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篇（1）

 

一、建立全民醫(yī)療保險制度的背景

改革開放特別是1990年以來，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為公共政策與社會政策議程的核心議題 [1]。2005年國務院發(fā)展研究中心《中國醫(yī)療體制改革的評價與建議》報告中“改革不成功”的結論引發(fā)空前未有的社會反響，醫(yī)療體制改革問題引發(fā)整個體制改革與發(fā)展模式的爭論。令人欣慰的是，社會各界包括衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的體制性與結構性問題已有廣泛的社會認同。

1．國際背景。當前，全球化發(fā)展進程加快，尤其是全球衛(wèi)生服務體系發(fā)展的普遍趨勢，探索世界各國衛(wèi)生服務發(fā)展的共同規(guī)律，參考借鑒工業(yè)化國家衛(wèi)生政策框架設計的歷史經(jīng)驗，建立全民醫(yī)療保險制度已成當務之急。19世紀末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會保險與醫(yī)療保險制度，二戰(zhàn)以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務制度（nhs），德國為代表的醫(yī)療保險制度，加拿大為代表的全民健康保險制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場取向的健康保險制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內(nèi)閣提出普及性國民健康保險制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經(jīng)過四年國民健康保險普及運動，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險制度 [3]。1989年，韓國政府建立全民醫(yī)療保險制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險。需要強調的是，韓國政府既將“健康和醫(yī)藥衛(wèi)生服務”包括在社會福利制度范圍內(nèi)，又將就業(yè)服務、住房、社會保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務）、婦女發(fā)展界定為社會福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲蓄計劃，為全體國民提供強制性、儲蓄性健康保險計劃，全民保健儲蓄計劃與健保雙全計劃、保健基金計劃三足鼎立，構成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國臺灣地區(qū)建立全民醫(yī)療保險制度，大大擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺灣全民醫(yī)療保險制度實施經(jīng)驗證明，全民醫(yī)療保險制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機的泰國政府實施著名的全民健康保險計劃，又稱“30銖計劃”，最終實現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的政策目標，標志泰國進入全民健康保障制度時期 [7]。實踐證明：全民醫(yī)療保險和全民健康保障制度是人類社會醫(yī)療衛(wèi)生服務體系發(fā)展的共同規(guī)律。這種普遍性發(fā)展規(guī)律同樣適用于中國，建立全民醫(yī)療保障制度是中國社會的發(fā)展趨勢。

2．國內(nèi)背景。改革開放以前，在計劃經(jīng)濟體制下，中國政府建立公費醫(yī)療、勞動保險醫(yī)療、合作醫(yī)療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度，盡管這種全民醫(yī)療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的普及性醫(yī)療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質量[8]。當前，中國社會正處于由傳統(tǒng)社會向現(xiàn)代社會轉型的過程中，社會現(xiàn)代化、經(jīng)濟體制改革、社會結構轉型、全球化浪潮與人們價值觀念、生活方式的轉變交相呼應，社會矛盾沖突加劇，當代中國社會最主要的社會矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿足人民不斷提高的物質文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫(yī)療服務體系的沖突[9]。社會現(xiàn)代化風險、社會結構轉型、經(jīng)濟社會體制改革、社會利益關系調整、價值觀念沖突等都集中體現(xiàn)在醫(yī)患關系中，醫(yī)患關系結構性緊張狀況呈現(xiàn)明顯的上升、加劇、惡化趨勢 [10]。

目前，在中國衛(wèi)生服務總費用的構成來源和籌資渠道之中，來自家庭和個人自費的比例過高，嚴重抑制個人的醫(yī)療消費，“有病不就醫(yī)、應就診未就診、小病拖、大病扛”的現(xiàn)象普遍[11]。全民醫(yī)療保險制度不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統(tǒng)的生活方式與價值觀念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況。總之，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅需要宏觀整體戰(zhàn)略思考，更迫切需要衛(wèi)生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫(yī)學哲學與公共政策視角，因為無論是改變疾病性質、及時回應變遷的社會需要、改善全體公民的生活質量與

健康狀況，還是將衛(wèi)生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。

二、對全民醫(yī)療保險制度的幾點思考

1．政府定位和責任。首先做一個比較，印度政府對醫(yī)療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區(qū)差異。近年來，中國的醫(yī)療支出持續(xù)增長，總醫(yī)療支出占gdp的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫(yī)療支出占gdp的比例卻逐年下降，從1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫(yī)療支出方面，中國的政府醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢要大一些。在個人醫(yī)療支出方面，中國的個人醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢比印度明顯。

中國政府在醫(yī)療方面的投入相對印度而言是較高的，然而，印度在世界衛(wèi)生組織的績效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫(yī)療服務的需方，衛(wèi)生補貼和社會保障的主要受益人是貧困及弱勢群體。而中國的政府投入和社會保險的對象主要是城鎮(zhèn)居民，沒有像印度那樣的免費醫(yī)療系統(tǒng)。中國政府衛(wèi)生支出的一半以上都投入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，對醫(yī)院的補貼也大多流入城市醫(yī)院，越富裕的省份得到的有關醫(yī)療的財政轉移支付越多，這些現(xiàn)象都造成高收入、城市居民、富裕地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中受益越多。

筆者認為，建立中國全民醫(yī)保的同時，政府還應該積極引導私人部門的合理介入，使其承擔起相應的社會責任；政府還可以委托社會自治機構進行合法化管理，政府依法進行監(jiān)督與管理。這些都是我們在理性分析國情和國際經(jīng)驗的基礎上，今后制度設計中十分必要的參考依據(jù)。

2．各主管部門權限。目前，中國衛(wèi)生、勞動保障等幾個部門對醫(yī)保都有相當權限的管理權，中間扯皮的現(xiàn)象在所難免。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關注的問題。近年來，城鎮(zhèn)退休職工異地無法使用醫(yī)保等問題普遍存在，給群眾生活帶來了很多不便。特別是參保者在看病和報銷時，會遇到相關部門中間扯皮現(xiàn)象，讓一個部門來管理，問題就會得到解決。如果成立了統(tǒng)一的管理機構，衛(wèi)生部門、勞動保障部門就不會出現(xiàn)交叉管理情況，醫(yī)院里的醫(yī)保信息化管理設備也不需要重復建設。這樣，就理順了醫(yī)療參保機制，保證了居民順利就醫(yī)[13]。

以加拿大為例，加拿大國家醫(yī)療保險由衛(wèi)生行政部門主管，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險事業(yè)實行一體化管理。一方面，聯(lián)邦政府承擔的費用并不通過中央下?lián)茴A算，而是把個人聯(lián)邦所得稅的醫(yī)療保險基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛(wèi)生管理機構按規(guī)定對各省衛(wèi)生事業(yè)進行調控與管理，省級衛(wèi)生行政部門掌握著加拿大大部分衛(wèi)生保健資源，因而在很大程度上控制著衛(wèi)生服務的數(shù)量和質量。省級部門每年都與省醫(yī)生協(xié)會進行談判，制定醫(yī)生所提供衛(wèi)生服務的價格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預算[14]。此外，加拿大醫(yī)療機構主要有大學醫(yī)院和各省綜合醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院這三種基本類型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫(yī)院也為政府所有，但被各地方政府單獨列為一類[15]。針對中國的實際，界定各主管部門的權限對發(fā)展全民醫(yī)療保險制度意義重大。

3．制度設計公平性。公平就是講個人和團體之間的差異盡可能地小，對每個人一視同仁，對待人們是無歧視和無差異的，這是筆者對公平的理解。2000年6月19日，世界衛(wèi)生組織53屆衛(wèi)生大會發(fā)表了《2000年世界衛(wèi)生報告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績效》，全球191個成員國國家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績做出量化評估后，對這些國家的衛(wèi)生績效進行了排名，中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數(shù)第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財務負擔”最不公平的國家之一。不管這個統(tǒng)計結果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫(yī)療保險制度的確在很大程度上有失公平。

在全民醫(yī)保的制度設計時，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴面，絕大多數(shù)人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)、社會化服務的有效實施。對于公平性而言，這里說的基本醫(yī)療保險的公平，不是繳費水平的公平，不是基本醫(yī)療服務的公平，也不是解除用人單位和個人責任的公平。

筆者認為，全民醫(yī)保制度的公平性問題至少包括兩個層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務可及性的公平。全民醫(yī)療保險制度本身不僅可有效降低健康不公平問題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質意識，改變傳統(tǒng)的生活方式與價值觀

念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀

況；反過來，健康狀況的改善和公民綜合素質的提高又會為經(jīng)濟發(fā)展與社會發(fā)展奠定社會基礎。

4．全民醫(yī)保保險對象。曾經(jīng)有學者設想，可以將人口劃分為具有共同特點的三個群體：一是學齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學生（不含在職受教育者）；二是城鎮(zhèn)居民（國家機關、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)人員）；三是農(nóng)村居民[16]。

第一，在校學生和學齡前兒童。筆者認為，應該先考慮設立住院醫(yī)療保障制度。對于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費的方法。地方政府也應該本著公平原則給予一定補貼。對城市尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)，貧困家庭的本項支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財政補貼等措施予以解決。

第二，城鎮(zhèn)居民。中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋大多數(shù)用人單位和勞動者。實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障最大的難點是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無工作單位、無固定收入的城鎮(zhèn)居民。這部分人群參保意愿強烈，但個人繳費能力有限。可喜的是，勞動保障部已在2006年出臺了有關繼續(xù)推進混合所有制和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農(nóng)民工參保的政策，并將困難企業(yè)和國有關閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫(yī)療保險。大多數(shù)省市在貫徹此項政策的同時，將醫(yī)保覆蓋面繼續(xù)擴大至更多社會群體，如靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶、殘疾人等。對城鎮(zhèn)無繳費單位的老人和個人無支付能力的群體，則應由中央和地方財政另行安排資金。

第三，農(nóng)村居民。2004年1月13日國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門《關于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導意見》。從制度本身來看，它應該能夠減少農(nóng)民自身負擔的醫(yī)療費用，提高他們抵御疾病風險的能力。由于中國現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、較發(fā)達地區(qū)和貧困地區(qū)之間的財政能力和人均可支配收入差距較大。有學者認為，可在現(xiàn)有模式的基礎上，按農(nóng)村所處的發(fā)達地區(qū)、較發(fā)達地區(qū)和貧困地區(qū)，建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的模式。這一做法的好處在于體現(xiàn)了公平性、差異性和可持續(xù)性，有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化。

5．全民醫(yī)保體系架構。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認為，盡快建立起“全民醫(yī)保”的基本構架，即“醫(yī)療救助—基本醫(yī)療保障—大病醫(yī)療補助—補充醫(yī)療保險（商業(yè)醫(yī)療保險）”四個層次，盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫(yī)療保險待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個社會成員在發(fā)生疾病時有制度保障，尤其是身患重病時有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是中國一定時期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設的最佳選擇。在“基本醫(yī)療保障”問題上，應確立政府是醫(yī)保支出的主要的承擔方地位；而對于超出基本醫(yī)療保障范圍的項目與開支，由參保人員自行承擔，或者通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)保險解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認為，國家有關部門應該在總結、調研的基礎上，組織專家對“全民醫(yī)保”方案進行研究和論證，盡早出臺，加快實施。當“全民醫(yī)保”成功實施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實現(xiàn)，這無疑將有利于盡快實現(xiàn)構建和諧社會的最終目標。

三、結論

全民醫(yī)療保險制度能夠有效地預防疾病，抵御疾病風險，降低公民的疾病負擔，醫(yī)療保障制度能夠順利發(fā)揮社會穩(wěn)定的“社會安全閥”重要作用，這對經(jīng)濟社會發(fā)展作出巨大歷史貢獻。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險制度是政府職能轉變和創(chuàng)新社會管理模式，要確定衛(wèi)生政策的“國策”地位和明確界定醫(yī)療服務在國家宏觀發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，使全民醫(yī)療保險成為構建和諧社會和全民福利制度的基本途徑，最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。

總之，我們的戰(zhàn)略目標就是：在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，實現(xiàn)醫(yī)療保障的社會公平，滿足國民多樣化的基本醫(yī)療服務保障需求，向全國統(tǒng)一的國民健康保險制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣化，切實提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險制度[18]。

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篇（2）

1 中國農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療狀況和基本特點

1.1 醫(yī)療費用高于農(nóng)民收入增長幅度，農(nóng)民無力承受

近幾年，醫(yī)藥市場一直處于混沌狀態(tài)，醫(yī)院和患者的矛盾也相當突出，一方面，醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥價格一直高居不下，雖經(jīng)多次下調，但醫(yī)療費用仍使很多農(nóng)民患者望而卻步；幾年來醫(yī)療費用的快速上升（高于同期農(nóng)民人均收入增長的一倍以上），成為農(nóng)民沉重的經(jīng)濟負擔。農(nóng)民得到的醫(yī)療服務水平遠遠低于城鎮(zhèn)居民，但其經(jīng)濟風險卻相當于城鎮(zhèn)居民的17-30倍。農(nóng)民住院一次，意味著承擔20倍于未住院就醫(yī)者的經(jīng)濟壓力。在缺醫(yī)少藥的短缺時代過后，中國農(nóng)民出現(xiàn)了新的“看病貴、住院貴”問題。70%的農(nóng)民認為目前醫(yī)療費用增長過快，20%明確表示已看不起病。無錢看病買藥、無錢住院治療的病人增多。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長醫(yī)療費用，成為當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

1.2 “因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍很普遍

當前，“看病難，看病貴”現(xiàn)象已成為全社會普遍關注的問題。“看醫(yī)生”成了一件挺讓人頭疼的事情，首先是去不去看病的問題，由于農(nóng)民的基本醫(yī)療沒有保障且農(nóng)村經(jīng)濟水平較低，農(nóng)民生病基本上是“小病躺，大病挺，挺到不行再往醫(yī)院抬”，這種現(xiàn)象在貧困地區(qū)尤其普遍。其次是到哪里看的問題，社區(qū)醫(yī)院還是大醫(yī)院？二甲醫(yī)院還是三甲醫(yī)院，高昂的醫(yī)藥費通常使他們傾其所有，用盡多年來的所有積蓄，這是導致很多農(nóng)民貧困的一個主要原因。

1.3 農(nóng)村醫(yī)療服務水平普遍較低

在就醫(yī)機構的選擇上，農(nóng)民是在得大病或疑難病時不得已才選擇大醫(yī)院，尋求私人診所一般是在大醫(yī)院治療效果不明顯或費用較高的情況下，為找到較便宜的服務和尋求特殊治療效果時的選擇，這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫(yī)”。在農(nóng)村的醫(yī)療服務中，個體醫(yī)生的確為農(nóng)民的就醫(yī)、保障農(nóng)民的身體健康及農(nóng)村的衛(wèi)生服務做出很大的貢獻，他們也是農(nóng)村重要的衛(wèi)生資源。但是農(nóng)村的實際情況要求這些個體醫(yī)生是“全能醫(yī)生”，即集各科，如內(nèi)科、外科于一身，而在農(nóng)村的大多數(shù)醫(yī)生往往很難做到；另一方面，農(nóng)村個體醫(yī)生缺乏競爭性，且基本處于失控狀態(tài)，行醫(yī)完全靠醫(yī)生的職業(yè)道德，其中也就難免會出現(xiàn)道德風險；另外，由于農(nóng)村本身的條件無法和城市相提并論，無法吸引業(yè)務素質較高的醫(yī)生來農(nóng)村行醫(yī)，同時，農(nóng)村現(xiàn)有的高素質人才不斷流失，剩下的大多是一些能力較差、業(yè)務素質不高的醫(yī)生，在農(nóng)村行醫(yī)的醫(yī)生大都是所謂的“赤腳醫(yī)生”，這樣整個農(nóng)村醫(yī)療水平肯定無法提高。而且醫(yī)療設施便極其有限，如果應付一些常見的小病沒太大問題，而一旦出現(xiàn)大病便難以對付，甚至危及生命。

1.4 醫(yī)療衛(wèi)生費用投入、使用及衛(wèi)生資源配置不合理

我國衛(wèi)生發(fā)展遠遠落后于經(jīng)濟發(fā)展。中國有13億人口，占世界總人口的22%，但衛(wèi)生總費用僅占世界衛(wèi)生總費用的2%。另外，多年來我們在經(jīng)濟、社會發(fā)展中沿襲的是向城市傾斜的思路醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。中國目前高新技術、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院，農(nóng)村的醫(yī)療服務人員待遇低，留不住人才，民眾患病在當?shù)蒯t(yī)院就難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了大醫(yī)院負擔，也增加了患者經(jīng)濟負擔。

2 建立中國特色農(nóng)村醫(yī)療保險體制應遵循的原則

2.1 尊重農(nóng)民意愿的原則

從農(nóng)民的意愿出發(fā)，符合農(nóng)民的切身利益是制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的立足點和歸宿。實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是一項重大的民心工程。客觀地面對過去合作醫(yī)療解體的現(xiàn)實，總結經(jīng)驗教訓，才能理清工作思路，以真心真情喚起農(nóng)民的信心和信任，打消疑點。以農(nóng)民身邊因病致貧、返貧的真人真事，教育農(nóng)民深刻認識到實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的迫切性，支持參與農(nóng)村合作醫(yī)療。因此，在制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案中要充分體現(xiàn)黨和政府對農(nóng)民的關懷，把農(nóng)民的心聲反映出來，把農(nóng)民的利益落到實處，大造社會輿論聲勢，廣泛宣傳合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來的好處，宣傳政府施行合作醫(yī)療的目的和宗旨是為農(nóng)民健康服務，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標的重要舉措。

2.2 堅持國家支持的原則

及時、足額的籌集資金是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療正常運行的前提。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會要在資金籌集中擔負起組織資金征繳的重任。

推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療要堅持“政府資金引導，農(nóng)民繳費共保”的原則。農(nóng)民是社會的弱勢群體，經(jīng)濟收入相對較低，要本著為民辦實事、辦好事的精神，在財政收入較為緊張的情況下，擠出資金對參保農(nóng)民進行適當?shù)呢斦度耄屴r(nóng)民感受到黨和政府帶來的溫暖，確保農(nóng)民的參保率達到90%以上。

要切實做好參保農(nóng)民的基金征繳工作。參保農(nóng)民繳納部分費用，體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險權利與義務對等的原則。針對農(nóng)村人口較多、地域分布較廣、基金征繳工作面廣量大的特點，由醫(yī)療保險部門上門征繳基金是不現(xiàn)實的。因此要建立完善的基金征繳網(wǎng)絡，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會農(nóng)村工作的優(yōu)勢，代為征繳農(nóng)民參保基金。也可通過其他渠道，如委托鄉(xiāng)村醫(yī)生成農(nóng)村信用合作聯(lián)社各營業(yè)網(wǎng)點信貸員代收基金等等。要建立國家與農(nóng)戶共同投入、風險共擔的機制，可以借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)療個人賬戶的形式，建立農(nóng)戶家庭醫(yī)療保障賬戶，促進農(nóng)戶節(jié)約資金，提高抵抗疾病風險的能力。同時，要強調多元投入的機制，引導社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，充實農(nóng)民醫(yī)療保障基金。

2.3 堅持因地制宜的原則

中國農(nóng)村社區(qū)具有濃厚的鄉(xiāng)土特色，它在生活方式、價值觀念、收入來源、人際交往、尋醫(yī)問藥等方面，有區(qū)別于城市的典型特征。我們必須清醒地認識到農(nóng)村醫(yī)療保障是建立在這種鄉(xiāng)土特色基礎之上的。由于我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟、社會發(fā)展水平差異很大，應當允許各地區(qū)從自己的實際情況出發(fā)、因地制宜地積極探索適合農(nóng)村特點的多形式、多層次的醫(yī)療保險制度尤其是合作醫(yī)療保險制度。

2.4 堅持處理好住院保險與大額保險關系的原則

所謂住院保險主要是指參保人員患病住院發(fā)生醫(yī)療費用后，能享受一定的經(jīng)濟補償，而門診費用不屬于補償范圍；大額保險是參保人員的醫(yī)療費用達到一定數(shù)額后就能按比例得到適當?shù)慕?jīng)濟補償，這部分費用額是門診與住院費用的相加。住院保險在緩解大病患者經(jīng)濟負擔的同時，將一些長期患慢性病的參保人員阻擋在費用補償范圍之外；而大額保險在實現(xiàn)參保人員都能享受補償待遇的同時，可能會刺激部分人群的惡意醫(yī)療消費。這就需要在權衡兩種模式利弊的同時，根據(jù)社會人群住院治療發(fā)生率及農(nóng)民醫(yī)療消費的實際，選擇恰當?shù)倪\作模式，即建立以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主與醫(yī)療救助相結合的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度。

3 改進和完善我國農(nóng)村醫(yī)療保險的思路與對策

3.1 建立科學合理的農(nóng)村醫(yī)療保險基金籌集機制

當前，我國農(nóng)村醫(yī)療保險制度中存在著籌資額太少、集體與政府補助嚴重不足的問題，難以解決農(nóng)民因病“一夜回到解放前”現(xiàn)象的發(fā)生。因此，必須建立科學合理的籌資機制。農(nóng)村醫(yī)療保險資金的籌集應采取以個人交納為主、集體補助為輔、政府主要支持的辦法。集體補助部分要根據(jù)當?shù)丶w經(jīng)濟發(fā)展狀況而定，一般應占籌集資金總額的20%-30%；各級政府應承擔大部分的財政投入，吸引農(nóng)民為自身醫(yī)療保障踴躍投資，因地制宜建立不同保障水平的農(nóng)民醫(yī)療保險，如果國家財政能力暫時還有困難，那么中央和省財政也應想方設法對貧困縣的農(nóng)民提供貧困醫(yī)療救助基金和合作醫(yī)療扶助基金；對發(fā)達地區(qū)則應提出明確的籌資政策，由縣和鄉(xiāng)等地方財政投入引導資金，建立農(nóng)民健康保險。當然集體與政府的投入比例都應隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展而相應提高。也可以通過一些慈善機構解決資金不足問題。另外，如果在發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的公共資金不足而私人資本又愿意投資的情況下，不妨讓私人資本進入從而緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，當然政府可以通過資格認定和技術標準規(guī)范等措施，規(guī)范私人醫(yī)療機構的服務.

3.2 選擇多元化的農(nóng)村醫(yī)療保險制度模式

社會保險的科學機理是大數(shù)法則即大多數(shù)人群分攤少數(shù)人群的風險，覆蓋面越大，每個保障對象在遭遇風險時得到的補償越充分，利益越能得到保障，這就要求農(nóng)村社會保障具有普遍性。但是，我國農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展又不平衡，不可能在農(nóng)村實施統(tǒng)一的社會保障，這就要求農(nóng)村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面要因地制宜，量力而行，在不同地區(qū)、不同時期有所側重和區(qū)別。同時，農(nóng)民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農(nóng)村實際出發(fā)，不可搞“一刀切”。為此，在我國應按發(fā)達地區(qū)、較發(fā)達地區(qū)、欠發(fā)達地區(qū)分階段地因地制宜實施不同的醫(yī)療保險制度。

3.3 降低醫(yī)療費用，平抑藥價，提高農(nóng)民醫(yī)藥購買力

降低醫(yī)療費用，尤其是藥品和耗材的虛高定價。藥費遲遲降不下來，可能涉及到政府多層面的問題。現(xiàn)在，藥品耗材政府層面越招越高，不改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，老百姓確實承受不起。降低藥品耗材的費用是解決當前醫(yī)療費用過高最根本的問題。針對我國近幾年醫(yī)藥市場的混亂局面，政府應加強對藥品的銷售環(huán)節(jié)及醫(yī)療機構加以嚴格監(jiān)管，減少藥品銷售環(huán)節(jié)，暢通銷售渠道，盡量避免藥品因銷售環(huán)節(jié)過多、層層加價而導致藥價過高的現(xiàn)象；同時對大宗醫(yī)療機械的購買加強臨督，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用的不合理的上升，提高患病農(nóng)民的醫(yī)藥購買力，減輕農(nóng)民的負擔。我國對農(nóng)村衛(wèi)生費用的投入較少，而增加農(nóng)民的醫(yī)藥購買力，提高成本效率，使有限的醫(yī)藥資源發(fā)揮其最大的效益將顯得更加重要。

篇（3）

中圖分類號：C913．7；F840．684文獻標識碼：A

文章編號：1000-176X(2009)03-0081-05

20世紀末以來，世界各國的醫(yī)療保險制度都面臨一個共性問題――醫(yī)療費用的迅速增長。20世紀50年代，經(jīng)合組織國家（OECD）的衛(wèi)生總費用占GDP的比重僅為3．0%― 4．5%，20世紀末增長到7．0%― 9．0%；美國醫(yī)療費用占GDP的比重在1970年僅為7．1%，至2005年達到15%；德國醫(yī)療費用2004年是1960年的近31倍，遠遠超過了同期經(jīng)濟增長，占GDP的比重也從1960年的4．8%上升到近11%[1]。醫(yī)療費用迅速增長，導致醫(yī)療保險基金支付壓力越來越大。因此，很多國家對本國醫(yī)療保險制度進行了改革，改革的目的是保證醫(yī)療衛(wèi)生體系融資具有牢固基礎，有可持續(xù)性并有利于后代人。

作為全球第四大經(jīng)濟體，中國的衛(wèi)生籌資與公平卻排在世界衛(wèi)生組織191個成員國的倒數(shù)第四位[2]。1998年底，我國頒布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確了新的醫(yī)療保險制度的基本框架，并開始在全國范圍內(nèi)開展醫(yī)療保險制度的改革。截至 2007 年底，全國22 311萬人參加基本醫(yī)療保險，改革取得了階段性成效。同時，醫(yī)療保險費用也快速增長。因此，在醫(yī)療保險的改革和發(fā)展過程中，我們要借鑒發(fā)

達國家的經(jīng)驗，采取合理的制度和措施，有效控制醫(yī)療保險費用的過度增長。

一、醫(yī)療費用增長的背景

隨著人類社會的發(fā)展和現(xiàn)代生活壓力的加大，人們對健康賦予了越來越高的價值。基本醫(yī)療保險在保障居民基本醫(yī)療安全、提高居民人力資本水平、促進勞動力再生產(chǎn)和社會和諧等方面都發(fā)揮著重要作用。因此，如何實現(xiàn)既能保障居民的基本健康水平，又能防止醫(yī)療衛(wèi)生費用的過快增長就成為當今世界面臨的一大難題。無論是美國的市場主導型醫(yī)療保險制度還是西歐、北歐的政府主導型醫(yī)療保險制度都沒有逃脫醫(yī)療衛(wèi)生費用上漲過快和公共財政支出負擔過重這一困境。

造成世界范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔加重的主要原因是居民對健康的日益重視、人口老齡化問題的凸顯、高技術醫(yī)療產(chǎn)品的廣泛使用、疾病流行模式的變化以及醫(yī)療保險制度安排本身的一些漏洞，尤其是醫(yī)療保險中第三方付費的制度安排無法克服道德風險，從而使參加醫(yī)療保險的消費者在患病時過度消費醫(yī)療服務產(chǎn)品[3]，進而造成了醫(yī)療費用的膨脹。如醫(yī)療技術進步對美國醫(yī)療費用開支上漲的貢獻份額高達75%[4]，而保障體制的管理成本占美國醫(yī)療費用開支也達到13%[5]。

美國是世界上醫(yī)療費用支出最大的國家，無論是國家總體支出規(guī)模，還是人均醫(yī)療花費，或者占整個國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，均高居世界首位。2004年，美國的醫(yī)療總費用達到了1．9萬億美元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的16%，人均年醫(yī)療費用支出也高達6 280美元[6]。按當年價格計算，2003年美國醫(yī)療費用總開支是1960年的62．9倍，20世紀70―80年代，年均增長率都是兩位數(shù) (見表1)。且醫(yī)療費用支出的增幅大于總體經(jīng)濟增速，90年代后半期，由于以“管理保健”為核心的費用控制政策卓有成效，盡管醫(yī)療費用總量依然很高，但其占GDP的比重和增長速度均有所下降。

隨著世界各國之間聯(lián)系的日益緊密，三維立體健康觀、動態(tài)健康觀、群體健康觀和道德健康觀等現(xiàn)代健康觀念逐漸被中國居民接納和推崇[7]。人們對健康的追求越來越強烈，在時間、精力、經(jīng)費等方面都有了空前的大投入，見表2。

改革開放后，我國醫(yī)療費用的支出快速提高。《中國衛(wèi)生總費用研究報告2006》顯示，1978―2005年，衛(wèi)生總費用年均增速為11．47%，增長快于GDP增長速度。1978―1988 年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從3．04%上升到了 3．27%，10年間僅增加了0．23%；1988―1998年，衛(wèi)生總費用所占的比重從3．27%上升到了4．7%，10年間上升了1．43%，增速明顯加快；而1998―2003年，這一比重上升到了5．62%，5 年間增加了0．92%，增速遠超過了過去20年。

二、發(fā)達國家控制醫(yī)療費用過度增長的主要措施

從世界總的發(fā)展趨勢來看，享受醫(yī)療保險的人數(shù)不斷增長，醫(yī)療水平不斷提高，醫(yī)療費用無論絕對數(shù)字還是占GDP的比重都在增長。如果醫(yī)療費用增長過快，特別是當醫(yī)療費用的增長超過經(jīng)濟增長時，就會使醫(yī)療保險的發(fā)展水平與經(jīng)濟發(fā)展水平不相適應，最終對國家的經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生負面影響。

20世紀后期以來，很多發(fā)達國家開始致力于法定醫(yī)療保險中的費用控制工作，取得了明顯效果。如德國1970―1976年，醫(yī)療費用占GDP的比重從8．2%增長到11．2%，1977―1998年從11．2%增長到13．6%，漲幅已明顯放慢。但是控制費用的結果同時又表明：沒有理想的方法來控制醫(yī)療保險的費用增長，只有采取多種措施才能取得比較好的效果。

1．償付制度改革

在醫(yī)療保險中，需求方和供給方的信息嚴重不對稱，且信息偏向供給方，因此，費用的控制重點應放在供給方。從各國醫(yī)療保險改革的實踐看，醫(yī)療保險償付制度改革的核心是從后付制轉向預付制。如德國醫(yī)療保險聯(lián)合會和合同醫(yī)生協(xié)會簽訂總醫(yī)療報酬合同，依據(jù)上一年度醫(yī)療費用總額，結合物價、人口等因素的變化情況，確定年度醫(yī)療費用總額，通過此種方式，形成一種自我約束機制。住院治療，采取與效率掛鉤的包干費用標準；荷蘭醫(yī)療保險采取按人頭預付制，即醫(yī)療保險費首先集中交納到一個全國性基金會，這個基金會按每個保險機構登記的人數(shù)及患病風險計算人頭費，支付給各個保險機構；美國在老年醫(yī)療保險中實行按病種進行定額預付。

2．醫(yī)療保險的“守門人”

在很多發(fā)達國家，社區(qū)和全科醫(yī)生充當了醫(yī)療保障“守門人”的角色。德國醫(yī)療保險所通過將社區(qū)衛(wèi)生服務的項目納入到報銷范疇，并建立嚴格的轉診體系，使病人首先利用價格低廉的社區(qū)衛(wèi)生服務而不是成本較高的醫(yī)院服務，不僅減少了醫(yī)療費用的支出，同時也使衛(wèi)生資源得到合理的利用。

在丹麥，除急診等特殊情況外，患者必須先和全科醫(yī)生取得聯(lián)系，而不能直接找專科醫(yī)生或去醫(yī)院看病。只有在全科醫(yī)生認為有必要的情況下，由其推薦，患者才能接受專科醫(yī)生診療或住院治療。為了增加競爭性，激勵全科醫(yī)生提高服務質量，允許居民在居所10公里范圍內(nèi)自由選擇全科醫(yī)生，并且可以在6個月后自由更換全科醫(yī)生。得益于全科醫(yī)生的“守門人”作用，近二三十年來，丹麥的醫(yī)療保健服務發(fā)生了結構性變化，門診治療規(guī)模大幅增加，全科醫(yī)生的診治量在過去10年間增加了22％。與此同時，醫(yī)院床位大幅下降，患者平均住院時間不斷減少[8]。

加拿大強調患者在就醫(yī)過程首先看家庭醫(yī)生，并由家庭醫(yī)生依據(jù)具體情況決定是否需要進一步接受專科醫(yī)生的檢查和治療。沒有家庭醫(yī)生的允許，除非出現(xiàn)意外傷害等急診情況，患者無法接受專科醫(yī)生的治療[9]。這種由家庭醫(yī)生充當“守門人”的模式大大減少了一些小病大治的現(xiàn)象，同時緩解了一些高等級醫(yī)院的工作壓力，并被實踐證明是一個行之有效的減少醫(yī)療資源浪費的模式。

3．有效的監(jiān)督和管理

加拿大醫(yī)院的總預算中日常運轉費和基本建設費用嚴格分開，且資金的使用需經(jīng)省主管機關（衛(wèi)生局）批準，即使有時醫(yī)院籌集資金為病人提供新服務，也要經(jīng)衛(wèi)生局批準，否則有關部門可拒絕支付補助費用，以此控制醫(yī)院人員、供應和設備的增加。醫(yī)生不拿固定工資，而是按勞取酬，其來源為醫(yī)療收費，因此，為防止醫(yī)生多收費用，各省衛(wèi)生局都專設了監(jiān)督機構，通過電腦處理系統(tǒng)不定期地就每個醫(yī)生在收費、治療方面的情況進行抽查，并將檢索記錄寄給有關病人加以驗證，一旦發(fā)現(xiàn)超出常規(guī)、違反規(guī)定的情況，則上報醫(yī)療審議委員會作進一步調查和處理。

新加坡是以執(zhí)法嚴格著稱的。衛(wèi)生部門明確規(guī)定：任何醫(yī)務人員，絕對不許收取紅包，否則將受到嚴厲的懲罰。法律的威懾力量相當強大，人們一般不愿冒嚴厲的懲罰而自我約束。

德國的醫(yī)療保險在確定藥品標準方面有很成功的經(jīng)驗，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)現(xiàn)行市場價格情況確定某一種藥品的支付標準后，所有的藥品制造廠商都把價格降至等于或低于這個標準。

丹麥藥房完全由國家管理。內(nèi)政和衛(wèi)生部、藥品管理局負責審批藥房的經(jīng)營資格，藥房歸私人所有并負責經(jīng)營，所有擁有并經(jīng)營藥房的藥劑師必須取得內(nèi)政和衛(wèi)生部發(fā)放的執(zhí)業(yè)執(zhí)照。藥劑師的總利潤水平由內(nèi)政和衛(wèi)生部與藥品管理局協(xié)商一致后確定，每兩年制定一次。藥品定價由內(nèi)政和衛(wèi)生部負責。對于常規(guī)藥品，一般參照歐洲平均價格水平確定，對于新藥和罕見病藥品，由制造商提出價格方案后經(jīng)協(xié)商確定，投放市場一年后再根據(jù)實際情況重新定價。對于處方藥，國家根據(jù)患者藥品消費總額分段按比例給予補貼，對于非處方藥，只有領取養(yǎng)老金的居民或遭受長期疾病困擾的居民才能享受補貼。

4．建立老年人醫(yī)療和護理保險制度

人口老齡化是各國醫(yī)療保險發(fā)展中最令人擔憂的問題，隨著人口日益老齡化，數(shù)量日漸衰減的勞動人口將要分擔數(shù)目日益龐大的老齡人口的醫(yī)療費用。比如日本醫(yī)療費占國民收入的比重，2000年為8．0%。其中，老年人的醫(yī)療費占國民醫(yī)療費用總體的1/3以上。

為此，近年來一些國家采取了一系列針對人口老齡化的醫(yī)療保險計劃。德國在1995 年引入有長期護理保險的新保險項目，以作為法定養(yǎng)老、健康、事故、失業(yè)保險系統(tǒng)的補充；日本在2000年開始實施新的長期護理保險計劃，護理保險基金政府承擔50．0%，其中，中央政府承擔25．0%，縣級政府承擔12．5%，市、町、村承擔12．5%。護理保險的對象分為40― 64歲人口和65 歲以上人口兩類。他們分別承擔保險金的17%和33%；新加坡雖然人口結構比較年輕，但政府未雨綢繆，于2000 年推出了老年護理基金，2001年又推出老年護理保險計劃。

5．疾病預防控制制度

疾病預防是指所有應該采取的以防止疾病發(fā)生的措施。德國則把預防與治療在醫(yī)療保險中有機地結合起來。首先把疾病預防納入醫(yī)療保險范圍，根據(jù)受保人的年齡、性別以及疾病類型確定一定范圍內(nèi)的疾病預防由醫(yī)療保險負責，保險基金承擔預防費用；其次，強調個人預防責任與今后的醫(yī)療保險待遇掛鉤。定期進行某些疾病的預防，如定期看牙醫(yī)，則在生病時，治療費用的報銷比例就高，反之則低，鼓勵個人預防，控制疾病源頭。德國疾病預防主要體現(xiàn)在兩個方面：接種和牙科治療，尤其是后者，通過廣泛的齲齒預防工作，在牙科治療上節(jié)約了大量的費用[10]。

美國沒有把所有國民納入醫(yī)療保險體系，2000年，沒有醫(yī)療保險的美國人達到4 050萬，占美國人口的16．8%[11]。而在急診醫(yī)療保險方面，美國擁有全民醫(yī)療保障體系。

近年來，日本政府加快了醫(yī)療保險改革的步伐，其核心內(nèi)容之一就是在醫(yī)療保險制度中增添了鼓勵個人疾病預防環(huán)節(jié)，主要措施有：（1）在全國范圍內(nèi)設立保健所，負責指導組織轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生保健工作；（2）以家庭與社區(qū)為中心，建立保健醫(yī)療和康復服務體系；（3）建立新的護理保險制度，把疾病預防納入保險范疇。

加拿大由省、地區(qū)政府負責傳染病控制、免疫、食品前期檢測、健康教育、健康促進和疾病預防在內(nèi)的公共健康計劃的實施。

三、有效控制我國醫(yī)療保險費用過度增長的對策建議

單獨依靠市場(責任、信息、公開、選擇)不能解決醫(yī)療服務的合理性和公平性問題[12]。要降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務效率必須提高政府規(guī)制能力和公共政策能力，使醫(yī)療機構、患者和政府三者利益間合理平衡[13]。醫(yī)療保障制度改革要始終圍繞著在不增加政府財政負擔前提下如何提高醫(yī)療服務效率，增進民眾身體健康。針對我國醫(yī)療費用不斷增長，應借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，主要采取以下措施：

1．借鑒“守門人”作用，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務

全科醫(yī)生和基層社區(qū)能夠在很大程度上防止患者濫用醫(yī)院服務和過量藥品消費，有效遏制了醫(yī)療保障公共支出的增長速度。我國的基本醫(yī)療保險要在資源有限的情況下，引導病人合理就醫(yī)，保證職工基本醫(yī)療保險資金的合理、高效利用。社區(qū)衛(wèi)生服務作為融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體，進行有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務，對職工基本醫(yī)療保險有著積極的作用。研究表明，目前在二級或三級醫(yī)院就診的常見病、多發(fā)病、慢性病中，80%的疾病可以在社區(qū)衛(wèi)生服務中解決。

因此，我們要加強醫(yī)療保險制度與社區(qū)衛(wèi)生服務的結合，促進衛(wèi)生資源的合理利用。構建以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎、社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院和預防保健機構分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務體系。病人必須首先在社區(qū)衛(wèi)生服務站就診，并且個人承擔的費用比例最低，形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的機制，從而充分、合理地利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，更好地節(jié)省醫(yī)療費用。

2．實施第三方對醫(yī)療費用和醫(yī)療質量的控制

發(fā)達國家的醫(yī)療保障制度充分體現(xiàn)了對醫(yī)療費用和醫(yī)療制度的管理和監(jiān)督。有利于提高質量、降低費用。而我國由于對醫(yī)療服務項目和服務質量缺乏相應的監(jiān)管，過度醫(yī)療服務問題比較突出。目前的基本醫(yī)療保險，主要通過需方承擔全部或部分醫(yī)療費用約束醫(yī)療服務提供方，達到控制費用、避免浪費的目的。但患者在整個醫(yī)療過程中，始終處于被動的地位，根本無法有效地約束供方一些不規(guī)范的行為。因此，應從多方面入手，不僅應從需方入手，更主要的是從供方入手，建立起有效的供方自我約束機制，適時引入第三方機制，加強第三方在服務定價方面的談判權和服務質量方面的監(jiān)督權，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

3．完善藥品價格形成機制

從表面上看，我國藥品價格控制的程度似乎比發(fā)達國家更勝一籌，但在實際操作中，患者卻總感覺藥品價格難以承受。主要由于在整個價格形成過程中，作為患者利益代表的醫(yī)療保險部門對價格形成沒有任何影響。而發(fā)達國家是由政府部門與藥品企業(yè)協(xié)商制定藥品價格，在價格形成過程中，政府作為付費方，是以全體患者代言人身份與藥品企業(yè)、藥房代表進行談判，藥品價格的高低，直接影響政府所能提供的醫(yī)療服務水平和數(shù)量。因此，付費方天然地具有降低藥品價格的動機，又由于它代表廣大患者，屬于集團購買者，所以也具有通過談判降低藥品價格的能力。也就是說，付費方參與藥品價格形成有利于將藥品價格控制在一個比較合理的水平上，使國家能夠接受、民眾能夠承擔、藥品企業(yè)能夠享有適當?shù)睦麧櫋?/p>

4．制定針對性的制度，應對老齡化

人口的老齡化，對收支的影響是雙重的。一方面，它使得患病（尤其是慢性病）和失能人口在總人口中的比例上升，醫(yī)療支出增加，如德國法定疾病保險中，每個退休金領取者的年平均醫(yī)療費用開支是非退休金領取者的近2．5倍[14]；另一方面，老齡化對實行現(xiàn)收現(xiàn)付制醫(yī)保體制的國家意味著贍養(yǎng)比例的惡化。

中國早在2000年就進入了老齡化社會，老齡化給醫(yī)療保險基金的收支平衡、醫(yī)療保險制度的順利實施帶來巨大的壓力，面對嚴峻的老齡化趨勢，必須提前準備，針對老人群體制定科學合理的醫(yī)療制度，提高基金使用效益。

5．加強疾病預防，促進身體健康

疾病的預防有利于費用的節(jié)約和人們生命的延長，而且還有利于改善身體健康狀況以提高生活質量。發(fā)達國家對疾病預防工作非常重視，這一手段很有成效。我國醫(yī)療保險，基本上都用于疾病治療，重治療輕預防。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，主要醫(yī)治對象已不再是急性病，取而代之的是慢性病。通過有針對性的健康檢查，可以發(fā)現(xiàn)一些可能引發(fā)慢性病的危險因素，或在慢性病癥出現(xiàn)之前即能發(fā)現(xiàn)其早期的活動情況。重視疾病預防，投入少收效大，不僅節(jié)約了費用，而且促進了人們身體健康。

參考文獻：

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Medical Insurance Reform of Developed Countries

and the Inspiration to Our Country-Based on the Perspective

of Excessive Growth of Medical Insurance Expenses

Li-LaizhiZhao-Weiliang

(School of management, Liaoning Normal University, Dalian 116029)

篇（4）

健康是人類一切活動開展的前提和基礎，隨著時代的發(fā)展，社會的進步，國家已經(jīng)建立了基本的醫(yī)療保障體系，切實為民眾提供醫(yī)療服務。2009年我國在全國范圍內(nèi)實行了醫(yī)藥改革，截止于目前我國醫(yī)療體制建設已經(jīng)初見成效，已然在全國范圍內(nèi)建立了醫(yī)療保障體系，但現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險在實際運用中還有許多不足，輔之商業(yè)健康保險對醫(yī)療保險工作進行完善，不斷豐富其保險的內(nèi)容和服務種類，從多個角度保障人們的身心健康，加大對于商業(yè)健康保險的研究，充分發(fā)揮其補充作用，推動人類社會不斷向前邁進[1]。

一、我國社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀

1.社會醫(yī)療保險

社會醫(yī)療保險主要是人們在感染一些疾病時，國家或社會向病人提供一些物質幫助，是一種社會保障制度。當前我國已有的社會醫(yī)療保險制度主要有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，國家根據(jù)人民的實際情況對社會醫(yī)療保險進行科學分類，以便更好的為人們提供服務，減少糾紛。從某種意義上講，它有強制性和共濟性的特點。近年來隨著人們對于健康問題的重視，醫(yī)療費用急劇上升，且當前我國人口老齡化問題嚴重，基本醫(yī)療收入與支出不成正比，財政赤字問題越發(fā)嚴重，直接影響著社會醫(yī)療保險工作的順利進行。

2.商業(yè)健康保險

商業(yè)健康保險則是由社會上的保險公司經(jīng)營的贏利性保險制度，主要是人們進行投保，在發(fā)生意外或者患有疾病時，保險公司依據(jù)事先簽訂的條款給予人們物質上的補償，商業(yè)健康保險是我國醫(yī)療保險體系中的重要組成部分，是一種商業(yè)性行為。近年來由于社會醫(yī)療保險入不敷出，給商業(yè)健康保險提供了發(fā)展的契機。據(jù)統(tǒng)計2014年我國醫(yī)療保險賠付在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總費用中只占1.58%，但到2016年上半年，賠款同比增長30.6%，就當下實際發(fā)展情況來看，商業(yè)健康保險有著很大的發(fā)展空間，但當前商業(yè)健康保險類別單一，數(shù)量較少，廣大民眾并未正視商業(yè)健康保險，致使其覆蓋率較低，無法完善醫(yī)療保險體系。

社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險雖都屬于醫(yī)療保險體系，都是為了人們的身心健康服務，但其屬性不同，社會醫(yī)療保險是政府向人們提供具有強制性的公共用品，是非贏利性的。當其保險范圍相對較小，有著明確的規(guī)定。但商業(yè)健康保險則是投保人自愿簽訂合同，并不具備強制性，且其保險范圍較廣，涉及大病、小病及住院費、門診費等多項內(nèi)容[2]。

二、商業(yè)健康保險對社會醫(yī)療保險的補充作用

隨著新醫(yī)改方案的推行，國家鼓勵企業(yè)、個人參與商業(yè)健康保險以便補充社會醫(yī)療保險中的不足，商業(yè)保險公司在制定健康保險時多針對于社會醫(yī)療保險中遺漏和不足的地方，充分發(fā)揮自身的靈活性，結合當前的醫(yī)療工作開展具有特色符合受眾需求的醫(yī)療保險服務，像針對老年人開展一些基本護理保險產(chǎn)品；針對不同工作人員設計相應的保險產(chǎn)品，如電力工作者由于他們多是帶電進行作業(yè)，工作的危險程度不言而喻，可以根據(jù)他們的工作特點，設計健康保險產(chǎn)品；進行民意調查，針對民眾需求大且社會醫(yī)療保險又不予以報銷的醫(yī)療疾病和治療工作制定醫(yī)療保險產(chǎn)品，有效彌補社會醫(yī)療保險中的不足，不斷開拓保險市場，推動人類社會健康發(fā)展。

商業(yè)健康保險是人們自行開展的投保工作，建立在公平公正自愿的基礎上，人們可以根據(jù)自己的需要和經(jīng)濟收入選擇保險的類型、范圍和時間，它不像社會醫(yī)療保險直接由單位扣除五險一金，從入保直至退休，人們只能按照其保險條例開展醫(yī)療保險工作，且社會醫(yī)療保險在金額賠償方面也有著嚴格地限制，超過一定限度的金額是需要人們自行承擔的，隨著社會的發(fā)展，人們希望獲取更多更全面的保險制度，以便更好地滿足人們的醫(yī)療需求，商業(yè)健康保險很好的彌補了社會醫(yī)療保險在費用賠償上的不足，填補了支付與報銷之間的空白，與醫(yī)療保險工作實現(xiàn)完美對接，推動我國醫(yī)療保險工作順利進行，有效的保護了人們的利益，維護了人們的身心健康[3]。

篇（5）

一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”:實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸

    據(jù)統(tǒng)計，截至2006年年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億。可見，當前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標準展開，在試點地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動的前提下，還應當包括未就業(yè)的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”，已經(jīng)成為我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個突出問題，成為實現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。

近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個“醫(yī)保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。

在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。《指導意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所針對的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。《指導意見》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動性，根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰Γ瑘猿值退狡鸩剑侠泶_定籌資水平和保障標準。根據(jù)《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫(yī)療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標邁進，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構成了我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實現(xiàn)平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現(xiàn)，更對我國城鄉(xiāng)社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實現(xiàn):“全民醫(yī)保”的基礎條件

    多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內(nèi)部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經(jīng)濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險領域的對接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實際上與當前試點推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫(yī)療保險制度，因此應并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中，不再獨立發(fā)展。而對于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫(yī)療保障均未達到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢與弊端;同時在城鎮(zhèn)化進程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分。基于這些原因，我們認為，應該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間進行選擇的權利，以實現(xiàn)其社會保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領域的對接。近幾年來，城鄉(xiāng)人口流動中出現(xiàn)了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農(nóng)民工這個群體更加復雜化。因此，對農(nóng)民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是否應將后一種人員包括在內(nèi)，是個值得探討的問題。在農(nóng)村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險分工承擔。

篇（6）

關鍵詞 ：凱撒醫(yī)療管理 管理式醫(yī)療 健康保險

無論是從國家的政策扶持上面，還是從居民需求來看，中國商業(yè)健康保險業(yè)正在面臨一個前所未有的發(fā)展機遇。2014年11月17日，國務院辦公廳《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》，該政策以加快發(fā)展中國商業(yè)健康保險為目標，從意義、要求、供給方式、服務體系、管理水平和支持政策多個方面進行了全面規(guī)劃。而從商業(yè)健康保險的保險密度和深度來看，2013年中國商業(yè)健康保險的深度為0.198%，保險密度為每人84.61元。與發(fā)達國家健康保險深度相比，中國商業(yè)健康保險還有著巨大的發(fā)展前景。對于中國健康保險產(chǎn)業(yè)來講，要想取得進一步的發(fā)展，還需要解決一系列的問題。其中一個很重要的議題就是如何通過保險機制的設計來控制過快增長的醫(yī)療費用，減少賠付中的道德風險。

美國是世界上商業(yè)健康保險最為發(fā)達的國家之一，在漫長的歷史中積累了大量的經(jīng)驗與教訓。其中管理式醫(yī)療是美國商業(yè)健康保險業(yè)在控制醫(yī)療費用方面的有益探索，有一些非常完善的機制值得中國借鑒學習。美國99.5%的商業(yè)健康保險公司均采取了管理式醫(yī)療模式。因此，本文主要對美國管理式醫(yī)療組織的一種類型，即健康維護組織進行介紹，以期對中國商業(yè)健康保險發(fā)展起到一定的借鑒意義。

一、美國健康維護組織——凱撒醫(yī)療崛起探究

凱撒醫(yī)療（Kaiser Perma nente）現(xiàn)在是美國較大的健康維護組織(HMO)之一，擁有890萬會員，會員覆蓋到全美的8個地區(qū)以及9個州。78%為企業(yè)集團參保，17%政府購買的老人與低收入者醫(yī)療醫(yī)療，5%為個人參保。該集團基本架構為保險公司、醫(yī)院集團和醫(yī)生集團三位一體。其保險公司主要負責健康保險產(chǎn)品銷售，承擔經(jīng)費籌集職能；醫(yī)院集團主要為參保人提供就醫(yī)場所與住院服務；醫(yī)生集團為參保人提供診療服務。和其他健康維護組織一樣，凱只對參保人在集團系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的診療服務付費。會員如果選擇在系統(tǒng)外醫(yī)生或醫(yī)院就診，凱撒集團則沒有支付醫(yī)療費用責任。

可以用“相互獨立，一致對外”來概括凱撒醫(yī)療的模式。凱撒的醫(yī)生組織不能在凱撒系統(tǒng)外行醫(yī)；同時，凱撒保險也不能與其他外部醫(yī)生團體簽約。具備上述美國健康維護組織的一般特征，即采取守門人制度與預付或者固定薪酬制度。與大多數(shù)健康維護組織的不同之處則在以下幾個方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：

1.堅持健康管理理念，為服務對象提供系統(tǒng)化與全面化的健康干預

（1）注重疾病預防和人群的健康管理。凱撒醫(yī)療一直有干預參保人行為的傳統(tǒng)歷史，截至今日開發(fā)了各種各樣的健康課程、印發(fā)了各種健康手冊、開展多項健康促進計劃。值得一提的是凱撒的風險識別與健康促進計劃。該計劃可以識別出高風險的哮喘病人，并對篩選出來的病人進行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物，幫助他們改變行為與生活習慣，促使他們減少抽煙，增加運動。這樣的健康干預可以有效的降低哮喘病人發(fā)病率，減少住院機會，節(jié)省住院費用。

（2）為服務對象提供連續(xù)一體化健康服務。從預防、住院再到出院服務，每一個環(huán)節(jié)都運用健康管理的思想去提供服務。

2.建立一體化與協(xié)同化的服務體系

(1)醫(yī)療保險與醫(yī)療服務的整合。醫(yī)療機構和保險公司是利益統(tǒng)一體，結余資金可以在集團內(nèi)部進行再分配，改變了傳統(tǒng)服務項目付費方式下，醫(yī)療機構缺乏控制資金費用的問題。

(2)醫(yī)生和患者利益的整合。通過切實有效的健康管理策略，減少服務對象發(fā)病率。可以節(jié)約大筆醫(yī)療費用。節(jié)約的資金可以用于醫(yī)生的利益分配，同時也可以減少病人的共付費用。因此，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本就成為醫(yī)患雙方的共同目標。

3.以信息化作為技術支撐

凱撒花費巨資建立了一整套電子化信息系統(tǒng)，發(fā)揮了重要的作用，主要體現(xiàn)在，第一，醫(yī)生支持工具。醫(yī)生能夠與患者在平臺交流，與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜；第二，醫(yī)生決策支持工具。診療指南引導決策，過度醫(yī)療提醒醫(yī)生診療行為等；第三，成為病人在線預約就診、付費、健康咨詢與診療的平臺；第四，成為醫(yī)療質量管理和監(jiān)管的數(shù)據(jù)支撐平臺。總之，運用多種信息化手段與病人形成連接：電子問診、電子連通i Phone應用等，除了病情最為嚴重的患者，患者的家成為護理服務的主要場所，大大降低了保險公司的定價風險。

4.強調服務質量

傳統(tǒng)的HMO組織對病人利用服務控制得過于嚴格，嚴重限制了病人選擇權。而且預付制度也不利益服務質量的提升。針對這種情況，凱撒在病人滿意度方面也采取了很多較為有效的措施。

二、對凱撒醫(yī)療健康管理模式的評價

凱撒健康管理模式的核心內(nèi)容就是保險商、醫(yī)療服務提供者、患者成為利益共同體，重新建構了醫(yī)、保、患三者關系。區(qū)別于傳統(tǒng)商業(yè)健康保險公司，凱撒通過保險、醫(yī)院、醫(yī)生縱向一體化經(jīng)營模式，建立了醫(yī)院醫(yī)生與保險商的“責任共擔，利益共享”的激勵機制；而更為重要的是，超于傳統(tǒng)HMO組織，凱撒醫(yī)療不再是單單通過降低患者利益來實現(xiàn)對醫(yī)療費用風險控制，而是通過積極的健康促進方式、有效的醫(yī)生醫(yī)院激勵機制、電子化的技術手段、全方位的護理支持系統(tǒng)等各種方式實現(xiàn)對醫(yī)療費用風險控制，從而也維護了患者利益。這正是其成功運營的根本原因。

但是，凱撒醫(yī)療在健康管理中仍然面臨一些問題，例如，很難保證一個醫(yī)生能夠持續(xù)的干預一群病人。凱撒的經(jīng)驗與教訓為中國商業(yè)健康保險可以提供很好的借鑒。

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篇（7）

1.1參保率低愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工。

1.2拖欠嚴重隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制不斷完善，政府對職工的醫(yī)療保險支出正在逐步加大，出現(xiàn)支出大于收繳，形成了基金收繳的“窟窿”。

1.3監(jiān)管力度不夠由于醫(yī)療保險的業(yè)務涉及醫(yī)學專業(yè)和保險專業(yè)的知識和技能，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，加以監(jiān)管。

2醫(yī)療機構

以藥養(yǎng)醫(yī)問題突出據(jù)統(tǒng)計，1978年國有經(jīng)濟單位職工的醫(yī)療費支出28.3億元，到了1997年醫(yī)療費竟增長到777億元，增長了28倍，占保險福利費總額的30%。

非正常醫(yī)療費用支出現(xiàn)象較為嚴重由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在政策待遇上存在差別，有些醫(yī)師在給患者看病時，存在“看人下方子”的現(xiàn)象。

3參保人員

醫(yī)療需求增加，基金收入入不敷出隨著保障范圍迅速擴大、聯(lián)網(wǎng)結算更加便捷，一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴大。

醫(yī)保違規(guī)騙保現(xiàn)象突出天津市醫(yī)保結算中心僅2004年度累計拒付醫(yī)療機構不合理住院醫(yī)療費4666.1萬元，平均拒付率為4.01%，涉及欺詐金額共計211.79萬元。有的參保人員冒名就醫(yī)，隨意借用或出借醫(yī)保卡，轉賣醫(yī)保藥品。

天津市規(guī)范發(fā)展社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險的政策建議

1針對醫(yī)療保險機構的政策建議

1.1積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面在醫(yī)療保險的擴面上，包括天津市非農(nóng)業(yè)戶籍的學生、兒童或具有天津市學籍的學生、兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)成年居民。

1.2強化管理，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞醫(yī)療保險機構的承辦機構，即社險中心，要強化基金的管理和使用，做到開源節(jié)流，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞。應該收的收上來，不該花的絕不花。

1.3嚴格保險基金支出管理一是嚴格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金；二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制；三是加強審計監(jiān)督，定期不定期對基金收入、支出情況進行監(jiān)督檢查。

1.4優(yōu)化審核結算流程，提高審核效率和質量一是根據(jù)年度醫(yī)保基金征收預算制定年度支出預算，確保基金收支平衡。二是改變目前門診和住院醫(yī)療費逐條審核模式，實行計算機自動、人工、篩查相結合的模式。三是加快建立談判機制，對在國家藥品目錄范圍內(nèi)的藥品及醫(yī)用材料實行最高限價措施。四是加強民營醫(yī)院醫(yī)保服務資格的準入與管理，維護基金安全平穩(wěn)運行。

2針對醫(yī)療機構的政策建議

建立醫(yī)師獎懲機制，引導醫(yī)師合理施治建立醫(yī)師年度考評機制，對考核優(yōu)秀的醫(yī)師給予獎勵。對考核不及格的醫(yī)師或者涉及違規(guī)醫(yī)師給予批評、直至追究刑事責任等處罰措施。

加強醫(yī)療機構建設，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率要對定點醫(yī)療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設備，國家應該統(tǒng)一配置和管理。

3針對參保人員的政策建議

篇（8）

我縣應參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機關50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應參保人數(shù)共15077人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20__年6月31日止，實際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機關事業(yè)單位136個，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數(shù)1597人。20__年1—6月共征繳醫(yī)療保險費773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫(yī)院，應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費排隊審批的現(xiàn)象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，水泥廠和鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負擔。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉到縣外定點的省醫(yī)療機構就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴重失調。如20__年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設點過密。按規(guī)定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費打進個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內(nèi)的定點醫(yī)療機構和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經(jīng)費，用于監(jiān)督、審核定點醫(yī)療機構對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴重失調現(xiàn)象。

（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點藥店服務協(xié)議書》，對違反協(xié)議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。

篇（9）

0 引言

濟南鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險于2005年1月實行后，為職工解決了一定的困難。但企業(yè)補充醫(yī)療保險的補貼范圍、列支項目存在不完善和不規(guī)范的地方。為了規(guī)范管理，適應鐵路改革發(fā)展需要，要完善企業(yè)補充醫(yī)療保險制度已成為亟待解決的問題。

1 基本情況介紹

1.1 濟南局自2005年啟動基本醫(yī)療保險的同時實行企業(yè)補充醫(yī)療保險，以解決參保人員醫(yī)療費用負擔較重問題。濟南局自2005年首次制定《濟南鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫(yī)療費報銷程序不斷被細化，目前執(zhí)行的是2010年修訂后的《濟南鐵路局職工補充醫(yī)療保險管理辦法》。

1.2 補充醫(yī)療保險辦法實施以來，經(jīng)過多次待遇調整，使補充醫(yī)療保險的支付水平穩(wěn)步提高，職工醫(yī)療費用個人負擔水平不斷降低。目前，一個醫(yī)療年度內(nèi)，退休人員超過屬地大病（額）醫(yī)療救助最高支付限額以上的醫(yī)療費用補助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫(yī)療費用報銷的比例在90%以上。

1.3 補充醫(yī)療保險實行全局統(tǒng)一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補充醫(yī)療保險費，職工個人不繳費。

1.4 補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險緊密銜接，利用濟南鐵路局補充醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，部分參保職工（在原濟南鐵路醫(yī)院住院職工）的醫(yī)療費用實現(xiàn)了同步一次性結算。利用社保信息系統(tǒng)還實現(xiàn)了全局各級醫(yī)保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續(xù)，規(guī)范了報銷過程。

2 新形勢下企業(yè)補充醫(yī)療保險制度存在的問題

2.1 企業(yè)補充醫(yī)療保險缺乏合理有效的風險控制手段

基金的管理、支付還存在運作風險。現(xiàn)有的補充醫(yī)保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經(jīng)過準確的測算，醫(yī)療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學性，致使補充醫(yī)保基金的運轉缺乏良好的制度基礎。醫(yī)療機構普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢，開“大處方”，“小病大醫(yī)”誘導消費的現(xiàn)象，醫(yī)患之間存在典型的“信息不對稱”導致非理性決策和“道德風險”。加上企業(yè)醫(yī)保管理部門無法介入醫(yī)療服務的全過程，無法對醫(yī)療服務的合理性進行認定，控制醫(yī)療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫(yī)療資源的浪費，醫(yī)療費用大幅度上漲，也使得醫(yī)保基金控制乏力，導致企業(yè)成本逐年攀升。

2.2 對參保人員在住院期間，產(chǎn)生的全自費費用沒有補貼政策

基本醫(yī)療保險只保障參保人的基本醫(yī)療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數(shù)人過度治療的現(xiàn)象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬于自費范疇，基本醫(yī)保不予報銷，企業(yè)補充也不能給予補助，職工的負擔很重。

2.3 與工會“三不讓”中的互助醫(yī)療補助資源不能形成共濟機制

工會“三不讓”中互助醫(yī)療的住院補貼政策雖然比企業(yè)補充醫(yī)療保險補助力度大，對職工住院支付的高昂醫(yī)藥費能起到真正的補助作用，但對患特重疾病的職工產(chǎn)生的大病最高支付限額以上的費用，企業(yè)補充醫(yī)療保險和“三不讓”都沒有補助政策，兩家政策沒有起到互補作用。

2.4 企業(yè)補充醫(yī)療保險制度存在重醫(yī)療福利，輕健康福利現(xiàn)象

目前，企業(yè)的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進行健康教育和健康管理，使職工養(yǎng)成健康的生活工作方式，降低疾病的發(fā)病率，提高職工的身體素質。

3 完善鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的對策建議

3.1 加強基金風險控制

首先，要在制度上把控，科學分析與準確預測，制定的政策要科學合理，對基金備付能力設置上限、預警線、下限、風險極限。其次，要加強基金風險的內(nèi)、外部控制。在基金風險的內(nèi)部控制上，要重點建立有效制約的運行管理機制，按照待遇審核權限，優(yōu)化流程，嚴格執(zhí)行初、復審制度，實行大額費用集體審核制度。密切關注重點范圍、重點群體、重點項目的醫(yī)療費用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費用過快增長勢頭。對違規(guī)騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風險的外部控制上，完善公開透明的監(jiān)督機制，財務、審計、監(jiān)察等部門要定期對基金的使用情況進行專項審計和檢查。

3.2 目錄外費用適度保障

由于參保人員負擔較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業(yè)補充醫(yī)療保險的補助不應僅限定在基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業(yè)補充醫(yī)療保險的補助范圍，真正解決職工實際個人負擔較重的問題。

3.3 合理控制保障水平[3]

企業(yè)補充醫(yī)療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負擔過重的問題，同時也要考慮補助要起到合理分擔的作用。根據(jù)多層次保障后住院實際負擔、目錄外費用負擔、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數(shù)）計算綜合負擔水平，年終根據(jù)綜合負擔情況設置補助起付標準，低于該標準的不予補助，防止補助水平過高導致醫(yī)療費用不合理增長，之后再按累進式階梯補助方法設置補助比例，綜合負擔越重補助比例越高，以集中資金減輕重病職工負擔。各類保障基金累計不宜超過總醫(yī)療費用的80%，即個人實際負擔宜在20%，否則將削弱個人分擔機制對控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。

3.4 整合資源，提高共濟能力

建議將工會“三不讓”互助醫(yī)療的住院補貼項目與企業(yè)補充醫(yī)療保險資源進行整合，提高企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的補貼力度。工會“三不讓”中的互助醫(yī)療基金應主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫(yī)療救助，而不要用于泛泛的住院補貼，把住院補貼歸口企業(yè)補充醫(yī)療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節(jié)約資源，提高共濟能力的作用。

3.5 發(fā)展體檢與預防保健項目

企業(yè)補充醫(yī)療保險作為一種特殊形式的企業(yè)福利，不僅僅是醫(yī)療費用的承擔者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導者。要轉變福利管理形式，樹立健康管理、預防為先的理念，將管理的重心轉移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業(yè)醫(yī)療健康文化，提供現(xiàn)金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫(yī)療幫助等預防為主的健康福利，引導職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規(guī)避發(fā)生慢性病的可能性，減少疾病的發(fā)生率，提高職工健康水平，降低職工醫(yī)療費用發(fā)生率，從而控制醫(yī)療成本，實現(xiàn)企業(yè)和職工的雙贏。

總之，企業(yè)補充醫(yī)療保險的實施是一項復雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數(shù)參保人員的就醫(yī)利益，又要保證資金運行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發(fā)揮好社會安全網(wǎng)、穩(wěn)定器的作用，因此，不斷完善企業(yè)補充醫(yī)保政策是確保職工隊伍穩(wěn)定，促進鐵路和諧發(fā)展的需要。

【參考文獻】

[1]王東進.統(tǒng)籌與分擔 最基礎最關鍵的機制[J].中國醫(yī)療保（下轉第326頁）（上接第258頁）險，2012，5（4）：7.

篇（10）

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）02-061-02

醫(yī)療保障制度在我國已經(jīng)發(fā)展了30多年，當前基本形成了“3+1”模式的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障體系，在全國城鄉(xiāng)覆蓋人口已經(jīng)超過13億。但因我國醫(yī)療保障制度長期受到城鄉(xiāng)二元結構的影響，造成當前的醫(yī)療保障制度分割嚴重，導致了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施困難，制約著社會經(jīng)濟的健康發(fā)展。隨著“十二五”規(guī)劃將構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系納入國家政策基本目標，構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系成為我國醫(yī)療保險改革工作的核心。正是基于此，本文在闡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的具體目標基礎上，重點分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的困境，并提出改革建議，力圖為我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系的實施提供參考。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的具體目標

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系作為我國城鄉(xiāng)社會保障體系的重要組成部分，其實施的根本目的在于：打破城鄉(xiāng)分割局面，消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的二元結構，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償水平差距，從而建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系。其具體目標包括以下三個方面：

（一）實現(xiàn)城鄉(xiāng)公平醫(yī)保

消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的二元結構，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險享受政策一體化，讓農(nóng)村居民能夠享受城市優(yōu)良的醫(yī)療服務資源，緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的問題。完善基本醫(yī)療保險制度，促進社會公平正義，真正實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)療保障制度。

（二）提升醫(yī)療服務水平

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系的實施，必須加強醫(yī)療衛(wèi)生機構管理，提倡節(jié)約社會醫(yī)療成本，精簡醫(yī)療管理機構，提高醫(yī)療服務水平。要盡量避免在醫(yī)療衛(wèi)生機構管理中的“多頭管理”，使醫(yī)療衛(wèi)生機構真正專注于提升醫(yī)療服務水平和保證醫(yī)療服務質量。

（三）推動經(jīng)濟社會轉型

當前，我國正處于社會經(jīng)濟結構轉型的關鍵階段，構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系有利于解決“三農(nóng)”問題，促進農(nóng)村剩余勞動力的合理流動。同時構建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系必定會打破城鄉(xiāng)“二元”體制，從而促進城市與農(nóng)村在各項管理制度和管理方式上不斷融合，促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟協(xié)同的發(fā)展，加快城市工業(yè)化和農(nóng)村城鎮(zhèn)化進程，使經(jīng)濟社會適應社會經(jīng)濟轉型的需要。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的困境分析

（一）資金管理方面：保險繳費與費用補償之間缺口巨大

我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的保費主要由用于“正常”損失賠付的純保險費，用于“異常”損失賠付的風險附加費和保險經(jīng)營引起的附加保險費組成。而我國實際醫(yī)藥補償費是按醫(yī)藥費基數(shù)乘以一定系數(shù)來進行賠付的，這個系數(shù)包括增長系數(shù)、保險因子和補償比。其中保險因子是一類反映醫(yī)療費用隨保險賠付率變化的敏感指標，是醫(yī)藥補償費正常測算中最不可估算的因素，估算不當極易在現(xiàn)行醫(yī)藥補償費現(xiàn)收現(xiàn)付中形成“隱性債務”。

我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的“隱性債務”主要集中在老年人口的醫(yī)療保險中，我國是全球人口老齡化程度較高的國家之一，現(xiàn)有65歲以上人口近兩億人，占全部人口的14%左右。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的基本醫(yī)療保險費人均費用支出與人口年齡之間成正比，人口老齡化的到來給城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化體系正常運轉帶來壓力。同時由于現(xiàn)行《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系中退休人員保費由社保資金統(tǒng)籌支付，由于人民生活水平提升，我國老年人醫(yī)療補償缺口越來越大，而這個醫(yī)療補償缺口單純依靠社保資金統(tǒng)籌支出和新參保人的繳費結余來彌補，顯然是遠遠不夠的。由于未為中老年人口準備相應醫(yī)療保險經(jīng)費，因此我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系中存在著一定的“隱性債務”。例如，據(jù)江蘇省統(tǒng)計，如果未來江蘇省實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系后，江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系將出現(xiàn)60萬億～170萬億元的赤字風險，屆時江蘇省醫(yī)療基金將面對嚴峻的挑戰(zhàn)。

（二）政府責任方面：政府對國民醫(yī)療費用支出明顯不足

經(jīng)過多年探索，我國目前已經(jīng)初步建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為代表的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系，但遠遠不能滿足當前市場經(jīng)濟快速發(fā)展情況下的城鄉(xiāng)居民日益增長的醫(yī)療消費需求。與保險制度發(fā)達的國家或地區(qū)相比，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系建設過程中，政府承擔的責任仍然存在一定的差距。如表1所示，在醫(yī)療衛(wèi)生費用占比GDP方面，我國僅為僅為4.3%，低于美國、日本、法國的15.7%、8.0%、11.0%，在政府衛(wèi)生支出占比政府總支出方面，我國僅為9.9%，低于美國、日本、法國、泰國的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府衛(wèi)生支出方面，我國僅為49美元，遠遠低于美國、日本、法國、泰國的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均衛(wèi)生支出費方面，我國僅為108美元，也遠遠低于美國、日本、法國、泰國的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果說計劃經(jīng)濟時期是政府在醫(yī)療衛(wèi)生責任中占有太多責任，那么當前市場經(jīng)濟下我國政府對國民醫(yī)療費用的支出明顯不足。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)，在我國1991年至2015年的25年間，政府衛(wèi)生費用支出比例從36.2%下降到27.2%，而個人衛(wèi)生支持比例卻從21.2%上升到了38.2%，政府國民醫(yī)療費用支出扣除用于衛(wèi)生基建事業(yè)部分后基本就所剩無幾了。

（三）管理模式方面：F行醫(yī)療保險制度存在的城鄉(xiāng)差異

當前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度主要由城市醫(yī)療保險制度和農(nóng)村醫(yī)療保險制度構成，其中城市醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度構成，但這三項醫(yī)療保險制度在覆蓋范圍、繳費主體、賬戶情況、保障范圍、籌資原則、籌資比例、籌資水平、統(tǒng)籌層次、管理部門、大病保險、補充保險等各個方面均存在著顯著差異。尤其在管理主體方面，城市醫(yī)療保險制度由人社部門統(tǒng)籌管理，而農(nóng)村醫(yī)療保險制度由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理。這種管理模式會依據(jù)屬地管理的原則，先對醫(yī)療保險管理權進行劃分，然后根據(jù)險種歸由不同部門管理，最后將形式多樣的醫(yī)療保險交由各個主管部門分別管理。在這種管理模式下，不僅管理成本不斷增加，管理效率低下，而且極易造成地區(qū)間、城鄉(xiāng)間醫(yī)療保險水平差異。另外，在我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度中資金籌集、管理與使用也存在著諸多問題，資金籌集主要表現(xiàn)在資金籌集規(guī)模不足和投入不足這兩個方面，資金管理主要表現(xiàn)在管理維護費用高和管理不透明兩個方面，資金使用主要表現(xiàn)在居民使用基金受限，存在醫(yī)生誘導過分消費和預防支出不足，慢性、重癥患者比重大等問題。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實施的改革建議

（一）頂層設計――在制度方面推進全國統(tǒng)籌

實施城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化應有長遠目標和近期目標，但在實施過程中難免有著諸多推進阻力和爭擾，因此國家應對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的實施盡快作出統(tǒng)一的決策和部署，在制度上做好頂層設計。應從全局角度，對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實施的各方面、各層次、各要素統(tǒng)籌規(guī)劃，讓有效資源集中，以高效快捷的方式在制度設計上保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化設施的順利推進。建議國家在參考各地成功實踐經(jīng)驗和實踐調研基礎上，出臺城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化建設的具體實施依據(jù)，在國家層面上明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實施的基本原則、管理主體、主要內(nèi)容、實施步驟等內(nèi)容，只有在頂層制度設計上完善，才能實現(xiàn)全國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化，促進全民醫(yī)療保障服務得到質的飛躍；才能促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的實施在全國統(tǒng)籌推進。

（二）管理提升――建議人社部門為管理主體

在多年的保險制度改革經(jīng)驗中，人們更傾向于將城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實施的管理權規(guī)劃于人社部門。因此，建議在現(xiàn)行部門分工格局下，由人力資源社會保障部門對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的實施進行統(tǒng)籌管理。人力資源社會保障部門與醫(yī)療衛(wèi)生機構并無行政管轄關系，互相之間也無發(fā)展和運作的直接利益沖突，因此人力資源社會保障部門應在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實施管理中，作為醫(yī)療保險服務管理的獨立第三方，代表參保人利益，發(fā)揮價格談判作用，合理控制醫(yī)療費用，并通過各種形式，用有對性的基金結算方式來規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務行為，為城鄉(xiāng)參保人提供更優(yōu)質的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務。

（三）有序統(tǒng)籌――促進城鄉(xiāng)一體化協(xié)調發(fā)展

制約我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實施的主要影響因素是發(fā)展不平衡的城鄉(xiāng)二元結構，因此各地各級政府在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實施過程中，不僅要嚴格按照國家相關頂層保險制度設計規(guī)定推進，而且還要充分考慮本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況有序統(tǒng)籌，促進城鄉(xiāng)一體化協(xié)調發(fā)展。建議可以分以下四步走：第一步，資源一體化管理，即整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系資源，建立共享服務平臺，初步建立具有參保信息、數(shù)據(jù)標準、業(yè)務流程等內(nèi)容的網(wǎng)絡架構平臺。第二步，促進各類保險制度融合。即構建不分城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍的，統(tǒng)一籌資標準的、統(tǒng)一參保補助的，待遇水平一致的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系。第三步，實現(xiàn)全民公平醫(yī)療保險，即進一步完善基本醫(yī)療保險制度，進一步整合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度和農(nóng)村居民醫(yī)療保險制度兩大制度，構建一體化的全國基本醫(yī)療保險制度，最終實現(xiàn)全民公平醫(yī)療保障服務。第四步，推進統(tǒng)籌層次提升，即將縣級統(tǒng)籌逐步提升到市級統(tǒng)籌，然后再將人口較少的省份逐步提升到省級統(tǒng)籌，再逐步推進到全國所有省份，最終建立全國基金互濟、抗風險互濟的一體化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系。

參考文獻：

篇（11）

沙縣醫(yī)院于2002年底開始運用醫(yī)院綜合管理信息系統(tǒng),藥房管理子系統(tǒng)(下稱:子系統(tǒng))是該系統(tǒng)主要模塊之一。采用藥房管理子系統(tǒng)后,大量重復、單調的工作由計算機完成,藥房的管理水平與管理效率得到明顯提高,大大方便了患者。以下是本人對藥房管理子系統(tǒng)在沙縣醫(yī)院實際運用中情況的分析及改進建議。

1系統(tǒng)運用后所帶來的好處

1.1避免患者排長隊、來回跑,節(jié)省了患者的時間采用醫(yī)院綜合管理信息系統(tǒng)之后,患者因缺藥、處方潦草等原因來回跑現(xiàn)象消失了,有效地節(jié)省了患者的時間。

1.2 劃價準確、省時采用電腦統(tǒng)一劃價后,不但省時省力,而且快速準確。

1.3 減輕工作量,利于藥師指導合理用藥采用子系統(tǒng)后,藥師從繁瑣的手工工作中解脫出來,可以充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢,指導提高患者合理用藥水平。

1.4 藥品出入庫更方便、準確采用子系統(tǒng)后,門診藥房只需在電腦中直接輸入領藥單,藥庫確認發(fā)藥之后,系統(tǒng)即自動完成出庫手續(xù),藥品出入庫準確、快捷。

1.5 有利于藥房保持合理庫存,利于藥品的效期管理工作子系統(tǒng)可對庫存作下限設置,保證門診藥房及時備足藥品,防止出現(xiàn)存不敷用現(xiàn)象;同時又可通過庫存查詢,及時調配各種藥品,防止出現(xiàn)藥品大量積壓過期現(xiàn)象。采用子系統(tǒng)后,我院藥劑科根據(jù)提示及時與臨床醫(yī)生聯(lián)系,使醫(yī)生加快近效期藥品的出庫量,對防止藥品過期報廢、減少非正常經(jīng)濟損失起到重要的預防作用。

1.6降低盤點工作量,實現(xiàn)實時盤點采用子系統(tǒng)后,需盤點時系統(tǒng)可自動生成盤點表,藥房人員再據(jù)表盤點,避免了漏盤、錯盤等現(xiàn)象,減少了工作量,還可隨時盤點。

2系統(tǒng)在運行中存在的問題及改進建議

2.1計算機應用水平偏低直接影響系統(tǒng)應用效率由于醫(yī)院多數(shù)人員在日常工作中與計算機接觸不多,基礎知識不足;加之日常培訓工作沒跟上,導致我院計算機運用水平偏低,進而影響了系統(tǒng)的應用效率。建議:開展計算機應用培訓,提高系統(tǒng)應用水平。

2.2 系統(tǒng)對某些情況的提示不足系統(tǒng)的提示不足現(xiàn)象在實際運用中廣泛存在,有時導致無法開處方或開錯處方。有些藥品由于裝量不同,拆分使用時單價也不同。為避免出現(xiàn)一藥多價現(xiàn)象,我院規(guī)定這部分藥品設置為整裝藥品,不得拆零,但系統(tǒng)不會提示“不得拆零”,致使醫(yī)生被卡于此處而無法進行下一步操作。建議:醫(yī)院明文通知相關設定;系統(tǒng)開發(fā)人員全面了解相關情況,并在系統(tǒng)中設置提示,以解決障礙,提高工作效率。

2.3 系統(tǒng)未根據(jù)新規(guī)定作必要調整根據(jù)抗生素使用原則,目前對抗生素的使用采取了嚴格的分線管理制,并對不同專業(yè)技術技能的醫(yī)師的處方權限作了詳細規(guī)定。但目前系統(tǒng)未對抗生素的分線作詳細劃分,也未對醫(yī)師分線使用權限進行設定,導致越級使用抗生素的現(xiàn)象仍可能發(fā)生。依照處方管理相關要求,每張?zhí)幏剿兴幤凡坏贸^5種,但現(xiàn)有系統(tǒng)尚未根據(jù)此要求作相應調整,致使超過5種藥品的醫(yī)師處方出現(xiàn)時,系統(tǒng)不能提示阻止,而只能由藥劑人員人工干預,直接影響了工作效率。建議:相關專業(yè)人員根據(jù)有關規(guī)定盡快提出系統(tǒng)改進清單,指導維護人員對系統(tǒng)進行全面調整。

2.4醫(yī)療保險處方與系統(tǒng)的匹配不足醫(yī)療保險患者必須持卡到醫(yī)療保險窗口掛號,然后找醫(yī)生看病;看病之后的處方或化驗單等必須先到醫(yī)療保險窗口記完賬,方可取藥或做化驗等,手續(xù)繁瑣,隨著進入醫(yī)療保險人員的增加,這種矛盾將愈加突出。建議:醫(yī)療保險記賬等必須與醫(yī)院綜合管理信息系統(tǒng)實現(xiàn)真正的聯(lián)網(wǎng),即醫(yī)療保險患者與普通患者的區(qū)別應在系統(tǒng)中解決,如由醫(yī)生輸入醫(yī)療保險患者唯一的記賬號碼。這樣醫(yī)療保險患者只須持卡到醫(yī)生處看完病,憑醫(yī)療保險卡在藥房直接扣費,無須去醫(yī)療保險窗口掛號、記賬等。

2.5藥名輸入問題開寫處方時,由于拼音輸入法比較簡單,大部分醫(yī)生采用此方法。我們南方人咬音不大準,對于f 、h;n、l 、r;z、zh 等容易混淆,影響了工作效率。建議:系統(tǒng)應采用能兼容南方模糊音的漢字輸入軟件,并支持使用五筆輸入法,以提高藥名輸入速度。