臨終護理綜述大全11篇
時間：2023-06-19 16:13:52緒論：寫作既是個人情感的抒發，也是對學術真理的探索，歡迎閱讀由發表云整理的11篇臨終護理綜述范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發。
篇（1）
在小兒外科，先天性膽總管囊腫是較為常見的膽道畸形疾病，主要臨床表現為黃疸、腹痛以及腹部包塊等。該病一經確診，需要盡早手術，以減輕患兒痛苦，避免進一步拖延造成的阻塞性黃疸、膽道感染等問題，引發更為嚴重的膽汁性肝硬化。隨著我國在微創外科方面的研究深入與技術發展，小兒腹腔鏡下膽總管囊腫手術日益成熟，且具有切口小、出血量少、恢復快、預后好等優勢。自2011年以來，接觸多例腹腔鏡下先天性膽總管囊腫手術，術后效果良好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：本組共6例，男2例，女4例，年齡3個月～10歲。在患兒入院時，表現出不同程度的腹痛、黃疸以及發熱癥狀，據腹部B超可見，腫塊直徑約1.6～10 cm。
1.2 手術方法：對患兒采取全身麻醉的方式，氣管插管與硬膜外麻醉相結合，為仰臥位。分別在位于左肋下緣、右肋下緣以及腹直肌外緣、臍部共四個位置插入穿刺套管。①利用腹腔鏡對膽囊位置進行術中膽道造影。采取常規方法將膽囊切除，在膽管的前壁游離，橫斷囊腫。先將遠處位置的囊腫游離到胰腺邊緣，在根部實行結扎，然后再對近端囊腫實行游離，直到全部切除；②對近端位置的膽管進行剪裁，以備吻合使用。實現游離屈氏韌帶以及空腸之后，將處于患兒臍部的穿刺套管擴大約1.5～2 cm，在孔中將空腸提出，在腹腔外部進行空腸—空腸的端側吻合，然后再將空腸送回到腹腔內部。將肝支腸袢從結腸的后方上提縫合至肝門位置。對于腹腔的沖洗工作，置入引流管，從臍部切口位置取標本，停止氣腹，將各個穿刺套管口分別實行皮內縫合[1]。
2 護理
2.1 術前準備
2.1.1 一般準備：設置靜脈通路，進行抗生素治療方式，確保呼吸暢通，避免出現術后感染現象。在正是手術之前，禁止飲水或進食，給腸胃減壓；根據外科手術的一般常規，進行手術野備皮，按照全麻準備。
2.1.2 心理護理：心理護理在治療中的作用不容忽視。由于該癥狀手術較為復雜，存在一定危險，因此需向患兒家屬介紹基本的手術方法以及重要性，教會家長基本的預防并發癥措施，幫助家長打消疑慮、放平心態，做好思想準備，以配合手術獲得成功。
2.2 術后護理
2.2.1 生命體征監測：手術完畢之后，應注重查看患兒生命體征，避免產生并發癥。利用心電監護儀，對血氧、血壓、呼吸等進行實時監測，避免術后大出血或者高碳酸血癥等并發癥的發生。如果患兒出現血壓及血紅蛋白持續下降，腹腔引流出現血液性液體，則可能為術后出血，應及時匯報值班醫生，采取應對措施；如果患兒出現急促呼吸現象，則考慮可能為CO2氣腹而造成的高碳酸血癥，及時通過動脈血氣進行分析核證，必要情況需要輸注碳酸氫鈉。
2.2.2 引流管及膽道支架管：①確保各個管道暢通，避免出現引流管折疊或者扭曲等問題；②密切觀察引流液的顏色、性質、量等，做好相應記錄，如果出現異常狀況，則報告值班醫生。如果引流液呈鮮紅色，則預示為活動性出血，應實時監測患兒的心率及血壓，必要時予以止血藥；如果引流液呈淡紅色，且經過24 h之后，引流液有所減少或者不再流出，則經過48～72 h之后可以拔除[2]；③膽道支架管的相關護理與T管基本類似，但是需要持續4周以上再拔除。
2.2.3 出院指導：由于患兒經過膽總管囊腫的切除手術，因此患兒家長應該注意患兒的定時定量飲食。應做到少食多餐、避免食用牛奶或甜食，以免引起腸脹氣或者胃腸道不適。如果患兒的大便次數增加，屬于正常情況，約數周之后會有所好轉。如果患兒出現持續腹脹、嘔吐、惡心或者尿液茶色、荒誕、切口紅腫脹痛等癥狀，應及時到醫院就診[3]。1個月之后，在醫院門診部復查。
3 結果
本組6例患兒，術后日晨體溫控制在37.5℃之內，腹痛、嘔吐、黃疸等現象明顯好轉。由于家長積極配合，患兒順利接受手術，且術后2～5 h開始排尿、24 h下地活動、48 h之后呼吸道刺激癥狀基本消失。術后第3天，大多患兒開始進食，第7天痊愈出院。術后隨訪5～10個月，患兒腹痛癥狀、黃疸完全消失，飲食正常。
4 小結
與傳統的手術方式相比，腹腔鏡手術具有創傷面小、恢復快、痛苦少等優勢，在臨床中的應用日益廣泛。但是由于腹腔鏡手術治療膽總管囊腫是一種全新技術，因此對護理要求較高。應掌握腹腔鏡手術的術后并發癥以及不適應證等臨床表現，做好相應預防與處理措施。在手術之前，做好患兒生理準備與心理準備工作；術后密切觀察病情，進行管道護理，并配以必要的出院指導，確保腹腔鏡手術治療膽總管囊腫病例的成功。
5 參考文獻
[1] 龍 滌,方富義.先天性膽總管囊腫的腹腔鏡治療進展[J].醫學綜述,2009,15(24):3759.
篇（2）
Abstract： Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數據顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩,需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅持[3]。有研究表明,科學合理的護理方式對于促進患者康復具有重要的現實意義[4]。其中以中醫理論為指導的中西醫臨床護理路徑,將優化的中醫單病種護理方案進一步規范化,使護理步驟更為清晰、明確,加強對于臨床護理行為的指導與監督,同時突出中醫特色[5],對老年人較規范的常見病和多發病的臨床治療和護理應用效果較好[6]。
1、 老年慢性病患者特點
1.1、 生理特點
世界衛生組織將慢性病定義為病情持續時間長、發病緩慢的疾病[7]。中醫認為慢性病具有病程時間長、病情反復、正虛邪戀、氣機不暢等特點[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運行不暢,繼而可能會出現氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護理人員在日常工作中更注重細節,稍有不慎則易出現病情加劇,增加治療難度以及減緩康復進程[11]。
1.2、 心理特點
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經濟負擔較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質量下降,這都會導致老年患者產生郁悶、焦慮、抑郁等負面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當病情加重時,患者往往會產生厭世感傷,甚至會拒絕接受治療,形成惡性循環,即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復。
老年慢性病管理中中西醫臨床護理路徑的運用綜述
2、 中西醫臨床護理路徑
臨床護理路徑是針對特定的患者群體設定的護理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護理手段為縱軸,對何時該做哪項護理、病情達到何種程度、何時可出院等進行詳細說明與記錄,在患者因病情變化影響預后時,護理人員需采取必要干預措施,并在臨床護理路徑表上做好記錄與標注的一種以患者為中心的護理模式[12]。中西醫臨床護理路徑結合中醫“治未病”、整體觀等預防保健方面的知識,使護理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護理措施,不僅將傳統護理模式由被動轉為主動,還有利于提高護理人員工作的自覺性和工作效率,實現護理工作的連續性、準確性和高效性,符合我國當前醫療形勢以及“以人為本”的護理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當前我國慢性病高死亡率的嚴峻形勢[13,14,15]。臨床應用中其內容一般包括四步:成立專業小組;制定路徑、形成最佳護理方案;實施;監測、評價以及改進。
3 、中西醫臨床護理路徑在老年慢性病管理中的應用現狀
3.1、 對治療依從性的影響
2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養的總體水平為6.84%,其中慢性病預防素養最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據自身“經驗”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認識到依從性差對自身健康的危害。而現有研究證明,中西醫臨床護理路徑中系統化的健康宣教、康復流程講解、服藥注意事項及膳食指導等有序的護理過程,不同于在常規護理中將所有知識和注意事項在短時間內一齊授于患者,耐心、細致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。
3.2、 對住院時間和住院費用的影響
WHO統計發現,在中國醫療費用預計中,慢性病的防治費用將占據80%,其帶來的社會負擔及經濟負擔遠遠超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經濟壓力更是不言而喻。研究發現,在臨床工作中按照中西醫臨床護理路徑,有條不紊地實施各項操作,保證各項治療和健康教育的連續性和及時性,能夠有效降低醫療護理活動中的隨機性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周圍神經病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進而降低住院時間及費用,還可提高醫院住院床位的周轉率[23],較好地體現了衛生資源的合理利用,與我國醫療衛生改革的總體目標相符合[24]。
3.3、 對并發癥發生率的影響
老年患者自護能力較差,病情易發生變化,而緊湊、有序的中西醫臨床護理路徑使護理人員能盡早發現病情變化,盡快采取相應的護理措施,減少并發癥的發生[25]。例如,研究發現帕金森患者常并發抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發癥,運用臨床護理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續反復的健康教育使患者學會主動預防并發癥,從而避免或減少并發癥的發生[26]。還有研究表明,中西醫護理對策在心血管病患的壓瘡預防中起到了很好的護理預防效果,在降低壓瘡發生率和提高病患護理滿意度上都取得了很好的成績[27]。
3.4、 對知識掌握率及護理滿意度的影響
對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經病變、高血壓等進行的隨機對照試驗結果顯示,中西醫臨床護理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統護理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫臨床護理路徑可使中醫辨證施護與西醫護理程序相結合,使健康教育的方法更為科學,使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調節膳食結構以及如何進行情志疏導,提高了健康教育的實效性,避免了科室因年輕護理人員多、業務水平低、經驗不足所造成的低效性宣教[30]。從而達到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強患者對護士的理解和信任,提高其護理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進行有效的自我管理。
3.5、 對護理人員的影響
中西醫臨床護理路徑其內容包含參考標準和結果判斷指標,因此可在一定程度上避免由于護士個人能力的不同造成的護理缺陷[25]。路徑中注明每天應該實施的內容和患者需達到的目標[19],確保了各項護理工作按計劃分次少量進行[31]。而且每完成一項內容,都需在路徑表單上打勾確認記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項缺項,也避免了非必要項目的實施[19]。這可增加護士職業責任感、提高工作效率,從而節約人力資源,符合當前我國護士短缺的現狀。護士在該路徑中扮演著制定者、實施者、評價者等多種角色,護理工作由被動變主動,督促護士不斷學習中醫護理技術和知識,利于護士的個人成長。再有,對管理者而言,護士長需要依據路徑表的內容督促、檢查每天的護理實施情況,且需對路徑進行評價和改進,利于提高護理領導管理質量。
4、 中西醫臨床護理路徑在臨床應用的影響因素
4.1、 社會認同不足
根據對我國14個省份進行的調查,在認知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫醫院進行治療,對中醫相對較為認可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應用中醫藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應用中醫進行治療[20]。總體上,大部分患者對于應用中醫防控慢性病較為認可,但整體滿意度較低[14]。患者不僅會對中醫護理技術本身的療效存在疑慮,還會對護士執行中醫護理操作技術是否可靠存在質疑,這可能是因為臨床上較少選用中醫護理技術操作對患者進行治療、護理,中醫護理技術操作應用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認同中醫中藥,消除患者對中醫護理技術操作的不信任感[32]。
4.2 、臨床護士中醫知識水平有限
有研究顯示,護理人員中醫底蘊欠缺成為制約中醫護理服務水平的瓶頸[33],護士對常見證候要點、特色技術的培訓需求仍較高[32]。追其原因主要是因為目前臨床上的護士大都是西醫院校畢業,中醫院校的護士所占比例仍舊較小。即使是中醫院校畢業的護士,培養過程也存在培養目標不明確、課程設置不合理、培養內容西化等現象,導致畢業生的中醫理論基礎薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構架未能顯現中醫特色,中醫思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫和西醫不同,中醫的理論知識在中醫的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫院中會接受短期培訓,但這對中醫來說還遠遠不夠,因此,需要高校和醫院共同努力,培養一批理論扎實、技術嫻熟的臨床護理人才[31],促進中西醫臨床護理路徑的發展。
4.3 、中醫飲食調護未能落實到位
中醫講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補體的作用,若飲食調護得當,可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結構合理的飲食。然而大部分醫院的營養食堂目前尚不能提供特色的中醫辨證膳食,具有中醫特色的飲食調護僅局限于健康指導層面,無法真正實施。護士雖對患者進行了相應的飲食調護指導,但患者能否按健康指導內容進行日常的膳食,其依從性是護士無法控制的,所以飲食調護也只能僅限于健康指導這一層面。
4.4 、醫護協作的一致性有待提高
雖然中西醫臨床護理路徑強調的是護理工作,但檢查類、醫囑類等項目的順利進行同樣離不開醫療小組、醫技部門等相關專業的支持。在制定中西醫臨床護理路徑前,首先需要研究醫生版的中醫臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫囑類項目進行篩選和規范,并把初步擬定好的臨床護理路徑(護理版和患者版)交由醫生評閱,避免由于醫護之間的工作不夠統一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護士認為醫生很少開出中醫護理技術的醫囑是影響中醫護理技術開展最主要的原因[35],但護士實施中醫護理技術必須遵照醫囑[34]。因此提高臨床醫生對中醫護理技術的重視,提高醫護協作的一致性才更有利于中西醫臨床護理路徑在臨床上的開展。
5 、小結
《中國慢性病防治工作規劃(2017—2025)》強調應加強現代醫學與中國傳統醫學之間的交流,同時以醫養結合、中醫養生保健為措施降低老年群體慢性病發病率與死亡率,實現將中醫藥理論技術應用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫臨床護理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫情志護理、飲食調護、耳穴壓豆等多種傳統特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進行辨證施護[37]。不僅規范了臨床護理流程,保證整個護理流程有條不紊地進行[14],還可通過同病異護、異病同護,達到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費用、減少并發癥等目的,有一定的應用價值。但該護理路徑還在初步發展階段[38],仍存在著專業護理人員缺乏、醫護協調不一致等諸多問題。這需要學校、醫院以及社會的共同努力,從而構建適合我國的中西醫臨床護理路徑,以減輕家庭及社會負擔,提高老年慢性病患者的生存質量。
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篇（3）
【關鍵詞】 手術室； 綜合素質； 整體護理； 臨床
手術室護理工作是醫院護理工作的重要組成部分。在手術室，手術是治療外科疾病的主要手段，但也常給患者造成嚴重的軀體和精神創傷。因此，其工作具有特殊性和獨立性。具體表現為業務面廣,技術性強,潔凈度要求高,無菌操作嚴格,工作量多,風險性大，工作節奏快，意外情況多等，這些特點決定了手術室護理是一個具有高強度壓力的專業。為了使手術室的工作質量和效率得到高效體現，要求所屬護理人員必須能應急，會配合，相互協作，每一個護理人員除了具有高尚的職業道德,扎實的專員知識,精湛的護理技術,以及良好的心里素質以外，還必須時刻牢記整體護理觀念,以滿足手術室復雜的工作要求。
1 手術室護士應具備的綜合素質及作用
綜合素質是指護士應具備的職業素養，包括外在形象和內在素質。
1.1 身體素質和外部形象 手術室工作緊張、繁忙，工作時長期站立，精神高度集中，工作時間長而不規律。要想勝任這種特殊環境中的特殊工作，就必須具備良好的身體素質。
在長期的工作中，不斷改善工作條件，合理安排班次，增強自身防護意識，堅持體育鍛煉，均可改善手術室護士的身體狀況。對于剛進入手術室的護理人員，要首先注重身體素質，這是確保繁重的手術配合工作順利完成的首要條件。
南丁格爾獎獲得者王秀瑛曾說：“護士的職業形象是力與美的結合”。對患者來說,手術室是神秘可怕的,會給患者帶來心理上的不安,所以手術室護士應該舉止文雅,儀表端莊,態度和藹可親,對待患者無論貧富貴賤和社會地位，都要一視同仁,語言可親、語氣柔和。這些能夠在一定程度上使得患者的緊張心理得到緩解，對一些重癥患者尤其重要。
1.2 心理素質 手術室工作環境特殊，術中配合要求精神高度集中。長期精神緊張，生活不規律，均可造成人體生物鐘紊亂。長期如此，不但容易導致軀體疾病，更容易造成心理的不健康，使得心態和行為都發生變化，人容易變得暴躁，從而做事不專心、準確性降低，甚至會影響術者的心理和思維判斷等，進而直接影響手術中的護理質量，從而導致差錯事故的發生。這就要求手術室護士平時要保持穩定、平和的心境，任何情況都要克服緊張、保持鎮定，同時，在術中及術后都要充分利用各種條件，不斷增強自己的心理平衡能力和自控能力，時刻訓練心理素質，增強適應能力和耐受能力，自覺克服職業性心理緊張，工作之余充分休息，適當參加必要的娛樂活動，及時調整好身體和心態，永遠保持健康的心理狀態，這樣才能保證在工作中，精力高度集中，任何時候都能夠不受外界環境和自身不良情緒所影響從而保證配合完成手術。
1.3 人生觀 手術室護士從事的是具有特殊專業性質的專科工作，必須認識到自己職業的崇高性和所需要具有的高度責任感。患者對護士的需要與醫生是高度統一的,要對自己所從事的工作有一種由衷的自豪感，并對自己的工作充滿熱情,深刻理解本專業的性質、任務,高度熱愛手術室工作，只有具備了這樣的高尚人生觀，才能夠設身處地的為患者著想，一切工作以患者的利益出發，以患者的順利恢復為己任，從而保證順利度過手術危險期。
1.4 協調能力與奉獻精神 手術室工作涉及范圍廣、科室多，常要協調與各科室之間的關系。這就要求手術室護士具有良好的處理人際關系的社交能力和溝通能力，親切、一視同仁的對待各相關科室同志，協調好各科室和個人之間的關系，在盡可能的范圍內爭取其他科室和個人的滿意度，只有這樣才能減少工作失誤并化解矛盾。另外，工作中還能夠遇到各種各樣的患者，這就要求護士應該愛崗敬業，無私奉獻，全心全意為患者利益著想。工作嚴肅認真，態度和藹可親，努力做到使患者放心，始終圍繞患者這個核心。另外，手術成功了患者最感謝的往往是術者而不是護士，卻不知道手術室護士是保證手術成功的必要條件，在無影燈下毫無保留地把自己的光和熱傾注于解決患者的痛苦，只有具備這樣的奉獻精神，甘當綠葉、樂于配合，這樣能夠保證術者流暢的手術流程，提高了患者的恢復質量。
1.5 職業修養 較多時候，手術室護士會面臨單獨工作的情況，無菌技術本身是一種純粹的，稍有一點疏忽大意,不負責任,就會給患者造成不可估量的嚴重后果。如不嚴格無菌操作會引起切口感染,延長愈合時間,給患者帶來身體上的痛苦和經濟負擔。這就要求手術室護士具有良好的職業道德，即使無人監督，也要堅持護理道德信念，不管任何時候、任何大小手術，器械護士或者巡回護士都要自覺執行無菌技術操作，認真對待每臺手術和每項輔助工作。培養高尚的道德情操和高度的責任心，時刻牢記自己對社會所負的義不容辭的責任，為患者的生命安全保駕護航。
1.6 忘我學習，完善自我 手術室護士應該是一個全面的護理人員，手術室護理不僅要求科學性和技術性，比如護理專業的基礎醫學理論和基本技能，以及其他相關知識，如麻醉知識、解剖知識、生理知識、病理知識等，還應具有社會科學和人文科學的知識。任何時間地點都要認識到自己在社會上的責任和應有的地位、將醫德規范應用于處理復雜的人際關系問題中，鍛煉和培養自身的綜合素質，使自己的言行能受到各科室、術者和患者的信賴，得到社會的愛戴，從而極大的提高護理質量。
1.7 提高團結合作能力 手術室護理工作是一個完整的護理體系，手術室護士分為器械護士，巡回護士，這兩種護士直接參與手術全過程的配合。其不同于其他科室護理工作，每臺手術的完成，需要多人、系統、連貫性的工作配合，從手術前的器械、敷料及其他被品的準備，消毒滅菌，到手術過程中器械護士、巡回護士的配合，手術后的處理等，均需要多人合作完成。器械室、消毒室、敷料室均有護士負責一定范圍內的工作。在施行手術中，護士要高度集中注意力，通過應用專業知識及技巧，巡回護士及時細致的觀察患者的身心變化，判斷準確，反應敏捷，異常情況出現一定及時通知醫生，協助醫生對患者做出正確的診斷及治療。器械護士配合靈活，傳遞器械準確到位，不拖泥帶水。每個崗位環環相扣，相互配合，共同協助完成每臺手術全過程的配合工作，保證手術質量。
2 整體護理及其作用
隨著醫學科學、護理科學的發展和護理模式的轉變，人們對疾病的起因、治療及康復的全過程有了新的認識，針對病因的治療是治愈疾病的關鍵。同時，通過對越來越多的手術患者的觀察發現，心理因素在治療與康復中的作用是不容忽視的。手術給患者帶來了巨大的精神壓力，這種壓力造成患者恐慌甚至會導致血壓升高，心率加快，這些情況會給麻醉和手術帶來很大的影響，嚴重者有時還會造成心肌梗死、腦梗死等嚴重并發癥。因此從術前開始做好手術患者從生理到心理的護理工作，應該作為引起手術室護理工作者的重點。
2.1 手術前巡視患者并做好解釋工作 手術前一天，手術室護士要到病房巡視手術患者，護士談話時態度和藹可親，舉止大方穩重，以自己的儀表言行給患者一種信任感和安全感，告訴患者和家屬自己作為手術室護士的職責，耐心細致地解答患者各種疑問，向其介紹手術室及手術間環境、布局等。通過交談觀察了解患者的心理活動，以穩定患者情緒，爭取將其心態調整至最佳。
2.2 進入手術室至手術開始期間的心理護理 此時患者緊張程度可能會達到高峰并伴隨恐懼心理，缺乏安全感，這時護理人員應誠懇地對患者進行解釋、安慰、告知其目前即將實施的治療如靜脈穿刺、導尿、麻醉等，讓患者感到手術準備充分，對醫務人員的工作充分信任。
2.3 術中心理護理 麻醉后即使是全麻有時患者意識也會存在，所以醫務人員要嚴格遵守保護性醫療制度，避免大聲談笑，不談與手術無關的事情，更不應以患者的隱私或病情開玩笑，醫護人員不負責任的議論，不僅給患者心理上造成不良刺激，也會影響醫護人員在患者心目中的形象，甚至引起醫療糾紛。
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由于冠脈綜合征患者自身的特殊性，PCI術又是一種創傷性的治療措施，不可避免地會發生各種類型的并發癥，甚至造成患者死亡；行PCI術患者的護理中，了解每例患者潛在的并發癥的因素，并采用適合每位患者的預見性護理預防措施，從而達到減少并發癥、提高護理質量的目的。預見性護理將護理工作由被動變為主動，從而激發了醫護人員的積極性，且提高了其工作效率，是保證手術成功、減少并發癥發生的關鍵，值得臨床進一步推廣。對30例患者應用系統的預見性護理預防，比較治療后PCI術中并發癥的結果，與單純治療組比校，評價治療效果及其應用價值。現將結果總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院2011年11月至2013年1月入院的60例病人，其中男44例，女16例；年齡39～79歲；發病6h以內32例，6～12h以內28例；多支病變24例，單支病變36例；病變完全閉塞21例，80%～95%狹窄39例，將60例病人分為對照組和觀察組，每組30例，兩組病人在心率、血壓、血糖、尿量、 血肌酐等特征的差異均無統計學意義。
1.2 入選標準 ①持續胸痛30min，用硝酸甘油后癥狀未能緩解；②心電圖檢查提示：2個或2個以上導聯的ST段抬高，肢導聯0.1mV，胸導聯0.2mV；③胸痛發作至入院時間為12h以內，病人及家屬同意介入治療并簽字。
1.3 技術方法
1.3.1 對照組 對照組病人行常規護理，持續心電監護，定時清創換藥，注意觀察橈動脈壓迫止血器是否脫落或滲血，是否有感染征象等。
1.3.2 觀察組 觀察組病人在常規護理的基礎上行護理干預。
1.3.2.1 冠脈綜合征行急診PCI 最常見的心臟不良事件是心律失常，也是患者死亡的主要原因之一，而持續監護是預見性護理成功的保障。急診PCI病人入住ICU病房后，重點觀察床邊心電圖的變化，并備好除顫儀、利多卡因、胺碘酮、阿托品、異丙腎上腺素及多巴胺等急救物品。
1.3.2.2 預防穿刺處出血和血腫 出血和血腫是術后最常見的并發癥。術前合理控制血壓，術中密切觀察病人手部皮膚溫度、顏色和活動情況[1]及穿刺部位有無滲血、血腫等。松解壓迫繃帶的時間，一般為冠狀動脈造影后2～3h，支架植入后3～4h，并于6～12h后去除。腕部12h后可自由活動。1周內無揉抓穿刺點，并保持干燥、清潔。橈動脈穿刺包扎后肢體的血運狀況成為觀察的重點，術后72h避免腕部用力、旋轉屈腕等活動，勿在穿刺側行穿刺、測量血壓等增加肢體壓力的操作。期間生活上給予周密照顧[2]。24h內密切觀察術肢有無腫脹、觸痛、淤斑。手指活動靈活度，有無運動或感覺異常，手指端血液循環、顏色溫度。如手指活拇指麻木、疼痛，可能有橈動栓塞。觀察穿刺處是否有滲血、血腫，遵醫囑使用抗凝藥。對有糖尿病、高血壓病、消化性潰瘍病史的高齡病人，應嚴密監測各項凝血指標，警惕術后出血，若發現異常應及時報告醫生及時處理[3]。
1.3.2.3 低血壓預防護理 將患者移至病床后，連接心電監護儀，并立即行12導聯心電圖檢查，固定各導聯位置，以增加可比性。密切觀察并記錄病人神志及生命體征變化情況，術后1h每10～15min觀察1次；1～3h，每30min觀察1次，并依據病人實際情況調整。連續監測4h，如出現血壓下降，脈率加速，不明原因的煩躁，要警惕是否發生心源性休克。遵醫囑立刻予地米5～10mg靜脈注射，并積極予多巴胺升壓，同時調快點滴速度。
1.3.2.4 預防感染 用無菌紗布包扎穿刺處，換藥時嚴格無菌操作。
1.3.2.5 心理護理 護理人員應根據不同患者的生理、心理及社會特點，采取有效的個性化心理指導，使患者及家屬保持平和心態。而患者若發生大出血、大血腫等癥，其會極度緊張、恐慌、焦慮；護理人員在整個搶救過程中要用簡單易懂的語言和溫和的態度給患者以安慰，必要時應采用適當的肢體語言，如握患者的手、輕拍患者肩膀等穩定其緊張、恐懼心理，減輕其心理壓力[4]。
1.3.2.6 預防術后急性和亞急性血栓形成 植入支架24h及2周內宜形成血栓，尤其是急性冠脈綜合征、支架植入過多、心功能不全等患者，也與抗凝藥物使用不當，情緒緊張致冠脈痙攣等因素有關。因此，術前應對患者進行心理護理及宣教，并遵醫囑予口服氯吡格雷300mg，阿司匹林300mg；術后行心電監護，并經常詢問患者有無胸悶、胸痛、心慌等不適。若患者出現上述癥狀及體征，應立即通知醫生，并協助醫生搶救，備好一次性中心靜脈穿刺包、吸痰器、搶救藥物、除顫儀等物品。待病情穩定，囑患者堅持服用氯吡格雷1年，每日1次，每次75mg；終生服用阿司匹林，并定期復診。
1.3.2.7 預防造影劑引起不良反應 造影劑最終由腎臟排出，對腎臟有一定的危害，在PCI術后，尤其是老年人、原有腎功能損害及心力衰竭患者，囑其飲溫開水1500mL以上，促進造影劑排出，同時密切觀察并記錄其24h出入量。
1.3.2.8 飲食及護理 術后6～12h內提倡流質、清淡飲食。橈動脈穿刺患者不嚴格要求其臥床休息，而腕關節應制動12h，肩關節、肘關節可隨意活動，12h內應避免劇烈活動，保證充足睡眠。
2 結 果
分析比較兩組患者并發癥發生率，觀察組發生率顯著低于對照組，差異有顯著統計學意義，p
表1 兩組患者術后并發癥對比[n，（%）]
注：p
3 討 論
預見性護理是指護理人員用護理程序全面綜合地分析與判斷患者的病情，并能對其提前存在的風險和護理的風險預知，因此能采取合理有效的預防及護理措施，避免并發癥發生，從而提高護理質量及患者的滿意度[5]。而本研究要求護理人員熟練掌握介入術后血管并發癥的護理措施，細致觀察并記錄患者情況，有效降低患者并發癥發生率，促使患者早日康復，減輕患者經濟負擔及心理壓力，同時也可以有效提高患者及其家屬的滿意度，值得臨床推廣應用。
參考文獻
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【中圖分類號】R76 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0015-02
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是耳鼻咽喉科常見病，打鼾嚴重影響人們的生活，多種原因引起上氣道狹窄導致本病，目前常規的手術方式如鼻腔重建、懸雍垂腭咽成形術、等離子舌根減容、頦舌肌遷移術加或不加舌骨懸吊術，術后患者治愈率僅約73.68%[1] ，究其原因，梗阻平面不僅在鼻腔、腭咽平面，還在舌體平面[2]，那么行等離子舌體減容后是否能達到滿意療效，本研究采集舌體在手術前后CT測量數據、PSG監測數據及臨床癥狀緩解程度于手術前后數據對比來評估療效。
資料與方法
1.方案
1.1對象篩選：選取單純舌體肥厚在Friedman分級II-IV和常規一期手術后AHI>21次/h，SaO2
1.2解剖基礎：我們行CTA舌動脈造影了解36例患者舌血管分布，發現若將半側舌體縱向等分成3份，中份1/3有舌動脈和舌下神經穿過，外1/3份安全，且距離舌體表面約2cm以下才有舌動脈和舌下神經。
1.3評判標準
1.3.1臨床診斷標準[5]：癥狀：患者通常白天嗜睡，睡眠時嚴重打鼾和反復的呼吸暫停現象，伴或不伴憋醒。體征：檢查有上氣道狹窄因素。PSG檢查每7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作30次以上或睡眠呼吸暫停和低通氣指數≥5次/h，呼吸暫停以阻塞性為主。影像學檢查：CT提示舌體肥大，舌體寬度>45.93mm，舌體長度>66.35mm，舌背高度>28.63mm，中縱切面面積>2049.03mm2 ，測量指標在矢狀位上測量舌體長度為舌尖到會厭谷最下點的直線距離；舌體高（厚）度為舌背最高點到舌尖和舌最后點連線的距離；舌體寬度為水平位尚舌體最寬處的橫徑[6]。腭舌平面分度：根據Friedman分級，患者坐位自然張口 ，不用壓舌板，發“啊”音，觀察軟腭位置，Ⅰ度：扁桃體、軟腭，腭弓清晰可見；Ⅱ度：懸雍垂、腭弓及扁桃體上級清晰可見；Ⅲ度：舌體肥厚，只能見到一部分軟腭，懸雍垂根部、腭弓及扁桃體見不到；Ⅳ度：舌體明顯肥厚，只能見到硬腭。反復3次，確保數據記錄的準確性。
1.3.2診斷判斷依據[5]：OSAHS病情程度：輕度 AHI 5-20次/h，中度 21-40次/h，重度>40次/h。低氧血癥判斷程度依據（最低）：輕度≥85%，中度 65%-84%，重度
1.3.3療效評定標準[5]：隨訪時間為6-12月甚至1年以上，必須有PSG測定、口咽部CT結果、ESS評分。
2.手術方式：我們根據口咽部CT及舌CTA結果，劃定大致安全區域，使用Coblation等離子系統6級10-20秒，深度不超過20mm，I度舌體肥大不處理，II度行中間3點，III度行7點，IV度行9點。
結果
1.1舌體大小手術前后對比
我們參考王玉峰等人測量的舌體相關正常范圍數據為健康組[6]，計算手術前后舌體相關數據（ X±s）。
1.2 PSG監測數據、ESS評分數據手術前后對比
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的兩個主要癥狀是打鼾和嗜睡，目前在人群中很常見，可引起明顯的健康問題如難控制的高血壓、增加心律失常、反復房顫、腦卒中及心肌梗死等心血管疾病的風險[7-9]。同時能引起惡劣的社會事件如引發嚴重交通事故的發生率增加7倍[10]。目前治療本病常規一期手術糾正了鼻腔結構，減小舌根的體積，增大舌后間隙，保持舌體在仰臥位時基本不后墜等，但術后仍有一部分患者打鼾和嗜睡得不到滿意的緩解，王宇等醫師通過大樣本統計發現BMI、咽腔、舌體及頜面結構是OSAHS主要危險因素，那么除外BMI的變化、鼻腔及咽腔術后情況穩定的患者，就需要考慮舌體肥大引起喉咽平面梗阻未得到滿意解除而造成本類的OSAHS患者癥狀不緩解或緩解差的情況，故我們篩選由單純舌體肥大及一期手術癥狀緩解不滿意的患者進入研究范圍，采取等離子舌體減容，根據術后隨訪的口咽CT舌體大小測量數據、PSG、ESS數據分析， 對比手術前后患者ESS評分，患者自覺癥狀明顯好轉。同時術后氧飽和度較術前也得到大幅度的提高，達到治愈。與王宇等國內專家得出的結論一樣，我們發現舌體肥大在整個OSAHS重要病因中占有相當重要的位置。同時因等離子射頻消融技術目前時損傷小、出血少、療效可靠、患者所受痛苦小、費用少等優點。故實施等離子射頻舌體減容能更好的解除口咽平面梗阻，提高OSAHS的手術治療療效。同時大連市中心醫院張慶豐教授也認為等離子舌體減容是取得滿意治療OSAHS療效的關鍵，并率先實施舌體減容手術聯合其他術式治療OSAHS，其也得到國際許多耳鼻喉同仁學習并采用。
參考文獻
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在臨終關懷中心理護理扮演著重要角色，雖然不能解除來自死亡的威脅和痛苦，但是我們可以運用有效的心理護理緩解臨終患者的痛苦，提高生存質量。對臨終患者心理活動及其心理護理進行研究是有必要的，本文結合大量國內外文獻討論臨床實踐中常用的心理護理方法，總結出一套方便、可行、有效的臨終患者心理護理模式，為臨床指導提供參考。
關鍵詞:
臨終患者;心理護理;文獻綜述
由于臨終關懷能提高臨終患者的生命質量，使患者在人生的末期安寧舒適，并使家屬的身心健康得到維護和增強，近幾年來一直受到大家的追捧，也是我們醫護人員研究的熱點［1］。心理護理伴隨著臨終護理的全過程，是對臨終患者心理上的照護。臨終心理護理以臨終患者的心理需求為基礎，以尊重患者尊嚴、減輕患者心理負擔為宗旨，這既是人道主義精神又是我們捍衛生命，履行職責的義務［2］。大量臨床案例表明通過對臨終患者實施有效的心理護理可以減輕患者痛苦，提高患者的生活質量，緩解或消除患者及家屬的不良心理問題等［3－6］。但是目前在臨終關懷中開展心理護理尚未有統一規范、標準流程。本文通過國內外學者在臨終關懷中常用的心理護理方法進行綜述，以指導臨床實踐，探索出一套臨床方便、可行、有效的臨終患者心理護理方法，解除臨終患者的痛苦。
1臨終患者的心理特點
臨終意味著將要面臨死亡，給患者身體和精神上帶來了巨大的壓力，患者在臨終前會出現不同的心理特征，如性情大變、脾氣暴躁、害怕孤獨、依賴性增強等［7］。不同年齡、性別、宗教、職業的人其應對死亡壓力的心理特點也有所不同。美國精神科醫師ElizabethKubler－ross的經典生死教育理論把臨終病人面對悲傷的心理反應過程分為五個階段。
1.1否認期
患者在得知自己患不治之癥時最初的反應是極度的驚訝和不敢相信。患者不相信自己身體狀況已病入膏肓，常常會懷疑診斷是否正確，不斷地進行復查、轉院等。多數病人的這種心理反應時間較短暫，也有個別患者會持續否認直至死亡。黃紅艷等［8］對3例艾滋病患者跟蹤調查發現艾滋病患者在否認期會出現對病史、病情、死亡的極力否認，對住隔離病房和醫護人員實施嚴密隔離表現出極大的不滿。在此期醫護人員應尊重患者的想法，并理解這是大多數人在面對突如其來的巨大壓力時的應激反應，給予患者和家屬充分的時間去接受這個事實。對否認期患者應提供安靜、舒適的環境，給予患者支持、理解和同情。不要主動與患者討論病情，對患者來講抱有一絲希望對治療疾病是有益的。
1.2憤怒期
在短暫的否認后，病人很難接受病情惡化的現實，往往表現為憤怒、怨恨、生氣、痛苦、易激惹等，有時會產生“為什么是我，你們都活的好好的”情緒。會把怨氣遷怒于醫護人員和家屬，以把怒氣發泄于他人來表示對疾病的不滿。在此期醫護人員應理解患者發怒的原因是源于害怕和無助，并不是針對某一個人。讓患者充分發泄不良情緒，宣泄情感，對患者采取寬容、諒解、同情的態度。此外，醫護人員還應做好家屬工作，理解患者并盡力滿足患者一切合理要求。
1.3協議期
經過否認期和憤怒期患者的情緒轉為平穩，不得已接受已存在的事實。患者心存希望，積極配合治療和護理，期待醫學上有重大發現，希望自己能創造奇跡，期望通過自己好的表現來換取生命的延長甚至治愈疾病。這個時期對患者是有益的。在此期醫護人員可鼓勵患者說出內心感受，減輕心理壓力，鼓勵其戰勝疾病的信心，積極配合治療。
1.4抑郁期
隨著患者病情的不斷惡化，患者逐漸意識到自己即將失去生命，現代醫學和先進技術已無能為力，往往這時陷入深深的悲傷和絕望。此時患者會表現為痛哭，有時沉默，對生活失去信心，情緒低落，渴望家人的陪伴。在此期醫護人員要密切關注患者的情緒變化，多主動與患者交流，了解其內心痛苦的原因，針對問題進行疏導。
1.5接受期
這是患者最后的心理反應，對自己的病情不再抱有僥幸心理。患者認為自己已經盡力，死亡也即將來臨，心理上已有準備，既不害怕也不恐慌，表現出平靜與接納。在此期醫護人員要提供給患者安靜、獨立的環境，繼續陪伴患者，不斷地給予支持。盡量滿足患者未完成的心愿，尊重患者的信仰或需求，如祈禱、念經等。適時給予患者非語言安慰，如輕撫患者的手，溫和的目光接觸等［9－12］。ElizabethKubler-ross認為臨終時患者各期心理反應不盡相同，出現的時間和順序也大有不同。我國許多學者通過研究發現我國臨終病人的心理反應分期和ElizabethKubler-ross的劃分不完全相同，有73.2%的患者在否認期之前存在一個明顯的回避期，這可能與中國人的傳統習俗、歷史文化等有關［13］。在對各期患者進行心理護理時應結合各期特點，采用不同的方式方法。
2臨終患者的心理護理
在認識了臨終患者不同時期的心理特征后，中外學者對采取何種心理護理的方法進行了質性研究，下面綜述幾種常見有效的方法。
2.1尊嚴療法
尊嚴療法是針對臨終患者進行個體化心理干預的一種新型療法。通過降低臨終患者的心理悲傷情緒，提高尊嚴水平，增強生存意愿，提高人生價值感從而提高生活質量［14－17］。自2005年加拿大學者Chochinov提出尊嚴療法，中外學者進行了研究和運用并取到了良好效果，驗證了尊嚴療法對臨終患者的意義［18－21］。戴宏平［22］對接受姑息性治療的28例肝癌患者進行個性化尊嚴療法，1個月后發現尊嚴療法較好地改善了患者由自尊引起的壓力水平，生活質量大大提高等。具體實施方法為由進行過尊嚴療法培訓的醫護人員、心理治療師或精神學家對患者進行訪談，訪談提綱包括［15，23］:(1)回憶一下您一生中最美好或最難忘的經歷?(2)您有哪些事情想告訴家人或者想讓家人記住什么嗎?分別是什么?(3)在生活中您認為您承擔過的哪些角色(如家庭、工作或社會角色)最重要?為什么?在這些角色中，您取得了哪些成就?(4)您這一生中最大的成就是什么?最令您自豪的事是什么?(5)您有哪些特殊的事想要告訴您愛的人?(6)您對您愛的人有什么期望嗎?(7)您想傳授給家人朋友哪些人生經驗或忠告?(8)您對家人還有什么需要囑咐的嗎?訪談過程中訪談者可因人而異對提綱內容進行調整。訪談時間不需要嚴格控制，要給患者充分思考和表達的時間。雖然尊嚴療法在臨床上取得了較好效果，但是在實施過程中仍會遇到一些阻力，可能與中國人忌諱“死”及調查者的資質、能力有關［24］。同時，國外學者對尊嚴療法的研究較多，國內研究較少，深入探討在我國文化背景下構建尊嚴療法模式，進而建立尊嚴療法從業人員準入標準是我們的當務之急［25］。
2.2支持療法
又稱支持性心理療法、一般性心理療法，最早出現于20世紀初。其特點是醫護人員利用建議、忠告、鼓勵等方式來維護患者的自尊，并盡可能地提高患者的適應能力，從而防止其罹患更嚴重的心理疾病，幫助其逐漸擺脫困境，減少或預防心身疾病的發生，恢復心身健康。支持療法取得療效的關鍵在于治療者和患者之間建立良好的信任關系。支持療法的干預方法主要有傾聽和疏泄情緒、說明與解釋、贊揚、給予保證、鼓勵、合理化和重構、建議和教育、預期性指導、擴展患者意識以及應對壓力和挫折等［9］。韓業坤等［26］在癌癥患者臨終階段運用支持療法使患者大大緩解了恐懼情緒，生活質量得到提高;段曉霞［27］等對圍手術期全麻患者運用支持療法后發現其可以明顯改善患者的焦慮情緒;王秀云［28］對糖尿病(心身疾病)患者進行支持療法后發現其有利于疾病的康復，增加患者信心。國外學者對支持療法進行了拓展，有學者認為Meaning－CenteredGroupPsycho-therapyforCancerSurvivors(MCGP－CS)是一項以意義為中心的集體心理支持療法，對癌癥幸存者進行個性化的集體參與的心理支持療法，引導患者發現人生意義的心理干預有利于癌癥幸存者適應和調整癌癥后的生活，預防和減少心理困擾［29］。由此可看出，支持療法能夠改善患者抑郁、恐懼心理，實施方法簡單，可以推廣至臨終患者。
2.3人生回顧療法
人生回顧法起源于19世紀，是一種懷舊心理干預方法，通過回顧、評價及自我重整一生的經歷，使人生歷程中一些未解決的矛盾得以剖析、重整，從而挖掘出新的生命意義［30］。國內外許多學者［31－36］已經證實人生回顧法可以提高患者的自尊水平和存在意義，有利于生活質量的提高。他們認為對以往生活的回憶可以給自己一個機會提醒自己去感受他們曾經控制自己生活的故事。控制的感覺會導致自尊的增加和抑郁的減少。國外學者多將人生回顧法應用于老年人和臨終患者，我國對人生回顧療法的探索還處于初級階段，多用于癌癥患者。如肖惠敏等［33］將其運用于晚期癌癥患者，金麗花等［35］將其運用于康復期癌癥患者，王迎春等［36］將其運用于宮頸癌患者等。在進行人生回顧時要注意觀察談及患者挫折、痛苦事件時患者的反應，若引起患者出現負面情緒，應轉移話題另換時間再談;引導患者進行整個人生的回憶、評價，耐心傾聽等。
3臨終患者的希望之光
3.1臨終患者對心理護理的渴求
受傳統文化的長期影響，我國一直以來都是重生輕死。近年來隨著人們物質生活的提高和醫療技術的突飛猛進，人們的思想發生了很大改變，尤其是自1967年桑德斯博士建立了世界上第一所現代臨終關懷機構以來，人們從只重視“優生”逐漸開始關注“優死”問題。在人生的最后旅程，運用恰當的心理護理方法使患者獲得幸福感、安全感是患者和家屬所盼望的，也是人道主義的體現。龔震曄［37］對532名醫務工作者進行調查發現:82.5%的人認為心理干預對臨終病人作用重大。劉小紅等［38］對16名惡性腫瘤臨終患者死亡認知的質性研究發現93.75%的患者希望在生命的最后階段減少不必要的搶救和治療，避免過多有創性的操作與治療，希望安寧舒適的離開人世。
3.2我國對臨終患者心理護理的初步探索
國外臨終關懷的發展已相對成熟，對臨終患者有多種心理護理方法，如支持療法、人際關系療法、認知行為療法、意義療法、悲傷療法等［39］。回顧我國的姑息療法，起步晚，發展慢，對這些心理療法尚處于摸索階段，缺乏在臨床上的實踐經驗。目前國內心理護理主要通過減輕患者疼痛、加強基礎護理、積極主動與患者溝通、鼓勵患者增強其信心，建立良好護患關系以及患者家屬的心理支持等［40］。也有學者嘗試將中醫心理療法［41］運用于臨終患者，如五音音樂療法、放松療法等。中醫心理療法注重整體觀念，因人而治，不失為一種好的方法。對臨終患者進行心理護理的方法在國外開展的較好，我們應借鑒國外的先進理念，服務臨終患者，解除臨終患者的痛苦是我們的責任。
3.3加強專業護理人員的培訓
臨終護理的重點由治療轉為心理、精神的護理，這要求護理人員有豐富的心理學知識，良好的溝通交流能力。欒玉紅［42］分析臨終護理高投訴的原因主要是護理人員臨終護理觀念淡薄、護理人員業務水平低等。因此對護理人員加強專業知識培訓是極有必要的，培養高水平、高素質的專業人員從而能為臨終患者提供更好的優質服務。
4小結
本文綜述了臨終患者的心理特點和三種心理療法，只有了解患者的心理特點才能“對癥下藥”。三種心理療法方法簡單、受益面大、適用范圍廣泛，但這三種療法畢竟是舶來品，西方國家與我國文化背景不同，所以我們應根據我國臨終患者的心理特點和文化特點對其內容進行修訂。尊嚴療法、支持療法和人生回顧法在我國已開展，只是缺乏大量的臨床實踐和研究，是我們亟待研究的重點。
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篇（7）
臨終關懷是為臨終病人及家屬提供生理、心理、社會、精神等方面的全面支持與照護的一種特殊的醫療保健服務，是一項新興的社會公益事業［1］。它側重于緩解病人的癥狀及維護病人的自主權。通常，臨終關懷與良好的癥狀控制相關，而并非診斷。在中國，隨著人口結構老齡化、家庭規模小型化等趨勢的增強，以及疾病譜、死因譜的變化，臨終關懷的需求日益凸現。對臨終關懷的研究發現，臨終關懷轉診時間對其作用的發揮有著重要的作用，適宜、及時的轉診能使臨終關懷的作用最大化，避免過度的晚期干預，改善并緩解癥狀，減輕患者痛苦，提高其生命質量［2］。然而，很明顯的是臨終關懷發揮其作用前，建立一種適合我國國情的臨終關懷模式至關重要，適當的臨終關懷不僅有助于提高臨終患者的護理質量［3-5］，還可避免不適當的資源使用，從而有益于社會。本文總結了國內外研究成果，就我國臨終關懷服務需求、臨終關懷轉診時間及臨終關懷發展模式進行綜述如下。
1臨終關懷服務需求
隨著社會經濟的發展、人口老齡化和疾病譜的改變等，人們對醫療的期望和要求逐步增加，臨終關懷應運而生，成為我國社會所關注的重要民生問題。
1.1人口老齡化高齡人群（≥85歲）就應該接受臨終關懷，我國臨終關懷事業起步較晚，人口特點、家庭結構特殊。據我國老齡辦《中國人口老齡化發展趨勢預測研究報告》指出，至2020 年，中國老年人口將達到2.48 億，老齡化水平將達到17.17%，其中80歲及以上老年人口將達到3067萬人，占老年人口的12.37%［6］。老齡化社會的到來，老年人口不斷增加，致使臨終患者的數量也在不斷增加，加上我國醫療資源短缺嚴重，臨終關懷在此過程中就顯得極其重要。
1.2家庭結構隨著我國工業化、城市化進程的快速發展，以及對人口數量、質量的控制，現在獨生子女家庭的比例越來越大，結果導致家庭結構的變化，從中國現狀來看，“421”或“422” 型家庭數量激增。此外，家庭結構的變化使得家庭規模日益小型化，空巢老人的數量越來越多，并且其長年患病的比率高達70％～80％，因而臨終關懷將成為中國社會必須面對的問題［7］。
1.3疾病譜變化據統計顯示，惡性腫瘤、心血管疾病和腦血管疾病已成為我國城市居民的前3位死因［6］。我國每年死于癌癥的患者已超過160 萬人，占全球癌癥死亡患者總數的26.67%［7］。據預測，到2020 年，我國將有550 萬新發的癌癥患者，其中死亡人數將達到400 萬，正面臨著嚴峻的癌癥患者增加趨勢［8］。當前我國癌癥及慢性非傳染性疾病的發病趨勢及死亡率使臨終關懷服務需求急劇增長。
1.4臨終病人疾病使臨終病人在生理、心理上都承受著巨大的痛苦。研究發現，至少50%的臨終病人會出現疲勞、大小便失禁、乏力、疼痛、便秘、焦慮等癥狀［9］。然而，上述癥狀正是進行臨終關懷的指標。許多研究證明，對于臨終病人，臨終關懷是最好的護理模式之一［10］。臨終關懷從生活環境、日常護理、姑息治療3個方面出發，旨在采取一套專業有序的照護，最大限度地提高臨終病人的生命品質。研究表明，臨終關懷至少可緩解臨終病人10項癥狀［11］。此外，臨終關懷可延長臨終病人的生存期限，減輕家屬的痛苦及提高家庭對護理的滿意度，同時可節省醫療開支，有益社會［12-14］。
2臨終關懷轉診時間
研究證實，臨終關懷和姑息治療服務確實能提高臨終病人的護理質量［15-17］。當前我國對臨終關懷服務需求較為強烈，如何提高臨終關懷護理質量將成為臨終關懷的研究重點，研究表明，臨終關懷介入時間是影響臨終關懷護理質量的重要因素，因為晚期介入會給患者、家庭、療養院及社會等帶來臨床、情感、組織以及財務性問題［18］。
2.1影響因素在臨終階段，決定是否使用臨終關懷以及何時使用臨終關懷是一項復雜、動態的過程，涉及的領域頗為廣泛，包括個人（人口特征）、社會（家庭及社會支持系統）、心理（態度及臨終護理傾向）、醫療（診斷、存活時間、合并癥、功能狀態和臨床需要）、醫師（預后的準確性，態度和臨終關懷實踐）以及臨終關懷市場因素和在基層醫院和地區醫療健康護理資源的可用性和使用水平等［19-21］。
2.2臨終關懷轉診現狀專家認為臨終關懷至少需要3個月時間，才能使臨終關懷的作用最大化，以提供適當的護理措施，減輕患者痛苦，提高生命質量。然而，目前臨終關懷的平均時間卻少于60 d。美國一項研究表明，有30%的病人在臨終前1周或不足1周的時間才開始進行臨終關懷［20］。臺灣一項研究發現，只有1/10癌癥患者在其生命的最后1年使用了臨終關懷，1/4到1/3的患者在其死亡前1周才涉及到臨終關懷［22］。基于以上研究，可見短期臨終關懷的趨勢在過去幾年一直保持。短期的臨終關懷，專業人員可能沒有足夠的時間來規劃和調動所需資源，以滿足患者最佳癥狀管理的目標和足夠的心理支持［23］，并可導致照顧者在喪親后，情緒抑郁長達13個月之久［24-25］。因此，短期的臨終關懷會對臨終病人及照顧者的生活質量以及終末護理質量產生負面影響，并不可取。最近的研究表明，臨終關懷服務的滿意度與家屬對善終服務轉診的時間有關，轉診時間越晚，臨終關懷的滿意度就越低［26］。
在某些情況下，早期轉診臨終關懷是不可能實現的，Waldrop等［27］在其研究中發現，44%研究對象疾病的確診時間太晚，17%的患者在早期拒絕臨終關懷。Schockett［26］團隊發現：“太晚”接受臨終關懷的患者中，約25%在早期不可能輕易改變觀念及時進行臨終關懷，13%拒絕早期轉診臨終關懷，以及有10%的患者在疾病晚期才得以確診。因此短期臨終關懷患者中未能早期進入臨終關懷的比例在23%~61%，對于部分臨終病人接受早期臨終關懷似乎是不可能的。
2.3臨終關懷轉診時間是姑息治療和臨終關懷服務得以充分利用的重要保障晚期癌癥患者轉診臨終關懷護理的時間較晚，大概遵循死亡前1~2個月的規律［27］。Bruera等［28］建議在門診提供臨終關懷服務，以此作為獲取疾病早期患者的方法。Hui等［29］研究發現，住院臨終關懷護理組從轉診到死亡的平均時間是7 d，而門診臨終關懷護理組則為90 d，可見早期轉診臨終關懷在一定程度上能延長臨終患者的生存期。為了避免過度的晚期干預以及促進癥狀的緩解，及時的姑息治療和臨終關懷轉診非常必要［30］。
3臨終關懷服務模式
臨終關懷模式是推動臨終關懷事業發展的有效載體。我國臨終關懷護理質量不高，其中一個重要的原因是國內的臨終護理沒有科學的理念作為指導，尚未形成相適應的護理模式。
3.1國內外臨終關懷發展模式國外臨終關懷模式主要有兩種值得借鑒，一是英國、加拿大和其他歐洲國家比較注重的臨終關懷醫院模式；二是美國采取的以家庭為核心的模式，兩種模式在實踐中各有利弊［31］。我國得到公認的臨終關懷模式有李義庭的PDS模式和施榕的“施氏模式”［32］。PDS模式以解除患者的病痛為中心，在服務層面上, 堅持臨終關懷醫院、社區臨終關懷服務與家庭臨終關懷相結合；在服務主體上, 堅持國家、集體、民營相結合；在費用上, 堅持國家、集體、社會相結合，全面構建了“1個中心,3個方位,9個結合”的框架體系［32］。然而，由于PDS 模式是個理想化的模式，涉及面廣、操作較為困難，因而缺乏實用性。“施氏模式”以家庭臨終照護為核心，但隨著獨生子女家庭和“空巢”家庭數目的上升,“施氏模式”的家庭臨終關懷也面臨著嚴峻考驗［33］。
3.2我國臨終關懷模式探討比較科學、合理的臨終關懷模式在我國還處于探索發展階段，如何給予臨終關懷對象必要的照護, 最大限度地滿足他們的需求,建立一種適合我國國情的臨終關懷模式至關重要。為此，眾多學者和研究者進行了不懈的努力和探索。研究表明［34］，以社區、跨學科小組、家庭三結合的臨終關懷模式可能與我國工業化、城市化進程以及人口觀的改變相適應。該模式以社區為中心，最大程度上發揮社區優勢，節約醫療資源，在農村地區更為可行，與我國醫療衛生事業的布局以及家庭臨終護理向公共臨終護理轉變的趨勢較為接近。此外，研究者對臨終關懷中的護理模式也進行了研究，如臨終關懷人文護理模式［35-36］、臨終關懷舒適護理模式［37-38］等，其宗旨都是為了減少病人的痛苦, 增強病人的舒適度, 提高病人的生活質量, 維持臨終病人尊嚴, 幫助病人安詳、舒適地走到生命的終點。研究表明，人文護理模式、舒適護理模式對臨終病人生活質量的改善有很大的意義，較一般常規護理模式，能夠較大程度地提高臨終病人的生活質量。
4小結
臨終關懷是為臨終病人提供的綜合，重點關注的是對臨終病人和家屬提供姑息性和支持性的醫護措施，強調的是對臨終的姑息性照護，而非治療性照護。隨著人口老齡化、疾病譜變化、醫療衛生事業發展等，臨終關懷成為研究課題。臨終關懷介入時間及模式對病人及家屬臨終護理質量有著至關重要的作用。在臨終階段，決定是否使用臨終關懷以及何時使用臨終關懷是一項復雜、動態的過程，涉及的領域頗為廣泛。然而，目前還未確定影響臨終關懷介入時間的決定因素。在臨終關懷中向家屬做到以下幾點可提高臨終關懷整體滿意度：（1）規律性告知患者的身體狀況。（2）提供適當的情感支持。（3）提供患者醫療的準確信息。（4）臨終關懷工作人員具有優秀的專業知識及操作水平，提供高質量護理。
我國臨終關懷起步較晚，尚未形成與國情相適應的關懷模式，因此，應加強死亡教育，改善倫理環境，建立符合國情的臨終服務機構，構建符合中國民情的臨終關懷模式，從而使臨終關懷向理論深入化、教育普及化、實施適宜化、管理規范化的目標發展，如母親孕育新生命一般使臨終者走完人生旅程。
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篇（8）
中圖分類號：R48 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2013）08-0010-05
在我國人口日益老年化、癌癥患者成為人口死亡重要因素的國情之下，舒緩照護（palliative care）已經成為我國衛生保健體系自我完善的必然要求。舒緩照護通過提供緩解性照料、疼痛控制和癥狀處理來改善個人余壽的質量，將患者的尊嚴作為最重要的問題。近年來舒緩照護在中國已有了較大的發展，但是由于中國獨特的文化背景和經濟現狀，其發展面臨著諸多阻力和障礙。本文通過對舒緩照護國內外的進展進行綜述，尋求國內外舒緩照護的差異，為我國今后開展舒緩照護服務，尋求有利于我國發展的“本土化”舒緩照護服務模式提供參考。
1 舒緩照護的理論研究
1.1 舒緩照護的定義
又稱姑息護理，1990年世界衛生組織（WHO）[1]首次正式給出其定義，是對那些患無法治愈疾病的患者提供積極的、功能整體性的護理服務，主要是通過有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會和精神方面的一系列問題，達到姑息護理的目標即最大可能的提高患者及其家屬的生活質量。2002年WHO[2]重新給出定義：一種支持性照護方法，即通過早期識別、積極評估、控制疼痛和緩解其他痛苦癥狀，如軀體、社會心理和宗教（心靈）的困擾，來預防和緩解身心痛苦，從而達到改善身患進展性疾病患者及其親屬的生活質量。修正后的定義強調了以下幾方面：①主要目標是提高生活質量，同時也干預疾病進程；②強調照護的對象是患者及其家人；③主要服務內容為疼痛和其他癥狀（包括軀體、社會心理和宗教等全方位）的控制和緩解，而且更重視預防；④服務方式是積極的，并且可以用于疾病過程早期，也可以和其他延長生命的治療，如放療、化療等聯合運用，而不是接受姑息照護就必須放棄根治性治療；⑤全面提供支持，以幫助患者盡可能以積極的態度活著，直到死亡。親人能正確看待患者的疾病過程和離世；⑥承認瀕死是一個正常過程。既不刻意加速死亡，也不拖延死亡[3]。
1.2 舒緩照護的基本原則
舒緩照護遵循“四全”的照顧理念，即全人、全家、全程和全隊。具體體現在四個方面：①提高患者的生活質量 有效控制癥狀解除不適使其保持舒適和自尊減少或消除煩惱、焦慮和恐懼）；②對患者進行全方位的照顧 臨終前患者及其家屬會產生一系列心理生理精神和情感等方面的問題；③自和選擇權 患者及其家屬在姑息護理過程中不是消極被動的接受者而是參與決策的合作者，他們在患者臨終期將會面臨許多選擇，因此護理人員應加以正確的引導、適當的解釋尊重其自；④開放性聯系和協作 高效率的姑息護理需要一支經驗豐富的多學科多職業工作組協作，任何個人和單一職業都有其局限性，不可能提供充分的令患者滿意的多樣性專業化的服務[4]。
2 舒緩照護的實踐發展
2.1 舒緩照護的服務對象
舒緩照護是隨臨終關懷運動逐漸產生和發展起來的一種全新的護理方式，但是與臨終關懷的區別在于后者涉及的對象為垂死患者及其家屬。而舒緩照護服務對象中的“患者”包括：①患有相對可預料的兇險疾病如轉移性惡性腫瘤的患者；②患有預后不詳的慢性疾病如多發性硬化癥或癡呆癥的患者；③界于上述兩種患者之間的那些在病理上進展迅速，傷害難以預料或對各種治療反應性較差的患者[5]。
2.2 舒緩照護的照護模式[6]
2.2.1 住院服務
為舒緩病房住院患者及其家屬提供涉及身體、心理、社交及靈性各方面的全人照顧。住院服務內容包括住院期間提供患者和家屬適當的治療及護理；按個別患者的情況，制訂康復計劃、輔導和轉介；患者出院時，教會患者家屬如何照顧患者及轉介家居舒緩服務進行持續的護理；患者情況不穩定或去世時，輔導家屬面對至親離世、舒緩喪親的情緒。
2.2.2 居家探訪
不愿住院的患者可在家中得到服務。醫護人員評估患者生理、心理和社會需求，定期做居家探訪，服務內容包括患者生理、心理、社交及靈性各方面的全人照顧，緩解患者及其家屬的心理壓力和心靈困擾；支持及指導家人照顧患者，聯絡社區資源以協助患者及家人；為喪親的家屬提供情緒支持和輔導服務，協助家屬度過哀傷的日子及適應新生活。
2.2.3 日間舒緩服務
日間舒緩服務的宗旨是為非住院患者提供連續的日間舒緩治療服務。日間舒緩服務的內容有：提供患者及其家屬的全人照顧，提供康樂及社交活動，促進患者彼此間的支持；協助患者提升自助能力，提高生活質量；協助患者及其家屬尋求專業意見及輔導服務。
2.2.4 顧問醫療隊伍
成立一個舒緩醫護專職醫療隊伍，他們到各科病房探問終末期患者病情，提供顧問性質的舒緩治療及護理服務，如癥狀舒緩、心理輔導、哀傷期服務、義工慰問等。
2.2.5 哀傷輔導服務
對居喪期家屬進行哀傷輔導服務，幫助家屬接受事實，順利度過悲傷期。其形式有個別及家庭善別輔導服務、善別成長小組、咨詢熱線、信箱等，通過專業輔導員的協調與喪親者一起面對因親人離世所引起的哀傷情緒及生活上引起的實際困難；通過小組輔導讓有相同喪親經歷的組員，一起學習有關表達情緒、處理情緒及壓力的方法，同時通過組員的互相支持，使自己變得更有能力和更加堅強，安排未來的生活。
2.3 提供舒緩照護的機構
美國提供舒緩照護的機構包括附屬于醫院及基層保健網的舒緩照護機構、社區及家庭護理的舒緩照護機構、獨立的舒緩照護機構，由政府或私人資助的非盈利性醫療組織[7]；而在中國內地提供舒緩照護服務主要有4種機構，包括李嘉誠先生在中國內地投資建造的寧養院、社區舒緩照護機構、綜合醫院的舒緩照護病房和專業從事舒緩照護的獨立醫院[8]。
2.4 提供舒緩照護的團隊構成及其功能
研究表明，現許多國家和地區通過跨學科的團隊協作方式提供對患者最優的整體照顧，如美國典型的舒緩照護照料就是由一支注冊護士、內科醫生、心理學工作者、營養師、社會工作者和牧師或其他法律顧問組成的跨學科專業團隊提供。必要時，照料服務也提供助手、藥劑師、理療師、語言治療師和培訓過的志愿者。德國的舒緩療護團隊成員則主要包括全科醫生、護士、心理咨詢師、理療師、牧師、社會工作者。香港的舒緩照護團隊包括醫生、護士、醫務社工、心理專家、職業治療師、物理治療師、牧靈人員及義工[9]。內地舒緩照護團隊的構成成份明顯少于發達國家和我國的香港地區，僅包括護理工作人員、相關醫療人員及專業心理咨詢師。團隊成員的功能上大致為分以下幾種[7， 9-10]。
2.4.1 全科醫生
負責患者的治療與癥狀管理，在患者生命的最后階段給予最大程度的幫助，以減輕疼痛、控制一些相關癥狀如惡心嘔吐、食欲降低、便秘或腹瀉、呼吸困難等。
2.4.2 護士
運用舒適護理概念護理患者和家屬；對患者進行持續評估，及時修改照護計劃；掌握緩解患者和家屬在臨終階段出現的生理、情感問題的解決方法，并給予支持；重癥監護、姑息照護中與患者和其他工作人員的合作；為患者提供教育和支持；喪親護理。
2.4.3 臨床護理專家
協調整個舒緩照護團隊的工作與職能；對舒緩照護計劃提供指導；對舒緩照護的實施進行督導與管理，改善患者臨終階段的生活質量；對團隊成員進行教育與支持。
2.4.4 心理咨詢師
能幫助患者疏導負性情緒和解決心理問題，以積極的心態面對現狀，心懷感激的走完人生的最后歷程。
2.4.5 理療師
為患者提供理療服務，按摩身體，協助臥床患者進行床上肢體運動。
2.4.6 牧師
提供宗教服務，提供精神和信仰方面的支持，探討宗教問題，探討生命的意義。
2.4.7 社會工作者
協助處理患者及家屬面臨的困難問題，組織社會上的各項活動讓患者互相分享患癌的經驗。
2.4.8 法律顧問
為患者及家屬在舒緩療護過程中可能遇到的法律問題提供相應的法律支持。
2.4.9 志愿者
關懷、傾聽及陪伴患者及家屬；為患者讀報或書信；協助患者心愿的完成；陪伴患者做各項檢查或治療；協助家屬代叫救護車或聯絡接送事宜；協助家屬處理后事。
2.4.10 藥劑師
提供在治療和癥狀控制方面用藥的各種信息，根據藥物作用機制為疼痛患者提供臨床藥學服務。
2.4.11 營養師
營養師根據患者的病情、年齡、身體狀況等方面情況推薦飲食搭配和營養供給，并對患者及家屬進行飲食營養相關知識的教育。
3 舒緩照護住院服務質量的評價指標
臨床上對患者及家屬采取舒緩照護干預時，會涉及到一些指標可對舒緩照護服務質量進行量化，用于舒緩照護研究中實施效果的評價。包括①生活質量 舒緩照護作為一項提高患者生活質量的干預措施，患者生活質量的評分可以直接用于舒緩照護服務質量的評價[11]；②患者臨床結局 包括患者的疾病嚴重程度評分和生存期。國外的研究發現早期的舒緩照護干預能延長非小細胞肺癌患者的生存期[12]。Barites等[13]認為舒緩護理并不能降低患者的疾病嚴重程度評分；③患者/家屬滿意度 Gade等[14]在與患者及其照顧者溝通時發現全團隊的舒緩照護服務能提高其滿意度；④醫療資源的利用情況（住院時間、住院費用、急救次數）。
Barites等[13]認為舒緩照護不能減低住院時間和急救次數。Gade等[14]的研究則表明舒緩照護能降低住院費用。
4 對國內舒緩照護現狀的思考
4.1 國內全科服務團隊尚未完善
許多國家和地區通過跨學科的團隊協作方式為患者及家屬提供最優的整體照顧。由于國內外體制的不同，國內的舒緩照護團隊在組成成分上與國外發達國家存在明顯差距，從事舒緩照護的工作人員僅以醫護人員為主。舒緩照護應具備的許多服務內容，包括心理學、社會醫學和死亡教育方面以及其他與護理密切相關的領域，由于缺乏這些領域專業人員的參與，導致國內的舒緩照護服務內容遠遠不能滿足舒緩照護的需求。因此要加大政策的支持力度和宣傳力度，促成社會各方面資源的合作，通過多渠道籌措資金，包括國家、集體和個人，鼓勵多種形式的投資；還可以鼓勵捐贈，為國內專業的舒緩服務隊伍構建和舒緩照護事業的發展給予政策和經濟上的保障。
4.2 國內舒緩照護的推廣仍存在障礙
目前舒緩照護在中國的推廣仍需克服一些障礙，由于倫理思想和其他方面的原因，晚期腫瘤患者沒有得到合理的舒緩照護，很多疾病晚期或終末期的患者和家屬仍期望或接受過度的抗癌治療。由于缺乏舒緩照護的建議和信息，誤認為舒緩照護就是放棄治療。社會對臨終關懷舒緩照護缺少關心、宣傳和普及，醫療保障和社會也缺乏必要支持。
我國傳統中死亡被視為私密的經歷，人們更愿意在家中度過最后的生命旅程而不是在陌生的醫院環境中由醫生護士等陪伴。醫護人員缺乏與患者及家屬的有效溝通和交流，回避死亡和不良預后的討論。應在人群中普及死亡教育，死亡教育是提高姑息護理質量的關鍵環節和重要手段，正確的死亡觀有助于患者克服對瀕死、死亡的恐懼，提高臨終生存質量；有助于家屬緩和悲痛情緒，安然渡過這一特殊階段；有助于醫護人員坦然面對患者，提高服務質量[15]。將家庭成員的工作轉移到社區，將病房中的工作轉移到家中，分擔患者家屬的照顧壓力、降低了用于治療的經濟投入的同時，最大限度地滿足了患者的情感需要。
4.3 護士舒緩照護的認知存在不足
由于我國的舒緩照護處在剛起步的階段，國內護理人員對它的概念、原則及內容認識不足，缺少必要的知識和技能儲備[16]。因此有必要借鑒國外較權威的評估工具，對我國護理人員舒緩照護方面的認知現狀進行了解和評估，針對存在的偏差提出教育培訓的干預對策。加強姑息護理的教育和培訓，介紹舒緩照護的相關理論、分享發達國家舒緩照護的經驗和研究成果、使用個別案例開展姑息護理的討論體會。逐步開設循證護理課程，培養基層護理人員的循證意識，參考國外舒緩照護指南，對我國的舒緩照護的實踐提供規范性指導。
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篇（9）
中圖分類號：R473．51文獻標識碼：Adoi：10．3969／j．issn．1009－6493．2016．04．040文章編號：1009－6493（2016）02A－0497－03
近年來，艾滋病疫情快速上升的勢頭得到了基本遏制，但累計艾滋病病毒感染者和病人數仍然較多，呈上升趨勢。根據中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會數據顯示：截至2013年9月30日，全國共報告存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人約43．4萬人［1］。艾滋病以現有的醫療技術和手段是無法治愈的，艾滋病病毒感染者與病人一經確診，除面臨著身體上的疼痛外，往往還要承受病情隨時惡化危及生命的心理壓力。其家人與朋友同樣承受著巨大的心理或經濟上的壓力。艾滋病危害嚴重，是危害全人類的生存與發展的社會問題，同時也是重大的公共衛生問題。隨著高效聯合抗反轉錄病毒治療技術在艾滋病治療上的廣泛應用，成千上萬的艾滋病病人得到有效治療，病人生命得以延長，艾滋病引發的相關死亡大幅度下降［2－3］。針對這一特殊患病人群的臨終關懷服務需求也越來越受到人們的關注，如何制定一套系統的臨終關懷措施，幫助他們在死亡來臨之前享受人生，實現各種心愿，安詳、舒適、有尊嚴地走到人生的終點是目前需要解決的問題［4－5］。為了解本地區艾滋病病毒感染者與病人的臨終關懷服務需求現況，筆者采用匿名式問卷調查的方法，對艾滋病病毒感染者與病人臨終關懷需求進行了調查研究，現將結果報道如下。
1對象與方法
1．1對象
515例普通人群與2013年1月—6月在南寧市第四人民醫院就診、已經確診為艾滋病病毒感染者與病人210例。
1．2方法
采用方便抽樣的方法，對抽取的725例調查對象進行匿名式問卷調查。調查問卷主要內容包括病人一般情況及臨終關懷相關問題兩部分。問卷由經過統一培訓的調查員對病人進行面對面詢問式調查。采用Epidata3．1軟件建立數據庫并進行雙錄入核查，運用SPSS13．0軟件對數據進行處理分析。
2結果
2．1一般情況
本次調查共發放問卷725份，回收問卷725份，回收率為100％。其中有效問卷721份，問卷有效率為99．45％。本次問卷調查的信度和效度良好。經計算整個問卷的克朗巴赫系數為0．764，問卷信度較好。本次問卷設計過程中，問卷的條目編擬是基于理論文獻綜述、個別訪談以及參考國內外調查研究，并通過設計人員小組討論以及咨詢基層艾滋病防治經驗人士和相關專家等步驟設計出來的，保證了本次問卷調查的題項能高度反映測量者的目的，問卷代表性強，內容效度較好。被調查對象的一般情況見表1．
2．2對臨終關懷服務認識與態度
本次調查中，有221例（30．7％）聽說過臨終關懷，500例（69．3％）沒有聽說過臨終關懷。面對艾滋病無法治愈的現實，721例被調查對象中有413例（57．3％）認為艾滋病病人應該堅持治療，308例（42．7％）認為艾滋病病人應該放棄治療。兩類被調查對象對艾滋病態度的比較見表2。
2．3對臨終關懷服務需求
2．3．1臨終關懷服務方式本次調查中，35．9％的被調查者認為給艾滋病病人臨終關懷最有效的方式是醫療、護理，36．8％的被調查者認為對艾滋病病人給予親人關懷是臨終關懷最有效的方式，27．3％的人認為臨終艾滋病病人臨終關懷最有效的方式是專業心理撫慰。兩類被調查對象認為應該給艾滋病病人提供臨終關懷服務方式情況的比較見表3。2．3．2臨終關懷服務內容721例被調查中40．5％的被調查者認為應該給臨終艾滋病病人提供治療費用方面的服務，35．8％的被調查者認為應該給臨終艾滋病病人專業心理撫慰，12．2％的人認為臨終艾滋病病人需要臨床護理，11．5％的被調查者認為臨終艾滋病病人需要居家護理。兩類被調查對象認為應該給臨終艾滋病病人提供服務的情況的比較見表4。2．3．3臨終關懷服務提供者本次調查中，被調查者在“哪些人提供臨床關懷服務更合適（多選）”的提問中選擇醫護人員者有438例（60．8％），選擇親朋好友502例（69．6％），選擇志愿者378例（52．4％），選擇心理咨詢師254例（35．2％），選擇宗教人士者46例（6．4％）。兩類被調查對象對艾滋病病人臨床關懷服務提供者的選擇見表5．
3討論
3．1被調查對象對艾滋病臨終關懷認知度普遍較低
面對當前艾滋病防治能力有限的現實，艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家庭在生理上和心理上需要承受極大的痛苦，對艾滋病病毒感染者與病人進行臨終關懷服務顯得極其必要，這就要求大家對臨終關懷有一定的認識。但是本次調查研究發現，不論是普通人群，還是艾滋病病毒感染者與病人對艾滋病臨終關懷的認知度都普遍較低，被調查的206例艾滋病病毒感染者與病人和515例普通人群中只有221例（30．7％）聽說過臨終關懷，另外500例（69．3％）沒有聽說過臨終關懷。這可能是因為臨終關懷事業在我國才剛剛起步，大家對臨終關懷理念和心理方面知識較欠缺［4］。認識的缺乏導致大家對臨終關懷服務的態度存在差異（χ2＝9．0，P＜0．01），這些結果提示要做好臨終關懷服務工作，首先需要加強臨終關懷宣傳教育，提高人員認知，使其獲取相關知識。
3．2不同人群對艾滋病臨終關懷服務要求不同
對艾滋病感染者和病人提供關懷服務，以幫助他們減輕疾病帶來的痛苦，提高病人患病后的生活質量，讓他們能安然地度過余生是如今艾滋病防治工作的一項重要任務。通過研究比較發現：艾滋病病毒感染者與病人和普通人群在應該給臨終艾滋病病人提供哪方面的服務、臨終關懷方式和臨終關懷服務提供者方面存在差異，這種差異可能是由普通人群與艾滋病病人對艾滋病的認識不同，對疾病的感受不一致造成的。
3．3根據病人實際需求，開展臨終關懷服務
照顧好臨終的艾滋病病人是一項非常艱巨的任務。典型的臨終關懷服務是由醫生、護士、社會工作者、宗教人士、志愿者、政府和慈善團體人士共同組成的跨學科的專業隊伍所提供的［7］。本次調查中發現，治療費用、專業心理撫慰是臨終關懷服務的主要需求（占76．3％），臨床護理和居家護理方面的需求相對較少；醫療護理和親人關懷是大多數人認為較為有效的臨終關懷方式；并且醫護人員、家屬及親朋被認為是比較合適的臨終關懷服務人員。在對艾滋病病人進行臨終關懷服務時必須解決艾滋病病人所關心的問題，這要求服務中盡可能滿足病人的需求，即由合適的臨終關懷服務人員采取有效的方式，對其提供滿意的服務內容。
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篇（10）
隨著護理模式和護理理念的不斷發展， 及患者對護理服務提出更高的要求， 為患者提供個性化、系統化、人性化的護理模式， 將傳統以“疾病為中心”的護理模式向“以人為本”的護理模式轉變， 可加強護理人員對患者生命質量關懷， 滿足患者心理和精神需求， 提高護理服務滿意度[1]。據相關文獻報道， 將人性化護理服務應用于重癥醫學科室（ICU）， 可使患者在ICU期間舒適、順利渡過疾病危險期。為此本文將對人性化護理服務在重癥醫學科的應用綜述如下。
1 建立人性化護理服務的必要性
ICU病房內均為病情嚴重且變化快， 并發癥多的患者， 患者在心理上難以接受自己病重的現實， 害怕不能痊愈， 易產生恐懼的心理， 同時， 進入ICU后患者會有陌生感， 且沒有家人的陪伴易產生孤獨感， 另外， 身體暴露、疼痛等情況易使患者產生焦慮心理， 再加上診療儀器報警聲音、鄰近患者搶救聲音刺激等環境噪音增加患者心理壓力， 多重的心理負擔往往增加患者的精神壓力， 易導致病情加重， 降低治療依從性， 為此對ICU患者開展人性化護理服務非常必要。
2 人性化護理服務措施
2. 1 建立良好的溝通渠道
2. 1. 1 對患者的溝通 護理人員主動與患者建立良好的溝通橋梁， 向患者介紹自己及ICU病房周圍環境， 掌握患者動態心理變化， 根據患者的身心需求， 給予針對性的精神撫慰， 及時了解患者的手勢、口型、表情和主訴， 及時回答患者提出的問題。與此同時， 在與患者溝通時， 應觀察患者情緒變化， 對情緒不穩定、易激惹的患者， 護理人員應冷靜處理， 平復患者暴躁情緒， 用自己的真情和溫和的態度， 化解患者不良情緒， 并取得患者的信任；對絕望心理的患者， 應向患者開展健康宣教， 講解疾病原理、治療方法及預后質量， 以此使患者正確認識疾病， 鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心；對恐懼感、孤獨感較強的患者， 在滿足患者正當的身心需求時， 以溫和的態度和嫻熟的護理操作， 消除患者的恐懼感和孤獨感， 使患者感受到安全感和家人般的關懷[2]。
2. 1. 2 對患者家屬的溝通 患者進入ICU病房后， 患者家屬往往承受巨大的精神壓力， 另外， 昂貴的醫療費用對經濟拮據家庭也會形成無形的壓力。若家屬對治療期望值較高， 而患者病情反復或惡化， 易造成情緒失控。為此， 護理人員應加強與患者家屬的溝通， 在充分理解和同期患者家屬的心情的基礎上， 針對不同患者家屬采取不同的溝通措施， 尤其是對急躁的患者家屬， 應充分聽取家屬意愿表達， 并穩定其急躁情緒， 介紹患者病情、治療現狀及可能達到的治療預期， 以此消除家屬心中疑慮， 同時征求家屬意見制定個性化護理方案， 與家屬共同給予患者精神慰藉， 樹立患者戰勝疾病的信心。
2. 2 人性化護理理念融入整個護理流程
2. 2. 1 建立溫馨舒適的ICU病房環境 為患者營造安靜、整潔、舒適、美觀的病房環境。①濕度控制在50%～60%， 溫度控制在22～24℃， 同時將搶救藥品和非急救醫療器械放置患者視線以外的地方。②減少病房內聲音刺激源頭， 如調低病床旁醫療儀器的報警音量， 若發生報警及時應答， 消除報警音對患者的聲音刺激。③若搶救同室患者險情時， 應忙而有序， 避免大聲喧嘩， 同時用床簾間隔， 以免使其他患者感到緊張焦慮。④保障患者充足睡眠， 為患者營造安靜的睡眠環境， 室內采用柔和光線的壁燈， 給予干爽舒適的床單備品， 協助患者保持舒適的臥姿， 睡前給予患者心理安慰疏導， 促進睡眠， 必要時輔以安眠藥物保障睡眠[3]。
2. 2. 2 維護患者尊嚴 ①在常規護理中， 減少暴露患者次數和時間， 在為患者特殊檢查、換藥、導尿、擦浴、大小便等護理環節中， 應遵循患者意愿， 并采用圍簾遮擋， 注意及時遮擋， 避免患者因身體暴露產生焦慮不安的心理。②對治療護理依從性較差的患者應給予耐心安撫講解， 不可采用訓斥或不理睬的方式對待患者， 以免傷害患者自尊心。③交流過程中， 對患者給予尊稱， 如老師、主任等， 避免單一呼號， 并耐心傾聽患者主訴， 同時保密患者的隱私， 尊重宗教習俗[4]。
2. 2. 3 緩解疼痛護理 疼痛常增加患者心理壓力， 為此護理人員在對患者進行注射、采血、氣道吸引等操作中， 應提高侵入性操作水平， 操作動作需輕穩緩慢， 并減少不必要的檢查、化驗， 同時評估患者疼痛分級， 對患者疼痛給予恰當的安慰， 并采用有效措施緩解疼痛， 如對疼痛部位進行按摩， 給予鎮痛藥物等[5]。
2. 2. 4 臨終關懷 患者臨終前， 應充分尊重患者及家屬意愿， 并給予人文關懷和姑息護理， 并做好相關家畜護理， 拆掉各個管道和膠布， 及時為患者更換尿不濕， 擦洗污漬， 維護患者尊嚴， 并協助患者家屬完成各項知情同意書[6]。
3 小結
將傳統以“疾病為中心”的護理模式向“以人為本”的護理模式轉變， 不但可轉變護理人員的護理理念， 而且還可提高職業綜合素質， 提升患者的滿意度[7]。本文研究中， 對重癥醫學科開展人性化護理服務， 對ICU重癥患者給予生命質量的關懷， 并充分尊重患者的人格尊嚴， 合理滿足患者的精神需求， 使患者在ICU病房中感受到舒適、溫馨的護理服務， 可保持患者良好的情緒， 促進早日康復。
參考文獻
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[3] 李斌. ICU開展人性化護理存在的問題及對策.中國基層醫藥， 2010，17（13）：185-187.
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篇（11）
急性生理與慢性健康狀況評分系統（APACHE）是于1981年創立的目前于世界廣泛使用的評分系統[1]。該系統是目前重癥監護室（ICU）最具權威性和最廣泛使用的評價患者病情嚴重性的評分系統，能通過APACHE評分了解患者病情的嚴重程度，計算患者病死概率預測患者預后[2]。本文應用APACHEII評定我院2012年1月到至今的906例重癥監護室患者，探討重癥監護室患者預后與APACHE評分的相關性。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2012年1月到至今于我院進行救治的重癥監護室患者906例，其中男616例，女290例，年齡26～96歲，平均年齡65.2歲。所有患者均符合危重病患者的診斷標準。見表1。
1.2方法 應用APACHEII評分表，收集906例患者入住ICU前24h內各種指標的最差值，使用危重疾病評分系統軟件算出患者的APACHEII分值。計算不同分數段和總體的敏感性和陽性率。敏感性=預測死亡患者數中的死亡實際數/實際患者死亡數；陽性率=預測死亡患者數中的死亡實際數/預測患者死亡數。
1.3統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件對數據進行分析，采用χ2檢驗對計數資料的比較進行分析，使用t檢驗對計量資料的比較進行分析，統計結果P
2 結果
906例患者中死亡22例，臨終放棄治療113例，自請出院147例，均為評分15分以上，因病情好轉移出ICU624例。
2.1 APACHEII評分 906例患者平均APACHEII評分為0～31分，平均（10.97±7.64）分。生存771例評分（9.43±5.98）分，死亡及臨終放棄治療135例評分（22.03±7.78）分，具有顯著的統計學差異（P
2.2 APACHEII評分與預測和實際病死率的關系 隨著APACHEII分值加大，患者預測和實際病死率也逐漸加大，預計病死率與APACHEII評分有顯著的正相關（r=0.80，P
2.3使用APACHEII評分預測906例患者預后的有效性 分析隨著APACHEII評分加大，陽性率逐漸加大，高分值敏感性降低，低分段陽性率偏低。906例患者中敏感性為100%，陽性率為57.28%。
3 討論
ICU患者病情重、病種多、變化快，如果全依賴于醫生的直覺和經驗判斷病情，難以避免模糊、主觀，并且缺少可比性[3]。APACHEII評分是由年齡評分、急性生理評分、慢性健康狀況評分組成最后APACHEII得分為三者總和[4]。理論APACHEII得分為71分，分值越大病情越重，急性生理評分包括12項有關生理學參數。APACHEII評分法客觀、簡單、可靠，指標易于采集，為分析病情預后，準確判斷疾病的發展提供了科學依據[5]。
本研究表明，906例重癥監護室患者的APACHEII評分范圍0～31分，自請出院147例，生存771例評分（9.43±5.98）分，臨終放棄治療113例，死亡22例評分（22.03±7.78）分，具有顯著的統計學差異（P
重癥監護室患者預后與APACHE評分的相關性良好，APACHEII評分可用于預測和評價重癥監護室患者預后，準確預測患者死亡的危險性。
參考文獻：
[1]章凌華，樂革芬.4種危重評分系統在老年急性腹膜炎患者預后評估中應用的比較[J].中華護理雜志，2007，42（11）：1004-1006.
[2]王何斌.MEWS評分與APACHE評分在重癥胰腺炎患者預后預測中的對比研究[J].現代預防醫學，2011，38（24）：5137-5138.