緒論:寫作既是個(gè)人情感的抒發(fā),也是對(duì)學(xué)術(shù)真理的探索,歡迎閱讀由發(fā)表云整理的11篇醫(yī)療市場(chǎng)分類范文,希望它們能為您的寫作提供參考和啟發(fā)。
(一)“特殊立法政策”的內(nèi)容和事實(shí)根據(jù)
(二)“特殊立法政策”的事實(shí)根據(jù)論的問題性
(三) 對(duì)其他相關(guān)問題的評(píng)論
四 放棄現(xiàn)行法律適用原則的必要性和解決法律適用問題的代替方案
(一) 放棄“區(qū)分不同案件分別適用法律”原則的必要性
(二) 解決醫(yī)療侵權(quán)賠償案件法律適用問題的代替方案
結(jié)論
三 《條例》限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論?答記者問見解的問題性[44]
如前所述,答記著問強(qiáng)調(diào), 條例“體現(xiàn)了國家對(duì)醫(yī)療事故處理及其損害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ摺薄D敲? 答記者問所說的特殊立法政策的內(nèi)容是什么呢? 在損害賠償問題的處理上, 條例所體現(xiàn)的立法政策與民法通則所體現(xiàn)的立法政策有什么不同呢? 條例所體現(xiàn)的特殊立法政策又是以什么事實(shí)為根據(jù)的呢? 被作為根據(jù)的那些“事實(shí)”是否符合客觀現(xiàn)實(shí)呢? 即便符合客觀現(xiàn)實(shí), 以這些事實(shí)為根據(jù), 是否能夠證明條例對(duì)醫(yī)療事故損害賠償?shù)南拗菩砸?guī)定具有政策上的合理性呢? 這些就是本節(jié)要檢討的問題。
(一) 條例所體現(xiàn)的特殊立法政策的內(nèi)容及該政策的事實(shí)根據(jù)
條例第1條規(guī)定,制定條例的目的是“正確處理醫(yī)療事故,保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,維護(hù)醫(yī)療秩序,保障醫(yī)療安全,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展”。條例起草者衛(wèi)生部的匯報(bào)指出, 修改辦法的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度的原則是“既要使受損害的患者得到合理賠償,也要有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展”[45]。答記者問的表述與衛(wèi)生部匯報(bào)的見解基本相同, 但更為直截了當(dāng)。它指出, 條例之所以要對(duì)賠償金額作出限制, 就是“為了推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步”, 換言之, 如果不對(duì)醫(yī)療事故的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)作出現(xiàn)行條例所作出的限制, 如果法院對(duì)醫(yī)療事故引起的賠償案件適用體現(xiàn)了實(shí)際賠償原則的民法通則的規(guī)定, 那么, 我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步就會(huì)受到不利的影響[46]。由此可見, 答記者問所強(qiáng)調(diào)的特殊立法政策的“特殊”之處, 亦即在賠償政策上條例與民法通則的不同之處,在于條例以保障和促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展這一公共利益來限制患者或其遺屬原本根據(jù)民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則所可能得到的賠償這一個(gè)別利益。筆者在此將該政策簡(jiǎn)稱為“公益限制賠償政策”。
根據(jù)答記者問的說明, 條例所體現(xiàn)的公益限制賠償政策是以下述被政策制定者所認(rèn)定的四項(xiàng)事實(shí)為根據(jù)的。① 醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性, ② 我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性, ③ 我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限, ④ 我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低。對(duì)照條例起草者衛(wèi)生部的匯報(bào)可以發(fā)現(xiàn), 答記者問所提出的事實(shí)根據(jù)論,除了其中的第①項(xiàng)似乎是答記者問自己的看法(筆者不知道衛(wèi)生部是否在其他正式場(chǎng)合表達(dá)過這樣的見解)以外,基本上反映了衛(wèi)生部在匯報(bào)中所表達(dá)的見解[47]。
以下, 筆者對(duì)“公益限制賠償政策”的事實(shí)根據(jù)論進(jìn)行分析和評(píng)論。
(二) “公益限制賠償政策”的事實(shí)根據(jù)論的問題性
1. 醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性不能說明條例限制賠償?shù)恼?dāng)性。
答記者問沒有說明醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性與限制賠償?shù)降子泻侮P(guān)系。筆者在此姑且作出兩種推測(cè)[48],然后分別加以評(píng)論。
(1) 答記者問也許是想說: 高風(fēng)險(xiǎn)性這一客觀因素的存在, 降低了過失這一醫(yī)療侵權(quán)的主觀因素在賠償責(zé)任構(gòu)成中的意義。人們應(yīng)當(dāng)承認(rèn)以下兩個(gè)事實(shí), ① 在醫(yī)療過程中, 即使醫(yī)務(wù)人員充分履行了注意義務(wù), 也未必能夠完全回避診療的失敗及由此引起的患者人身損害的發(fā)生; ② 即使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為方面確實(shí)存在過失, 損害后果的發(fā)生也往往在一定程度上與該項(xiàng)醫(yī)療行為固有的風(fēng)險(xiǎn)性存在一定的關(guān)系。因此, 在設(shè)計(jì)醫(yī)療事故損害賠償制度時(shí), 應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)這一客觀因素在損害形成中所起的作用, 不應(yīng)當(dāng)把在客觀上應(yīng)當(dāng)歸因于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的那部分損失也算在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頭上。條例對(duì)賠償數(shù)額作出限制反映了醫(yī)療事故損害與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定程度的關(guān)系這一事實(shí), 因此是合情合理的,是正當(dāng)?shù)摹?/p>
筆者基于下述理由認(rèn)為, 上述推論是不能成立的。① 醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性這一事實(shí)認(rèn)定本身不能反映現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療行為與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系的多樣性。現(xiàn)實(shí)情況是,醫(yī)療行為不僅種類極其繁多而且存在于醫(yī)療過程的各個(gè)階段各個(gè)環(huán)節(jié),有的可能具有高度的風(fēng)險(xiǎn)( 比如確診率極低的沒有典型早期癥狀的某些疾病的早期診斷, 成功率極低的涉及人體某一重要器官的復(fù)雜手術(shù),對(duì)搶救患者生命雖然必要但嚴(yán)重副作用的發(fā)生可能性極高的急救措施),有的則可能幾乎沒有風(fēng)險(xiǎn)(比如在遵守操作規(guī)范的情況下的一般注射,常規(guī)檢驗(yàn),醫(yī)療器械消毒,藥房配藥,病房發(fā)藥等)② 這種推論誤解了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療事故民事責(zé)任的關(guān)系, 因而是根本說不通的。眾所周知, 我國的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則, 而非嚴(yán)格責(zé)任原則。既然如此, 那么在醫(yī)療損害的發(fā)生被證明為與醫(yī)療過錯(cuò)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(特指與醫(yī)療過錯(cuò)無關(guān)的風(fēng)險(xiǎn))[49] 二者都有關(guān)系的場(chǎng)合, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)只應(yīng)承擔(dān)與其醫(yī)療過錯(cuò)在損害形成中所起的作用相應(yīng)的賠償責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)法上, 風(fēng)險(xiǎn)因素與民事責(zé)任不是成正比而是成反比, 風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)損害的形成所起的作用越大, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其醫(yī)療過錯(cuò)所承擔(dān)的賠償責(zé)任就越小。醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性不是增加而是可能減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)民事責(zé)任的因素。只有在適用嚴(yán)格責(zé)任原則的侵權(quán)領(lǐng)域, 高風(fēng)險(xiǎn)性才可能成為增加民事責(zé)任的因素。
(2) 答記者問也許是想說, 如果事先不通過制定法(比如條例)對(duì)賠償范圍和數(shù)額作出必要的限制, 那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)因害怕承擔(dān)其不愿意承擔(dān)或難以承擔(dān)的高額賠償責(zé)任而指示其醫(yī)務(wù)人員以風(fēng)險(xiǎn)的有無或大小作為選擇治療方案的主要標(biāo)準(zhǔn),盡可能選擇無風(fēng)險(xiǎn)或較小風(fēng)險(xiǎn)的治療方案; 醫(yī)務(wù)人員在治療患者時(shí)就會(huì)縮手縮腳,不敢為了搶救患者的生命而冒必要的風(fēng)險(xiǎn), 患者的生命健康利益因此就可能得不到原本應(yīng)當(dāng)?shù)玫降尼t(yī)療保障。所以, 條例限制賠償標(biāo)準(zhǔn),有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)師救死扶傷的職業(yè)積極性, 最終將有利于患者疾病的救治。筆者認(rèn)為, 這是一個(gè)似是而非的、嚴(yán)重脫離實(shí)際的推論, 因而也是沒有說服力的。
① 在對(duì)賠償數(shù)額不作限制(尤其是不作低標(biāo)準(zhǔn)限制), 實(shí)行實(shí)際賠償原則的情況下,醫(yī)師果真會(huì)從積極變?yōu)橄麡O, 對(duì)患者該治的不治, 該救的不救, 該冒的險(xiǎn)不敢冒嗎? 限制了賠償數(shù)額,醫(yī)師果真就會(huì)因此而積極工作, 勇于擔(dān)負(fù)起治病救人的重任嗎? 這一推論符合醫(yī)療侵權(quán)的實(shí)際狀況嗎? 依筆者之見, 在適用民法通則的實(shí)際賠償原則或賠償標(biāo)準(zhǔn)高于條例的人身損害賠償解釋的情況下, 醫(yī)師未必會(huì)因害怕出差錯(cuò)•承擔(dān)較高的賠償責(zé)任而該治的不敢治, 該救的不敢救, 該冒的險(xiǎn)不敢冒。因?yàn)樵谠S多場(chǎng)合, 采取這種消極回避態(tài)度反而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療不作為或不完全作為所構(gòu)成的侵權(quán)。不僅如此, 因?yàn)檫@種消極態(tài)度可能具有放任的性質(zhì), 因而在其導(dǎo)致的侵權(quán)的違法性程度上也許比工作馬虎或醫(yī)術(shù)不良所引起的延誤診療致人損害的侵權(quán)更為嚴(yán)重。② 醫(yī)療的宗旨是治病救人, 因而是不考慮風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)亂干不行, 顧忌風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)不干也不行的典型行業(yè)。醫(yī)師必須遵循診療規(guī)范,充分履行注意義務(wù),盡善管理。③ 限制或降低賠償標(biāo)準(zhǔn), 就算可能有調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性減少消極行醫(yī)的效果, 也免不了產(chǎn)生降低醫(yī)師的責(zé)任感, 縱容違規(guī)亂干的嚴(yán)重副作用。④ 按照風(fēng)險(xiǎn)論的邏輯, 條例規(guī)定的賠償制度還不如辦法規(guī)定的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度; 對(duì)廣大患者而言, 他們的生命健康利益獲得醫(yī)療保障的程度在條例時(shí)代反而會(huì)降低, 因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的救死扶傷的積極性由于條例( 較之辦法)加重醫(yī)療事故賠償責(zé)任而降低了。
2. 即使我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性質(zhì), 以此為據(jù)限制賠償也是根本沒有說服力的。
答記者問沒有(衛(wèi)生部匯報(bào)也沒有)具體說明我國醫(yī)療行業(yè)的公共福利性有何含意, 更未具體說明醫(yī)療行業(yè)的公共福利性與條例的限制賠償政策之間有何關(guān)系。筆者在此參考有關(guān)的政策法規(guī)文件和一些文章中的議論[50], 分別對(duì)這兩個(gè)問題的內(nèi)容作出以下的推測(cè)。
(1) 我國醫(yī)療行業(yè)的公共福利性主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。① 在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),是公益事業(yè)單位,它們所提供的醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者而言, 具有一定的福利性質(zhì)。② 政府對(duì)公共醫(yī)療事業(yè)的財(cái)政投入將隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加。政府的財(cái)政投入為公共醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步, 從而為廣大患者能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了一定的物質(zhì)條件。政府對(duì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行稅收優(yōu)惠和合理補(bǔ)助的政策,為這些機(jī)構(gòu)的福利性醫(yī)療服務(wù)提供了一定的支持。③ 政府為了增進(jìn)廣大人民群眾的醫(yī)療福利, 減輕患者個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān), 在城鎮(zhèn)為職工建立作為社會(huì)保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度, 在農(nóng)村推行和資助合作醫(yī)療制度, 邦助越來越多的農(nóng)村居民在當(dāng)?shù)匾材艿玫交镜尼t(yī)療服務(wù)。④ 政府考慮到廣大人民群眾的負(fù)擔(dān)能力, 對(duì)醫(yī)藥品市場(chǎng)價(jià)格和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂啤?/p>
(2) 醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性這一事實(shí), 決定了因醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)患之間的法律關(guān)系具有以下的特點(diǎn)。① 它是在非自愿( 公共醫(yī)療服務(wù)的提供者在法律上有義務(wù)向需要的患者提供醫(yī)療服務(wù), 無正當(dāng)理由不得拒絕)的并且是非完全等價(jià)( 公共醫(yī)療服務(wù)的提供不以完全的等價(jià)有償為原則 ) 的基礎(chǔ)上進(jìn)行利益交換( 患者仍需支付一定的醫(yī)療費(fèi)用) 的當(dāng)事者之間發(fā)生的賠償關(guān)系, 不同于在完全自愿•等價(jià)有償?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行利益交換的當(dāng)事人即通常的民事活動(dòng)當(dāng)事人之間發(fā)生的賠償關(guān)系。② 它是提供醫(yī)療服務(wù)利益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和接受醫(yī)療服務(wù)利益的患者之間因前者的利益提供行為發(fā)生錯(cuò)誤導(dǎo)致后者受到損失而引起的賠償關(guān)系, 換言之, 是好心人辦錯(cuò)事引起的賠償關(guān)系, 不同于通常的侵犯他人合法權(quán)利所引起的賠償關(guān)系。③ 它在事實(shí)上又是以作為公共醫(yī)療的投資者的政府為第三人( 賠償問題不僅可能影響到政府投資的效益,而且可能使政府投資本身受到損失)同時(shí)以利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大患者為第三人( 賠償問題可能影響到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,從而影響到利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大患者的利益)的賠償關(guān)系, 不同于僅僅涉及當(dāng)事者雙方利益或至多涉及特定私人第三者利益的賠償關(guān)系。
(3) 正是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)具有公共福利性這一事實(shí)決定了因醫(yī)療事故而引起的醫(yī)患之間的賠償關(guān)系具有不同于通常的債務(wù)不履行或通常的侵權(quán)所引起的賠償關(guān)系的特征, 所以條例起草者才將該事實(shí)作為調(diào)整這種賠償關(guān)系的特殊政策的依據(jù)之一。如果不考慮醫(yī)療行業(yè)的公共福利性, 如果不以該事實(shí)為依據(jù)制定特殊的賠償政策, 而是完全根據(jù)或照搬民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則, 那么, 醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)果, 不僅對(duì)于賠償義務(wù)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能是不公正或不公平的, 而且會(huì)使國家利益和廣大患者群眾的利益受到不應(yīng)有的損害。
筆者認(rèn)為, 上述見解(假定確實(shí)存在), 根本不能說明條例限制賠償政策的合理性。
(1) 答記者問在論證限制賠償政策具有合理性時(shí), 只提“我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性”這一“事實(shí)”,不提我國的醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)在相當(dāng)范圍和相當(dāng)程度上已經(jīng)市場(chǎng)化和商品化, 我國的絕大多數(shù)公民還得不到醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)方面的最基本的社會(huì)保障這兩個(gè)有目共睹的現(xiàn)實(shí)。這種論法很難說是實(shí)事求是的。“我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性”這一事實(shí)認(rèn)定,本身就是非常片面的; 這一“事實(shí)”作為答記者問所支持的條例限制賠償政策的前提之一, 本身就是在很大程度上難以成立的。
① 眾所周知, 在條例起草和出臺(tái)之時(shí), 更不用說在答記者問發(fā)表之時(shí), 我國的醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)在相當(dāng)范圍內(nèi)和相當(dāng)程度上實(shí)現(xiàn)了市場(chǎng)化。第一, 從我國醫(yī)療行業(yè)的主體來看, 被官方文件定性為“非營利性公益事業(yè)”[51] 單位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在我國醫(yī)療服務(wù)體系中確實(shí)依然占據(jù)主導(dǎo)地位,它們所提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目, 據(jù)說因其價(jià)格受到政府的控制, 所以對(duì)接受該服務(wù)的患者而言,具有一定程度的福利性。但是,在我國的醫(yī)療行業(yè), 非公立的完全營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)早已出現(xiàn), 其數(shù)量以及其提供的醫(yī)療服務(wù)所占有的市場(chǎng)分額均有明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì); 民間資本或外資與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種形式的合資經(jīng)營也已經(jīng)成為常見的現(xiàn)象。它們擴(kuò)大了完全商品化的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。由于它們所提供的醫(yī)療服務(wù), 在價(jià)格上是放開的, 所以對(duì)接受其服務(wù)的患者而言, 沒有福利性 ( 除非將來有一天把這類醫(yī)療服務(wù)也納入作為社會(huì)保障的醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍)。此外, 只有非營利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才是中央或地方財(cái)政投入及有關(guān)的財(cái)稅優(yōu)惠政策的實(shí)施對(duì)象。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然是自籌資金、完全自負(fù)盈虧的企業(yè)[52] 。第二, 從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格來看, 首先, 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配售給患者的藥品和消耗性材料的價(jià)格往往高于或明顯高于市場(chǎng)零售價(jià)(換言之,實(shí)際上往往高于或明顯高于醫(yī)院采購成本和管理成本的總和), 具有明顯的營利性(據(jù)說其目的在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”); 盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采購的一定范圍的藥品的市場(chǎng)價(jià)格受到政府價(jià)格政策的控制(以政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)的方式), 但這種控制是為了保證基本醫(yī)藥商品的質(zhì)價(jià)相符, 防止生產(chǎn)或銷售企業(yè)設(shè)定虛高價(jià)格 (明顯高于生產(chǎn)經(jīng)營成本和合理利潤的總和的價(jià)格即暴利價(jià)格) 謀取不適當(dāng)?shù)母哳~利潤[53]。因此這種政府控制價(jià)格與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的計(jì)劃價(jià)格有本質(zhì)的不同, 并非像有些人所說的那樣是低于市場(chǎng)價(jià)格的價(jià)格即所謂“低價(jià)”, 而是比較合理的市場(chǎng)價(jià)格。所以, 這種價(jià)格控制, 雖然有利于消費(fèi)者或患者正當(dāng)利益的保障, 但并沒有任何意義上的福利性。其次, 基本診療服務(wù)項(xiàng)目( 比如普通門診和急診; 一定范圍的檢驗(yàn)和手術(shù); 普通病房等一定范圍的醫(yī)療設(shè)施及設(shè)備的利用)的價(jià)格, 雖然在一定程度上受到政府價(jià)格政策的控制, 因而也許可以被認(rèn)為具有一定程度的福利性, 但具有明顯的收益性或營利性( 即所謂創(chuàng)收 )的醫(yī)保對(duì)象外的五花八門的高收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)( 比如高級(jí)專家門診、特約診療卡服務(wù)、特需病房、外賓病房等)在較高等級(jí)的許多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是三級(jí)甲等醫(yī)院)中早已出現(xiàn)并有擴(kuò)大的趨勢(shì)。此外, 在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中, 原本屬于護(hù)理業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的一部分工作也已經(jīng)由完全按市場(chǎng)價(jià)格向患者收費(fèi)的護(hù)工服務(wù)所替代。所以, 被官方定性為非營利性公益事業(yè)單位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在事實(shí)上正在愈益廣泛地向患者提供沒有福利性的甚至完全收益性或營利性的醫(yī)療服務(wù)。
② 從患者負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的情況來看,第一, 加入了基本醫(yī)保的患者,一般除了必須自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用外,還須支付超出其醫(yī)保限額的醫(yī)療費(fèi)用。他們選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)保對(duì)象外的醫(yī)療服務(wù),或選擇定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))所提供的醫(yī)療服務(wù),因而完全自付醫(yī)療費(fèi)的情況并不少見。同樣是享受醫(yī)保的患者,其享受醫(yī)保的程度即自付醫(yī)療費(fèi)占實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的比例可能不同; 符合特殊條件的一小部分患者,則可能基本上或完全免付遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般醫(yī)?;颊咚苊飧兜姆秶尼t(yī)療費(fèi)[54]。第二, 更為重要的事實(shí)是, 我國所建立的社會(huì)基本醫(yī)保制度,不是以全體居民為對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度(比如日本的國民健康保險(xiǎn)制度),而是僅僅以城鎮(zhèn)的職工(城鎮(zhèn)中的所有用人單位的職工)本人為對(duì)象的醫(yī)保制度[55],加入者的人數(shù)至今還不滿我國總?cè)丝诘氖种籟56]。換言之, 我國城鎮(zhèn)的相當(dāng)數(shù)量的居民和農(nóng)村的所有居民是不能享受基本醫(yī)保的(即完全自費(fèi)的或幾乎完全自費(fèi)的)社會(huì)群體(除非加入了商業(yè)醫(yī)保,但商業(yè)醫(yī)保不具有福利性)。政府雖然已決定在農(nóng)村建立由農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)•集體扶持•政府資助的合作醫(yī)療制度,但由于種種原因,且不說這一制度才剛剛開始進(jìn)行個(gè)別的試點(diǎn)(更不用說在一些貧困地區(qū),甚至連最基本的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施也不存在),就是全面鋪開,它為廣大農(nóng)村居民所可能提供的醫(yī)療保障的程度也是極其微薄的[57]。要言之, 答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)所強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療行業(yè)的公共福利性,對(duì)于我國的絕大多數(shù)居民來說, 即使在某種意義上(比如公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分診療服務(wù)的價(jià)格受到政府的控制)也許可以被理解為存在,也只是非常有限的,微不足道的。
筆者之所以強(qiáng)調(diào)上述兩個(gè)方面的事實(shí), 并非為了批評(píng)現(xiàn)行的醫(yī)療福利政策, 而僅僅是為了指出以下兩個(gè)多樣性的存在。第一個(gè)多樣性是醫(yī)療行業(yè)或醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療福利的關(guān)系的多樣性。醫(yī)療行業(yè)既存在福利因素又存在非福利因素, 既存在公益因素又存在營利因素; 有的醫(yī)療服務(wù)具有福利性,有的醫(yī)療服務(wù)則沒有福利性; 有的醫(yī)療服務(wù)具有較高程度的福利性, 有的醫(yī)療服務(wù)只有較低程度的福利性。第二個(gè)多樣性是患者與醫(yī)療福利政策的關(guān)系的多樣性。有的患者能夠享受較多的醫(yī)療福利, 有的患者則只能享受較少的醫(yī)療福利, 有的患者則完全不能享受醫(yī)療福利; 能夠享受醫(yī)療福利的患者既有可能選擇具有福利性的醫(yī)療服務(wù), 也有可能選擇沒有福利性的醫(yī)療服務(wù); 享受基本醫(yī)保的不同患者所享受的醫(yī)保利益又可能存在種種差別甚至是巨大的差別。據(jù)此, 我們應(yīng)當(dāng)承認(rèn), 支持醫(yī)療事故賠償限制政策的公共福利論無視這兩個(gè)方面的多樣性, 嚴(yán)重脫離了現(xiàn)實(shí), 因而沒有充分的說服力。
(2) 即使醫(yī)療行業(yè)所具有的公共福利性能夠成為限制福利性醫(yī)療服務(wù)享受者的醫(yī)療事故賠償請(qǐng)求權(quán)的正當(dāng)理由之一, 現(xiàn)行條例關(guān)于醫(yī)療事故賠償?shù)囊?guī)定, 由于沒有反映以上筆者所指出的患者與醫(yī)療福利政策的關(guān)系的多樣性這一有目共睹的客觀事實(shí), 所以它不僅違反了條例起草者衛(wèi)生部所主張的公共福利論的邏輯, 而且從公共福利論的觀點(diǎn)看, 它又是顯失公正和公平的。
① 根據(jù)公共福利論的邏輯, 條例原本應(yīng)當(dāng)將患者所接受的引起醫(yī)療事故的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療福利的關(guān)系(即是否具有福利性, 具有多少程度的福利性)作為確定醫(yī)療事故的具體賠償數(shù)額的考慮因素之一, 原本應(yīng)當(dāng)采取賠償數(shù)額與自費(fèi)程度成正比•與福利程度成反比的原則,使得自費(fèi)程度較低的被害人較之自費(fèi)程度較高的被害人,部分自費(fèi)的被害人較之完全自費(fèi)的被害人,在其他條件同等的情況下,獲得較低比例的賠償數(shù)額。換言之, 使后者能夠獲得較高比例的賠償數(shù)額。令人感到難以理解的是,條例竟然沒有作出這樣的規(guī)定(條例僅將醫(yī)療事故等級(jí)、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系作為確定具體賠償金額時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的因素(第49條第1款))。
② 公正性是良好的法律制度的基本標(biāo)準(zhǔn)之一。如果答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)所主張的公共福利論, 從所謂“患者能夠獲得的賠償數(shù)額與該患者自付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)某種程度的等價(jià)性”的觀點(diǎn)看, 確實(shí)還帶有那么點(diǎn)“公正性或公平性”的意味的話, 那么, 衛(wèi)生部在以我國醫(yī)療具有公共福利性為事實(shí)根據(jù)之一設(shè)計(jì)醫(yī)療事故的賠償制度時(shí), 就應(yīng)當(dāng)充分注意患者與醫(yī)療服務(wù)福利性的關(guān)系的多樣性, 所設(shè)計(jì)的賠償制度就應(yīng)當(dāng)能夠保證各個(gè)醫(yī)療事故的被害患者都有可能按照所謂“等價(jià)性”原則獲得相應(yīng)數(shù)額的賠償。很可惜, 現(xiàn)行條例的賠償規(guī)定在這個(gè)問題上犯了嚴(yán)重的一刀切的錯(cuò)誤。說的極端一點(diǎn), 它使得醫(yī)療費(fèi)用自付率百分之百的患者, 在其他條件相同的情況下, 只能獲得醫(yī)療費(fèi)用自付率幾乎接近于零的患者所能夠獲得的賠償數(shù)額。
③ 從立法技術(shù)論上看, 衛(wèi)生部的失誤在于, 她將醫(yī)療服務(wù)的福利性這個(gè)因案而異•極具多樣化和個(gè)別化的事實(shí),因而只能在各個(gè)案件的處理或裁判時(shí)才可能確定的事實(shí),當(dāng)作她在制定統(tǒng)一適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)所依據(jù)的事實(shí)即所謂“立法事實(shí)”(具有一般性或唯一性并且在立法之時(shí)能夠確定或預(yù)見的事實(shí))。衛(wèi)生部顯然沒有分清什么樣的事實(shí)屬于立法事實(shí),可以被選擇作為立法的依據(jù), 什么樣的事實(shí)不屬于立法事實(shí), 因而不應(yīng)當(dāng)被作為立法的依據(jù),只能被選擇作為法的實(shí)施機(jī)關(guān)在將法規(guī)范適用于特定案件時(shí)認(rèn)定或考慮的事實(shí)?;煜?是立法上的大忌。如果將后者作為前者加以利用而不是作為一個(gè)因素或情節(jié)指示法的實(shí)施機(jī)關(guān)在處理具體案件時(shí)加以認(rèn)定或考慮, 那么,制定出來的法就不僅會(huì)因其事實(shí)根據(jù)的不可靠而可能成為脫離實(shí)際的有片面性的法, 而且在其適用中可能成為不公正的法。如前所述,為了避免條例制定的賠償標(biāo)準(zhǔn)在適用中引起明顯的不公正后果, 衛(wèi)生部原本(如果她認(rèn)為在政策上確實(shí)有此必要的話)應(yīng)當(dāng)將涉及福利性的問題作為醫(yī)療事故處理機(jī)關(guān)在具體確定賠償數(shù)額時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一,同醫(yī)療事故等級(jí)等因素一起,在條例第49條第1款中加以規(guī)定。 (3) 即使我國醫(yī)療行業(yè)具有相當(dāng)高度的、相當(dāng)廣泛的、對(duì)不同的患者而言相當(dāng)均等的福利性( 比如達(dá)到了日本或一些歐州國家的程度), 以其為據(jù)限制醫(yī)療事故賠償也是沒有說服力的。
① 生命健康權(quán)是人的最基本的權(quán)利, 理所當(dāng)然地受到現(xiàn)行憲法和一系列相關(guān)法律的保護(hù)。充分保障這一權(quán)利, 建立具有適當(dāng)程度的公共福利性的醫(yī)療制度和社會(huì)保障制度, 使每一位居民, 不論其經(jīng)濟(jì)能力如何, 都能得到相當(dāng)質(zhì)量的必要的醫(yī)療服務(wù), 是政府在憲法上的責(zé)任。我國醫(yī)療行業(yè)保留一定范圍和一定程度的公共福利性,政府從財(cái)政上給予醫(yī)療事業(yè)必要的支持, 應(yīng)當(dāng)被理解為是人民權(quán)利的要求, 是政府對(duì)其憲法責(zé)任的履行, 而不應(yīng)當(dāng)被看成是政府對(duì)人民的恩惠。財(cái)政對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入, 并非來自政府自己的腰包, 而是人民自己創(chuàng)造的財(cái)富。在筆者看來, 以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少人民的憲法權(quán)利和政府的憲法義務(wù)這一基本的憲法意識(shí), 自覺或不自覺地把醫(yī)療行業(yè)的公共福利性看成是政府通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)百姓患者實(shí)施的恩惠。
② 如果說社會(huì)福利在有些資本主義國家(比如美國)的一個(gè)時(shí)期內(nèi), 曾被僅僅視為國家對(duì)社會(huì)的弱勢(shì)群體的特殊照顧或恩惠(不是被視為福利享受者的法律上的權(quán)利)的話, 那么就應(yīng)當(dāng)說在社會(huì)主義國家,它當(dāng)然應(yīng)當(dāng)被首先理解為國家性質(zhì)的必然要求。我國只要還堅(jiān)持宣告自己是社會(huì)主義性質(zhì)的國家, 就必須堅(jiān)持這種理解。以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少鮮明的社會(huì)主義觀念, 自覺或不自覺地把醫(yī)療福利僅僅理解為政府所采取的一種愛民利民政策。
③ 任何社會(huì)福利政策,只有獲得了完全意義上的法律保障才可能真正為人民帶來切實(shí)可靠的福利。筆者在此所說的完全意義上的法律保障是指,不僅福利的提供要有法律保障, 而且在福利的享受者因福利的具體提供者的過錯(cuò)而受到損害的情況下也要有充分的法律救濟(jì)的保障。 否則, 提供福利的法律保障就失去了充分的現(xiàn)實(shí)意義, 人民享受的福利就只能是殘缺不全的福利。以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少全面法律保障的觀點(diǎn), 它弱化了法律救濟(jì)的機(jī)能, 使本來就程度很低•范圍很窄的醫(yī)療福利退化為殘缺不全的福利。
② 更為重要的是, 就損害賠償關(guān)系的法律調(diào)整而言, 等價(jià)有償原則并不意味著損害賠償關(guān)系的調(diào)整應(yīng)當(dāng)以該項(xiàng)損害賠償關(guān)系的前提關(guān)系是否體現(xiàn)了等價(jià)有償為原則, 換言之, 并不意味著賠償額占實(shí)際損失額的比例應(yīng)當(dāng)與受害人在該項(xiàng)損害賠償關(guān)系的前提關(guān)系中所支付的代價(jià)占其所獲得的利益的比例相一致, 而是意味著應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額與實(shí)際損失的金額相符即實(shí)際賠償。正是在這個(gè)意義上, 筆者認(rèn)為, 民法通則關(guān)于侵權(quán)賠償責(zé)任的規(guī)定所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則, 是民法通則總則所確立的等價(jià)有償原則在侵權(quán)責(zé)任關(guān)系中適用的結(jié)果, 是等價(jià)有償原則的具體體現(xiàn)。就民法調(diào)整的醫(yī)患關(guān)系而言, 等價(jià)有償原則對(duì)醫(yī)療服務(wù)關(guān)系(即醫(yī)療事故賠償關(guān)系的前提關(guān)系)的作用在一定范圍內(nèi)或一定程度上受到了體現(xiàn)公共福利政策的公法的制約, 因而醫(yī)療服務(wù)關(guān)系在一定范圍內(nèi)或一定程度上可能并非完全貫徹等價(jià)有償原則,但是,我們不能以醫(yī)療服務(wù)關(guān)系(盡管是一定范圍內(nèi)的)的不完全等價(jià)有償性為由,否定實(shí)際賠償原則在醫(yī)療事故賠償關(guān)系中的適用。
③ 從比較法的角度看, 現(xiàn)代民法發(fā)展的重要趨勢(shì)之一是其權(quán)利救濟(jì)機(jī)能的擴(kuò)張(往往是通過民事特別法或判例的形式),它不僅作用于傳統(tǒng)的私法關(guān)系領(lǐng)域(商品經(jīng)濟(jì)關(guān)系,私人之間的關(guān)系),而且作用于帶有一定公法性質(zhì)的社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域( 公共福利的提供和利用關(guān)系, 國家與私人之間的行政管理關(guān)系)。其重要的背景之一是人權(quán)保障范圍的擴(kuò)大。資本主義國家的現(xiàn)代民法是如此, 社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國家的民法更應(yīng)當(dāng)如此。在損害賠償問題上,不論侵權(quán)發(fā)生在什么領(lǐng)域, 都應(yīng)當(dāng)貫徹反映等價(jià)有償要求的實(shí)際賠償原則(至于是否有必要在特定侵權(quán)領(lǐng)域設(shè)立懲罰性賠償制度的問題另當(dāng)別論)。
(5) 在支持限制醫(yī)療事故賠償、反對(duì)適用民法通則的議論中,有種似乎與上述可能存在的對(duì)等價(jià)有償原則的誤解有關(guān)聯(lián)的意見認(rèn)為,在醫(yī)療事故賠償問題上,應(yīng)當(dāng)貫徹權(quán)利與義務(wù)相一致的原則。也就是說, 醫(yī)療事故被害人所享有的獲得賠償?shù)臋?quán)利應(yīng)當(dāng)與其承擔(dān)的付款義務(wù)相一致, 付款義務(wù)的大小決定了受償權(quán)的大小; 醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的賠償義務(wù)應(yīng)當(dāng)與其收取醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利相一致, 收費(fèi)權(quán)利的大小決定了賠償義務(wù)的大小。否則, 就是違反了權(quán)利義務(wù)相一致的法律原則。依筆者之見, 這種看法也是似是而非的。
① 且不論權(quán)利與義務(wù)相一致這種表述本身是否妥當(dāng), 這種見解不是把權(quán)利義務(wù)相一致理解為權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一性( 通常大概有幾種的含義, 比如,人們?cè)谙碛泻托惺蛊浞缮系臋?quán)利的同時(shí),應(yīng)當(dāng)履行其承擔(dān)的法律上的義務(wù);不能只享有法律上的權(quán)利,不承擔(dān)法律上的義務(wù),反之亦然;在特定的法律關(guān)系中,一方當(dāng)事人享有的權(quán)利就是另一方當(dāng)事人所承擔(dān)的義務(wù),反之亦然 ),而是理解為人在法律上的權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等性, 即任何人享受的法律上的權(quán)利必須和他所承擔(dān)的法律上的義務(wù)相對(duì)等。這種理解顯然是不恰當(dāng)?shù)?。如果?guī)定人的權(quán)利或義務(wù)的法都是以這種見解為依據(jù)的,那么其中許多的法一定是非常不合理的法。至少在大多數(shù)場(chǎng)合, 這種見解不符合我國現(xiàn)行法的實(shí)際。
② 即使在醫(yī)患關(guān)系這一特定的法領(lǐng)域, 這種見解也存在明顯的不當(dāng)之處。因?yàn)榘凑者@種見解的邏輯, 就應(yīng)當(dāng)徹底取消我國公共醫(yī)療服務(wù)行業(yè)所存在的非常有限的福利性或公益性, 應(yīng)當(dāng)徹底實(shí)行有病無錢莫進(jìn)來的醫(yī)療服務(wù)政策。
③ 如果這一見解在醫(yī)療事故賠償關(guān)系的法領(lǐng)域真的可以被認(rèn)為是妥當(dāng)?shù)脑挘?那么, 如前所述,合理的賠償標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療費(fèi)自付率和損害賠償率成正比,或者是福利程度與損害賠償程度成反比。這么說來, 權(quán)利義務(wù)一致論絕非是支持適用條例賠償規(guī)定的論據(jù), 恰恰相反,它實(shí)際上是反對(duì)適用條例的論據(jù)。
3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力或償付能力有限這一事實(shí)判斷本身就是不恰當(dāng)?shù)?。即使能夠成立,也不?yīng)當(dāng)以此為由限制醫(yī)療侵權(quán)被害人就其所受損害獲得全部賠償?shù)臋?quán)利。
(1) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限這種一般性的一刀切式的事實(shí)認(rèn)定,本身就是不恰當(dāng)?shù)?。因?yàn)樗静荒芊从超F(xiàn)實(shí)情況的多樣性:各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力因各自的實(shí)力和案件的具體情況而異。同一醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)于不同數(shù)額的賠償,其償付能力可能不同;不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu),對(duì)于同等數(shù)額的賠償,其各自的償付能力也可能不同。說得再通俗一點(diǎn), 對(duì)于一家實(shí)力雄厚的大醫(yī)院而言,即使是一件高達(dá)百萬元的賠償,也許算不了什么; 而對(duì)于窮鄉(xiāng)僻壤的一間連工資也發(fā)不出的合作醫(yī)療站而言,即使是一件不足千元的賠償,也許足以使它關(guān)門倒閉。
(2) 即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限這一判斷在現(xiàn)實(shí)中的特定的某個(gè)案件中也許能夠成立,但由于這一判斷的對(duì)象只不過是個(gè)別事實(shí),該事實(shí)不具有一般性或典型性或唯一性,因此該事實(shí)與所謂的醫(yī)療福利性一樣,不具有立法事實(shí)的性格。所以, 該事實(shí)不應(yīng)當(dāng)被條例起草者在設(shè)計(jì)醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)時(shí)作為立法事實(shí)加以考慮。如果條例起草者希望醫(yī)療事故處理機(jī)關(guān)在具體確定賠償數(shù)額時(shí)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力的話, 那么就應(yīng)當(dāng)在條例第49條第1款中就此事實(shí)因素作出規(guī)定。只有這樣,條例的限制性賠償標(biāo)準(zhǔn)在具體適用中才可能減少或回避因立法上的一刀切而可能引起的明顯的不公正。
(3) 即使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力有限這一事實(shí)具有相當(dāng)?shù)钠毡樾裕⑶蚁喈?dāng)多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在償付能力上的差異和相當(dāng)多數(shù)的醫(yī)療事故引起的損害在量上的差異小到如此的程度,以致于條例起草者在設(shè)計(jì)統(tǒng)一適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可以省去這些差異而把該事實(shí)作為立法事實(shí)加以一刀切式的考慮, 在立法政策上, 這種考慮也是極不妥當(dāng)?shù)摹?/p>
① 醫(yī)療事故的被害人應(yīng)當(dāng)按照什么標(biāo)準(zhǔn)獲得賠償?shù)膯栴},換言之,發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照什么標(biāo)準(zhǔn)對(duì)被害人進(jìn)行賠償?shù)膯栴}, 是醫(yī)療事故賠償案件的當(dāng)事人在法律上有何權(quán)利義務(wù)的問題。條例起草者在解決醫(yī)療事故當(dāng)事人在損害賠償方面的權(quán)利義務(wù)這一問題時(shí),當(dāng)然要對(duì)各種各樣的損害作出政策上的評(píng)價(jià), 確定什么樣的損害應(yīng)當(dāng)賠償, 什么樣的損害不應(yīng)當(dāng)賠償, 并在此基礎(chǔ)上規(guī)定應(yīng)當(dāng)賠償?shù)姆秶痛_定應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn), 即確定統(tǒng)一的賠償請(qǐng)求權(quán)和賠償義務(wù)的內(nèi)容。這里的關(guān)鍵問題在于,在確定賠償范圍和賠償標(biāo)準(zhǔn),即確定求償權(quán)和賠償義務(wù)的內(nèi)容的時(shí)候,到底應(yīng)當(dāng)考慮什么,不應(yīng)當(dāng)考慮什么,到底應(yīng)當(dāng)以什么為基準(zhǔn)對(duì)某項(xiàng)損失是否應(yīng)當(dāng)作為賠償項(xiàng)目,對(duì)某一程度以上的損失是否應(yīng)當(dāng)賠償進(jìn)行評(píng)價(jià)。依筆者之見,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力不應(yīng)當(dāng)被作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或考慮因素之一。條例起草者原本應(yīng)當(dāng)區(qū)分應(yīng)當(dāng)賠償多少和有能力賠償多少這兩個(gè)問題,不應(yīng)當(dāng)用賠償義務(wù)人的償付能力這一因素來限制被害人的賠償請(qǐng)求權(quán)的范圍和數(shù)額。 條例起草者的錯(cuò)誤在于,她把應(yīng)當(dāng)性與可能性混為一談,用可能性否定或限制應(yīng)當(dāng)性。按照條例起草者的邏輯, 我國民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則是完全錯(cuò)誤的,因?yàn)樗緵]有考慮到侵害人的償付能力;產(chǎn)品責(zé)任法、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法等涉及賠償問題的民事特別法也都是錯(cuò)誤的,因?yàn)樗鼈円捕紱]有考慮賠償義務(wù)人的償付能力;國家賠償法則更是錯(cuò)誤的,因?yàn)樗龥]有考慮到國家這一公共利益的法律上的代表者的償付能力(更嚴(yán)重的錯(cuò)誤也許在于,國賠法要國家從國庫中拿錢即拿屬于全體人民的財(cái)產(chǎn)來賠償受害的私人);至于破產(chǎn)法則是錯(cuò)過了頭的,因?yàn)樗踔磷屬Y不抵債的企業(yè)關(guān)門倒閉,讓工人們失業(yè)。
② 筆者不知道條例第1條所規(guī)定的“保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益”這一立法宗旨與條例限制賠償?shù)囊?guī)定有無關(guān)系,也不知道條例起草者在設(shè)計(jì)賠償制度時(shí)是否意識(shí)到這一立法宗旨。不過人們從答記者問的有關(guān)論述中也許可以發(fā)現(xiàn),答記者問似乎把二者聯(lián)系在一起,似乎把條例限制賠償?shù)囊?guī)定理解為保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益.也就是說,大概在答記者問看來,較之其他侵權(quán)領(lǐng)域的賠償義務(wù)人,在同等情況下醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)少賠, 少賠是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益; 條例之所以要賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)這樣的權(quán)益, 理由之一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力有限。如果筆者的這些推測(cè)屬實(shí), 如果條例起草者也是如此認(rèn)為的話, 那么,不僅條例限制賠償?shù)囊?guī)定, 而且條例所規(guī)定的“維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益”的立法宗旨,作為立法政策都是非常不妥當(dāng)?shù)?。因?yàn)檫@一立法宗旨的意圖之一是要賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一特定群體少賠的特權(quán).從而明顯地違反了平等原則.
(4) 衛(wèi)生部之所以把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力(有限)作為限制賠償?shù)睦碛芍唬?當(dāng)然不是僅僅為了維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。衛(wèi)生部匯報(bào)表明, 她顯然是想通過維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益來維護(hù)廣大患者的就醫(yī)利益。大概在衛(wèi)生部看來(支持限制賠償政策的許多議論也一樣), 如果不限制賠償而實(shí)行實(shí)際賠償原則, 那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可能會(huì)因賠償負(fù)擔(dān)過重發(fā)生運(yùn)營上的困難甚至倒閉, 原本能夠向廣大患者提供的醫(yī)療服務(wù)就會(huì)受到嚴(yán)重影響。不僅如此, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能將其因支付賠償金而受到的經(jīng)濟(jì)損失, 通過某種方式轉(zhuǎn)嫁到廣大患者的頭上, 加重廣大患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
不過在筆者看來, 盡管這種顧慮本身也許有一定道理, 但采用限制賠償?shù)姆绞絹砘乇軐?shí)際賠償所可能引起的負(fù)面后果實(shí)際上大概是行不通的。理由如下。① 限制賠償并不是不要賠償, 現(xiàn)行條例所規(guī)定的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于許多勢(shì)單力薄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言, 仍然是難以對(duì)應(yīng)的。一旦發(fā)生損害額較高的醫(yī)療事故, 這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)就完全可能面臨資不抵債的危機(jī), 更不用說繼續(xù)為廣大患者繼續(xù)提供原有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。② 醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)大概也不會(huì)因?yàn)樯儋r幾個(gè)錢就放棄轉(zhuǎn)嫁損失的念頭(如果它想轉(zhuǎn)嫁的話)。所以, 現(xiàn)行條例的限制賠償政策并不能回避在實(shí)際賠償?shù)膱?chǎng)合所可能引起的影響廣大患者就醫(yī)利益的后果。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付能力有限論的邏輯, 要避免賠償對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營能力和對(duì)廣大患者利益的負(fù)面影響, 徹底的辦法是完全免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。
4. 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高)這一因素也不能成為條例限制賠償?shù)恼?dāng)理由
說我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高或者說我國仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段,國家還不富裕, 人民生活水平在總體上還比較低, 也許誰也不會(huì)有異議。但是如果以此為由, 否定實(shí)際賠償原則對(duì)醫(yī)療事故賠償?shù)倪m用, 說條例限制賠償是合理的,人們也許就難以理解了。
所謂“經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高) ”這一判斷,當(dāng)然是就我國與發(fā)達(dá)國家的比較而言的。它不是關(guān)于我國國內(nèi)某一地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況的判斷,并不涉及國內(nèi)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的狀況。那么, 我國不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民生活水平是怎樣的呢? 是基本上均衡的呢? 還是存在巨大差別的呢? 毫無疑問,至少就相當(dāng)一部分地區(qū)而言, 答案應(yīng)當(dāng)是后者。
答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)之所以強(qiáng)調(diào)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高,其目的顯然是想讓患者們明白以下的道理。我國的經(jīng)濟(jì)水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到如此高的程度,就像發(fā)達(dá)國家那樣,老百姓一般能夠付得起相當(dāng)高額的醫(yī)療費(fèi),其生命健康利益或生存利益具有相當(dāng)高的可期待價(jià)值,其生存費(fèi)用也達(dá)到了相當(dāng)高的水準(zhǔn); 醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠賺取高額的醫(yī)療收入因而實(shí)力雄厚,在發(fā)生醫(yī)療事故的情況下有能力承擔(dān)高額的賠償費(fèi); 醫(yī)療事故的被害者可以像發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療事故被害者那樣,有可能或有“資格”獲得相當(dāng)高額的賠償金。既然如此, 在我國經(jīng)濟(jì)水平還不高的現(xiàn)在和未來相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi),在醫(yī)療事故賠償問題上,就不得不對(duì)患者群體的對(duì)醫(yī)療事故賠償?shù)牟磺袑?shí)際的過大期待加以合理的限制。
關(guān)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和賠償標(biāo)準(zhǔn)或人的生命健康利益在經(jīng)濟(jì)上的價(jià)值之間應(yīng)當(dāng)具有什么樣的關(guān)系的問題,本文姑且不加以討論。筆者在此只針對(duì)上述以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平為理由的賠償限制論談點(diǎn)意見。只要人們承認(rèn),在我國相當(dāng)范圍的不同地區(qū),經(jīng)濟(jì)發(fā)展的水平存在著巨大差異。在已經(jīng)相當(dāng)富裕的沿海大城市和仍然極度貧窮的部分農(nóng)村,不僅兩地居民的生活水平(掙錢能力、生活費(fèi)用、包括享受醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的消費(fèi)能力或負(fù)擔(dān)能力等)、可期待平均壽命和生命健康利益的經(jīng)濟(jì)價(jià)值(觀)存在著相當(dāng)程度的差異, 而且兩地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力也大都存在著相當(dāng)程度的差距,就可以作出如下的論斷。答記者問或條例起草者所主張的我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高)這一事實(shí),對(duì)于證明條例限制賠償政策的合理性而言,是不合格的,沒有關(guān)聯(lián)性的。因?yàn)檫@一事實(shí)認(rèn)定僅僅是關(guān)于整個(gè)國家經(jīng)濟(jì)狀況的判斷,而條例的限制賠償規(guī)定所適用的對(duì)象是發(fā)生在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可能存在巨大差異的國內(nèi)不同地區(qū)的醫(yī)療事故賠償案件?;趪H比較的我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高這一事實(shí)認(rèn)定,顯然不能用來作為解決我國這樣一個(gè)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平懸殊、老百姓貧富差距巨大的國家的醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)問題的依據(jù)。
5. 四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)與條例關(guān)于限制賠償規(guī)定的實(shí)際關(guān)系有關(guān)限制性規(guī)定存在的主要問題[59]
議論至此,有必要概觀一下上述四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)與條例關(guān)于賠償?shù)囊?guī)定(第50條)的實(shí)際關(guān)系并對(duì)有關(guān)限制性規(guī)定作一簡(jiǎn)短的評(píng)論。在此先確認(rèn)一點(diǎn),四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)中的“醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性”似乎與條例關(guān)于賠償?shù)囊?guī)定沒有什么明顯的關(guān)系。
(1) 條例關(guān)于賠償項(xiàng)目的規(guī)定。
如前所述,條例未將患者本人因醫(yī)療事故致殘喪失勞動(dòng)能力而導(dǎo)致的收入損失和死亡而導(dǎo)致的收入損失作為賠償項(xiàng)目(即殘疾賠償金和死亡賠償金)加以列舉。由于條例關(guān)于賠償項(xiàng)目的列舉是完全列舉,所以條例未列舉這兩個(gè)項(xiàng)目意味著條例否定二者是應(yīng)當(dāng)賠償?shù)膿p失。
依筆者之見, 四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)中的“醫(yī)療行業(yè)的福利性”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力”這兩條大概成了否定該項(xiàng)損失賠償?shù)氖聦?shí)根據(jù)。
將這兩項(xiàng)重要損失排除在賠償范圍之外,從我國民事賠償法的現(xiàn)狀來看,可謂條例對(duì)賠償范圍所作的重大限制。如前所述,民法通則第119條雖未列舉這兩項(xiàng)損失,但由于該條的列舉是不完全列舉,所以在特定案件的審理中如果確認(rèn)其存在,法院就可以通過對(duì)民法通則第119條的解釋將該其納入應(yīng)當(dāng)賠償?shù)姆秶畠?nèi)(當(dāng)然,在最高法院人身損害賠償解釋于2004年5月1日起實(shí)施后,法院可以直接適用該解釋中關(guān)于這兩項(xiàng)損害賠償?shù)囊?guī)定)。值得注意的是,在衛(wèi)生部考慮修改辦法之前,承認(rèn)這兩項(xiàng)賠償?shù)耐鈬暮团_(tái)灣的醫(yī)療侵權(quán)賠償制度的有關(guān)情況已為我國法學(xué)界所熟知,我國的國家賠償法也已明確作出了相關(guān)的規(guī)定。因此,衛(wèi)生部當(dāng)然應(yīng)當(dāng)知道這些情況。據(jù)此筆者推測(cè),衛(wèi)生部在修改辦法起草條例時(shí)不是疏忽而是特意將二者排除在賠償范圍之外(遺憾的是,衛(wèi)生部匯報(bào)中沒有提及這個(gè)重要問題,答記者問對(duì)此也沒有直接發(fā)表任何意見)。
條例排除對(duì)這兩項(xiàng)損失的賠償是完全說不通的。條例既然將非殘疾患者的誤工損失納入賠償范圍,就應(yīng)當(dāng)將殘疾患者因喪失勞動(dòng)能力而導(dǎo)致的收入損失納入賠償范圍,更應(yīng)當(dāng)將死亡患者喪失的收入利益納入賠償范圍。承認(rèn)前者而否定后二者是根本不盡情理的。
(2) 條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。
① 關(guān)于誤工費(fèi)賠償數(shù)額的限制(患者有固定收入的,對(duì)收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的,按照3倍計(jì)算)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)(按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民平均生活費(fèi)計(jì)算,自殘疾之月起最長(zhǎng)賠償30年)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)(按照其戶籍所在地或者居住地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算)和精神損害撫慰金數(shù)額的限制(按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算,造成患者死亡的,賠償年限最長(zhǎng)不超過6年;造成患者殘疾的,賠償年限最長(zhǎng)不超過3年)的規(guī)定,大概也與“醫(yī)療的福利性”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力”這兩條考慮有關(guān),也可能與“我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(不高) ”這一考慮有關(guān)。另外,關(guān)于陪護(hù)費(fèi)、喪葬費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)等項(xiàng)費(fèi)用的人數(shù)限制大概也是如此?!鞍凑蔗t(yī)療事故發(fā)生地……計(jì)算”之類的規(guī)定, 顯然是考慮了不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同這一因素,與四項(xiàng)事實(shí)根據(jù)似乎都沒有關(guān)系。
② 條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定明顯違反了實(shí)際賠償原則。其中關(guān)于誤工費(fèi)數(shù)額的限制,根本否定了誤工損失通常因案而異因人而異,因而不同的案件不同的被害人,誤工損失大小不一,可能存在巨大的差異這一事實(shí)。既然是要解決損失的賠償問題,那么誤工損失的賠償問題就只能由裁判機(jī)關(guān)根據(jù)損失的具體情況作出判斷,預(yù)先在立法上作出一刀切式的規(guī)定是完全不合理的,更不用說是低標(biāo)準(zhǔn)的限制。條例關(guān)于賠償標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定的基本特征是平均主義加低標(biāo)準(zhǔn)主義。人們難以感受到這里體現(xiàn)了充分救濟(jì)的民事賠償法的精神。關(guān)于精神損害撫慰金數(shù)額的限制性規(guī)定,筆者在此只想提一個(gè)問題,那就是衛(wèi)生部在起草該規(guī)定時(shí)到底有沒有認(rèn)真考慮過醫(yī)療侵權(quán)致人傷殘尤其是致人死亡所可能引起的精神損害的嚴(yán)重性。筆者從自己所了解的有關(guān)情況(包括筆者的醫(yī)療侵權(quán)案件)中深切感到,這種精神損害有時(shí)是非常深重的(尤其是在如下場(chǎng)合: 患者或患者的親屬滿懷著期待和信賴將自己或自己最親愛的人的健康或生命的命運(yùn)托付給了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員,不是由于病入膏肓不可挽救,不是由于醫(yī)務(wù)人員單純技術(shù)上的差錯(cuò),而是由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療的明顯的嚴(yán)重失職,甚至是放任不管見死不救,導(dǎo)致原本完全能夠救治的疾病未能得到救治, 原本不應(yīng)當(dāng)發(fā)生的嚴(yán)重殘疾發(fā)生了,原本可能得到或應(yīng)當(dāng)?shù)玫酵炀鹊纳鼏适Я?。條例所規(guī)定的如此低標(biāo)準(zhǔn)的撫慰金難道能夠撫慰那些受到巨大精神痛苦的被害人或其親屬嗎?
(3)如前所述,答記者問認(rèn)為,條例是不可能違反民法通則的基本精神的;衛(wèi)生部匯報(bào)表示,條例根據(jù)民法通則的基本原則建立醫(yī)療事故賠償制度,筆者的疑問是,在答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)看來,民法通則的有關(guān)基本精神或基本原則到底是什么呢?條例對(duì)賠償所作的種種限制難道真的可以說是符合民法通則的基本精神或基本原則的嗎?
6. 為了我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,在制定法上與其限制醫(yī)療事故賠償,還不如讓醫(yī)療事故的受害者同其他侵權(quán)的被害者一樣有權(quán)按照實(shí)際賠償原則獲得完全的賠償。實(shí)際賠償制度的適用對(duì)我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展所可能帶來的負(fù)面影響,不應(yīng)當(dāng)通過限制賠償,而應(yīng)當(dāng)通過其他的政策手段或制度來減輕或回避。
(1) 如前所述, 限制賠償不是條例的目的, 而是實(shí)現(xiàn)條例的宗旨即保障和促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步的手段。對(duì)于這一宗旨本身, 即使是要求損害賠償?shù)尼t(yī)療事故的被害者大概也不會(huì)不贊成。問題不在于目的而在于手段. 我們應(yīng)當(dāng)關(guān)心這樣的問題: 為了實(shí)現(xiàn)這一目的, 從比較政策論的觀點(diǎn)看, 限制賠償這一現(xiàn)行條例采用的手段相對(duì)于其他手段是否具有優(yōu)越性,是否比較值得(即具有較好的效果成本比); 是否存在其他較為優(yōu)越的手段可以用來取代限制賠償。以下是筆者的基本看法。
① 首先必須承認(rèn), 醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展可能存在兩種不同意義上的關(guān)系。其一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)狀況因醫(yī)療事故賠償金的支付而惡化,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力因此而下降。如果這種情況嚴(yán)重到一定的程度,醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步會(huì)受到不利的影響。其二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和管理質(zhì)量,醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)責(zé)任感和診療水平因醫(yī)療事故賠償而得到提高,醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展因此而得到促進(jìn)。在考察醫(yī)療事故賠償與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展的關(guān)系時(shí),不應(yīng)當(dāng)像答記者問和條例起草者那樣,只見前者,無視后者。
② 減輕或回避醫(yī)療事故賠償對(duì)醫(yī)療事業(yè)可能產(chǎn)生的不利影響的手段或方法可能有若干種,其中包括最近在我國醫(yī)療賠償議論中成為熱門話題的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度(主張限制賠償?shù)拇鹩浾邌栆卜浅jP(guān)注這一制度)。因此, 限制賠償只不過是手段之一, 并非唯一的手段。既然存在若干種選擇方案, 政策制定者就應(yīng)當(dāng)利用效用成本分析, 對(duì)各種手段作出適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià), 選擇效用較大成本較小的手段或手段的組合。
③ 比較而言, 限制賠償是得不償失的, 效用成本比是較差的(相對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn))。第一,在效用方面, 限制賠償?shù)男в迷谀撤N意義上是比較差的。限制賠償?shù)奶攸c(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)超出限定范圍和標(biāo)準(zhǔn)的損失不予賠償,對(duì)未超出限定范圍和限定標(biāo)準(zhǔn)的損失仍應(yīng)賠償。所以,限定賠償制度只能限制醫(yī)療事故賠償對(duì)醫(yī)療事業(yè)可能發(fā)生的不利影響。與此不同,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的特點(diǎn)是保險(xiǎn)范圍內(nèi)的損失由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償,醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在損失超出保險(xiǎn)范圍和標(biāo)準(zhǔn)的情況下,就超出部分承擔(dān)賠償責(zé)任。所以, 在發(fā)生醫(yī)療事故的情況下, 只要損失未超出保險(xiǎn)范圍,醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無須賠償,醫(yī)療事業(yè)因此就不會(huì)受到因賠償而帶來的不利影響。當(dāng)然,事情總是存在兩個(gè)方面。由于限制賠償仍屬事后責(zé)任制,只要不發(fā)生醫(yī)療事故,醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不存在花錢賠償?shù)膯栴}。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)則屬于事先花錢(支付保險(xiǎn)費(fèi))回避或減少賠償風(fēng)險(xiǎn)的制度,保險(xiǎn)金的支付與是否真的發(fā)生醫(yī)療事故無關(guān)。支付保險(xiǎn)金必然加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān),從這個(gè)意義上講,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也可能會(huì)給醫(yī)療事業(yè)帶來不利影響,尤其是在保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的情況下(這個(gè)問題在美國似乎比較嚴(yán)重)。不過筆者還是認(rèn)為,至少在我國的現(xiàn)階段,談?wù)撫t(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的負(fù)面作用的問題沒有什么實(shí)際意義。因?yàn)槲覈罱排d起的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn), 至少在保險(xiǎn)費(fèi)率上還是相當(dāng)?shù)偷?當(dāng)然, 筆者不排除在對(duì)醫(yī)療事故賠償實(shí)行實(shí)際賠償原則的情況下,保險(xiǎn)費(fèi)率有可能上漲)[60]。第二,在成本方面, 限制賠償?shù)某杀撅@然是比較高的。其中最大的成本在于,它是以限制患者獲得完全賠償?shù)臋?quán)利為代價(jià)的。隨著個(gè)人化的人權(quán)觀念在我國社會(huì)的逐步確立,這個(gè)代價(jià)的性質(zhì)就會(huì)變得更加嚴(yán)重。與此不同,醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)卻在客觀上有助于患者獲得應(yīng)當(dāng)獲得的賠償,有助于對(duì)患者權(quán)利的充分救濟(jì)(在未加入責(zé)任保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生了損害額高于其償付能力的醫(yī)療事故的情況下,患者獲得賠償?shù)臋?quán)利將得不到完全的實(shí)現(xiàn))。
(2) 這里有兩個(gè)值得注意的情況。① 衛(wèi)生部匯報(bào)表明, 衛(wèi)生部在選擇限制賠償政策時(shí), 與其在起草辦法時(shí)[61]不同,沒有將我國尚未健全醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度這一情況作為理由。據(jù)此筆者推測(cè), 也許在衛(wèi)生部看來, 即使我國建立了比較健全的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都加入了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn), 只要我國的醫(yī)療事業(yè)仍然具有公共福利性的事業(yè), 我國的經(jīng)濟(jì)水平還不夠高, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的償付能力仍然有限, 就仍然應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持實(shí)施限制賠償這一特殊政策。② 答記者問雖然特別強(qiáng)調(diào)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度對(duì)于解決醫(yī)患之間在賠償問題上的矛盾,對(duì)于兼顧患者的權(quán)益和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展所具有的重要意義, 但并未主張以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度來取代現(xiàn)行的限制賠償制度。
在筆者看來, 衛(wèi)生部匯報(bào)之所以會(huì)無視醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度所具有的雙重功能―既有助于患者權(quán)益的切實(shí)保障,又有助于減輕醫(yī)療事故賠償對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身利益和服務(wù)能力的影響, 沒有注意到這一制度所具有的替代(盡管未必是完全替代)限制賠償制度的重要價(jià)值; 答記者問之所以會(huì)在論述醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的意義時(shí)也沒有提到該制度所具有這種替代性, 這不僅與二者所強(qiáng)調(diào)的限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論有關(guān), 而且可能與公共利益高于個(gè)人利益、為了公共利益可以并且應(yīng)當(dāng)犧牲個(gè)人利益的傳統(tǒng)觀念的影響有關(guān)。 (三) 對(duì)其他相關(guān)問題的評(píng)論
1. 關(guān)于對(duì)漫天要價(jià)和天價(jià)判決的憂慮
無論是答記者問還是衛(wèi)生部匯報(bào), 對(duì)醫(yī)療事故被害人追求金錢賠償?shù)挠?似乎都很憂慮。她們似乎擔(dān)心, 如果不事先明確對(duì)醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)作出明確的限制并明確排除民法通則的適用, 患者在醫(yī)療事故案件中就會(huì)設(shè)法盡量利用實(shí)際賠償原則漫天要價(jià),在最高法院采用并用原則的辦法時(shí)代曾經(jīng)出現(xiàn)過的所謂天價(jià)判決就會(huì)重現(xiàn)。面對(duì)這種憂慮, 筆者的疑問是, 在衛(wèi)生部和最高法院看來, 我國醫(yī)療事故賠償?shù)乃疁?zhǔn), 我國患者的生命健康利益的實(shí)際價(jià)值, 到底是合情合理的, 還是低得不盡情理的? 所謂的漫天要價(jià)和天價(jià)判決, 難道真的已經(jīng)到了離譜的地步, 并有四處蔓延之勢(shì), 以至于有必要在立法上對(duì)醫(yī)療事故賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)作出現(xiàn)行條例這樣的限制, 有必要在案件審理上排除民法通則的適用 ?
2. 關(guān)于國窮則人命賤的邏輯
關(guān)于我國老百姓的生命健康利益的損害賠償問題, 長(zhǎng)期以來, 有一種相當(dāng)流行的觀點(diǎn), 那就是國窮則人命賤。在這種觀點(diǎn)看來, 中國既然是個(gè)人口眾多的窮國, 既然與那些人口不多的富國存在著如此明顯的天壤之別, 那么, 對(duì)中國的老百姓而言, 他們可期待的生命健康利益的價(jià)值就應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于富國老百姓所能期待的價(jià)值。如果有人不顧“貧窮”這個(gè)國情, 想要提高自己個(gè)人的生命健康價(jià)值, 那就是想入非非的漫天要價(jià), 就是無理要求, 或者就是想借醫(yī)療事故來敲竹杠發(fā)橫財(cái)。在筆者看來, 國窮則人命賤的邏輯盡管在某種意義上也許是無可奈何的命中注定, 但對(duì)于我國賠償政策的制定和我國老百姓的生命健康利益的法律保障而言卻是非常有害的。作為賠償政策的制定機(jī)關(guān)和適用機(jī)關(guān), 應(yīng)當(dāng)警惕和肅清這種觀點(diǎn)的影響, 應(yīng)當(dāng)從人權(quán)保障的觀點(diǎn)出發(fā), 反省現(xiàn)行的賠償政策和裁判方針?biāo)嬖诘膯栴}, 探討新的比較好的解決賠償問題的方策。
3. 關(guān)于羊毛出在羊身上的比喻
在支持條例的限制賠償規(guī)定的議論中, 有個(gè)聽起來似乎非常通俗易懂實(shí)際上卻令人難以理解的說明, 即“羊毛出在羊身上”。其意思是說, 醫(yī)療事故賠償實(shí)際上是羊毛出在羊身上, 最終還是要分?jǐn)偟剿谢颊呱砩?,而不是由國家出資賠償。因此,在審判實(shí)踐中應(yīng)適用條例所規(guī)定的較低賠償標(biāo)準(zhǔn),是可以理解的[62]。筆者的疑問是, ① 按照羊毛論的邏輯, 既然醫(yī)療侵權(quán)賠償?shù)淖罱K拔毛者不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而是廣大患者, 那么, 醫(yī)療侵權(quán)賠償制度在事實(shí)上豈不成了制裁廣大患者的制度, 成了對(duì)醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)沒有任何實(shí)質(zhì)性的民事制裁意義的制度? 如果事實(shí)確實(shí)如此, 那么取消而不是限制醫(yī)療侵權(quán)賠償不是更具有合理性嗎? 我們有什么理由要讓廣大無辜的患者去當(dāng)醫(yī)療事故機(jī)構(gòu)的替罪羊, 為了某個(gè)特定受害者的損失而拔毛呢? 諸如消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法和產(chǎn)品責(zé)任法那樣的加重型或嚴(yán)格型的民事責(zé)任法, 由于會(huì)導(dǎo)致廣大消費(fèi)者被拔去更多的毛, 豈不都成了更不盡情理的法律? ② 羊毛論到底有多少事實(shí)根據(jù)呢? 它能夠確切反映醫(yī)療損害賠償金負(fù)擔(dān)的實(shí)際狀況嗎? 它將醫(yī)療事故被害患者與廣大患者的利益關(guān)系視為對(duì)立的關(guān)系, 這在事實(shí)上難道能夠說得通嗎? 羊毛論應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)療事故賠償政策的制定依據(jù)和醫(yī)療案件審理的法律適用選擇的依據(jù)嗎? ③ 醫(yī)療事故的被害患者會(huì)被羊毛論說服嗎? 她們難道會(huì)為了其他患者的就醫(yī)利益而作出自我犧牲, 心甘情愿地接受較低的賠償標(biāo)準(zhǔn)嗎? 廣大患者會(huì)為了自己的就醫(yī)利益而支持羊毛論嗎? 她們難道會(huì)因此而放棄自己在遭遇醫(yī)療事故時(shí)請(qǐng)求完全賠償?shù)臋?quán)利嗎? 即便是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員, 她們會(huì)贊同羊毛論嗎? 她們難道不怕一旦承認(rèn)了羊毛論, 就等于承認(rèn)了自己千方百計(jì)向廣大患者轉(zhuǎn)嫁賠償負(fù)擔(dān), 因此必將招來社會(huì)輿論的強(qiáng)烈譴責(zé)嗎?
4. 關(guān)于分配的公正論
答記者問所強(qiáng)調(diào)的雙贏論也好, 衛(wèi)生部匯報(bào)所主張的兼顧論也好, 都表明以公正公平為醫(yī)療事故賠償政策的價(jià)值取向, 反對(duì)不顧其他有關(guān)方面的利益, 只考慮對(duì)被害人的權(quán)利救濟(jì)。在支持賠償限制政策的一些文章中有一種觀點(diǎn)叫做“分配的公正”。在這種觀點(diǎn)看來,醫(yī)療侵權(quán)損害賠償實(shí)質(zhì)上是將醫(yī)療資源這一具有公共性的社會(huì)財(cái)富(由國家、社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所投入或創(chuàng)造的,為不特定多數(shù)患者所共享的財(cái)富)的一部分分配給醫(yī)療侵權(quán)的特定被害人個(gè)人。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)姆秶蜆?biāo)準(zhǔn)實(shí)質(zhì)上就是在被害人個(gè)人和廣大患者之間分配醫(yī)療資源這一社會(huì)財(cái)富的標(biāo)準(zhǔn)。賠償范圍越寬,賠償標(biāo)準(zhǔn)越高,意味著流入被害人個(gè)人的口袋里的醫(yī)療資源就越多,為廣大患者所共享的醫(yī)療資源就越少。如果將民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則適用于醫(yī)療事故的賠償,那么就可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源在被害個(gè)人和廣大患者之間的不公正的分配。條例限制賠償就是從分配的公正這一觀點(diǎn)出發(fā)調(diào)整醫(yī)療資源在被害個(gè)人和廣大患者之間的分配關(guān)系,使其比較公正。
(一)“特殊立法政策”的內(nèi)容和事實(shí)根據(jù)
(二)“特殊立法政策”的事實(shí)根據(jù)論的問題性
(三) 對(duì)其他相關(guān)問題的評(píng)論
四 放棄現(xiàn)行法律適用原則的必要性和解決法律適用問題的代替方案
(一) 放棄“區(qū)分不同案件分別適用法律”原則的必要性
(二) 解決醫(yī)療侵權(quán)賠償案件法律適用問題的代替方案
結(jié)論
三 《條例》限制賠償政策的事實(shí)根據(jù)論―答記者問見解的問題性[44]
如前所述,答記著問強(qiáng)調(diào), 條例“體現(xiàn)了國家對(duì)醫(yī)療事故處理及其損害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ摺薄D敲矗?答記者問所說的特殊立法政策的內(nèi)容是什么呢? 在損害賠償問題的處理上, 條例所體現(xiàn)的立法政策與民法通則所體現(xiàn)的立法政策有什么不同呢? 條例所體現(xiàn)的特殊立法政策又是以什么事實(shí)為根據(jù)的呢? 被作為根據(jù)的那些“事實(shí)”是否符合客觀現(xiàn)實(shí)呢? 即便符合客觀現(xiàn)實(shí), 以這些事實(shí)為根據(jù), 是否能夠證明條例對(duì)醫(yī)療事故損害賠償?shù)南拗菩砸?guī)定具有政策上的合理性呢? 這些就是本節(jié)要檢討的問題。
(一) 條例所體現(xiàn)的特殊立法政策的內(nèi)容及該政策的事實(shí)根據(jù)
條例第1條規(guī)定,制定條例的目的是“正確處理醫(yī)療事故,保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,維護(hù)醫(yī)療秩序,保障醫(yī)療安全,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展”。條例起草者衛(wèi)生部的匯報(bào)指出, 修改辦法的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度的原則是“既要使受損害的患者得到合理賠償,也要有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展”[45]。答記者問的表述與衛(wèi)生部匯報(bào)的見解基本相同, 但更為直截了當(dāng)。它指出, 條例之所以要對(duì)賠償金額作出限制, 就是“為了推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步”, 換言之, 如果不對(duì)醫(yī)療事故的賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)作出現(xiàn)行條例所作出的限制, 如果法院對(duì)醫(yī)療事故引起的賠償案件適用體現(xiàn)了實(shí)際賠償原則的民法通則的規(guī)定, 那么, 我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步就會(huì)受到不利的影響[46]。由此可見, 答記者問所強(qiáng)調(diào)的特殊立法政策的“特殊”之處, 亦即在賠償政策上條例與民法通則的不同之處,在于條例以保障和促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展這一公共利益來限制患者或其遺屬原本根據(jù)民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則所可能得到的賠償這一個(gè)別利益。筆者在此將該政策簡(jiǎn)稱為“公益限制賠償政策”。
根據(jù)答記者問的說明, 條例所體現(xiàn)的公益限制賠償政策是以下述被政策制定者所認(rèn)定的四項(xiàng)事實(shí)為根據(jù)的。① 醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性, ② 我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性, ③ 我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承受能力有限, ④ 我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低。對(duì)照條例起草者衛(wèi)生部的匯報(bào)可以發(fā)現(xiàn), 答記者問所提出的事實(shí)根據(jù)論,除了其中的第①項(xiàng)似乎是答記者問自己的看法(筆者不知道衛(wèi)生部是否在其他正式場(chǎng)合表達(dá)過這樣的見解)以外,基本上反映了衛(wèi)生部在匯報(bào)中所表達(dá)的見解[47]。
以下, 筆者對(duì)“公益限制賠償政策”的事實(shí)根據(jù)論進(jìn)行分析和評(píng)論。
(二) “公益限制賠償政策”的事實(shí)根據(jù)論的問題性
1. 醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性不能說明條例限制賠償?shù)恼?dāng)性。
答記者問沒有說明醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性與限制賠償?shù)降子泻侮P(guān)系。筆者在此姑且作出兩種推測(cè)[48],然后分別加以評(píng)論。
(1) 答記者問也許是想說: 高風(fēng)險(xiǎn)性這一客觀因素的存在, 降低了過失這一醫(yī)療侵權(quán)的主觀因素在賠償責(zé)任構(gòu)成中的意義。人們應(yīng)當(dāng)承認(rèn)以下兩個(gè)事實(shí), ① 在醫(yī)療過程中, 即使醫(yī)務(wù)人員充分履行了注意義務(wù), 也未必能夠完全回避診療的失敗及由此引起的患者人身損害的發(fā)生; ② 即使醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為方面確實(shí)存在過失, 損害后果的發(fā)生也往往在一定程度上與該項(xiàng)醫(yī)療行為固有的風(fēng)險(xiǎn)性存在一定的關(guān)系。因此, 在設(shè)計(jì)醫(yī)療事故損害賠償制度時(shí), 應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)這一客觀因素在損害形成中所起的作用, 不應(yīng)當(dāng)把在客觀上應(yīng)當(dāng)歸因于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的那部分損失也算在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頭上。條例對(duì)賠償數(shù)額作出限制反映了醫(yī)療事故損害與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之間存在一定程度的關(guān)系這一事實(shí), 因此是合情合理的,是正當(dāng)?shù)摹?/p>
筆者基于下述理由認(rèn)為, 上述推論是不能成立的。① 醫(yī)療行為具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性這一事實(shí)認(rèn)定本身不能反映現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療行為與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系的多樣性?,F(xiàn)實(shí)情況是,醫(yī)療行為不僅種類極其繁多而且存在于醫(yī)療過程的各個(gè)階段各個(gè)環(huán)節(jié),有的可能具有高度的風(fēng)險(xiǎn)( 比如確診率極低的沒有典型早期癥狀的某些疾病的早期診斷, 成功率極低的涉及人體某一重要器官的復(fù)雜手術(shù),對(duì)搶救患者生命雖然必要但嚴(yán)重副作用的發(fā)生可能性極高的急救措施),有的則可能幾乎沒有風(fēng)險(xiǎn)(比如在遵守操作規(guī)范的情況下的一般注射,常規(guī)檢驗(yàn),醫(yī)療器械消毒,藥房配藥,病房發(fā)藥等)② 這種推論誤解了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療事故民事責(zé)任的關(guān)系, 因而是根本說不通的。眾所周知, 我國的醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任制度實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任原則, 而非嚴(yán)格責(zé)任原則。既然如此, 那么在醫(yī)療損害的發(fā)生被證明為與醫(yī)療過錯(cuò)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(特指與醫(yī)療過錯(cuò)無關(guān)的風(fēng)險(xiǎn))[49] 二者都有關(guān)系的場(chǎng)合, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)只應(yīng)承擔(dān)與其醫(yī)療過錯(cuò)在損害形成中所起的作用相應(yīng)的賠償責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)法上, 風(fēng)險(xiǎn)因素與民事責(zé)任不是成正比而是成反比, 風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)損害的形成所起的作用越大, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其醫(yī)療過錯(cuò)所承擔(dān)的賠償責(zé)任就越小。醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性不是增加而是可能減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)民事責(zé)任的因素。只有在適用嚴(yán)格責(zé)任原則的侵權(quán)領(lǐng)域, 高風(fēng)險(xiǎn)性才可能成為增加民事責(zé)任的因素。
(2) 答記者問也許是想說, 如果事先不通過制定法(比如條例)對(duì)賠償范圍和數(shù)額作出必要的限制, 那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)因害怕承擔(dān)其不愿意承擔(dān)或難以承擔(dān)的高額賠償責(zé)任而指示其醫(yī)務(wù)人員以風(fēng)險(xiǎn)的有無或大小作為選擇治療方案的主要標(biāo)準(zhǔn),盡可能選擇無風(fēng)險(xiǎn)或較小風(fēng)險(xiǎn)的治療方案; 醫(yī)務(wù)人員在治療患者時(shí)就會(huì)縮手縮腳,不敢為了搶救患者的生命而冒必要的風(fēng)險(xiǎn), 患者的生命健康利益因此就可能得不到原本應(yīng)當(dāng)?shù)玫降尼t(yī)療保障。所以, 條例限制賠償標(biāo)準(zhǔn),有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)師救死扶傷的職業(yè)積極性, 最終將有利于患者疾病的救治。筆者認(rèn)為, 這是一個(gè)似是而非的、嚴(yán)重脫離實(shí)際的推論, 因而也是沒有說服力的。
① 在對(duì)賠償數(shù)額不作限制(尤其是不作低標(biāo)準(zhǔn)限制), 實(shí)行實(shí)際賠償原則的情況下,醫(yī)師果真會(huì)從積極變?yōu)橄麡O, 對(duì)患者該治的不治, 該救的不救, 該冒的險(xiǎn)不敢冒嗎? 限制了賠償數(shù)額,醫(yī)師果真就會(huì)因此而積極工作, 勇于擔(dān)負(fù)起治病救人的重任嗎? 這一推論符合醫(yī)療侵權(quán)的實(shí)際狀況嗎? 依筆者之見, 在適用民法通則的實(shí)際賠償原則或賠償標(biāo)準(zhǔn)高于條例的人身損害賠償解釋的情況下, 醫(yī)師未必會(huì)因害怕出差錯(cuò)承擔(dān)較高的賠償責(zé)任而該治的不敢治, 該救的不敢救, 該冒的險(xiǎn)不敢冒。因?yàn)樵谠S多場(chǎng)合, 采取這種消極回避態(tài)度反而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療不作為或不完全作為所構(gòu)成的侵權(quán)。不僅如此, 因?yàn)檫@種消極態(tài)度可能具有放任的性質(zhì), 因而在其導(dǎo)致的侵權(quán)的違法性程度上也許比工作馬虎或醫(yī)術(shù)不良所引起的延誤診療致人損害的侵權(quán)更為嚴(yán)重。② 醫(yī)療的宗旨是治病救人, 因而是不考慮風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)亂干不行, 顧忌風(fēng)險(xiǎn)違規(guī)不干也不行的典型行業(yè)。醫(yī)師必須遵循診療規(guī)范,充分履行注意義務(wù),盡善管理。③ 限制或降低賠償標(biāo)準(zhǔn), 就算可能有調(diào)動(dòng)醫(yī)師積極性減少消極行醫(yī)的效果, 也免不了產(chǎn)生降低醫(yī)師的責(zé)任感, 縱容違規(guī)亂干的嚴(yán)重副作用。④ 按照風(fēng)險(xiǎn)論的邏輯, 條例規(guī)定的賠償制度還不如辦法規(guī)定的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度; 對(duì)廣大患者而言, 他們的生命健康利益獲得醫(yī)療保障的程度在條例時(shí)代反而會(huì)降低, 因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的救死扶傷的積極性由于條例( 較之辦法)加重醫(yī)療事故賠償責(zé)任而降低了。
2. 即使我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性質(zhì), 以此為據(jù)限制賠償也是根本沒有說服力的。
答記者問沒有(衛(wèi)生部匯報(bào)也沒有)具體說明我國醫(yī)療行業(yè)的公共福利性有何含意, 更未具體說明醫(yī)療行業(yè)的公共福利性與條例的限制賠償政策之間有何關(guān)系。筆者在此參考有關(guān)的政策法規(guī)文件和一些文章中的議論[50], 分別對(duì)這兩個(gè)問題的內(nèi)容作出以下的推測(cè)。
(1) 我國醫(yī)療行業(yè)的公共福利性主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。① 在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),是公益事業(yè)單位,它們所提供的醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者而言, 具有一定的福利性質(zhì)。② 政府對(duì)公共醫(yī)療事業(yè)的財(cái)政投入將隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展逐年增加。政府的財(cái)政投入為公共醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步, 從而為廣大患者能夠享受到更好的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了一定的物質(zhì)條件。政府對(duì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行稅收優(yōu)惠和合理補(bǔ)助的政策,為這些機(jī)構(gòu)的福利性醫(yī)療服務(wù)提供了一定的支持。③ 政府為了增進(jìn)廣大人民群眾的醫(yī)療福利, 減輕患者個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān), 在城鎮(zhèn)為職工建立作為社會(huì)保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度, 在農(nóng)村推行和資助合作醫(yī)療制度, 邦助越來越多的農(nóng)村居民在當(dāng)?shù)匾材艿玫交镜尼t(yī)療服務(wù)。④ 政府考慮到廣大人民群眾的負(fù)擔(dān)能力, 對(duì)醫(yī)藥品市場(chǎng)價(jià)格和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行適當(dāng)?shù)目刂啤?/p>
(2) 醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性這一事實(shí), 決定了因醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)患之間的法律關(guān)系具有以下的特點(diǎn)。① 它是在非自愿( 公共醫(yī)療服務(wù)的提供者在法律上有義務(wù)向需要的患者提供醫(yī)療服務(wù), 無正當(dāng)理由不得拒絕)的并且是非完全等價(jià)( 公共醫(yī)療服務(wù)的提供不以完全的等價(jià)有償為原則 ) 的基礎(chǔ)上進(jìn)行利益交換( 患者仍需支付一定的醫(yī)療費(fèi)用) 的當(dāng)事者之間發(fā)生的賠償關(guān)系, 不同于在完全自愿等價(jià)有償?shù)幕A(chǔ)上進(jìn)行利益交換的當(dāng)事人即通常的民事活動(dòng)當(dāng)事人之間發(fā)生的賠償關(guān)系。② 它是提供醫(yī)療服務(wù)利益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和接受醫(yī)療服務(wù)利益的患者之間因前者的利益提供行為發(fā)生錯(cuò)誤導(dǎo)致后者受到損失而引起的賠償關(guān)系, 換言之, 是好心人辦錯(cuò)事引起的賠償關(guān)系, 不同于通常的侵犯他人合法權(quán)利所引起的賠償關(guān)系。③ 它在事實(shí)上又是以作為公共醫(yī)療的投資者的政府為第三人( 賠償問題不僅可能影響到政府投資的效益,而且可能使政府投資本身受到損失)同時(shí)以利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大患者為第三人( 賠償問題可能影響到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,從而影響到利用該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣大患者的利益)的賠償關(guān)系, 不同于僅僅涉及當(dāng)事者雙方利益或至多涉及特定私人第三者利益的賠償關(guān)系。
(3) 正是因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)具有公共福利性這一事實(shí)決定了因醫(yī)療事故而引起的醫(yī)患之間的賠償關(guān)系具有不同于通常的債務(wù)不履行或通常的侵權(quán)所引起的賠償關(guān)系的特征, 所以條例起草者才將該事實(shí)作為調(diào)整這種賠償關(guān)系的特殊政策的依據(jù)之一。如果不考慮醫(yī)療行業(yè)的公共福利性, 如果不以該事實(shí)為依據(jù)制定特殊的賠償政策, 而是完全根據(jù)或照搬民法通則所體現(xiàn)的實(shí)際賠償原則, 那么, 醫(yī)療事故賠償?shù)慕Y(jié)果, 不僅對(duì)于賠償義務(wù)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能是不公正或不公平的, 而且會(huì)使國家利益和廣大患者群眾的利益受到不應(yīng)有的損害。
筆者認(rèn)為, 上述見解(假定確實(shí)存在), 根本不能說明條例限制賠償政策的合理性。
(1) 答記者問在論證限制賠償政策具有合理性時(shí), 只提“我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性”這一“事實(shí)”,不提我國的醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)在相當(dāng)范圍和相當(dāng)程度上已經(jīng)市場(chǎng)化和商品化, 我國的絕大多數(shù)公民還得不到醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)方面的最基本的社會(huì)保障這兩個(gè)有目共睹的現(xiàn)實(shí)。這種論法很難說是實(shí)事求是的。“我國醫(yī)療行業(yè)具有公共福利性”這一事實(shí)認(rèn)定,本身就是非常片面的; 這一“事實(shí)”作為答記者問所支持的條例限制賠償政策的前提之一, 本身就是在很大程度上難以成立的。
① 眾所周知, 在條例起草和出臺(tái)之時(shí), 更不用說在答記者問發(fā)表之時(shí), 我國的醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)在相當(dāng)范圍內(nèi)和相當(dāng)程度上實(shí)現(xiàn)了市場(chǎng)化。第一, 從我國醫(yī)療行業(yè)的主體來看, 被官方文件定性為“非營利性公益事業(yè)”[51] 單位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在我國醫(yī)療服務(wù)體系中確實(shí)依然占據(jù)主導(dǎo)地位,它們所提供的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目, 據(jù)說因其價(jià)格受到政府的控制, 所以對(duì)接受該服務(wù)的患者而言,具有一定程度的福利性。但是,在我國的醫(yī)療行業(yè), 非公立的完全營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)早已出現(xiàn), 其數(shù)量以及其提供的醫(yī)療服務(wù)所占有的市場(chǎng)分額均有明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì); 民間資本或外資與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種形式的合資經(jīng)營也已經(jīng)成為常見的現(xiàn)象。它們擴(kuò)大了完全商品化的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。由于它們所提供的醫(yī)療服務(wù), 在價(jià)格上是放開的, 所以對(duì)接受其服務(wù)的患者而言, 沒有福利性 ( 除非將來有一天把這類醫(yī)療服務(wù)也納入作為社會(huì)保障的醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍)。此外, 只有非營利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才是中央或地方財(cái)政投入及有關(guān)的財(cái)稅優(yōu)惠政策的實(shí)施對(duì)象。營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)然是自籌資金、完全自負(fù)盈虧的企業(yè)[52] 。第二, 從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格來看, 首先, 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)配售給患者的藥品和消耗性材料的價(jià)格往往高于或明顯高于市場(chǎng)零售價(jià)(換言之,實(shí)際上往往高于或明顯高于醫(yī)院采購成本和管理成本的總和), 具有明顯的營利性(據(jù)說其目的在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”); 盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)所采購的一定范圍的藥品的市場(chǎng)價(jià)格受到政府價(jià)格政策的控制(以政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)的方式), 但這種控制是為了保證基本醫(yī)藥商品的質(zhì)價(jià)相符, 防止生產(chǎn)或銷售企業(yè)設(shè)定虛高價(jià)格 (明顯高于生產(chǎn)經(jīng)營成本和合理利潤的總和的價(jià)格即暴利價(jià)格) 謀取不適當(dāng)?shù)母哳~利潤[53]。因此這種政府控制價(jià)格與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的計(jì)劃價(jià)格有本質(zhì)的不同, 并非像有些人所說的那樣是低于市場(chǎng)價(jià)格的價(jià)格即所謂“低價(jià)”, 而是比較合理的市場(chǎng)價(jià)格。所以, 這種價(jià)格控制, 雖然有利于消費(fèi)者或患者正當(dāng)利益的保障, 但并沒有任何意義上的福利性。其次, 基本診療服務(wù)項(xiàng)目( 比如普通門診和急診; 一定范圍的檢驗(yàn)和手術(shù); 普通病房等一定范圍的醫(yī)療設(shè)施及設(shè)備的利用)的價(jià)格, 雖然在一定程度上受到政府價(jià)格政策的控制, 因而也許可以被認(rèn)為具有一定程度的福利性, 但具有明顯的收益性或營利性( 即所謂創(chuàng)收 )的醫(yī)保對(duì)象外的五花八門的高收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)( 比如高級(jí)專家門診、特約診療卡服務(wù)、特需病房、外賓病房等)在較高等級(jí)的許多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(尤其是三級(jí)甲等醫(yī)院)中早已出現(xiàn)并有擴(kuò)大的趨勢(shì)。此外, 在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中, 原本屬于護(hù)理業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的一部分工作也已經(jīng)由完全按市場(chǎng)價(jià)格向患者收費(fèi)的護(hù)工服務(wù)所替代。所以, 被官方定性為非營利性公益事業(yè)單位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),在事實(shí)上正在愈益廣泛地向患者提供沒有福利性的甚至完全收益性或營利性的醫(yī)療服務(wù)。
② 從患者負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的情況來看,第一, 加入了基本醫(yī)保的患者,一般除了必須自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用外,還須支付超出其醫(yī)保限額的醫(yī)療費(fèi)用。他們選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)保對(duì)象外的醫(yī)療服務(wù),或選擇定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))所提供的醫(yī)療服務(wù),因而完全自付醫(yī)療費(fèi)的情況并不少見。同樣是享受醫(yī)保的患者,其享受醫(yī)保的程度即自付醫(yī)療費(fèi)占實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的比例可能不同; 符合特殊條件的一小部分患者,則可能基本上或完全免付遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于一般醫(yī)?;颊咚苊飧兜姆秶尼t(yī)療費(fèi)[54]。第二, 更為重要的事實(shí)是, 我國所建立的社會(huì)基本醫(yī)保制度,不是以全體居民為對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度(比如日本的國民健康保險(xiǎn)制度),而是僅僅以城鎮(zhèn)的職工(城鎮(zhèn)中的所有用人單位的職工)本人為對(duì)象的醫(yī)保制度[55],加入者的人數(shù)至今還不滿我國總?cè)丝诘氖种籟56]。換言之, 我國城鎮(zhèn)的相當(dāng)數(shù)量的居民和農(nóng)村的所有居民是不能享受基本醫(yī)保的(即完全自費(fèi)的或幾乎完全自費(fèi)的)社會(huì)群體(除非加入了商業(yè)醫(yī)保,但商業(yè)醫(yī)保不具有福利性)。政府雖然已決定在農(nóng)村建立由農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)集體扶持政府資助的合作醫(yī)療制度,但由于種種原因,且不說這一制度才剛剛開始進(jìn)行個(gè)別的試點(diǎn)(更不用說在一些貧困地區(qū),甚至連最基本的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施也不存在),就是全面鋪開,它為廣大農(nóng)村居民所可能提供的醫(yī)療保障的程度也是極其微薄的[57]。要言之, 答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)所強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療行業(yè)的公共福利性,對(duì)于我國的絕大多數(shù)居民來說, 即使在某種意義上(比如公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分診療服務(wù)的價(jià)格受到政府的控制)也許可以被理解為存在,也只是非常有限的,微不足道的。
筆者之所以強(qiáng)調(diào)上述兩個(gè)方面的事實(shí), 并非為了批評(píng)現(xiàn)行的醫(yī)療福利政策, 而僅僅是為了指出以下兩個(gè)多樣性的存在。第一個(gè)多樣性是醫(yī)療行業(yè)或醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療福利的關(guān)系的多樣性。醫(yī)療行業(yè)既存在福利因素又存在非福利因素, 既存在公益因素又存在營利因素; 有的醫(yī)療服務(wù)具有福利性,有的醫(yī)療服務(wù)則沒有福利性; 有的醫(yī)療服務(wù)具有較高程度的福利性, 有的醫(yī)療服務(wù)只有較低程度的福利性。第二個(gè)多樣性是患者與醫(yī)療福利政策的關(guān)系的多樣性。有的患者能夠享受較多的醫(yī)療福利, 有的患者則只能享受較少的醫(yī)療福利, 有的患者則完全不能享受醫(yī)療福利; 能夠享受醫(yī)療福利的患者既有可能選擇具有福利性的醫(yī)療服務(wù), 也有可能選擇沒有福利性的醫(yī)療服務(wù); 享受基本醫(yī)保的不同患者所享受的醫(yī)保利益又可能存在種種差別甚至是巨大的差別。據(jù)此, 我們應(yīng)當(dāng)承認(rèn), 支持醫(yī)療事故賠償限制政策的公共福利論無視這兩個(gè)方面的多樣性, 嚴(yán)重脫離了現(xiàn)實(shí), 因而沒有充分的說服力。
(2) 即使醫(yī)療行業(yè)所具有的公共福利性能夠成為限制福利性醫(yī)療服務(wù)享受者的醫(yī)療事故賠償請(qǐng)求權(quán)的正當(dāng)理由之一, 現(xiàn)行條例關(guān)于醫(yī)療事故賠償?shù)囊?guī)定, 由于沒有反映以上筆者所指出的患者與醫(yī)療福利政策的關(guān)系的多樣性這一有目共睹的客觀事實(shí), 所以它不僅違反了條例起草者衛(wèi)生部所主張的公共福利論的邏輯, 而且從公共福利論的觀點(diǎn)看, 它又是顯失公正和公平的。
① 根據(jù)公共福利論的邏輯, 條例原本應(yīng)當(dāng)將患者所接受的引起醫(yī)療事故的醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療福利的關(guān)系(即是否具有福利性, 具有多少程度的福利性)作為確定醫(yī)療事故的具體賠償數(shù)額的考慮因素之一, 原本應(yīng)當(dāng)采取賠償數(shù)額與自費(fèi)程度成正比與福利程度成反比的原則,使得自費(fèi)程度較低的被害人較之自費(fèi)程度較高的被害人,部分自費(fèi)的被害人較之完全自費(fèi)的被害人,在其他條件同等的情況下,獲得較低比例的賠償數(shù)額。換言之, 使后者能夠獲得較高比例的賠償數(shù)額。令人感到難以理解的是,條例竟然沒有作出這樣的規(guī)定(條例僅將醫(yī)療事故等級(jí)、醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度、醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系作為確定具體賠償金額時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的因素(第49條第1款))。
② 公正性是良好的法律制度的基本標(biāo)準(zhǔn)之一。如果答記者問和衛(wèi)生部匯報(bào)所主張的公共福利論, 從所謂“患者能夠獲得的賠償數(shù)額與該患者自付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)某種程度的等價(jià)性”的觀點(diǎn)看, 確實(shí)還帶有那么點(diǎn)“公正性或公平性”的意味的話, 那么, 衛(wèi)生部在以我國醫(yī)療具有公共福利性為事實(shí)根據(jù)之一設(shè)計(jì)醫(yī)療事故的賠償制度時(shí), 就應(yīng)當(dāng)充分注意患者與醫(yī)療服務(wù)福利性的關(guān)系的多樣性, 所設(shè)計(jì)的賠償制度就應(yīng)當(dāng)能夠保證各個(gè)醫(yī)療事故的被害患者都有可能按照所謂“等價(jià)性”原則獲得相應(yīng)數(shù)額的賠償。很可惜, 現(xiàn)行條例的賠償規(guī)定在這個(gè)問題上犯了嚴(yán)重的一刀切的錯(cuò)誤。說的極端一點(diǎn), 它使得醫(yī)療費(fèi)用自付率百分之百的患者, 在其他條件相同的情況下, 只能獲得醫(yī)療費(fèi)用自付率幾乎接近于零的患者所能夠獲得的賠償數(shù)額。
③ 從立法技術(shù)論上看, 衛(wèi)生部的失誤在于, 她將醫(yī)療服務(wù)的福利性這個(gè)因案而異極具多樣化和個(gè)別化的事實(shí),因而只能在各個(gè)案件的處理或裁判時(shí)才可能確定的事實(shí),當(dāng)作她在制定統(tǒng)一適用的賠償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)所依據(jù)的事實(shí)即所謂“立法事實(shí)”(具有一般性或唯一性并且在立法之時(shí)能夠確定或預(yù)見的事實(shí))。衛(wèi)生部顯然沒有分清什么樣的事實(shí)屬于立法事實(shí),可以被選擇作為立法的依據(jù), 什么樣的事實(shí)不屬于立法事實(shí), 因而不應(yīng)當(dāng)被作為立法的依據(jù),只能被選擇作為法的實(shí)施機(jī)關(guān)在將法規(guī)范適用于特定案件時(shí)認(rèn)定或考慮的事實(shí)。混淆二者,是立法上的大忌。如果將后者作為前者加以利用而不是作為一個(gè)因素或情節(jié)指示法的實(shí)施機(jī)關(guān)在處理具體案件時(shí)加以認(rèn)定或考慮, 那么,制定出來的法就不僅會(huì)因其事實(shí)根據(jù)的不可靠而可能成為脫離實(shí)際的有片面性的法, 而且在其適用中可能成為不公正的法。如前所述,為了避免條例制定的賠償標(biāo)準(zhǔn)在適用中引起明顯的不公正后果, 衛(wèi)生部原本(如果她認(rèn)為在政策上確實(shí)有此必要的話)應(yīng)當(dāng)將涉及福利性的問題作為醫(yī)療事故處理機(jī)關(guān)在具體確定賠償數(shù)額時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一,同醫(yī)療事故等級(jí)等因素一起,在條例第49條第1款中加以規(guī)定。 (3) 即使我國醫(yī)療行業(yè)具有相當(dāng)高度的、相當(dāng)廣泛的、對(duì)不同的患者而言相當(dāng)均等的福利性( 比如達(dá)到了日本或一些歐州國家的程度), 以其為據(jù)限制醫(yī)療事故賠償也是沒有說服力的。
① 生命健康權(quán)是人的最基本的權(quán)利, 理所當(dāng)然地受到現(xiàn)行憲法和一系列相關(guān)法律的保護(hù)。充分保障這一權(quán)利, 建立具有適當(dāng)程度的公共福利性的醫(yī)療制度和社會(huì)保障制度, 使每一位居民, 不論其經(jīng)濟(jì)能力如何, 都能得到相當(dāng)質(zhì)量的必要的醫(yī)療服務(wù), 是政府在憲法上的責(zé)任。我國醫(yī)療行業(yè)保留一定范圍和一定程度的公共福利性,政府從財(cái)政上給予醫(yī)療事業(yè)必要的支持, 應(yīng)當(dāng)被理解為是人民權(quán)利的要求, 是政府對(duì)其憲法責(zé)任的履行, 而不應(yīng)當(dāng)被看成是政府對(duì)人民的恩惠。財(cái)政對(duì)醫(yī)療事業(yè)的投入, 并非來自政府自己的腰包, 而是人民自己創(chuàng)造的財(cái)富。在筆者看來, 以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少人民的憲法權(quán)利和政府的憲法義務(wù)這一基本的憲法意識(shí), 自覺或不自覺地把醫(yī)療行業(yè)的公共福利性看成是政府通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)百姓患者實(shí)施的恩惠。
② 如果說社會(huì)福利在有些資本主義國家(比如美國)的一個(gè)時(shí)期內(nèi), 曾被僅僅視為國家對(duì)社會(huì)的弱勢(shì)群體的特殊照顧或恩惠(不是被視為福利享受者的法律上的權(quán)利)的話, 那么就應(yīng)當(dāng)說在社會(huì)主義國家,它當(dāng)然應(yīng)當(dāng)被首先理解為國家性質(zhì)的必然要求。我國只要還堅(jiān)持宣告自己是社會(huì)主義性質(zhì)的國家, 就必須堅(jiān)持這種理解。以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少鮮明的社會(huì)主義觀念, 自覺或不自覺地把醫(yī)療福利僅僅理解為政府所采取的一種愛民利民政策。
③ 任何社會(huì)福利政策,只有獲得了完全意義上的法律保障才可能真正為人民帶來切實(shí)可靠的福利。筆者在此所說的完全意義上的法律保障是指,不僅福利的提供要有法律保障, 而且在福利的享受者因福利的具體提供者的過錯(cuò)而受到損害的情況下也要有充分的法律救濟(jì)的保障。 否則, 提供福利的法律保障就失去了充分的現(xiàn)實(shí)意義, 人民享受的福利就只能是殘缺不全的福利。以醫(yī)療行業(yè)的公共福利性為理由的醫(yī)療事故賠償限制論, 似乎缺少全面法律保障的觀點(diǎn), 它弱化了法律救濟(jì)的機(jī)能, 使本來就程度很低范圍很窄的醫(yī)療福利退化為殘缺不全的福利。
市場(chǎng)意識(shí)也稱市場(chǎng)營銷觀念,它是以患者為中心的經(jīng)營觀念。這種新的醫(yī)院經(jīng)營思想認(rèn)為,醫(yī)院在新的形勢(shì)下,要善于了解和滿足患者的需要,根據(jù)患者需要,提供良好的醫(yī)療服務(wù)?,F(xiàn)代醫(yī)院市場(chǎng)意識(shí)是一種現(xiàn)代的經(jīng)營觀念,它同以往的經(jīng)營觀念比較,是一種革命性的演變。在這種觀念指導(dǎo)下,醫(yī)院特別重視市場(chǎng)調(diào)查、預(yù)測(cè),特別注意如何適應(yīng)和開拓患者現(xiàn)實(shí)需求和潛在需求,組織醫(yī)院的整體經(jīng)營活動(dòng)。然而,我國現(xiàn)有的醫(yī)院無論是在觀念上還是在組織上均缺乏現(xiàn)代醫(yī)院市場(chǎng)意識(shí)。尤其是醫(yī)院經(jīng)營者,他們?nèi)鄙俚牟皇侵R(shí),不是技能,而是戰(zhàn)略思維、戰(zhàn)略意識(shí)和戰(zhàn)略管理能力,確切地說就是缺乏一種市場(chǎng)意識(shí)。不少醫(yī)院的經(jīng)營者往往只重眼前,忽視長(zhǎng)遠(yuǎn),只重戰(zhàn)術(shù),忽視戰(zhàn)略,只關(guān)注眼前的經(jīng)濟(jì)利益,而對(duì)醫(yī)院的發(fā)展市場(chǎng)、戰(zhàn)略定位、戰(zhàn)略目標(biāo)很少思考和研究,因而在醫(yī)院發(fā)展決策上帶有較大的盲目性和感彩,這正是不少醫(yī)院發(fā)展不快的重要原因。這種現(xiàn)狀是有歷史原因的,幾十年來醫(yī)院一直是承擔(dān)一項(xiàng)福利職能的社會(huì)公益事業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),是人們心目中救死扶傷的神圣殿堂,是不以營利為目的的,不能與賺錢扯上關(guān)系。醫(yī)院靠“計(jì)劃”來安排醫(yī)療消費(fèi)和進(jìn)行醫(yī)院補(bǔ)償,不僅未能有效地配置醫(yī)療資源,反而形成醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)和基本醫(yī)療服務(wù)得不到保障這兩種情況同時(shí)并存。醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的惡性循環(huán),導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的非理性攀升現(xiàn)象。醫(yī)院主要考慮的是社會(huì)效益,因此就不講效率,不計(jì)成本,靠政府、等政策、要撥款來維持醫(yī)院的運(yùn)行。醫(yī)院就成為“坐堂醫(yī)”,讓上門“求醫(yī)”的患者排隊(duì)坐等就醫(yī),不管不顧就醫(yī)患者的需求發(fā)生了何種變化,致使有的醫(yī)院發(fā)展緩慢甚至停滯不前。所以醫(yī)院普遍缺乏市場(chǎng)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí),觀念之陳舊,管理之低下,服務(wù)質(zhì)量之差,己遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)的、變化的醫(yī)療市場(chǎng)需求。
二、醫(yī)院目標(biāo)市場(chǎng)不準(zhǔn)確
醫(yī)院市場(chǎng)細(xì)分是指根據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)中不同病人的需求特點(diǎn)、消費(fèi)行為和消費(fèi)習(xí)慣等不同特征,按一定的標(biāo)準(zhǔn),把市場(chǎng)分割為具有類似的不同的病人群。其中,每一個(gè)病人群就是一個(gè)子市場(chǎng),或稱為一個(gè)細(xì)分市場(chǎng),每一個(gè)細(xì)分市場(chǎng)都是由類似需求傾向的病人構(gòu)成,實(shí)際上是一種求大同存小異的市場(chǎng)分類方法。它不是對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品進(jìn)行分類,而是對(duì)需求各異的病人進(jìn)行分類。任何醫(yī)院和任何醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品,都滿足不了所有病人群的全部需求。目前的問題是,有些醫(yī)院并沒有認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn),他們根本不考慮市場(chǎng)細(xì)分的問題,更談不上科學(xué)地細(xì)分市場(chǎng),只是盲目地認(rèn)為自己的醫(yī)院可以滿足患者的所有需求,對(duì)上門患者來者不拒;有些中小型醫(yī)院資金有限,技術(shù)落后,在整體市場(chǎng)或較大的細(xì)分市場(chǎng)上缺乏競(jìng)爭(zhēng)能力,卻不懂得揚(yáng)長(zhǎng)避短,在較小的力所能及的細(xì)分市場(chǎng)中推出相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或?qū)iL(zhǎng)取得良好的經(jīng)濟(jì)效益,執(zhí)意來瓜分整體市場(chǎng)這塊大蛋糕;有的醫(yī)院細(xì)分市場(chǎng)缺乏穩(wěn)定性,做了市場(chǎng)細(xì)分后在很短的一段時(shí)間內(nèi)就加以調(diào)整,將眼光投向其他市場(chǎng)。受醫(yī)院自身?xiàng)l件的限制,醫(yī)院只有在對(duì)病人群進(jìn)行細(xì)分的基礎(chǔ)上,才能找到適合本醫(yī)院特長(zhǎng)的服務(wù)對(duì)象,才能滿足病人的需求。市場(chǎng)細(xì)分并不意味著把一個(gè)醫(yī)療大市場(chǎng)加以分解,實(shí)際上它是一個(gè)聚集的過程,就是把對(duì)某種醫(yī)療服務(wù)最易做出反應(yīng)的病人集合成群。聚集的過程可以依據(jù)各種變量連續(xù)進(jìn)行細(xì)分,直到鑒別出規(guī)模足以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院利潤的千個(gè)病人群。醫(yī)院市場(chǎng)細(xì)分作為一種策略,蘊(yùn)含著這樣的思路:醫(yī)院不是滿足于在整體市場(chǎng)中占據(jù)一席之地,而是追求在較小的細(xì)分市場(chǎng)中占有較大的市場(chǎng)份額。這樣一種價(jià)值取向,不僅對(duì)三級(jí)醫(yī)院開發(fā)市場(chǎng)具有重要意義,對(duì)于一、二級(jí)醫(yī)院的生存和發(fā)展也十分重要。
事業(yè)單位的改革一度迷失于市場(chǎng)化與公共服務(wù)之間。它從市場(chǎng)化進(jìn)程開始到公共服務(wù)本質(zhì)的回歸,乃是我國從注重效率到更加注重公平這一改革基本脈絡(luò)的反映。
1.公共服務(wù)的選擇
事業(yè)單位存在的意義就在于社會(huì)公益性。因此,事業(yè)單位無論怎樣改革,公益性,也就是公共服務(wù)的組織屬性都不能改變。近年來政府允許一部分事業(yè)單位收取一定的合理的成本費(fèi)用,但一些單位隨意擴(kuò)大收費(fèi)范圍,提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),過于看重經(jīng)濟(jì)利益和部門利益,這必然會(huì)侵蝕公共服務(wù)的公平性。
2005年,國務(wù)院發(fā)展研究中心“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”課題組得出了“醫(yī)改不成功”的研究結(jié)論,并指出現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)過度商業(yè)化傾向是完全錯(cuò)誤的,違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。2006年,我國推行了農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)改革,開始分年度、分地區(qū)逐步地全部免除義務(wù)教育階段中小學(xué)生學(xué)雜費(fèi),提高農(nóng)村義務(wù)教育階段中小學(xué)公用經(jīng)費(fèi)保障水平,并鞏固和完善中小學(xué)教師工資保障機(jī)制。2008年總理在《政府工作報(bào)告》中指出:必須“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。這說明,無論是教育改革、還是醫(yī)療改革,回歸“公益性”成為走出改革困境破題之選。
2.市場(chǎng)化與服務(wù)性的雙重選擇
要效益,也要公益,市場(chǎng)化和公共服務(wù)是事業(yè)單位改革缺一不可的雙重選擇。事業(yè)單位要很好地實(shí)現(xiàn)公益性目的不能不推行市場(chǎng)化,但事業(yè)單位不同于企業(yè),企業(yè)遵循的是完全市場(chǎng)化,它是以盈利為目的的;事業(yè)單位遵循的應(yīng)是準(zhǔn)市場(chǎng)化,即在事業(yè)單位改革的過程中運(yùn)用某些市場(chǎng)機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)高效的理念以提高公共服務(wù)的質(zhì)量。
反過來,在推行市場(chǎng)化過程中不能丟掉公共服務(wù)宗旨。事業(yè)單位主要是為社會(huì)提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)的,因而它所追求的效益包括了經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益、單位利益和公眾利益。一些事業(yè)單位將市場(chǎng)化簡(jiǎn)單等同于經(jīng)濟(jì)效益和部門利益,勢(shì)必忽視甚至損害社會(huì)效益和公眾利益。由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,事業(yè)單位的效益包涵了公益,兩者成為不可分割的一個(gè)整體,因此市場(chǎng)化和公共服務(wù)的雙重選擇就成了必然。
二、提高公共服務(wù)能力,深化事業(yè)單位改革的路徑
1.實(shí)現(xiàn)政府職能與市場(chǎng)職能的合理分工
具有強(qiáng)公益性、產(chǎn)品服務(wù)涉及國家長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的事業(yè)單位仍由政府主辦而不應(yīng)市場(chǎng)化,這樣是為了保證政府意志的實(shí)施,其他事業(yè)單位則可逐步市場(chǎng)化或借鑒國際經(jīng)驗(yàn)發(fā)展成非營利機(jī)構(gòu),以此作為對(duì)政府作用的補(bǔ)充。政府應(yīng)重新確定公共開支的重點(diǎn),通過把某些單位和行業(yè)推向市場(chǎng)以減少政府補(bǔ)貼,將騰出來的資源用于加強(qiáng)對(duì)那些真正具有外部正效應(yīng)和公共物品性質(zhì)的行業(yè)的支持,特別是農(nóng)業(yè)、教育、衛(wèi)生等領(lǐng)域,這樣才能逐步建立起適應(yīng)小康社會(huì)的公共服務(wù)的新機(jī)制。
2.理順上級(jí)主管部門與事業(yè)單位的關(guān)系
同一類社會(huì)事業(yè)應(yīng)由同一上級(jí)政府部門管理,以便協(xié)調(diào)。對(duì)那些需要在發(fā)展中統(tǒng)一規(guī)劃和協(xié)調(diào)的社會(huì)事業(yè)實(shí)施統(tǒng)一管理,清除部門分割所帶來的弊端。應(yīng)采取如下措施:
(1)強(qiáng)化財(cái)務(wù)責(zé)任制度。把政府對(duì)事業(yè)單位的所有公共資源投入都列入成本核算和預(yù)算報(bào)告中,如各種固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)、政府補(bǔ)貼和稅費(fèi)優(yōu)惠等,特別是在核算成本時(shí),應(yīng)將事業(yè)單位無償占有的大量國有土地作為隱形成本考慮在內(nèi)。從而明確在特定時(shí)期有多少資源投入了某一事業(yè)單位。
(2)人事計(jì)劃方面的改革與創(chuàng)新,建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制需要,符合事業(yè)單位各自特點(diǎn)的科學(xué)分配管理、配套措施完善的人事管理體制,增強(qiáng)事業(yè)單位的生機(jī)與活力,推進(jìn)聘用制,堅(jiān)持德才兼?zhèn)?,任人為賢的原則。
(3)為使上級(jí)部門對(duì)事業(yè)單位的監(jiān)督真正起到作用,建議實(shí)施績(jī)效管理合約。在事業(yè)單位和負(fù)責(zé)監(jiān)督的上級(jí)主管部門之間建立協(xié)議,明確績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)、明確預(yù)算和自籌資金的使用規(guī)則,包括預(yù)算和財(cái)務(wù)管理。
3.并非所有事業(yè)單位都可以被允許創(chuàng)收
提供最基本公共產(chǎn)品的社會(huì)事業(yè)承擔(dān)著政府法定責(zé)任,其全部經(jīng)費(fèi)應(yīng)由政府財(cái)政提供,而不是由機(jī)構(gòu)自己創(chuàng)收。對(duì)于部分經(jīng)費(fèi)來自政府撥款的其他事業(yè)單位,應(yīng)限制其創(chuàng)收活動(dòng)。對(duì)創(chuàng)收的內(nèi)容、用途及收入比例也應(yīng)合理化,將其收入更多地投入公共服務(wù)領(lǐng)域而不是全部用作發(fā)放獎(jiǎng)金福利,同時(shí)應(yīng)消除違規(guī)收入和規(guī)范其他收入,清理非正式工資和獎(jiǎng)金福利等,確保各個(gè)機(jī)構(gòu)行為不偏離社會(huì)公共事業(yè)的發(fā)展目標(biāo)。
4.分類改革,處理好“歸”與“撤”的關(guān)系
實(shí)施公共服務(wù)市場(chǎng)化的必由之路是事業(yè)單位的分類改革。事實(shí)上分類改革一直是事業(yè)單位改革的重點(diǎn)。但是這么多年來分類改革的效果一直不太好,其中原因除了我國事業(yè)單位數(shù)量龐大、類型繁多外,分類改革只歸類、未撤并也是一個(gè)重要原因?!皻w”與“撤”的關(guān)系中,歸類是基礎(chǔ)、是手段;撤并是結(jié)果、是目的。撤并壓縮的問題不解決,分類改革的目的就難以達(dá)到,事業(yè)單位改革就無法深化。
1. 中國的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)市場(chǎng)規(guī)模巨大,增長(zhǎng)速度高于GDP增長(zhǎng)速度;
2. 2000年之前,中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制嚴(yán)重限制了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的市場(chǎng)化發(fā)展,同時(shí)也帶來了很多問題,目前面臨改革壓力;
3. 2000年,隨著《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》的頒布和實(shí)施,中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的體制改革拉開了序幕;
4. 隨著中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的體制改革,中國的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)成為資本追逐的熱點(diǎn),越來越多的資本已經(jīng)進(jìn)入或準(zhǔn)備進(jìn)入中國的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。
中國醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)規(guī)模巨大,增長(zhǎng)速度高于GDP的增長(zhǎng)速度
中國人均衛(wèi)生費(fèi)用和總的衛(wèi)生費(fèi)用支出逐步增大,從1978年至2000年間,衛(wèi)生服務(wù)彈性系數(shù)平均為一點(diǎn)二,也就是說,國內(nèi)生產(chǎn)總值每增長(zhǎng)百分之一,衛(wèi)生總費(fèi)用相應(yīng)增長(zhǎng)百分之一點(diǎn)二。
據(jù)預(yù)測(cè),中國的醫(yī)療市場(chǎng)有望繼續(xù)高速增長(zhǎng)
1. 人均衛(wèi)生費(fèi)用與人均國內(nèi)生產(chǎn)總值成正比,人均國內(nèi)生產(chǎn)總值較高的國家,人均衛(wèi)生費(fèi)用較高;
2. 我國衛(wèi)生費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重,在西太平洋地區(qū)的國家中處于一般水平,有望繼續(xù)提高;
3. 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,我國人均衛(wèi)生費(fèi)用將繼續(xù)增高,在全國人口保持增長(zhǎng)的情況下,我國整體醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)模將持續(xù)增長(zhǎng)。
二、中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理體制長(zhǎng)期以來禁止非國有資本對(duì)行業(yè)的營利性投資行為,限制了行業(yè)的集團(tuán)化與產(chǎn)業(yè)化發(fā)展
2000年以前,中國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)體制的部分特點(diǎn):
1. 國家、地方政府以及其他國有機(jī)構(gòu)投資建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并不斷給予財(cái)政補(bǔ)貼和其他支持;
2. 嚴(yán)格限制非國有資本對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資;
3. 規(guī)定所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非營利性機(jī)構(gòu)(除極少數(shù)的診所外),獲得收入只能進(jìn)行改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的再投入,不得用于投資回報(bào);
4. 非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受財(cái)政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠、土地優(yōu)惠等方面的政策,同時(shí)價(jià)格受到嚴(yán)格限制。
通過對(duì)營利性資本的行業(yè)禁入政策以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入分配、價(jià)格的限制,失去了行業(yè)的市場(chǎng)化運(yùn)作基礎(chǔ),限制了行業(yè)的產(chǎn)業(yè)發(fā)展及投資熱情
三、中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已是箭在弦上
行業(yè)體制問題已經(jīng)嚴(yán)重制約了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展。醫(yī)療行業(yè)的開放,有利于建立市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)體系,提高資源配置、行業(yè)運(yùn)行效率和服務(wù)能力,將是醫(yī)療行業(yè)改革的方向。
四、2002年,《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》的頒布實(shí)施拉開了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)體制改革的序幕
2002年,《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》中的部分規(guī)定:
1. 非營利性和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按機(jī)構(gòu)整體劃分。劃分的主要依據(jù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營目的、服務(wù)任務(wù),以及執(zhí)行不同的財(cái)政、稅收、價(jià)格政策和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。
2. 營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3. 營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)市場(chǎng)需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格放開,依法自主經(jīng)營,照章納稅。
4. 營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行企業(yè)的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度和有關(guān)政策。
文件的頒發(fā)和實(shí)施,使投資于醫(yī)療行業(yè)獲取收益在國家政策層面得到許可,同時(shí)營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自主確定服務(wù)項(xiàng)目,自主確定服務(wù)價(jià)格,照章納稅,使醫(yī)療行業(yè)具備了產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的基本條件。
五、隨著中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革,醫(yī)療服務(wù)行業(yè)成為資本追逐的熱點(diǎn),大量資本已經(jīng)或準(zhǔn)備進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)
由于醫(yī)療行業(yè)極具潛力的投資機(jī)會(huì),國內(nèi)一些知名的企業(yè)及投資機(jī)構(gòu),如上海華源集團(tuán)、德隆集團(tuán)、清華紫光、大鵬、聯(lián)想集團(tuán)、新希望集團(tuán)、大連實(shí)德集團(tuán)、伊利公司、中信集團(tuán)等均有意在醫(yī)療行業(yè)投資。
國內(nèi)外的金融機(jī)構(gòu)也極為關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的投資動(dòng)向,一些知名的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得了國內(nèi)外金融機(jī)構(gòu)的大額授信。德國、新加坡等政府,也在極力促進(jìn)本國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在中國醫(yī)療行業(yè)的投資。
預(yù)測(cè),中國衛(wèi)生體制改革過程中將逐步引入市場(chǎng)化資源配置手段,以撮高行業(yè)效率,豐富醫(yī)療服務(wù)層次
發(fā)達(dá)國家醫(yī)療產(chǎn)業(yè)改革動(dòng)態(tài)
一、世界先進(jìn)工業(yè)國家的醫(yī)療制度
世界先進(jìn)工業(yè)國家的醫(yī)療制度非常接近,只有美國有顯著差異,但都有不同程度問題,一直處于不斷的變革之中,努力尋求醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的市場(chǎng)機(jī)制與非市場(chǎng)機(jī)制的平衡點(diǎn)。
一方面,希望能夠確保醫(yī)療的平等與質(zhì)量。另一方面,希望能夠提高醫(yī)療體系的醫(yī)療效率。
美國
美國醫(yī)療制度變化:最初的完全市場(chǎng)機(jī)制作用――政府與第三方逐漸介入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)――重新強(qiáng)調(diào)加大市場(chǎng)機(jī)制的作用轉(zhuǎn)變。
美國政府強(qiáng)調(diào)私立醫(yī)院的發(fā)展,對(duì)公立的公益性醫(yī)院的重視不夠,這就導(dǎo)致了醫(yī)療總支出的增長(zhǎng)速度很快,甚至超過了GDP的增長(zhǎng)速度,而用于公共衛(wèi)生的支出只占總支出的3%,在單純強(qiáng)調(diào)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)化后,美國的基本醫(yī)療保障受到影響,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為了追求利潤,一味加大新藥研制和針對(duì)疑難雜癥研究的投資,忽視了大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求。
英國
英國的醫(yī)療衛(wèi)生體制與美國相反,政府提供了所有醫(yī)療福利,但是政府也明顯感覺到了巨額醫(yī)療投入帶來的財(cái)政壓力,正逐漸向擴(kuò)大市場(chǎng)機(jī)制的作用轉(zhuǎn)變。
英國的醫(yī)療制度改革
?原有的國家衛(wèi)生保健服務(wù)體制:國營的醫(yī)療體制。
存在的問題:醫(yī)生屬于國家公務(wù)員,收入采取薪金制,沒有形成促使醫(yī)療效率提高的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制;通常醫(yī)生把自己本可治療的病人過多地介紹到其他醫(yī)院。
?英國的醫(yī)療制度改革:1994年實(shí)施把市場(chǎng)機(jī)制有效的運(yùn)用到醫(yī)療領(lǐng)域。醫(yī)院不再是國營身份,而是獨(dú)立核算的公營企業(yè)機(jī)構(gòu)。
美英醫(yī)療制度改革的啟示
盡可能地利用市場(chǎng)機(jī)制以提高醫(yī)療服務(wù)的效率。否則再好的醫(yī)療體制都會(huì)難以維持,不可能進(jìn)入良性循環(huán)。
醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性,決定了不可能以市場(chǎng)機(jī)制解決全部問題。改革就是要探索如何將市場(chǎng)機(jī)制與非市場(chǎng)機(jī)制結(jié)合起來。醫(yī)療服務(wù)的支付來源和方式,以及政府的角色轉(zhuǎn)換成為核心問題。
醫(yī)生既是病人的專家顧問,又是醫(yī)療服務(wù)的提供者,雙重角色決定了要處理好醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)鏈中的重要位置。因此處理好醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)鏈條中形成的種種關(guān)系已成為改革關(guān)注的又一個(gè)重點(diǎn)。
世界先進(jìn)工業(yè)國家的醫(yī)療制度(新加坡醫(yī)療體系模式)
醫(yī)療衛(wèi)生既是服務(wù)業(yè),又是政府提供的公共產(chǎn)品。由于患者和醫(yī)院之間存在信息的不對(duì)稱,醫(yī)療行業(yè)不能完全市場(chǎng)化。對(duì)世界各國的醫(yī)療體制形態(tài)進(jìn)行研究后得出結(jié)論,新加坡醫(yī)療模式對(duì)于中國有借鑒意義。
在新加坡,政府財(cái)政投入已經(jīng)建立起完善的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心,社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)可以覆蓋100%的居民。新加坡醫(yī)療機(jī)構(gòu)分兩種,一種是個(gè)人出資興辦的營利性綜合全科醫(yī)院,一種是政府、慈善機(jī)構(gòu)建立的非營利性醫(yī)院,另外還有大量的私人醫(yī)生為居民服務(wù)。每個(gè)新加坡居民都有自己的醫(yī)療保險(xiǎn)賬號(hào),政府、個(gè)人和企業(yè)三者共同交納保險(xiǎn),居民可以用保險(xiǎn)金購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),或者直接用于醫(yī)療消費(fèi)。
新加坡規(guī)定嚴(yán)格的病人就診逐級(jí)轉(zhuǎn)院制度,病人先到社區(qū)醫(yī)院就診,如果社區(qū)醫(yī)院沒有能力治療,再轉(zhuǎn)到大型的綜合醫(yī)院。當(dāng)然,私人醫(yī)生也有轉(zhuǎn)診和使用醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,這樣的規(guī)定,可以保證寶貴的醫(yī)療資源用于重要的環(huán)節(jié),從而克服國內(nèi)某些大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)生看“小病”等資源浪費(fèi)的問題。
中外醫(yī)療產(chǎn)業(yè)合作的機(jī)遇
政策機(jī)遇
2003年,衛(wèi)生部表示“在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中,政府只直接舉辦部分公益性醫(yī)院,包括區(qū)域內(nèi)布局合理的婦幼保健院、傳染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社區(qū)服務(wù)中心站,其他醫(yī)院中的國有資本將逐步退出”,這是衛(wèi)生部官員首次在媒體上提出“抓住兩頭(區(qū)域最好的醫(yī)院,以及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)),放開中間一片”的改革思路。
中國加入WTO之后,醫(yī)療產(chǎn)業(yè)政策逐漸放開。目前,外資最大占有合資醫(yī)療醫(yī)院的70%,中資為30%,但可以預(yù)測(cè),外商獨(dú)資的醫(yī)院也為期不遠(yuǎn)。
中外合作或合資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也享有同公立醫(yī)院同等的法律地位,也可以根據(jù)其利益分配機(jī)制,劃分為非營利性或公益性醫(yī)院。
市場(chǎng)機(jī)遇+管理機(jī)遇(一)
市場(chǎng)規(guī)模巨大,且快速增長(zhǎng),并且逐步開放的醫(yī)療行業(yè),對(duì)資本有很強(qiáng)的吸引力,同時(shí)由于目前行業(yè)整體管理水平落后,存在較大管理提升的空間,對(duì)于擁有先進(jìn)管理技術(shù)的外資機(jī)構(gòu)具有更大的吸引力。
市場(chǎng)機(jī)遇(二)
中國目前面臨的情況,一方面是龐大的醫(yī)療健康消費(fèi)市場(chǎng)正在形成,另一方面是國內(nèi)的醫(yī)療建設(shè)缺乏資金,融資渠道單一。目前中國對(duì)建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入僅占國民生產(chǎn)總值的14%。中國在醫(yī)療建設(shè)上的缺口吸引了私人、社會(huì)和海外資本的進(jìn)入。
利益豐厚是國外資本搶攤中國醫(yī)療市場(chǎng)的驅(qū)動(dòng)因素。業(yè)內(nèi)人士估算,北京一家三級(jí)甲等醫(yī)院一年的營業(yè)額一般不會(huì)低于4億元人民幣,最高的幾家有可能超過10億元。同時(shí)中國每年的衛(wèi)生支出接近1800億元,約占國民生產(chǎn)總值的5.3%,這一數(shù)字還將以10%以上的速度增長(zhǎng),市場(chǎng)潛力巨大。
外資、民營和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)將成為醫(yī)療市場(chǎng)的生力軍,改變中國傳統(tǒng)的醫(yī)療模式。
資本機(jī)遇(并構(gòu)重組)
資本機(jī)遇(上市融資)
外國戰(zhàn)略投資資本定將持續(xù)增加,國有醫(yī)院的民營化和股份制趨勢(shì)將進(jìn)一步增強(qiáng)。
重組或股份制改制成功的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu),將很快在中國及海外資本市場(chǎng)上以上市或發(fā)行企業(yè)債券等形式進(jìn)行融資。
技術(shù)機(jī)遇+人才機(jī)遇
中外醫(yī)療項(xiàng)目的合作,特別是資本項(xiàng)下的合作,有利于市場(chǎng)的共同開發(fā),利益的最大化,無疑大大增強(qiáng)了合作雙方的技術(shù)交流與提高的動(dòng)力,希望能以更加優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療技術(shù)在競(jìng)爭(zhēng)中占有優(yōu)先位置。
技術(shù)的交流必然大大增加人才的交流與互換。
各類性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的競(jìng)爭(zhēng)將更趨激烈,包括技術(shù)人才、管理人才及研發(fā)人才等。同時(shí)也為各類人才提供了更加廣闊的發(fā)揮能力的平臺(tái),實(shí)現(xiàn)其自我價(jià)值。
中國醫(yī)療市場(chǎng)的中外合資醫(yī)院
中國現(xiàn)有200多家合資醫(yī)院
北京目前共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)9000多家,而中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)、股份制醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻只有25家。也就是說,北京高端醫(yī)療服務(wù)的需求存在著巨大空間,所以,外資醫(yī)院早已瞄準(zhǔn)了這個(gè)短缺市場(chǎng)。
目前北京已有25家中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu),如和睦家醫(yī)院、北京國際醫(yī)療中心、北京香港國際醫(yī)務(wù)診所等,其中以婦產(chǎn)科為主的和睦家醫(yī)院經(jīng)營狀況較好,并已在納斯達(dá)克上市。當(dāng)然,由于受國內(nèi)醫(yī)療體制及投資比例等限制,目前此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模都不大,基本上只能稱之為診所、社區(qū)??漆t(yī)院,而能夠稱為真正意義上的醫(yī)院基本沒有。
中外醫(yī)療產(chǎn)業(yè)合作的風(fēng)險(xiǎn)
法律風(fēng)險(xiǎn)
法律法規(guī)的缺陷與滯后
立法機(jī)構(gòu)上的缺位、技術(shù)上的缺陷、立法內(nèi)容上的沖突與滯后,使中外醫(yī)療項(xiàng)目合作時(shí),缺乏法律保障與依據(jù)。
中國目前尚無一個(gè)類似《醫(yī)院法》或《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理法》的基本法律。除衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院管理結(jié)構(gòu)與管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》與《中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》。缺乏一個(gè)明確醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性的國家法律或行政法規(guī)。目前多種產(chǎn)權(quán)屬性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義、界定、運(yùn)作規(guī)范及利潤分配等均處于一個(gè)無法可依的狀態(tài)。
中國目前對(duì)國有企業(yè)的股份制改造與外資的合作,特別是參與并購重組等資本項(xiàng)下的活動(dòng)時(shí),仍然缺乏一個(gè)明確的操作規(guī)則與流程。換言之:還沒有制定好游戲規(guī)則,故這游戲就變得隨心所欲,機(jī)會(huì)大,風(fēng)險(xiǎn)也就越大。外資并購重組國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí),同樣面臨上述的法律風(fēng)險(xiǎn)。
如其中的土地評(píng)估、固定資產(chǎn)評(píng)估、品牌評(píng)估及市場(chǎng)評(píng)估等均無法可依,導(dǎo)致談判曠日持久、隱患多多。
政策風(fēng)險(xiǎn)
中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)定性――將醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性與醫(yī)院分類管理的概念混淆,造成管理上的混亂與政策導(dǎo)向上的錯(cuò)誤。
將醫(yī)院公益性與營利性及營利性的對(duì)立化。
對(duì)外資醫(yī)院與民營醫(yī)院有政策性的歧視與不公正的限制。
政策的不連續(xù)性與不透明性。
體制風(fēng)險(xiǎn)
體制風(fēng)險(xiǎn)主要針對(duì)國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言。絕大多數(shù)情況下,國有醫(yī)院的院長(zhǎng)只是國有資產(chǎn)的運(yùn)營者,其授權(quán)范圍、決策權(quán)限、財(cái)務(wù)控制及發(fā)展動(dòng)因等方面均不明確,導(dǎo)致在中外合作談判時(shí),搞不清楚談判主體,還有漫長(zhǎng)及敏感的請(qǐng)示、等待批復(fù)的過程。
當(dāng)與衛(wèi)生局直接談判時(shí),又面臨官僚體系、文牘主義、地方利益分割與保護(hù)等方面的問題。大多數(shù)時(shí)候,衛(wèi)生局長(zhǎng)還得給市長(zhǎng)或書記匯報(bào),實(shí)在是一個(gè)考驗(yàn)?zāi)托牡倪^程。
政策風(fēng)險(xiǎn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員安置
大部分國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)是事業(yè)單位,其員工沒有社會(huì)保險(xiǎn),在并購重組過程中,隨著員工身份的變換,應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)該由哪個(gè)機(jī)構(gòu)承擔(dān),目前沒有相關(guān)政策。
土地處理
國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的土地是劃撥土地,在并購重組后,該部分土地是否需要補(bǔ)繳出讓金,如何確定出讓金?
稅收政策
如果中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前設(shè)置為非營利性的,幾年之后轉(zhuǎn)為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),其歷史收入在稅收方面是否存在追溯問題?
政治風(fēng)險(xiǎn)
外資進(jìn)入中國醫(yī)療市場(chǎng)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有化的風(fēng)險(xiǎn)。
醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)政府干涉較多的行業(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)商品還是基本人權(quán),醫(yī)療行業(yè)能否市場(chǎng)化運(yùn)作是一直存在較多爭(zhēng)議的問題。
目前世界各國對(duì)醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化問題存在不同的政策。在中國隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,對(duì)醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)化的問題的爭(zhēng)議也將始終存在,存在中國在未來進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有化的可能。例如:1948年英國頒布實(shí)施國家衛(wèi)生服務(wù)法,推行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國有化浪潮。
管理風(fēng)險(xiǎn)
中外文化背景的差異、組織文化的差異、長(zhǎng)期體制差異帶來的管理思維慣性差異,都會(huì)直接導(dǎo)致管理風(fēng)險(xiǎn)。
管理層共同價(jià)值觀的認(rèn)同;
管理層的團(tuán)結(jié)、中高層之間的團(tuán)隊(duì)合作;
戰(zhàn)略決策的重大失誤等。
品牌風(fēng)險(xiǎn)
對(duì)國外資本的本性要有足夠認(rèn)識(shí)。當(dāng)今發(fā)達(dá)國家對(duì)發(fā)展中國家的市場(chǎng)擴(kuò)張戰(zhàn)略有它的三步曲:一是輸出設(shè)備技術(shù),二是輸出資本,三是輸出品牌。
品牌輸出首先攻擊的是市場(chǎng),重點(diǎn)是攻擊需求而不是供給,這樣就可以更少地動(dòng)用本國的資源和資本,主要利用發(fā)展中國家的人力和資源,生產(chǎn)和提供并非高技術(shù)的產(chǎn)品和服務(wù),在當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)銷售,擠占當(dāng)?shù)厥袌?chǎng),壓制當(dāng)?shù)孛疲@取巨額利潤。這種超常的經(jīng)濟(jì)手段,不僅使我們沒有反抗意識(shí),而且釜底抽薪、直接搶奪消費(fèi)者,誘導(dǎo)他們的消費(fèi)偏好,從而從根本上占據(jù)市場(chǎng)。長(zhǎng)期下去,中國自由品牌生存空間令人擔(dān)憂。
總論
二、影響醫(yī)療器械企業(yè)銷售力因素分析
本文認(rèn)為,醫(yī)療器械企業(yè)的銷售力主要受以下幾個(gè)因素的影響:市場(chǎng)管理、銷售政策、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、渠道開拓和促銷設(shè)計(jì)等幾個(gè)指標(biāo)。
1.市場(chǎng)管理能力構(gòu)成企業(yè)銷售力的50%,主要包括以下幾個(gè)方面:
(1)市場(chǎng)調(diào)研和分析能力,占據(jù)20%的地位。醫(yī)療器械市場(chǎng)容量、市場(chǎng)潛力、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手市場(chǎng)占有率、目標(biāo)客戶分析等,是制定企業(yè)銷售政策的基本依據(jù)。一般而言,醫(yī)療器械的目標(biāo)客戶群比較明確。目前,全國縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)大約有18000家。進(jìn)一步細(xì)分,可按醫(yī)院等級(jí)分類如有三甲醫(yī)院多少;按醫(yī)院床位數(shù)分類如有百張床位以上醫(yī)院多少;按醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型如綜合醫(yī)院、??漆t(yī)院、保健機(jī)構(gòu)等。也可以進(jìn)一步結(jié)合產(chǎn)品類型及組合,做出更為精細(xì)的細(xì)分市場(chǎng),并預(yù)測(cè)出市場(chǎng)容量、市場(chǎng)潛力和目標(biāo)市場(chǎng)大小。細(xì)分變量的選擇很關(guān)鍵,它直接導(dǎo)致以后所有市場(chǎng)調(diào)研和分析走向的正確與錯(cuò)誤。企業(yè)可在初步預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上,進(jìn)行客觀的實(shí)地調(diào)研獲取數(shù)據(jù),如幾個(gè)代表性地區(qū)的總體市場(chǎng)占有率,各競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品市場(chǎng)占有率及使用情況,競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手銷售政策,目標(biāo)客戶特點(diǎn),客戶意見和要求等等。根據(jù)這些調(diào)研數(shù)據(jù),修正所建立的預(yù)測(cè)模型,特別是具體落實(shí)到每個(gè)省市地區(qū),就可以對(duì)市場(chǎng)有個(gè)基本了解和掌握。在銷售資源有限的情況下,這個(gè)預(yù)測(cè)對(duì)銷售力合理布局安排具有重要意義。
(2)市場(chǎng)定位和USP(獨(dú)特的銷售主張)提煉能力。很多醫(yī)療器械企業(yè)提出的銷售口號(hào)是非常隨意的,沒有建立在合理的市場(chǎng)調(diào)研和分析基礎(chǔ)上。其實(shí)醫(yī)療器械也需要非常明確具體一目了然的定位口號(hào),它可以立即抓住購買決策者的注意力,準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔而有效傳達(dá)有關(guān)產(chǎn)品的關(guān)鍵信息。這類能力應(yīng)占10%。
(3)品牌的建立和應(yīng)用,企業(yè)和產(chǎn)品公關(guān)形象的建立和維護(hù),實(shí)際上也是屬于市場(chǎng)定位范疇。市場(chǎng)信息收集和處理能力企業(yè)是否擁有健全的營銷信息系統(tǒng),是否能及時(shí)有效獲取、掌握處理、傳達(dá)市場(chǎng)變化的最新信息,對(duì)企業(yè)銷售力十分重要。因?yàn)椴荒莒`活變化的企業(yè)銷售力是不可能有力的。這類能力占據(jù)10%。
(4)現(xiàn)有用戶的管理能力。許多企業(yè)都知道售后服務(wù)、聽取用戶意見和反饋的重要,但從戰(zhàn)略高度重視現(xiàn)有用戶管理能力的企業(yè)很少。良好的用戶管理不僅可以保證貨款的及時(shí)回籠,還可以樹立良好的企業(yè)和產(chǎn)品口碑,有力促進(jìn)銷售。明智的企業(yè)將客戶服務(wù)做在銷售前面,其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)甚至構(gòu)成銷售體系的一部分,起到市場(chǎng)開發(fā)先鋒的作用。這類能力占據(jù)10%。
2.銷售政策是整個(gè)企業(yè)銷售力的樞紐,它是一種導(dǎo)向、一種指南。好的銷售政策可以將整個(gè)銷售局面向越來越好的方向引導(dǎo),而錯(cuò)誤的銷售政策將逐漸把企業(yè)引向困境。銷售政策正確與否導(dǎo)致的結(jié)果不是馬上可以知道的,但可以從三個(gè)方面來判斷:銷售人員的反應(yīng);分銷商的反應(yīng);客戶的反應(yīng)。銷售政策是平衡廠家、渠道和客戶利益的杠桿,任何重大偏差都會(huì)導(dǎo)致平衡局面的崩盤。銷售政策涉及產(chǎn)品組合、價(jià)格體系、渠道設(shè)計(jì)、促銷方針等關(guān)鍵層面,不可不慎重、不可不立信。總體而言,銷售政策要符合市場(chǎng)規(guī)律,能夠主動(dòng)適應(yīng)市場(chǎng)變化。
3.團(tuán)隊(duì)建設(shè)是銷售力的保證。在醫(yī)療器械銷售領(lǐng)域,政策只能起到10%的指導(dǎo)作用,更重要的是執(zhí)行和應(yīng)變能力。因此,銷售組織建設(shè)更為重要,一支有戰(zhàn)斗力的團(tuán)隊(duì)正確而靈活地掌握和運(yùn)用好的銷售政策,就可以戰(zhàn)無不勝。在總的銷售力中團(tuán)隊(duì)建設(shè)占據(jù)20%的重要分量。對(duì)醫(yī)療器械銷售人員,其能力可分為三重境界:初級(jí)能力做業(yè)務(wù)中級(jí)能力做關(guān)系;高級(jí)能力做公關(guān)一般的業(yè)務(wù)員沒有資源,沒有關(guān)系沒有財(cái)力,只能在政策支持下逐個(gè)開發(fā)新客戶;熟練的銷售人員已經(jīng)有了一些經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),并建立了自己相對(duì)穩(wěn)定的客戶群和分銷渠道;高級(jí)的銷售人員僅僅為其中一小部分他們的大多數(shù)工作是在與購買決策者做公關(guān)活動(dòng),他們之間往往已經(jīng)建立或能夠建立起平等隨意的個(gè)人關(guān)系。一支成熟有力的隊(duì)伍,應(yīng)該有60%以上的銷售人員處于中級(jí)層次并至少有10%處于高級(jí)層次。大多數(shù)為初級(jí)銷售人員的團(tuán)隊(duì)是一種冒險(xiǎn)這樣的團(tuán)隊(duì)通常需要2年~3年才能完成市場(chǎng)開發(fā)期,容易錯(cuò)過市場(chǎng)開發(fā)的最佳時(shí)機(jī)。銷售團(tuán)隊(duì)的自我提升能力也是企業(yè)銷售力的一個(gè)重要方面,如團(tuán)隊(duì)的管理水平、培訓(xùn)與學(xué)習(xí)能力、總結(jié)和交流能力等等。銷售團(tuán)隊(duì)是否能夠自我健全并完善提高,直接關(guān)系到銷售力的增長(zhǎng)。
1、 醫(yī)療保障體系下的消費(fèi)者分類:做為省會(huì)最大的市級(jí)綜合性三甲醫(yī)院,來醫(yī)院就診的人群涵蓋了省、市級(jí)醫(yī)保,新農(nóng)合,市級(jí)公費(fèi),離休這五項(xiàng)保障人群。這五類人群在年齡、收入、保障水平和政策導(dǎo)向上都不盡相同。如何平衡各方面的利益,如何集中醫(yī)院有限的醫(yī)療資源更好的為患者服務(wù),更進(jìn)一步,如何在提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)取得合理的經(jīng)濟(jì)效益,在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中得以生存和發(fā)展,這是一個(gè)關(guān)乎國家、醫(yī)院和患者利益的多贏或多輸?shù)募怃J問題。
2、 通過對(duì)經(jīng)營業(yè)務(wù)中五類人群的住院人次、收入、毛利潤、現(xiàn)金流等因素的分析,可以揭示醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略鏈條中存在的問題,從而為醫(yī)院戰(zhàn)略的制定和決策提供合理依據(jù),為確立發(fā)展標(biāo)桿,縮短競(jìng)爭(zhēng)差距發(fā)揮積極作用。
2.1各業(yè)務(wù)的三年住院人次分析:
2.1.1住院人次增加值
可以看出2012年住院人次比2010年增長(zhǎng)了5708人,其中市醫(yī)保貢獻(xiàn)了3062人,新農(nóng)合貢獻(xiàn)了1654人,占新增住院人次的82%;省醫(yī)保貢獻(xiàn)了46人,只占0.8%;剩下的17%份額來自市公費(fèi)和離休住院人次的增長(zhǎng)。
2.1.2住院人次增加幅度
從以下的連續(xù)三年的各業(yè)務(wù)住院人次增長(zhǎng)柱狀圖可以看出:市醫(yī)保和新農(nóng)合住院人次都是每年環(huán)比增長(zhǎng);市公費(fèi)和離休住院人次環(huán)比有升有降,但末期同比基期略增;省醫(yī)保人次連續(xù)三年低水平徘徊,沒有明顯增長(zhǎng)。
2.1.3住院人次份額
具市場(chǎng)調(diào)查研究表明,市醫(yī)保住院人次份額繼續(xù)占據(jù)半壁以上江山,新農(nóng)合人次份額逐年增加,其他三類業(yè)務(wù)份額略有下降。從增加的幅度,增長(zhǎng)的勢(shì)頭和所占份額直觀的來看,市醫(yī)保和新農(nóng)合無疑屬于第一梯隊(duì),市公費(fèi)和離休基本維持原狀,省醫(yī)保則一直處于未開發(fā)狀態(tài)。
2.2 各業(yè)務(wù)的三年業(yè)務(wù)收入分析:
2.2.1 業(yè)務(wù)收入增加值
具市場(chǎng)調(diào)查研究表明,可以看出2012年總收入比2010年增長(zhǎng)了1.3億元,其中市醫(yī)保貢獻(xiàn)了0.78億,新農(nóng)合貢獻(xiàn)了0.25億,離休貢獻(xiàn)了0.15億,這三項(xiàng)業(yè)務(wù)合計(jì)占了新增收入的91%;剩下的省醫(yī)保和市公費(fèi)一起貢獻(xiàn)了0.12億,僅占新增收入的9%。
2.2.2 業(yè)務(wù)收入增加幅度
從以下的連續(xù)三年的各業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)柱狀圖可以看出:市醫(yī)保和新農(nóng)合住院人次都是每年環(huán)比增長(zhǎng);市公費(fèi)和離休住院收入環(huán)比有升有降,但末期同比基期略增;省醫(yī)保收入連續(xù)三年低水平徘徊,沒有明顯增長(zhǎng)。
2.2.3 業(yè)務(wù)收入份額
具市場(chǎng)調(diào)查研究表明,可以看出,市醫(yī)??偸杖胝?/2左右,離休收入份額占1/4,其他三類即新農(nóng)合、市公費(fèi)、省醫(yī)保占1/4份額??偨Y(jié),從對(duì)人次和收入的貢獻(xiàn)度及從人次和收入增長(zhǎng)的勢(shì)頭來看,市醫(yī)保和新農(nóng)合屬于第一梯隊(duì);而從收入所占的比重來,市醫(yī)保和離休則穩(wěn)居前列;近三年相對(duì)而言,市醫(yī)保和新農(nóng)合處于上升階段,離休處于穩(wěn)定階段,市公費(fèi)處于一定水平的萎縮階段,省醫(yī)保則處于低水平停滯。因此,對(duì)市醫(yī)保和離休類應(yīng)重點(diǎn)研究,對(duì)新農(nóng)合應(yīng)以及關(guān)注,對(duì)市公費(fèi)則應(yīng)繼續(xù)維持,對(duì)省醫(yī)保應(yīng)努力扭轉(zhuǎn)。
2.2.4 住院人次和收入份額的比較
將2012年的人次和收入份額表對(duì)比一下分析,可以看出離休和省醫(yī)保面積有所擴(kuò)大,說明市醫(yī)保,新農(nóng)合、市公費(fèi)的人均費(fèi)用相對(duì)離休和省醫(yī)保來說是比較低的;離休和省醫(yī)保以較小的人員實(shí)現(xiàn)了較大的收入;市醫(yī)保、新農(nóng)合、市公費(fèi)對(duì)人均費(fèi)用的約束較大,相反,省醫(yī)保和離休約束較小。
2.3對(duì)政策性管控和競(jìng)爭(zhēng)策略的分析
目前的情況是,除了市公費(fèi)業(yè)務(wù)是患者自己墊付,回單位報(bào)銷,其他業(yè)務(wù)類別中占收入70%以上是申報(bào)收入。市醫(yī)保辦和財(cái)政局對(duì)醫(yī)保、公費(fèi)和離休業(yè)務(wù)收入有嚴(yán)格的管控措施,對(duì)于不符合規(guī)定的收入是不予償付的。長(zhǎng)期以來,醫(yī)院對(duì)基礎(chǔ)建設(shè)、教學(xué)科研、人力資源、質(zhì)量管理、文化建設(shè)比較重視,相對(duì)而言,對(duì)經(jīng)營戰(zhàn)略、全面預(yù)算、財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部控制研究比較欠缺,加之醫(yī)院是公益性質(zhì),對(duì)財(cái)政撥款依賴性較高,對(duì)經(jīng)營效果要求不高,形成了對(duì)經(jīng)營效益的軟約束。
我們的思路是,與醫(yī)療市場(chǎng)的“領(lǐng)頭羊”拼人才儲(chǔ)備,拼項(xiàng)目,做正面對(duì)抗不會(huì)有好的結(jié)果,其后果很可能是人才流失,后勁不足,差距拉大。做一個(gè)市場(chǎng)“跟隨者”,充分發(fā)掘內(nèi)部的資源優(yōu)勢(shì)和能力,開辟“藍(lán)?!笔袌?chǎng)更值得一試。行動(dòng)中緊跟市場(chǎng)消費(fèi),發(fā)現(xiàn)具有潛力的明星項(xiàng)目再復(fù)制;對(duì)人才不求“最優(yōu)”但求整體素質(zhì)的提高;認(rèn)真分析醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管控政策,把政策吃透,力求經(jīng)營指標(biāo)與政策尺度有一個(gè)完美的結(jié)合點(diǎn),在政策的“指揮棒”下提高經(jīng)營效益,改善職工福利和提高競(jìng)爭(zhēng)力,同時(shí)也樹立醫(yī)院的“平價(jià)”口碑,降低醫(yī)療事故的發(fā)生率等。
3、對(duì)市醫(yī)保、市公費(fèi)和離休類的不予支付數(shù)進(jìn)行因素分析,制定相應(yīng)的財(cái)務(wù)應(yīng)對(duì)措施。
3.1對(duì)市醫(yī)保的各項(xiàng)業(yè)務(wù)人群進(jìn)行分類后,發(fā)現(xiàn)造成不予支付主要因素是因?yàn)槁毠めt(yī)??偭砍?,居民醫(yī)保人均住院費(fèi)用超限額和特殊病種住院費(fèi)用超支,相關(guān)因素是可控的。其原因主要是對(duì)政策解讀不細(xì),科室執(zhí)行層住院費(fèi)用把關(guān)不嚴(yán),科室預(yù)算體系沒有或形同虛設(shè)。為此我們從財(cái)務(wù)角度分析制定了相應(yīng)的控制措施:
3.1.2然后對(duì)前兩項(xiàng)占比較大又容易歸集的業(yè)務(wù)進(jìn)行合理估計(jì),為預(yù)算決策和績(jī)效評(píng)估提供參考,分析如下:
2013醫(yī)療年度政策核定職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌定額為8551萬元。按10年度7560人次,按11年度8766人次,12年度9816人次,預(yù)估13年度人次為10700人次,按統(tǒng)籌與總額比為0.7:1。計(jì)算出2013醫(yī)療年度職工醫(yī)保人均普通住院費(fèi)用應(yīng)控制在85510000/0.7/10700=11400元 以內(nèi)。
2013醫(yī)療年度政策核定居民、優(yōu)撫、大學(xué)生醫(yī)保普通住院費(fèi)用人均定額為14030元,參照濟(jì)南市醫(yī)保政策,醫(yī)療年度內(nèi)低于人均定額10%以內(nèi)的數(shù)額獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院50%,居民醫(yī)保普通住院等費(fèi)用人均合理結(jié)算區(qū)間在12627至14030元。
從財(cái)務(wù)角度可以看出居民醫(yī)保人均結(jié)算額度超過了折算后的職工人均結(jié)算額度,而且其中60%左右是自負(fù)費(fèi)用,再者沒有總額封頂,所以對(duì)居民這類住院如果積極管控,發(fā)揮低價(jià)高效的醫(yī)療優(yōu)勢(shì),大有可為,兼顧醫(yī)院、患者和第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)三者利益是可行的。
3.2對(duì)市公費(fèi)和離休類業(yè)務(wù)進(jìn)行分類研究后,發(fā)現(xiàn)占醫(yī)院收入1/3的這兩類業(yè)務(wù)是醫(yī)院承擔(dān)的政治或公益類任務(wù),可控性較小,從財(cái)務(wù)上看兩者合并后剛好能彌補(bǔ)成本。分開來講,對(duì)離休和普通市公費(fèi)的原有的控制措施應(yīng)繼續(xù)運(yùn)行,對(duì)軍隊(duì)人員應(yīng)適當(dāng)放開限制,對(duì)本院職工醫(yī)療服務(wù)應(yīng)視為福利政策。
由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性,是一個(gè)不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng),容易產(chǎn)生“市場(chǎng)失靈”,出現(xiàn)醫(yī)療提供方誘發(fā)需求或者提供過剩醫(yī)療行為造成醫(yī)療費(fèi)用上漲。因此,醫(yī)療市場(chǎng)還應(yīng)該加強(qiáng)政府的監(jiān)控,糾正“市場(chǎng)失靈”,在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上,既要發(fā)揮“看不見的手”的市場(chǎng)機(jī)制的調(diào)節(jié)作用,又要發(fā)揮政府“看得見的手”的干預(yù)調(diào)節(jié)作用。
2、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律
醫(yī)療市場(chǎng)是一種特殊的市場(chǎng),有著獨(dú)特的運(yùn)行規(guī)律。醫(yī)療市場(chǎng)機(jī)制是指市場(chǎng)上直接發(fā)揮作用的價(jià)格、供求和競(jìng)爭(zhēng)諸因素形成的有機(jī)體系。由于我國把公立醫(yī)院簡(jiǎn)單地視為公益福利事業(yè),醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格由政府制定,但是存在著醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格定價(jià)不合理、價(jià)格規(guī)律僵化、價(jià)格長(zhǎng)期嚴(yán)重背離價(jià)值、價(jià)格的功能被嚴(yán)重扭曲等現(xiàn)象,價(jià)格起不到杠桿調(diào)節(jié)作用,阻滯了醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制是鼓勵(lì)先進(jìn),鞭策落后,要優(yōu)勝劣汰。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,可以打破壟斷,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng),在競(jìng)爭(zhēng)中增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的活力,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,降低管理成本,增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。當(dāng)前,醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)公平性不高,政策較多。
3、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的政府主導(dǎo)
醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)具有二重性。一方面,運(yùn)用價(jià)值規(guī)律的積極作用,可以活躍醫(yī)療市場(chǎng),促進(jìn)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展;另一方面,也應(yīng)該深刻地了解醫(yī)療市場(chǎng)機(jī)制存在著盲目性,會(huì)造成市場(chǎng)失靈。由于政府規(guī)定、管制和稅收政策在形成競(jìng)爭(zhēng)力量方面起著關(guān)鍵作用,因此,還要發(fā)揮政府計(jì)劃指導(dǎo)作用,由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為需求的特點(diǎn)并非人們所能完全計(jì)劃和控制的,導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的不確定性,政府又不能完全放任不管,讓市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行自行調(diào)節(jié),充分發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)作用。
二、 看病難、看病貴政策原因分析
公立醫(yī)院作為一項(xiàng)社會(huì)公益事業(yè),政府必須履行責(zé)任,通過建立基本醫(yī)療服務(wù)保障制度,使大部分人民群眾得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有的專業(yè)性和壟斷性,醫(yī)院作為一個(gè)獨(dú)立運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)體,會(huì)利用其優(yōu)勢(shì),產(chǎn)生壟斷行為,損害病人利益,這就要求政府應(yīng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,通過制定法規(guī)、政策使醫(yī)療服務(wù)行為得到有效規(guī)范,保障醫(yī)患雙方的合法利益。
1、政府部門之間博弈成本高
管理公立醫(yī)院的相關(guān)部門包括組織人事部門、衛(wèi)生主管部門、財(cái)政部門、發(fā)改委物價(jià)部門、藥檢部門、醫(yī)保部門、審計(jì)部門、工商部門、糾風(fēng)部門等,稱為“九龍治水”,由于各部門之間各自為政,缺乏對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行狀況的全面了解,部門利益博弈成本太高,造成出臺(tái)的醫(yī)改政策棚架,落實(shí)不到位。醫(yī)院的院長(zhǎng)由組織人事部門任命,由職工測(cè)評(píng),有的與衛(wèi)生局長(zhǎng)平級(jí),錢由財(cái)政局撥,物價(jià)由物價(jià)部門定,藥品審批注冊(cè)由藥檢部門管,醫(yī)保政策由社保部門定,等等,造成誰都管醫(yī)院,可誰都不負(fù)責(zé)的狀況,部分公立醫(yī)院為了生存發(fā)展,不得已以犧牲社會(huì)效益為代價(jià),而換取一時(shí)的經(jīng)濟(jì)效益,從而背離了公立醫(yī)院的辦院宗旨。公立醫(yī)院自然也就成為享受優(yōu)惠政策為部門謀利益的經(jīng)濟(jì)實(shí)體,衛(wèi)生主管部門也成了眾矢之的。
2、 現(xiàn)行相關(guān)醫(yī)改政策分析
現(xiàn)行主要相關(guān)醫(yī)改政策包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策、財(cái)政補(bǔ)助政策、藥品集中招標(biāo)制度、藥品零差價(jià)制度、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策、稅收政策、醫(yī)保政策等,為什么這些政策實(shí)施效果不佳?主要是政策制定過分強(qiáng)調(diào)行政導(dǎo)向管理,忽視醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律。
(1) 分類管理政策加強(qiáng)了公立醫(yī)院的壟斷地位
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于享有財(cái)政補(bǔ)貼、稅費(fèi)優(yōu)惠、醫(yī)保定點(diǎn)等優(yōu)惠政策,以及長(zhǎng)期積累形成的技術(shù)、品牌等優(yōu)勢(shì),壟斷的局面未能打破,反而由于分類管理政策實(shí)施使其壟斷地位得到加強(qiáng);而社會(huì)力量辦的醫(yī)院起步晚,底子薄,處于創(chuàng)業(yè)發(fā)展初期的大部分民營醫(yī)院尚未完成醫(yī)院資本的原始積累,由于規(guī)模小,資金、技術(shù)、品牌優(yōu)勢(shì)不明顯,以及政策歧視造成的建筑用地、機(jī)構(gòu)和人員執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審、人員職稱評(píng)審、科研課題招標(biāo)、醫(yī)保等不公平的政策環(huán)境,稅費(fèi)負(fù)擔(dān)大、醫(yī)保定點(diǎn)資格取得難、吸引人才難、發(fā)展難;加之?dāng)?shù)量偏少,難以打破公立醫(yī)院壟斷的局面。
(2)財(cái)政補(bǔ)助政策不到位促使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)追逐盈利
醫(yī)院收入的三項(xiàng)主要來源為財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收入和藥品收入。藥品實(shí)行零差價(jià)制度,醫(yī)院收益減少,由于財(cái)政不足額補(bǔ)助,公立醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)利益,自然更加催生了多檢查、過度治療,進(jìn)一步加重了群眾的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān),激化損害了醫(yī)患之間的關(guān)系。各級(jí)地方政府財(cái)政情況不同,現(xiàn)在是中央政府有錢,很多地方政府靠土地財(cái)政,還有許多地方政府還是吃飯財(cái)政,一些地方政府被發(fā)展舉債壓得已經(jīng)夠嗆,沒有更多的錢投入到行政導(dǎo)向效率不高的醫(yī)改中去,這就是中國的國情。建立在補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)該到位的前提下設(shè)計(jì)的醫(yī)改,如果補(bǔ)償不到位,醫(yī)院必然想方法增加收入,亂檢查、多收費(fèi)必然再次抬頭,改革的結(jié)果仍然是看病貴。如果醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不足,其結(jié)果就會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展失去經(jīng)濟(jì)來源,導(dǎo)致新設(shè)備、新技術(shù)的應(yīng)用受到影響,影響醫(yī)院技術(shù)的提高,失去醫(yī)院發(fā)展的后勁。
(3) 藥品集中招標(biāo)政策使藥品回扣黑洞合理化
實(shí)行藥品集中招標(biāo)制度,實(shí)行基本藥品制度,但是由于各個(gè)醫(yī)院有自主用藥的權(quán)利,加之藥品名稱亂、品種多,同一種藥品的名稱可以多達(dá)幾十個(gè),為醫(yī)院選擇藥品留足了空間;政府部門連續(xù)降低藥品價(jià)格,集中統(tǒng)一招標(biāo),藥品供應(yīng)商運(yùn)營成本加大,招標(biāo)結(jié)果并不盡人意,產(chǎn)生了許多新問題,其結(jié)果政府、醫(yī)藥生產(chǎn)商、醫(yī)藥流通企業(yè)、醫(yī)院招標(biāo)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和人民群眾都有意見。主要原因是過多的采用行政手段,利用市場(chǎng)客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律的調(diào)節(jié)作用較少?;鶎俞t(yī)改許多地方推行了藥品零差價(jià)制度,藥品的差價(jià)由政府財(cái)政補(bǔ)貼,原來醫(yī)院是差額事業(yè)單位,按照人頭經(jīng)費(fèi)一定的比例撥款,每年財(cái)政補(bǔ)貼都會(huì)有所增長(zhǎng),可醫(yī)改后,財(cái)政部門算賬方式換了,按照退離休人員經(jīng)費(fèi)和上年度藥品差價(jià)核算,財(cái)政不能完全補(bǔ)償藥品零差價(jià)的損失。對(duì)于醫(yī)院來說,藥品差價(jià)利益的喪失,醫(yī)院不得已只有采取多檢查、多治療,才能獲得收支平衡,醫(yī)院沒有辦法只有小病大治,把本來不符合住院的病人收入住院,利用新農(nóng)合的政策灰色地帶增加收入,許多門診病人被轉(zhuǎn)化為住院病人。本來有的醫(yī)院進(jìn)行二次議標(biāo),還可收取藥商藥品返利收入,新醫(yī)改明確規(guī)定不得二次議標(biāo),醫(yī)院對(duì)藥品回扣管理沒有了積極性,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為反正是經(jīng)過政府統(tǒng)一招標(biāo)采購許可了,醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值長(zhǎng)期得不到體現(xiàn),藥品回扣成為醫(yī)生價(jià)值體現(xiàn)的重要方面,醫(yī)院管理者只有睜只眼閉一只眼,使藥品回扣在政府采購制度下合法化。
(4) 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策單一
在醫(yī)院補(bǔ)償不到位的情況下,藥品實(shí)行零差價(jià),結(jié)果醫(yī)療收費(fèi)升上來,主要是醫(yī)療收費(fèi)方法單一,我國醫(yī)療收費(fèi)仍按項(xiàng)目收費(fèi),醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目達(dá)幾千項(xiàng),作為一般群眾不可能了解清楚,這使得醫(yī)院多收費(fèi)、亂收費(fèi)、分解收費(fèi),病人只知道看病貴,卻不知道貴在哪里,單一的按項(xiàng)目收費(fèi)政策,也是造成亂收費(fèi)、看病貴的主要原因。醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,但是醫(yī)院的剛性支出,隨著物價(jià)的上升呈現(xiàn)上升趨勢(shì),醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格不能同步提高,就會(huì)直接影響醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn),醫(yī)院為了彌補(bǔ)成本,只有逆向選擇,加大醫(yī)技檢查力度,擴(kuò)大治療范圍,采取過度醫(yī)療增加收入。公立醫(yī)院改革如果政府財(cái)政投入不足、藥品價(jià)格下降、不提高醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格,靠醫(yī)院自己解決必然選擇亂檢查、多治療才能解決,進(jìn)一步造成醫(yī)院的趨利性,忽視公益性。2.2.5 醫(yī)保支付政策改革遲緩 醫(yī)療報(bào)銷、新農(nóng)合基金的有限性,與人民群眾健康醫(yī)療需求的無限性這對(duì)矛盾長(zhǎng)久存在,特別是我國剛剛建立的新農(nóng)合制度,籌資水平低及廣覆蓋,面對(duì)人口老齡化壓力增大,疾病譜變化,無論醫(yī)保、農(nóng)保都將面臨基金不足的境地。如何解決這個(gè)問題,靠大幅度提高籌資水平不很現(xiàn)實(shí),壓縮基金支出是必然的選擇,按人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)控制措施的改革必然快速推進(jìn)。公立醫(yī)院還沒有做好準(zhǔn)備,如果醫(yī)保限額措施給醫(yī)院帶來的壓力較大,公立醫(yī)院就會(huì)采取逆向選擇,推諉病人,造成新一輪的住院難。
三、 醫(yī)改與管理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究
醫(yī)療衛(wèi)生體制改革單靠行政導(dǎo)向的改革很難奏效,需要研究醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律,運(yùn)用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理制定醫(yī)改的政策,這是提高行政能力的關(guān)鍵。醫(yī)改面臨著越來越大的壓力,迫切要求運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理,研究分析醫(yī)療衛(wèi)生管理經(jīng)濟(jì)政策。
1、 政府引導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合
解決看病難、看病貴,必須堅(jiān)持政府引導(dǎo),增加衛(wèi)生投入,善盡政府責(zé)任,調(diào)整投資方向,重點(diǎn)投向社區(qū),發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療保險(xiǎn)償付向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)傾斜,引導(dǎo)和調(diào)整群眾就醫(yī)習(xí)慣,逐步實(shí)現(xiàn)逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。政府主管部門及行業(yè)組織,制訂病種診療標(biāo)準(zhǔn)或臨床路徑及用藥規(guī)范,制訂醫(yī)務(wù)從業(yè)人員職業(yè)道德規(guī)范及行為準(zhǔn)則,制訂醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),制訂公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)考核辦法,統(tǒng)一規(guī)范藥品名稱,制訂醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則等,用法律的、行政的、經(jīng)濟(jì)的手段規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為,調(diào)控醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管,防范醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛,控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展,衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的發(fā)展呈現(xiàn)出許多令人矚目的趨勢(shì),衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域分級(jí)經(jīng)營界限正在被打破,產(chǎn)權(quán)制度改革和所有制結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐加快,機(jī)構(gòu)之間相互影響相互制約的現(xiàn)象日益明顯,機(jī)構(gòu)之間兼并、聯(lián)合、重組趨勢(shì)加劇,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)正從粗放型向集約型轉(zhuǎn)化。衛(wèi)生主管部門應(yīng)抓緊制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,對(duì)現(xiàn)有公立醫(yī)院進(jìn)行改革,把現(xiàn)存的衛(wèi)生資源進(jìn)行重新分類、整合,完全放開醫(yī)療市場(chǎng),吸引社會(huì)資金參與和興辦各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),真正打破公立醫(yī)院壟斷的局面,形成政府主導(dǎo)下公平競(jìng)爭(zhēng)的局面,滿足不同群體人們的醫(yī)療消費(fèi)需求。政府可以放開一部分公立醫(yī)院通過股份制合作等多種模式轉(zhuǎn)換運(yùn)營機(jī)制,通過公開購買基本醫(yī)療服務(wù),實(shí)行以市場(chǎng)調(diào)節(jié)為主,提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率,主要解決效率低下問題,以行政宏觀調(diào)控為補(bǔ),主要解決市場(chǎng)失靈和公平問題。
2、重構(gòu)政府各部門醫(yī)療衛(wèi)生管理職能
世界上有多種多樣的醫(yī)療體制,沒有任何一種完美無暇,因此醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個(gè)全球性的現(xiàn)象。目前醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保障部門管理,農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生主管部門管理,為了節(jié)約管理成本,整合醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合資源,醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和衛(wèi)生管理分置,醫(yī)保基金管理部門實(shí)行公開競(jìng)標(biāo)方式購買基本醫(yī)療服務(wù)和選擇定點(diǎn)醫(yī)院,醫(yī)院不管姓公姓私,只要你提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、人民滿意,形成有管制的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé),資產(chǎn)交給國資部門管理,醫(yī)保基金管理由社會(huì)保障部門負(fù)責(zé),真正實(shí)現(xiàn)政事分開、管辦分開。
3、改革藥品管理政策
醫(yī)藥分業(yè)目前情況下不符合我國國情,醫(yī)院失去了對(duì)藥品管理權(quán),而藥品企業(yè)以獲取利潤為最高目標(biāo),藥品回扣、促銷等手段可能會(huì)更增加人民群眾醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān),造成新的看病難、看病貴。當(dāng)務(wù)之急是改革藥品管理政策,允許集中招標(biāo)采購下二次議價(jià),改為藥品集中招標(biāo)制度為報(bào)價(jià)競(jìng)價(jià)機(jī)制,藥品指導(dǎo)價(jià);藥品政府定價(jià)由于市場(chǎng)變化瞬息萬變,計(jì)劃趕不上變化,政府定價(jià)信息的不對(duì)稱及調(diào)價(jià)滯后,更容易造成藥品價(jià)格高,應(yīng)適當(dāng)逐步放開藥品價(jià)格管制,實(shí)行市場(chǎng)定價(jià),每種藥品必須在醫(yī)院和藥品零售企業(yè)同時(shí)出售,不準(zhǔn)只對(duì)醫(yī)院,防止醫(yī)院壟斷價(jià)格,形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。
4、采取醫(yī)療服務(wù)混合收費(fèi)模式
醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格由國家有關(guān)部門按照分工管理權(quán)限和審批程序有計(jì)劃地制定,在價(jià)格結(jié)構(gòu)上,醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)范圍較窄,定價(jià)層次較少,難以滿足市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)多方位、多層次的需求。由于醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格在價(jià)格水平和價(jià)格結(jié)構(gòu)上都存在不少問題,公立醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格改革迫在眉睫。但是,由于在各項(xiàng)配套措施不建全的情況下,應(yīng)慎重調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格,應(yīng)逐步改變我們現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目收費(fèi)的模式,逐步采取住院按病種收費(fèi)與按診次、床日收費(fèi)相結(jié)合的混合收費(fèi)模式,醫(yī)保、農(nóng)保進(jìn)而采取預(yù)付費(fèi)制改革,倒逼醫(yī)院管理升級(jí)。
目前,全球都在積極推進(jìn)環(huán)境友好型城市的“智能城市”建設(shè)項(xiàng)目,并在此過程中不斷產(chǎn)生著新的服務(wù)。例如,隨著電動(dòng)汽車(EV)的普及,充電服務(wù)以及車用蓄電池的再利用等服務(wù)必將日益盛行。
這種在智能城市硬件領(lǐng)域展開的新服務(wù),究竟會(huì)在全球市場(chǎng)形成怎樣的規(guī)模呢?據(jù)日經(jīng)BP清潔能源研究所預(yù)測(cè),到2030年,該市場(chǎng)規(guī)模有望累計(jì)達(dá)到約1000萬億日元。其智能城市相關(guān)服務(wù)的全球市場(chǎng)累計(jì)額的變動(dòng)情況如圖1所示。
這一預(yù)測(cè)結(jié)果是在《世界智能城市總覽業(yè)務(wù)和服務(wù)篇》中所提供數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,對(duì)目前領(lǐng)先發(fā)展的領(lǐng)域以及有前景的服務(wù)的今后發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行推斷后得到的結(jié)果。2011年10月13日,日經(jīng)BP清潔能源研究所曾預(yù)計(jì),截至2030年,世界智能城市硬件設(shè)施的市場(chǎng)規(guī)模將累計(jì)達(dá)到約4 000萬億日元。
此次對(duì)服務(wù)市場(chǎng)的界定,雖然是在硬件設(shè)施基礎(chǔ)上衍生的,但太陽能發(fā)電系統(tǒng)以及BEMS(建筑能源管理系統(tǒng))的維護(hù)和操作等直接關(guān)系到硬件的服務(wù)并沒有包含在內(nèi)。
最大市場(chǎng)在能源領(lǐng)域
此次的《世界智能城市總覽 業(yè)務(wù)和服務(wù)篇》中,首先將智能城市衍生的新服務(wù)劃分為8大類(大分類),然后細(xì)分為36個(gè)項(xiàng)目,經(jīng)過分析和預(yù)測(cè),推算出了這一市場(chǎng)規(guī)模。8個(gè)大分類為行政服務(wù)、家庭網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療與健康、生態(tài)系統(tǒng)服務(wù)、智能村、市場(chǎng)營銷、流動(dòng)性、能源。圖2所示是智能城市相關(guān)服務(wù)的全球市場(chǎng)2030年各領(lǐng)域的累計(jì)額所占比例。圖中將其中規(guī)模較大的行政服務(wù)、家庭網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療與健康、流動(dòng)性和能源這5大領(lǐng)域的數(shù)據(jù)具體表示,剩余的歸類為其他。
各領(lǐng)域的累計(jì)額所占比例
由圖2可見,在服務(wù)市場(chǎng)1 000萬億日元的規(guī)模之下,能源領(lǐng)域的規(guī)模最大,占28.3%,約280萬億日元。智能城市的一個(gè)主要目標(biāo)就是減少二氧化碳的排放量,所以,與能源相關(guān)的服務(wù)多也是必然。能源在生活中不可或缺,不管是家庭還是企業(yè),用戶分布的廣泛性使該市場(chǎng)的潛力還將進(jìn)一步擴(kuò)大。
排在能源領(lǐng)域之后的是行政服務(wù),約占20%。為了削減成本、提高服務(wù)品質(zhì),全球范圍內(nèi)將行政服務(wù)委托給民間企業(yè)的事例不斷增多。例如,美國喬治亞州的桑迪斯普林斯市,是一個(gè)人口約為10萬的城市,幾乎將所有領(lǐng)域的行政服務(wù)委托給了私營企業(yè)。市政機(jī)構(gòu)職員控制在10人以下,其他的百余人皆隸屬民間企業(yè)。這樣一來,不僅提升了業(yè)務(wù)效率,還在維持服務(wù)品質(zhì)的同時(shí)削減了成本。美國正在快速地?cái)U(kuò)展這種模式。今后,不僅是美國,這種模式在全世界普及的可能性也很高。削減行政領(lǐng)域的成本,已經(jīng)成為全球性問題。
排在第3位的服務(wù)領(lǐng)域是家庭網(wǎng)絡(luò)。為了提高能源效率,設(shè)置HEMS(家庭能源管理系統(tǒng)),構(gòu)筑定期發(fā)送家庭狀況信息的網(wǎng)絡(luò)的話,通過該網(wǎng)絡(luò),就可以更加便捷地為家庭提供安全等方面的服務(wù)。
未來的流動(dòng)性領(lǐng)域?qū)U(kuò)大
未來,流動(dòng)性領(lǐng)域的服務(wù)市場(chǎng)將隨著EV的普及急速擴(kuò)大,至2030年將占智能城市相關(guān)服務(wù)市場(chǎng)整體的約19%(見圖3)。同樣,醫(yī)療與健康領(lǐng)域中,隨著終身醫(yī)療記錄的完善以及健康管理服務(wù)等的普及,該市場(chǎng)也會(huì)擴(kuò)大,至2030年,其比例將接近10%。圖3所示給出了智能城市相關(guān)服務(wù)的全球市場(chǎng)各領(lǐng)域構(gòu)成比的變動(dòng)情況。
醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理作為醫(yī)院管理重要組成部分,其在醫(yī)院發(fā)展中有重要作用。不僅能對(duì)醫(yī)院的資金籌集、分配、使用等相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、協(xié)調(diào)和組織,也能為醫(yī)院作出正確決策、實(shí)現(xiàn)效益管理提供有效依據(jù)。如何用科學(xué)的管理方法提高醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理效益,已經(jīng)成為醫(yī)院管理的關(guān)鍵。
一、醫(yī)院財(cái)經(jīng)科學(xué)管理概況
隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展,特別是醫(yī)療事業(yè)改革的不斷深入,對(duì)醫(yī)院提出了新的要求。要求其在保證醫(yī)院功能的基礎(chǔ)上,還要融進(jìn)科學(xué)、和諧理念。這里的和諧就是醫(yī)院是不以盈利為目的的并能承擔(dān)一定福利職能的社會(huì)公益事業(yè)單位。和諧醫(yī)院是以病人為中心的防病、治病場(chǎng)所,醫(yī)院能夠以最少成本向社會(huì)提供更多優(yōu)質(zhì)的服務(wù),讓廣大人民群眾享受價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù),以保證人們的身體身體健康,提高人們身體健康水平。醫(yī)院作為防病治病的場(chǎng)所,在滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的物質(zhì)文化需要的同時(shí),也要將和諧理念融入醫(yī)藥市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中。畢竟醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)命運(yùn)與醫(yī)院市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是密切相關(guān)的,市場(chǎng)已經(jīng)成為醫(yī)療資源基本配置的主體。醫(yī)院要想在競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下占有優(yōu)勢(shì),就應(yīng)該在政策允許的范圍內(nèi),對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理化配置,這是新形勢(shì)下市場(chǎng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療管理提出的新的具有挑戰(zhàn)性的問題。管理是財(cái)經(jīng)的根本,醫(yī)院在財(cái)經(jīng)管理上出現(xiàn)問題,就會(huì)使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益下降 。醫(yī)院要想更好的發(fā)展,就必須加強(qiáng)財(cái)經(jīng)管理,按照財(cái)經(jīng)管理相關(guān)內(nèi)容,進(jìn)行有計(jì)劃的財(cái)經(jīng)管理計(jì)劃,特別是制定和實(shí)施和醫(yī)院自身發(fā)展相一致的成本核算制度。但是一些醫(yī)院在發(fā)展過程中,常因監(jiān)管力度不到位,對(duì)財(cái)經(jīng)管理認(rèn)識(shí)不夠深入等一系列問題,而影響醫(yī)院的正常管理。在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下,醫(yī)院的醫(yī)療管理水平在不斷的提高,財(cái)經(jīng)管理水平也在不斷的提高,藥品收入已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了分開核算,分類管理的新形式。這種科學(xué)有效的管理,不僅能對(duì)醫(yī)院醫(yī)療財(cái)經(jīng)管理體制進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,同時(shí)也能提高醫(yī)院醫(yī)療水平,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理效益。
二、提高醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理重要性
管理是財(cái)經(jīng)的關(guān)鍵,要想使醫(yī)院更好的發(fā)展,科學(xué)的財(cái)經(jīng)管理手段是必不可少的。隨著醫(yī)院改革的不斷深入,醫(yī)院原有的財(cái)經(jīng)管理方法已經(jīng)很難滿足現(xiàn)實(shí)醫(yī)療市場(chǎng)的需求,在這種情況下,要想更好的醫(yī)療市場(chǎng)的需求,與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng),醫(yī)院就應(yīng)該采用科學(xué)的方法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的管理,特別是在財(cái)經(jīng)管理上。隨著醫(yī)院各部門在經(jīng)濟(jì)、人事方面自主權(quán)的不斷擴(kuò)大,醫(yī)院必須注重理財(cái)工作并進(jìn)行科學(xué)理財(cái)。對(duì)這醫(yī)院與醫(yī)院之間的合作及經(jīng)濟(jì)往來越來越多,對(duì)財(cái)經(jīng)管理的專業(yè)性要求也越來越高。在新形勢(shì)下,要想提高醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理效益,就應(yīng)該建立專門的管理機(jī)構(gòu),對(duì)醫(yī)院的財(cái)經(jīng)工作進(jìn)行全面的控制,并認(rèn)真貫徹集體理財(cái)原則,最大限度的避免不必要的財(cái)經(jīng)風(fēng)險(xiǎn),減少重大決策失誤,以保證資金的合理分配及安全使用。加強(qiáng)醫(yī)院資金科學(xué)管理,只有對(duì)醫(yī)院資金進(jìn)行科學(xué)管理,才能確保醫(yī)院各項(xiàng)資金的正常使用。在重大資金使用上,醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行把關(guān),以避免因資金管理上的失誤而影響醫(yī)院作出有效的決策,同時(shí)也能避免財(cái)經(jīng)違規(guī)現(xiàn)象的出現(xiàn)。醫(yī)院在做重大的決策的時(shí)候,應(yīng)該實(shí)行公開透明制度,可以利用醫(yī)院例會(huì)或是以局域網(wǎng)的方式對(duì)相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行公示,以實(shí)現(xiàn)資金管理的民主化、科學(xué)化;要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理的科學(xué)化,提高醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理效益,就應(yīng)該重視法律制度,將相關(guān)的法律法規(guī)落實(shí)到實(shí)處并按照相應(yīng)的法律法規(guī)辦事,事實(shí)上這也是財(cái)經(jīng)的根本依據(jù),是財(cái)經(jīng)管理的基本標(biāo)準(zhǔn)。一些醫(yī)院已經(jīng)先后制定了財(cái)務(wù)經(jīng)管理制度、醫(yī)療設(shè)備及藥材采購規(guī)定等,并實(shí)現(xiàn)了藥品收入分類管理,這對(duì)醫(yī)院資金的合理使用,提高財(cái)經(jīng)管理效益有重要作用;醫(yī)院加強(qiáng)資金統(tǒng)一管理,不僅能提高資金使用效益,同時(shí)也能利用有限的資金實(shí)現(xiàn)最大化利益。對(duì)于醫(yī)院來說,醫(yī)院的資金管理是比較分散的,很多時(shí)候因?yàn)橘Y金分散問題,而使大量的資金處在閑散狀態(tài)。對(duì)醫(yī)院資金進(jìn)行集中管理,可以有效的避免這一類現(xiàn)象發(fā)生,通過規(guī)模性、全局性的資金運(yùn)作,統(tǒng)籌安排好各方的資金需求,以便更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)金管理效益。