對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的建議大全11篇

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篇（1）

 

一、建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的背景

改革開放特別是1990年以來(lái)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成為公共政策與社會(huì)政策議程的核心議題 [1]。2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心《中國(guó)醫(yī)療體制改革的評(píng)價(jià)與建議》報(bào)告中“改革不成功”的結(jié)論引發(fā)空前未有的社會(huì)反響，醫(yī)療體制改革問(wèn)題引發(fā)整個(gè)體制改革與發(fā)展模式的爭(zhēng)論。令人欣慰的是，社會(huì)各界包括衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的體制性與結(jié)構(gòu)性問(wèn)題已有廣泛的社會(huì)認(rèn)同。

1．國(guó)際背景。當(dāng)前，全球化發(fā)展進(jìn)程加快，尤其是全球衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的普遍趨勢(shì)，探索世界各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的共同規(guī)律，參考借鑒工業(yè)化國(guó)家衛(wèi)生政策框架設(shè)計(jì)的歷史經(jīng)驗(yàn)，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成當(dāng)務(wù)之急。19世紀(jì)末期，德國(guó)俾斯麥政府率先在世界上建立社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度，二戰(zhàn)以后歐美“福利國(guó)家”體制形成，英國(guó)為代表的國(guó)民健康服務(wù)制度（nhs），德國(guó)為代表的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加拿大為代表的全民健康保險(xiǎn)制度，北歐各國(guó)為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國(guó)為代表的分散化管理和市場(chǎng)取向的健康保險(xiǎn)制度，各種各樣制度模式并存共生[2]。1956年，日本石橋湛三內(nèi)閣提出普及性國(guó)民健康保險(xiǎn)制度框架，并于1958年頒布國(guó)民健康法，經(jīng)過(guò)四年國(guó)民健康保險(xiǎn)普及運(yùn)動(dòng)，1961年日本建立覆蓋全國(guó)100%全民健康保險(xiǎn)制度 [3]。1989年，韓國(guó)政府建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，幾乎100%的公民都享受不同類型的保險(xiǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，韓國(guó)政府既將“健康和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)”包括在社會(huì)福利制度范圍內(nèi)，又將就業(yè)服務(wù)、住房、社會(huì)保障（主要為老年人、殘疾人、兒童服務(wù)）、婦女發(fā)展界定為社會(huì)福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，為全體國(guó)民提供強(qiáng)制性、儲(chǔ)蓄性健康保險(xiǎn)計(jì)劃，全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃與健保雙全計(jì)劃、保健基金計(jì)劃三足鼎立，構(gòu)成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，大大擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺(tái)灣全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施經(jīng)驗(yàn)證明，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是解決健康不公平的最好方法 [6]。2001年，剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機(jī)的泰國(guó)政府實(shí)施著名的全民健康保險(xiǎn)計(jì)劃，又稱“30銖計(jì)劃”，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障覆蓋95%以上人口的政策目標(biāo)，標(biāo)志泰國(guó)進(jìn)入全民健康保障制度時(shí)期 [7]。實(shí)踐證明：全民醫(yī)療保險(xiǎn)和全民健康保障制度是人類社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的共同規(guī)律。這種普遍性發(fā)展規(guī)律同樣適用于中國(guó)，建立全民醫(yī)療保障制度是中國(guó)社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)。

2．國(guó)內(nèi)背景。改革開放以前，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，中國(guó)政府建立公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療、合作醫(yī)療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障制度，盡管這種全民醫(yī)療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的普及性醫(yī)療保障制度，極大地改善了中國(guó)人民的健康狀況，提高了生活質(zhì)量[8]。當(dāng)前，中國(guó)社會(huì)正處于由傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，社會(huì)現(xiàn)代化、經(jīng)濟(jì)體制改革、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、全球化浪潮與人們價(jià)值觀念、生活方式的轉(zhuǎn)變交相呼應(yīng)，社會(huì)矛盾沖突加劇，當(dāng)代中國(guó)社會(huì)最主要的社會(huì)矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿足人民不斷提高的物質(zhì)文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺醒的身心健康需要與落后醫(yī)療服務(wù)體系的沖突[9]。社會(huì)現(xiàn)代化風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制改革、社會(huì)利益關(guān)系調(diào)整、價(jià)值觀念沖突等都集中體現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張狀況呈現(xiàn)明顯的上升、加劇、惡化趨勢(shì) [10]。

目前，在中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用的構(gòu)成來(lái)源和籌資渠道之中，來(lái)自家庭和個(gè)人自費(fèi)的比例過(guò)高，嚴(yán)重抑制個(gè)人的醫(yī)療消費(fèi)，“有病不就醫(yī)、應(yīng)就診未就診、小病拖、大病扛”的現(xiàn)象普遍[11]。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅可有效降低健康不公平問(wèn)題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí)，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀況。總之，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不僅需要宏觀整體戰(zhàn)略思考，更迫切需要衛(wèi)生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫(yī)學(xué)哲學(xué)與公共政策視角，因?yàn)闊o(wú)論是改變疾病性質(zhì)、及時(shí)回應(yīng)變遷的社會(huì)需要、改善全體公民的生活質(zhì)量與

健康狀況，還是將衛(wèi)生政策提高到“國(guó)策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。

二、對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考

1．政府定位和責(zé)任。首先做一個(gè)比較，印度政府對(duì)醫(yī)療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國(guó)政府投入雖然并不少，但是并沒有平衡地區(qū)差異。近年來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療支出持續(xù)增長(zhǎng)，總醫(yī)療支出占gdp的比例從1998年的4.7％上漲到2003年的5.6％；而印度的醫(yī)療支出占gdp的比例卻逐年下降，從1998年占gdp的5.2％下降到2003年的4.8％。在政府醫(yī)療支出方面，中國(guó)的政府醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要高于印度，而中國(guó)的下降趨勢(shì)要大一些。在個(gè)人醫(yī)療支出方面，中國(guó)的個(gè)人醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢(shì)比印度明顯。

中國(guó)政府在醫(yī)療方面的投入相對(duì)印度而言是較高的，然而，印度在世界衛(wèi)生組織的績(jī)效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補(bǔ)給最需要醫(yī)療服務(wù)的需方，衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會(huì)保障的主要受益人是貧困及弱勢(shì)群體。而中國(guó)的政府投入和社會(huì)保險(xiǎn)的對(duì)象主要是城鎮(zhèn)居民，沒有像印度那樣的免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)。中國(guó)政府衛(wèi)生支出的一半以上都投入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼也大多流入城市醫(yī)院，越富裕的省份得到的有關(guān)醫(yī)療的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付越多，這些現(xiàn)象都造成高收入、城市居民、富裕地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生體制中受益越多。

筆者認(rèn)為，建立中國(guó)全民醫(yī)保的同時(shí)，政府還應(yīng)該積極引導(dǎo)私人部門的合理介入，使其承擔(dān)起相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任；政府還可以委托社會(huì)自治機(jī)構(gòu)進(jìn)行合法化管理，政府依法進(jìn)行監(jiān)督與管理。這些都是我們?cè)诶硇苑治鰢?guó)情和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，今后制度設(shè)計(jì)中十分必要的參考依據(jù)。

2．各主管部門權(quán)限。目前，中國(guó)衛(wèi)生、勞動(dòng)保障等幾個(gè)部門對(duì)醫(yī)保都有相當(dāng)權(quán)限的管理權(quán)，中間扯皮的現(xiàn)象在所難免。新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)，城鎮(zhèn)退休職工異地?zé)o法使用醫(yī)保等問(wèn)題普遍存在，給群眾生活帶來(lái)了很多不便。特別是參保者在看病和報(bào)銷時(shí)，會(huì)遇到相關(guān)部門中間扯皮現(xiàn)象，讓一個(gè)部門來(lái)管理，問(wèn)題就會(huì)得到解決。如果成立了統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門、勞動(dòng)保障部門就不會(huì)出現(xiàn)交叉管理情況，醫(yī)院里的醫(yī)保信息化管理設(shè)備也不需要重復(fù)建設(shè)。這樣，就理順了醫(yī)療參保機(jī)制，保證了居民順利就醫(yī)[13]。

以加拿大為例，加拿大國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)由衛(wèi)生行政部門主管，聯(lián)邦政府衛(wèi)生部及各省政府衛(wèi)生部對(duì)衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)行一體化管理。一方面，聯(lián)邦政府承擔(dān)的費(fèi)用并不通過(guò)中央下?lián)茴A(yù)算，而是把個(gè)人聯(lián)邦所得稅的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定對(duì)各省衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行調(diào)控與管理，省級(jí)衛(wèi)生行政部門掌握著加拿大大部分衛(wèi)生保健資源，因而在很大程度上控制著衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。省級(jí)部門每年都與省醫(yī)生協(xié)會(huì)進(jìn)行談判，制定醫(yī)生所提供衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格、固定資產(chǎn)支出水平及醫(yī)院年度總額預(yù)算[14]。此外，加拿大醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有大學(xué)醫(yī)院和各省綜合醫(yī)院，地區(qū)醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院這三種基本類型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫(yī)院也為政府所有，但被各地方政府單獨(dú)列為一類[15]。針對(duì)中國(guó)的實(shí)際，界定各主管部門的權(quán)限對(duì)發(fā)展全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度意義重大。

3．制度設(shè)計(jì)公平性。公平就是講個(gè)人和團(tuán)體之間的差異盡可能地小，對(duì)每個(gè)人一視同仁，對(duì)待人們是無(wú)歧視和無(wú)差異的，這是筆者對(duì)公平的理解。2000年6月19日，世界衛(wèi)生組織53屆衛(wèi)生大會(huì)發(fā)表了《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績(jī)效》，全球191個(gè)成員國(guó)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績(jī)做出量化評(píng)估后，對(duì)這些國(guó)家的衛(wèi)生績(jī)效進(jìn)行了排名，中國(guó)在“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數(shù)第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國(guó)一起排在最后，被列為衛(wèi)生系統(tǒng)“財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)”最不公平的國(guó)家之一。不管這個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的確在很大程度上有失公平。

在全民醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)時(shí)，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人；加快擴(kuò)面，絕大多數(shù)人能夠參保”的基本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)、社會(huì)化服務(wù)的有效實(shí)施。對(duì)于公平性而言，這里說(shuō)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平，不是繳費(fèi)水平的公平，不是基本醫(yī)療服務(wù)的公平，也不是解除用人單位和個(gè)人責(zé)任的公平。

筆者認(rèn)為，全民醫(yī)保制度的公平性問(wèn)題至少包括兩個(gè)層面的意思：一是追求給付水平的公平；二是追求服務(wù)可及性的公平。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身不僅可有效降低健康不公平問(wèn)題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫(yī)療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預(yù)防、維護(hù)健康的綜合素質(zhì)意識(shí)，改變傳統(tǒng)的生活方式與價(jià)值觀

念，培養(yǎng)文明、健康的生活方式，降低健康的危險(xiǎn)因素，改變不文明的行為習(xí)慣，改善生活狀

況；反過(guò)來(lái)，健康狀況的改善和公民綜合素質(zhì)的提高又會(huì)為經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)發(fā)展奠定社會(huì)基礎(chǔ)。

4．全民醫(yī)保保險(xiǎn)對(duì)象。曾經(jīng)有學(xué)者設(shè)想，可以將人口劃分為具有共同特點(diǎn)的三個(gè)群體：一是學(xué)齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學(xué)生（不含在職受教育者）；二是城鎮(zhèn)居民（國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè)人員）；三是農(nóng)村居民[16]。

第一，在校學(xué)生和學(xué)齡前兒童。筆者認(rèn)為，應(yīng)該先考慮設(shè)立住院醫(yī)療保障制度。對(duì)于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費(fèi)的方法。地方政府也應(yīng)該本著公平原則給予一定補(bǔ)貼。對(duì)城市尤其是農(nóng)村貧困地區(qū)，貧困家庭的本項(xiàng)支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財(cái)政補(bǔ)貼等措施予以解決。

第二，城鎮(zhèn)居民。中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋大多數(shù)用人單位和勞動(dòng)者。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障最大的難點(diǎn)是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無(wú)工作單位、無(wú)固定收入的城鎮(zhèn)居民。這部分人群參保意愿強(qiáng)烈，但個(gè)人繳費(fèi)能力有限。可喜的是，勞動(dòng)保障部已在2006年出臺(tái)了有關(guān)繼續(xù)推進(jìn)混合所有制和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農(nóng)民工參保的政策，并將困難企業(yè)和國(guó)有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫(yī)療保險(xiǎn)。大多數(shù)省市在貫徹此項(xiàng)政策的同時(shí)，將醫(yī)保覆蓋面繼續(xù)擴(kuò)大至更多社會(huì)群體，如靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶、殘疾人等。對(duì)城鎮(zhèn)無(wú)繳費(fèi)單位的老人和個(gè)人無(wú)支付能力的群體，則應(yīng)由中央和地方財(cái)政另行安排資金。

第三，農(nóng)村居民。2004年1月13日國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》。從制度本身來(lái)看，它應(yīng)該能夠減少農(nóng)民自身負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，提高他們抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。由于中國(guó)現(xiàn)階段各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)之間的財(cái)政能力和人均可支配收入差距較大。有學(xué)者認(rèn)為，可在現(xiàn)有模式的基礎(chǔ)上，按農(nóng)村所處的發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)，建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的模式。這一做法的好處在于體現(xiàn)了公平性、差異性和可持續(xù)性，有利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化。

5．全民醫(yī)保體系架構(gòu)。在充分考慮到國(guó)情因素的情況下，筆者認(rèn)為，盡快建立起“全民醫(yī)保”的基本構(gòu)架，即“醫(yī)療救助—基本醫(yī)療保障—大病醫(yī)療補(bǔ)助—補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）”四個(gè)層次，盡管多層次的醫(yī)療保障體系內(nèi)部結(jié)構(gòu)參差不齊，社會(huì)不同群體之間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個(gè)社會(huì)成員在發(fā)生疾病時(shí)有制度保障，尤其是身患重病時(shí)有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是中國(guó)一定時(shí)期內(nèi)醫(yī)療保障制度建設(shè)的最佳選擇。在“基本醫(yī)療保障”問(wèn)題上，應(yīng)確立政府是醫(yī)保支出的主要的承擔(dān)方地位；而對(duì)于超出基本醫(yī)療保障范圍的項(xiàng)目與開支，由參保人員自行承擔(dān)，或者通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認(rèn)為，國(guó)家有關(guān)部門應(yīng)該在總結(jié)、調(diào)研的基礎(chǔ)上，組織專家對(duì)“全民醫(yī)保”方案進(jìn)行研究和論證，盡早出臺(tái)，加快實(shí)施。當(dāng)“全民醫(yī)保”成功實(shí)施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實(shí)現(xiàn)，這無(wú)疑將有利于盡快實(shí)現(xiàn)構(gòu)建和諧社會(huì)的最終目標(biāo)。

三、結(jié)論

全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠有效地預(yù)防疾病，抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，降低公民的疾病負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保障制度能夠順利發(fā)揮社會(huì)穩(wěn)定的“社會(huì)安全閥”重要作用，這對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展作出巨大歷史貢獻(xiàn)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是政府職能轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新社會(huì)管理模式，要確定衛(wèi)生政策的“國(guó)策”地位和明確界定醫(yī)療服務(wù)在國(guó)家宏觀發(fā)展中的戰(zhàn)略地位，使全民醫(yī)療保險(xiǎn)成為構(gòu)建和諧社會(huì)和全民福利制度的基本途徑，最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。

總之，我們的戰(zhàn)略目標(biāo)就是：在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一制度安排，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的社會(huì)公平，滿足國(guó)民多樣化的基本醫(yī)療服務(wù)保障需求，向全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項(xiàng)目的多樣化，切實(shí)提高國(guó)民的健康水平，建立公平、普惠的國(guó)民健康保險(xiǎn)制度[18]。

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篇（2）

1 中國(guó)農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療狀況和基本特點(diǎn)

1.1 醫(yī)療費(fèi)用高于農(nóng)民收入增長(zhǎng)幅度，農(nóng)民無(wú)力承受

近幾年，醫(yī)藥市場(chǎng)一直處于混沌狀態(tài)，醫(yī)院和患者的矛盾也相當(dāng)突出，一方面，醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥價(jià)格一直高居不下，雖經(jīng)多次下調(diào)，但醫(yī)療費(fèi)用仍使很多農(nóng)民患者望而卻步；幾年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的快速上升（高于同期農(nóng)民人均收入增長(zhǎng)的一倍以上），成為農(nóng)民沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。農(nóng)民得到的醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民，但其經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)卻相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民的17-30倍。農(nóng)民住院一次，意味著承擔(dān)20倍于未住院就醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)壓力。在缺醫(yī)少藥的短缺時(shí)代過(guò)后，中國(guó)農(nóng)民出現(xiàn)了新的“看病貴、住院貴”問(wèn)題。70%的農(nóng)民認(rèn)為目前醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，20%明確表示已看不起病。無(wú)錢看病買藥、無(wú)錢住院治療的病人增多。越來(lái)越多的農(nóng)民無(wú)力承受日益增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用，成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

1.2 “因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍很普遍

當(dāng)前，“看病難，看病貴”現(xiàn)象已成為全社會(huì)普遍關(guān)注的問(wèn)題。“看醫(yī)生”成了一件挺讓人頭疼的事情，首先是去不去看病的問(wèn)題，由于農(nóng)民的基本醫(yī)療沒有保障且農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平較低，農(nóng)民生病基本上是“小病躺，大病挺，挺到不行再往醫(yī)院抬”，這種現(xiàn)象在貧困地區(qū)尤其普遍。其次是到哪里看的問(wèn)題，社區(qū)醫(yī)院還是大醫(yī)院？二甲醫(yī)院還是三甲醫(yī)院，高昂的醫(yī)藥費(fèi)通常使他們傾其所有，用盡多年來(lái)的所有積蓄，這是導(dǎo)致很多農(nóng)民貧困的一個(gè)主要原因。

1.3 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平普遍較低

在就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇上，農(nóng)民是在得大病或疑難病時(shí)不得已才選擇大醫(yī)院，尋求私人診所一般是在大醫(yī)院治療效果不明顯或費(fèi)用較高的情況下，為找到較便宜的服務(wù)和尋求特殊治療效果時(shí)的選擇，這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫(yī)”。在農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)中，個(gè)體醫(yī)生的確為農(nóng)民的就醫(yī)、保障農(nóng)民的身體健康及農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)做出很大的貢獻(xiàn)，他們也是農(nóng)村重要的衛(wèi)生資源。但是農(nóng)村的實(shí)際情況要求這些個(gè)體醫(yī)生是“全能醫(yī)生”，即集各科，如內(nèi)科、外科于一身，而在農(nóng)村的大多數(shù)醫(yī)生往往很難做到；另一方面，農(nóng)村個(gè)體醫(yī)生缺乏競(jìng)爭(zhēng)性，且基本處于失控狀態(tài)，行醫(yī)完全靠醫(yī)生的職業(yè)道德，其中也就難免會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)；另外，由于農(nóng)村本身的條件無(wú)法和城市相提并論，無(wú)法吸引業(yè)務(wù)素質(zhì)較高的醫(yī)生來(lái)農(nóng)村行醫(yī)，同時(shí)，農(nóng)村現(xiàn)有的高素質(zhì)人才不斷流失，剩下的大多是一些能力較差、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高的醫(yī)生，在農(nóng)村行醫(yī)的醫(yī)生大都是所謂的“赤腳醫(yī)生”，這樣整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療水平肯定無(wú)法提高。而且醫(yī)療設(shè)施便極其有限，如果應(yīng)付一些常見的小病沒太大問(wèn)題，而一旦出現(xiàn)大病便難以對(duì)付，甚至危及生命。

1.4 醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入、使用及衛(wèi)生資源配置不合理

我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。中國(guó)有13億人口，占世界總?cè)丝诘?2%，但衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%。另外，多年來(lái)我們?cè)诮?jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中沿襲的是向城市傾斜的思路醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。中國(guó)目前高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院，農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)人員待遇低，留不住人才，民眾患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 建立中國(guó)特色農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體制應(yīng)遵循的原則

2.1 尊重農(nóng)民意愿的原則

從農(nóng)民的意愿出發(fā)，符合農(nóng)民的切身利益是制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的立足點(diǎn)和歸宿。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是一項(xiàng)重大的民心工程。客觀地面對(duì)過(guò)去合作醫(yī)療解體的現(xiàn)實(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，才能理清工作思路，以真心真情喚起農(nóng)民的信心和信任，打消疑點(diǎn)。以農(nóng)民身邊因病致貧、返貧的真人真事，教育農(nóng)民深刻認(rèn)識(shí)到實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的迫切性，支持參與農(nóng)村合作醫(yī)療。因此，在制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案中要充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)農(nóng)民的關(guān)懷，把農(nóng)民的心聲反映出來(lái)，把農(nóng)民的利益落到實(shí)處，大造社會(huì)輿論聲勢(shì)，廣泛宣傳合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來(lái)的好處，宣傳政府施行合作醫(yī)療的目的和宗旨是為農(nóng)民健康服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措。

2.2 堅(jiān)持國(guó)家支持的原則

及時(shí)、足額的籌集資金是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療正常運(yùn)行的前提。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會(huì)要在資金籌集中擔(dān)負(fù)起組織資金征繳的重任。

推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療要堅(jiān)持“政府資金引導(dǎo)，農(nóng)民繳費(fèi)共保”的原則。農(nóng)民是社會(huì)的弱勢(shì)群體，經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較低，要本著為民辦實(shí)事、辦好事的精神，在財(cái)政收入較為緊張的情況下，擠出資金對(duì)參保農(nóng)民進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?cái)政投入，讓農(nóng)民感受到黨和政府帶來(lái)的溫暖，確保農(nóng)民的參保率達(dá)到90%以上。

要切實(shí)做好參保農(nóng)民的基金征繳工作。參保農(nóng)民繳納部分費(fèi)用，體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則。針對(duì)農(nóng)村人口較多、地域分布較廣、基金征繳工作面廣量大的特點(diǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)部門上門征繳基金是不現(xiàn)實(shí)的。因此要建立完善的基金征繳網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會(huì)農(nóng)村工作的優(yōu)勢(shì)，代為征繳農(nóng)民參保基金。也可通過(guò)其他渠道，如委托鄉(xiāng)村醫(yī)生成農(nóng)村信用合作聯(lián)社各營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)信貸員代收基金等等。要建立國(guó)家與農(nóng)戶共同投入、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，可以借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)療個(gè)人賬戶的形式，建立農(nóng)戶家庭醫(yī)療保障賬戶，促進(jìn)農(nóng)戶節(jié)約資金，提高抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。同時(shí)，要強(qiáng)調(diào)多元投入的機(jī)制，引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，充實(shí)農(nóng)民醫(yī)療保障基金。

2.3 堅(jiān)持因地制宜的原則

中國(guó)農(nóng)村社區(qū)具有濃厚的鄉(xiāng)土特色，它在生活方式、價(jià)值觀念、收入來(lái)源、人際交往、尋醫(yī)問(wèn)藥等方面，有區(qū)別于城市的典型特征。我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到農(nóng)村醫(yī)療保障是建立在這種鄉(xiāng)土特色基礎(chǔ)之上的。由于我國(guó)幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平差異很大，應(yīng)當(dāng)允許各地區(qū)從自己的實(shí)際情況出發(fā)、因地制宜地積極探索適合農(nóng)村特點(diǎn)的多形式、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度尤其是合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2.4 堅(jiān)持處理好住院保險(xiǎn)與大額保險(xiǎn)關(guān)系的原則

所謂住院保險(xiǎn)主要是指參保人員患病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，能享受一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而門診費(fèi)用不屬于補(bǔ)償范圍；大額保險(xiǎn)是參保人員的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后就能按比例得到適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這部分費(fèi)用額是門診與住院費(fèi)用的相加。住院保險(xiǎn)在緩解大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，將一些長(zhǎng)期患慢性病的參保人員阻擋在費(fèi)用補(bǔ)償范圍之外；而大額保險(xiǎn)在實(shí)現(xiàn)參保人員都能享受補(bǔ)償待遇的同時(shí)，可能會(huì)刺激部分人群的惡意醫(yī)療消費(fèi)。這就需要在權(quán)衡兩種模式利弊的同時(shí)，根據(jù)社會(huì)人群住院治療發(fā)生率及農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)的實(shí)際，選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)作模式，即建立以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主與醫(yī)療救助相結(jié)合的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

3 改進(jìn)和完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的思路與對(duì)策

3.1 建立科學(xué)合理的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制

當(dāng)前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在著籌資額太少、集體與政府補(bǔ)助嚴(yán)重不足的問(wèn)題，難以解決農(nóng)民因病“一夜回到解放前”現(xiàn)象的發(fā)生。因此，必須建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集應(yīng)采取以個(gè)人交納為主、集體補(bǔ)助為輔、政府主要支持的辦法。集體補(bǔ)助部分要根據(jù)當(dāng)?shù)丶w經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r而定，一般應(yīng)占籌集資金總額的20%-30%；各級(jí)政府應(yīng)承擔(dān)大部分的財(cái)政投入，吸引農(nóng)民為自身醫(yī)療保障踴躍投資，因地制宜建立不同保障水平的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)，如果國(guó)家財(cái)政能力暫時(shí)還有困難，那么中央和省財(cái)政也應(yīng)想方設(shè)法對(duì)貧困縣的農(nóng)民提供貧困醫(yī)療救助基金和合作醫(yī)療扶助基金；對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)則應(yīng)提出明確的籌資政策，由縣和鄉(xiāng)等地方財(cái)政投入引導(dǎo)資金，建立農(nóng)民健康保險(xiǎn)。當(dāng)然集體與政府的投入比例都應(yīng)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)提高。也可以通過(guò)一些慈善機(jī)構(gòu)解決資金不足問(wèn)題。另外，如果在發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的公共資金不足而私人資本又愿意投資的情況下，不妨讓私人資本進(jìn)入從而緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，當(dāng)然政府可以通過(guò)資格認(rèn)定和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等措施，規(guī)范私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù).

3.2 選擇多元化的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式

社會(huì)保險(xiǎn)的科學(xué)機(jī)理是大數(shù)法則即大多數(shù)人群分?jǐn)偵贁?shù)人群的風(fēng)險(xiǎn)，覆蓋面越大，每個(gè)保障對(duì)象在遭遇風(fēng)險(xiǎn)時(shí)得到的補(bǔ)償越充分，利益越能得到保障，這就要求農(nóng)村社會(huì)保障具有普遍性。但是，我國(guó)農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展又不平衡，不可能在農(nóng)村實(shí)施統(tǒng)一的社會(huì)保障，這就要求農(nóng)村社會(huì)保障的主體、項(xiàng)目、資金籌集、管理方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面要因地制宜，量力而行，在不同地區(qū)、不同時(shí)期有所側(cè)重和區(qū)別。同時(shí)，農(nóng)民對(duì)社會(huì)保障的要求也不一樣，因而必須從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，不可搞“一刀切”。為此，在我國(guó)應(yīng)按發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)分階段地因地制宜實(shí)施不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

3.3 降低醫(yī)療費(fèi)用，平抑藥價(jià)，提高農(nóng)民醫(yī)藥購(gòu)買力

降低醫(yī)療費(fèi)用，尤其是藥品和耗材的虛高定價(jià)。藥費(fèi)遲遲降不下來(lái)，可能涉及到政府多層面的問(wèn)題。現(xiàn)在，藥品耗材政府層面越招越高，不改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，老百姓確實(shí)承受不起。降低藥品耗材的費(fèi)用是解決當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高最根本的問(wèn)題。針對(duì)我國(guó)近幾年醫(yī)藥市場(chǎng)的混亂局面，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品的銷售環(huán)節(jié)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以嚴(yán)格監(jiān)管，減少藥品銷售環(huán)節(jié)，暢通銷售渠道，盡量避免藥品因銷售環(huán)節(jié)過(guò)多、層層加價(jià)而導(dǎo)致藥價(jià)過(guò)高的現(xiàn)象；同時(shí)對(duì)大宗醫(yī)療機(jī)械的購(gòu)買加強(qiáng)臨督，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理的上升，提高患病農(nóng)民的醫(yī)藥購(gòu)買力，減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。我國(guó)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的投入較少，而增加農(nóng)民的醫(yī)藥購(gòu)買力，提高成本效率，使有限的醫(yī)藥資源發(fā)揮其最大的效益將顯得更加重要。

篇（3）

中圖分類號(hào)：C913．7；F840．684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-176X(2009)03-0081-05

20世紀(jì)末以來(lái)，世界各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度都面臨一個(gè)共性問(wèn)題――醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)。20世紀(jì)50年代，經(jīng)合組織國(guó)家（OECD）的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重僅為3．0%― 4．5%，20世紀(jì)末增長(zhǎng)到7．0%― 9．0%；美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重在1970年僅為7．1%，至2005年達(dá)到15%；德國(guó)醫(yī)療費(fèi)用2004年是1960年的近31倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了同期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，占GDP的比重也從1960年的4．8%上升到近11%[1]。醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力越來(lái)越大。因此，很多國(guó)家對(duì)本國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了改革，改革的目的是保證醫(yī)療衛(wèi)生體系融資具有牢固基礎(chǔ)，有可持續(xù)性并有利于后代人。

作為全球第四大經(jīng)濟(jì)體，中國(guó)的衛(wèi)生籌資與公平卻排在世界衛(wèi)生組織191個(gè)成員國(guó)的倒數(shù)第四位[2]。1998年底，我國(guó)頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確了新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架，并開始在全國(guó)范圍內(nèi)開展醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。截至 2007 年底，全國(guó)22 311萬(wàn)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，改革取得了階段性成效。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也快速增長(zhǎng)。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)的改革和發(fā)展過(guò)程中，我們要借鑒發(fā)

達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，采取合理的制度和措施，有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)。

一、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的背景

隨著人類社會(huì)的發(fā)展和現(xiàn)代生活壓力的加大，人們對(duì)健康賦予了越來(lái)越高的價(jià)值。基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障居民基本醫(yī)療安全、提高居民人力資本水平、促進(jìn)勞動(dòng)力再生產(chǎn)和社會(huì)和諧等方面都發(fā)揮著重要作用。因此，如何實(shí)現(xiàn)既能保障居民的基本健康水平，又能防止醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)就成為當(dāng)今世界面臨的一大難題。無(wú)論是美國(guó)的市場(chǎng)主導(dǎo)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是西歐、北歐的政府主導(dǎo)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度都沒有逃脫醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲過(guò)快和公共財(cái)政支出負(fù)擔(dān)過(guò)重這一困境。

造成世界范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重的主要原因是居民對(duì)健康的日益重視、人口老齡化問(wèn)題的凸顯、高技術(shù)醫(yī)療產(chǎn)品的廣泛使用、疾病流行模式的變化以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排本身的一些漏洞，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)中第三方付費(fèi)的制度安排無(wú)法克服道德風(fēng)險(xiǎn)，從而使參加醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者在患病時(shí)過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品[3]，進(jìn)而造成了醫(yī)療費(fèi)用的膨脹。如醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步對(duì)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用開支上漲的貢獻(xiàn)份額高達(dá)75%[4]，而保障體制的管理成本占美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用開支也達(dá)到13%[5]。

美國(guó)是世界上醫(yī)療費(fèi)用支出最大的國(guó)家，無(wú)論是國(guó)家總體支出規(guī)模，還是人均醫(yī)療花費(fèi)，或者占整個(gè)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，均高居世界首位。2004年，美國(guó)的醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到了1．9萬(wàn)億美元，占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的16%，人均年醫(yī)療費(fèi)用支出也高達(dá)6 280美元[6]。按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，2003年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總開支是1960年的62．9倍，20世紀(jì)70―80年代，年均增長(zhǎng)率都是兩位數(shù) (見表1)。且醫(yī)療費(fèi)用支出的增幅大于總體經(jīng)濟(jì)增速，90年代后半期，由于以“管理保健”為核心的費(fèi)用控制政策卓有成效，盡管醫(yī)療費(fèi)用總量依然很高，但其占GDP的比重和增長(zhǎng)速度均有所下降。

隨著世界各國(guó)之間聯(lián)系的日益緊密，三維立體健康觀、動(dòng)態(tài)健康觀、群體健康觀和道德健康觀等現(xiàn)代健康觀念逐漸被中國(guó)居民接納和推崇[7]。人們對(duì)健康的追求越來(lái)越強(qiáng)烈，在時(shí)間、精力、經(jīng)費(fèi)等方面都有了空前的大投入，見表2。

改革開放后，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的支出快速提高。《中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告2006》顯示，1978―2005年，衛(wèi)生總費(fèi)用年均增速為11．47%，增長(zhǎng)快于GDP增長(zhǎng)速度。1978―1988 年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從3．04%上升到了 3．27%，10年間僅增加了0．23%；1988―1998年，衛(wèi)生總費(fèi)用所占的比重從3．27%上升到了4．7%，10年間上升了1．43%，增速明顯加快；而1998―2003年，這一比重上升到了5．62%，5 年間增加了0．92%，增速遠(yuǎn)超過(guò)了過(guò)去20年。

二、發(fā)達(dá)國(guó)家控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的主要措施

從世界總的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療水平不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)論絕對(duì)數(shù)字還是占GDP的比重都在增長(zhǎng)。如果醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，特別是當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超過(guò)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)時(shí)，就會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相適應(yīng)，最終對(duì)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。

20世紀(jì)后期以來(lái)，很多發(fā)達(dá)國(guó)家開始致力于法定醫(yī)療保險(xiǎn)中的費(fèi)用控制工作，取得了明顯效果。如德國(guó)1970―1976年，醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重從8．2%增長(zhǎng)到11．2%，1977―1998年從11．2%增長(zhǎng)到13．6%，漲幅已明顯放慢。但是控制費(fèi)用的結(jié)果同時(shí)又表明：沒有理想的方法來(lái)控制醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用增長(zhǎng)，只有采取多種措施才能取得比較好的效果。

1．償付制度改革

在醫(yī)療保險(xiǎn)中，需求方和供給方的信息嚴(yán)重不對(duì)稱，且信息偏向供給方，因此，費(fèi)用的控制重點(diǎn)應(yīng)放在供給方。從各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的實(shí)踐看，醫(yī)療保險(xiǎn)償付制度改革的核心是從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制。如德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)和合同醫(yī)生協(xié)會(huì)簽訂總醫(yī)療報(bào)酬合同，依據(jù)上一年度醫(yī)療費(fèi)用總額，結(jié)合物價(jià)、人口等因素的變化情況，確定年度醫(yī)療費(fèi)用總額，通過(guò)此種方式，形成一種自我約束機(jī)制。住院治療，采取與效率掛鉤的包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)采取按人頭預(yù)付制，即醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)首先集中交納到一個(gè)全國(guó)性基金會(huì)，這個(gè)基金會(huì)按每個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)登記的人數(shù)及患病風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算人頭費(fèi)，支付給各個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；美國(guó)在老年醫(yī)療保險(xiǎn)中實(shí)行按病種進(jìn)行定額預(yù)付。

2．醫(yī)療保險(xiǎn)的“守門人”

在很多發(fā)達(dá)國(guó)家，社區(qū)和全科醫(yī)生充當(dāng)了醫(yī)療保障“守門人”的角色。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)所通過(guò)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目納入到報(bào)銷范疇，并建立嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診體系，使病人首先利用價(jià)格低廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)而不是成本較高的醫(yī)院服務(wù)，不僅減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出，同時(shí)也使衛(wèi)生資源得到合理的利用。

在丹麥，除急診等特殊情況外，患者必須先和全科醫(yī)生取得聯(lián)系，而不能直接找專科醫(yī)生或去醫(yī)院看病。只有在全科醫(yī)生認(rèn)為有必要的情況下，由其推薦，患者才能接受專科醫(yī)生診療或住院治療。為了增加競(jìng)爭(zhēng)性，激勵(lì)全科醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量，允許居民在居所10公里范圍內(nèi)自由選擇全科醫(yī)生，并且可以在6個(gè)月后自由更換全科醫(yī)生。得益于全科醫(yī)生的“守門人”作用，近二三十年來(lái)，丹麥的醫(yī)療保健服務(wù)發(fā)生了結(jié)構(gòu)性變化，門診治療規(guī)模大幅增加，全科醫(yī)生的診治量在過(guò)去10年間增加了22％。與此同時(shí)，醫(yī)院床位大幅下降，患者平均住院時(shí)間不斷減少[8]。

加拿大強(qiáng)調(diào)患者在就醫(yī)過(guò)程首先看家庭醫(yī)生，并由家庭醫(yī)生依據(jù)具體情況決定是否需要進(jìn)一步接受專科醫(yī)生的檢查和治療。沒有家庭醫(yī)生的允許，除非出現(xiàn)意外傷害等急診情況，患者無(wú)法接受專科醫(yī)生的治療[9]。這種由家庭醫(yī)生充當(dāng)“守門人”的模式大大減少了一些小病大治的現(xiàn)象，同時(shí)緩解了一些高等級(jí)醫(yī)院的工作壓力，并被實(shí)踐證明是一個(gè)行之有效的減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的模式。

3．有效的監(jiān)督和管理

加拿大醫(yī)院的總預(yù)算中日常運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)和基本建設(shè)費(fèi)用嚴(yán)格分開，且資金的使用需經(jīng)省主管機(jī)關(guān)（衛(wèi)生局）批準(zhǔn)，即使有時(shí)醫(yī)院籌集資金為病人提供新服務(wù)，也要經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)，否則有關(guān)部門可拒絕支付補(bǔ)助費(fèi)用，以此控制醫(yī)院人員、供應(yīng)和設(shè)備的增加。醫(yī)生不拿固定工資，而是按勞取酬，其來(lái)源為醫(yī)療收費(fèi)，因此，為防止醫(yī)生多收費(fèi)用，各省衛(wèi)生局都專設(shè)了監(jiān)督機(jī)構(gòu)，通過(guò)電腦處理系統(tǒng)不定期地就每個(gè)醫(yī)生在收費(fèi)、治療方面的情況進(jìn)行抽查，并將檢索記錄寄給有關(guān)病人加以驗(yàn)證，一旦發(fā)現(xiàn)超出常規(guī)、違反規(guī)定的情況，則上報(bào)醫(yī)療審議委員會(huì)作進(jìn)一步調(diào)查和處理。

新加坡是以執(zhí)法嚴(yán)格著稱的。衛(wèi)生部門明確規(guī)定：任何醫(yī)務(wù)人員，絕對(duì)不許收取紅包，否則將受到嚴(yán)厲的懲罰。法律的威懾力量相當(dāng)強(qiáng)大，人們一般不愿冒嚴(yán)厲的懲罰而自我約束。

德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)在確定藥品標(biāo)準(zhǔn)方面有很成功的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)現(xiàn)行市場(chǎng)價(jià)格情況確定某一種藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)后，所有的藥品制造廠商都把價(jià)格降至等于或低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

丹麥藥房完全由國(guó)家管理。內(nèi)政和衛(wèi)生部、藥品管理局負(fù)責(zé)審批藥房的經(jīng)營(yíng)資格，藥房歸私人所有并負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)，所有擁有并經(jīng)營(yíng)藥房的藥劑師必須取得內(nèi)政和衛(wèi)生部發(fā)放的執(zhí)業(yè)執(zhí)照。藥劑師的總利潤(rùn)水平由內(nèi)政和衛(wèi)生部與藥品管理局協(xié)商一致后確定，每?jī)赡曛贫ㄒ淮巍Ｋ幤范▋r(jià)由內(nèi)政和衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。對(duì)于常規(guī)藥品，一般參照歐洲平均價(jià)格水平確定，對(duì)于新藥和罕見病藥品，由制造商提出價(jià)格方案后經(jīng)協(xié)商確定，投放市場(chǎng)一年后再根據(jù)實(shí)際情況重新定價(jià)。對(duì)于處方藥，國(guó)家根據(jù)患者藥品消費(fèi)總額分段按比例給予補(bǔ)貼，對(duì)于非處方藥，只有領(lǐng)取養(yǎng)老金的居民或遭受長(zhǎng)期疾病困擾的居民才能享受補(bǔ)貼。

4．建立老年人醫(yī)療和護(hù)理保險(xiǎn)制度

人口老齡化是各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中最令人擔(dān)憂的問(wèn)題，隨著人口日益老齡化，數(shù)量日漸衰減的勞動(dòng)人口將要分擔(dān)數(shù)目日益龐大的老齡人口的醫(yī)療費(fèi)用。比如日本醫(yī)療費(fèi)占國(guó)民收入的比重，2000年為8．0%。其中，老年人的醫(yī)療費(fèi)占國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用總體的1/3以上。

為此，近年來(lái)一些國(guó)家采取了一系列針對(duì)人口老齡化的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。德國(guó)在1995 年引入有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的新保險(xiǎn)項(xiàng)目，以作為法定養(yǎng)老、健康、事故、失業(yè)保險(xiǎn)系統(tǒng)的補(bǔ)充；日本在2000年開始實(shí)施新的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃，護(hù)理保險(xiǎn)基金政府承擔(dān)50．0%，其中，中央政府承擔(dān)25．0%，縣級(jí)政府承擔(dān)12．5%，市、町、村承擔(dān)12．5%。護(hù)理保險(xiǎn)的對(duì)象分為40― 64歲人口和65 歲以上人口兩類。他們分別承擔(dān)保險(xiǎn)金的17%和33%；新加坡雖然人口結(jié)構(gòu)比較年輕，但政府未雨綢繆，于2000 年推出了老年護(hù)理基金，2001年又推出老年護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃。

5．疾病預(yù)防控制制度

疾病預(yù)防是指所有應(yīng)該采取的以防止疾病發(fā)生的措施。德國(guó)則把預(yù)防與治療在醫(yī)療保險(xiǎn)中有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。首先把疾病預(yù)防納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，根據(jù)受保人的年齡、性別以及疾病類型確定一定范圍內(nèi)的疾病預(yù)防由醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)，保險(xiǎn)基金承擔(dān)預(yù)防費(fèi)用；其次，強(qiáng)調(diào)個(gè)人預(yù)防責(zé)任與今后的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤。定期進(jìn)行某些疾病的預(yù)防，如定期看牙醫(yī)，則在生病時(shí)，治療費(fèi)用的報(bào)銷比例就高，反之則低，鼓勵(lì)個(gè)人預(yù)防，控制疾病源頭。德國(guó)疾病預(yù)防主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：接種和牙科治療，尤其是后者，通過(guò)廣泛的齲齒預(yù)防工作，在牙科治療上節(jié)約了大量的費(fèi)用[10]。

美國(guó)沒有把所有國(guó)民納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，2000年，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人達(dá)到4 050萬(wàn)，占美國(guó)人口的16．8%[11]。而在急診醫(yī)療保險(xiǎn)方面，美國(guó)擁有全民醫(yī)療保障體系。

近年來(lái)，日本政府加快了醫(yī)療保險(xiǎn)改革的步伐，其核心內(nèi)容之一就是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中增添了鼓勵(lì)個(gè)人疾病預(yù)防環(huán)節(jié)，主要措施有：（1）在全國(guó)范圍內(nèi)設(shè)立保健所，負(fù)責(zé)指導(dǎo)組織轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生保健工作；（2）以家庭與社區(qū)為中心，建立保健醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)體系；（3）建立新的護(hù)理保險(xiǎn)制度，把疾病預(yù)防納入保險(xiǎn)范疇。

加拿大由省、地區(qū)政府負(fù)責(zé)傳染病控制、免疫、食品前期檢測(cè)、健康教育、健康促進(jìn)和疾病預(yù)防在內(nèi)的公共健康計(jì)劃的實(shí)施。

三、有效控制我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的對(duì)策建議

單獨(dú)依靠市場(chǎng)(責(zé)任、信息、公開、選擇)不能解決醫(yī)療服務(wù)的合理性和公平性問(wèn)題[12]。要降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率必須提高政府規(guī)制能力和公共政策能力，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和政府三者利益間合理平衡[13]。醫(yī)療保障制度改革要始終圍繞著在不增加政府財(cái)政負(fù)擔(dān)前提下如何提高醫(yī)療服務(wù)效率，增進(jìn)民眾身體健康。針對(duì)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，應(yīng)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，主要采取以下措施：

1．借鑒“守門人”作用，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)

全科醫(yī)生和基層社區(qū)能夠在很大程度上防止患者濫用醫(yī)院服務(wù)和過(guò)量藥品消費(fèi)，有效遏制了醫(yī)療保障公共支出的增長(zhǎng)速度。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)要在資源有限的情況下，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)，保證職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理、高效利用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體，進(jìn)行有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有著積極的作用。研究表明，目前在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院就診的常見病、多發(fā)病、慢性病中，80%的疾病可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中解決。

因此，我們要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)合，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用。構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。病人必須首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，并且個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例最低，形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的機(jī)制，從而充分、合理地利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，更好地節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

2．實(shí)施第三方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的控制

發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障制度充分體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療制度的管理和監(jiān)督。有利于提高質(zhì)量、降低費(fèi)用。而我國(guó)由于對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)質(zhì)量缺乏相應(yīng)的監(jiān)管，過(guò)度醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題比較突出。目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要通過(guò)需方承擔(dān)全部或部分醫(yī)療費(fèi)用約束醫(yī)療服務(wù)提供方，達(dá)到控制費(fèi)用、避免浪費(fèi)的目的。但患者在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，始終處于被動(dòng)的地位，根本無(wú)法有效地約束供方一些不規(guī)范的行為。因此，應(yīng)從多方面入手，不僅應(yīng)從需方入手，更主要的是從供方入手，建立起有效的供方自我約束機(jī)制，適時(shí)引入第三方機(jī)制，加強(qiáng)第三方在服務(wù)定價(jià)方面的談判權(quán)和服務(wù)質(zhì)量方面的監(jiān)督權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

3．完善藥品價(jià)格形成機(jī)制

從表面上看，我國(guó)藥品價(jià)格控制的程度似乎比發(fā)達(dá)國(guó)家更勝一籌，但在實(shí)際操作中，患者卻總感覺藥品價(jià)格難以承受。主要由于在整個(gè)價(jià)格形成過(guò)程中，作為患者利益代表的醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)價(jià)格形成沒有任何影響。而發(fā)達(dá)國(guó)家是由政府部門與藥品企業(yè)協(xié)商制定藥品價(jià)格，在價(jià)格形成過(guò)程中，政府作為付費(fèi)方，是以全體患者代言人身份與藥品企業(yè)、藥房代表進(jìn)行談判，藥品價(jià)格的高低，直接影響政府所能提供的醫(yī)療服務(wù)水平和數(shù)量。因此，付費(fèi)方天然地具有降低藥品價(jià)格的動(dòng)機(jī)，又由于它代表廣大患者，屬于集團(tuán)購(gòu)買者，所以也具有通過(guò)談判降低藥品價(jià)格的能力。也就是說(shuō)，付費(fèi)方參與藥品價(jià)格形成有利于將藥品價(jià)格控制在一個(gè)比較合理的水平上，使國(guó)家能夠接受、民眾能夠承擔(dān)、藥品企業(yè)能夠享有適當(dāng)?shù)睦麧?rùn)。

4．制定針對(duì)性的制度，應(yīng)對(duì)老齡化

人口的老齡化，對(duì)收支的影響是雙重的。一方面，它使得患病（尤其是慢性病）和失能人口在總?cè)丝谥械谋壤仙t(yī)療支出增加，如德國(guó)法定疾病保險(xiǎn)中，每個(gè)退休金領(lǐng)取者的年平均醫(yī)療費(fèi)用開支是非退休金領(lǐng)取者的近2．5倍[14]；另一方面，老齡化對(duì)實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制醫(yī)保體制的國(guó)家意味著贍養(yǎng)比例的惡化。

中國(guó)早在2000年就進(jìn)入了老齡化社會(huì)，老齡化給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施帶來(lái)巨大的壓力，面對(duì)嚴(yán)峻的老齡化趨勢(shì)，必須提前準(zhǔn)備，針對(duì)老人群體制定科學(xué)合理的醫(yī)療制度，提高基金使用效益。

5．加強(qiáng)疾病預(yù)防，促進(jìn)身體健康

疾病的預(yù)防有利于費(fèi)用的節(jié)約和人們生命的延長(zhǎng)，而且還有利于改善身體健康狀況以提高生活質(zhì)量。發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)疾病預(yù)防工作非常重視，這一手段很有成效。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，基本上都用于疾病治療，重治療輕預(yù)防。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，主要醫(yī)治對(duì)象已不再是急性病，取而代之的是慢性病。通過(guò)有針對(duì)性的健康檢查，可以發(fā)現(xiàn)一些可能引發(fā)慢性病的危險(xiǎn)因素，或在慢性病癥出現(xiàn)之前即能發(fā)現(xiàn)其早期的活動(dòng)情況。重視疾病預(yù)防，投入少收效大，不僅節(jié)約了費(fèi)用，而且促進(jìn)了人們身體健康。

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Medical Insurance Reform of Developed Countries

and the Inspiration to Our Country-Based on the Perspective

of Excessive Growth of Medical Insurance Expenses

Li-LaizhiZhao-Weiliang

(School of management, Liaoning Normal University, Dalian 116029)

篇（4）

健康是人類一切活動(dòng)開展的前提和基礎(chǔ)，隨著時(shí)代的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，國(guó)家已經(jīng)建立了基本的醫(yī)療保障體系，切實(shí)為民眾提供醫(yī)療服務(wù)。2009年我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)行了醫(yī)藥改革，截止于目前我國(guó)醫(yī)療體制建設(shè)已經(jīng)初見成效，已然在全國(guó)范圍內(nèi)建立了醫(yī)療保障體系，但現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)際運(yùn)用中還有許多不足，輔之商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行完善，不斷豐富其保險(xiǎn)的內(nèi)容和服務(wù)種類，從多個(gè)角度保障人們的身心健康，加大對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的研究，充分發(fā)揮其補(bǔ)充作用，推動(dòng)人類社會(huì)不斷向前邁進(jìn)[1]。

一、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是人們?cè)诟腥疽恍┘膊r(shí)，國(guó)家或社會(huì)向病人提供一些物質(zhì)幫助，是一種社會(huì)保障制度。當(dāng)前我國(guó)已有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)家根據(jù)人民的實(shí)際情況對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)分類，以便更好的為人們提供服務(wù)，減少糾紛。從某種意義上講，它有強(qiáng)制性和共濟(jì)性的特點(diǎn)。近年來(lái)隨著人們對(duì)于健康問(wèn)題的重視，醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，且當(dāng)前我國(guó)人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重，基本醫(yī)療收入與支出不成正比，財(cái)政赤字問(wèn)題越發(fā)嚴(yán)重，直接影響著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利進(jìn)行。

2.商業(yè)健康保險(xiǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)則是由社會(huì)上的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的贏利性保險(xiǎn)制度，主要是人們進(jìn)行投保，在發(fā)生意外或者患有疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司依據(jù)事先簽訂的條款給予人們物質(zhì)上的補(bǔ)償，商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的重要組成部分，是一種商業(yè)性行為。近年來(lái)由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)入不敷出，給商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了發(fā)展的契機(jī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)2014年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總費(fèi)用中只占1.58%，但到2016年上半年，賠款同比增長(zhǎng)30.6%，就當(dāng)下實(shí)際發(fā)展情況來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)有著很大的發(fā)展空間，但當(dāng)前商業(yè)健康保險(xiǎn)類別單一，數(shù)量較少，廣大民眾并未正視商業(yè)健康保險(xiǎn)，致使其覆蓋率較低，無(wú)法完善醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)雖都屬于醫(yī)療保險(xiǎn)體系，都是為了人們的身心健康服務(wù)，但其屬性不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府向人們提供具有強(qiáng)制性的公共用品，是非贏利性的。當(dāng)其保險(xiǎn)范圍相對(duì)較小，有著明確的規(guī)定。但商業(yè)健康保險(xiǎn)則是投保人自愿簽訂合同，并不具備強(qiáng)制性，且其保險(xiǎn)范圍較廣，涉及大病、小病及住院費(fèi)、門診費(fèi)等多項(xiàng)內(nèi)容[2]。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用

隨著新醫(yī)改方案的推行，國(guó)家鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參與商業(yè)健康保險(xiǎn)以便補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的不足，商業(yè)保險(xiǎn)公司在制定健康保險(xiǎn)時(shí)多針對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中遺漏和不足的地方，充分發(fā)揮自身的靈活性，結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療工作開展具有特色符合受眾需求的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，像針對(duì)老年人開展一些基本護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品；針對(duì)不同工作人員設(shè)計(jì)相應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，如電力工作者由于他們多是帶電進(jìn)行作業(yè)，工作的危險(xiǎn)程度不言而喻，可以根據(jù)他們的工作特點(diǎn)，設(shè)計(jì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；進(jìn)行民意調(diào)查，針對(duì)民眾需求大且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又不予以報(bào)銷的醫(yī)療疾病和治療工作制定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，有效彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的不足，不斷開拓保險(xiǎn)市場(chǎng)，推動(dòng)人類社會(huì)健康發(fā)展。

商業(yè)健康保險(xiǎn)是人們自行開展的投保工作，建立在公平公正自愿的基礎(chǔ)上，人們可以根據(jù)自己的需要和經(jīng)濟(jì)收入選擇保險(xiǎn)的類型、范圍和時(shí)間，它不像社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)直接由單位扣除五險(xiǎn)一金，從入保直至退休，人們只能按照其保險(xiǎn)條例開展醫(yī)療保險(xiǎn)工作，且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在金額賠償方面也有著嚴(yán)格地限制，超過(guò)一定限度的金額是需要人們自行承擔(dān)的，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們希望獲取更多更全面的保險(xiǎn)制度，以便更好地滿足人們的醫(yī)療需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)很好的彌補(bǔ)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在費(fèi)用賠償上的不足，填補(bǔ)了支付與報(bào)銷之間的空白，與醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)現(xiàn)完美對(duì)接，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行，有效的保護(hù)了人們的利益，維護(hù)了人們的身心健康[3]。

篇（5）

一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”:實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸

    據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億。可見，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過(guò)城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無(wú)保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢(shì)地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會(huì)給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失保”，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問(wèn)題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的瓶頸。

近幾年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問(wèn)題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢(shì)在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問(wèn)題提供了政策契機(jī)。

在這一精神的指導(dǎo)下，國(guó)家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開始啟動(dòng)，同時(shí)成立的“國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)。《指導(dǎo)意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。《指導(dǎo)意見》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動(dòng)性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標(biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國(guó)民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對(duì)象，如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對(duì)象時(shí)，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過(guò)渡與銜接，這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對(duì)接及未來(lái)的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)保”的基礎(chǔ)條件

    多元社會(huì)保障制度中的對(duì)接機(jī)制，首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則，即受益主體只能從一個(gè)國(guó)家獲得保障。我國(guó)當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國(guó)社會(huì)保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來(lái)自國(guó)家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對(duì)接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國(guó)的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過(guò)渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過(guò)去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對(duì)于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來(lái)講，當(dāng)前的情況則相對(duì)要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國(guó)家的財(cái)政投入，基于社會(huì)保障的“合并原則”，一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個(gè)主體面對(duì)多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí)，他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國(guó)目前主要是戶籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國(guó)目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢(shì)與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分。基于這些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)接。近幾年來(lái)，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢(shì)，這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此，對(duì)農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢(shì)下，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個(gè)值得探討的問(wèn)題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，主力軍是青壯年勞動(dòng)力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。

篇（6）

關(guān)鍵詞 ：凱撒醫(yī)療管理 管理式醫(yī)療 健康保險(xiǎn)

無(wú)論是從國(guó)家的政策扶持上面，還是從居民需求來(lái)看，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)正在面臨一個(gè)前所未有的發(fā)展機(jī)遇。2014年11月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，該政策以加快發(fā)展中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)為目標(biāo)，從意義、要求、供給方式、服務(wù)體系、管理水平和支持政策多個(gè)方面進(jìn)行了全面規(guī)劃。而從商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)密度和深度來(lái)看，2013年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的深度為0.198%，保險(xiǎn)密度為每人84.61元。與發(fā)達(dá)國(guó)家健康保險(xiǎn)深度相比，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還有著巨大的發(fā)展前景。對(duì)于中國(guó)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)來(lái)講，要想取得進(jìn)一步的發(fā)展，還需要解決一系列的問(wèn)題。其中一個(gè)很重要的議題就是如何通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)制的設(shè)計(jì)來(lái)控制過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，減少賠付中的道德風(fēng)險(xiǎn)。

美國(guó)是世界上商業(yè)健康保險(xiǎn)最為發(fā)達(dá)的國(guó)家之一，在漫長(zhǎng)的歷史中積累了大量的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。其中管理式醫(yī)療是美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的有益探索，有一些非常完善的機(jī)制值得中國(guó)借鑒學(xué)習(xí)。美國(guó)99.5%的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司均采取了管理式醫(yī)療模式。因此，本文主要對(duì)美國(guó)管理式醫(yī)療組織的一種類型，即健康維護(hù)組織進(jìn)行介紹，以期對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展起到一定的借鑒意義。

一、美國(guó)健康維護(hù)組織——?jiǎng)P撒醫(yī)療崛起探究

凱撒醫(yī)療（Kaiser Perma nente）現(xiàn)在是美國(guó)較大的健康維護(hù)組織(HMO)之一，擁有890萬(wàn)會(huì)員，會(huì)員覆蓋到全美的8個(gè)地區(qū)以及9個(gè)州。78%為企業(yè)集團(tuán)參保，17%政府購(gòu)買的老人與低收入者醫(yī)療醫(yī)療，5%為個(gè)人參保。該集團(tuán)基本架構(gòu)為保險(xiǎn)公司、醫(yī)院集團(tuán)和醫(yī)生集團(tuán)三位一體。其保險(xiǎn)公司主要負(fù)責(zé)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品銷售，承擔(dān)經(jīng)費(fèi)籌集職能；醫(yī)院集團(tuán)主要為參保人提供就醫(yī)場(chǎng)所與住院服務(wù)；醫(yī)生集團(tuán)為參保人提供診療服務(wù)。和其他健康維護(hù)組織一樣，凱只對(duì)參保人在集團(tuán)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的診療服務(wù)付費(fèi)。會(huì)員如果選擇在系統(tǒng)外醫(yī)生或醫(yī)院就診，凱撒集團(tuán)則沒有支付醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任。

可以用“相互獨(dú)立，一致對(duì)外”來(lái)概括凱撒醫(yī)療的模式。凱撒的醫(yī)生組織不能在凱撒系統(tǒng)外行醫(yī)；同時(shí)，凱撒保險(xiǎn)也不能與其他外部醫(yī)生團(tuán)體簽約。具備上述美國(guó)健康維護(hù)組織的一般特征，即采取守門人制度與預(yù)付或者固定薪酬制度。與大多數(shù)健康維護(hù)組織的不同之處則在以下幾個(gè)方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：

1.堅(jiān)持健康管理理念，為服務(wù)對(duì)象提供系統(tǒng)化與全面化的健康干預(yù)

（1）注重疾病預(yù)防和人群的健康管理。凱撒醫(yī)療一直有干預(yù)參保人行為的傳統(tǒng)歷史，截至今日開發(fā)了各種各樣的健康課程、印發(fā)了各種健康手冊(cè)、開展多項(xiàng)健康促進(jìn)計(jì)劃。值得一提的是凱撒的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與健康促進(jìn)計(jì)劃。該計(jì)劃可以識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)的哮喘病人，并對(duì)篩選出來(lái)的病人進(jìn)行有效的健康管理。例如確保其使用正確的藥物，幫助他們改變行為與生活習(xí)慣，促使他們減少抽煙，增加運(yùn)動(dòng)。這樣的健康干預(yù)可以有效的降低哮喘病人發(fā)病率，減少住院機(jī)會(huì)，節(jié)省住院費(fèi)用。

（2）為服務(wù)對(duì)象提供連續(xù)一體化健康服務(wù)。從預(yù)防、住院再到出院服務(wù)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都運(yùn)用健康管理的思想去提供服務(wù)。

2.建立一體化與協(xié)同化的服務(wù)體系

(1)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的整合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司是利益統(tǒng)一體，結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配，改變了傳統(tǒng)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏控制資金費(fèi)用的問(wèn)題。

(2)醫(yī)生和患者利益的整合。通過(guò)切實(shí)有效的健康管理策略，減少服務(wù)對(duì)象發(fā)病率。可以節(jié)約大筆醫(yī)療費(fèi)用。節(jié)約的資金可以用于醫(yī)生的利益分配，同時(shí)也可以減少病人的共付費(fèi)用。因此，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本就成為醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。

3.以信息化作為技術(shù)支撐

凱撒花費(fèi)巨資建立了一整套電子化信息系統(tǒng)，發(fā)揮了重要的作用，主要體現(xiàn)在，第一，醫(yī)生支持工具。醫(yī)生能夠與患者在平臺(tái)交流，與患者溝通做檢查、治療以及用藥等各種事宜；第二，醫(yī)生決策支持工具。診療指南引導(dǎo)決策，過(guò)度醫(yī)療提醒醫(yī)生診療行為等；第三，成為病人在線預(yù)約就診、付費(fèi)、健康咨詢與診療的平臺(tái)；第四，成為醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)管的數(shù)據(jù)支撐平臺(tái)。總之，運(yùn)用多種信息化手段與病人形成連接：電子問(wèn)診、電子連通i Phone應(yīng)用等，除了病情最為嚴(yán)重的患者，患者的家成為護(hù)理服務(wù)的主要場(chǎng)所，大大降低了保險(xiǎn)公司的定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)。

4.強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量

傳統(tǒng)的HMO組織對(duì)病人利用服務(wù)控制得過(guò)于嚴(yán)格，嚴(yán)重限制了病人選擇權(quán)。而且預(yù)付制度也不利益服務(wù)質(zhì)量的提升。針對(duì)這種情況，凱撒在病人滿意度方面也采取了很多較為有效的措施。

二、對(duì)凱撒醫(yī)療健康管理模式的評(píng)價(jià)

凱撒健康管理模式的核心內(nèi)容就是保險(xiǎn)商、醫(yī)療服務(wù)提供者、患者成為利益共同體，重新建構(gòu)了醫(yī)、保、患三者關(guān)系。區(qū)別于傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，凱撒通過(guò)保險(xiǎn)、醫(yī)院、醫(yī)生縱向一體化經(jīng)營(yíng)模式，建立了醫(yī)院醫(yī)生與保險(xiǎn)商的“責(zé)任共擔(dān)，利益共享”的激勵(lì)機(jī)制；而更為重要的是，超于傳統(tǒng)HMO組織，凱撒醫(yī)療不再是單單通過(guò)降低患者利益來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制，而是通過(guò)積極的健康促進(jìn)方式、有效的醫(yī)生醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制、電子化的技術(shù)手段、全方位的護(hù)理支持系統(tǒng)等各種方式實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)控制，從而也維護(hù)了患者利益。這正是其成功運(yùn)營(yíng)的根本原因。

但是，凱撒醫(yī)療在健康管理中仍然面臨一些問(wèn)題，例如，很難保證一個(gè)醫(yī)生能夠持續(xù)的干預(yù)一群病人。凱撒的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)為中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)可以提供很好的借鑒。

參考文獻(xiàn)

[1]Por ter, Molly and Kellogg, Meg .Kaiser Permanente: An Integrated Health Care Experience," Revista de Innovación Sanitariay Atención Integrada, 2008(1):1-8

篇（7）

1.1參保率低愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國(guó)營(yíng)、集體企業(yè)的在職職工。

1.2拖欠嚴(yán)重隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不斷完善，政府對(duì)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)支出正在逐步加大，出現(xiàn)支出大于收繳，形成了基金收繳的“窟窿”。

1.3監(jiān)管力度不夠由于醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險(xiǎn)專業(yè)的知識(shí)和技能，必須建立一支既懂保險(xiǎn)和法律，又有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的管理隊(duì)伍，加以監(jiān)管。

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)

以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題突出據(jù)統(tǒng)計(jì)，1978年國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位職工的醫(yī)療費(fèi)支出28.3億元，到了1997年醫(yī)療費(fèi)竟增長(zhǎng)到777億元，增長(zhǎng)了28倍，占保險(xiǎn)福利費(fèi)總額的30%。

非正常醫(yī)療費(fèi)用支出現(xiàn)象較為嚴(yán)重由于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在政策待遇上存在差別，有些醫(yī)師在給患者看病時(shí)，存在“看人下方子”的現(xiàn)象。

3參保人員

醫(yī)療需求增加，基金收入入不敷出隨著保障范圍迅速擴(kuò)大、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算更加便捷，一方面提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。

醫(yī)保違規(guī)騙保現(xiàn)象突出天津市醫(yī)保結(jié)算中心僅2004年度累計(jì)拒付醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理住院醫(yī)療費(fèi)4666.1萬(wàn)元，平均拒付率為4.01%，涉及欺詐金額共計(jì)211.79萬(wàn)元。有的參保人員冒名就醫(yī)，隨意借用或出借醫(yī)保卡，轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品。

天津市規(guī)范發(fā)展社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)的政策建議

1針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的政策建議

1.1積極擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面在醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面上，包括天津市非農(nóng)業(yè)戶籍的學(xué)生、兒童或具有天津市學(xué)籍的學(xué)生、兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)成年居民。

1.2強(qiáng)化管理，堵塞醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的漏洞醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的承辦機(jī)構(gòu)，即社險(xiǎn)中心，要強(qiáng)化基金的管理和使用，做到開源節(jié)流，堵塞醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的漏洞。應(yīng)該收的收上來(lái)，不該花的絕不花。

1.3嚴(yán)格保險(xiǎn)基金支出管理一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金；二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制；三是加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，定期不定期對(duì)基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

1.4優(yōu)化審核結(jié)算流程，提高審核效率和質(zhì)量一是根據(jù)年度醫(yī)保基金征收預(yù)算制定年度支出預(yù)算，確保基金收支平衡。二是改變目前門診和住院醫(yī)療費(fèi)逐條審核模式，實(shí)行計(jì)算機(jī)自動(dòng)、人工、篩查相結(jié)合的模式。三是加快建立談判機(jī)制，對(duì)在國(guó)家藥品目錄范圍內(nèi)的藥品及醫(yī)用材料實(shí)行最高限價(jià)措施。四是加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)資格的準(zhǔn)入與管理，維護(hù)基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

2針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策建議

建立醫(yī)師獎(jiǎng)懲機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)師合理施治建立醫(yī)師年度考評(píng)機(jī)制，對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)師給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)考核不及格的醫(yī)師或者涉及違規(guī)醫(yī)師給予批評(píng)、直至追究刑事責(zé)任等處罰措施。

加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備，國(guó)家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。

3針對(duì)參保人員的政策建議

篇（8）

我縣應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位有248個(gè)（其中：縣直機(jī)關(guān)50個(gè)，事業(yè)單位116個(gè)，企業(yè)82個(gè)），應(yīng)參保人數(shù)共15077人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20__年6月31日止，實(shí)際參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位198個(gè)，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機(jī)關(guān)事業(yè)單位136個(gè)，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個(gè)，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個(gè)，參保人數(shù)1597人。20__年1—6月共征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)773萬(wàn)，歷年節(jié)余2300多萬(wàn)元，支出552萬(wàn)元，其中：劃轉(zhuǎn)個(gè)人帳戶286萬(wàn)元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)266萬(wàn)元。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用支付的新做法（即個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由個(gè)人直接交付醫(yī)院，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會(huì)保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支付壓力，而且改變了過(guò)去那種小病大治和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)排隊(duì)審批的現(xiàn)象。

二、存在問(wèn)題

（一）我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，水泥廠和鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費(fèi)少、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點(diǎn)的省醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費(fèi)占全縣醫(yī)療保險(xiǎn)資源的55%，而在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費(fèi)卻只占基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的45%，比例嚴(yán)重失調(diào)。如20__年我縣統(tǒng)籌資金536萬(wàn)元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬(wàn)元、醫(yī)院約100萬(wàn)元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設(shè)立的定點(diǎn)購(gòu)藥點(diǎn)過(guò)密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點(diǎn)購(gòu)藥點(diǎn)共有10家，按人口比例，設(shè)點(diǎn)過(guò)密。按規(guī)定，每個(gè)定點(diǎn)藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點(diǎn)藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點(diǎn)藥店有違反個(gè)人帳戶資金限定使用藥品范圍費(fèi)用開支的行為。有的定點(diǎn)藥店購(gòu)進(jìn)各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金支付所需費(fèi)用。

（五）每個(gè)季度參保人員都必須到銀行進(jìn)行個(gè)人帳戶資金升級(jí)，如不進(jìn)行升級(jí)就不能使用個(gè)人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來(lái)許多不便。不少參保人員質(zhì)問(wèn)：為什么銀行不按月把個(gè)人醫(yī)療費(fèi)打進(jìn)個(gè)人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無(wú)法使用個(gè)人帳戶的資金，因?yàn)閭€(gè)人帳戶只限定在本縣內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店才能使用。

三、幾點(diǎn)建議

（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負(fù)責(zé)專項(xiàng)保險(xiǎn)工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，用于監(jiān)督、審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過(guò)份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療專家小組，對(duì)參保人員需要到縣外住院治療的病情進(jìn)行會(huì)診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負(fù)擔(dān)，盡量減少醫(yī)療保險(xiǎn)資源比例嚴(yán)重失調(diào)現(xiàn)象。

（三）縣社保局要嚴(yán)格履行與定點(diǎn)藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議書》，對(duì)違反協(xié)議沒有按要求配備藥劑師或引導(dǎo)用個(gè)人帳戶ic卡支付非國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品行為的，要進(jìn)行處罰。對(duì)屢教不改者，要取消其定點(diǎn)藥店資格。

篇（9）

0 引言

濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)于2005年1月實(shí)行后，為職工解決了一定的困難。但企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼范圍、列支項(xiàng)目存在不完善和不規(guī)范的地方。為了規(guī)范管理，適應(yīng)鐵路改革發(fā)展需要，要完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度已成為亟待解決的問(wèn)題。

1 基本情況介紹

1.1 濟(jì)南局自2005年啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)實(shí)行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以解決參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重問(wèn)題。濟(jì)南局自2005年首次制定《濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷程序不斷被細(xì)化，目前執(zhí)行的是2010年修訂后的《濟(jì)南鐵路局職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》。

1.2 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施以來(lái)，經(jīng)過(guò)多次待遇調(diào)整，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水平穩(wěn)步提高，職工醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)水平不斷降低。目前，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，退休人員超過(guò)屬地大病（額）醫(yī)療救助最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的比例在90%以上。

1.3 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全局統(tǒng)一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

1.4 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接，利用濟(jì)南鐵路局補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，部分參保職工（在原濟(jì)南鐵路醫(yī)院住院職工）的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了同步一次性結(jié)算。利用社保信息系統(tǒng)還實(shí)現(xiàn)了全局各級(jí)醫(yī)保管理人員信息互通共享，簡(jiǎn)化了報(bào)銷手續(xù)，規(guī)范了報(bào)銷過(guò)程。

2 新形勢(shì)下企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

2.1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏合理有效的風(fēng)險(xiǎn)控制手段

基金的管理、支付還存在運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)有的補(bǔ)充醫(yī)保制度中對(duì)特殊人群的個(gè)別條款，由于沒有經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確的測(cè)算，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷起點(diǎn)、報(bào)銷比例以及報(bào)銷封頂線的制定缺乏科學(xué)性，致使補(bǔ)充醫(yī)保基金的運(yùn)轉(zhuǎn)缺乏良好的制度基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢(shì)，開“大處方”，“小病大醫(yī)”誘導(dǎo)消費(fèi)的現(xiàn)象，醫(yī)患之間存在典型的“信息不對(duì)稱”導(dǎo)致非理性決策和“道德風(fēng)險(xiǎn)”。加上企業(yè)醫(yī)保管理部門無(wú)法介入醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，無(wú)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行認(rèn)定，控制醫(yī)療費(fèi)用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲，也使得醫(yī)保基金控制乏力，導(dǎo)致企業(yè)成本逐年攀升。

2.2 對(duì)參保人員在住院期間，產(chǎn)生的全自費(fèi)費(fèi)用沒有補(bǔ)貼政策

基本醫(yī)療保險(xiǎn)只保障參保人的基本醫(yī)療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數(shù)人過(guò)度治療的現(xiàn)象，但是在治療過(guò)程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時(shí)就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價(jià)格昂貴，化療一次的費(fèi)用需要2萬(wàn)多元。由于此藥屬于自費(fèi)范疇，基本醫(yī)保不予報(bào)銷，企業(yè)補(bǔ)充也不能給予補(bǔ)助，職工的負(fù)擔(dān)很重。

2.3 與工會(huì)“三不讓”中的互助醫(yī)療補(bǔ)助資源不能形成共濟(jì)機(jī)制

工會(huì)“三不讓”中互助醫(yī)療的住院補(bǔ)貼政策雖然比企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助力度大，對(duì)職工住院支付的高昂醫(yī)藥費(fèi)能起到真正的補(bǔ)助作用，但對(duì)患特重疾病的職工產(chǎn)生的大病最高支付限額以上的費(fèi)用，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和“三不讓”都沒有補(bǔ)助政策，兩家政策沒有起到互補(bǔ)作用。

2.4 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在重醫(yī)療福利，輕健康福利現(xiàn)象

目前，企業(yè)的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對(duì)職工進(jìn)行健康教育和健康管理，使職工養(yǎng)成健康的生活工作方式，降低疾病的發(fā)病率，提高職工的身體素質(zhì)。

3 完善鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策建議

3.1 加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)控制

首先，要在制度上把控，科學(xué)分析與準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，制定的政策要科學(xué)合理，對(duì)基金備付能力設(shè)置上限、預(yù)警線、下限、風(fēng)險(xiǎn)極限。其次，要加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)、外部控制。在基金風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部控制上，要重點(diǎn)建立有效制約的運(yùn)行管理機(jī)制，按照待遇審核權(quán)限，優(yōu)化流程，嚴(yán)格執(zhí)行初、復(fù)審制度，實(shí)行大額費(fèi)用集體審核制度。密切關(guān)注重點(diǎn)范圍、重點(diǎn)群體、重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭。對(duì)違規(guī)騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風(fēng)險(xiǎn)的外部控制上，完善公開透明的監(jiān)督機(jī)制，財(cái)務(wù)、審計(jì)、監(jiān)察等部門要定期對(duì)基金的使用情況進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)和檢查。

3.2 目錄外費(fèi)用適度保障

由于參保人員負(fù)擔(dān)較重的主要是自費(fèi)藥品和材料費(fèi)用，因此企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助不應(yīng)僅限定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以內(nèi)，建議在資金許可的情況下對(duì)治療必須的自費(fèi)藥品和材料納入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助范圍，真正解決職工實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題。

3.3 合理控制保障水平[3]

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在完善政策時(shí)不僅要考慮降低職工個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，同時(shí)也要考慮補(bǔ)助要起到合理分擔(dān)的作用。根據(jù)多層次保障后住院實(shí)際負(fù)擔(dān)、目錄外費(fèi)用負(fù)擔(dān)、個(gè)人賬戶支付情況以及個(gè)人收入情況（即個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)）計(jì)算綜合負(fù)擔(dān)水平，年終根據(jù)綜合負(fù)擔(dān)情況設(shè)置補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)，低于該標(biāo)準(zhǔn)的不予補(bǔ)助，防止補(bǔ)助水平過(guò)高導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，之后再按累進(jìn)式階梯補(bǔ)助方法設(shè)置補(bǔ)助比例，綜合負(fù)擔(dān)越重補(bǔ)助比例越高，以集中資金減輕重病職工負(fù)擔(dān)。各類保障基金累計(jì)不宜超過(guò)總醫(yī)療費(fèi)用的80%，即個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)宜在20%，否則將削弱個(gè)人分擔(dān)機(jī)制對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的作用。

3.4 整合資源，提高共濟(jì)能力

建議將工會(huì)“三不讓”互助醫(yī)療的住院補(bǔ)貼項(xiàng)目與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資源進(jìn)行整合，提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)貼力度。工會(huì)“三不讓”中的互助醫(yī)療基金應(yīng)主要針對(duì)特困職工和患重大疾病職工的醫(yī)療救助，而不要用于泛泛的住院補(bǔ)貼，把住院補(bǔ)貼歸口企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節(jié)約資源，提高共濟(jì)能力的作用。

3.5 發(fā)展體檢與預(yù)防保健項(xiàng)目

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊形式的企業(yè)福利，不僅僅是醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)者，更重要的是要成為職工良好的健康消費(fèi)生活、工作方式的引導(dǎo)者。要轉(zhuǎn)變福利管理形式，樹立健康管理、預(yù)防為先的理念，將管理的重心轉(zhuǎn)移至健康管理上來(lái)。通過(guò)建立一種良好的企業(yè)醫(yī)療健康文化，提供現(xiàn)金保健計(jì)劃等健康管理工具，為職工提供醫(yī)療幫助等預(yù)防為主的健康福利，引導(dǎo)職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規(guī)避發(fā)生慢性病的可能性，減少疾病的發(fā)生率，提高職工健康水平，降低職工醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生率，從而控制醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)企業(yè)和職工的雙贏。

總之，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數(shù)參保人員的就醫(yī)利益，又要保證資金運(yùn)行安全，既要切實(shí)解決重特大病人員的生存需要，又要發(fā)揮好社會(huì)安全網(wǎng)、穩(wěn)定器的作用，因此，不斷完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保政策是確保職工隊(duì)伍穩(wěn)定，促進(jìn)鐵路和諧發(fā)展的需要。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王東進(jìn).統(tǒng)籌與分擔(dān) 最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的機(jī)制[J].中國(guó)醫(yī)療保（下轉(zhuǎn)第326頁(yè)）（上接第258頁(yè)）險(xiǎn)，2012，5（4）：7.

篇（10）

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）02-061-02

醫(yī)療保障制度在我國(guó)已經(jīng)發(fā)展了30多年，當(dāng)前基本形成了“3+1”模式的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障體系，在全國(guó)城鄉(xiāng)覆蓋人口已經(jīng)超過(guò)13億。但因我國(guó)醫(yī)療保障制度長(zhǎng)期受到城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的影響，造成當(dāng)前的醫(yī)療保障制度分割嚴(yán)重，導(dǎo)致了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施困難，制約著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。隨著“十二五”規(guī)劃將構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系納入國(guó)家政策基本目標(biāo)，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系成為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作的核心。正是基于此，本文在闡述城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施的具體目標(biāo)基礎(chǔ)上，重點(diǎn)分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施的困境，并提出改革建議，力圖為我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系的實(shí)施提供參考。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施的具體目標(biāo)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系作為我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系的重要組成部分，其實(shí)施的根本目的在于：打破城鄉(xiāng)分割局面，消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的二元結(jié)構(gòu)，合理配置城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)償水平差距，從而建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系。其具體目標(biāo)包括以下三個(gè)方面：

（一）實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公平醫(yī)保

消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的二元結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)享受政策一體化，讓農(nóng)村居民能夠享受城市優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)資源，緩解城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”的問(wèn)題。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)社會(huì)公平正義，真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民平等享有基本醫(yī)療保障制度。

（二）提升醫(yī)療服務(wù)水平

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系的實(shí)施，必須加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理，提倡節(jié)約社會(huì)醫(yī)療成本，精簡(jiǎn)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。要盡量避免在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理中的“多頭管理”，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正專注于提升醫(yī)療服務(wù)水平和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（三）推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型

當(dāng)前，我國(guó)正處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵階段，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系有利于解決“三農(nóng)”問(wèn)題，促進(jìn)農(nóng)村剩余勞動(dòng)力的合理流動(dòng)。同時(shí)構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系必定會(huì)打破城鄉(xiāng)“二元”體制，從而促進(jìn)城市與農(nóng)村在各項(xiàng)管理制度和管理方式上不斷融合，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)同的發(fā)展，加快城市工業(yè)化和農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程，使經(jīng)濟(jì)社會(huì)適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的需要。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施的困境分析

（一）資金管理方面：保險(xiǎn)繳費(fèi)與費(fèi)用補(bǔ)償之間缺口巨大

我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)主要由用于“正常”損失賠付的純保險(xiǎn)費(fèi)，用于“異常”損失賠付的風(fēng)險(xiǎn)附加費(fèi)和保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)引起的附加保險(xiǎn)費(fèi)組成。而我國(guó)實(shí)際醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)是按醫(yī)藥費(fèi)基數(shù)乘以一定系數(shù)來(lái)進(jìn)行賠付的，這個(gè)系數(shù)包括增長(zhǎng)系數(shù)、保險(xiǎn)因子和補(bǔ)償比。其中保險(xiǎn)因子是一類反映醫(yī)療費(fèi)用隨保險(xiǎn)賠付率變化的敏感指標(biāo)，是醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)正常測(cè)算中最不可估算的因素，估算不當(dāng)極易在現(xiàn)行醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)現(xiàn)收現(xiàn)付中形成“隱性債務(wù)”。

我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的“隱性債務(wù)”主要集中在老年人口的醫(yī)療保險(xiǎn)中，我國(guó)是全球人口老齡化程度較高的國(guó)家之一，現(xiàn)有65歲以上人口近兩億人，占全部人口的14%左右。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)人均費(fèi)用支出與人口年齡之間成正比，人口老齡化的到來(lái)給城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)帶來(lái)壓力。同時(shí)由于現(xiàn)行《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中退休人員保費(fèi)由社保資金統(tǒng)籌支付，由于人民生活水平提升，我國(guó)老年人醫(yī)療補(bǔ)償缺口越來(lái)越大，而這個(gè)醫(yī)療補(bǔ)償缺口單純依靠社保資金統(tǒng)籌支出和新參保人的繳費(fèi)結(jié)余來(lái)彌補(bǔ)，顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。由于未為中老年人口準(zhǔn)備相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)，因此我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系中存在著一定的“隱性債務(wù)”。例如，據(jù)江蘇省統(tǒng)計(jì)，如果未來(lái)江蘇省實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系后，江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系將出現(xiàn)60萬(wàn)億～170萬(wàn)億元的赤字風(fēng)險(xiǎn)，屆時(shí)江蘇省醫(yī)療基金將面對(duì)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

（二）政府責(zé)任方面：政府對(duì)國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用支出明顯不足

經(jīng)過(guò)多年探索，我國(guó)目前已經(jīng)初步建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為代表的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展情況下的城鄉(xiāng)居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療消費(fèi)需求。與保險(xiǎn)制度發(fā)達(dá)的國(guó)家或地區(qū)相比，我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系建設(shè)過(guò)程中，政府承擔(dān)的責(zé)任仍然存在一定的差距。如表1所示，在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占比GDP方面，我國(guó)僅為僅為4.3%，低于美國(guó)、日本、法國(guó)的15.7%、8.0%、11.0%，在政府衛(wèi)生支出占比政府總支出方面，我國(guó)僅為9.9%，低于美國(guó)、日本、法國(guó)、泰國(guó)的19.5%、17.9%、16.6%和13.1%；在人均政府衛(wèi)生支出方面，我國(guó)僅為49美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)、日本、法國(guó)、泰國(guó)的3317美元、2237美元、3655美元和2237美元，人均衛(wèi)生支出費(fèi)方面，我國(guó)僅為108美元，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國(guó)、日本、法國(guó)、泰國(guó)的7285美元、2751美元、4627美元和2751美元。如果說(shuō)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期是政府在醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任中占有太多責(zé)任，那么當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下我國(guó)政府對(duì)國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用的支出明顯不足。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)，在我國(guó)1991年至2015年的25年間，政府衛(wèi)生費(fèi)用支出比例從36.2%下降到27.2%，而個(gè)人衛(wèi)生支持比例卻從21.2%上升到了38.2%，政府國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用支出扣除用于衛(wèi)生基建事業(yè)部分后基本就所剩無(wú)幾了。

（三）管理模式方面：F行醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的城鄉(xiāng)差異

當(dāng)前我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度主要由城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成，其中城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成，但這三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在覆蓋范圍、繳費(fèi)主體、賬戶情況、保障范圍、籌資原則、籌資比例、籌資水平、統(tǒng)籌層次、管理部門、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)等各個(gè)方面均存在著顯著差異。尤其在管理主體方面，城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度由人社部門統(tǒng)籌管理，而農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理。這種管理模式會(huì)依據(jù)屬地管理的原則，先對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)進(jìn)行劃分，然后根據(jù)險(xiǎn)種歸由不同部門管理，最后將形式多樣的醫(yī)療保險(xiǎn)交由各個(gè)主管部門分別管理。在這種管理模式下，不僅管理成本不斷增加，管理效率低下，而且極易造成地區(qū)間、城鄉(xiāng)間醫(yī)療保險(xiǎn)水平差異。另外，在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中資金籌集、管理與使用也存在著諸多問(wèn)題，資金籌集主要表現(xiàn)在資金籌集規(guī)模不足和投入不足這兩個(gè)方面，資金管理主要表現(xiàn)在管理維護(hù)費(fèi)用高和管理不透明兩個(gè)方面，資金使用主要表現(xiàn)在居民使用基金受限，存在醫(yī)生誘導(dǎo)過(guò)分消費(fèi)和預(yù)防支出不足，慢性、重癥患者比重大等問(wèn)題。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系實(shí)施的改革建議

（一）頂層設(shè)計(jì)――在制度方面推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)籌

實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化應(yīng)有長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)和近期目標(biāo)，但在實(shí)施過(guò)程中難免有著諸多推進(jìn)阻力和爭(zhēng)擾，因此國(guó)家應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的實(shí)施盡快作出統(tǒng)一的決策和部署，在制度上做好頂層設(shè)計(jì)。應(yīng)從全局角度，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實(shí)施的各方面、各層次、各要素統(tǒng)籌規(guī)劃，讓有效資源集中，以高效快捷的方式在制度設(shè)計(jì)上保障城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化設(shè)施的順利推進(jìn)。建議國(guó)家在參考各地成功實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐調(diào)研基礎(chǔ)上，出臺(tái)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化建設(shè)的具體實(shí)施依據(jù)，在國(guó)家層面上明確城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實(shí)施的基本原則、管理主體、主要內(nèi)容、實(shí)施步驟等內(nèi)容，只有在頂層制度設(shè)計(jì)上完善，才能實(shí)現(xiàn)全國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化，促進(jìn)全民醫(yī)療保障服務(wù)得到質(zhì)的飛躍；才能促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的實(shí)施在全國(guó)統(tǒng)籌推進(jìn)。

（二）管理提升――建議人社部門為管理主體

在多年的保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)中，人們更傾向于將城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實(shí)施的管理權(quán)規(guī)劃于人社部門。因此，建議在現(xiàn)行部門分工格局下，由人力資源社會(huì)保障部門對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的實(shí)施進(jìn)行統(tǒng)籌管理。人力資源社會(huì)保障部門與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并無(wú)行政管轄關(guān)系，互相之間也無(wú)發(fā)展和運(yùn)作的直接利益沖突，因此人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實(shí)施管理中，作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的獨(dú)立第三方，代表參保人利益，發(fā)揮價(jià)格談判作用，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，并通過(guò)各種形式，用有對(duì)性的基金結(jié)算方式來(lái)規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，為城鄉(xiāng)參保人提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)。

（三）有序統(tǒng)籌――促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化協(xié)調(diào)發(fā)展

制約我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實(shí)施的主要影響因素是發(fā)展不平衡的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，因此各地各級(jí)政府在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化實(shí)施過(guò)程中，不僅要嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)頂層保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)規(guī)定推進(jìn)，而且還要充分考慮本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況有序統(tǒng)籌，促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化協(xié)調(diào)發(fā)展。建議可以分以下四步走：第一步，資源一體化管理，即整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系資源，建立共享服務(wù)平臺(tái)，初步建立具有參保信息、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)流程等內(nèi)容的網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)平臺(tái)。第二步，促進(jìn)各類保險(xiǎn)制度融合。即構(gòu)建不分城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍的，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一參保補(bǔ)助的，待遇水平一致的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化體系。第三步，實(shí)現(xiàn)全民公平醫(yī)療保險(xiǎn)，即進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步整合城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度兩大制度，構(gòu)建一體化的全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最終實(shí)現(xiàn)全民公平醫(yī)療保障服務(wù)。第四步，推進(jìn)統(tǒng)籌層次提升，即將縣級(jí)統(tǒng)籌逐步提升到市級(jí)統(tǒng)籌，然后再將人口較少的省份逐步提升到省級(jí)統(tǒng)籌，再逐步推進(jìn)到全國(guó)所有省份，最終建立全國(guó)基金互濟(jì)、抗風(fēng)險(xiǎn)互濟(jì)的一體化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系。

參考文獻(xiàn)：

篇（11）

沙縣醫(yī)院于2002年底開始運(yùn)用醫(yī)院綜合管理信息系統(tǒng),藥房管理子系統(tǒng)(下稱:子系統(tǒng))是該系統(tǒng)主要模塊之一。采用藥房管理子系統(tǒng)后,大量重復(fù)、單調(diào)的工作由計(jì)算機(jī)完成,藥房的管理水平與管理效率得到明顯提高,大大方便了患者。以下是本人對(duì)藥房管理子系統(tǒng)在沙縣醫(yī)院實(shí)際運(yùn)用中情況的分析及改進(jìn)建議。

1系統(tǒng)運(yùn)用后所帶來(lái)的好處

1.1避免患者排長(zhǎng)隊(duì)、來(lái)回跑,節(jié)省了患者的時(shí)間采用醫(yī)院綜合管理信息系統(tǒng)之后,患者因缺藥、處方潦草等原因來(lái)回跑現(xiàn)象消失了,有效地節(jié)省了患者的時(shí)間。

1.2 劃價(jià)準(zhǔn)確、省時(shí)采用電腦統(tǒng)一劃價(jià)后,不但省時(shí)省力,而且快速準(zhǔn)確。

1.3 減輕工作量,利于藥師指導(dǎo)合理用藥采用子系統(tǒng)后,藥師從繁瑣的手工工作中解脫出來(lái),可以充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì),指導(dǎo)提高患者合理用藥水平。

1.4 藥品出入庫(kù)更方便、準(zhǔn)確采用子系統(tǒng)后,門診藥房只需在電腦中直接輸入領(lǐng)藥單,藥庫(kù)確認(rèn)發(fā)藥之后,系統(tǒng)即自動(dòng)完成出庫(kù)手續(xù),藥品出入庫(kù)準(zhǔn)確、快捷。

1.5 有利于藥房保持合理庫(kù)存,利于藥品的效期管理工作子系統(tǒng)可對(duì)庫(kù)存作下限設(shè)置,保證門診藥房及時(shí)備足藥品,防止出現(xiàn)存不敷用現(xiàn)象;同時(shí)又可通過(guò)庫(kù)存查詢,及時(shí)調(diào)配各種藥品,防止出現(xiàn)藥品大量積壓過(guò)期現(xiàn)象。采用子系統(tǒng)后,我院藥劑科根據(jù)提示及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系,使醫(yī)生加快近效期藥品的出庫(kù)量,對(duì)防止藥品過(guò)期報(bào)廢、減少非正常經(jīng)濟(jì)損失起到重要的預(yù)防作用。

1.6降低盤點(diǎn)工作量,實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)盤點(diǎn)采用子系統(tǒng)后,需盤點(diǎn)時(shí)系統(tǒng)可自動(dòng)生成盤點(diǎn)表,藥房人員再據(jù)表盤點(diǎn),避免了漏盤、錯(cuò)盤等現(xiàn)象,減少了工作量,還可隨時(shí)盤點(diǎn)。

2系統(tǒng)在運(yùn)行中存在的問(wèn)題及改進(jìn)建議

2.1計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平偏低直接影響系統(tǒng)應(yīng)用效率由于醫(yī)院多數(shù)人員在日常工作中與計(jì)算機(jī)接觸不多,基礎(chǔ)知識(shí)不足;加之日常培訓(xùn)工作沒跟上,導(dǎo)致我院計(jì)算機(jī)運(yùn)用水平偏低,進(jìn)而影響了系統(tǒng)的應(yīng)用效率。建議:開展計(jì)算機(jī)應(yīng)用培訓(xùn),提高系統(tǒng)應(yīng)用水平。

2.2 系統(tǒng)對(duì)某些情況的提示不足系統(tǒng)的提示不足現(xiàn)象在實(shí)際運(yùn)用中廣泛存在,有時(shí)導(dǎo)致無(wú)法開處方或開錯(cuò)處方。有些藥品由于裝量不同,拆分使用時(shí)單價(jià)也不同。為避免出現(xiàn)一藥多價(jià)現(xiàn)象,我院規(guī)定這部分藥品設(shè)置為整裝藥品,不得拆零,但系統(tǒng)不會(huì)提示“不得拆零”,致使醫(yī)生被卡于此處而無(wú)法進(jìn)行下一步操作。建議:醫(yī)院明文通知相關(guān)設(shè)定;系統(tǒng)開發(fā)人員全面了解相關(guān)情況,并在系統(tǒng)中設(shè)置提示,以解決障礙,提高工作效率。

2.3 系統(tǒng)未根據(jù)新規(guī)定作必要調(diào)整根據(jù)抗生素使用原則,目前對(duì)抗生素的使用采取了嚴(yán)格的分線管理制,并對(duì)不同專業(yè)技術(shù)技能的醫(yī)師的處方權(quán)限作了詳細(xì)規(guī)定。但目前系統(tǒng)未對(duì)抗生素的分線作詳細(xì)劃分,也未對(duì)醫(yī)師分線使用權(quán)限進(jìn)行設(shè)定,導(dǎo)致越級(jí)使用抗生素的現(xiàn)象仍可能發(fā)生。依照處方管理相關(guān)要求,每張?zhí)幏剿兴幤凡坏贸^(guò)5種,但現(xiàn)有系統(tǒng)尚未根據(jù)此要求作相應(yīng)調(diào)整,致使超過(guò)5種藥品的醫(yī)師處方出現(xiàn)時(shí),系統(tǒng)不能提示阻止,而只能由藥劑人員人工干預(yù),直接影響了工作效率。建議:相關(guān)專業(yè)人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定盡快提出系統(tǒng)改進(jìn)清單,指導(dǎo)維護(hù)人員對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行全面調(diào)整。

2.4醫(yī)療保險(xiǎn)處方與系統(tǒng)的匹配不足醫(yī)療保險(xiǎn)患者必須持卡到醫(yī)療保險(xiǎn)窗口掛號(hào),然后找醫(yī)生看病;看病之后的處方或化驗(yàn)單等必須先到醫(yī)療保險(xiǎn)窗口記完賬,方可取藥或做化驗(yàn)等,手續(xù)繁瑣,隨著進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)人員的增加,這種矛盾將愈加突出。建議:醫(yī)療保險(xiǎn)記賬等必須與醫(yī)院綜合管理信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)真正的聯(lián)網(wǎng),即醫(yī)療保險(xiǎn)患者與普通患者的區(qū)別應(yīng)在系統(tǒng)中解決,如由醫(yī)生輸入醫(yī)療保險(xiǎn)患者唯一的記賬號(hào)碼。這樣醫(yī)療保險(xiǎn)患者只須持卡到醫(yī)生處看完病,憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡在藥房直接扣費(fèi),無(wú)須去醫(yī)療保險(xiǎn)窗口掛號(hào)、記賬等。

2.5藥名輸入問(wèn)題開寫處方時(shí),由于拼音輸入法比較簡(jiǎn)單,大部分醫(yī)生采用此方法。我們南方人咬音不大準(zhǔn),對(duì)于f 、h;n、l 、r;z、zh 等容易混淆,影響了工作效率。建議:系統(tǒng)應(yīng)采用能兼容南方模糊音的漢字輸入軟件,并支持使用五筆輸入法,以提高藥名輸入速度。