死亡病例討論大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇死亡病例討論范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

1) 出院日期要具體到時分——死亡病人不存在出院，首囑中無出院醫(yī)囑，只有“臨床死亡”醫(yī)囑，所以首頁中的“出院日期”實際上應(yīng)是死亡日期，要求同死亡醫(yī)囑，要具體到時分，與心電圖心臟停搏時間保持一致。

2) 入院時情況1、危2、急3、一般——死亡病歷一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都應(yīng)填1

3) 出院診斷填寫——“主要診斷”指此次疾病治療的時間最長花費精力最大醫(yī)療費用最多的（一般是本科是專科疾病范疇）。突發(fā)性的疾病如急性心梗心源性猝死等不應(yīng)列為主要診斷，可寫在其他診斷中，但在“出院情況”死亡中填“√”，余下的診斷不填。（死亡一欄中，只填寫一個“√”，不能填多個“√”以免造成一個病人死多次的誤會）

4) 用數(shù)字表示的填空，特別注意“尸檢”“隨診”二處的填，一般都應(yīng)填2表示否認。

（二）死亡記錄書寫時易出錯的地方

1) 死亡時間要具體到分鐘（要求和心電圖死亡時間保持一致）

2) 最后診斷和死亡原因應(yīng)基本上和死亡討論的結(jié)論保持一致。

3) 死亡記錄書寫完成時間應(yīng)在死亡后24小時內(nèi)完成（但要真實，有的書寫為死亡后3—5分鐘內(nèi)完成不妥）

（三）死亡討論易出錯的地方

1) 死亡討論應(yīng)在死亡后一周內(nèi)完成（未完成的是中缺）

2) 有部分電子版本缺主持人項目，應(yīng)及時糾正。

3) 最后診斷主次排列同首頁出院診斷的要求。

4) 死亡原因一定要落實到具體疾病，不能是“多臟器衰竭、呼吸循環(huán)衰竭等”病人的終末狀態(tài)。

5) 一定要有主持人簽名（缺主持人簽名的有一小部分應(yīng)特別注意）

6) 死亡討論不要求記錄完成時間（如果書寫了時間，一般要求討論后24小時內(nèi)完成）

（四）入院記錄出錯的地方

一般的慢性病的死亡病歷，再入院的情況多，既往史的輸血史和藥物過敏史與本次疾病有密切聯(lián)系的疾病史不能省略。（備搶救會診時備用）

（五）病志易出錯的地方

首次病志中擬診討論要注意診斷依據(jù)充分，診斷不清的一定要有鑒別診斷；病歷分型絕大部分應(yīng)為C、D型病例，個別猝死的病例也可能出現(xiàn)在A、B型病例中。“診療計劃”生命體征不平穩(wěn)者一定要及時下病危；惡性腫瘤治療效果差的，有嚴重并發(fā)癥的；慢性病，治療時間長，效果差，入院時整體精神差的一定要先病重（以免出現(xiàn)死亡后，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛）；入院前未完成的診斷中的“金指標”在檢查計劃中一定要列出來，寫在診療計劃中重點追蹤，決不能遺漏。

“死亡病志”搶救記錄要求及時完成，特殊情況可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明，內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間（要具體到時分）及措施，一定要記錄病人呼吸、心跳、意識、瞳孔等生命象征的情況，先后出現(xiàn)極項的順序，死亡后必須有心電圖報告單作為心臟死亡的依據(jù)。要求參加搶救的人員要寫明姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，所有時間一律要求具體到分鐘。應(yīng)有上級醫(yī)師閱讀后的認可簽名，記錄醫(yī)師的簽名。

對于病情極為嚴重的，家屬（患者授權(quán)委托者）特殊情況下的直系家屬要求放棄搶救的可以放棄搶救。但一定要有關(guān)人的親筆書面簽名，以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。

（六）有關(guān)檢查化驗單易出錯的地方

CT報告單是腦溢血、腦梗死的“金指標”入院后來不及做就死亡的病歷中應(yīng)有門診的CT報告單（或復印件）其他的病理報告，特殊的病原學報告單死亡時未出來的，出來后一定要有補充病志記錄和原始報告單。

（七）醫(yī)囑單易出錯的地方

篇（2）

手足口病（Hand foot and mouth disease）又稱為發(fā)疹性水皰性口腔炎[1]，是一種傳染性疾病，多發(fā)于5歲以下兒童，臨床上主要表現(xiàn)為手、足、口腔等部位出現(xiàn)皮疹，部分患兒同時伴有心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等癥狀體征，手足口病的病情發(fā)展快，嚴重時可導致患者死亡[2]，本文分析手足口病死亡病例的流行病學特點和臨床特點，為相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用現(xiàn)況描述的方法，對20例手足口病死亡病例的流行病學特點和臨床特點進行分析。病例選擇為筆者所在醫(yī)院2009年1月-2010年12月的手足口病死亡病例，男12例，女8例，低熱3例，中度發(fā)熱9例，高熱8例；發(fā)病至入院時間2～4 d，平均（2.1±0.6）d；患兒均伴有發(fā)熱癥狀，高峰體溫為39～40 ℃。

1.2 方法 采用現(xiàn)況描述的方法，對20例手足口病死亡病例的流行病學特點和臨床特點進行分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Epidata軟件對數(shù)據(jù)進行錄入，并采用Excel 2003軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理[3]。

2 結(jié)果

2.1 流行病學特點

2.1.1 時間分布 20例手足口病死亡病例中，6月份死亡的最多，共6例，所占比例為30%，并且，手足口病死亡病例在4月份開始升高，6月份達到頂峰之后呈下降趨勢，見圖1。

2.1.2 地區(qū)分布 在20例手足口病死亡病例中，城市人口有4例，所占比例為20%，農(nóng)村人口有16例，所占比例為80%，城市人口死亡病例與農(nóng)村人口死亡病例的比為1∶4。

2.1.3 性別分布 20例手足口病死亡病例中，男性病例有12例，所占比例為60%，女性病例有8例，所占比例為40%，男性死亡病例與女性死亡病例的比為3∶2。

2.2 臨床特點

2.2.1 發(fā)熱 20例手足口病死亡病例中，低熱的有3例，所占比例為15%，中度發(fā)熱的有9例，所占比例為45%，高熱的有8例，所占比例為40%。

2.2.2 皮疹 20例手足口病死亡病例臨床均出現(xiàn)不同程度的皮疹，其中，斑疹有4例，所占比例為20%，丘疹有11例，所占比例為55%，皰疹有5例，所占比例為25%，皮疹位于手部的有6例，所占比例為30%，皮疹位于足部的有9例，所占比例為45%，皮疹位于口部的有2例，所占比例為10%，皮疹位于臀部的有3例，所占比例為15%。

2.2.3 臨床癥狀 20例手足口病死亡病例中，具有神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀的有14例，所占比例為60%，其中，精神不振的病例有8例，所占比例為57.14%，手足痙攣的病例有6例，所占比例為42.86%。

20例手足口病死亡病例中，具有呼吸系統(tǒng)異常癥狀的有17例，所占比例為85%，其中，上呼吸道感染病例有12例，所占比例為70.59%，呼吸困難病例有4例，所占比例為23.53%，肺部出現(xiàn)痰鳴音的病例有1例，所占比例為5.88%。

20例手足口病死亡病例中，具有循環(huán)系統(tǒng)異常癥狀的有12例，所占比例為60%，其中，周圍循環(huán)系統(tǒng)異常的病例有7例，所占比例為58.33%，中心循環(huán)系統(tǒng)異常的病例有5例，所占比例為41.67%。

20例手足口病死亡病例中，具有消化系統(tǒng)異常癥狀的有18例，所占比例為90%，其中，嘔吐的病例有5例，所占比例為27.78%，腹瀉的病例有7例，所占比例為38.89%，同時具有嘔吐、腹瀉兩種癥狀的有6例，所占比例為33.33%。

3 討論

由于手足口病目前尚沒有有效的疫苗來預防，也沒有特效治療藥物，因此，手足口病的防治工作還要依據(jù)其流行病學特點以及臨床特點來進行[4]。手足口病具有腸道病毒感染的共同特征。從最常見的無癥狀或僅有不痛、不癢、不結(jié)痂、不留疤、輕度不適至嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。還有大量的隱性感染者，不表現(xiàn)出任何癥狀。顯性感染與隱性感染之比大約在1∶100。病死率在百分之一到千分之一不等。治療是否及時，對發(fā)生嚴重并發(fā)癥死亡影響很大。絕大部分腸道病毒感染和手足口病為輕型病例，臨床主要癥狀為手、足、口和肛周有皮疹，口腔黏膜出現(xiàn)皰疹，伴有發(fā)熱、咽痛、倦怠、乏力等癥狀，預后良好。無后遺癥。少數(shù)病例由于病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、肺炎和神經(jīng)源性肺水腫，病情進展快，往往病死率較高。

本次研究主要對20例手足口病死亡病例的時間特點、地區(qū)特點、性別特點以及發(fā)熱、皮疹等臨床癥狀進行了分析，研究結(jié)果顯示，20例手足口病死亡病例中，6月份死亡的最多，農(nóng)村人口較多，男性病例較多，并且臨床表現(xiàn)有皮疹、發(fā)熱，以及神經(jīng)系統(tǒng)異常、呼吸系統(tǒng)異常、循環(huán)系統(tǒng)異常、消化系統(tǒng)異常等癥狀。由此可見，手足口病的流行病學特點以及臨床特點十分復雜，醫(yī)學領(lǐng)域應(yīng)該加以重視并不斷探索有效的醫(yī)療手段，確保患者的生命健康。

參考文獻

[1] 楊文升.手足口病三例死亡病例報告[J].右江醫(yī)學，2010，38（2）：244-247.

[2] SUN Zhou，XIE Li，DENG Jing，et al.Risk factors of hand，food and mouth disease among children in Hangzhou city[J].Disease Surveillance，2010，57（8）：606-608.

篇（3）

A Probe into the Innovations and Practice of Clinical Internship Patterns of Undergraduate Students of Intensive Care Medicine

by Zhang An

This paper chiefly deals with the reform of teaching patterns for clinic internship of undergraduate students majoring in intensive care medicine. It emphasizes normative and scientific guidance of undergraduate students majoring in intensive care medicine, which means cultivating undergraduate students’ ability of clinic application in many aspects,and exploring the training patterns for intensive care medicine professionals by combining theory and practice, discussing difficult diseases death cases, bedside interactive teaching, combining multi-media and practical operations, and combining the communication between doctors and patients, thus contributing to the construction of intensive care medicine professionals.

Key words: education of intensive care medicine; clinical internship; innovation; practice

中圖分類號：R-09文獻標識碼： A 文章編號：

重癥醫(yī)學在我國是一門新興的學科，國內(nèi)ICU雖然起步晚，但因人民生活水平的提高，對醫(yī)療衛(wèi)生工作提出了更高的要求，ICU顯得尤為重要，ICU更能體現(xiàn)一個現(xiàn)代醫(yī)療單位的醫(yī)療水平。而ICU人才短缺，國內(nèi)尚無醫(yī)科院校設(shè)立重癥醫(yī)學這一專業(yè)，由于ICU有著與其他臨床科室許多相別之處，故而在學生臨床教學方面都有特別的地方。

1、第一周護理老師帶教

本周的實習內(nèi)容為先讓學生熟悉環(huán)境，如各功能單元、物品存放及日常流程，讓學生懂得有關(guān)消毒、隔離、洗手等常識，理解院內(nèi)感然的防控，同時由于ICU病情重，病人監(jiān)測指標多，線路復雜，讓學生懂得該如何觀察病情，特別是如何觀察、解讀監(jiān)測指標，讓學生將癥狀和體征與客觀的監(jiān)測指標聯(lián)系起來，為以后的分析判斷病情打下基礎(chǔ)，有助于學生對重癥醫(yī)學的理解

2、 PBL教學法

PBL（problem-based learning）教學法（以問題為基礎(chǔ)教學法）融入疑難病例及死亡病例討論中。日常的查房工作屬于傳統(tǒng)的教學方法，更多的是教師灌輸，但學生剛涉及重癥醫(yī)學專業(yè)，其效果有限。由于ICU的病情危重，疑難病例及死亡病例多，非常適合PBL教學法。每周安排一次疑難病例或死亡病例討論，提前告知要討論的病例，讓學生先查找相關(guān)文獻，在討論中，以學生為主體、以問題為中心，在教師的整體把握和指導下，強調(diào)學生的主動參與。將基礎(chǔ)學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學科相互滲透，培養(yǎng)學生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，從臨床醫(yī)生的角度進行實用性知識的學習。

3、 床旁互動式教學：

ICU學科特點方面有：突然性，學科交叉性，學生水平不平衡性。ICU患者起病急、病情重、需緊急處理等特點，對學生的基礎(chǔ)知識要求高，恰恰重癥醫(yī)學雖然是一門獨立學科，但常涉及內(nèi)外科的各亞專科，學科交叉性決定了其對知識面的要求大于任一學科。床旁互動式教學顯得非常重要，讓每一位同學都參與病史詢問、查體、分析、歸納、提出診療計劃，充分發(fā)表各自意見，然后教師總結(jié)，反過來學生再提問，教師再解答。通過學生-教師-學生-教師這種互動式教學，也是便于學生理論與實踐相結(jié)合，對于提高學生的綜合素質(zhì)具有非常重要的作用。

4、臨床操作培養(yǎng)：

先讓學生觀看標準的操作視頻，如心肺復蘇中的胸外心臟按壓，通過觀看視頻，讓學生有初步的認識。然后安排學生在模擬人上練習，整個練習過程均有教師做演示、指導、評價，講解動作要領(lǐng)。通過上述培養(yǎng)后，再讓學生在病人身體上操作，在學生操作時用攝像機將過程攝下來，當天或第二天安排時間組織學生觀看自行攝制的視頻，先讓學生討論、點評，再由教師點評。

5、應(yīng)用日常醫(yī)患溝通融入學生的人文素質(zhì)培養(yǎng)：

ICU常常因為封閉式管理，需要醫(yī)生同患者家屬溝通。通過在教學中傳輸“以人為本”的醫(yī)療觀，真正樹立為病人服務(wù)的思想，為人民行醫(yī)的理念，而不滿足于把疾病處理好。溝通過程中充分尊重病人的想法、要求，尊重他們的生命權(quán)、知權(quán)情。要理解病人的疾苦，切實為他們解除疾苦。教育學生對待病人要一視同仁。樹立醫(yī)療為人民服務(wù)的思想。醫(yī)療活動是與人打交道的，以合適方式與病人、家屬進行有效交流是學生將來走上工作崗位后所必須學會的技能。

ICU是重癥病人集中的地方，病情危重，涉及專業(yè)多，各種監(jiān)測設(shè)備多，實習學生剛進入ICU感到無所適從，一片茫然，心理畏懼，這就需要恰當?shù)慕虒W方式方法，讓學生學有所獲，達到人才培養(yǎng)的目的。目前國內(nèi)ICU尚在起步階段，雖然衛(wèi)生部已有ICU醫(yī)師標準化培訓細則出臺，但在本科生臨床實習方面尚無更多的文獻和經(jīng)驗可借鑒。本研究通過探討ICU本科生臨床實習教學模式，探索重癥醫(yī)學的人才培養(yǎng)新方式，將有利于重癥醫(yī)學人才隊伍的建設(shè)。

參考文獻：

篇（4）

目前我國大多數(shù)醫(yī)學院校沒有獨立的腫瘤學課程，更沒有專門的腫瘤學教育機構(gòu)，醫(yī)學生臨床腫瘤學知識的獲取，大多來自于病理學、遺傳學、影像學、內(nèi)科學、外科學、婦科學、兒科學等課程教育，學得的知識零散、陳舊、不能反映腫瘤防治的整體性。進修人員普遍存在進修時間短、業(yè)務(wù)水平參差不齊、基礎(chǔ)理論及相關(guān)專業(yè)知識匱乏等問題。根據(jù)進修生的這些具體情況，科室定期安排專業(yè)知識講座，請有經(jīng)驗的專家講解和臨床關(guān)系密切的一些相關(guān)基礎(chǔ)知識；帶教老師在查房時利用病房現(xiàn)有病例的臨床資料，分析講解常見惡性腫瘤的診斷、治療及最新研究進展；定期安排教學查房，在病房內(nèi)患者床旁更為直觀地分析講解病情。由于理論授課多數(shù)由帶教老師自選內(nèi)容，并且不同醫(yī)院所見病例及臨床治療亦有所不同，因此，容易導致不同醫(yī)院進修生理論水平不均衡。隨著腫瘤治療的理念、局部治療方式、藥物種類、治療策略迅速發(fā)展，不僅各學科發(fā)展迅速，且衍生出不少腫瘤治療相關(guān)新興學科，如生物免疫治療學、介入醫(yī)學、核醫(yī)學、激光學等等。因此，又可導致理論教學缺乏知識的跨學科綜合性。惡性腫瘤的發(fā)展是一個動態(tài)的變化過程，因而治療就要根據(jù)這種變化適時改變治療方案，以期最大限度地阻止疾病進展，提高和改善患者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的腫瘤學教學重點強調(diào)腫瘤的主要治療手段，忽略了與其他治療手段的有機結(jié)合，缺乏治療的延續(xù)性。因此，需要改革和探索新的進修生教學培養(yǎng)模式。

2多學科協(xié)作指導腫瘤學進修生的培養(yǎng)方法

2.1綜合治療概念及多學科協(xié)作組：

所謂惡性腫瘤的綜合治療，是根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍（病理分期），結(jié)合細胞生物學改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時最大限度地改善患者生活質(zhì)量。它克服了單一治療手段的局限性，已成為惡性腫瘤治療的主要發(fā)展方向。這是腫瘤治療的基本原則，它強調(diào)了在治療過程中，要注重局部與全身并重、分期治療、個體化治療、生存率與生活質(zhì)量并重、注重循證醫(yī)學等特征。這一概念涉及了多個學科的參與；所謂合理性與計劃性，就是強調(diào)要通過制定決策前的多學科評估、討論合理安排患者的治療策略，以最大限度的延長生存及改善生活質(zhì)量[5]。多學科協(xié)作的治療模式是目前國際公認的腫瘤治療模式，多項國外研究表明該模式的應(yīng)用可為食管癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌等腫瘤患者提供更合理的治療和改善預后[6-8]。在歐美部分醫(yī)學發(fā)達國家，已有法律規(guī)定腫瘤患者的治療方案應(yīng)由以腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科醫(yī)師為主體的多學科協(xié)作團隊共同制定。盡管我國的多學科協(xié)作組起步稍晚，但在多家腫瘤專科醫(yī)院及三甲醫(yī)院的腫瘤科已將這種診療模式應(yīng)用于臨床實踐，并取得了一定成績。我們的腫瘤綜合治療科及組建的腫瘤多學科協(xié)作團隊亦證實了該診療模式的可行性及適用性。

2.2多學科協(xié)作應(yīng)用于腫瘤學進修生培養(yǎng)的必要性：

多學科協(xié)作是實現(xiàn)腫瘤個體化綜合治療的有效形式，打破以往的以專業(yè)、學科為治療單元的束縛，轉(zhuǎn)而以根據(jù)腫瘤的綜合診治需要為單元，其中涉及腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療科、病理科、放射診斷科、核醫(yī)學科、介入超聲科、介入放射科及中醫(yī)科等多個腫瘤相關(guān)專業(yè)。這種協(xié)作不僅彌補了多學科知識缺乏統(tǒng)一體系的不足，而且促進了多學科專業(yè)之間的交流，利于腫瘤學專業(yè)人才的培養(yǎng)。對于腫瘤學臨床進修生來說，多學科綜合治療不是單一的腫瘤學知識應(yīng)用，而是涉及其他多個學科方面知識的綜合，對臨床腫瘤病例的認識不能僅局限于腫瘤學專業(yè)的角度，應(yīng)該從其他多個學科層面去考慮，更深層次地了解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預后，從而強化系統(tǒng)的腫瘤學知識，培養(yǎng)科學的思維模式。

2.3具體實施方法：

進修生的進修目的一般都很明確，主要是抱著學以致用的目的來的。因此，進修生的培養(yǎng)重點主要以臨床實踐為主，同時不能忽視基礎(chǔ)理論的教學。基礎(chǔ)理論的提高才能更好的指導臨床實踐。

腫瘤學是涉及多種相關(guān)學科在內(nèi)的綜合性學科，因而理論教學應(yīng)該具備有多層次知識結(jié)構(gòu)，將相關(guān)的治療理論知識進一步延伸，擴展其知識面，建立起全面、系統(tǒng)的知識體系。首先制定系列腫瘤學培訓內(nèi)容，主要包括：各系統(tǒng)腫瘤的綜合治療原則、各學科診療的基本理論知識以及前沿知識、和多學科綜合治療的病例分析與解析等內(nèi)容。理論教學以集中授課和自學相結(jié)合。在具體的腫瘤臨床教學過程中重視腫瘤綜合治療的規(guī)范化、個體化原則，各種腫瘤的治療都有其相關(guān)的治療策略，但每一位患者的治療卻不可能套用固定的治療模式，這就要求腫瘤治療要因人而異，在實施規(guī)范化治療的同時兼顧個體化治療，從而實現(xiàn)治療效益的最大化[9]。在臨床實踐中，每周組織上級醫(yī)師查房，在查房過程中及查房后由科室組織病歷討論，進修生講解自己對某病例臨床分析、治療方法的認識，由上級醫(yī)師對其補充、完善，從而使他們深入理解病例討論在臨床腫瘤綜合治療中的作用。通過病例討論，不僅擴大了他們的知識面，開拓了處理問題的視野，而且利于培養(yǎng)他們的橫向思維能力。另外，定期開展疑難病例的多學科教學查房，在與各個科室參與人員的討論中，他們主動參與討論，接受新知識、提出新見解。最后，通過集體討論，對提出不同的治療觀點，進行綜合分析兼顧利弊，制定出最佳的治療方案，從而使他們了解應(yīng)用多學科的知識來看待問題和解決問題，使之真正體會到腫瘤綜合治療的重要性。

篇（5）

文章編號：1004-7484（2013）-02-0927-02

艾滋病與梅毒、乙肝、丙肝的傳播途徑基本相同，由于艾滋病病毒感染者及病人的行為因素原因，在艾滋病病毒感染者及病人中，有同時感染兩種或者三種上述疾病及性傳播疾病的可能。而且由于艾滋病病毒對機體免疫功能的損害，艾滋病病毒感染者及艾滋病病人感染結(jié)核菌的機會大大增加。本研究通過對96例HIV/AIDS合并上述傳染性疾病的病例隨訪等資料的分析，初步了解了一些麒麟?yún)^(qū)HIV/AIDS病例感染多種傳染性疾病的狀況及其與疾病進展的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 病例資料的選擇 對2005年至2012年麒麟?yún)^(qū)HIV/AIDS的結(jié)核篩查資料、隨訪資料、美沙酮服藥相關(guān)檢測資料、艾滋病治療等資料進行整理，篩選出合并感染過肺結(jié)核、丙肝、乙肝、梅毒、淋病的HIV/AIDS病例96例。

1.2 方法 對合并感染上述傳染性疾病的HIV/AIDS病例的基本信息、傳播途徑、病程進展情況作回顧性研究。

2 結(jié)果

2.1 感染狀況 96例合并感染過肺結(jié)核、丙肝、乙肝、梅毒、淋病的HIV/AIDS病例中，感染過肺結(jié)核病及丙肝的病例較多。單純合并感染1種傳染性疾病的病例84例，合并感染2種傳染性疾病的10例，合并3種傳染性疾病的1例。在感染肺結(jié)核的病例中有10例為痰涂片陽性病例。

2.2 病例基本情況

2.2.1 性別分布情況 96例病例中男性病例較女性為多。

2.2.2 傳播途徑情況 96例病例中經(jīng)注射感染艾滋病病毒的51例，占53.13%；異性性傳播38例，占39.58%；性接觸加注射傳播2例，占2.08%；同性性傳播1例，占1.04%；母嬰傳播1例，占1.04%；傳播途徑不詳3例，占3.13%。合并感染結(jié)核病病例中經(jīng)各種傳播途徑感染艾滋病的病例均有，合并感染丙肝的病例以注射吸毒感染者為多，感染梅毒的病例均為經(jīng)性傳播病例。

2.3 病例病程進展情況 據(jù)統(tǒng)計麒麟?yún)^(qū)累計報告HIV/AIDS病例中死亡病例占14.20%，未合并感染其他傳染病的病例中死亡病例占12.28%。在合并感染其他傳染性疾病的96例病例中，已死亡病例31例，死亡數(shù)占32.29%。合并感染結(jié)核、丙肝等傳染性疾病病例死亡比例高于總死亡比例及未合并感染其他傳染性疾病死亡比例。合并感染其他傳染性疾病已死亡病例數(shù)占總死亡數(shù)的21.83%。在96例合并感染其他傳染性疾病病例中合并感染結(jié)核及合并感染丙肝的病例死亡人數(shù)共29人，占死亡數(shù)的93.55%。

3 討論

3.1 從HIV/AIDS合并感染多種傳染病資料的分析看，肺結(jié)核是麒麟?yún)^(qū)HIV/AIDS較為常見的機會性感染，合并感染肺結(jié)核將加快艾滋病病人的死亡進程。在艾滋病合并肺結(jié)核病例中，痰涂片陽性病例達29.41%。而痰涂片陽性的肺結(jié)核病人是結(jié)核病的主要傳染源。有資料顯示HIV感染可使結(jié)核病的發(fā)病率增加30倍[1]。HIV感染可以加速結(jié)核病的進展，結(jié)核病也可使HIV感染發(fā)展為AIDS，兩者關(guān)系密切。HIV/AIDS合并肺結(jié)核患者的預后主要取決于結(jié)核病治療的效果，機體細胞免疫功能及是否及時抗病毒治療。因此需加強對HIV/AIDS的結(jié)核病防治宣傳及篩查，特別需加強對有結(jié)核可疑癥狀及X線檢查異常的HIV/AIDS病例的痰檢工作，以便早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療HIV/AIDS合并肺結(jié)核感染病例。

3.2 HIV合并HCV的感染與獲得HIV感染的途徑有關(guān)。HIV合并丙型肝炎主要存在靜脈吸毒者中，HIV/HCV感染可加速丙型肝炎的病程，加快肝硬化、肝細胞癌的發(fā)生，增加抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物的肝毒性作用。大量研究表明，HIV感染者和艾滋病患者合并丙肝的死亡率明顯高于單純患艾滋病或單純丙肝[2]。HCV感染及相關(guān)的肝臟疾病（終末期肝衰竭和肝癌）已成為影響HIV感染人群病死率的重要因素。對HIV/AIDS，特別是對經(jīng)注射吸毒感染的病例需進行丙肝的檢測與治療，以減低肝臟的慢性損傷。

3.3 梅毒不僅能增加HIV傳播的幾率，而且能降低HIV感染者的免疫能力而影響疾病的進程[3]。我區(qū)合并其他感染傳染性疾病病例中合并梅毒感染病例占11.46%。近年來我區(qū)HIV經(jīng)性途徑傳播比例逐年升高，因此需加強對病例的梅毒及相關(guān)性傳播疾病的檢測及干預，減少HIV/AIDS病例的梅毒傳播。

從資料分析可知艾滋病感染者/病人本身的行為因素，容易感染丙肝及梅毒等多種傳染病，由于抵抗力低下容易感染肺結(jié)核，并加快艾滋病病人的死亡進程。因此在對艾滋病感染者/病人的管理中應(yīng)加強對相關(guān)傳染性疾病的篩查與干預，同時應(yīng)做好對相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員的職業(yè)防護工作，避免工作人員的職業(yè)暴露。

參考文獻

篇（6）

急性重癥膽管炎(ACST)是常見的外科急腹癥,也是膽道良性疾病死亡的重要原因。病死率高達26%～30%。筆者自2000~2008年間共收治急性重癥膽管炎患者21例,取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組21例中,男16例,女5例,年齡24~71歲,全組病例既往均有膽道感染或膽道蛔蟲史, 所有病例均有不同程度的右上腹或劍突下疼痛,鞏膜黃染15例,體溫,39℃14例,≤36 ℃4例,WBC≥20.0×109/L13例,收縮壓≤12 kPa10例,出現(xiàn)精神癥狀3例。其中合并結(jié)石15例,蛔蟲1例,2例既往有膽道手術(shù)史。肝功能受損148例。病程14 h~6 d。所有病例均經(jīng)B超或CT檢查證實有肝內(nèi)外膽管擴張及膽囊腫大。所有病例的診斷均符合1983年肝膽結(jié)石專題討論會紀要診斷標準[1]。

2 結(jié)果

行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)12例,行膽總管切開取石、T管引流術(shù)7例,,單純行膽囊造瘺術(shù)2例;治愈19例,死亡2例,原因為術(shù)后感染性休克,多器官功能衰竭(MSOF)及低鉀及血癥循環(huán)驟停。患者平均住院時間21 d。

3 討論

3.1 要正確認識ACST的臨床特點,綜合分析,準確判斷。近年來,對ACST采取更積極的手術(shù)治療,使得其治愈率大大提高,但其死亡率仍高達20%~30%,ACST是目前良性膽道疾病死亡的首要原因[2]。急性膽管炎診斷標準:病人出現(xiàn)休克或有以下2項以上癥狀者,①精神癥狀,②脈博>120次/分,③白細胞計數(shù)>20×109/L,④體溫>39℃或

3.2 合理的圍手術(shù)期處理是手術(shù)救治成功的先決條件。ACST是一種全身多臟器損害綜合征,對生理擾亂很大。本病就診時病情都較危重,多呈中毒性休克狀態(tài),肝腎功能也有不同程度的損害。因此,有效的抗休克措施、合理地應(yīng)用抗生素及加強肝腎功能的保護是手術(shù)成功的先決條件[3]。病人入院后應(yīng)迅速開放兩條靜脈快速輸液,輸入平衡液為主,以糾正脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂,在補充血容量的同時,給予大量抗生素控制感染。

3.3 適時掌握手術(shù)時機與正確選擇手術(shù)方式是搶救成功的關(guān)鍵。ACST病程中患者多伴有嚴重的水電解質(zhì)紊亂、感染性休克、肝腎功能不全等并發(fā)癥。早期應(yīng)采取積極、快速、有效的抗休克治療,力求休克能在短時間內(nèi)得以糾正,這對提高ACST的治療效果,降低死亡率具有重要意義,但不能過分強調(diào)需完全糾正休克。經(jīng)積極抗休克等治療后,若病情有所好轉(zhuǎn)即應(yīng)把握手術(shù)有利時機,及時行手術(shù)治療[4]。ACST是由于膽系梗阻及膽道感染致肝功能進行性損害,非手術(shù)治療對于一般急性膽管炎是有效的,對ACST也能在一定程度上緩解病情,但對持續(xù)的機械性梗阻的患者往往難以奏效,它不能消除由梗阻引起的一系列病理生理變化[5]。無限制的保守,必將出現(xiàn)中毒性休克、肝腎綜合征、DIC等嚴重并發(fā)癥。 故ACST一經(jīng)確診,經(jīng)6~12 h的術(shù)前準備無明顯好轉(zhuǎn)者,應(yīng)立即手術(shù),積極地解除膽管梗阻,引流膿性膽汁,打破惡性循環(huán)。

參 考 文 獻

[1] 中華外科雜志編輯部.肝膽管結(jié)石專題討論紀要.中華外科雜志, 1983, 21:273-276.

[2] 曾嵐,賀成光.急性重癥膽管炎18例診治體會.農(nóng)墾醫(yī)學,2003,25(5):363.

篇（7）

患者姓名：

病案號：

檢查者：

上級醫(yī)師：主治

副高

正高

住院醫(yī)師：

項目分值與檢查要求

扣分標準

扣分分值

扣分及理由

得分

病案首頁5

各項目填寫完整、正確、規(guī)范

某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤

0.5/項

一般項目1

一般項目填寫齊全、準確

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

0.5/項

主訴2

1.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷

主訴超過20個字、未導出第一診斷

1

2.主要癥狀（體征）及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替

主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的

1

現(xiàn)病史8

1.起病時間與誘因

起病時間描述不準確或未寫有無誘因

1

2.主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述

部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚

1/項

3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征

缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征

1

4.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果

疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述

1.5/項

5.一般情況

（飲食、睡眠、二便等）

缺一般情況描述

0.5

6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述

缺或描述不準確

2

既往史3

1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史

缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的

1/項

2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史

缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史

1/項

3.藥物過敏史

缺藥物過敏史或與首頁不一致

1

個人史1

1.記錄與個人有關(guān)的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史

個人史描述有遺漏

0.5

2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史

婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范

0.5/項

家族史1

1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史

如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員

0.5

2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況

家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況

0.5/項

體檢檢查5

1.項目齊全，填寫完整、正確

頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示

1/項

2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分

與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)

2/項

3.專科檢查情況全面、正確

專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全

2/項

輔助檢查1

記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱

有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷

1

診斷3

1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序

無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范

2

2.有醫(yī)師簽名

缺醫(yī)師簽名

2

3.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成

無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄

單項否決

首次病程記錄5

1.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成

首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成

單項否決

2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強

照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉

2

3.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；

無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠

4

4、針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路

診療計劃用套話、無針對性、不具體

2

上級醫(yī)師首次查房記錄5

1.上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成

上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成

單項否決

2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

1

3.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑

無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似

4

日常上級醫(yī)師查房記錄5

1.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）

對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄者

2/次

危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者

3/次

2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果

主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見

2/次

3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進一步分析以及對診療的意見

疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄

單項否決

一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄

2/次

副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見

3/次

日常病程記錄15

1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果

未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等

2/次

2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）

對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者

2/次

對病危患者未按規(guī)定記錄

3/次

3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義

，有分析、處理意見及效果

未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄

1/次

4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果

未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明

1/次

5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名

對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況

2/次

6.普通會診意見應(yīng)在申請發(fā)出生48小時內(nèi)完成

無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成

2/次

7.會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的

會診記錄單未陳述會診申請理由及目的

1/次

8.病程中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況

未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況

1/次

9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成

無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成

單項否決

10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名

有創(chuàng)診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項及操作者姓名

2/次

11.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

2/次

12.輸血或使用血液制品當天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)

輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷

1/次

13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成

搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成

單項否決

14.搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致

無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）

單項否決

搶救記錄有缺陷

1/項

開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致

2

15.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成

無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成

單項否決

交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同

單項否決

16.出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄

缺上級醫(yī)師同意出院的記錄

2

17.其他

病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項

酌情扣分

圍術(shù)期記錄15

1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前論斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等

無術(shù)前小結(jié)或有缺項、漏項等

2

2.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄

擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄

單項否決

3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

3

4.有手術(shù)前一天病程記錄

無手術(shù)前一天病程記錄

2

5.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄

無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄

2

6.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄

缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄

2

7.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標本等情況

無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成

單項否決

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

1/項

無手術(shù)醫(yī)生簽字

5

8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成

無麻醉記錄

單項否決

9.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等

缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范

3

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

1/項

10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者記錄

缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄

1/次

術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄

1

出院（死亡）記錄10

于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況

、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘

缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成

單項否決

缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷

2/項

出院記錄缺醫(yī)師簽名

5

死亡記錄無死亡原因和時間

2/項

死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成

缺死亡病例討論記錄

單項否決

死亡病例討論記錄不規(guī)范

2

知情同意書5

1.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書

手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書

單項否決

2.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等

缺項或?qū)戝e或不規(guī)范

2/項

3.使用自費項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書

使用自費項目無患者簽名的知情同意書

2

4.患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”

病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)

5

5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

放棄搶救無患者法定人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

單項否決

6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書

非患者簽名無授權(quán)委托書

5

非授權(quán)委托人簽署知情同意書

5

醫(yī)囑單及輔助檢查5

1.每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間

醫(yī)囑開具或停止時間不明確

1

2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容

1

3.每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名

醫(yī)囑無醫(yī)師簽名

1

4.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果

住院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果

1

5.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄

5

6.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）

未完成術(shù)前常規(guī)檢查

0.5/項

7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報告單回報相一致

檢查醫(yī)囑與報告單不一致

5

8.輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記

檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標記

1

9.化驗單張貼準確無誤

化驗報告單張貼錯誤

2

10.住院期間檢查報告單完整無遺漏

針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單

單項否決

書寫基本原則5

1.嚴禁涂改、偽造病歷記錄

有涂改或偽造行為

單項否決

2.修改時，應(yīng)在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名

修改不規(guī)范

1

3.各種記錄應(yīng)當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替代人簽名

記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名

2

4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤

記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤

1

5.醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容相一致

醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致

單項否決

6.醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致

診療醫(yī)囑與病程記錄不一致

5

7.病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報告單內(nèi)容相一致

病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報告單內(nèi)容不一致

5

8.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準確不得互相矛盾

病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾

單項否決

評價結(jié)果說明：

總分：

日期：

年

月

日

篇（8）

肺炎是兒童時期的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率和病死率均居小兒疾病之首。因小兒生理解剖的特點，嬰幼兒發(fā)生肺炎時病情容易加重，是嬰幼兒病死率較高的原因之一。而嬰幼兒肺炎住院數(shù)為學齡兒童的39.5倍[1]，嚴重影響嬰幼兒的身心健康。為了能及早判斷患兒病情輕重，筆者應(yīng)用小兒危重病例評分對106例重癥肺炎嬰幼兒的預后進行了評估，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組106例患兒均為2008年7月—2011年6月在我院兒內(nèi)科收治的重癥肺炎，診斷標準參照《實用臨床兒科學》[2]和實用兒科臨床雜志《重癥肺炎的定義和標準》[3]。男64例，女42例，其中1～6個月34例，～1歲42例，～3歲30例，平均年齡10.5個月。住院7～25天，平均11.6天。

1.2評估方法

（1）按《小兒危重病例評分法》[4]的標準進行評分；（2）首次評分在入院后24 h內(nèi)完成，以后分別在入院第3天，第7天及出院前進行；（3）首次評分時，評估患兒是否存在單器官或多器官功能衰竭及疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1.3評估項目

根據(jù)標準評分系統(tǒng)對脈搏、呼吸、血壓、血酸度、動脈血氧分壓(PaO2)、pH、血鈉、血鉀、血紅蛋白、肌酐或血尿素氮(BUN)、胃腸功能表現(xiàn)10項指標進行監(jiān)測。滿分為100分，分值>80分為非危重，分值71～80為危重，分值≤70分為極危重。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS13.0軟件分析，兩組之間率的比較用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1評分結(jié)果

（1）～100分屬非危重病例，共32例，占30.2％；（2）～80分屬危重病例，共58例，占54.7％；（3）0 ～70分屬極危重病例，共16例，占15. 1％。

2.2首次評分與轉(zhuǎn)歸

本組共死亡11例，占患兒總數(shù)的10.3％；其中0～70分死亡 7例，占死亡總數(shù)的63.6％：70～80分死亡 4例，占死亡總數(shù)的 36.4％；～100分無死亡病例。隨著評分值的降低。患兒病死率明顯增高。 見表1

表1 106例患兒首次評分分值與轉(zhuǎn)歸關(guān)系

注：x2=13.62，P0.05；2組與3組存活率、病死率比較x2 =4.87，P

2.3評分結(jié)果與病情變化關(guān)系

所有病例都進行了第一次評分，2～4次評分例數(shù)少是家屬及病情原因未進行，故例數(shù)少于首次評分。第4次評分為入院第七天或出院時的評分，有的住院天數(shù)少于7d或病情重住院時間長，故第2、3次評分分值低，但有第4次評分(已去除死亡及自動出院的病例)。但首次評分后持續(xù)低分者，預后差。見表2。

表 2- 4次評分分值結(jié)果對比

2.4評分與器官功能衰竭的關(guān)系 評分越低，發(fā)生多器官功能衰竭、累及器官數(shù)的病例越多。見表3。

表 3 首次評分與器官功能衰竭的關(guān)系對比

3 討論

小兒危重病例評分系統(tǒng)的建立，使越來越多的醫(yī)護工作者認識到，救治危重患兒的成功與否，減少危重患兒死亡率的發(fā)生，需要對患兒疾病有準確的評估和預測。通過評估與預測的分值的結(jié)果，對危重者進行密切觀察，及早干預，顯示出極為重要的作用。本研究證實：106例患兒通過首次評分得出的結(jié)果，能準確判斷病情的輕重、累及的器官及病情的預后；評分值越低病情越重，發(fā)生多器官功能衰竭的病例越多，累及器官數(shù)越多，病死率越高（P

參 考 文 獻

[1］Rudan I， BoschiPinto C， Biloglav Z， et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia ［J］. Bull World Health Organ， 2008， 86(5): 408-416.

[2］吳梓梁.實用臨床兒科學.廣州:廣州出版社，1998：919.

篇（9）

結(jié)果

年齡分布見表1，病因及性別見表2。

討論

死亡原因：本組結(jié)果表明，急診病例死亡率最高的是外傷，其中70%是交通意外，其次為墜落傷和斗毆。交通意外主要原因：①公路發(fā)展落后于車輛發(fā)展。②部分駕駛?cè)藛T技能差，有酒后駕駛和疲勞駕駛因素，30%～50%農(nóng)村摩托車駕駛?cè)藛T安全意識淡薄，不帶頭盔。③部分人法律意識不強，打架斗毆現(xiàn)象在農(nóng)村時有發(fā)生。外傷死亡者以青壯年為主，搶救成功與否意義較大。因此城管部門要加強法制教育，做好交安全宣傳，治安部門要做好治安管理，在市民中普及急救知識，從而將創(chuàng)傷死亡率和致殘率降到最低限度。心臟性猝死占急診死亡病例第2位，本組報道除2例為風心病心衰，肺心病呼吸衰竭死亡之外，余均可能為冠心病。約50%的病人平時無任何癥狀，年齡以中青年為主，有年輕化趨勢，應(yīng)引起關(guān)注。可能與現(xiàn)代人的飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快、緊張、生活規(guī)律差、飲酒、吸煙、肥胖、高血脂、高血壓、社會壓力及心理壓力大、植物神經(jīng)功能失調(diào)等高危因素增加有關(guān)。

篇（10）

急診患者病情危重,病情變化快且可預見性小。我國正趨向老齡化社會,隨著經(jīng)濟的發(fā)展,工程建設(shè)和汽車持有量的增加,相關(guān)致死人數(shù)隨之增加。回顧性分析急診死亡病例臨床資料，可以了解急診死亡病例的死因構(gòu)成,研究其變化規(guī)律和趨勢，可為急診科有針對性地準備急救措施,對完善急救流程有重要的意義，提高危重患者的搶救成功率。現(xiàn)將本院2008年1月～2009年12月急診搶救室244例死亡病例進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象是2008年1月～2009年12月江蘇省人民醫(yī)院急診搶救室接診時患者呼吸心跳停止,常規(guī)心肺復蘇（CPR）至少半小時無效死亡即院前死亡病例和接診時生命體征不穩(wěn)而需立刻進入搶救室的危重患者，經(jīng)搶救無效在發(fā)病24 h內(nèi)死亡的病例。

1.2 分析方法 按姓名、性別、年齡、既往史，發(fā)病時間、死亡時間、死亡原因逐項進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 接診時患者呼吸心跳停止,常規(guī)心肺復蘇（CPR）至少半小時無效,即院前死亡142例,占58.20%。接診時患者生命體征不穩(wěn)的危重患者經(jīng)搶救無效于發(fā)病24 h內(nèi)死亡102例,占41.80%。

2.2 年齡和性別分布 發(fā)病24 h死亡者，70～79歲年齡段的死亡病例最多。其后依次為60～69歲及80～89歲年齡段,這3個年齡段共死亡68例,占66.67 %。有12例無性別記錄，余90例中男57例，女33例，男女比例1.73。院前死亡142例，70～79歲年齡段的死亡病例最多,其后依次為80～89歲及60～69歲,這3個年齡段共死亡91例,占64.08%。60～89歲年齡段是急診死亡的高峰年齡段,共死亡159例,占65.16%。見表1及表2。

表1 急診發(fā)病24 h內(nèi)死亡病例的年齡和性別分布（n,%）

表2 急診院前死亡比例的年齡和性別分布

2.3 死亡時間分布 142例院前死亡病例，其中19例死亡時間記錄不詳，余123例死亡病例中00：00 ～6：00時間段的急診死亡病例僅25例，占20.32%。

2.4 死亡原因分類 院前死亡組，該組資料有43份顯示基礎(chǔ)疾病不詳（包括搶救生命時未追問基礎(chǔ)疾病者），其余病例中既往有腦梗死、腦出血、冠心病、糖尿病、高血壓等心腦血管高危因素者66例，排列首位。各種創(chuàng)傷排第2 位,腫瘤排第3 位。前3位死亡原因占院前死亡病例的比率高達69.72%。其中外傷病例23例，男性17例遠高于女性6例，外傷病例主要為車禍傷，其次為高空墜落傷。入院24 h內(nèi)死亡組，排列首位是腦出血16例，占15.68%，其次是創(chuàng)傷13例，占12.74%，再次是晚期腫瘤11例，占10.78%。見表3，表4。

表3 院前死亡病例的基礎(chǔ)疾病（n142）

表4 院前死亡外傷病例（n23）

3 討論

60～89歲是急診死亡的高峰年齡段,共死亡159例,占 65.16%，與上海市市區(qū)以60歲以上老年患者為死亡高峰年齡段相同［1］，文獻［2］報道在2562例急診死亡患者中老年人在占很大比例（41.30%）。老年病的研究應(yīng)予以重視，這種高死亡率，可能與人的壽命延長有關(guān)。因此老年人的健康問題是值得關(guān)注的重要問題。20～69歲死亡病例，男77例，女29例，男女比例2.66，可能與男性工作壓力大、不良飲食和生活習慣（吸煙、飲酒）及其工作性質(zhì)等因素有關(guān)。

院前死亡0:00～6:00時間段死亡病例較少，原因尚不明確。有文獻［3 ］顯示00:00～ 08:00 接警死亡患者最多，也有文獻［4］顯示6：00～10：00 和18：00 ～22：00時間段的急診死亡病例相對較多。文獻［5］顯示院前心臟性猝死組患者死亡在2：00～4：00達最低，然后開始上升，至8：00～10：00達最高峰，然后保持下降趨勢。

本組資料顯示,急診發(fā)病24 h內(nèi)死亡排列首位的是腦出血。腦出血短期內(nèi)死亡的主要原因是出血量大導致腦疝形成。文獻［6］認為，鉆孔血腫清除引流術(shù)適用于各個部位的血腫，特別是對深部血腫，如丘腦出血、破入腦室的出血等。該方法對患者損傷非常小，手術(shù)往往在局麻下進行，能在數(shù)分鐘內(nèi)一步到位進入血腫腔，且可在病房及觀察室進行。文獻［7］腦出血后病情進展迅速，短時內(nèi)即進入深昏迷，提示出血量大，部位深，預后差，不宜手術(shù)，因此應(yīng)有針對性地開展一、二級預防工作是關(guān)鍵，防患于未然，降低腦出血的發(fā)病率及死亡率。本資料顯示心梗及腦梗死亡病例較少，可能與介入技術(shù)的發(fā)展與成熟有關(guān)。

本組資料顯示,死亡原因中各種創(chuàng)傷占第二位,尤以車禍傷居多，由于交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的迅速發(fā)展以及城市流動人口的劇增,使得創(chuàng)傷成為危害人身安全的重要因素。交通傷具有發(fā)生頻率高、傷亡多、損失大及可預防性的特點，死亡年齡分布以青壯年為主［8］ 。改善道路交通條件、提高全民交通安全意識及加強醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè),是預防和控制道路交通事故嚴重后果的主要措施［9］ 。

本資料顯示，腫瘤病例在急診死亡中位列第三位，有文獻報道［10,11］在某些地區(qū)，已成為所有急診死亡患者死因順位的第2位。這一變化，要求急診科的醫(yī)師必須加強這方面的腫瘤基本知識的學習，擴大知識面，提高搶救水平，對腫瘤急診患者必須采取積極而正確的措施。

急診死亡原因一直是急診醫(yī)學關(guān)注的焦點,了解急診死亡構(gòu)成有助于急診科做好搶救準備,提高應(yīng)急反應(yīng)能力,有針對性地提高急診搶救水平;同時也有助于衛(wèi)生管理部門制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,促進急救水平的提高。

參 考 文 獻

［1］ 劉中民.改善急救模式提高創(chuàng)傷救治水平. 中華急診醫(yī)學雜志，2002，11:79-80.

［2］ 劉國良.急診病人2562例死亡原因分析.實用內(nèi)科雜志，1988，8（12）：665-667.

［3］ 梁實，江捍平，賈清旺,等.深圳市2002 年院前死亡病例普查.中華急診醫(yī)學雜志，2004,13（11）:733-766.

［4］ 謝宗賢，王進華，李敏，等.急診死亡178 例的回顧性分析.上海醫(yī)學,2008,31:552-554.

［5］ 張在其，駱福添，陳兵，等.我國大中城市院前死亡患者流行病學調(diào)查分析.新醫(yī)學，2010，11（41）：20.

［6］ 許進昌.高血壓腦出血發(fā)病機理及外科治療進展.海南醫(yī)學，2010，21（5）：118-120.

［7］ 朱家麟，楊應(yīng)明.高血壓腦出血手術(shù)治療進展.汕頭大學醫(yī)學院學報，20l1，24（1）：61-64.

［8］ 何忠杰,孟海東,林洪遠,等. 城市創(chuàng)傷的急診救治-附719例分析. 中國危重病急救醫(yī)學,2002,14：113-116.

［9］ 童建菁,陳爾真,史以鈺,等. 上海市2003 年道路交通事故傷流行病學分析. 中國急救醫(yī)學,2005,25：11-13.

篇（11）

2、對急危重病人，如診斷不清又不能轉(zhuǎn)診，應(yīng)及時就地進行搶救，如遇特殊情況應(yīng)請示上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。

3、首診醫(yī)師接診病人牽涉到他科情況者需請有關(guān)科會診，并有詳細記錄，涉及到多科疾病要請示上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。

4、對急危病人收治入院，首診醫(yī)師應(yīng)隨同值班護士一起將病人送入病房，以防發(fā)生意外。

5、首診醫(yī)師連續(xù)三次未能確診或治療無效及危重病人應(yīng)及時請上級醫(yī)師復診、簽字，如遇下班，應(yīng)向接班醫(yī)師交代病情。

6、根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，結(jié)合具體病情分別為：

(1)頜面部眉弓以上外傷者，歸屬腦外科。

(2)頜面部眉弓以下外傷者，分別歸屬眼科、耳鼻喉科、口腔科。

(3)其他部位外傷者屬外科。

(4)藥物中毒者歸屬內(nèi)科。

(5)自縊病人，根據(jù)病情歸屬外科或耳鼻喉科。

(6)觸電、溺水病人歸屬內(nèi)科。

搶救病人爭分奪秒，各科必須團結(jié)協(xié)作.

醫(yī)生查房制度

1、住院醫(yī)生每天上午查房一次，根據(jù)病人情況，開好醫(yī)囑，作好各種小治療，下午重點巡視病人，整理病歷，做好病情記錄，晚間應(yīng)巡視病房一次，做到當天的事當天做完。上級醫(yī)生查房時要做好準備，并報告病歷。

2、科主任對本區(qū)病人的診治全面負責，主治醫(yī)生協(xié)助科主任搞好醫(yī)療質(zhì)量的管理。

3、科主任每周大查房，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，指導下級醫(yī)生工作。

4、各級醫(yī)生對危重、大手術(shù)前后及特殊檢查的病人應(yīng)隨時巡視、掌握病情變化，遇有疑難問題應(yīng)及時報告科主任。

5、急診科查房時間每日三次(早中晚各一次)，各當班醫(yī)生對查房中了解到的情況及時寫好交班報告，并向下班醫(yī)生床邊交班。

病例討論制度

1、疑難病例討論：入院7-10天未能確診者要組織專科或科外專家討論。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師必須做好記錄。

2、術(shù)前討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)生主持，全科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士長及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案，研究術(shù)中可能發(fā)生的情況，術(shù)后觀察、護理要求等，討論情況記入病歷。并報請醫(yī)務(wù)科或者院長批準。

3、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)討論;尸檢病例，待病理檢查報告后進行，由科主任主持，大科室主任、醫(yī)護有關(guān)人員參加，認真總結(jié)經(jīng)驗教訓，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加討論并將討論情況記入病歷，并認真填寫《死亡病例討論摘要》后和病例一道存檔。

4、死亡病案的歸檔：凡死亡病案，由統(tǒng)計室當天收辦歸檔手續(xù)，次日送回科室，由負責醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生書寫借條，經(jīng)討論后，一周內(nèi)歸還病案室，否則按違規(guī)記載處理。

5、臨床病例(臨床病理)討論：

(1)各科應(yīng)選擇適當?shù)脑谠夯虺鲈?或死亡)的病例，每月舉行一次臨床病例(臨床病理)討論會。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。如臨床科室與病理聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應(yīng)將有關(guān)資料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。

(4)開會時由主治科的主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情，診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)，會議結(jié)束時主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

6.討論會由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科參加，討論情況記入病歷和記錄本中。

會診制度

1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，一般在24小時完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。科間會診，原則上由專科高年資醫(yī)師承擔，進修醫(yī)師和無資質(zhì)醫(yī)師不能獨立執(zhí)行會診。

3、急診會診：被邀人員隨請隨到。

4、科內(nèi)會診：7天不能確診的，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

5、院內(nèi)會診：10天不能確診的，由科主任提出。經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷。陪同病員到院外會診。也可收集病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位進行書面會診。

7科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。

8、病情需要申請醫(yī)技科室急診檢查者，主管醫(yī)師填寫申請單需經(jīng)上級醫(yī)師簽名后送出，非急診病例或病情需要者，一般不作急診申請和床邊檢查。

9、門診必須執(zhí)行首診科室、醫(yī)師負責制。連續(xù)三次未能確診者、危重病人應(yīng)及時請上級醫(yī)師復診簽字，涉及兩個或多個科室，一時不能確診者，應(yīng)由掛號第一科和第一個接診醫(yī)師負責，確診后方能轉(zhuǎn)入另一科。

1 0、凡遇疑難門診病例，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外，先院內(nèi)、后院外的原則分別辦妥會診手續(xù)進行會診。必要時門診辦公室可以出面組織會診，協(xié)商責成科室收入院。

附：轉(zhuǎn)診制度

1、轉(zhuǎn)院病種：對結(jié)核病(開放型)、麻瘋病等特殊病種，因病房條件和病人管理問題，有關(guān)科室可提出轉(zhuǎn)院申請。

2、轉(zhuǎn)院程序：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科內(nèi)討論或科主任審核，門診病人經(jīng)門辦、住院病人經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管院長批準后方可轉(zhuǎn)院，任何個人或科室不得自行決定轉(zhuǎn)院，不得借故推諉病人，更不得為謀取私利向兄弟醫(yī)院介紹病人。

3、對危急、重病人轉(zhuǎn)院時，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院途中應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員陪同。

4、病人如需要專科治療，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科同意，轉(zhuǎn)出科寫轉(zhuǎn)科記錄，并通知住院處。

5、兼有兩種疾病或不易判斷是哪種疾病時，應(yīng)按主要疾病(或原收治科)確定收治科室，嚴防互相推委，延誤治療。

急診搶救制度

1、搶救室設(shè)備要齊全，制度要嚴格，做到隨時投入急救工作，在搶救當中需要各有關(guān)科室支持時，必須及時、積極地給予支持;病人需要轉(zhuǎn)入病房時，要及時收容，嚴禁推拖，搶救科室有呼救權(quán)和轉(zhuǎn)診權(quán)。

2、一切急救用品施行“四定制度”(定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查、消毒及維修)各類儀器要保證性能良好、避免搶救時出現(xiàn)故障，搶救室物品一律不外借，值班護士要接班交班，并作記錄。

3、參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真，緊張而有序地工作，由主要的醫(yī)師和護士長組織搶救，必要時科主任或院領(lǐng)導組織有關(guān)科室共同進行搶救，各級人員應(yīng)聽從指揮，既要明確分工，又要密切合作。

4、參加搶救人員必須穿工作服、戴口罩和工作帽，非參加搶救的人員，未經(jīng)負責人允許，不得進入搶救室。

5、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面困難時，應(yīng)及時請求上級迅速予以解決。一切搶救工作要求作好記錄，要準確、清晰、扼要、完整，而且必須注明執(zhí)行時間。

6、醫(yī)護密切配合，完成自己所擔負的任務(wù)，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥、藥量、給藥途徑和時間等，護士要復述一遍避免有誤，并及時記錄于病歷上補開處方。

7、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。

8、病人經(jīng)搶救后，如病情不允許搬動者，應(yīng)留在搶救室繼續(xù)觀察與治療，確定專人看護或經(jīng)常巡視。

9.對已住院治療的急診病人要定期進行追蹤隨訪。

10.搶救室物品使用后，要及時歸還原處，清理補充并保持整齊清潔。

11.不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。

病歷書寫制度

1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，語句要簡練、通順;病史要準確、真實;字跡要清楚、整潔，不得刪改、剪貼、倒填，醫(yī)生應(yīng)簽全名。

2、門診病歷封面的一般項目要求由患者本人或近親屬填寫，醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

3、住院病歷的書寫要求：

(1)新入院病人的病歷在24小時內(nèi)完成，并由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院錄。對于實習、進修生書寫的病歷，帶教老師應(yīng)在72小時內(nèi)完成修改任務(wù)。對急癥、危重病人要及時書寫入院錄，情況許可時，隨時完成病歷。

(2)病歷書寫應(yīng)包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、個人生活史(女性應(yīng)包括月經(jīng)、生育史)，家族史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等。

(3)實習醫(yī)生或進修醫(yī)生書寫的病歷由帶教醫(yī)生審查并用紅墨水筆作必要的修改、補充，并簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改過多應(yīng)重抄。

(4)首次病程記錄應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。

(5)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。新入院病人三天內(nèi)每天一次病程記錄;第三天的記錄要反應(yīng)上級醫(yī)生查房意見和三日診斷。凡施行特殊處理的要記明施行方法和時間。病危患者隨時記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時，應(yīng)在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記;病重患者至少每二天記錄一次，病情穩(wěn)定后可3天一次病程記錄;病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級醫(yī)師應(yīng)及時冠簽。住院滿30天的病人應(yīng)書寫階段小結(jié)。

(6)上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師查房記錄要求每周兩次。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查記錄要求每周一次。

(7)科間會診由會診醫(yī)師填寫會診意見單并簽字，集體會診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細記錄。

(8)手術(shù)病人的術(shù)前小結(jié)、術(shù) 前討論、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄等，均應(yīng)詳細填寫。

(9)醫(yī)生輪換時，應(yīng)書寫交、接班記錄。

(10)凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院必須書寫記錄，轉(zhuǎn)科記錄由經(jīng)管醫(yī)生書寫;轉(zhuǎn)院記錄由主治醫(yī)生書寫，科主任審查簽字。

(11)出院記錄于病人出院前完成，內(nèi)容包括病歷摘要，治療經(jīng)過，各項檢查要求，出院情況和出院后建議。死亡記錄當日完成，除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，填寫好死亡小結(jié)，死亡討論在7天內(nèi)完成。

(12)各種知情同意書(包括手術(shù)同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等)均應(yīng)在醫(yī)療活動前完成。

醫(yī)生值班、交接班制度

1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。

2、值班醫(yī)師每日下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

7、值班醫(yī)師不得脫離工作崗位，如因搶救病員而未得到休息時，科主任可根據(jù)情況給予適當補休。

8、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將值班中病房情況在晨會交待，重點病員向主治或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

9、急診值班人員(含藥房、檢驗、放射、記賬等)必須堅守崗位，隨時應(yīng)診急診病人，以保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。如離開須標明去向;值班醫(yī)師應(yīng)搞好交接班，特殊病人重點交班，觀察室病人床邊交接;接班醫(yī)師未到位，交班醫(yī)師不得擅自離崗;遇有疑難病人，要在上級醫(yī)師指導下處理。

10、各科不得安排尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員單獨上崗。

查對制度

(一)醫(yī)囑查對制度

1.上午轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須經(jīng)2-3人查對。

2.查對醫(yī)囑者均應(yīng)在查對登記本簿上登記簽全名。

3.臨時醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時間，簽全名。若有疑問的醫(yī)囑，必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。

4.搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，待醫(yī)生認為無誤后，方可執(zhí)行;保留用過的空瓶，經(jīng)倆人核對后，再棄去。

5.整理醫(yī)囑后，必須經(jīng)第二人查對后執(zhí)行。

6.護士長每周應(yīng)總查對醫(yī)囑2-3次。

(二) 服藥、注射、輸液，處置查對制度

1.服藥、注射、輸液，處置前必須嚴格三查七對;三查：備藥處置前查;備藥處置中查;備藥處置后查;七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

2.備藥前檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì);安瓿針劑有無裂隙，有效期及批號。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3.擺藥后，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。藥卡上寫藥品、劑量、用法。

5.發(fā)藥或注射時如，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清方可執(zhí)行。

(三)輸血查對制度

1.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血‘查血袋有否破損。

2.查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血的報告有無凝集。

3.輸血前交叉配血報告要經(jīng)兩人核對無誤后，方可執(zhí)行，執(zhí)行完畢，報告單應(yīng)貼在病歷上。

4.輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以備必要時送驗。

(四)飲食查對制度

1.每日查對醫(yī)囑后，抄寫飲食單并填寫飲食通知單后查對床號、姓名、飲食種類是否相符(普食除外)，將飲食通知餐員，護士與配餐員均應(yīng)在飲食單上簽全名。

2.發(fā)飲食前，查對飲食單上與飲食種類是否相符。

3.開飯前，在病人床頭再次核對。

(五)手術(shù)室查對制度

1.術(shù)前準備時，接手術(shù)病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、病歷及X線片等。

2.查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等;

3.準備和消毒皮膚前。再次核對手術(shù)通知單、病歷、X光片、診斷報告單等，防止手術(shù)錯誤;

4.查無菌包的消毒日期是否全符要求，包內(nèi)器械是否齊全;

5.手術(shù)臺上一切用物均應(yīng)點數(shù)，由洗手護士與巡回護士對點，無洗手護士時，由醫(yī)生與巡回護士對點，并記錄備查。

6.凡體腔或深部組織手術(shù)，不允許用小紗塊，一定要用尾巾，同時必須清點數(shù)目并登記，待術(shù)畢，數(shù)目相符才棄之。

7.凡體腔或深部組織手術(shù)，關(guān)腹或縫合前，須經(jīng)洗手護士、巡回護士兩人核對用物，用時術(shù)者清理腹腔完畢后，方能關(guān)腹或縫合切口。

8.凡屬于手術(shù)清點范圍內(nèi)的物品，未經(jīng)巡回護士許可，不得隨意拿出手術(shù)間。術(shù)中增減物品，應(yīng)當時作詳細記錄。

9.術(shù)中急救用藥，應(yīng)將用過安瓿、血袋保留以備查對，手術(shù)后再丟棄。

10.關(guān)完體腔，再次清點手術(shù)中所有物品，在記錄本上簽名。

11.手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理特檢單送檢。

(六)供應(yīng)室查對制度

1.準備器械包時，要查對品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度，各種器械包必須經(jīng)護士二人查對無誤后方可包裝滅菌，并標明器械包的名稱、打包者姓名、消毒日期。

2.發(fā)無菌物品者，應(yīng)認真清點品名、數(shù)量、物品滅菌日期。3.定期清點過期包及滅菌物品，及時處理重新滅菌。

4.回收物品時，要查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況，若發(fā)現(xiàn)物品短少、損壞，則按賠償制度處理。

5.滅菌時查溫度、壓力、時間;滅菌后查滅菌效果指示劑、溫度計及有無濕包情況。達到要求后方可發(fā)出使用。

分級護理制度

(一) 特別護理

1、病情依據(jù)

(1)病情危重，隨時需要搶救的病人;

(2)各種復雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如器官移植;

(3)各種嚴重外傷，如大面積燒傷等;

2、護理要求

(1)設(shè)專人守護，嚴密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時準備搶救;

(2)制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。

(3)認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人診療安全。

(二)一級護理

1、病情依據(jù)

(1)病重、病危、各大手術(shù)后需要嚴格臥床休息，生活不能自理者;

(2)各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者;

(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產(chǎn)嬰兒;

2、護理要求

(1)嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要;

(2)注意心理護理;

(3)嚴密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護理計劃;觀察用藥后的反應(yīng)及效果，并及時做好各項護理記錄。

(4)加強基礎(chǔ)護理，防止發(fā)生合并癥，保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。

(5)加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食。

(三)二級護理

1、病情依據(jù)

(1)病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者;

(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者;

(3)一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

2、護理要求

(1)臥床休息，根據(jù)病情許可，可在床上坐起;

(2)注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每1—2小時巡視病人一次;

(3)加強基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔，皮膚護理，防止發(fā)生合并癥;

(4)給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

(四)三級護理

1、病情依據(jù)

(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段病人、正常孕婦等;

(2)各種疾病術(shù)后恢復期或即將出院的病人;

(3)可以下床活動，生活可以自理者。

2、護理要求

(1)按常規(guī)每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況;

(2)督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視3—4次;

(3)對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導;

(4)進行衛(wèi)生宣教。

手術(shù)分級管理制度

一、醫(yī)師分級

1.住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師。

2.主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師。

3.正、副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格后的醫(yī)師。

二、手術(shù)分級;手術(shù)根據(jù)復雜程度分為

1.一級手術(shù)：普通常見的基本手術(shù)。

2.二級手術(shù)：中等手術(shù)。

3.三級手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)。

4.四級手術(shù)：新開展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項目。

三、各級醫(yī)師參加手術(shù)的范圍

醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級別手術(shù)。原則上一、二級手術(shù)由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加，禁止低級別醫(yī)師做高級別手術(shù)。

四、手術(shù)批準權(quán)限：決定手術(shù)治療方式、參加人員及具體分工