣泛群體的相關(guān)內(nèi)容。在“核心臨床見習(xí)”結(jié)束后，將會進(jìn)行為期一周的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)跨模塊學(xué)習(xí)。來自基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的教師將共同引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，其著眼點(diǎn)是學(xué)生見習(xí)期間親身經(jīng)歷的臨床實(shí)踐中所蘊(yùn)含的基礎(chǔ)科學(xué)知識。除了強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ)，這些跨模塊課程的學(xué)習(xí)將在縝密思考、終生學(xué)習(xí)、患者個體化的概念基礎(chǔ)等方面予以強(qiáng)化。這是再次激發(fā)學(xué)生們關(guān)注轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理想時機(jī)，因?yàn)樗麄儗⒑芸煊袡C(jī)會看到基礎(chǔ)科學(xué)對臨床實(shí)踐的直接影響。同時，跨模塊教學(xué)也為基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科教師提供了相互交流與合作的機(jī)會，這也許會超越課程本身而到達(dá)創(chuàng)新性科學(xué)研究的層面。

在“核心臨床見習(xí)”之外，學(xué)生們將會有很大的自來決定自己的選課輪轉(zhuǎn)，從而為今后的住院醫(yī)師培訓(xùn)做準(zhǔn)備。但是，每個學(xué)生必須選擇一項(xiàng)“慢性病高級見習(xí)”(如老年醫(yī)學(xué)、理療與康復(fù)醫(yī)學(xué)、或是姑息治療)和一項(xiàng)“重癥監(jiān)護(hù)高級見習(xí)”。這些高級見習(xí)項(xiàng)目不僅關(guān)注單個病人的臨床問題，而且更廣泛地聚焦于社會和經(jīng)濟(jì)層面。GTS課程對于社會因素的關(guān)注重點(diǎn)在于，向?qū)W生們展示患者個體的病情將可能對其家庭、社區(qū)甚至社會產(chǎn)生影響，反之亦然。學(xué)生畢業(yè)前應(yīng)在內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科或外科中完成一項(xiàng)亞專科實(shí)習(xí)。最后，還有一門名為“向?qū)嵙?xí)醫(yī)生過渡，為生命而準(zhǔn)備”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的課程，內(nèi)容包括準(zhǔn)備“高級心肺復(fù)蘇證書”考試、病例書寫練習(xí)、壓力管理訓(xùn)練等。TRIPLE課程使學(xué)生們進(jìn)一步磨煉相關(guān)知識和技能，以應(yīng)對他們在住院醫(yī)師培訓(xùn)階段或者更廣義的職業(yè)生涯中將要面臨的實(shí)踐溝通和道德倫理等方面的問題。

GTS課程體系的關(guān)鍵在于漸進(jìn)式的發(fā)展以及教育上的連續(xù)性。學(xué)生在四年里會獲得更為深入和復(fù)雜的醫(yī)學(xué)體驗(yàn)；GTS的理念將會在一個可預(yù)知的范式中、在學(xué)生體驗(yàn)的背景中得到有意識的加強(qiáng)。這種整合對于目前這個垂直導(dǎo)向的、基于生物學(xué)系統(tǒng)的課程體系是非常有必要的，它使學(xué)生們能夠理解系統(tǒng)之間的相互關(guān)聯(lián)和相互依存。課程同樣體現(xiàn)了生物醫(yī)學(xué)和社會醫(yī)學(xué)等多學(xué)科背景下的橫向聯(lián)系，通過腫瘤形成、影像診斷、治療方法、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療安全、老年醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生以及疼痛等主題橫向展開。橫向內(nèi)容貫穿于整個四年課程之中，讓學(xué)生在其臨床經(jīng)歷不斷深化的過程中反復(fù)多次接觸這些主題，從而保證多學(xué)科的廣泛覆蓋。JHU醫(yī)學(xué)院建立了一個強(qiáng)大的學(xué)院層面而非系室層面的課程管理機(jī)制，來替代傳統(tǒng)的由系室組織課程的管理模式，并監(jiān)控縱向和橫向課程內(nèi)容的落實(shí)情況。

GTS課程使學(xué)生從入學(xué)之初就建立起相關(guān)理念，從而能夠快速地把最新的科學(xué)發(fā)現(xiàn)納入到一個屬于自己的清晰連貫的理解框架中。課程還突出強(qiáng)調(diào)了對于健康的理解以及對于醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的需求等都是動態(tài)的過程，同時也強(qiáng)調(diào)了思維嚴(yán)謹(jǐn)、社會意識、終生學(xué)習(xí)等的重要性。

五、為何GTS課程與眾不同?

經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生們已經(jīng)意識到，每個病人都是獨(dú)一無二的個體，而所謂的“經(jīng)典病例”只不過是一種教學(xué)手段。面對快速增長又變化多端的科學(xué)證據(jù)，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域需要回答的問題是：我們應(yīng)當(dāng)如何向個體化的教學(xué)過渡?GTS課程體系通過強(qiáng)調(diào)個體性為學(xué)生們提供了一個思考醫(yī)學(xué)的概念框架。學(xué)生們通過歷時四年的真實(shí)案例的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加深對個體化概念的理解。

舉例來說，在學(xué)習(xí)心肌梗塞的內(nèi)容時(屬于GTS課程的心血管模塊)，學(xué)生們以小組學(xué)習(xí)形式同時對兩種類型的心肌梗塞進(jìn)行學(xué)習(xí)和分享，即年輕人易患的由于脂代謝中單基因遺傳病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多種危險因素(如遺傳傾向性、糖尿病、肥胖、炎癥、動脈鈣化、吸煙)而引起的急性心梗。整個心血管模塊的綜合學(xué)習(xí)使學(xué)生們理解了心絞痛、斑塊破裂、局部缺血、重構(gòu)與修復(fù)等方面?zhèn)€體內(nèi)部特征和外部環(huán)境因素之間的相互作用。GTS理念對于外部環(huán)境因素的定義是寬泛的，包括社會文化變量、疾病篩查、公共衛(wèi)生措施、衛(wèi)生保健資源的享有和利用等諸多方面。此后，在緊接著“核心臨床見習(xí)”的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)跨模塊學(xué)習(xí)中，學(xué)生們有機(jī)會再一次接觸心肌梗塞患者，從離子通道的功能、線粒體能量、血小板受體耦聯(lián)等多種角度重新分析和學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。這些學(xué)習(xí)和討論由臨床和基礎(chǔ)學(xué)科的教師共同引導(dǎo)，更加關(guān)注基礎(chǔ)科學(xué)知識與臨床應(yīng)用之間的連接。通過這些有意義的重復(fù)，學(xué)生們對于醫(yī)學(xué)知識高度動態(tài)性的認(rèn)識得到了強(qiáng)化，他們能夠?qū)⑺莆盏幕A(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與第一手的臨床經(jīng)驗(yàn)和最新的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)整合起來，同時終身學(xué)習(xí)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性也得到了展現(xiàn)。

六、GTS課程體系的未來挑戰(zhàn)

對GTS課程體系的整體評估是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。目前，我們通過收集學(xué)生的感受、畢業(yè)生的成果、醫(yī)師執(zhí)照考試的分?jǐn)?shù)、職業(yè)滿意度等方面的數(shù)據(jù)資料，來對GTS課程培養(yǎng)出來的學(xué)生與之前的學(xué)生進(jìn)行比較。然而，我們還沒有足夠的證據(jù)來回答人們經(jīng)常會提出的一個問題——“我們怎么知道GTS課程優(yōu)于傳統(tǒng)課程?”我們正在尋找一種方法來評估學(xué)生們受到的教育是否賦予了他們一種能力，使他們將從分子領(lǐng)域到社會領(lǐng)域的知識信息整合起來，在此基礎(chǔ)上提高健康水準(zhǔn)并推動生物醫(yī)學(xué)發(fā)展。一個潛在的途徑是使用“概念圖”作為認(rèn)知分析的手段。“概念圖”是展現(xiàn)所掌握知識的一種有效工具。學(xué)生們以小組為單位，運(yùn)用GTS理念制作一張用于解釋一個病人各種表征的相關(guān)醫(yī)學(xué)概念的關(guān)系圖，來自不同學(xué)科的專家受邀點(diǎn)評這些“概念圖”思考的深度和廣度及其與知識整合、醫(yī)患溝通的關(guān)聯(lián)程度。我們期待能夠出現(xiàn)一種漸進(jìn)式的發(fā)展進(jìn)程，即隨著學(xué)習(xí)的不斷深入，學(xué)生們能夠?qū)TS理念運(yùn)用得愈發(fā)融會貫通。

當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)衰退到底會對GTS課程體系產(chǎn)生怎樣的影響，現(xiàn)在仍舊不得而知。截至目前，JHU醫(yī)學(xué)院院長仍在資助GTS課程計(jì)劃，并且沒有縮減預(yù)算或削弱對教學(xué)的支持力度的打算。從課程改革總體進(jìn)程中分化出來的一個專門委員會對醫(yī)學(xué)教育的估值進(jìn)行了審視。該委員會注意到，教育的估值并非僅僅由投入的經(jīng)費(fèi)來衡量，還包括對教師個人的認(rèn)可及晉升、對系室的認(rèn)可等因素，因而提出了一套切實(shí)體現(xiàn)“個人、系室和財(cái)政”三方面立體價值的評估方法。

穩(wěn)定的資金來源是保證課程改革順利進(jìn)行的必要條件。我們并不認(rèn)同相比大規(guī)模的徹底改革而言，對現(xiàn)有課程體系的小修小補(bǔ)就沒有價值的觀點(diǎn)。但是，對于教育事業(yè)負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該在學(xué)費(fèi)之外盡力爭取多樣化的經(jīng)費(fèi)來源(通過項(xiàng)目基金、咨詢服務(wù)費(fèi)、繼續(xù)教育項(xiàng)目收費(fèi)等)，并對利益沖突、教育機(jī)構(gòu)自身使命的弱化等可能的風(fēng)險保持審慎關(guān)注。

結(jié)語