交通事故申請書大全11篇

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篇（1）

被申請人：XXXXX

申請事項

1、請求撤消“明公交認字（2011）第00045號”道路交通事故認定書；

2、請求對該事故形成的原因及當事人責任重新作出認定，依據(jù)事實及相關(guān)法律規(guī)定認定申請人承擔次要責任。

事實和理由

申請人認為：“明公交認字（2011）第00045號”道路交通事故認定書認定事故系申請人經(jīng)事故路段時未采取有效避讓措施是此次交通事發(fā)生的主要原因與事實不符，劃分責任錯誤，應(yīng)依法予以撤銷，并認定被申請人承擔主要責任，申請人承擔次要責任。理由如下：

一、此次交通事故的發(fā)生，主要是因為XXX的行為造成的。申請人在事故發(fā)生時完全按照行車規(guī)定行駛，在自己的車道內(nèi)按照安全車速正常行進，當申請人在視線內(nèi)看到被申請人時，采取鳴笛、并減速措施，但被申請人在聽到鳴笛后稍停行進又突然竄出，以致被申請人與申請人駕駛的車輛發(fā)生較小摩擦后而倒地的事故。被申請人在聽到鳴笛后稍停行進，可見其已經(jīng)預(yù)見申請人駕駛的車輛要通過馬路、且采取了減速避讓措施，但被申請人并沒有采取避免與車體發(fā)生摩擦的措施，即停止行進，而是突然竄出，很明顯，被申請人明知有危險存在，不但不采取措施規(guī)避，反而突然竄出，增加了發(fā)生事故的機率，如果被申請人也和申請人一樣采取措施，完全可以避免本事故的發(fā)生。因此，本事故的發(fā)生主要是雷六子的行為造成的

二、該認定書認定申請人經(jīng)事故路段時未采取有效避讓措施與事實不符。本事故發(fā)生時，申請人的行駛車速差較慢，且采取了鳴笛、減速有效避讓措施，發(fā)生摩擦后，被申請人就此倒地，申請人駕駛的車輛與被申請人摩擦處也是只有較小損壞。而認定書認定申請人經(jīng)事故路段時未采取有效避讓措施顯然與事實不符，試想：如果申請人沒有采取有效措施，被申請人應(yīng)該已經(jīng)被車輛撞出較遠的距離，怎么可能就在車旁倒地；而且從申請人駕駛的車輛較小損壞程度也恰好印證了申請人采取了有效措施，且撞擊力度小。

綜上所述，申請人認為：在該次交通事故中，申請人在事故發(fā)生時完全按照行車規(guī)定行駛，在自己的車道內(nèi)按照安全車速正常行進，在視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)被申請人欲強行橫穿馬路時，也采取了鳴笛、剎車措施。申請人認為申請人已經(jīng)采取了一切可以避免此次交通事故發(fā)生的措施，而被申請人在未確認安全后以較快速度強行通過事故路段，使申請人根本無法再采取更有效的避讓措施，才導(dǎo)致本事故的發(fā)生，被申請人在本起事故中應(yīng)承擔主要責任。因此，為維護申請人的合法權(quán)利，本人特提出申請，請求上級公安機關(guān)依據(jù)相關(guān)案件事實及法律規(guī)定，撤消“明公交認字（2011）第00045號“道路交通事故認定書，重新認定被申請人承擔主要責任，申請人承擔次要責任。

篇（2）

因不服__司法鑒定所作出的__所〔20XX〕法臨鑒字第140號司法鑒定意見書（以下簡稱鑒定書），特申請對茍__的傷殘等級評定進行重新鑒定。

事實與理由：

一、《司法鑒定程序通則》第二十九條第二款“接受重新鑒定委托的司法鑒定機構(gòu)的資質(zhì)條件，一般應(yīng)當高于原委托的司法鑒定機構(gòu)。”本鑒定書作出機構(gòu)是__鑒定機構(gòu)，而第一次鑒定機構(gòu)是__鑒定機構(gòu)“__司法鑒定中心”，因此本鑒定書嚴重違背程序，應(yīng)當無效。并且該鑒定書并沒有嚴格按照《司法鑒定程序通則》對被申請人進行鑒定，存在嚴重程序違法行為：做出鑒定時并無兩個在場人員見證，明顯違法。

二、病情摘要部分避重就輕，任意片面理解。

如：修正診斷4“右膝前后交叉韌帶挫傷”，病歷上是“挫裂傷”。法醫(yī)臨床檢查部分說：“步態(tài)正常……右膝關(guān)節(jié)外觀正常，內(nèi)側(cè)有輕壓痛，右膝關(guān)節(jié)活動正常”。被鑒定人茍__目前還是跛行，只是比第一次鑒定時稍輕，如果病情不好轉(zhuǎn)，就不會是十級的最輕傷殘等級了。

分析說明部分（一）“確診為頭皮裂傷……右膝挫傷，右膝前后交叉韌帶挫傷。”，明顯違背依法客觀公正中立鑒定原則，因為病歷是 “確診為腦外傷、頭皮裂傷……右膝骨挫傷，右膝前后交叉韌帶挫裂傷。”

故意遺漏重要病情：中心醫(yī)院MR報告單診斷意見“右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)、外側(cè)半月板、前后交叉韌帶挫裂傷。”該鑒定書遺漏的“右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”才是評殘最主要的。經(jīng)查，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》“（九）具有下列殘情之一，器官部分缺損，形態(tài)明顯異常，有輕度功能障礙的，為九級：12.關(guān)節(jié)外傷或因傷手術(shù)后，殘留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無積液。”所以第一次鑒定在綜合基礎(chǔ)上評定為十級應(yīng)該是公平合理的。

三、在醫(yī)療費審查部分，該鑒定書明顯越權(quán)鑒定：明顯不合理的檢查費215元，作為被鑒定人是中學(xué)生，醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查是根據(jù)交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南所作，是否合理，鑒定人應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)疑，被鑒定人保留索賠權(quán)利。自費藥品認定，也是委托鑒定項目以外，是法院裁判及保險公司的權(quán)利，該鑒定書越權(quán)鑒定應(yīng)當無效。

四、因為我國司法鑒定機構(gòu)并無從屬關(guān)系，也沒有在后鑒定意見書自動取代在先鑒定意見書。在二者有矛盾沖突時，法院也應(yīng)綜合鑒定機構(gòu)所在地和辦理鑒定數(shù)量和鑒定人員資質(zhì)、資歷等方面，認定沒有違法違反程序的鑒定報告。

綜上所述，__司鑒所〔20XX〕法臨鑒字第140號司法鑒定意見書在程序和實體上均嚴重違背合法公正中立之鑒定準則，損害了被鑒定人合法權(quán)利。特請求法院委托高資質(zhì)鑒定機構(gòu)重新鑒定或者直接認定第一次司法鑒定“__司鑒中心臨鑒字第1500號司法鑒定意見書”，維護法律尊嚴，保護被鑒定人的合法權(quán)利。

此致

篇（3）

因不服南充鼎正司法鑒定所作出的南鼎司鑒所〔XX〕法臨鑒字第140號司法鑒定意見書(以下簡稱鑒定書)，特申請對yb的傷殘等級評定進行重新鑒定。

事實與理由：

一、《司法鑒定程序通則》第二十九條第二款“接受重新鑒定委托的司法鑒定機構(gòu)的資質(zhì)條件，一般應(yīng)當高于原委托的司法鑒定機構(gòu)。”本鑒定書作出機構(gòu)是南充市營山縣鑒定機構(gòu)，而第一次鑒定機構(gòu)是南充市鑒定機構(gòu)“通正司法鑒定中心”，因此本鑒定書嚴重違背程序，應(yīng)當無效。并且該鑒定書并沒有嚴格按照《司法鑒定程序通則》對被申請人進行鑒定，存在嚴重程序違法行為：做出鑒定時并無兩個在場人員見證，明顯違法。

二、病情摘要部分避重就輕，任意片面理解。

如：修正診斷4“右膝前后交叉韌帶挫傷”，病歷上是“挫裂傷”。法醫(yī)臨床檢查部分說：“步態(tài)正常……右膝關(guān)節(jié)外觀正常，內(nèi)側(cè)有輕壓痛，右膝關(guān)節(jié)活動正常”。被鑒定人yb目前還是跛行，只是比第一次鑒定時稍輕，如果病情不好轉(zhuǎn)，就不會是十級的最輕傷殘等級了。

分析說明部分(一)“確診為頭皮裂傷……右膝挫傷，右膝前后交叉韌帶挫傷。”，明顯違背依法客觀公正中立鑒定原則，因為病歷是 “確診為腦外傷、頭皮裂傷……右膝骨挫傷，右膝前后交叉韌帶挫裂傷。”

故意遺漏重要病情：中心醫(yī)院mr報告單診斷意見“右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)、外側(cè)半月板、前后交叉韌帶挫裂傷。”該鑒定書遺漏的“右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”才是評殘最主要的。經(jīng)查，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》“(九)具有下列殘情之一，器官部分缺損，形態(tài)明顯異常，有輕度功能障礙的，為九級：12.關(guān)節(jié)外傷或因傷手術(shù)后，殘留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無積液。”所以第一次鑒定在綜合基礎(chǔ)上評定為十級應(yīng)該是公平合理的。

三、在醫(yī)療費審查部分，該鑒定書明顯越權(quán)鑒定：明顯不合理的檢查費215元，作為被鑒定人是中學(xué)生，醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查是根據(jù)交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南所作，是否合理，鑒定人應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)疑，被鑒定人保留索賠權(quán)利。自費藥品認定，也是委托鑒定項目以外，是法院裁判及保險公司的權(quán)利，該鑒定書越權(quán)鑒定應(yīng)當無效。

四、因為我國司法鑒定機構(gòu)并無從屬關(guān)系，也沒有在后鑒定意見書自動取代在先鑒定意見書。在二者有矛盾沖突時，法院也應(yīng)綜合鑒定機構(gòu)所在地和辦理鑒定數(shù)量和鑒定人員資質(zhì)、資歷等方面，認定沒有違法違反程序的鑒定報告。

綜上所述，南鼎司鑒所〔XX〕法臨鑒字第140號司法鑒定意見書在程序和實體上均嚴重違背合法公正中立之鑒定準則，損害了被鑒定人合法權(quán)利。特請求法院委托高資質(zhì)鑒定機構(gòu)重新鑒定或者直接認定第一次司法鑒定“南通司鑒中心臨鑒字第1500號司法鑒定意見書”，維護法律尊嚴，保護被鑒定人的合法權(quán)利。

此致

篇（4）

法定代表人：

聯(lián)系方式：

申請請求

申請法院委托司法鑒定機構(gòu)對司百靈的傷予以重新鑒定

事實與理由

一、法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍。

根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)和河南省司法廳的有關(guān)規(guī)定，禁止對交通事故受傷人員的護理期作出鑒定，河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍，違反有關(guān)法律規(guī)定

二、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見缺乏法律根據(jù)，適用評估標準錯誤。

經(jīng)過庭審質(zhì)詢，河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估意見依據(jù)的是《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》，我們國家目前有任何規(guī)定允許交通事故可以參照工傷標準的規(guī)定。工傷與交通事故傷殘鑒定標準的評定程序、評定依據(jù)及價值取向截然不同。本案的原告司百靈是交通事故受傷，對于交通事故受傷人員的傷殘評定評估以專門的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為依據(jù)，以《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》作為本案評估的法律依據(jù)顯然是錯誤的

三、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見結(jié)論明顯錯誤。

雖然河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估適用了《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》，但是根據(jù)此規(guī)范5.7-5.10之規(guī)定，五級至十級傷殘均無護理依賴。在無護理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護理的結(jié)論顯然是錯誤的。

四、經(jīng)過庭審質(zhì)詢本鑒定結(jié)論不能作為定案的依據(jù)。

首先，為確保本次鑒定的客觀性，鑒定人應(yīng)當分別接受質(zhì)詢，因為鑒定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價值，不分別接受質(zhì)詢定會影響鑒定結(jié)論的客觀性。其次，本案的鑒定人之一薛長年拒絕回答被告方的質(zhì)詢，這和只有一個鑒定人出庭接受質(zhì)詢沒有實質(zhì)性的區(qū)別。

綜上所述，申請人認為河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所的鑒定結(jié)論依據(jù)不足，違反法律規(guī)定不能作為定案的依據(jù)，特向貴院申請重新鑒定，望貴院予以批準。

此致

篇（5）

申請事項：

1、 依法撤銷被申請人作出的第xx號《道路交通事故責任認定書》；

2、 依法認定xx承擔本次道路交通事故的全部責任；

3、 責令被申請人xx市公安交通警察支隊事故處理大隊對肇事人楊錳依法進行行政拘留和罰款。

事實與理由：

申請人不服被申請人2010年6月9日作出的第xx號《道路交通事故責任認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：

一、xx應(yīng)負本次事故的全部責任

1、根據(jù)責任認定書的認定，肇事人xx駕駛機動車在無交通信號道路上未確保安全，夜間行至危險路段未降低行駛速度，違反《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條、第四十二條之規(guī)定，是造成本次事故的原因之一。被申請人衡水市公安交通警察支隊事故處理大隊認定事實不清，本事故的基本事實是：xxx。根據(jù)1995年6月20日公安部關(guān)于《交通肇事逃逸案件查緝工作規(guī)定》第2條的規(guī)定：交通肇事后逃逸案件，是指發(fā)生道路交通事故后，當事人故意駕駛車輛或棄車逃離交通事故現(xiàn)場的案件。“逃逸”即是逃離事故現(xiàn)場的行為。第二種是最高人民法院《關(guān)于審理交通肇事刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第2條的規(guī)定：“交通運輸肇事后逃逸”，是指行為人具有本解釋第2條第1款規(guī)定和第2款第(1)至(5)項規(guī)定的情形之一，在發(fā)生交通事故后，為逃避法律追究而逃跑的行為。肇事人楊錳在交通事故發(fā)生后，明知自己發(fā)生了交通事故，為逃避事故責任，棄車逃逸，未向公安機關(guān)報案。《道路交通安全法》規(guī)定：造成交通事故后逃逸的，由公安機關(guān)交通管理部門吊銷機動車駕駛證，終生不得重新取得機動車駕駛證。據(jù)事故現(xiàn)場目擊證人講肇事人楊錳事故發(fā)生后，酒氣沖天，為逃避酒后駕駛?cè)〔拿撾x事故現(xiàn)場。依據(jù)法律規(guī)定，肇事人楊錳應(yīng)承擔此事故的全部責任。

2、xx為xx市拆遷工程鋪設(shè)電纜無證在維修的人民路面駕駛工程施工車輛，沒有違返“機動車通行”的相關(guān)準則的行為，xx在駕車行駛的過程中沒有過錯，其無證駕駛行為與本起交通事故的發(fā)生之間并不具有直接或間接因果關(guān)系，xx市公安交通警察支隊事故處理大隊已對其做出了行政處罰1000元。因此，《交通事故認定書》對xx責任的認定沒有法律依據(jù)存在著：事實認定與責任承擔之間的矛盾。既然xxx在駕車行駛過程中沒有過錯，就不應(yīng)承擔事故的主要責任。因此，xxx不應(yīng)在此事故中承擔責任。

為保護申請人合法權(quán)益，維護正常安全的交通秩序，依法嚴懲駕駛?cè)藛T，故請xx市公安交通警察支隊重新劃分交通事故責任，依法確定事故責任原因。依法支持申請人的請求！

篇（6）

申請事項：

1、依法撤銷被申請人作出的第04015號《道路交通事故責任認定書》；

2、依法認定趙xx承擔本次道路交通事故的全部責任；

3、責令被申請人轉(zhuǎn)送xx縣公安局對肇事人趙俊杰依法進行行政拘留和罰款。

事實與理由：

申請人不服被申請人XX年2月3日作出的第04015號《道路交通事故責任認定書》，申請重新對責任進行認定，事實與理由如下：

一、趙xx應(yīng)負本次事故的全部責任

1、根據(jù)責任認定書的認定，肇事人趙xx屬于無駕駛證駕駛機動車輛，并且在經(jīng)過路口時未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。

2、趙xx未經(jīng)過培訓(xùn)從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機動車的資格，不具備駕駛機動車的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個人上路駕駛機動車輛，是一個典型的“公路殺手”！違反法律規(guī)定強行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源；如果趙xx遵守無證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會發(fā)生！因此趙xx應(yīng)負該事故的全部責任。

3、如果趙xx熟知交通規(guī)則，嚴格按照《道路交通管理條例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規(guī)定，其起源還在于趙xx未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致！

4、在交通肇事后，趙xx不是積極提供費用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟困難，繼續(xù)治療難以維持！這也是被申請人責任認定應(yīng)當參考的情節(jié)！

二、申請人在本次事故中無責任

被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認定申請應(yīng)負事故的同等責任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負交通事故責任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，趙xx應(yīng)當承擔本次事故的全部責任！

如果肇事人趙xx嚴格遵守法律規(guī)定，不強行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關(guān)系，依法不應(yīng)負交通事故責任！

三、未正確認定車輛所有人和駕駛員責任

根據(jù)《道路交通管理條例》第二十六條第

（三）項的規(guī)定，機動車駕駛員不準將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫a-xxxxx號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的趙xx駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系。可以說，如果車輛不交給趙xx駕駛，此次事故完全可以避免！根據(jù)《道路交通事故處理辦法》第十七條和第十九條的規(guī)定，被申請人應(yīng)當依法認定豫a-xxxxx號桑塔納轎車的所有人及駕駛員在本次事故應(yīng)負的責任。

四、適用法律錯誤

因本案中涉及第三人責任問題，因此被申請人僅僅適用《道路交通事故處理辦法》第十七條規(guī)定作出責任認定不當，還應(yīng)當同時引用該辦法第十八條和第十九條的規(guī)定，對應(yīng)當引用而未引用相關(guān)法律根據(jù)的，屬于適用法律錯誤。

五、告知事項錯誤

最高人民法院公報XX年第5期和XX年第5期公布的《李治芳不服交通事故責任重新認定決定案》和《羅倫富不服道路交通事故責任認定案》以及相關(guān)高級、中級法院的判例很明確的說明，不服道路交通事故責任認定，當事人可以提起行政訴訟。因此，被申請人應(yīng)當依法告知申請?zhí)崞鹦姓V訟的權(quán)利。被申請人未告知起訴權(quán)利的行為是錯誤的。

在能夠提起行政訴訟的同時，相應(yīng)地對責任認定不服可以申請重新認定即申請行政復(fù)議。《中華人民共和國行政復(fù)議法》第九條規(guī)定：“公民、法人或者其他組織認為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)提出行政復(fù)議申請；但是法律規(guī)定的申請期限超過六十日的除外。”第四十二條規(guī)定：“本法施行前公布的法律有關(guān)行政復(fù)議的規(guī)定與本法的規(guī)定不一致的，以本法的規(guī)定為準。”因此當事人申請重新認定即申請行政復(fù)議的期限也應(yīng)該為六十日，不是十五日。被申請人在《道路交通事故責任認定書》中告知當事人在十五日內(nèi)申請行政復(fù)議是錯誤的。

為保護申請人合法權(quán)益，維護正常安全的交通秩序，依法嚴懲無證駕駛?cè)藛T，特提出重新認定申請，請查明事實，依法支持申請人的請求！

    此致

xxx市公安交通警察支隊

篇（7）

    律師解答:交通事故處理過程中涉及的處理時限有:

    1、因檢驗、鑒定的需要暫扣交通事故車輛、嫌疑車輛、車輛牌證和駕駛證的期限為20日。需要延期的,經(jīng)上一級公安交通管理部門批準可以延長20日。對拒絕或無力預(yù)付搶救醫(yī)療費用的,暫扣車輛不超過2個月,特殊情況需延長扣車期限的,經(jīng)辦案單位主管領(lǐng)導(dǎo)批準,可延長1個月。

篇（8）

今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人：×××

**年**月**日

保險索賠申請書2

__交警隊：

申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位

請求事項

一、請求___賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計_____元。

事實與理由

申請人與___于____年__月__日__時__分，在________路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。

此致

__交警隊

篇（9）

XX保險公司

 

我的名字是XXXX X年xx歲的學(xué)校XXXX 20XX年X月X日在學(xué)校體育課上打球造成手臂受傷，送往醫(yī)院治療，現(xiàn)已康復(fù)。在住院期間，我花費了XXX元的醫(yī)療費用。由于我為貴公司投保，保險單編號XXXX保險名稱XXXX提出索賠申請。我希望它會被接受和處理。

 

這讓

 

申請人XXX

 

具體日期

 

索賠申請書二

 

XX交通警察部隊:

 

姓名、性別、年齡、身份證號碼:聯(lián)系電話:地址或單位

 

請求項

 

一、要求XXX賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等費用共計XXXXX元。

 

事實和理由

 

申請人與XXX于XXXX年XXXX月XXXX日XXXX月XX日XX時發(fā)生交通事故。他們沒有向人民法院提起民事訴訟。現(xiàn)在他們要求你的團隊協(xié)調(diào)交通事故損失的賠償。

 

這讓

 

XX交通警察

 

申請人:

 

具體日期

 

索賠申請書三

 

中國人壽保險公司：

 

我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

 

今委托被保險人×××的`母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

 

此致

 

申請人：×××

篇（10）

申請事項：傷殘等級鑒定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與×××、×××等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行鑒定。

此致

××××人民法院

申請人：

年月日

傷殘鑒定申請書：司法鑒定申請書

申請人：孫麗，1977年9月27日出生，漢族，住陜西省丹鳳縣商鎮(zhèn)老君村七一組，電話：13572124269。

請求事項：

1、請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級進行鑒定；

2、請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人兩次出院后的護理期限進行鑒定；

3、請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與千毅、

陜西東唐運輸發(fā)展有限公司及中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對傷殘等級、兩次出院后的護理期限及后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

篇（11）

我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團體平安保險)()的父親，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。

今委托被保險人___的'母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：__________________， 辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

此致

申請人：___

__年__月__日

保險理賠申請書模板2

__交警隊：

申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位

請求事項

一、請求___賠償申請人醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費等共計_____元。

事實與理由

申請人與___于____年__月__日__時__分，在________路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調(diào)解。

此致

__交警隊

申請人：

年 月 日

保險理賠申請書模板3

賠償請求人：盧某某，男，漢族，196_年_月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮(zhèn)__村__組__號。聯(lián)系電話：151201____

委托人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

賠償義務(wù)機關(guān)：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮(zhèn)__路。

法定代表人：___ 職務(wù)：檢察長。

請求事項：

1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當承擔的賠償金(310天_200.69元/天)62213.90元;

2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實與理由：

申請人原系某某縣__水泥廠的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。__縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，2002年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。