農(nóng)村合作醫(yī)療論文大全11篇

緒論：寫作既是個人情感的抒發(fā)，也是對學(xué)術(shù)真理的探索，歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇農(nóng)村合作醫(yī)療論文范文，希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。

篇（1）

1.2基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政和村集體經(jīng)濟和農(nóng)民個人四方籌集。縣級市財政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政按實際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟按實際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個人繳費部分由縣級市財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政各分擔(dān)10元;殘疾人其個人繳費部分由縣級市殘疾人聯(lián)合會負責(zé)解決。

1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負責(zé)在該村村務(wù)公開欄上公布。

1.4醫(yī)療補助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院所花費的醫(yī)療費用(符合補助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標(biāo)準(zhǔn)，以分段計算的辦法予以補助:500元(含500元)以下的部分不予補助;501一3000元的部分，可補助20%;3001一6000元的部分，可補助30%;6001一10000元的部分，可補助40%;10001元以上的部分，可補助50%。在臨安以外醫(yī)保定點醫(yī)院診治的，則按上述標(biāo)準(zhǔn)的%%進行補助。多次住院可以累計。最高補助金額為20000元。

1.5門診藥費的報銷。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時，其藥費(自費藥品除外)可當(dāng)場結(jié)報10%。此部分費用不再列人上述分段補助范圍進行補助。

1.6辦理醫(yī)療費補助的手續(xù)。在結(jié)算周期內(nèi)(結(jié)算周期為一年)發(fā)生符合規(guī)定可補助的醫(yī)療費用，將診治醫(yī)院原始發(fā)票(包括費用明細帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫(yī)療證、本人身份證送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦代其辦理。

2實施情況:以對浙江某村的分析

2.1成績分析。

2.1.1農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情很高。該村1504人，總參保人數(shù)為1397人，參保率為93%。

2.1.2該村已享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)霓r(nóng)民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農(nóng)民報銷過醫(yī)藥費，累計報銷總額25892.11元。

2.1.3農(nóng)民群眾表現(xiàn)出了很高的熱情。在詢問農(nóng)戶“你對這項工作的滿意程度如何?”時，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調(diào)查農(nóng)戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農(nóng)戶表示“明年肯定不參加”。

2.2問題分析。

2.2.1宣傳深度不夠制約農(nóng)民參保率。農(nóng)民對于新型合作醫(yī)療制度的認(rèn)識還比較模糊，對涉及切身利益的規(guī)定和制度把握不準(zhǔn)。調(diào)查結(jié)果顯示，只有46%的農(nóng)戶知道“醫(yī)藥費報銷所需要的手續(xù)”，20.8%的農(nóng)戶則根本不知道。70%的農(nóng)戶回答“有點清楚”或“不清楚”“報銷的醫(yī)藥費金額是怎樣計算的”。門診和住院報銷的比例的區(qū)別造成農(nóng)民對合作醫(yī)療報銷的期望值與實際報銷額之間產(chǎn)生了出乎想象的差距;還有的農(nóng)民擔(dān)心參保后生病住院不能按章兌現(xiàn)補償，擔(dān)心資金被挪用，這都降低了參保率。

2.2.2制度設(shè)計不夠完善，影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。農(nóng)民反映較多的有四個方面問題:一是報銷比例偏低。補償少，農(nóng)民自己承擔(dān)的費用還是偏重;二是醫(yī)藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學(xué)。起付線定得太高，農(nóng)民擔(dān)心小病不受益，影響農(nóng)民的參保積極性，封頂線定得太低，農(nóng)民擔(dān)憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報銷手續(xù)太繁雜。特別是轉(zhuǎn)院的需要經(jīng)過層層環(huán)節(jié)，農(nóng)民意見較多;四是關(guān)于定點醫(yī)院的規(guī)定限制了農(nóng)民選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于各醫(yī)療單位醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。

2.2.3定點合作醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格高于市場藥店，農(nóng)民反映較為強烈。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療費用中，藥品費用一般占到75%一85%。定點醫(yī)院相當(dāng)一部分藥品價格大大高于市場藥店。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費用在獲得合作醫(yī)療報銷后，仍高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。

3思考和建議:加強行政監(jiān)督，建立制度的良性循環(huán)機制

3.1加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化宣傳教育工作。要統(tǒng)一思想，加強對農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項涉及千家萬戶、維系億萬農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強的生命力，關(guān)鍵是我們的工作能否得到群眾的認(rèn)可和信任。要面向社會宣傳，擴大社會各界對農(nóng)村新型合作醫(yī)療的認(rèn)知度，鼓勵社會捐獻、多方籌集資金。

3.2完善制度設(shè)計，實現(xiàn)制度創(chuàng)新。要及時深入了解和分析農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的疑慮和意見，及時吸收合理的要求和建議，完善制度設(shè)計。要擴大門診的報銷范圍，調(diào)動農(nóng)民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎(chǔ)上，通過分析研究，及時調(diào)整補償標(biāo)準(zhǔn)，以提高農(nóng)民受益程度;要逐步降低并有效控制定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格，最大限度降低藥價。加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，杜絕人情方、大處方及重復(fù)檢查等，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān);要因地制宜對婦女及兒童等農(nóng)村特定群體提供幫助，對一些農(nóng)村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對當(dāng)年沒有發(fā)生醫(yī)療費的農(nóng)戶提供免費體檢。

3.3改善農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)基拙條件和服務(wù)模式，減輕農(nóng)民就醫(yī)負擔(dān)。調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快服務(wù)模式改革。發(fā)揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。重點加強鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，合理調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快改進鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式，加快開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。增加農(nóng)村衛(wèi)生投人，加大衛(wèi)生支農(nóng)。鼓勵優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村衛(wèi)生院工作，不斷提高鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平。

篇（2）

2結(jié)果

2.1參合人群年齡結(jié)構(gòu)

老化將對新農(nóng)合基金帶來一定的風(fēng)險通過對湖北省某縣數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，自2008年以來，新農(nóng)合的參合率基本處于上升趨勢，截至2012年，新農(nóng)合的參合率達到99.30%，在國家政策引導(dǎo)下，我國的農(nóng)業(yè)人口基本被新農(nóng)合所覆蓋，這是我國醫(yī)療保險實現(xiàn)全覆蓋的一個好的開端。但是，參合人口的年齡結(jié)構(gòu)分析結(jié)果不容樂觀。從縱向看，除了0～5歲組的兒童參合人數(shù)占總參合人數(shù)的構(gòu)成比呈現(xiàn)上升趨勢外，其他年齡組參合人數(shù)構(gòu)成比隨著年份沒有顯著性變化，趨于穩(wěn)定狀態(tài)。從橫向來看，參合年齡段中40～59歲年齡組的參合人數(shù)占總參合人數(shù)的構(gòu)成比最高，40～59歲組及60歲組兩個年齡組的參合人數(shù)的構(gòu)成比每年達到50%以上，2012年達到59.31%，接近60%。然而這兩個參合年齡組又屬于發(fā)病的高發(fā)人群，勢必會對新農(nóng)合的基金構(gòu)成一定的威脅。

2.2老年人口的住院人次逐年上升

對新農(nóng)合基金造成一定沖擊隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及醫(yī)療保險的全覆蓋，我國的農(nóng)村人口的衛(wèi)生服務(wù)利用率在顯著提高，住院人次也在不斷上升。如表3所示，從縱向分析，該縣總的住院人次呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，60歲以上老年人口的住院人次構(gòu)成比也呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，2012年60歲以上老年人住院人次占總的住院人次的構(gòu)成比達到28.98%，相比2008年住院構(gòu)成比增加了9.54%，4年內(nèi)增加接近10個百分點，2009年以后逐年增加的百分比呈現(xiàn)遞增趨勢。某種程度上反應(yīng)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革下，老年人衛(wèi)生服務(wù)利用程度的加強，但是一方面也對我國的新農(nóng)合基金造成一定威脅。存在的另一個隱患是40～59歲組的住院人口構(gòu)成比是最高的，住院構(gòu)成比穩(wěn)定在35%左右，隨著我國老齡化程度的不斷加深，將會對我國剛剛建立的新農(nóng)合基金造成很大的威脅。

2.3老年人口住院費用的上升對新農(nóng)合基金的影響

在老年人住院人次上升的趨勢下，難免會引起老年人口住院費用的上升。老年人以及總的住院人的住院費用都呈現(xiàn)上升的趨勢，2012年老年人口的住院費用是2008年的3.28倍。2012年的住院總費用是2008年的2.25倍。可見老年人口的住院總費用上升的幅度較普通一般人群更大，值得我們?nèi)リP(guān)注。2012年老年人口的住院費用占總的住院費用的比例達到27.53%。相比2008年上升8.60%。這對于農(nóng)村地區(qū)沒有退休金及其他穩(wěn)定收入來源的老年人來說，無疑是一種巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，并直接影響其整個家庭的經(jīng)濟狀況，同時對新農(nóng)合基金造成潛在的危機。2.4參合老年人住院流向?qū)π罗r(nóng)合基金的影響，老年人選擇就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)主要是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)，其次是縣級醫(yī)療機構(gòu)。市級及市外醫(yī)療機構(gòu)就診人次所占比例相對較低，一方面，因為老年人的身體狀況不便長途奔波，另一方面，因為老年人發(fā)病多為慢性病，病程較長，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)基本能夠滿足老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求。但是從縱向來看，老年人鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次所占比例自2010年以來呈現(xiàn)下降趨勢，縣級及市級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次所占比例呈現(xiàn)上升趨勢。某種程度上因為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革使得老年人衛(wèi)生服需求得到釋放，但是仍然需要引起我們的重視，使老年人的就醫(yī)流向呈現(xiàn)合理的發(fā)展趨勢，在滿足老年人衛(wèi)生服務(wù)需求的條件下高效地使用衛(wèi)生資源，避免在老齡化背景下衛(wèi)生資源的浪費導(dǎo)致的新農(nóng)合基金的負擔(dān)。

3討論

3.1政府加大對新農(nóng)合老年人衛(wèi)生服務(wù)的財政

投入新農(nóng)合自2003年實施以來，基金的使用以及管理一直處于摸索階段，還沒有達到平穩(wěn)運行狀態(tài)。在老年人住院人次以及住院費用占總費用的比例增加的基礎(chǔ)上，政府應(yīng)該增加對新農(nóng)合中參合老年人的專項財對老年人的專項投入，確保在滿足老年人衛(wèi)生服務(wù)需求情況下保證新農(nóng)合基金的平穩(wěn)運行。

3.2“開源”和“節(jié)流”雙管齊下政府

加大對老年人衛(wèi)生服務(wù)投資的同時，需要以控制醫(yī)療服務(wù)成本為核心進行節(jié)流，減少醫(yī)療資源的不合理使用而造成醫(yī)療保險基金的浪費。近年來，在新農(nóng)合保險廣覆蓋的情況下，面臨著參合人群老齡化的挑戰(zhàn)，改變參合人群的年齡結(jié)構(gòu)是一個長遠的問題，為此通過醫(yī)療服務(wù)的成本控制，減少醫(yī)療保險基金支出，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的使用率也是應(yīng)對老齡化的重要舉措。通過支付方式改革來控制醫(yī)療服務(wù)供方誘導(dǎo)需求產(chǎn)生的額外醫(yī)療服務(wù)成本，同時，通過補償政策以及增加患者的健康保健意識，分級診療等措施控制需方引起的醫(yī)療資源浪費。

3.3加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及村衛(wèi)生室的建設(shè)，合理引導(dǎo)老年人的就醫(yī)流向老年人的就醫(yī)集中在鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)，但是近年來縣級醫(yī)療機構(gòu)老年人的就醫(yī)人次有所上升。然而老年人的發(fā)病一般為慢性病，病程比較長，在沒有緊急情況的條件下，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)基本可以滿足老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求。國際經(jīng)驗表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以診治80%以上的常見病和多發(fā)病。為此，需要加強鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，滿足絕大多數(shù)數(shù)老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求，這一方面可以方便老年人就近就醫(yī)，同時又可以保證老年人合理使用衛(wèi)生資源，避免衛(wèi)生資源浪費，從而控制老齡化背景下老年人醫(yī)療費用的上漲，減輕農(nóng)村老年人口看病就醫(yī)的經(jīng)濟負擔(dān)，重要的是保證了新農(nóng)合基金的安全。

篇（3）

在差異從我國農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率方面來看，我國農(nóng)村不同收入階層的覆蓋率存在差異，可以將我國農(nóng)村居民的收入情況分為五個階層，分別為高收入階層、中高收入階層、中收入階層、中低收入階層以及低收入階層。根據(jù)研究結(jié)果顯示，我國農(nóng)村低收入階層的居民在農(nóng)村合作醫(yī)療的參合率方面普遍較低，而且低收入階層居民參與其他保險的比例也相對較低。相反，中高收入階層以及中收入階層農(nóng)村居民農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率相對較高，參與其他保險的比例也相對較高，這就說明我國農(nóng)村合作醫(yī)療的受益在不同收入階層存在不公平性，低收入階層的受益性較低。

（二）我國農(nóng)村合作醫(yī)療在補償公平性方面存在問題

從農(nóng)村合作醫(yī)療補償公平性方面探究受益公平性可以從多個方面進行論述，主要包括農(nóng)村居民的職業(yè)情況和流動性情況、農(nóng)村居民的融資能力、農(nóng)村居民的住院天數(shù)以及農(nóng)村地區(qū)的不同區(qū)域補償政策等。具體來說可以從以下幾個方面進行分析：第一，農(nóng)村居民的職業(yè)情況以及流動性情況。可以體現(xiàn)在農(nóng)村非農(nóng)務(wù)工的數(shù)量上，它可以在一定程度上抑制我國農(nóng)村居民在醫(yī)療需求上的釋放，一個家庭中非農(nóng)務(wù)工的數(shù)量越多，得到農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)膶嶋H金額就越少，補償比從某種程度上呈現(xiàn)出“U”型。第二，農(nóng)村居民的融資能力。如果農(nóng)村居民的實際融資能力較強，說明農(nóng)村居民的社會關(guān)系較好，反之，若融資能力較差，在一定程度上說明農(nóng)村居民的社會關(guān)系較差。農(nóng)村居民中融資能力較強者，主要是依靠自身的家庭儲蓄以及通過別人幫助進行資金的籌集，而農(nóng)村居民中融資能力一般的居民社會關(guān)系一般，資金的籌集能力不穩(wěn)定，融資能力較差的居民則資金籌集能力較差。研究結(jié)果顯示，農(nóng)村居民中融資能力較差者通常是身體健康情況較差者，在農(nóng)村合作醫(yī)療的人均補償實際金額以及補償率方面，與融資能力強的居民相比相對較低。第三，農(nóng)村居民的住院天數(shù)。農(nóng)村居民生病住院天數(shù)越多，所承擔(dān)的住院費用也會越高，從而獲得的農(nóng)村合作醫(yī)療補償金額也相對較高，但是從某種程度上來說，農(nóng)村合作醫(yī)療的實際補償率卻較低。第四，農(nóng)村地區(qū)的不同區(qū)域補償政策存在差異。不同地區(qū)有不同的農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策，比如實行農(nóng)村合作醫(yī)療低起付線并且高補償比政策的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療的受益性較高。

二、我國農(nóng)村合作醫(yī)療受益公平性的改進措施

（一）提高農(nóng)村居民低收入人群的農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率

對于我國農(nóng)村合作醫(yī)療來說，沒有參與合作醫(yī)療的農(nóng)村居民，一方面喪失了享受到我國政府對農(nóng)村合作醫(yī)療的補助機會，從另一方面來說，也失去了我國農(nóng)村合作醫(yī)療給農(nóng)村居民帶來的保障性權(quán)益。從調(diào)查研究結(jié)果可以看出，低收入人群的農(nóng)村合作醫(yī)療參合率相對較低，雖然從某種程度上來說，我國農(nóng)村合作醫(yī)療是一種低參保費用的保障性制度，農(nóng)村居民每年的參合費用很少，但是對于家庭情況相對困難的收入人群來說仍然是一項經(jīng)濟負擔(dān)。國家政府要針對這一情況，采用有效措施，確保家庭情況困難者參與農(nóng)村合作醫(yī)療，從根本上提高我國農(nóng)村居民的整體農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率。

（二）從我國農(nóng)村合作醫(yī)療利用率上提高受益公平性

從農(nóng)村合作醫(yī)療的利用率上來看，農(nóng)村居民中的低收入人群在農(nóng)村合作醫(yī)療的門診利用率以及農(nóng)村合作醫(yī)療住院利用率都比其他收入人群的利用率高，農(nóng)村合作醫(yī)療的利用程度與政府的補貼成正比，說明低收入人群的農(nóng)村合作醫(yī)療受益公平性得到進一步改善。但是也要在此基礎(chǔ)上，提高其他收入人群的農(nóng)村合作醫(yī)療利用率，實現(xiàn)我國農(nóng)村合作醫(yī)療的受益公平性，充分發(fā)揮我國農(nóng)村合作醫(yī)療的實際價值。

（三）從我國農(nóng)村合作醫(yī)療的補償政策上提高受益公平性

要想確保農(nóng)村合作醫(yī)療受益公平性，可以從農(nóng)村區(qū)域補償政策上進行改善，最大限度實現(xiàn)城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度的有效銜接，完善不同區(qū)域農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)章制度的科學(xué)化轉(zhuǎn)移接續(xù)，使農(nóng)村居民中外出務(wù)工者享受到穩(wěn)定的合作醫(yī)療保障。嚴(yán)格控制寬松報銷制度下農(nóng)村合作醫(yī)療的不公平性，盡量提高農(nóng)村合作醫(yī)療的補償比，不斷強化監(jiān)管。提高農(nóng)村合作醫(yī)療補償報銷制度的透明度，從而實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療的受益公平性。

篇（4）

各級各部門要重視新農(nóng)合檔案管理，要結(jié)合實際共同研究解決新農(nóng)合檔案管理存在的問題，進而統(tǒng)一思想、步調(diào)一致；建立健全新農(nóng)合檔案管理的長效機制，制定的各項檔案管理制度，督促各相關(guān)單位為新農(nóng)合檔案建好檔、管好賬，將新農(nóng)合檔案管理列入年度考核內(nèi)容，作為一項考核依據(jù)。

（二）加大工作經(jīng)費投入

一是各單位要有安排專項檔案預(yù)算經(jīng)費，加大對檔案設(shè)備投入，配備人員，檔案柜要考慮防盜、防火、防霉、防蟲、防塵等基本安全設(shè)施要求，不能用被淘汰的不具備保管條件的舊檔案柜，要購置一定數(shù)量計算機、掃描儀、數(shù)碼照像機等電子檔案的設(shè)備，創(chuàng)造條件逐步實現(xiàn)檔案管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化；二是舉辦培訓(xùn)做足軟件準(zhǔn)備。針對新農(nóng)合檔案管理存在的主要問題，要組織分管新農(nóng)合的領(lǐng)導(dǎo)、檔案員進行培訓(xùn)。采取理論講授實地參觀學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式進行，培訓(xùn)內(nèi)容要涵蓋新農(nóng)合實施過程中形成的文書檔案、照片檔案、業(yè)務(wù)檔案和財會檔案等各個門類檔案的分類方案、管理技能及操作方法。同時，要跟蹤問效，適時開展專項督查，檢查各單位建檔情況。

二、創(chuàng)新新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理和利用的方法措施

（一）建立健全農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理制度

科學(xué)的檔案管理制度是實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案規(guī)范化管理的前提。我們要結(jié)合本地區(qū)實際，從新農(nóng)合業(yè)務(wù)活動中形成的相關(guān)檔案的收集、整理、歸檔、保管、查閱利用、移交等方面制定規(guī)范完整的新型合作醫(yī)療民生檔案管理專項制度，逐步建立和完善檔案管理機制。為有效開展好這項醫(yī)療衛(wèi)生檔案奠定基礎(chǔ)，推動新型合作醫(yī)療發(fā)展。

（二）明確農(nóng)村合作醫(yī)療歸檔范圍

合管辦的歸檔范圍主要是文書文件材料、醫(yī)藥費用報銷資料及會計文件材料等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦的歸檔范圍主要是文書文件材料、農(nóng)民參加合作醫(yī)療協(xié)議書、登記表、繳費登記表、醫(yī)藥費用報銷資料、轉(zhuǎn)診記錄等與參合農(nóng)民有直接關(guān)系的文件材料，定點村衛(wèi)生室的歸檔范圍主要是醫(yī)藥費用報銷資料，定點醫(yī)療機構(gòu)合管科的歸檔范圍主要是文書文件材料、醫(yī)藥費報銷資料、住院病歷資料等。

（三）提高農(nóng)村合作醫(yī)療信息化管理水平

新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案實現(xiàn)信息化會推動新型合作醫(yī)療檔案管理規(guī)范化，更好地為合作醫(yī)療管理服務(wù)，實現(xiàn)與新農(nóng)合同步發(fā)展。要實現(xiàn)新農(nóng)合檔案的信息化，軟硬件基礎(chǔ)設(shè)施是信息化建設(shè)不可缺少的基礎(chǔ)條件，是新農(nóng)合檔案資源開發(fā)利用和信息技術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，一是需要我們購買相應(yīng)的電子檔案軟件和計算機等硬件，為新農(nóng)合電子檔案的收集、整理、歸檔做好準(zhǔn)備。二是要加強新農(nóng)合檔案信息資源建設(shè)從一開始就沿著標(biāo)準(zhǔn)化的方向推進，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進行電子檔案目錄、紙質(zhì)檔案等資源數(shù)字化，實現(xiàn)電子檔案和紙質(zhì)檔案一體化管理，為市、區(qū)、鄉(xiāng)三級資源共享打下基礎(chǔ)。三是加強與其他醫(yī)療衛(wèi)生檔案信息資源的整合力度，以服務(wù)民生為重點，把關(guān)系老百姓身心健康的檔案資源整合起來，方便群眾查閱利用檔案。四是要建立和完善新農(nóng)合檔案信息化安全體系，要完善信息化的規(guī)章制度，嚴(yán)格管理措施，要全面兼顧新農(nóng)合檔案的實體安全和信息安全。只有做到以上幾方面，才能實現(xiàn)新農(nóng)合醫(yī)療檔案信息化建設(shè)與農(nóng)村合作醫(yī)療管理水平的整體提升。

篇（5）

的基本依據(jù)有相關(guān)的法律和政策以及財政部門與主管部門制訂的前期績效評價工作規(guī)范和其他相關(guān)資料。其次，前期績效評價的對象是鄉(xiāng)鎮(zhèn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面所設(shè)置的績效目標(biāo)，申請的預(yù)算資金以及為達到績效目標(biāo)打算采取的措施和實施的制度，可分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評和區(qū)評。鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府中的主管部門將所制訂的績效目標(biāo)和預(yù)算資金，每月支付額度等內(nèi)容進行確定，并通過網(wǎng)絡(luò)的方式進行公示，聽取居民的意見。考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟條件和居民文化水平的落后，還應(yīng)該召開鄉(xiāng)新農(nóng)合大會等類似的會議，在各村選取部分村民作代表，在會上進行公示和交流，相關(guān)部門做出調(diào)整完善后將績效預(yù)算的相關(guān)材料上報到區(qū)級；區(qū)評是指區(qū)財政局在鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評的基礎(chǔ)上，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)上交的材料，根據(jù)項目的分類挑選專業(yè)人士組建專家評審小組，根據(jù)相關(guān)的評價標(biāo)準(zhǔn)進行評審，并提出評價意見報告提交到區(qū)財政局。預(yù)算部門應(yīng)根據(jù)自評結(jié)果與區(qū)級評價結(jié)果，及時調(diào)整與優(yōu)化本部門的績效目標(biāo)等。

2．中期績效評價中期績效評價

是整個績效評價過程中承上啟下的重要組成部分，是財政部門對于項目的績效跟蹤管理，中期績效評價往往是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目進程過半時進行。中期績效評價首先是對于上半年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的實際執(zhí)行情況進行調(diào)查分析，調(diào)整并完善前期作預(yù)算時申報的績效目標(biāo)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合支出的目標(biāo)管理。其次，是通過在鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展新農(nóng)合的過程中所執(zhí)行的相關(guān)管理制度、措施以及實施方案完整性、規(guī)范性、可操作性進行考查，從而及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中所產(chǎn)生的偏差，最終分析評估績效目標(biāo)完成的可能性。最后則是對于新農(nóng)合階段性的實際執(zhí)行情況和取得的實際成效進行全面考量，其中最不能忽視的就是鄉(xiāng)民的主觀感受，因此可以進行一次鄉(xiāng)民對于新農(nóng)合的滿意度調(diào)查，分析得出結(jié)果，并提出針對性的改進措施和建議，確保績效目標(biāo)的實現(xiàn)。評價工作應(yīng)由第三方機構(gòu)進行。

3．后期績效評價后期績效評價

是在本年度結(jié)束時對于該年度鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的整體發(fā)展進行評價。評價內(nèi)容包括新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的定位和績效目標(biāo)；實施和管理情況；制定的計劃、資金的使用情況以及財務(wù)的管理情況；所制定的績效目標(biāo)的合理性、績效的達標(biāo)程度；保障對象的滿意程度以及對鄉(xiāng)鎮(zhèn)產(chǎn)生的經(jīng)濟效益和社會效益。績效評價依賴于評價指標(biāo)，最終評價的結(jié)果也是依據(jù)指標(biāo)的達成程度進行判定。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療來說，其主要的評價評價指標(biāo)有：

①參合率：參合人數(shù)與農(nóng)業(yè)總?cè)丝诒嚷省⒑下试礁撸馕吨鼙Ｕ系娜藬?shù)越多。

②籌資標(biāo)準(zhǔn)：人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，包括個人出資和財政補助水平。籌資標(biāo)準(zhǔn)越高，說明保障能力越強。

③保障水平：鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的補償資金占住院費用的比例越高即實際補償比例越高，說明保障水平越高。

④受益面。受益人數(shù)與參合人數(shù)之比。

⑤在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)住院比率的高低。

⑥群眾的滿意程度等。并將績效評價的結(jié)果按等級劃分。評價具體步驟包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)府財政部門開始年度評價工作制訂評價表成立評價小組實施評價工作收集評價基礎(chǔ)材料通過分析確定評價結(jié)果填寫自評材料和報告上交報告至區(qū)財政部門確立專家組和第三方機構(gòu)對報告進行評審并將結(jié)果反饋回基層整理總結(jié)針對所存在的問題進行改進完善。

（二）公平保障體系

前期績效評價分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評和區(qū)評。鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評中，各村選舉的村民代表應(yīng)由村民大會選舉產(chǎn)生，村民代表代表著本村的權(quán)益，對本村負責(zé)，自評時全體代表一起對公布的相關(guān)績效考核目標(biāo)進行監(jiān)督與問責(zé)。而區(qū)評是針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)上交的材料，根據(jù)項目的分類從專家?guī)熘刑暨x專家及相關(guān)的專業(yè)人士，共同組建專家評審小組，并由專家組提出評價意見，最后經(jīng)專家本人簽名確認(rèn)提交到區(qū)財政局，專家應(yīng)本著公平公正的態(tài)度進行認(rèn)真評估，并對評估結(jié)果負責(zé)。預(yù)算部門要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)實施新農(nóng)合的具體方案和相關(guān)資料交予第三方評估機構(gòu)，由第三方評估機構(gòu)獨立核對核查。項目參與的有關(guān)部門不能隱瞞阻礙其工作，第三方評估機構(gòu)完成評價工作后，給出具體的績效評價報告，并對該報告負責(zé)。后期績效評價由政府財政部門自行依據(jù)相關(guān)的評價指標(biāo)進行評價，本著公平認(rèn)真負責(zé)的原則對財政項目進行評價，總結(jié)在項目實施過程中存在暴露的問題，并對于相關(guān)資料進行整理歸檔。

篇（6）

2改善民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療水平的路徑選擇

（一）加大政策傾斜力度，有力支持新農(nóng)合持續(xù)運行

民族地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展滯后，國家必須著力提高新農(nóng)合補助及救助資金在民族地區(qū)的傾斜力度，改善中央財政對新農(nóng)合的財政支持結(jié)構(gòu)。財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部于2014年4月25日的《關(guān)于提高2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》，對補助標(biāo)準(zhǔn)和繳費標(biāo)準(zhǔn)按照東、中、西三個區(qū)域進行了劃分。但民族地區(qū)的新農(nóng)合基金還是相對缺乏，政府可爭取為少數(shù)民族農(nóng)民提供免費醫(yī)療，而在經(jīng)濟發(fā)展較好的省份和地區(qū)，可以適當(dāng)提高農(nóng)民自費額度，降低政府補貼額度，既可以合理籌劃國家有限的財政支出，又可以兼顧經(jīng)濟發(fā)展不同的民族地區(qū)的公平。

（二）爭取社會支持，提高醫(yī)療水平

在政府能力有限的情況下，動員社會力量幫助民族地區(qū)醫(yī)療體制的建設(shè)是不二的選擇。可號召中華慈善總會和各級慈善協(xié)會、紅十字會、貧困基金會、志愿者協(xié)會等社團組織和各類企事業(yè)單位支持民族地區(qū)醫(yī)療、衛(wèi)生事業(yè)。具體途徑主要有：

（1）通過募捐，籌集社會資金中國紅十字會基金會等社會公益組織可以通過經(jīng)常性的慈善募捐活動，迅速籌集社會閑散資金，鼓勵企業(yè)和富裕階層提倡人道精神，為弱勢少數(shù)民族群體奉獻愛心。

（2）改善醫(yī)療硬環(huán)境社會公益組織通過愛心捐助可以有效改善民族地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療設(shè)備和場所環(huán)境，醫(yī)療房屋和醫(yī)療設(shè)備購置需要花費大量資金，僅靠當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院自我積累與政府有限的補助遠遠不夠。

（3）改善醫(yī)療人力質(zhì)量社會公益組織可以利用自己的社會資源，為民族地區(qū)基層衛(wèi)生院提供高質(zhì)量的培訓(xùn)，大力提高基層衛(wèi)生院醫(yī)療人員的整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。

（三）著力提高民族地區(qū)醫(yī)療人員素質(zhì)

（1）鼓勵醫(yī)護專業(yè)優(yōu)秀大學(xué)畢業(yè)生到民族地區(qū)服務(wù)。國家要積極鼓勵、大力支持各院校醫(yī)護專業(yè)畢業(yè)生到民族地區(qū)去服務(wù)，并給予較為優(yōu)厚的待遇，使其成為適合民族地區(qū)的、能在民族地區(qū)長期服務(wù)的有一定專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員。

篇（7）

由于我國農(nóng)村地區(qū)面積較大、地理位置偏僻，經(jīng)濟發(fā)展水平不均衡，很多農(nóng)村地區(qū)的新農(nóng)村合作醫(yī)療受到編制、經(jīng)費等因素的影響余弦值在實際工作中，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)一般都是專門制定一個人來完成新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理，而此人一般還兼任其他工作，例如:有的農(nóng)村合管辦主人兼任著審核與審批工作;還有的工作人員有可能是受理人、審核人、基金的出納、基金的會計等。這種內(nèi)部控制的嚴(yán)重匱乏導(dǎo)致有的農(nóng)合基金被侵吞、挪用、擠占，更是為那些別有用心的人提供了的機會，這是必須引起高度重視的。

1.2新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的會計科目的設(shè)置存在差異

目前，我國新農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算中的會計科目設(shè)置并沒有依據(jù)新農(nóng)村合作醫(yī)療的自身特點來設(shè)置，而是參照我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的會計科目來設(shè)置的，但是由于存在地域差異，很多地方的會計科目設(shè)置并不同意，這也就為新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理、控制、監(jiān)督，信息的統(tǒng)計等帶來了困難。目前，新農(nóng)村合作醫(yī)療在會計科目的設(shè)置上存在的主要差異表現(xiàn)為:收入過渡戶會計科目的設(shè)置、個人交費會計科目的設(shè)置、對一般門診的支出與規(guī)定項目體檢支出的會計科目設(shè)置。

1.3任存在私設(shè)小金庫現(xiàn)象

由于目前我國對新農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定還不完善，還沒有出臺相關(guān)的政策，對于那些違反了醫(yī)療結(jié)構(gòu)行為而處罰的款項，由于沒有相關(guān)的賬務(wù)處理很可能會對已經(jīng)上交的款項私設(shè)金庫。由于在相關(guān)的新農(nóng)合會計制度中所設(shè)置的會計科目較少，在進行賬務(wù)處理時只能將醫(yī)院的保障支出作為合作醫(yī)療基金支出，而對于那些暫扣的醫(yī)院預(yù)留款項則采取長期掛賬的方式，最終導(dǎo)致賬面支出大于實際支出。例如:某醫(yī)院在進行補償結(jié)算時，向上級申報的住院補償額為:50000元，經(jīng)審核后應(yīng)扣減2300元，應(yīng)預(yù)留4770元，實際撥額為42930元，那么賬務(wù)處理為:借記:統(tǒng)籌基金支出———住院支出47700貸記:暫收款———預(yù)留款4770支出戶存款42930

1.4新農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)報告有待完善

目前，我國的相關(guān)制度與規(guī)定中并未對新農(nóng)村合作醫(yī)療的會計報告做出明確的規(guī)定，只對資產(chǎn)負債表、基金收支表進行了編制描述，而對于財務(wù)狀況說明書的報表并未涉及;另外，隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的高速發(fā)展與網(wǎng)絡(luò)的普及，新農(nóng)村合作醫(yī)療中只對主表進行了編制、但是并未編制附表的會計財務(wù)報告，會計軟件的更新與完善還十分滯后。這對新農(nóng)村合作醫(yī)療的進一步發(fā)展帶來了阻礙。

2完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療會計合算的對策

2.1不斷完善、修正新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的會計核算基礎(chǔ)

在新農(nóng)村合作醫(yī)療的會計核算中應(yīng)根據(jù)實際情況合理的對權(quán)責(zé)發(fā)生制加以運用，例如:可以根據(jù)當(dāng)年的參合人數(shù)以及人均的籌資標(biāo)準(zhǔn)，對當(dāng)年的收入做出計量，使會計核算的基礎(chǔ)更加趨于科學(xué)化、精準(zhǔn)化;以國家出臺的具有較強的剛性的配套措施為指導(dǎo)思想，使得政府財政能夠在當(dāng)年全額配套基金;再例如:可以以協(xié)調(diào)收支配比擠時間上的歸屬關(guān)系來滿足新農(nóng)村合作基金的運行目標(biāo)與管理要求。另外，進一步對收付實現(xiàn)制予以修正，一定要站在新農(nóng)村合作醫(yī)療的實際需求的角度，以此來彌補權(quán)責(zé)發(fā)生制在時間中的不足。

2.2不斷規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理運行機制

首先，要實行管辦分離來對新農(nóng)村醫(yī)療合作制度的機構(gòu)管理模式進行探討，并將現(xiàn)有的新農(nóng)村合作醫(yī)療會計機構(gòu)與勞動保障機構(gòu)進行合并，以制度的形式對農(nóng)村一包的運行機構(gòu)與模式進行科學(xué)的、合理的、規(guī)范的制定。第二，我國必須盡快出臺關(guān)于新農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算制度完善的相關(guān)政策，統(tǒng)一新農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算的方法，加強會計核算的監(jiān)督職能，必須杜絕挪用、擠占、貪污新農(nóng)合基金的現(xiàn)象的發(fā)生。

篇（8）

1．2新農(nóng)合政策宣傳效果差新農(nóng)合制度的實施與推廣離不開廣大農(nóng)民的支持與參與，而廣大農(nóng)民的支持與參與建立在對新農(nóng)合了解的基礎(chǔ)之上，這離不開有關(guān)部門的宣傳。然而，在調(diào)查中，有78．7％的農(nóng)民表示不知道當(dāng)年新農(nóng)合參保的封頂線；當(dāng)被問及農(nóng)民所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合參保的起付線時，高達55．9％的農(nóng)民表示不知道，3．2％的農(nóng)民對此無要求。許多農(nóng)民只知道新農(nóng)合政策，但對其制度以及參合人的權(quán)利、義務(wù)、藥費報銷和管理辦法等內(nèi)容了解甚少，個別農(nóng)民甚至存在誤解，把新農(nóng)合等同于過去的統(tǒng)籌醫(yī)療或一般商業(yè)保險。這樣就導(dǎo)致農(nóng)民參合不積極、參保率低，阻礙新農(nóng)合制度的推進。

1．3制度受益面小新農(nóng)合制度的實施旨在減輕參合農(nóng)民的經(jīng)濟壓力，使每一個農(nóng)民都能享有基本的醫(yī)療保健服務(wù)，從而擁有健康的身體。然而，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在新農(nóng)合制度實行的過程中，仍然存在農(nóng)民受益面小的問題。在調(diào)查中，只有62．1％的農(nóng)民認(rèn)為參加新農(nóng)合在很大程度上和一定程度上減輕了自身的負擔(dān)，認(rèn)為沒什么感覺的有28．9％，更有7．7％農(nóng)民認(rèn)為沒什么用，反而浪費錢、加重負擔(dān)。在被問到參加新農(nóng)合后是否覺得看病更方便了，24．3％的農(nóng)民認(rèn)為更方便，認(rèn)為一般的占46．0％，認(rèn)為沒感覺和不方便的占27．8％，表現(xiàn)出農(nóng)民對新農(nóng)合帶來好處的感知不強烈。而新農(nóng)合制度對于農(nóng)民提高自身健康意識的作用也不大，僅有39．6％的農(nóng)民表示參加新農(nóng)合后較關(guān)注和很關(guān)注自己的身體健康，多達55．5％的農(nóng)民和以前一樣，沒有更關(guān)注自己的身體健康。

1．4新農(nóng)合制度設(shè)計不合理目前，新農(nóng)合在實施中存在制度不健全、管理不嚴(yán)格的問題，使得在實際運行中“大打折扣”。由于新農(nóng)合定點醫(yī)院普遍存在“小病過度消費、檢查費用高、報銷起付線高、報銷比例低”等現(xiàn)象，使得農(nóng)民在醫(yī)療機構(gòu)的選擇上改變不大。在調(diào)查中，53．3％農(nóng)民基本上選擇和偏向于選擇新農(nóng)合指定醫(yī)療機構(gòu)，16．2％農(nóng)民表示無所謂，去哪都一樣，高達27．5％的農(nóng)民選擇沒改變。同時，新農(nóng)合報銷程序復(fù)雜，有21．5％農(nóng)民覺得太麻煩，難以順利完成所有程序，選擇有點復(fù)雜的占到39．7％，只有14．8％的農(nóng)民認(rèn)為現(xiàn)有報銷程序是簡單、應(yīng)該、方便的，還有21．9％的農(nóng)民選擇不清楚。此外，新農(nóng)合制度還存在運行不暢的問題，衛(wèi)生部門更多的唱“獨角戲”，缺乏各部門之間的聯(lián)動。

1．5農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自身建設(shè)存在問題農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是新農(nóng)合制度實施的落腳點，其建設(shè)水平的高低直接影響到新農(nóng)合制度在農(nóng)村地區(qū)的普及率。當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與新農(nóng)合要求與農(nóng)民需求還存在較大差距，在被問到定點醫(yī)院對合作醫(yī)療參保農(nóng)民的服務(wù)質(zhì)量時，只有29．4％的農(nóng)民選擇很好和較好，而高達69．2％的認(rèn)為服務(wù)質(zhì)量一般和很差。同時，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容單一。在調(diào)查中，有86．5％的農(nóng)民認(rèn)為很有必要和有就更好在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院添置中醫(yī)藥服務(wù)，僅有12．1％的認(rèn)為無所謂和沒有必要。此外，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院衛(wèi)生環(huán)境不佳，普遍面臨病人容納量低、醫(yī)療設(shè)備落后、醫(yī)藥品種少、醫(yī)生技術(shù)水平不高等困境，這在一定程度上反映出農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)自身建設(shè)的不足。

2新農(nóng)合實施中存在問題的原因分析

2．1政策宣傳不到位新農(nóng)合制度的實施離不開廣大農(nóng)民的支持與參與，然而政策宣傳的“疲軟”讓廣大農(nóng)民難以真正了解新農(nóng)合制度，從而阻礙了新農(nóng)合制度的推行。第一，新農(nóng)合醫(yī)療機構(gòu)宣傳不到位。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)是宣傳新農(nóng)合政策的“主力客觀因素的制約。在贛南地區(qū)，由于外出務(wù)工人數(shù)眾多，加之農(nóng)村地域的遼闊，一些偏遠地區(qū)難以宣傳到位，致使新農(nóng)合制度存在宣傳“死角”，在一定程度上導(dǎo)致了新農(nóng)合參合率的不高。第四，欠發(fā)達地區(qū)農(nóng)民文化水平較低，加大了宣傳難度。贛南地區(qū)經(jīng)濟的落后限制了教育的發(fā)展，農(nóng)村傳統(tǒng)的重男輕女思想進一步限制了該地女性的受教育權(quán)力，這就使得該地農(nóng)民整體文化水平相對較低，女性文化程度相對于男性偏低，而目前留在農(nóng)村的大部分是女性。由于文化水平低，農(nóng)民對新農(nóng)合政策的接受能力有限，理解能力有限，單純的文字宣傳根本無法取得良好的效果。

2．2農(nóng)民積極性不高新農(nóng)合制度是農(nóng)民自愿參加的醫(yī)療互助救濟制度，因而農(nóng)民積極性的高低直接決定了新農(nóng)合的參保率。然而，當(dāng)前農(nóng)民的積極性不高，主要有以下四個原因。第一，贛南農(nóng)村地區(qū)外出務(wù)工人員數(shù)量多，他們與家鄉(xiāng)失去聯(lián)系，難以獲取新農(nóng)合政策信息和繳納基金的時間，從而長期與新農(nóng)合參保“無緣”，久之就淡忘了。并且，由于目前城市醫(yī)療保障體系還未將進城農(nóng)民工納入保障范圍，這就導(dǎo)致他們被置于醫(yī)療保障的“真空地帶”。進城農(nóng)民工的醫(yī)療保障是亟待解決的問題。第二，在贛南地區(qū)，小農(nóng)經(jīng)濟意識的農(nóng)民傳統(tǒng)的健康投入意識與現(xiàn)代的互助共濟觀念的矛盾比較明顯。有些農(nóng)民存在僥幸心理，特別是年輕的農(nóng)民，認(rèn)為自己身強力壯，不會生病，不愿意為他人做“嫁衣裳”。第三，新農(nóng)合手續(xù)繁雜，特別在異地轉(zhuǎn)院手續(xù)、報銷程序上更是繁瑣，很多農(nóng)民因為主動獲取信息的能力差，怕麻煩或是沒有能力處理好相關(guān)手續(xù)而“望而卻步”。第四，新農(nóng)合參保益處有限。在新農(nóng)合制度中報銷的主要是農(nóng)民的住院費用，而門診跌打損傷等不在保險范圍內(nèi)，而且新農(nóng)合報銷起付線高、還有封頂線等諸多限制因素，從而降低了農(nóng)民的參保積極性。

2．3運行機制不順暢新農(nóng)合制度在實施過程中存在著操作復(fù)雜、服務(wù)落后等問題，反映出新農(nóng)合運行機制存在問題，降低了新農(nóng)合制度的功用。第一，新農(nóng)合報銷程序復(fù)雜。很多農(nóng)民不知道準(zhǔn)備什么材料，對于何時報銷、怎樣操作也不清楚，而異地報銷更是復(fù)雜。在調(diào)查中，25．3％的農(nóng)民不知道新農(nóng)合報銷該準(zhǔn)備的材料，有49．4％的農(nóng)民知道一些，僅有23．9％的農(nóng)民選擇知道。第二，轉(zhuǎn)院手續(xù)繁瑣。新農(nóng)合規(guī)定了定點醫(yī)療機構(gòu)，向上一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者異地轉(zhuǎn)院就醫(yī)的審批手續(xù)復(fù)雜，降低了農(nóng)民參保的積極性，甚至選擇退保。第三，基金征收難度大。由于農(nóng)民奉獻意識差、新農(nóng)合服務(wù)工作不到位、基金征收時間短以及外出務(wù)工人員難聯(lián)系，導(dǎo)致基金征收工作難度大，也影響了農(nóng)村家庭的參合。

2．4法律法規(guī)不完善完善的法律法規(guī)有利于新農(nóng)合政策的高效、全面的實施，相反，則勢必產(chǎn)生相反的遏制作用。新農(nóng)合法律法規(guī)不完善體現(xiàn)在多個方面。第一，新農(nóng)合制度存在不合理。新農(nóng)合的政策限制較多，對醫(yī)療機構(gòu)選擇、報銷時間、特慢病補助等方面都有明確規(guī)定，難以滿足農(nóng)民的需求。此外，還存在“無法可依，無例可尋”的問題。第二，健康醫(yī)療知識匱乏，維權(quán)意識比較低。贛南地區(qū)農(nóng)民的人均收入較低，健康意識薄弱，對自身的健康關(guān)注不夠，傳統(tǒng)的生活飲食習(xí)慣存在誤區(qū)，加之農(nóng)民“小病拖，大病扛”的觀念仍普遍存在，使得一些疾病無法及時得到治療，嚴(yán)重影響農(nóng)民的身心健康。此外，農(nóng)民對新農(nóng)合缺乏了解，法律意識淡薄，在繁瑣的報銷程序中，往往會暈頭轉(zhuǎn)向。他們對納入新農(nóng)合之內(nèi)的藥物和檢查項目不了解，只能在治療的過程當(dāng)中盲目地相信醫(yī)生。當(dāng)自己的基本醫(yī)療保險權(quán)益受到侵犯時，很少農(nóng)民選擇堅決維護自己的權(quán)益。第三，配套改革慢。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療救助制度仍未建立起來，農(nóng)民患大病、特困家庭僅靠新農(nóng)合補助難以有效緩解家庭經(jīng)濟困難狀況，“因病致貧、因病返貧”問題依然存在。第四，監(jiān)管制度不完善。監(jiān)管制度不完善導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道服務(wù)的不到位，同時惡性競爭加劇，藥價高，定點醫(yī)療機構(gòu)治療亂象“越演越烈”。

篇（9）

隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國農(nóng)村合作醫(yī)療管理控制單位的醫(yī)療補償發(fā)展也到達了一定的高度。在我國農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位戰(zhàn)略醫(yī)療補償機制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的過程中，可以加強行政監(jiān)督力度，盡可能提高醫(yī)療補償機制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的有效性，并不斷完善技術(shù)管理手段。對醫(yī)療補償機制監(jiān)督控制優(yōu)化工作來說，應(yīng)由專業(yè)技術(shù)管理人員進行，加大對農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位的粘度工作管理，以保證醫(yī)療補償機制工作的準(zhǔn)確性與有效性。當(dāng)然，要極強醫(yī)療補償機制工作，最重要的、最基本的還是要加強相關(guān)技術(shù)管理人員的聘用，對農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位來說，技術(shù)管理人員是非常重要的，完善招聘體系確保招聘到優(yōu)秀人才，也是加強醫(yī)療補償機制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的重要方式，需要得到農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位管理層的重視與關(guān)注。

(二)建立合作醫(yī)療補償監(jiān)督控制管理的制度

通常由合作醫(yī)療補償單位的管理部門制定規(guī)章制度，對農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)娜粘９ぷ鬟M行嚴(yán)格規(guī)定，對醫(yī)療隊伍的建設(shè)有監(jiān)督性的維護有效性的最有力措施，也是保障合作醫(yī)療補償管理工作有效性的最佳方法。

(三)善農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位對于醫(yī)療補償機制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的規(guī)章與制度

醫(yī)療補償機制監(jiān)督控制優(yōu)化前，應(yīng)建立相應(yīng)的規(guī)章制度。規(guī)章制度既有一定的約束作用，又能給工作提供參考依據(jù)，建立完善的規(guī)章制度能從基礎(chǔ)上加強醫(yī)療補償機制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的效果。因此對于農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位而言，在進行實際手段完善之前，要加強對制度與規(guī)章的控制，才能最大程度完善醫(yī)療補償機制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的手段。在進行制度管理時，可以加強對技術(shù)管理人員的工作控制，明確工作人員的工作要求，對工作人員的獎懲制度進行管理，從基層完善農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位醫(yī)療補償機制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的有效性，完善農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，改革醫(yī)療補償機制監(jiān)督控制優(yōu)化工作的手段，全面帶動我國農(nóng)村合作醫(yī)療管理單位技術(shù)管理改革的進程。

篇（10）

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效評價的主要內(nèi)容

已有研究對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效進行了多方面的評價，參考世界衛(wèi)生組織在《2000年世界衛(wèi)生報告》中提出的衛(wèi)生系統(tǒng)的3個目標(biāo)，國內(nèi)研究都緊緊圍繞新農(nóng)合促進農(nóng)民健康、增強衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性及疾病風(fēng)險共擔(dān)三個方面展開。

1．基本實現(xiàn)了促進農(nóng)民健康的預(yù)期目標(biāo)。新農(nóng)合制度目標(biāo)的根本價值取向是促進農(nóng)民健康。Lei＆Lin(2009)、Chen＆Jin(2010)研究結(jié)果顯示，并未發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合顯著提高了參合農(nóng)民(兒童)的健康［9－10］;吳聯(lián)燦、申曙光(2010)，范濤、曹乾、蔣露露(2011)基于CHNS數(shù)據(jù)，采用倍差法考察了新農(nóng)合對中國農(nóng)民健康的影響，研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合參合對農(nóng)民健康自評具有一定積極影響，但效率不高，影響有限。程令國、張曄(2012)使用中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)的2005年和2008年兩期數(shù)據(jù)分析新農(nóng)合的制度績效。［11］研究發(fā)現(xiàn):新農(nóng)合顯著提高了參合者的健康水平，提高了其醫(yī)療服務(wù)利用率，降低了參合者的自付比例，但實際醫(yī)療支出和大病支出發(fā)生率并未顯著下降。潘杰、雷曉燕、劉國恩(2013)通過實證研究，證實了醫(yī)療保險制度可以促進參保居民健康水平的提高，尤其對弱勢群體具有相對更大的優(yōu)勢作用，這為進一步完善中國醫(yī)療保障制度提供了實證證據(jù)。［12］以上眾多文獻研究結(jié)果顯示新農(nóng)合改善了農(nóng)民的健康水平，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，但改善程度有限，預(yù)期目標(biāo)較低，應(yīng)根據(jù)農(nóng)戶實際情況與需要對制度進行再創(chuàng)新。(李立清，2008)［13］

2．增強了衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性。目前直接地研究新農(nóng)合對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的反應(yīng)性的影響的文獻較少，李燕凌、李立清(2009)［14］對新農(nóng)合農(nóng)村衛(wèi)生資源利用績效進行了實證分析。農(nóng)戶參合行為研究的重點主要包括農(nóng)戶的參合滿意度研究、農(nóng)戶的參合意愿研究以及農(nóng)戶參合的持續(xù)性研究。鑒于各地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平及新農(nóng)合制度的差異，農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度亦有所不同:劉近安等(2008)對山東省威海市農(nóng)民參合的滿意度進行調(diào)研就發(fā)現(xiàn)該市農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意率較高，達到73.2%;周旭亮、石紹賓(2009)對山東省9個縣(市)、河北省和江蘇省各1個縣(市)的新農(nóng)合費用報銷制度的滿意度進行了分析，研究顯示參合者對新農(nóng)合費用報銷制度的滿意度水平遠低于對新農(nóng)合制度的整體滿意度水平，成為阻礙提高新農(nóng)合整體滿意度水平的主要因素之一。“人人參合”是新農(nóng)合制度的重要目標(biāo)之一，欠發(fā)達地區(qū)作為國家的經(jīng)濟弱勢群體，其新農(nóng)合制度的健康運行更是整個新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展的必然要求。新農(nóng)合在促進就醫(yī)、改善農(nóng)村衛(wèi)生條件和農(nóng)民健康狀況等方面已初見成效，農(nóng)民對新農(nóng)合滿意度也逐年上升，這無疑為繼續(xù)推行新農(nóng)合奠定了良好的基礎(chǔ)，但新農(nóng)合的福利性還未充分體現(xiàn)，這將是未來新農(nóng)合制度發(fā)展的重點(趙蔚蔚、于長永、樂章，2012)。所謂參與意愿是指人們自覺自愿地加入其中，常常通過參與行為來進行測量和把握。方黎明、顧昕(2006)提出，影響農(nóng)民參加新農(nóng)合與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。并且，實際的參與行為有時并非完全由意愿驅(qū)使，它還要受制于外力的影響，因此，參與行為與參與意愿之間也并不完全對等(楊文選、楊艷，2007)。“高”參與率并不一定意味著“強”參與意愿，“弱”參與意愿背后的“高”參與率必定耗費了其他代價，譬如新農(nóng)合過程中的行政動員不僅效果不持久，還需耗費大量的人力、物力、財力。由此可見，參合意愿才是以農(nóng)民自愿參加為原則的新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵性因素(周尚武、姚為付、曾映雪等，2010)。截至目前，已有很多專家學(xué)者對農(nóng)民的參合意愿及其影響因素進行了研究，研究結(jié)果顯示新農(nóng)合意愿的主要影響因素大致如下:農(nóng)戶的經(jīng)濟水平和健康狀況、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)知程度、對新農(nóng)合制度及其醫(yī)療服務(wù)的滿意度、對政府的信任程度等。部分地方政府強制要求以家庭為單位參加新農(nóng)合可以避免讓疾病風(fēng)險較高的老年人和小孩參合而青壯年不參合的情況，在一定程度克服了參合人群的逆向選擇問題(蔣遠勝、宋青鋒、韓誠，2009)。為了克服新農(nóng)合“逆向選擇”問題，朱信凱、彭廷軍(2009)提出通過“檸檬定價”，依據(jù)風(fēng)險，分類設(shè)計合約組合，并建立一套激勵相容機制的解決方案。［15］在新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展研究方面，中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院課題組(2005)提出，鑒于我國現(xiàn)階段“政府能力”和“民眾能力”與“能力密集型”制度要求存在差距的具體國情，中國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的總體性思路只能是:構(gòu)筑“能力密集型”農(nóng)村合作醫(yī)療制度“自動運行”機制，建設(shè)“廣義”農(nóng)村醫(yī)療保障體系。［16］李立清(2012)運用全國五省2207個農(nóng)戶的調(diào)查數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)中西部地區(qū)新農(nóng)合制度試點10年來，有62.17%的農(nóng)戶選擇了持續(xù)參合，從根本上保證了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性及其健康持續(xù)發(fā)展，同時還提出了具體措施以化解農(nóng)戶退出新農(nóng)合的風(fēng)險。［17］

3．建成了一定水平的疾病風(fēng)險共擔(dān)機制。實現(xiàn)與農(nóng)戶“疾病風(fēng)險共擔(dān)”、解決農(nóng)戶“因病致(返)貧”風(fēng)險是新農(nóng)合建立初期賦予其最主要的制度任務(wù)。就該任務(wù)的完成而言，目前的新農(nóng)合制度究竟分擔(dān)了農(nóng)戶多大程度的疾病風(fēng)險，使多少農(nóng)戶免于“因病致貧”等問題已經(jīng)引起學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。彭芳等(2004)，崔欣等(2005)，鄭建中、孫焱(2006)，羅力等(2006)借鑒流行病學(xué)中的相對危險度的概念和方法，其研究結(jié)果均顯示:相較非貧困家庭，貧困家庭承受更高的疾病經(jīng)濟風(fēng)險;高疾病經(jīng)濟風(fēng)險集中在少數(shù)家庭;不同機構(gòu)的疾病家庭疾病經(jīng)濟風(fēng)險差別較大。依此，可以明確農(nóng)村居民疾病風(fēng)險的分布，并在此基礎(chǔ)上明確新農(nóng)合的補償模式與工作重點。而從相關(guān)調(diào)查來看，隨著新農(nóng)合的開展，該制度對緩解因病致(返)貧發(fā)揮了一定作用。賀曉娟等(2012)通過比較2004年、2006年、2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償前后的因病致貧率(PI)，對我國新農(nóng)合實施后緩解因病致貧的效果進行了分析，研究認(rèn)為，盡管新農(nóng)合對緩解因病致(返)貧發(fā)揮了一定作用，但并未達到理論上的預(yù)期效果。［18－19］

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效評價的主要方法

1．定性研究成果。目前，對于新農(nóng)合制度績效分析和評價的定性研究主要集中在以下幾個方面:一是借鑒制度經(jīng)濟學(xué)和管理學(xué)相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的具體國情，從制度與管理層面對新農(nóng)合績效進行了分析和評價。二是從農(nóng)民的主觀感受和制度實施的客觀效果兩個層面分析新農(nóng)合的實施效果。新農(nóng)合的主觀感受主要包括農(nóng)民參合意愿、對新農(nóng)合制度及醫(yī)療服務(wù)的滿意度、農(nóng)民對新農(nóng)合的福利認(rèn)同及滿意度等方面;新農(nóng)合的客觀效果主要包括新農(nóng)合的覆蓋面、受益人次、醫(yī)療服務(wù)利用率、因病致(返)貧緩解程度等方面。三是基于農(nóng)村社會保障制度設(shè)計的初衷，對新農(nóng)合制度的公平性進行分析。關(guān)于新農(nóng)合公平性現(xiàn)狀的研究，國內(nèi)外學(xué)者主要集中在籌資、受益、服務(wù)利用以及健康結(jié)果等4個方面(周賢君、李立清，2013)。［20］四是從醫(yī)療保險的行業(yè)特征入手，針對新農(nóng)合發(fā)展中存在的主要問題，分析新農(nóng)合績效不理想的原因，最終提出政策性建議。方黎明、顧昕(2006)，朱信凱、彭廷軍(2009)深入剖析了新農(nóng)合由于自愿性原則而產(chǎn)生的“逆向選擇”問題，并提出采用“社區(qū)費率”或者“檸檬定價”才是符合當(dāng)前國情的解決辦法。封進、李珍珍(2009)則指出采用強制性是新農(nóng)合作為一項社會醫(yī)療保險持續(xù)發(fā)展的趨勢。［21］

2．定量研究成果。研究方法不同績效評價結(jié)果就不同，因此研究方法的選擇尤為重要。在定量研究方面，研究方法頗多，主要包括多元統(tǒng)計分析法、德爾菲法、綜合指數(shù)法、因子分析法、聚類分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、傾向得分匹配法、顧客滿意度模型法、DEA等。李穎琰、王祿生、杜進林等(2005)以Donabedian的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果架構(gòu)，建立了由1個綜合目標(biāo)指標(biāo)、3個二級指標(biāo)、12個三級指標(biāo)、41個四級初始指標(biāo)組成的四層次(目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、結(jié)果層和指標(biāo)層)評價指標(biāo)體系。而后，王銀發(fā)(2009)基于HAC-CP相關(guān)理論，同樣以結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果架構(gòu)建立了與李穎琰等相類似的包含47項初始指標(biāo)的四層次新農(nóng)合績效評價指標(biāo)體系。2008年，我國衛(wèi)生部基于科學(xué)性、核心性、可比性等指標(biāo)選擇原則，確定了包含非貧困人口參合率、貧困人口參合率、基金到位率等10項指標(biāo)對新農(nóng)合運行情況進行快速評價。孫波(2009)基于平衡記分卡理論，構(gòu)建了以財務(wù)、參合農(nóng)民、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長的思維結(jié)構(gòu)為框架的新農(nóng)合績效評價指標(biāo)體系，并用其對威海市新農(nóng)合績效進行了實證分析。蔣雯靜(2011)基于我國新農(nóng)合發(fā)展的具體實際，建立了包含疾病控制、衛(wèi)生保健、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生設(shè)施與人員以及成本費用五個方面在內(nèi)，36個具體指標(biāo)的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標(biāo)體系，并對我國各地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)績效進行了評價。倍差法是政策分析中廣為應(yīng)用的一種計量經(jīng)濟方法，用于估計一項政策給政策作用對象帶來的凈影響。PSM方法和倍差法同樣適用于非隨機數(shù)據(jù)資料分析，應(yīng)用此方法可以排除樣本的選擇性偏倚和混雜偏倚。有不少學(xué)者運用這兩種方法實證分析了新農(nóng)合對農(nóng)民健康、就醫(yī)行為及醫(yī)療服務(wù)利用率的影響，如范濤等，胡靜，張檸，齊良書(2011)運用倍差法實證分析了新農(nóng)合對健康、就醫(yī)行為及醫(yī)療服務(wù)的影響;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法對新農(nóng)合衛(wèi)生資源利用績效進行了研究;吳聯(lián)燦、申曙光(2010)，蘇春紅、田坤忠(2012)基于CHNS數(shù)據(jù)，采用倍差法和PSM相結(jié)合的方法對新農(nóng)合對農(nóng)民健康的影響進行了實證分析。徐雅麗、李亞青、吳聯(lián)燦(2011)提出因病致貧作為新農(nóng)合制度的重要目標(biāo)，認(rèn)為對新農(nóng)合緩解因病致貧的效果進行科學(xué)有效的評價是必不可少的。他們將衡量金融風(fēng)險的思想引入新農(nóng)合的政策實踐中，將農(nóng)民的因病致貧看作一種風(fēng)險加以防范，建立了新農(nóng)合緩解因病致貧效果指數(shù)，并利用廣東省五個地區(qū)微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，對這一評價指標(biāo)進行了實證檢驗，同時為完善該地新農(nóng)合制度提供了建議。

篇（11）

一、市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行困境

1．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完全貨幣化的籌資方

式不符合經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村市場化程度低的實際情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是市場經(jīng)濟條件下以貨幣籌資為基礎(chǔ)的一種新型農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，這種完全貨幣化的籌資方式，客觀上脫離了經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村市場化程度低的實際情況。建國后到改革開放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要由集體來承擔(dān)，個人只承擔(dān)一小部分，而且一般不用交現(xiàn)金，而是以“工分”的形式從集體經(jīng)濟的收人中扣取；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金采取國家、集體、個人三方投資，強調(diào)三方的責(zé)任，但在廣大中西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村籌資難度相當(dāng)大，尤其是農(nóng)民個人自籌的那部分資金。經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村由于其市場化程度低，集體經(jīng)濟不發(fā)達，地方政府財政收入較少，有的地方甚至根本無力支持合作醫(yī)療的最低基金籌集。對于市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民個人來說，盡管每年不少于10元的參保金的數(shù)額不大，但對市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民來說，經(jīng)濟落后，交通又不方便，七溝八梁一面坡，幾年進不了一回城，一家?guī)卓谌耍兴麄兠磕昴贸鰩资F(xiàn)金來參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的確非常困難。

2．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)很難保障農(nóng)村居民的基本醫(yī)療。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，先行試點逐步推廣的總體原則是正確的，但相對于市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村而言，仍是一種“富人”保障原則，也就是說只有市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的“富人”才能繳得起合作醫(yī)療保障金，而真正需要保障的窮人，通常也是最需要幫助的人，因收^過低，繳不起合作醫(yī)療保障金，而無法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受國家給予的合作醫(yī)療待遇。但當(dāng)“參合率不能轢時，強迫命令就出臺了。“新合醫(yī)”成了政府對農(nóng)民施惠的代名詞，農(nóng)民成了被動的受惠者”。這不僅不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度突出對經(jīng)濟弱勢群體保護的—般陛原則，而且在醫(yī)療公平性方面易于兩極分化，富裕居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到滿足，多數(shù)貧困居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟原因很難得到滿足。同樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自愿參加制度必然形成體制內(nèi)和體制外兩個群體，針對體制外人員侵蝕體制內(nèi)資源的問題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也難以避免。

3．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏農(nóng)村集體經(jīng)濟組織的籌資主體。農(nóng)村集體經(jīng)濟組織曾在農(nóng)村合作醫(yī)療中扮演過重要角色，建國后到改革開放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要依托農(nóng)村集體經(jīng)濟組織為基礎(chǔ)。但改革開放以來，農(nóng)村實行了，集體經(jīng)濟組織基本解體，缺少集體經(jīng)濟支撐的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金籌集失去了這一穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計忽略了農(nóng)村集體經(jīng)濟這個穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)，從而直接導(dǎo)致了其運行的持續(xù)性難以為繼。

二、市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑

(一)市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點

1．市場經(jīng)濟發(fā)展落后，農(nóng)民人均貨幣收入低下。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來自各種農(nóng)產(chǎn)品等實物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當(dāng)?shù)亟煌ú槐愕挠绊懀茈y通過流通轉(zhuǎn)化為貨幣來形成農(nóng)民的貨幣收入。據(jù)2004年國家統(tǒng)計局統(tǒng)計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區(qū)為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農(nóng)產(chǎn)品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉(xiāng)有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產(chǎn)品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。

2．市場經(jīng)濟落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟缺乏，實物經(jīng)濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應(yīng)該是與實物經(jīng)濟的運行相互補充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個社會生產(chǎn)和經(jīng)濟的正常運行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實物經(jīng)濟相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實物經(jīng)濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經(jīng)濟而獨自運行雖然可能使個別經(jīng)營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產(chǎn)來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟的運行在相當(dāng)大的程度上已經(jīng)與實物經(jīng)濟的運行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運行軌跡。市場經(jīng)濟落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。

3．市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩更為嚴(yán)重。我國是一個農(nóng)業(yè)人口大國，農(nóng)村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動力過剩問題十分突出。據(jù)測算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩數(shù)量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動專業(yè)化，在剩余勞動力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當(dāng)前市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力勞務(wù)化的當(dāng)務(wù)之急。

4．環(huán)境劣勢和自然資源優(yōu)勢同時并存。我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴(yán)重，草地狀況日益嚴(yán)峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國的40％，開發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區(qū)七溝八梁一面坡，生存環(huán)境惡劣；另一方面，這些地區(qū)擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來說，市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村大多為這種情況。

(二)市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑

在任何一個經(jīng)濟體中，非貨幣收入都是相當(dāng)重要的。據(jù)美國經(jīng)濟學(xué)家估算，在美國這樣發(fā)達的市場經(jīng)濟中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據(jù)我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的社會經(jīng)濟和自然資源特點，要在這些地區(qū)推行貨幣化程度很高的新型合作醫(yī)療制度是十分困難的。因此，筆者認(rèn)為在市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村可以探索建立非貨幣化的以實物合作為主的醫(yī)療制度，充分利用當(dāng)?shù)貎?yōu)勢特點，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發(fā)展路徑有：

1．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。在我國現(xiàn)階段，土地不僅是重要的生產(chǎn)資料，也是廣大農(nóng)民的生活保障，土地作為保障手段對窮人尤其重要。我國土地資源分布很不均勻，西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環(huán)境復(fù)雜，分散的家庭承包經(jīng)營方式又在一定程度上削弱了個體農(nóng)戶對土地資源的開發(fā)力度與利用效度，從而導(dǎo)致土地等自然資源對缺乏勞動力的個體農(nóng)戶的保障作用失靈。在一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度，不僅有利于資源的優(yōu)化配置和合理使用，提高經(jīng)濟效益，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，推進農(nóng)業(yè)規(guī)模經(jīng)營，而且有利于農(nóng)村勞動力的充分利用，促進農(nóng)民增收。諸如建立體弱年老農(nóng)民“以部分承包地換醫(yī)療保障”的機制，在公正公平、農(nóng)民自愿原則的基礎(chǔ)上進行書面簽約，以不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標(biāo)準(zhǔn)，按時支付補償金。政府采取有效的激勵機制，促進社會融資，攜手合作，聯(lián)動發(fā)展，利用土地使用權(quán)抵押、土地合作信托、土地儲備等方式，對置換出來的土地資源進行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤活土地，實現(xiàn)土地產(chǎn)出的最大化。同時建立起完善合理的退出和約束機制，有效地保障利益相關(guān)者的合法權(quán)益，形成共贏共利局面。實踐表明，在一些保留了部分集體經(jīng)濟或鄉(xiāng)村工業(yè)發(fā)展得較好的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的積極性非常高，有的農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟甚至還代替農(nóng)民個人繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌集資金，因此，這些地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率都是100％，合作醫(yī)療制度運行得非常好。如陜西洛川縣永鄉(xiāng)鄉(xiāng)郭家村利用部分村集體土地發(fā)展蘋果產(chǎn)業(yè)，自實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，村集體經(jīng)濟組織每年都為全村所有村民繳納合作醫(yī)療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟代替農(nóng)民個人成了最大的籌資主體，既解除了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫(yī)療的籌資壓力，同時也提高了合作醫(yī)療的出資額度，從而增強了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力。

2．市場經(jīng)濟落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟缺乏，實物經(jīng)濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應(yīng)該是與實物經(jīng)濟的運行相互補充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個社會生產(chǎn)和經(jīng)濟的正常運行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實物經(jīng)濟相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實物經(jīng)濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經(jīng)濟而獨自運行雖然可能使個別經(jīng)營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產(chǎn)來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟的運行在相當(dāng)大的程度上已經(jīng)與實物經(jīng)濟的運行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運行軌跡。市場經(jīng)濟落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。

3．市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩更為嚴(yán)重。我國是一個農(nóng)業(yè)人口大國，農(nóng)村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動力過剩問題十分突出。據(jù)測算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩數(shù)量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動專業(yè)化，在剩余勞動力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當(dāng)前市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力勞務(wù)化的當(dāng)務(wù)之急。

4．環(huán)境劣勢和自然資源優(yōu)勢同時并存。我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴(yán)重，草地狀況日益嚴(yán)峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國的40％，開發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區(qū)七溝八梁一面坡，生存環(huán)境惡劣；另一方面，這些地區(qū)擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來說，市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村大多為這種情況。

二、市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑

(一)市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點

1．市場經(jīng)濟發(fā)展落后，農(nóng)民人均貨幣收入低下。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來自各種農(nóng)產(chǎn)品等實物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當(dāng)?shù)亟煌ú槐愕挠绊懀茈y通過流通轉(zhuǎn)化為貨幣來形成農(nóng)民的貨幣收入。據(jù)2004年國家統(tǒng)計局統(tǒng)計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區(qū)為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農(nóng)產(chǎn)品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉(xiāng)有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產(chǎn)品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。

2．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源十分豐富，就可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。勞務(wù)合作是第二次世界大戰(zhàn)后興起的一種新型貿(mào)易方式，現(xiàn)已成為許多發(fā)展中國家外匯收入的一個重要來源。在我國，隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展和完善，勞動力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國部分市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源非常豐富，但勞動力素質(zhì)很低。這不僅表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)自然條件差、飲水不衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后從而導(dǎo)致市場經(jīng)濟落后地區(qū)部分農(nóng)民的身體素質(zhì)差方面；還表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的勞動力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質(zhì)低一貧困”的惡性循環(huán)地區(qū)，現(xiàn)行的合作醫(yī)療制度僅起著外因作用，難以通過內(nèi)因發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真正效用。拉文斯坦首創(chuàng)的“推拉理論”告訴人們，人口流動是“推力”和“拉力”共同作用的結(jié)果。推力包括人口增長、低生活水準(zhǔn)、缺乏經(jīng)濟機會等；拉力包括勞動力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經(jīng)濟機會、優(yōu)惠的勞動力政策等。新古典經(jīng)濟學(xué)家認(rèn)為勞動者在勞務(wù)市場上不停地交流和比較各種信息，做出流動與否的決策，對當(dāng)事雙方都有好處，勞動力富裕國家輸出勞動力，可以減少潛在的社會經(jīng)濟壓力；勞動力接受國似乎也從中找到了解決勞動力短缺的辦法。因此，在勞動力資源十分豐富的市場經(jīng)濟落后地區(qū)，可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。譬如，政府高效擔(dān)當(dāng)起自己的服務(wù)角色，加強對國際勞務(wù)市場的調(diào)研，建立境外勞務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，搶占先機，對外承包勞務(wù)市場，對內(nèi)給予一定支持，建立勞務(wù)綜合培訓(xùn)基地，每年甚至每個季度都挑選出一批勞動力進行對口的職業(yè)技能強化培訓(xùn)。達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能勞務(wù)輸出，就可以為國家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫(yī)療支付補償金，其標(biāo)準(zhǔn)不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標(biāo)準(zhǔn)；達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能在國內(nèi)流動，流^地政府也可依據(jù)合理的標(biāo)準(zhǔn)，對其家人進行—定的醫(yī)療支付補償金，以保持流人地一定的勞動力數(shù)量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過內(nèi)因長效激勵流出地勞動力積極主動改善自身素質(zhì)和技術(shù)層次，而且有利于農(nóng)民增收和農(nóng)村脫貧，推動地區(qū)經(jīng)濟和社會持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。

3．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，那么在這樣的地區(qū)，只能發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度。外援方式在當(dāng)今國內(nèi)外經(jīng)濟社會發(fā)展中占有相當(dāng)重要的地位。從國外來看，非洲就是一個非常典型的例子。非洲國家中有相當(dāng)部分地區(qū)，自然資源匱乏，社會資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動了其經(jīng)濟發(fā)展，同時也增進了這些地區(qū)與外部世界的聯(lián)系，從而進一步促進了其經(jīng)濟社會的發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，外部援助發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用。20世紀(jì)末，肯尼亞，津巴布韋等國利用外部援助，有效控制了人口增長，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個降至1993年的514個。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農(nóng)村人口的飲水問題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達108眼，使2115萬人從中受益。從國內(nèi)來看，寧夏在總體上是一個自然資源和社會資源都相對貧乏的省區(qū)，但寧夏是在全國較早利用外援的省區(qū)之一，其實施的外援項目，無論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當(dāng)薄弱的地區(qū)，實施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專門針對本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進計劃，同時，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經(jīng)濟落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責(zé)任制，信守各項協(xié)議，確保項目的順利實施。

4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式。混合模式的建立必須根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢互補的原則，在結(jié)合當(dāng)?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢，形成合力，共同推動本地區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進和改造，切實提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進一步投入”的規(guī)模化經(jīng)營。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對策

1．非貨幣型發(fā)展路徑選擇應(yīng)當(dāng)遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村情況復(fù)雜多樣，因此在選擇非貨幣型發(fā)展路徑時應(yīng)遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認(rèn)識建立非貨幣型發(fā)展路徑的艱巨性和復(fù)雜性。我國農(nóng)村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發(fā)展路徑的工程量很大。同時，我國各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展很不均衡，選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求。

2．選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)積極探索建立合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟組織。農(nóng)村合作經(jīng)濟組織是為農(nóng)民提供社會化服務(wù)的組織形式之一，是新時期推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和提高農(nóng)民收入的重要因素，它既能發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，增加農(nóng)民收入，增強農(nóng)民的支付能力，又能節(jié)約市場的交易成本，還能維護農(nóng)民的自身利益。在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村以非貨幣型農(nóng)村合作醫(yī)療為號召發(fā)展合作經(jīng)濟，容易產(chǎn)生吸引力和號召力，也許這是發(fā)展農(nóng)村合作經(jīng)濟的一個新的突破口。

3．政府應(yīng)把發(fā)展合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟組織列為非營利性組織，利用各級政府的扶貧資金給予支持。基于目前我國國情，衛(wèi)生資源的投入能力有限，非營利性醫(yī)療組織應(yīng)該在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占有重要地位。對于非營利性醫(yī)療組織的發(fā)展，政府應(yīng)通過引導(dǎo)、調(diào)控和支持等方式，為其發(fā)展積極創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，對這種合作經(jīng)濟組織在管理上也可采取招標(biāo)承包經(jīng)營的方式進行。

(二)市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑

在任何一個經(jīng)濟體中，非貨幣收入都是相當(dāng)重要的。據(jù)美國經(jīng)濟學(xué)家估算，在美國這樣發(fā)達的市場經(jīng)濟中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據(jù)我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的社會經(jīng)濟和自然資源特點，要在這些地區(qū)推行貨幣化程度很高的新型合作醫(yī)療制度是十分困難的。因此，筆者認(rèn)為在市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村可以探索建立非貨幣化的以實物合作為主的醫(yī)療制度，充分利用當(dāng)?shù)貎?yōu)勢特點，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發(fā)展路徑有：

1．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。在我國現(xiàn)階段，土地不僅是重要的生產(chǎn)資料，也是廣大農(nóng)民的生活保障，土地作為保障手段對窮人尤其重要。我國土地資源分布很不均勻，西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環(huán)境復(fù)雜，分散的家庭承包經(jīng)營方式又在一定程度上削弱了個體農(nóng)戶對土地資源的開發(fā)力度與利用效度，從而導(dǎo)致土地等自然資源對缺乏勞動力的個體農(nóng)戶的保障作用失靈。在一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度，不僅有利于資源的優(yōu)化配置和合理使用，提高經(jīng)濟效益，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，推進農(nóng)業(yè)規(guī)模經(jīng)營，而且有利于農(nóng)村勞動力的充分利用，促進農(nóng)民增收。諸如建立體弱年老農(nóng)民“以部分承包地換醫(yī)療保障”的機制，在公正公平、農(nóng)民自愿原則的基礎(chǔ)上進行書面簽約，以不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標(biāo)準(zhǔn)，按時支付補償金。政府采取有效的激勵機制，促進社會融資，攜手合作，聯(lián)動發(fā)展，利用土地使用權(quán)抵押、土地合作信托、土地儲備等方式，對置換出來的土地資源進行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤活土地，實現(xiàn)土地產(chǎn)出的最大化。同時建立起完善合理的退出和約束機制，有效地保障利益相關(guān)者的合法權(quán)益，形成共贏共利局面。實踐表明，在一些保留了部分集體經(jīng)濟或鄉(xiāng)村工業(yè)發(fā)展得較好的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的積極性非常高，有的農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟甚至還代替農(nóng)民個人繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌集資金，因此，這些地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率都是100％，合作醫(yī)療制度運行得非常好。如陜西洛川縣永鄉(xiāng)鄉(xiāng)郭家村利用部分村集體土地發(fā)展蘋果產(chǎn)業(yè)，自實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，村集體經(jīng)濟組織每年都為全村所有村民繳納合作醫(yī)療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟代替農(nóng)民個人成了最大的籌資主體，既解除了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫(yī)療的籌資壓力，同時也提高了合作醫(yī)療的出資額度，從而增強了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力。

2．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源十分豐富，就可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。勞務(wù)合作是第二次世界大戰(zhàn)后興起的一種新型貿(mào)易方式，現(xiàn)已成為許多發(fā)展中國家外匯收入的一個重要來源。在我國，隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展和完善，勞動力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國部分市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源非常豐富，但勞動力素質(zhì)很低。這不僅表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)自然條件差、飲水不衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后從而導(dǎo)致市場經(jīng)濟落后地區(qū)部分農(nóng)民的身體素質(zhì)差方面；還表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的勞動力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質(zhì)低一貧困”的惡性循環(huán)地區(qū)，現(xiàn)行的合作醫(yī)療制度僅起著外因作用，難以通過內(nèi)因發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真正效用。拉文斯坦首創(chuàng)的“推拉理論”告訴人們，人口流動是“推力”和“拉力”共同作用的結(jié)果。推力包括人口增長、低生活水準(zhǔn)、缺乏經(jīng)濟機會等；拉力包括勞動力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經(jīng)濟機會、優(yōu)惠的勞動力政策等。新古典經(jīng)濟學(xué)家認(rèn)為勞動者在勞務(wù)市場上不停地交流和比較各種信息，做出流動與否的決策，對當(dāng)事雙方都有好處，勞動力富裕國家輸出勞動力，可以減少潛在的社會經(jīng)濟壓力；勞動力接受國似乎也從中找到了解決勞動力短缺的辦法。因此，在勞動力資源十分豐富的市場經(jīng)濟落后地區(qū)，可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。譬如，政府高效擔(dān)當(dāng)起自己的服務(wù)角色，加強對國際勞務(wù)市場的調(diào)研，建立境外勞務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，搶占先機，對外承包勞務(wù)市場，對內(nèi)給予一定支持，建立勞務(wù)綜合培訓(xùn)基地，每年甚至每個季度都挑選出一批勞動力進行對口的職業(yè)技能強化培訓(xùn)。達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能勞務(wù)輸出，就可以為國家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫(yī)療支付補償金，其標(biāo)準(zhǔn)不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標(biāo)準(zhǔn)；達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能在國內(nèi)流動，流^地政府也可依據(jù)合理的標(biāo)準(zhǔn)，對其家人進行—定的醫(yī)療支付補償金，以保持流人地一定的勞動力數(shù)量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過內(nèi)因長效激勵流出地勞動力積極主動改善自身素質(zhì)和技術(shù)層次，而且有利于農(nóng)民增收和農(nóng)村脫貧，推動地區(qū)經(jīng)濟和社會持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。:

3．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，那么在這樣的地區(qū)，只能發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度。外援方式在當(dāng)今國內(nèi)外經(jīng)濟社會發(fā)展中占有相當(dāng)重要的地位。從國外來看，非洲就是一個非常典型的例子。非洲國家中有相當(dāng)部分地區(qū)，自然資源匱乏，社會資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動了其經(jīng)濟發(fā)展，同時也增進了這些地區(qū)與外部世界的聯(lián)系，從而進一步促進了其經(jīng)濟社會的發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，外部援助發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用。20世紀(jì)末，肯尼亞，津巴布韋等國利用外部援助，有效控制了人口增長，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個降至1993年的514個。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農(nóng)村人口的飲水問題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達108眼，使2115萬人從中受益。從國內(nèi)來看，寧夏在總體上是一個自然資源和社會資源都相對貧乏的省區(qū)，但寧夏是在全國較早利用外援的省區(qū)之一，其實施的外援項目，無論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當(dāng)薄弱的地區(qū)，實施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專門針對本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進計劃，同時，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經(jīng)濟落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責(zé)任制，信守各項協(xié)議，確保項目的順利實施。

4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式。混合模式的建立必須根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢互補的原則，在結(jié)合當(dāng)?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢，形成合力，共同推動本地區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進和改造，切實提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進一步投入”的規(guī)模化經(jīng)營。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對策