醫(yī)院質(zhì)控科季度工作大全11篇

緒論：寫作既是個(gè)人情感的抒發(fā)，也是對(duì)學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇醫(yī)院質(zhì)控科季度工作范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

1 制訂并落實(shí)手衛(wèi)生制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。

（1）為全院各臨床科室治療室和換藥室及操作間安裝烘手機(jī)。

（2）全院各科室洗手池均擺放洗手液。

（3）醫(yī)生配備小劑量裝快速手消毒劑噴劑，隨身攜帶。

（4）病區(qū)每部治療車上均需放置快速手消毒劑。

2 開展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)。

（1）醫(yī)院感染全員培訓(xùn)中，強(qiáng)化手衛(wèi)生知識(shí)的宣傳。

（2）利用早交班時(shí)間深入到臨床各科室，為全院各臨床科室醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場講解手衛(wèi)生知識(shí)。

（3）在臨床各科室治療室每個(gè)洗手池旁張貼洗手方法與指征。

（4）感染管理科人員在對(duì)臨床科室的醫(yī)院感染質(zhì)控檢查工作中，以面對(duì)面小講課的形式宣傳手衛(wèi)生知識(shí)。

（5）在門診、病區(qū)走廊，電梯口等張貼宣傳畫。

（6）在住院部大廳視頻滾動(dòng)播放手衛(wèi)生宣傳片。

3 加強(qiáng)手衛(wèi)生的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高手衛(wèi)生的依從性。

（1）定期隨機(jī)抽查各級(jí)各類人員的清潔/消毒手做細(xì)菌培養(yǎng)，衛(wèi)生手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)10cfu/c，外科手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)5cfu/c。

（2）院感科人員定期去臨床科室，跟隨醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)操作，督查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并將檢查情況記入專用手衛(wèi)生執(zhí)行情況檢查表格。

（3）定期對(duì)各科室使用洗手液及快速手消毒劑凝膠出庫量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較洗手用品消耗情況。

。

提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性工作小結(jié)

一、制訂并落實(shí)手衛(wèi)生制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施。

措施：

（1）為全院各臨床科室治療室和換藥室及操作間安裝抽紙機(jī)。

（2）全院各科室洗手池均擺放洗手液。

（3）根據(jù)每個(gè)臨床科室醫(yī)護(hù)人員總數(shù)，計(jì)算出科室每季度洗手液及快速手消毒劑的基礎(chǔ)用量，要求各科室每季度至少領(lǐng)取基礎(chǔ)用量，并將完成情況納入到質(zhì)控檢查中。

（4）各科室安裝了快速手消毒劑架子，保證醫(yī)護(hù)人員能方便取用。

效果

（1）全院各科室安裝了抽紙機(jī)，可方便取用洗手液及快速手消毒劑。

（2）全院臨床科室快速手消毒劑領(lǐng)取量由每季度X余瓶上升到XX余瓶。

二、開展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)。

措施：

（1）醫(yī)院感染全員培訓(xùn)中，強(qiáng)化了手衛(wèi)生知識(shí)的宣傳。

（2）感染管理科專職人員利用科室早交班時(shí)間深人到臨床各科室，為全院各臨床科室醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場講解手衛(wèi)生知識(shí)。

（3）在臨床各科室治療室每個(gè)洗手池旁張貼洗手方法與指征。

（4）感染管理科人員在對(duì)臨床科室的醫(yī)院感染質(zhì)控檢查工作中，以面對(duì)面小講課的形式宣傳手衛(wèi)生知識(shí)。

（5）在門診、病區(qū)走廊，電梯口等張貼宣傳畫。

（6）在住院部大廳視頻滾動(dòng)播放手衛(wèi)生宣傳片。

效果：

手衛(wèi)生知識(shí)知曉率由第一季度的X%上升至第三季度的X%。

三、加強(qiáng)手衛(wèi)生的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高手衛(wèi)生的依從性。

措施：

（1）每季度隨機(jī)抽查各級(jí)各類人員的清潔消毒手做細(xì)菌培養(yǎng)，衛(wèi)生手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤l0cfu/cm2，外科手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2

篇（2）

二、巡查對(duì)象

各鎮(zhèn)（街辦）衛(wèi)生院、市直醫(yī)療衛(wèi)生單位、石化醫(yī)院、康寧醫(yī)院。

三、巡查方法

局醫(yī)政科牽頭，各單位醫(yī)政干部參與，交叉檢查，每季度巡查一次。采取現(xiàn)場查看、隨機(jī)抽查、考試考核、服務(wù)對(duì)象調(diào)查等方法，本著查實(shí)、查細(xì)、查嚴(yán)的原則，按照巡查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和評(píng)分。

四、巡查內(nèi)容及工作安排

一季度巡點(diǎn)：急診急救

檢查內(nèi)容：1、院內(nèi)急診急救組織領(lǐng)導(dǎo)、工作專班、工作制度是否健全。

2、急救室或急診科是否24小時(shí)應(yīng)診，急救藥品、儀器設(shè)備是否完好備用，登記是否齊全。

3、120急救專班是否落實(shí)，救護(hù)車上裝備是否符合急救要求，120急救接診、轉(zhuǎn)診是否有記錄。

4、隨機(jī)抽查急救住院患者病歷，查看記錄是否規(guī)范。

5、院前急救、院內(nèi)急救措施落實(shí)情況，急診會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。隨機(jī)抽查一名醫(yī)護(hù)人員考試心肺復(fù)蘇術(shù)。

二季度巡點(diǎn)：藥事管理

檢查內(nèi)容：1、藥事管理組織領(lǐng)導(dǎo)、工作制度、職責(zé)是否建立健全。

2、抗菌藥物臨床應(yīng)用：①品種限定是否符合要求；②分級(jí)管理目錄及落實(shí)情況；③用藥培訓(xùn)及處方權(quán)分級(jí)管理推行情況；④抗菌藥物使用率和使用金額前10位信息公示、控制措施；⑤抗菌藥物住院使用率、門診使用率；⑥清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例及用藥時(shí)間。

3、藥品（含中草藥）存放是否規(guī)范，有無變質(zhì)過期及假冒偽劣藥品。

4、毒、麻、劇等特殊藥品管理是否到位，帳物是否相符。

5、是否開展處方點(diǎn)評(píng)工作

三季度巡點(diǎn)：病歷、處方

檢查內(nèi)容：1、院科二級(jí)質(zhì)控體系是否建立健全，是否按月開展質(zhì)控工作。查看質(zhì)控結(jié)果是否與績效掛鉤等落實(shí)情況。

2、抽查住院病歷。重點(diǎn)檢查核心制度落實(shí)情況，手術(shù)和麻醉安全告之同意書雙簽字落實(shí)情況，病程記錄是否完善等，醫(yī)囑書寫是否規(guī)范，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑是否及時(shí)、準(zhǔn)確，護(hù)理記錄是否規(guī)范等。

3、抽查門診病歷。是否統(tǒng)一使用門（急）診病歷一本通，病歷記錄是否真實(shí)、完整、規(guī)范等。

4、抽查處方。處方（含中草藥處方）書寫是否完整規(guī)范，是否符合因病施藥原則，用藥量及時(shí)間是否合理，是否按要求分開書寫毒、麻、劇及門診統(tǒng)籌處方。是否有效開展處方點(diǎn)評(píng)，每月至少一次。

5、檢查醫(yī)務(wù)人員核心制度知曉和執(zhí)行情況，抽考1人。

四季度巡點(diǎn)：醫(yī)療安全。

檢查內(nèi)容：1、優(yōu)化門急診病人就診流程。開展便民、利民、導(dǎo)醫(yī)、急診優(yōu)先等服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、門診日志登記、傳染病登記報(bào)告等制度；優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展情況。

2、住院病人醫(yī)療安全。重點(diǎn)檢查醫(yī)療核心制度落實(shí)情況、疾病診療常規(guī)執(zhí)行情況，護(hù)理措施是否規(guī)范、安全、有效，醫(yī)療文書書寫是否及時(shí)、規(guī)范，醫(yī)患溝通及醫(yī)療糾紛防范機(jī)制落實(shí)情況等。

3、重點(diǎn)科室管理。①院感。消毒供應(yīng)室、治療室、手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室院感管理辦法及執(zhí)行情況；醫(yī)療廢棄物的處置是否符合要求，是否定期開展院感監(jiān)測。②質(zhì)控：臨床實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)是否建立；檢驗(yàn)報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確，是否建立危、急、值報(bào)告制度并落實(shí)，是否開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控。③臨床用血：輸血科管理是否規(guī)范，臨床用血是否嚴(yán)格執(zhí)行輸血前知情同意談話制度，輸血工作流程是否規(guī)范，記錄是否完整等。

4、醫(yī)護(hù)人員考試、考核。隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員參加理論知識(shí)測試和操作技能考試。

5、醫(yī)患溝通機(jī)制是否健全，是否設(shè)置醫(yī)療糾紛接待室，是否配置專（兼）職人員；是否制定醫(yī)療糾紛防范及處置預(yù)案。

五、人員安排

由局醫(yī)政科牽頭，從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽派醫(yī)政干部或?qū)＜医M成巡查組交叉檢查。

六、工作要求

（一）醫(yī)療巡查工作的目的是查缺補(bǔ)漏，取長補(bǔ)短，學(xué)習(xí)交流，促進(jìn)工作，保障醫(yī)療安全。各單位要高度重視、正確對(duì)待。

篇（3）

文章編號(hào)： 1672-3783(2009)-02-0062-03

【摘 要】崇州市第二人民醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)、質(zhì)量控制的難點(diǎn)和重點(diǎn)，構(gòu)建了適合目前醫(yī)療形勢和醫(yī)院實(shí)際情況的以患者為中心、六個(gè)方位、二個(gè)層次的網(wǎng)狀式醫(yī)療質(zhì)量管理體系，采取了一系列對(duì)醫(yī)療質(zhì)量全過程實(shí)施質(zhì)量自控和互控相結(jié)合的措施，使質(zhì)控工作全程全時(shí)監(jiān)控，適時(shí)反饋，取得了明顯成效。

【關(guān)鍵詞】質(zhì)控體系 質(zhì)量管理 質(zhì)量監(jiān)控

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求的變化，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)、服務(wù)態(tài)度、工作效率、對(duì)患者權(quán)益和價(jià)值觀的尊重、環(huán)境設(shè)施條件、技術(shù)服務(wù)水平、費(fèi)用水平、管理水平等方面的綜合體現(xiàn)。有鑒于此，我院充分研究新形勢下醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢，積極借鑒質(zhì)量管理方面的經(jīng)典理論及先進(jìn)管理方法，針對(duì)醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個(gè)以患者為中心、六個(gè)方位（質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息體系建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè)）、二個(gè)層次（院、科兩級(jí)質(zhì)控組織）的“162”立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出全程全時(shí)的質(zhì)量監(jiān)控，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

1 加強(qiáng)質(zhì)量文化建設(shè)，樹立質(zhì)量戰(zhàn)略意識(shí)

1.1 加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，營造良好質(zhì)量文化氛圍①圍繞“以患者為中心、以質(zhì)量為核心”原則，對(duì)醫(yī)務(wù)人員積極開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，培育質(zhì)量心態(tài)，充分調(diào)動(dòng)全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)；②開展醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)月活動(dòng)，組織全院職工學(xué)習(xí)先進(jìn)的服務(wù)理念、服務(wù)文化及服務(wù)藝術(shù)，使醫(yī)療質(zhì)量貫穿到每個(gè)工作角落，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員自覺地規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，在全院形成一個(gè)質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的共識(shí)。

1.2 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量教育計(jì)劃，開展全方位、多途徑、多層面的質(zhì)控教育工作

①將國家衛(wèi)生法律法規(guī)、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)規(guī)章制度、質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法等醫(yī)療質(zhì)量的文件匯編成冊(cè)下發(fā)到各科室，并在質(zhì)控科網(wǎng)站衛(wèi)生法規(guī)及信息，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)討論；②各科室主任根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題，結(jié)合每季度醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有的放矢地進(jìn)行質(zhì)量教育及講評(píng)；③為醫(yī)護(hù)人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座，開展質(zhì)量控制及品質(zhì)管理圈活動(dòng)培訓(xùn)課程，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等衛(wèi)生法規(guī)及醫(yī)療糾紛防范與處理的方法，加強(qiáng)依法行醫(yī)法制觀念，增強(qiáng)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的能力。

1.3 加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì) ①對(duì)新臨床醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和考核，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的學(xué)習(xí)；②認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地進(jìn)行形式多樣的新知識(shí)、新技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)住院醫(yī)師加強(qiáng)以“三基”、“三嚴(yán)”為重點(diǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)?？迫藛T突出“高、精、尖”?？萍夹g(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，不斷提高專業(yè)技能水平；③對(duì)不具備執(zhí)業(yè)資格或達(dá)不到執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃、有針對(duì)性地加強(qiáng)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)和考核。

2 抓規(guī)章制度建設(shè)，完善各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

2.1 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)與改進(jìn)，使工作規(guī)范化、管理制度化 根據(jù)國家衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等為依據(jù)，結(jié)合實(shí)際情況，制定和完善一系列科學(xué)的、合理的、可操作的醫(yī)療規(guī)章制度, 健全各級(jí)人員崗位職責(zé)。同時(shí)加強(qiáng)制度創(chuàng)新，不斷完善相應(yīng)的具體可操作的管理制度，如針對(duì)質(zhì)量管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定《醫(yī)療質(zhì)量管理》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《送檢標(biāo)本工作制度》、《病歷書寫制度》、《缺陷管理制度》、《差錯(cuò)事故登記、報(bào)告、處理制度》等管理制度，落實(shí)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利，建立預(yù)防措施監(jiān)控和防范醫(yī)療質(zhì)量管理中可能出現(xiàn)的危機(jī)，有效控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使操作常規(guī)化、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化①制定具體、明確和可衡量的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量成本控制指標(biāo)、機(jī)器運(yùn)作指標(biāo)等，組織專家修訂各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如制定各種醫(yī)療文件（處方、門診病歷、檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單等）的書寫規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使業(yè)務(wù)活動(dòng)納入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道，規(guī)范各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的操作程序、診療行為，促進(jìn)醫(yī)護(hù)文書的水平；②根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、《四川省醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，各項(xiàng)工作規(guī)章制度、各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)和考核標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)，整合、修訂一套醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估體系，涵蓋了醫(yī)療管理（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量）的定量與定性指標(biāo)及各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；③在質(zhì)控內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)對(duì)質(zhì)量問題是否有整改措施、改進(jìn)措施是否及時(shí)，突出對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。

2.3 嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 保證醫(yī)療安全 ①嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和注冊(cè)，嚴(yán)格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員必須有足夠的業(yè)務(wù)水平持證上崗，并根據(jù)個(gè)人工作時(shí)間和工作能力授予不同的診療工作權(quán)限[1]；②健全各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入制度，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)論證制度，在技術(shù)隊(duì)伍、設(shè)備、醫(yī)療安全、應(yīng)急措施等方面做好充分調(diào)查和論證評(píng)估。

2.4 建立有效的醫(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)利我院統(tǒng)一了各項(xiàng)診療操作《知情同意書》的內(nèi)容和格式，規(guī)范了接待和處理患者投訴的工作流程，并規(guī)定患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育，介紹醫(yī)院的規(guī)章制度及入院后注意事項(xiàng)，并由主管醫(yī)師向患者介紹病情、診斷、檢查項(xiàng)目、治療方案、注意事項(xiàng)、手術(shù)方式、并發(fā)癥、預(yù)后等，在整個(gè)診療過程中醫(yī)務(wù)人員要隨時(shí)與患者進(jìn)行溝通。

通過制定職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)、健全規(guī)章制度、建立監(jiān)督機(jī)制、加強(qiáng)行政制約，使醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)工作和日常事務(wù)中有章可循、有法可依、有責(zé)可查，確保了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)工作的順利實(shí)施。

3 完善質(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督

3.1 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級(jí)組織嚴(yán)格履行職責(zé) 我院構(gòu)筑了一個(gè)全員參與的醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級(jí)質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員自查互控），制定質(zhì)控目標(biāo)，明確二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，定期開展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動(dòng)，形成全員共同參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局[2]。

①一是自控和互控使科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。②由各科室主任、科護(hù)長組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級(jí)質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評(píng)工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、患者投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)教育講評(píng)，并及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性[2]。③信息科及時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護(hù)理部每季度進(jìn)行一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；院感科對(duì)院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對(duì)各科室的考評(píng)工作，質(zhì)控科收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量等。④醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)作為院級(jí)咨詢、督查及決策層，定期召開會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評(píng)議，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。

3.2 突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控 實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，尤其抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，對(duì)易出醫(yī)療安全問題的重點(diǎn)質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時(shí)糾正存在的質(zhì)量問題。

加強(qiáng)對(duì)病案文書的質(zhì)量管理，對(duì)住院病歷實(shí)施院、科二級(jí)質(zhì)量控制：①科室質(zhì)控負(fù)責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》對(duì)有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時(shí)登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每月抽查運(yùn)行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準(zhǔn)確性。

實(shí)行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，檢查人員由業(yè)務(wù)副院長及醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥劑科、院感科等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：①檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、重點(diǎn)是核心醫(yī)療制度如檢診制度、搶救制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；②檢查醫(yī)療護(hù)理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會(huì)診記錄、患者診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重患者搶救是否及時(shí)，在外科重點(diǎn)檢查圍手術(shù)期的處理及對(duì)并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；③對(duì)疑難、危重患者組織進(jìn)行專項(xiàng)檢查，共同分析診斷治療中的難點(diǎn)，提出處理意見。每次查房情況定期以通報(bào)形式下發(fā)各科室，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 強(qiáng)化約束機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，做到獎(jiǎng)罰分明、責(zé)任明確

①運(yùn)用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評(píng)分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配、人員評(píng)聘晉升晉級(jí)掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力；②每年評(píng)選一次，并對(duì)質(zhì)量管理工作突出的科室和個(gè)人給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；③建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對(duì)違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按《醫(yī)療質(zhì)量管若干規(guī)定》給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評(píng)聘及晉升，對(duì)發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯(cuò)事故的科室，取消年終評(píng)優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

全院各級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，定期檢查，不定期抽查，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，雙向反饋，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。

4 制定單病種規(guī)范，構(gòu)建病種質(zhì)控平臺(tái)

由對(duì)各病種有深入研究、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和較高學(xué)術(shù)造詣的專家按照單病種治療規(guī)范，定期組織診療和科研最新動(dòng)態(tài)的學(xué)術(shù)研討會(huì)，加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)，發(fā)揮優(yōu)勢，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規(guī)范的先進(jìn)性和示范性。為患者制定一套具有規(guī)范性、先進(jìn)性的診療方案，完善單病種診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，更直觀地將質(zhì)量評(píng)價(jià)落實(shí)到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質(zhì)量、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用成本控制標(biāo)準(zhǔn)，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用合理化，使患者得到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的診療服務(wù)。

加強(qiáng)病種質(zhì)量管理，針對(duì)病種建立全面質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部門定期統(tǒng)計(jì)、報(bào)告各病種質(zhì)控信息尤其是病種費(fèi)用情況；醫(yī)院質(zhì)控部門定期向相關(guān)臨床科室通報(bào)主要病種的質(zhì)控指標(biāo)，評(píng)價(jià)醫(yī)院各病種的診療護(hù)理質(zhì)量；科主任護(hù)士長嚴(yán)抓疑難病種質(zhì)控，定期召開病種質(zhì)量分析會(huì)和重點(diǎn)病例討論會(huì)，通過醫(yī)護(hù)查房、上級(jí)醫(yī)師查房、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房等多種形式檢查單病種診療措施的科學(xué)性、合理性、執(zhí)行情況及治療效果。

5 健全質(zhì)量信息體系，拓寬質(zhì)控信息渠道

5.1 收集內(nèi)部質(zhì)量信息 ①建立健全投訴機(jī)制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫(yī)技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準(zhǔn)確、及時(shí)的質(zhì)量信息；②要求科室及醫(yī)護(hù)人員在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作請(qǐng)示報(bào)告制度；質(zhì)控科適時(shí)收集來自醫(yī)院內(nèi)部各層面的反饋信息。

5.2 收集外部質(zhì)量信息 ①從有關(guān)部門、單位聘請(qǐng)了多名社會(huì)監(jiān)督員，每半年組織召開社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，反饋外界對(duì)醫(yī)療質(zhì)量方面的意見建議;②每季度開展門診及住院病員的問卷調(diào)查工作，每半年組織召開患者或患者家屬的座談會(huì)，認(rèn)真分析和評(píng)價(jià)患者滿意度的調(diào)查結(jié)果，及時(shí)了解患者對(duì)醫(yī)院的需求和查找質(zhì)量隱患。同時(shí)建立患者投訴制度，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量投訴電話、熱情接待群眾來訪，加強(qiáng)工作。

通過建立有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系，多渠道征求意見和建議，加強(qiáng)監(jiān)控信息反饋[3]，及時(shí)掌握環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。

6 加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是近年來的一個(gè)新的趨勢，我院建立了計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)療缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析系統(tǒng)，隨時(shí)準(zhǔn)確地捕捉和報(bào)告相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)過程，加強(qiáng)各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)范化、科學(xué)化，提高了質(zhì)控的效率與水平。如病案質(zhì)檢室工作人員利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控每份出院歸檔病歷的質(zhì)量，各科室醫(yī)務(wù)人員跟蹤監(jiān)控具有時(shí)效性的診療操作、臨床用藥、手術(shù)、有創(chuàng)檢查的過程，并可以適時(shí)采集、傳遞、反饋各種醫(yī)療質(zhì)量信息如科室質(zhì)量成本指標(biāo)（床日藥費(fèi)、均次藥費(fèi)、藥物比例）數(shù)據(jù)，提高了對(duì)質(zhì)量問題的預(yù)警與應(yīng)變能力。

7 體會(huì)和思考

我院醫(yī)療質(zhì)控體系的構(gòu)建符合實(shí)施全程監(jiān)控的思路，通過確立標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施控制，衡量成效，糾正偏差，達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量目的。一是全員參與質(zhì)量改進(jìn)，擴(kuò)大了質(zhì)量控制的深度和廣度。各級(jí)質(zhì)控人員從醫(yī)療質(zhì)量的細(xì)微之處著手，嚴(yán)格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多層次及時(shí)準(zhǔn)確反饋第一手醫(yī)療質(zhì)量信息，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全程監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，改變了過去由于忽視醫(yī)務(wù)人員參與、環(huán)節(jié)質(zhì)控薄弱而造成的監(jiān)控不到位、信息反饋不及時(shí)、出現(xiàn)管理盲區(qū)的現(xiàn)象；二是全部門監(jiān)控，臨床、醫(yī)技科室以及行政職能部門的各個(gè)崗位都按照質(zhì)量指標(biāo)和具體監(jiān)控方案進(jìn)行質(zhì)量自查和互控，做到全程性控制與重點(diǎn)性控制相結(jié)合、個(gè)體控制與組織控制相結(jié)合、科內(nèi)控制與科間橫向控制相結(jié)合等，保證了醫(yī)療質(zhì)量組織落實(shí)、制度落實(shí)、責(zé)任落實(shí)、檢查落實(shí)、管理到位，質(zhì)量得到強(qiáng)化；三是全項(xiàng)過程監(jiān)控，檢診、治療、護(hù)理工作中的各項(xiàng)質(zhì)量都在監(jiān)控之列，使基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量得到切實(shí)有效控制，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的最佳目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 任真年.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:17-18.

篇（4）

2病歷質(zhì)量管理組織體系

嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規(guī)四級(jí)監(jiān)控體系的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷調(diào)控管理，實(shí)行五級(jí)監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內(nèi)實(shí)行以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的主診小組單元、以醫(yī)務(wù)人員為個(gè)體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級(jí)組織環(huán)環(huán)相連，各個(gè)部分相互聯(lián)系構(gòu)成了一個(gè)完整的評(píng)價(jià)和自我完善的體系。

2.1醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度召開一次會(huì)議，討論、制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例，聽取質(zhì)控中心向其匯報(bào)季度工作總結(jié)，提出下一步工作計(jì)劃，對(duì)嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量缺陷案例進(jìn)行分析、并對(duì)其缺陷做出處罰及落實(shí)整改全院措施。

2.2質(zhì)控中心辦公室實(shí)施對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量的考核，根據(jù)考核體系落實(shí)相應(yīng)考核內(nèi)容，匯總、分析考核結(jié)果，質(zhì)量評(píng)級(jí)和扣分與獎(jiǎng)金及晉升掛勾。同時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)提出建議，以利于制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專家組成員對(duì)所有存在臨床病歷科室進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，考核對(duì)象為終末病歷、運(yùn)行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式。對(duì)存在的問題及時(shí)匯總后反饋臨床科室，由科室及時(shí)進(jìn)行整改。

2.3科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，下轄2至3個(gè)主診小組，同時(shí)實(shí)行主診小組，有利于科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時(shí)抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，傳達(dá)考核意見、落實(shí)整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質(zhì)量。

3我院提高病歷質(zhì)量的一些措施

3.1加強(qiáng)培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評(píng)比活動(dòng)。如組織病歷書寫的講座、評(píng)比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標(biāo)兵、組織“三基”培訓(xùn)及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內(nèi)病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)納入必須項(xiàng)目，使其通過不斷的自我充實(shí)和改進(jìn)，及在上級(jí)主管醫(yī)師的督導(dǎo)下，在病歷書寫上符合相應(yīng)規(guī)范要求，并在內(nèi)涵質(zhì)量上得到不斷提高。

3.2建立健全院外考核、院內(nèi)考核體系。我院根據(jù)具體實(shí)際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的績效評(píng)價(jià)體系。以醫(yī)院質(zhì)量管理年和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，在迎接上級(jí)主管部門質(zhì)量考核同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。重視院外考核時(shí)上級(jí)專家的匯總分析意見，其不僅是對(duì)我院考核的全面點(diǎn)評(píng)，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。院內(nèi)考核實(shí)行終末病歷考核、運(yùn)行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實(shí)行科室控制、病案室篩選后及時(shí)反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結(jié)合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)打分，重點(diǎn)監(jiān)控乙級(jí)病案,核實(shí)后對(duì)經(jīng)治醫(yī)師落實(shí)責(zé)任談話、相應(yīng)科室落實(shí)整改，嚴(yán)重的提交院質(zhì)量委員會(huì)討論分析、定性。對(duì)評(píng)比出的優(yōu)秀個(gè)人、先進(jìn)科室，年終給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，實(shí)行明確的獎(jiǎng)懲制度。運(yùn)行病歷考核注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對(duì)現(xiàn)住院病歷進(jìn)行抽查外，醫(yī)務(wù)部對(duì)危重、重點(diǎn)病人實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)病例及“六類特殊住院病例”的匯報(bào)及管理。

3.3針對(duì)質(zhì)控體系的各個(gè)層面，落實(shí)整改措施。

篇（5）

20XX年護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，保障患者的生命安全，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案:根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理部20XX年工作計(jì)劃及目標(biāo)，制定20XX年婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃如下：

一、護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控原則：護(hù)士長-科室護(hù)理質(zhì)控員--全體護(hù)士參與的質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，全面落實(shí)質(zhì)控工作。

二、護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施方案：

(一)進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。

1、結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、特、一級(jí)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書寫、急救物品管理、護(hù)理安全管理等，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施。

2、護(hù)士長、科室護(hù)理質(zhì)控員隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)督及時(shí)糾正護(hù)理工作中存在的問題，對(duì)問題突出的在晨會(huì)上進(jìn)行通告，讓護(hù)士知道存在的問題及解決的方法。

3、每月定期對(duì)各種物品及藥品，急救車進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過期物品及藥品。以保證醫(yī)療護(hù)理安全。

(二)建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)控，以保障護(hù)理工作質(zhì)量。

1、實(shí)行以護(hù)士長、科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。

2、發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的整改效果追蹤。實(shí)行平時(shí)檢查與每月檢查相結(jié)合，重點(diǎn)與全面檢查相結(jié)合的原則。

4、加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對(duì)護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。

5、完善護(hù)理質(zhì)控管理制度，職責(zé)，對(duì)護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。

6、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。

7、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。

8、加強(qiáng)護(hù)理人員正規(guī)操作，并進(jìn)行考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作中存在的問題并及時(shí)糾正。

9、各班護(hù)士每班對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，護(hù)士長每周進(jìn)行大查對(duì)，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。

10、每日對(duì)護(hù)理文件書寫進(jìn)行檢查，出院病歷由主班護(hù)士初審，護(hù)士長最后復(fù)審后交病案室。

11、建立護(hù)理安全管理，每月進(jìn)行護(hù)理安全知識(shí)培訓(xùn)，講解院內(nèi)院外護(hù)理問題，以強(qiáng)化護(hù)理人員的安全意識(shí)，并健全安全預(yù)警工作，及時(shí)查找護(hù)理安全隱患，實(shí)行每周重點(diǎn)查找安全問題，并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。

20xx年醫(yī)院質(zhì)控工作計(jì)劃二

護(hù)理工作的服務(wù)最終體現(xiàn)于保障患者的生命安全，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理年“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”的要求，質(zhì)量管理必須貫穿于護(hù)理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質(zhì)量這條主線，根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理部20XX年工作計(jì)劃，制定護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案:

一、護(hù)理質(zhì)量的質(zhì)控原則：

實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部-護(hù)士長-全體護(hù)士的三級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控，落實(shí)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，全面落實(shí)質(zhì)控前移，加強(qiáng)專項(xiàng)質(zhì)控，落實(shí)糾紛缺陷管理，實(shí)施安全預(yù)警管理，繼續(xù)QC小組活動(dòng)的開展。

二、護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)施方案：

(一)進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。

1、結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、重病護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書寫，供應(yīng)室、手術(shù)室、門診以及口腔科護(hù)理質(zhì)量等，每月制定重點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容并跟蹤存在問題。

2、修訂護(hù)士長、護(hù)士績效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

(二)建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護(hù)理質(zhì)量管理隊(duì)伍

1、繼續(xù)實(shí)行以護(hù)理部---護(hù)士長---科室質(zhì)控員的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。

2、發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的整改效果追蹤。實(shí)行平時(shí)檢查與季度檢查相結(jié)合，重點(diǎn)與全面檢查相結(jié)合的原則。做到每月有一重點(diǎn)，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時(shí)向護(hù)理部反饋。護(hù)理部每月質(zhì)控小結(jié)評(píng)分一次，在護(hù)士長例會(huì)上通報(bào)，分析產(chǎn)生原因，提出解決辦法

3、落實(shí)各專項(xiàng)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)(會(huì)診)小組的職責(zé)，規(guī)范護(hù)理會(huì)診工作。危重病小組、褥瘡評(píng)估與技術(shù)指導(dǎo)小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。

4、加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對(duì)護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級(jí)質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。

5、完善護(hù)理質(zhì)控管理委員會(huì)制度，職責(zé)，每季度召開會(huì)議，對(duì)護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。

篇（6）

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（b）-0168-03

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理永恒的主題，在當(dāng)前社會(huì)發(fā)生深刻變革、醫(yī)患矛盾較為突出的特殊時(shí)期尤為如此[1]，如何做好醫(yī)療質(zhì)量管理，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，成為醫(yī)院管理者一直以來研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。近年來，隨著國家醫(yī)療保障全覆蓋政策的深入推進(jìn)，婦幼保健院自身醫(yī)療業(yè)務(wù)量不斷增大，快速發(fā)展的業(yè)務(wù)必須要有不斷提升的醫(yī)療質(zhì)量作保障。然而，基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相對(duì)薄弱，如何保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力縮短與綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理之間的差距，切實(shí)為廣大患者服好務(wù)，增強(qiáng)基層?jì)D幼保健院的生存與發(fā)展能力，我院結(jié)合工作實(shí)際，建立四個(gè)機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，取得一定的成效。

1建立約束機(jī)制，強(qiáng)安全意識(shí)

1.1制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

每年初制定《醫(yī)療、護(hù)理工作質(zhì)量考核方案》，確立質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)目標(biāo)，量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員不斷增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)。

1.2編印管理手冊(cè)

編印《醫(yī)患溝通實(shí)施指南》《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》《全員崗位責(zé)任制》《科主任工作手冊(cè)》《護(hù)士長工作手冊(cè)》《職能科室科長手冊(cè)》《質(zhì)控員工作手冊(cè)》等，將醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，制定相應(yīng)的流程和操作規(guī)定，從而規(guī)范醫(yī)療行為[3]。

1.3建立質(zhì)控體系

醫(yī)療質(zhì)量控制體系的建立是保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要方式[4-5]，我院建立醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、院感、病案五大質(zhì)量監(jiān)控體系，實(shí)行院部、科室負(fù)責(zé)人、科內(nèi)質(zhì)控員三級(jí)質(zhì)量控制，設(shè)置住院總醫(yī)師、實(shí)習(xí)護(hù)士長、班組長崗位，協(xié)助科室負(fù)責(zé)人參與質(zhì)量管理。

1.4落實(shí)每日無差錯(cuò)簽名制

每天科室交班會(huì)后，由科主任、護(hù)士長帶頭，全科職工在無差錯(cuò)警示本上簽名，不斷提升安全意識(shí)。確定每月第四周為“安全警示教育周”，科室及每名職工小結(jié)當(dāng)月醫(yī)療安全質(zhì)量工作情況，查找日常工作中的問題，科室負(fù)責(zé)人隨時(shí)完善整改措施，健全醫(yī)務(wù)人員自控和互控機(jī)制，教育引導(dǎo)職工始終保持如履薄冰的職業(yè)安全操守。

1.5堅(jiān)持醫(yī)療安全例會(huì)制度

醫(yī)院每季度一次安全例會(huì)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通報(bào)季度全院醫(yī)療安全情況，各科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)季度科室醫(yī)療安全工作情況，查找日常工作中的環(huán)節(jié)安全隱患，針對(duì)問題，匯報(bào)整改措施，相互借鑒管理經(jīng)驗(yàn)，不斷提升管理質(zhì)量。

2 建立考核機(jī)制，強(qiáng)環(huán)節(jié)落實(shí)

2.1 強(qiáng)化檢查力度

①強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量檢查：醫(yī)務(wù)科每天下科室，針對(duì)臨床醫(yī)技科室重點(diǎn)督查，對(duì)特殊限用藥品進(jìn)行清查，統(tǒng)一規(guī)范使用程序，制定各級(jí)醫(yī)生使用權(quán)限。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員急救水平進(jìn)行普查，要求臨床科室對(duì)所有新患者、疑難、危重患者一律要求床頭交班，醫(yī)療、護(hù)理二線值班隨叫隨到；各手術(shù)科室嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度；輔助檢查科室所有陽性結(jié)果及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)生；二線醫(yī)師每日巡查病房2次，一線醫(yī)師每日查房至少3次，危重患者隨時(shí)查看。②強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量檢查：護(hù)理部每天下科室重點(diǎn)查看護(hù)理人員操作規(guī)范，“三查七對(duì)”執(zhí)行情況，急救藥品、器材和高危藥品管理，危重患者護(hù)理措施是否落實(shí)，護(hù)士站、治療室、值班室、庫房管理是否規(guī)范等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問題。要求二級(jí)質(zhì)控組做到“走動(dòng)式管理”，每周對(duì)基礎(chǔ)特1級(jí)?？谱o(hù)理、科室管理、整體護(hù)理與優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)院感染控制、護(hù)理病歷書寫等開展專項(xiàng)檢查，每周進(jìn)行案例剖析、安全講評(píng)。要求一級(jí)質(zhì)控組成員熟悉質(zhì)量控制內(nèi)容的細(xì)則，掌握檢查方法及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確職責(zé)[6]，對(duì)照考核標(biāo)準(zhǔn)及《患者安全目標(biāo)》自查科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，與科內(nèi)護(hù)理績效考核掛鉤。通過三級(jí)質(zhì)控體系，形成了時(shí)時(shí)監(jiān)控，層層把關(guān)，及時(shí)落實(shí)的良性循環(huán)機(jī)制[7]。③強(qiáng)化院感質(zhì)量檢查：重點(diǎn)做好傳染病防控，針對(duì)手足口、麻疹等傳染病多況，督導(dǎo)應(yīng)急預(yù)案演練、預(yù)檢分診、發(fā)熱門診和留觀室的啟用、就診流程、消毒隔離制度落實(shí)情況，確保醫(yī)院傳染病防控工作井然有序。院感辦每日到科室指導(dǎo)各項(xiàng)消毒隔離措施，檢查醫(yī)療廢物分類處置情況，普查歸檔病歷，動(dòng)態(tài)分析醫(yī)院感染發(fā)病率，開展生物監(jiān)測，監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員洗手依從性，督促病區(qū)開窗通風(fēng)，采取綜合管理措施，降低院感率。

2.2 強(qiáng)化環(huán)節(jié)監(jiān)控

篇（7）

確定護(hù)理質(zhì)量方針，增強(qiáng)質(zhì)量控制意識(shí)

護(hù)理質(zhì)量方針應(yīng)根據(jù)本行業(yè)質(zhì)量要求，與護(hù)理的價(jià)值觀一致，反映出對(duì)服務(wù)對(duì)象的責(zé)任感、愛心和創(chuàng)造力。使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)一致，以指導(dǎo)護(hù)理人員的努力方向，達(dá)到最佳的護(hù)理效果。

加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理：護(hù)士長的質(zhì)控意識(shí)、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)、管理能力及管理水平是護(hù)理質(zhì)量控制管理工作的重要環(huán)節(jié)。護(hù)士長不僅是直接參與者，還是組織者、指導(dǎo)者，作為護(hù)士長既要有靈活的工作方法，又要講究領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)，不要只注重單一的檢查，忽略了護(hù)士本身的主觀能動(dòng)性，要充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性，挖掘每個(gè)人的潛力，善于發(fā)揮每位護(hù)士的長處，帶動(dòng)全科工作，要協(xié)調(diào)好科內(nèi)各個(gè)不同崗位的關(guān)系，從而提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量［2］。

反復(fù)強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量控制的重要性及必要性 全員進(jìn)行愛崗敬業(yè)教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，弘揚(yáng)對(duì)患者高度負(fù)責(zé)，對(duì)技術(shù)精益求精的無私奉獻(xiàn)精神，增強(qiáng)護(hù)理人員事業(yè)心和責(zé)任心。

建立護(hù)理質(zhì)控體系

要不斷提高護(hù)理質(zhì)量，就要搞好質(zhì)量控制，建立質(zhì)控體系并界定其職責(zé)，這是推行質(zhì)量控制必不可少的組織保障［3］，只有如此才能保證質(zhì)控有序高校運(yùn)行，為了使質(zhì)量管理體系不斷健全，實(shí)行全員參與質(zhì)量控制，強(qiáng)化質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，把護(hù)理質(zhì)量控制、落實(shí)到位。讓質(zhì)控呈現(xiàn)凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有章可循、凡事有據(jù)可查、凡事有人監(jiān)督的局面，并使各項(xiàng)工作始終處于受控狀態(tài)，形成一個(gè)質(zhì)控循環(huán)系統(tǒng)。2002年開始護(hù)理部改變了以往的護(hù)理管理模式，重新制定了護(hù)理質(zhì)量控制方法：①第1級(jí)：為護(hù)理質(zhì)量活動(dòng)小組。這1級(jí)是護(hù)理質(zhì)量控制的基礎(chǔ)，須由各病區(qū)護(hù)士長及全體護(hù)士認(rèn)真的開展工作。②第2級(jí)：為院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組；由49位護(hù)士長組成，包括：重癥護(hù)理管理、基礎(chǔ)護(hù)理組、整體護(hù)理、輸液管理、消毒隔離組、技木操作、理論培訓(xùn)、病區(qū)管理、門急診管理、護(hù)理安全、四室管理、護(hù)理業(yè)務(wù)行政查房組、護(hù)理病案、護(hù)理教育、護(hù)理科研與發(fā)展、?？谱o(hù)士、繼續(xù)教育等17個(gè)護(hù)理監(jiān)控小組，并制定各質(zhì)控監(jiān)控組的職責(zé)界定，這1級(jí)是護(hù)理質(zhì)控的中心，在醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量控制上起到了重要的作用。③第3級(jí)：為護(hù)理部，這一層是護(hù)理質(zhì)控的核心。

加強(qiáng)質(zhì)量控制環(huán)節(jié)

為充分發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，讓每位護(hù)理人員都能積極參與到質(zhì)量控制管理當(dāng)中，使護(hù)理質(zhì)量得到保證和落實(shí)。

各質(zhì)控組在年初要制定各組的全年工作計(jì)劃，要有每個(gè)季度的工作計(jì)劃，在制定計(jì)劃中各項(xiàng)指標(biāo)要進(jìn)行數(shù)據(jù)化處理，因?yàn)闆]有數(shù)據(jù)就沒有質(zhì)量。

護(hù)理部每季度組織質(zhì)控監(jiān)控組對(duì)各科室進(jìn)行護(hù)理工作質(zhì)量的定向檢查，根據(jù)各項(xiàng)檢查細(xì)則和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將檢查結(jié)果形成書面材料下發(fā)各科室，使質(zhì)量控制專項(xiàng)檢查與全面檢查相結(jié)合。

護(hù)理部經(jīng)常跟隨各質(zhì)控組巡視病房，勸各科室的護(hù)理工作質(zhì)量隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)提出，使護(hù)理質(zhì)量控制工作定期檢查與不定期檢查相結(jié)合，護(hù)理質(zhì)量始終處于受控狀態(tài)，護(hù)士不能有松懈思想，起到了自我約束的作用。

健全護(hù)士長夜查房制度：強(qiáng)化護(hù)士長夜查房時(shí)主要檢查各崗位職責(zé)落實(shí)情況及各科室護(hù)理工作質(zhì)量情況，做到白天護(hù)理工作質(zhì)控與夜班護(hù)理質(zhì)量控制相結(jié)合。使全院護(hù)理質(zhì)量控制工作形成一個(gè)自查、自審、日查、夜查的質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)。

做好質(zhì)量控制反饋

各科室質(zhì)控成員按照分工合作的原則每周檢查1次，并在質(zhì)控本上記錄質(zhì)控內(nèi)容、存在用題、糾偏措施，如工作環(huán)節(jié)上發(fā)現(xiàn)不符合質(zhì)量要求時(shí)立即采取糾正措施。

各質(zhì)控組每季度對(duì)全院各護(hù)理單元進(jìn)行1次全面的檢查，檢查結(jié)果用文字書面寫出來，上報(bào)給護(hù)理部。護(hù)理部對(duì)各護(hù)理單元的成績與終末質(zhì)量分別給予評(píng)價(jià)，目的在于發(fā)揚(yáng)成績，糾正問題與偏差，做為第2次循環(huán)控制的借鑒。

利用護(hù)理質(zhì)量分析全面掌握護(hù)理工作動(dòng)態(tài)：護(hù)理部每個(gè)月對(duì)全院質(zhì)控檢查存在的問題，利用護(hù)士長例會(huì)及時(shí)反饋給科室，對(duì)存在的問題從多媒體的形式進(jìn)行總結(jié)，找出不足，落實(shí)改進(jìn)的措施，達(dá)到相互監(jiān)督、相互促進(jìn)，使護(hù)理質(zhì)量控制工作保持良性運(yùn)轉(zhuǎn)［4］。

質(zhì)量控制的效果

通過以上質(zhì)量控制措施的實(shí)施，避免和杜絕了護(hù)理缺陷及差錯(cuò)的發(fā)生，糾正了事故的隱患，確保護(hù)理安全，近年來護(hù)理差錯(cuò)、投訴數(shù)量、患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度、健康宣教合格率、技術(shù)操作合格率等都有了較大的提高，促進(jìn)了護(hù)理管理隊(duì)伍建設(shè)和護(hù)士長隊(duì)伍整體水平的提高。

參考文獻(xiàn)

1 張媛,蔡銅山,邊巍,周蓮茹.加強(qiáng)質(zhì)量控制提高護(hù)理質(zhì)量［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(22):84-85.

篇（8）

[中圖分類號(hào)]R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全國實(shí)施統(tǒng)一病案首頁和書寫規(guī)范，明確要求規(guī)范填術(shù)操作相關(guān)信息，手術(shù)操作信息是評(píng)價(jià)醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)體系的核心數(shù)據(jù)，也是DGRs管理和評(píng)價(jià)體系的核心數(shù)據(jù)。疾病診斷和手術(shù)操作名稱是病案靈魂，《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（[2016]24號(hào)）中第二章8～22條規(guī)范中診斷方面高達(dá)13條，手術(shù)方面只有1條，由此可見首頁質(zhì)量規(guī)范對(duì)疾病診斷較手術(shù)信息重視，臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中，往往也是著重于主要診斷的填寫，而對(duì)手術(shù)操作填寫通常重視不足，導(dǎo)致填寫質(zhì)量較差?；仡櫺哉{(diào)取某院2016年前3季度住院病案首頁手術(shù)操作信息進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)缺陷的問}統(tǒng)計(jì)分析，通過加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)，完善相關(guān)制度，研發(fā)首頁質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)估系統(tǒng)，引入激勵(lì)機(jī)制等措施提高填寫質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性從醫(yī)院電子病歷管理軟件中調(diào)取某院2016年前3季度24 740份住院病案首頁手術(shù)相關(guān)信息，其中手術(shù)科室18009份，非手術(shù)科室8392份。

1.2研究方法

根據(jù)《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]84號(hào)）和《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，對(duì)手術(shù)操作欄中手術(shù)日期、手術(shù)操作名稱、是否擇期手術(shù)、手術(shù)分級(jí)、手術(shù)切合/愈合、麻醉方式、手術(shù)人員和麻醉師姓名填寫逐項(xiàng)質(zhì)控，把質(zhì)控的情況詳細(xì)登記并錄入《廣東省病案統(tǒng)計(jì)軟件》中對(duì)應(yīng)首頁擴(kuò)展數(shù)據(jù)項(xiàng)，對(duì)質(zhì)控缺陷情況在SQL2005中進(jìn)行歸類、統(tǒng)計(jì)并繪制成圖表和進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1質(zhì)控總情況

2016年前3季度共質(zhì)控了有手術(shù)操作病案首頁24 740份，2619份填寫存在缺陷，缺陷率為10.59%，缺陷條數(shù)共3435，缺陷強(qiáng)度為1.31條/份。其中手術(shù)科室缺陷率為9.85%，缺陷強(qiáng)度為1.30條/份，非手術(shù)科室缺陷率為10.08%，缺陷強(qiáng)度為1.34條/份，總的來說手術(shù)科室填寫質(zhì)量較非手術(shù)科室好。見表1。

2.2質(zhì)控問題情況

質(zhì)控24 740份首頁手術(shù)和操作相關(guān)信息，缺陷條數(shù)為3435，缺陷問題排位依次為：第一位是手術(shù)切口/愈合填寫有誤，缺陷條數(shù)為1411條，占41.08%，第二位是手術(shù)級(jí)別填寫有誤，缺陷條數(shù)為1013條，占29.49%，第三位是擇期手術(shù)填寫有誤，缺陷條數(shù)為463，占13.48%，第四位是漏填手術(shù)操作，缺陷條數(shù)為330，占9.61%，第五位是主要手術(shù)選擇有誤，缺陷條數(shù)為128，占3.73%，第六位是手術(shù)名稱填寫不規(guī)范，缺陷條數(shù)為55，占1.60%，第七位麻醉方式填寫有誤和第八位相關(guān)手術(shù)麻醉人員或手術(shù)日期填寫有誤缺陷很少。手術(shù)科室與手術(shù)科室缺陷問題排位相同。見表2。

3討論

3.1主要缺陷分析

3.1.1手術(shù)切口及切口愈合等級(jí)界定 手術(shù)切口分類填寫常見問題一是漏填0類切口或把0類切口計(jì)到I、Ⅱ、Ⅲ類切口，如“胸腔穿刺引流術(shù)”漏填手術(shù)切口，“鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)”切口計(jì)為Ⅱ類，“宮腔鏡下子宮粘膜肌瘤切除術(shù)”計(jì)為Ⅱ類切口?！?類”切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等的TURP、經(jīng)皮腔鏡手術(shù)、經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。衛(wèi)生部2010年下發(fā)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》[4]手術(shù)切口分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ與新首頁中切口分類為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ不太相同，一些醫(yī)師對(duì)0類切口理解不透徹，特別是老醫(yī)生總習(xí)慣舊標(biāo)準(zhǔn)，這些是經(jīng)過人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)應(yīng)計(jì)為0類切口。二是把Ⅰ類無菌切口計(jì)為Ⅱ類污染切口。如“甲狀腺切除術(shù)”“乳腺腫物切除術(shù)”“非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù)”“開腹?jié){膜下子宮肌瘤切除術(shù)”等計(jì)為Ⅱ類污染切口。這些手術(shù)能做好術(shù)前準(zhǔn)備，從臨床上看也符合無菌要求，應(yīng)計(jì)為Ⅰ類無菌切口。三是把Ⅱ類污染切口計(jì)為Ⅰ類無菌切口。如“急性闌尾炎切除術(shù)”“開腹部全宮切除術(shù)”“經(jīng)腹部輸尿管切開取石”等手術(shù)計(jì)為Ⅰ類無菌切口，這些手術(shù)必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器，應(yīng)計(jì)為Ⅱ。四是Ⅲ類污染切口計(jì)為Ⅱ類污染切口。如“急性化膿性闌尾炎切除術(shù)”“糖尿病足?。ㄗ銐木遥┬凶阒呵谐中g(shù)”等，這些手術(shù)不同于單純的空腔臟器的手術(shù)，其切口直接暴露在感染物中或鄰近感染區(qū)，故計(jì)為Ⅲ類。

切口愈合等級(jí)界定中容易出現(xiàn)的問題一是把乙級(jí)愈合計(jì)為甲級(jí)愈合，如剖宮產(chǎn)術(shù)后切口發(fā)生紅腫熱，說明有感染癥狀，應(yīng)計(jì)為乙級(jí)愈合。二是把丙級(jí)愈合計(jì)為乙級(jí)愈合，例如：某患者行手指殘端修正術(shù)，術(shù)后換藥見切口有少許膿性液溢出，是典型的化膿感染切口，應(yīng)計(jì)為丙級(jí)愈合切口。三是把其他愈合計(jì)為甲級(jí)愈合，常見于術(shù)后短期內(nèi)強(qiáng)行出院者或手術(shù)后短期出院者和填寫特殊的操作和檢查，如包皮環(huán)切術(shù)后、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)1d出院、經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)等。愈合等級(jí)“其他”：指出院切口未達(dá)到時(shí)拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況沿未明確的狀態(tài)。在填寫特殊的操作和檢查（經(jīng)皮活檢、穿刺、造影和各種內(nèi)窺鏡操作）時(shí)此英應(yīng)填寫“0/其他”，由此可見這類手術(shù)愈合應(yīng)計(jì)為其他愈合。

3.1.2手術(shù)級(jí)別界定 手術(shù)級(jí)別正確也否不僅影響DGRS評(píng)價(jià)管理而且關(guān)系到手術(shù)分級(jí)管理，這是首頁核心數(shù)據(jù)，手術(shù)分級(jí)主觀性強(qiáng)，部分臨床醫(yī)生過于隨意，不重視。手術(shù)級(jí)別缺陷主要一是手術(shù)級(jí)別普遍低填，手術(shù)級(jí)別低填最常見惡性腫瘤根治術(shù)、外科病人介入醫(yī)師做的介入手術(shù)、各類鏡下的手術(shù)。如子宮內(nèi)膜癌的病人行“子宮全切術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)”，惡性腫瘤根治術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，操作難度大手術(shù)級(jí)別應(yīng)為計(jì)為四級(jí)。又如普外科肝癌大出血病人在介入室介入醫(yī)師行“肝動(dòng)脈栓塞術(shù)+化療術(shù)+肝動(dòng)脈造影術(shù)”，普外科醫(yī)師填術(shù)級(jí)別為三，應(yīng)計(jì)為四級(jí)。二是相同科室相同手術(shù)名稱不同級(jí)別，如“腹腔鏡下闌尾切除術(shù)”，二級(jí)手術(shù)有例，三級(jí)手術(shù)有例，這明顯不對(duì)。

3.1.3手術(shù)填寫錯(cuò)誤 擇期手術(shù)常見錯(cuò)誤是把急人院手術(shù)填寫為擇期手術(shù)。非手術(shù)填漏操作比手術(shù)科室較為常見，占78.52%，如胸腔穿刺術(shù)，雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)、器官活檢術(shù)、氣管切開術(shù)、胃腸鏡、牽引術(shù)、骨折外固定（石膏，夾板）等等，其次是漏填在介入室做的介入手術(shù)，占了10.17%，如冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、腦血管造影術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)（IABP）術(shù)、三腔二管植入術(shù)等。2012年新規(guī)范手術(shù)定義指手術(shù)及非手術(shù)操作名稱（包括診斷及治療性操作，如介入操作），即為廣義的手術(shù)定義，現(xiàn)時(shí)廣義的手術(shù)分類可定義為：對(duì)患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷性或治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷操作名稱的分類。醫(yī)生在填寫首頁手術(shù)操作信息時(shí)潛意識(shí)僅填寫傳統(tǒng)外科手術(shù)，而往往對(duì)內(nèi)科診斷和治療性操作忽略，使資料收集不完整，所以醫(yī)生要認(rèn)識(shí)手術(shù)操作名稱的定義，按要求及時(shí)填寫，杜絕遺漏現(xiàn)象。

3.1.4主要手術(shù)操作選擇不當(dāng) 主要手術(shù)操作選擇不當(dāng)主要問題為個(gè)別醫(yī)生對(duì)患者多次手術(shù)和操作，出現(xiàn)按手術(shù)日期先后填寫或者轉(zhuǎn)科患者按本科的手術(shù)先填寫，他科手術(shù)在后填寫的現(xiàn)象，如患者因卵巢腫物切除術(shù)，術(shù)后病理為惡性，進(jìn)行二次手術(shù)行根治術(shù)，醫(yī)生按手術(shù)發(fā)生時(shí)間先后填寫，又如冠心病人住心內(nèi)科，住院期間出現(xiàn)患者因腦血瘤在神經(jīng)外科行“腦血管瘤彈簧圈栓塞術(shù)”，術(shù)后穩(wěn)定后出現(xiàn)心絞痛轉(zhuǎn)心內(nèi)科住院行“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”，醫(yī)生把本科“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”先填寫了，他科的手術(shù)填寫在后，這明顯是不對(duì)，違反了規(guī)范補(bǔ)充中“多個(gè)手術(shù)時(shí)，主要手術(shù)選擇原則”，主要手術(shù)操作是指本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，其風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作，通常與主要診斷相關(guān)。

3.1.5手術(shù)操作名稱不規(guī)范 在ICD-9-CM-3中，構(gòu)成手術(shù)操作名稱的主要成分為：（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)，特殊器械的使用和手術(shù)目的也是非常重要內(nèi)容。由此可以看出，手術(shù)操作診斷的基本原則上是要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整。外科醫(yī)師只關(guān)注手術(shù)質(zhì)量總認(rèn)為填寫首頁是件小事，對(duì)首頁書寫不太重視，出現(xiàn)違反基本原則，常見的有：一是手術(shù)操作名稱缺解剖部位或欠詳，手外科及骨外科較為常見，“手法復(fù)位，石膏外固定”“骨折脫位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”這些手術(shù)操作名稱缺少解部位，“手指血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)術(shù)”“咽部腫物切除術(shù)”等解剖部位是欠詳?shù)?；二是有些手g名稱過于簡單較為籠統(tǒng)，如“惡性腫瘤的根治術(shù)”，常填寫為“右乳癌根治術(shù)”“單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)”“子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)”等，而惡性腫瘤細(xì)胞侵犯周邊或鄰近組織切除術(shù)及淋巴的清掃術(shù)則不寫；三是為了簡便常使用縮寫，如Kugel（雙側(cè)）、LC、TEP（右側(cè)）PPH+混合痔切除術(shù)、FESS、LA、IPOMTURP術(shù)、PCI術(shù)等，書寫規(guī)范中早規(guī)定手術(shù)名稱不能采用縮寫；四是有些填術(shù)范圍有時(shí)候手術(shù)操作往往合并多個(gè)術(shù)式，臨床醫(yī)師習(xí)慣按照手術(shù)操作的步驟順序書寫，如“腹腔鏡探查術(shù)+闌尾切除術(shù)”“創(chuàng)面清創(chuàng)+植皮術(shù)”等，均會(huì)導(dǎo)致主次顛倒。

3.2質(zhì)量改進(jìn)對(duì)策

3.2.1全院醫(yī)師培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容全面，提高臨床醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)醫(yī)師的質(zhì)量意識(shí)與病案的質(zhì)量密切相關(guān)，培訓(xùn)學(xué)習(xí)是提高醫(yī)師醫(yī)師質(zhì)量意識(shí)是有效途徑，手術(shù)操作欄相關(guān)信息是醫(yī)師填寫的，必須全院培訓(xùn)包括新進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員包括新調(diào)入的、實(shí)習(xí)、進(jìn)修必須進(jìn)行培訓(xùn)并要求考核及格，培訓(xùn)內(nèi)容不僅是首頁填寫重要性和規(guī)范，各項(xiàng)數(shù)據(jù)定義、范圍，而且包括相關(guān)文件、標(biāo)準(zhǔn)以及生動(dòng)的案例分析、典型缺陷案例，定期與不定期對(duì)本院醫(yī)師進(jìn)行專題講座，提高醫(yī)師對(duì)首頁填寫意義的認(rèn)識(shí)和責(zé)任心，從而提高質(zhì)量意識(shí)。

3.2.2完善相關(guān)制度，包括四級(jí)質(zhì)控制度和質(zhì)控信息反饋制度 完善四級(jí)質(zhì)控制度，做到分級(jí)管理，層層把關(guān)，努力把填寫的質(zhì)理問題由事后轉(zhuǎn)為過程控制。一級(jí)質(zhì)控為科內(nèi)質(zhì)控由臨床質(zhì)控醫(yī)師對(duì)每份出院病歷首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控；二級(jí)質(zhì)控醫(yī)療行政部位，由醫(yī)務(wù)科組成，定期或不定期抽檢；三級(jí)為病案科質(zhì)控人員對(duì)終末病歷首頁進(jìn)行質(zhì)控，統(tǒng)計(jì)人員把關(guān)；四級(jí)為病案管理委員組織人員對(duì)病案首頁專題檢查，對(duì)問題嚴(yán)重或老出問題的醫(yī)師，采取措施，發(fā)揮病案管理委員作用。質(zhì)控的結(jié)果要與反饋相結(jié)合，完善結(jié)果反饋制度，要求傳達(dá)到每個(gè)主任，由每個(gè)主任傳達(dá)醫(yī)生，對(duì)質(zhì)控的問題進(jìn)行總結(jié)、反饋定期評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

3.2.3建立本院的手術(shù)分級(jí)目錄并與ICD-9-CM-3手術(shù)編碼對(duì)應(yīng) 為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，衛(wèi)生部于09年3月印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)人和管理制度，建立手術(shù)分級(jí)管理制度，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。參考衛(wèi)生部《手術(shù)分級(jí)目錄（2011版）》、2013版各專業(yè)科《內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》中分級(jí)目錄和2016廣東省病雜統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中的省標(biāo)手術(shù)字典庫結(jié)合實(shí)際情況建立本院各臨床科室手術(shù)分級(jí)目錄，讓手術(shù)分級(jí)目錄中的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3手術(shù)編碼建立一對(duì)一或一對(duì)多的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

篇（9）

關(guān)鍵詞

PDCA循環(huán)法;護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn);滿意度

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，人們除了原有的對(duì)醫(yī)療效果的高要求，對(duì)臨床的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量要求也越來越高，提高臨床護(hù)理質(zhì)量已經(jīng)是提升醫(yī)院形象以及治療效果的必然要求。PDCA循環(huán)管理是一套廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，其特點(diǎn)是細(xì)節(jié)量化，環(huán)節(jié)監(jiān)控，全程互動(dòng)［1－2］。筆者根據(jù)PDCA循環(huán)管理的原理及原則，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，于2014年2月起在外科規(guī)范應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)的目的，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

隨機(jī)選取2014年2～8月外科住院患者708例為對(duì)照組，男390例，女318例;年齡1～92歲，平均(34±18)歲;平均住院5．44d。選取2014年9月～2015年3月外科住院患者644例為觀察組，男353例，女291例;年齡1～93歲，平均(33±18．5)歲;平均住院4．89d。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1對(duì)照組

實(shí)施外科護(hù)理常規(guī)管理，主要根據(jù)護(hù)理部制定的制度、職責(zé)，外科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組按照病房管理、消毒隔離、護(hù)理文書書寫等職能分組進(jìn)行質(zhì)量管理。

1．2．2觀察組

應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，由外科護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組統(tǒng)籌，將病房管理、消毒隔離、護(hù)理文書書寫等小組職能整合，以追蹤患者的臨床護(hù)理服務(wù)全過程的模式，應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，具體如下:

1．2．2．1計(jì)劃(P)

(1)熟悉持續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理思路，調(diào)整檢查方式。①按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)及臨床護(hù)理服務(wù)全過程的要求，組織外科護(hù)理人員學(xué)習(xí)，明確持續(xù)護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)及方法，更注意過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。預(yù)見性的防范重于回顧性個(gè)案分析。②調(diào)整檢查方式。取消每月按照病房管理、護(hù)理文書書寫、消毒隔離等分組只關(guān)注一個(gè)點(diǎn)的質(zhì)控模式，改為由科室統(tǒng)一培訓(xùn)質(zhì)控員4人，每季度進(jìn)行現(xiàn)場檢查的質(zhì)控模式。(2)修訂并確定2015年外科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。①參照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及要求，結(jié)合臨床護(hù)理服務(wù)全過程的要求，找出重點(diǎn)的外科護(hù)理質(zhì)量問題。②統(tǒng)計(jì)本?？朴?013年收集、統(tǒng)計(jì)的護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)及指標(biāo)，查找并分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因及影響質(zhì)量的主要原因，確定需要改進(jìn)的主要問題。③參照2013年護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)本底數(shù)據(jù)擬定2014年的目標(biāo)，制定“患者相關(guān)護(hù)理敏感性指標(biāo)”。④針對(duì)主要原因制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃。明確5W1H的內(nèi)容:為何制定這一措施?預(yù)計(jì)達(dá)到什么目標(biāo)?在哪里執(zhí)行?何時(shí)開始?何時(shí)完成?如何執(zhí)行?⑤廣泛征求意見，不斷改進(jìn)。

1．2．2．2實(shí)施(D)

(1)熟悉標(biāo)準(zhǔn)。按照J(rèn)CI管理相關(guān)文件要求，結(jié)合護(hù)理部下發(fā)的制度、流程、指引、基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)，進(jìn)一步完善外科護(hù)理常規(guī)，讓護(hù)士在臨床工作中自覺執(zhí)行并有章可循。(2)統(tǒng)一培訓(xùn)。①按照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科內(nèi)4個(gè)質(zhì)控員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，做到標(biāo)準(zhǔn)掌握一致、檢查方法一致、問題判斷一致、結(jié)果評(píng)價(jià)一致、改進(jìn)建議一致。②每季度由護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組統(tǒng)籌，按照既定的計(jì)劃實(shí)施。執(zhí)行過程中沒有特殊情況不得改變計(jì)劃，遇有特殊情況可考慮審慎，及時(shí)修改計(jì)劃。(3)建立護(hù)理質(zhì)量考核激勵(lì)機(jī)制?？剖腋鶕?jù)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組的季度檢查結(jié)果及科內(nèi)人員的整改情況進(jìn)行加減分，結(jié)果納入護(hù)士個(gè)人績效考核中，與護(hù)士的個(gè)人收入掛鉤。(4)規(guī)范不良事件的管理。①全員培訓(xùn)護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的使用，并統(tǒng)一考核。②建立不良事件主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件，對(duì)于未對(duì)患者造成傷害且能主動(dòng)上報(bào)并提出整改措施的護(hù)士，給予每例100元獎(jiǎng)勵(lì)。③護(hù)士長應(yīng)用帕累特圖對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析［3］，對(duì)主要問題進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，必要時(shí)以項(xiàng)目改善的形式進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。(5)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控。應(yīng)用帕累特圖、魚骨圖等對(duì)護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)及指標(biāo)進(jìn)行匯總、歸因分析，找出存在問題并持續(xù)改進(jìn)。

1．2．2．3檢查(C)

(1)科內(nèi)做到三級(jí)質(zhì)控常態(tài)化。科室平時(shí)建立“責(zé)任護(hù)士－護(hù)理組長－護(hù)士長”三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)［4］，隨時(shí)收集科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量存在問題，并記錄于科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)登記本，科內(nèi)匯總，針對(duì)重點(diǎn)問題，及時(shí)分析，提出并落實(shí)整改措施，及時(shí)追蹤。(2)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組定期檢查。遵循PDCA管理模式，每季度根據(jù)現(xiàn)場檢查的結(jié)果，對(duì)存在問題連續(xù)2個(gè)月進(jìn)行2～3次以上的循環(huán)檢查、分析、評(píng)價(jià)，整改、追蹤、再評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，真正做到每一次循環(huán)解決一些實(shí)際存在或潛在的護(hù)理問題，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)管理。

1．2．2．4處理(A)

每月召開科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，及時(shí)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。①總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)或失敗的教訓(xùn)，納入相應(yīng)的?？茦?biāo)準(zhǔn)、程序，鞏固成績，克服缺點(diǎn)。②將有效的措施標(biāo)準(zhǔn)化并在科室推廣實(shí)施。③將上一個(gè)循環(huán)沒有解決的問題帶入下一個(gè)循環(huán)。

1．3觀察指標(biāo)

(1)采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者的滿意度越高。(2)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)外科住院患者發(fā)生跌倒、壓瘡、使用藥物錯(cuò)誤、非計(jì)劃性拔管、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染(CAUTI)情況及口腔護(hù)理合格情況。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2結(jié)果

2．1兩組患者護(hù)理滿意度

2．2兩組患者各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)情況比較

3小結(jié)

PDCA循環(huán)是一個(gè)階梯式上升的過程［5］，質(zhì)量沒有頂點(diǎn)，不能停留在一條水平線上，不斷解決問題的過程就是質(zhì)量水平逐步上升的過程。推行PDCA循環(huán)管理，首先要理念先行，明確醫(yī)院質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院發(fā)展的生命線，全體員工要自主改進(jìn)工作流程。第二，推動(dòng)PDCA實(shí)踐，成立專項(xiàng)小組，定期評(píng)價(jià)科室的質(zhì)量改進(jìn)情況，樹立榜樣，組織互相學(xué)習(xí)、互相借鑒，對(duì)于成績突出者給予獎(jiǎng)勵(lì)并廣泛宣傳，逐步推進(jìn)。第三，值得注意的是PDCA的4個(gè)階段是銜接連成一體的，在實(shí)際工作中，往往是邊計(jì)劃、邊實(shí)施、邊檢查、邊總結(jié)、邊調(diào)整計(jì)劃，也就是說不能機(jī)械地去轉(zhuǎn)動(dòng)PDCA循環(huán)［6］。實(shí)踐充分證明，PDCA循環(huán)法是一個(gè)科學(xué)的管理方法，能有效提高護(hù)理質(zhì)量。我科應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量的管理，患者的滿意度、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)均顯著改善，值得推廣。

作者：梁婉紅 黃芳 陳玉侶 單位：廣東省東莞市南城醫(yī)院外科

參考文獻(xiàn)

［1］唐淑蓉．PDCA護(hù)理模式在改善內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用效果［J］．國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，34(10):2601－2604．

［2］曾文莉．PDCA在急診護(hù)理質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果［J］．國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，34(7):1808－1810．

［3］黃碧云．PDCA循環(huán)護(hù)理模式對(duì)助產(chǎn)士門診護(hù)理質(zhì)量的影響［J］．國際護(hù)理學(xué)雜志，2014，34(8):2026－2028．

篇（10）

一、工作目標(biāo):

1. 護(hù)理文書書寫質(zhì)量合格率≥95%

2. 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

3. 危重患者護(hù)理合格率≥95%

4. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理合格率≥95%措施落實(shí)率≥90%；目標(biāo)、內(nèi)涵知曉率100%

5. 病區(qū)管理合格率≥90%

6. 輸血質(zhì)量管理合格率≥95%（核對(duì)準(zhǔn)確率100%）

7. 消毒隔離合格率≥95%，無菌物品合格率100%

8. 手衛(wèi)生依從性、正確率≥95%

9. 職業(yè)暴露報(bào)告率≥95%

10. 搶救藥品、物品、儀器、設(shè)備完好率100%

11. 健康教育覆蓋率100%，患者知曉率≥90%

12. 患者對(duì)護(hù)理工作滿意度≥96%

13. 護(hù)理人員三基考核合格率100%

14. 護(hù)理工作制度培訓(xùn)率≥90%；核心制度執(zhí)行率100%

15. 壓瘡、跌倒、墜床、管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%

16. 不良事件上報(bào)率100%

17. 護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率為0

18. 年工作計(jì)劃完成率≥95%

二、工作措施

（一）加強(qiáng)護(hù)理安全管理，完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，有效的回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，為患兒提供優(yōu)質(zhì)，安全有序的護(hù)理服務(wù)

1. 不斷強(qiáng)化安全意識(shí)教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不安全因素，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，并提出相應(yīng)的整改措施，使護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)護(hù)理差錯(cuò)因素新情況，新特點(diǎn)，從中吸取教訓(xùn)，使安全警鐘長鳴。

2. 加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的管理，如夜班、中班、節(jié)假日等，實(shí)行彈性排班制，合理搭配老、中、青值班人員，同時(shí)注意培養(yǎng)護(hù)理人員獨(dú)立值班時(shí)的慎獨(dú)精神。

3. 加強(qiáng)重點(diǎn)患兒的管理，把普兒病房的危重患兒作為科室晨會(huì)及交接班時(shí)的重點(diǎn)，對(duì)病人現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估，達(dá)成共識(shí)，引起各班的重視。

4. 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，減少安全隱患，使護(hù)理文件書寫規(guī)范化，認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理記錄中的“十字原則”即客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。能反映患者的病情變化，體現(xiàn)專科特點(diǎn)，護(hù)士長及時(shí)審閱后簽名，對(duì)不合格的護(hù)理文件不歸檔。

5. 完善護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，制定護(hù)理應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)計(jì)劃，按照計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，在完成平時(shí)工作的同時(shí)要注意培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力，對(duì)每項(xiàng)應(yīng)急工作都要提出效果評(píng)價(jià)及整改措施，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)能力。

6. 加強(qiáng)各關(guān)鍵點(diǎn)的質(zhì)量監(jiān)控即關(guān)鍵制度的質(zhì)量監(jiān)控、關(guān)鍵護(hù)理單元的質(zhì)量監(jiān)控、關(guān)鍵人員的質(zhì)量監(jiān)控、關(guān)鍵患者的質(zhì)量監(jiān)控、關(guān)鍵時(shí)間的質(zhì)量監(jiān)控以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控。保證各項(xiàng)護(hù)理工作措施落實(shí)到位，確保護(hù)理安全。

7. 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件上報(bào)制度。發(fā)生不良事件后規(guī)定時(shí)間內(nèi)逐級(jí)上報(bào)，并及時(shí)組織討論、分析原因、提出并落實(shí)整改措施。

（二）加強(qiáng)科室護(hù)理質(zhì)量管理。

1. 科室制定年度護(hù)理工作計(jì)劃，并落實(shí)到位。依據(jù)護(hù)理部下發(fā)《護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》（2018版）將科室人員分為六個(gè)質(zhì)控小組，即一級(jí)質(zhì)控(科室質(zhì)控組)，每月通過一級(jí)質(zhì)控自查、二級(jí)質(zhì)控普查、三基質(zhì)控跟蹤檢查、四級(jí)質(zhì)控抽查完成全面質(zhì)量控制，根據(jù)各級(jí)質(zhì)控組反饋進(jìn)行整改。

2. 落實(shí)護(hù)士長每日五次查房制度。即晨交接班時(shí)查；集中治療護(hù)理高峰時(shí)段查；上午下班前查；下午上班后查；下午下班前或交接班時(shí)查。

（三）配合護(hù)理部對(duì)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)的分析、進(jìn)行科學(xué)化的質(zhì)量控制

科室指派專人進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與上報(bào)，每月5號(hào)前將上一月數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上交護(hù)理部。

（四）按照護(hù)理部下發(fā)文件，年內(nèi)開展項(xiàng)目管理，引導(dǎo)護(hù)士在日常工作中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、改進(jìn)問題。參加護(hù)理部舉辦護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目講評(píng)活動(dòng)。

（五）以病人為中心，提倡人性化服務(wù)，將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)認(rèn)真貫穿于護(hù)理的全過程，加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高病人滿意度，避免護(hù)理糾紛。

1. 認(rèn)真接待入院患兒，主動(dòng)向患兒家屬進(jìn)行入院宣教及健康教育。

2. 要求責(zé)任護(hù)士每日與患兒家屬溝通，包括健康教育、了解患兒病情轉(zhuǎn)歸。生活需求、用藥后的反應(yīng)等，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作告知程序，尊重患兒家長的知情權(quán)，接觸患兒家長的顧慮。將心比心，“主動(dòng)”為患者提供服務(wù)。強(qiáng)化主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。讓患者在細(xì)微處能感受到護(hù)理人員的關(guān)懷與照顧。

3. 組織護(hù)理人員對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵進(jìn)行學(xué)習(xí)，正確并及時(shí)對(duì)住院患者實(shí)施臨床路徑管理，責(zé)任護(hù)士全面掌握患者病情動(dòng)態(tài)，縮短患兒住院時(shí)間，降低成本、提高就醫(yī)滿意度。

4. 每月進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，認(rèn)真聽取患者對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的意見和建議，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，提出整改措施，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，提高病人滿意度。

5. 定期對(duì)出院病人電話隨訪，通過電話隨時(shí)知道患兒家屬在家庭護(hù)理中遇到的問題并幫助其解決問題，告知患兒家長關(guān)注科室微信公眾號(hào)，定期更新兒科常見疾病的護(hù)理要點(diǎn)。

（六）加強(qiáng)科室護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)

1. 根據(jù)N1~N4不同層級(jí)護(hù)理人員崗位及培訓(xùn)需求，制定層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，每月業(yè)務(wù)講課四次，業(yè)務(wù)查房一次，每周晨間學(xué)習(xí)兩次，堅(jiān)信知識(shí)是一切的基礎(chǔ)，提高護(hù)理人員整體素質(zhì)。

2. 根據(jù)入科時(shí)間對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行操作培訓(xùn)和考核，第一季度培訓(xùn)人員為2011年和2012年入科護(hù)士，第二季度培訓(xùn)人員為2013和2014年入科護(hù)士，第三季度培訓(xùn)人員為2015年以后入科護(hù)士，第四季度為2014年以后入科護(hù)士。做到培訓(xùn)有重點(diǎn)，對(duì)低年資護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)的同時(shí)，對(duì)高年資護(hù)士也要進(jìn)行鞏固性培訓(xùn)。

3. 做好兒科七月份與PICU及新生兒的聯(lián)合查房工作。

（七）積極參加“5.12”護(hù)士節(jié)活動(dòng)

（八）護(hù)理教學(xué)、科研工作

篇（11）

關(guān)鍵詞 三級(jí)醫(yī)院 歸檔病歷 質(zhì)量控制

為了提高病歷質(zhì)量，對(duì)2012年1-12月醫(yī)院歸檔病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

資料與方法

2012年1-12月檢查歸檔病歷24 567份，其中外科9 931份，內(nèi)科14 636份，缺陷病歷2 139份，占病歷總數(shù)的8.70%。

方法：根據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）以及《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）等文件對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

結(jié) 果

2012年1月-2012年12月各科室病歷書寫質(zhì)量情況，檢查的24567份病例中存在2139份缺陷病歷，占總數(shù)的8.70%，內(nèi)科病歷質(zhì)量顯著（6.63%）優(yōu)于外科病歷質(zhì)量（11.77%），見表1。

病歷考核內(nèi)容缺陷情況：在缺陷病歷中發(fā)現(xiàn)“病程無住院醫(yī)生手寫簽字”和“病程記錄不及時(shí)”最多，分別占病歷總數(shù)1.80%和1.44%，其次為“長期醫(yī)囑中無出院醫(yī)囑”、“病程記錄無上級(jí)醫(yī)師簽字”、“各種操作記錄、會(huì)診及同意書缺失或未簽字”，分別占0.89%，0.51%，2.06%，見表2。

病歷存在問題分析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）以及《三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，發(fā)現(xiàn)全院缺陷病歷中“住院醫(yī)師未及時(shí)在病程中簽字”和“不及時(shí)記錄病程”是突出問題，還有“各種知情同意書缺失或者未簽字”也不容忽視，尤其是外科需要患者簽字的臨床操作知情同意書，說明臨床醫(yī)師對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)不夠，法律意識(shí)薄弱[1]，一味強(qiáng)調(diào)工作忙，一旦引起醫(yī)療糾紛，唯一說明問題的就是病歷，不及時(shí)完成病歷只能為自己留下隱患。上級(jí)醫(yī)生不能及時(shí)審查病歷，糾正病歷缺陷。目前醫(yī)院病歷屬于計(jì)算機(jī)打印病歷，病史信息復(fù)制、粘貼錯(cuò)誤現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，不能及時(shí)更改。

由于本院是腫瘤?？漆t(yī)院，內(nèi)科系統(tǒng)主要完成腫瘤患者的化學(xué)治療，診斷基本明確，病史簡單、住院時(shí)間短，故內(nèi)科病歷質(zhì)量較優(yōu)。外科系統(tǒng)各種操作記錄較內(nèi)科多，有些科室主任不重視醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)生缺乏責(zé)任心，導(dǎo)致病歷缺陷率較同類科室明顯增多。

討 論

建立完善的病歷質(zhì)控體系：建立“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系[2]：即醫(yī)院病歷質(zhì)量控制小組、病案檢查部門及臨床科室質(zhì)控醫(yī)師。要求科室質(zhì)控醫(yī)師自檢，歸檔病歷出科之前由科室質(zhì)檢員進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題科內(nèi)糾正；病案檢查部門對(duì)每天歸檔病歷進(jìn)行逐一檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知，限期整改，對(duì)逾期未整改，給予經(jīng)濟(jì)處罰；院質(zhì)控小組定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查，問題突出給予院內(nèi)通報(bào)批評(píng)及嚴(yán)厲的經(jīng)濟(jì)處罰。

遴選優(yōu)秀的質(zhì)量控制醫(yī)師，做好病歷質(zhì)量管理工作，建立科學(xué)的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，以《病歷書寫基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》（試行）為基礎(chǔ)，制定適合本院的病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將病歷分為甲、乙、丙3個(gè)等級(jí)，乙級(jí)和丙級(jí)病歷均視為不合格病歷，進(jìn)行懲處，追究責(zé)任，責(zé)任到三級(jí)負(fù)責(zé)醫(yī)師。定期舉行“病歷書寫質(zhì)量評(píng)選活動(dòng)”，對(duì)優(yōu)秀病歷給予獎(jiǎng)勵(lì)。

強(qiáng)化體系中各級(jí)質(zhì)控環(huán)節(jié)：在病歷質(zhì)控各環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)上級(jí)醫(yī)師要負(fù)責(zé)檢查下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，保證病歷的完整性、真實(shí)性、可靠性、合理性和及時(shí)性。各科醫(yī)生要及時(shí)填寫電子病歷資料中的每一項(xiàng)，相關(guān)醫(yī)師要及時(shí)簽字?？浦魅螌?duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，醫(yī)生不僅要對(duì)每位患者負(fù)責(zé)，還要對(duì)每份病歷負(fù)責(zé)，主要責(zé)任為經(jīng)治醫(yī)師[3]。

加強(qiáng)醫(yī)療病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)：對(duì)于新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，醫(yī)院管理制度和病歷書寫規(guī)范是重中之重，定期對(duì)本院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，加強(qiáng)病歷書寫重要性的思想教育，增強(qiáng)法律意識(shí)，使病歷質(zhì)量貫穿于日常臨床工作中?？剖颐總€(gè)月2次進(jìn)行科內(nèi)病歷點(diǎn)評(píng)，院內(nèi)每個(gè)月歸檔病歷檢查結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)，每季度召開醫(yī)院病歷書寫點(diǎn)評(píng)及醫(yī)療糾紛分析會(huì)，告誡醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真書寫病歷的重要性，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，強(qiáng)化全院病歷質(zhì)量意識(shí)。鼓勵(lì)年輕醫(yī)師參與病歷質(zhì)檢，并將此作為職稱晉升的重要考核內(nèi)容。

參考文獻(xiàn)