醫療論文大全11篇

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2“雙十”就診模式的實施過程

2.1實施過程解析

參加新農合的村民生病到村衛生院治療時所產生的醫藥費，如果<10元，按實際產生的費用如數繳納；如果≥10元錢，多出來的錢由村衛生院報給鄉鎮衛生院統一報銷；每人每天只能報銷1次。對于≤10元，據實收取的醫藥費用，按月總結，全部上繳鄉村衛生院，該情況下鄉村醫生是義務服務；對于>10元，村衛生室只收取10元診療費作為村衛生院的收入。另外，當農民在村級衛生院連續治療3d，仍然沒有治愈的情況，按照分級診療原則，須轉診到鄉鎮衛生院。攸縣的304個行政村中，每個村的衛生院都有一個管理制度的公示牌。每個行政村的鄉村醫生，都必須把他所在的村衛生院發生的藥費>10元的患者的就診情況和收費情況公示在村衛生院的管理制度牌上面。同時每個月底，必須找到所在村衛生院聘請的監督員（一般由村干部擔任）簽字認可，才能到鄉鎮衛生院進行報銷。鄉鎮衛生院經審核后再統一上報到縣農合辦報銷。村級衛生院只能向患者提供國家或湖南省規定的基本藥物。目前，國家規定的基本藥物目錄為307種，湖南省增補198種，合計505種。這些藥物由省政府直接招標采購，具體操作流程：村醫在電腦內輸入所需采購的藥品，通過互聯網報送到鎮衛生院，鎮衛生院按照各個村衛生院的采購計劃，在湖南省藥品集中采購平臺統一采購、統一配送[3]。藥品配送企業將藥品配送到鎮衛生院后，村衛生院再到鎮衛生院領取，中間沒有其他機構參與，藥品也就沒有加價，這樣相對之前購買藥品的多環節，價格比較低廉。公示牌上也很鮮明的寫著基藥監督監督電話，群眾可以隨時舉報。

2.2實施效果

隨機抽取攸縣的5個村莊，從最近5年未外出過且對醫改前后的看病模式熟悉的人群中，每村隨機抽取30例，共150例居民。針對“10元看病”模式實施前后，對當地居民關于看病模式的滿意度、單次就診費用進行調查，得出居民對村衛生院看病的滿意度提高，單次就診費用從過去46元降低為現在10元左右。從對5個村醫的訪談中得知，實施“雙十”看病模式前后1年比較，居民的就診人次提高將近50%，但其收入降低30%以上。

3“雙十”就診模式分析

3.1優勢與機遇

3.1.1緩解農民“看病難、看病貴”問題“雙十”就診模式，讓群眾看病不出村，在家門口看病，看好病，能夠方便群眾就醫，有效地緩解農民“小病拖、大病扛”及“看病難、看病貴”的問題，特別是對于留守農村的老年人和兒童，這是一項惠民政策。同時對中老年人慢性病的防治也有積極作用。3.1.2解決“抗生素濫用”的重大問題是藥三分毒，近年來，抗生素已被廣泛濫用，不合理使用的情況也越來越多。有報道稱，我國每年因抗生素濫用導致800億的醫療費用增長，同時致使8萬患者不良反應死亡。國家食品藥品監督管理局的1份調查顯示，中國不合理使用抗生素的比例超過46%,而在全國使用量前15位的藥品中，抗生素占10種，這個比例在農村地區更高。“雙十”模式中，實施基本藥物制度后，藥品零差率銷售，又用“月次均費用不超過26元”消除村醫的利益驅動；同時，通過加強鄉村醫生的業務指導和行業監督，有效提高農村衛生室的醫療質量和服務水平，從源頭上遏制抗生素濫用的現象。3.1.3打破“以藥養醫”的收入格局村衛生院全部使用基本藥物，村級衛生院只能提供國家或湖省規定的基本藥物給患者。這些藥物由省政府直接招標采購，逐級配送到村衛生院，中間沒有加價，零差價銷售；此外又有“次均費用26元”的限制，避免大處方的問題，因為超過此限制，多余的由村衛生承擔。這樣擠掉鄉村醫生不合理收費、一口價的局面，減少過度醫療行為，讓村級醫療回歸公益性。

3.2不足與風險

3.2.1挫傷醫務人員的積極性根據介紹，未實施基藥制度以前，村醫自行上報的收入>5萬元。現在村醫的收入包括：①按照每人每年1.5次，每次10元錢的診療費計算；②中央和省級財政給每個鄉村醫生，按照村民人數有5元的公共衛生補貼；③每個鄉村醫生每年有中央和省級財政4000元的基礎藥物補貼；④每個鄉村醫生還可以得到藥費總額15%的縣級財政的基藥補貼。支出：購買的注射器、棉簽、輸液器等相關醫療器材；醫療室的電費、網費等。經過對鄉村醫生的訪談，得知在“雙十”就診模式后，他們的收入相對之前個人開診所時的收入減少30%左右，造成了村醫的心里不平衡。3.2.2基本藥物實施環節存在不足基本藥物制度實施中存在的不足主要體現在：宣傳和培訓不到位，供應配送和采購使用不規范的問題等。例如：今年上半年，有部分基藥特別是低價基藥品種，出現不能及時配送的現象。根據調查，該品種是因廠家低價中標后限量供應所致，經縣醫改辦協調，現在已經完全能夠保障供應。另外，實施過程的細節中，例如：居民看病時間受村醫上班時間的限制，醫療事故的補償等一系列問題需要更詳細的管理。

4“雙十”看病模式的建議

4.1加強制度建設

4.1.1嚴格鄉村醫生上崗、考核制度鄉村醫生作為基層百姓的首先醫療負責人，肩負著重大的責任。鄉村醫生必須具有鄉村醫生執業證書或執業(助理)醫師證書，并在縣級衛生行政部門注冊并獲得相應執業許可再上崗。縣級衛生行政部門要嚴格按照執業醫師法和《鄉村醫生從業管理條例》等有關法律法規，加強鄉村醫生上崗條件管理；并堅決打擊不合格人員非法行醫。堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理等各種制度來建設鄉村醫生隊伍。同時不斷創新鄉村醫生考核制度，將服務質量、數量、患者的滿意度、任務完成情況和城鄉居民健康狀況等作為主要考核內容，考核結果向社會公開，與績效工資量、財政補助、醫保支付等掛鉤。4.1.2加大督查力度縣級衛生行政部門要對鄉村醫生和村衛生院進行規范管理，對其服務行為和藥品器械使用等進行監管；要建立和完善符合村衛生院功能定位的規章制度和業務流程，推出相關查崗政策。與此同時，進一步明確監管部門的職責，加強對村衛生院的監督。制定相關處罰政策及問責制，嚴格追究相關責任人的責任。此外，設立監督舉報電話，請廣大群眾進行民主監督，發現村衛生院有違規行為，請及時向村干部或當地衛生院反映，也可撥打舉報電話，加強社會監督。4.1.3加強藥品質量安全監管藥品零利潤銷售，同時嚴格基本藥物研究、生產、流通、使用、價格、廣告監管，查處不合格生產企業，規范流通秩序，嚴厲打擊制售假冒偽劣藥品行為。對基本藥物進行全品種覆蓋抽驗，并從生產出廠到使用進行全程電子監管，加大對重點品種監督抽驗力度，定期向社會抽驗結果。

4.2加強人才隊伍建設

4.2.1加強鄉村醫生培訓鄉村醫生為基層老百姓服務，雖然不在科研的前列，仍需要不定時進行培訓、進修，增強自己的醫療能力。因此，各級衛生行政部門要合理制定鄉村醫生培養培訓規劃，采取臨床進修、培訓、城鄉對口支援等多種方式，選派鄉村醫生到縣級醫療衛生機構或醫學院校接受培訓。4.2.2加強鄉村醫生后備力量建設對于建設穩固的鄉村醫療隊伍，著眼長遠來看，需要儲備鄉村醫生的后備力量。購買鄉村衛生院的縣級衛生行政部門需制定鄉村醫生隊伍建設的規劃制度，根據本地實際情況，從本地選派進行定向培養或其他方式建立鄉村醫生的后備人才庫。并及時摸清并動態掌握本行政區域內鄉村醫生隊伍的執業情況，及時調整人力，保障農民群眾的基本醫療服務的需求。有條件的地方要制定優惠政策，吸引城市的退休醫生、執業（助理）醫師和醫學院校的畢業生到村衛生院工作。

4.3完善保障體系

4.3.1提高村衛生室服務水平貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》的規定，合理設置村衛生院，并規范村衛生院的建設，完善硬件設施，給村民提供良好的就醫環境。4.3.2改善鄉村醫生的待遇政府采購村衛生院的藥品零利潤銷售，村衛生院服務回歸到公益事業。可對于鄉村醫生，在收入方面大打折扣，為提高他們工作的積極性，政府應出臺一系列相關補償的政策。如：對鄉村醫生進行職業補貼，提高鄉村醫生的社會地位，保障其職業歸屬感；制定獎罰政策，提高村醫從業的熱情、動機；合理解決鄉村醫生養老問題，采取多種形式提高鄉村醫生養老待遇，確保養老金收入不低于當地居民最低生活保障水平等等一系列的配套措施，這樣才能切實提高鄉村醫生的積極性，才能真正服務于老百姓。

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隨著科學技術與經濟的不斷發展，醫療器械在現代的診療活動中扮演著越來越重要的角色。醫療器械是創辦醫院的基本條件，醫院設備的好壞，對診斷、治療工作有著直接的關系。如果醫院設備經常損壞，完好率很低，精度不可靠，結果可信度差，無法提供科學的數據，就會影響診斷、治療和科研水平。醫療器械數量與質量增加的同時，器械的維修問題也日益顯現。同時現階段受維修水平偏低、維修技術手段落后、管理制度滯后等客觀因素的影響，這種問題更加嚴重。本人從事這方面管理工作多年，對這方面的問題深有感觸，在此談些看法供參考，希望更好地為臨床診治工作提供服務。

1醫療器械維修管理的現狀

1.1管理制度滯后

盡管目前醫院管理制度已相對完善，然而醫院醫療器械設備維修機構卻成了醫院管理的盲區,多數醫院管理制度與現代醫療器械設備維修管理的要求不相適應。特別是有關機構人員組成、占醫務人員總數的比例、學歷要求、準入資格等在衛生政策制度中沒有明確規定。還有在中小醫院，維修部門在這里很容易被忽視，多數醫院沒有詳盡的維修工作制度，維修人員分工不明確，他們什么都得修。也就是說維修人員什么器械都得會修，什么都不能精修。

1.2維修手段落后

盡管隨意醫療器械設備的不斷發展，部分醫院的醫療器械設備維修條件有所改善。但這種改善與現代醫療器械設備的維護要求相差甚遠，維修工具，檢測手段仍是陳舊的。其原因是醫院自身不愿意對維修機構的設備有更大的設人，因為這種投入的回報不是顯著的，難有立竿見影的經濟收益。同時據有關資料，在中小醫院，從事維修工作的人員大多為中等以下學歷，未受過高等教育，技能單一、知識面窄、技術水平提高慢，這也是制約中小醫院醫療器械發展的重要因素。

1.3缺乏定期維修與忽視管理

實踐證明，常用的醫療器械如果得不到有效地維修和定期保養，且不時有違規操作的現象發生，那么它們的使用壽命將大大縮短。同時繁重的醫療工作使護理人員忽視了醫療器械的管理。在醫院，由于病員多護理人員少的矛盾長期存在，致使護士上班后只顧于應付繁重的護理工作，而無暇顧及其它。即使在工作過程中發現了某些器械管理中的不足，也因怕影響更重要的工作而不去及時糾正。交班時又忘記囑咐接班護士，導致這些不足缺乏有效地管理。

醫療器械設備不僅僅是一種醫療服務手段，它的好壞還直接或間接影響著醫院形象與聲譽，也影響著醫務人員情緒及行為。因此．醫療器械設備的維修不能理解為一般性的修修補補，維修人員需要有強烈的責任心、全心全意為醫療工作服務的思想品德。為此我們認為．醫院醫療器械設備維修機構的建設與管理應把握如下原則：(1)提高工程技術人員的文化素養；

(2)培養具有敬業精神的工程技術人員；(3)建立并完善目標管理制度及相應運作規則。

2醫療器械維修的現代化管理的對策與方法

醫療器械設備是醫院資產的核心部分，中小型醫院設備總值則幾千萬元人民幣，大型醫院超過億元人民幣。必須加強對醫院器械維修的現代化管理。

2.1制定醫療設備維修管理制度

首先建立醫療器械維修人員的準入制度，引入正確的競爭機制、充分調動維修人員的積極性，完善保養制度，做好維修人員的分工，劃分責任，大型器械要有專門的維修人員負責日常的保養維修。同時管理制度應包括維修機構的組織管理、領導責任制、維修人員責任細則、維修設施管理、事故責任細則、維修設備檔案管理、報廢賠償制度、人員考核及培訓、維修經費保障管理等。必須加強對醫院維修機構的領導與管理，發揮工程技術人員的作用，提高維修質量．降低維修成本。主管領導的工作職責應包括：組織制訂或督促執行醫療器械設備維修管理制度．組織審查維修機構工作規劃并監督實施．審批維修機構開支方案等。對工程技術人員合理分工，嚴格管理，使其全方位為臨床醫療服務，最大限度地提高維修質量和速度。最大限度地延長醫療設備的使用時間。維修工程技術人員接聽報修電話時做好電話記錄，如報修設備、時間、病區、維修質量和工作量，這些也是發放獎金的依據，同時有利于領導進行宏觀調控和監督，更為臨床科室提供了方便，他們不需要考慮請誰來修理等這樣的事情，只需打個電話就能解決問題。

2.2實行科學管理方法

醫療器械的維修是一項很復雜的工作，光有實踐經驗和腦力記憶是不夠的，在掌握維修技術的同時，還必須借助于醫療器械的技術記載，設立技術檔案，這對于大型精密儀器是必要的，否則會給維修工作帶來很大困難。逐步建立醫療器械的狀態庫，這對設備故障診斷有著重要的參考價值。同時也要建立信息反饋系統，其方法是，收集整理現有資料分類存檔，維修技術人員也應搜集資料存檔，如：(1)檢測儀器，(2)修理工具；(3)儲存備件(4)經費使用；(5)維修記錄，(6)故障分析；(7)維修計劃；(8)維修信息等。所以，應當收集整理現有資料進行分類存檔。有條件的單位可建立醫療器械維修管理微機系統，并組織計算機聯網，擴大信息容量，滿足維修管理工作的需要。一般來講，醫療器械配件供應問題一直難以解決，這與儀器、零件不斷更新有關，靠廠家供應有困難，維修站過了保修期維修費用昂貴。那么實現醫療器械維修備件儲備社會化是必要的。

總之，在實際維修工作中，上述的維修對策和方法還是不夠的，要根據實際仔細分析，靈活運用，有機結合。注意總結才能得心應手。

參考文獻

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1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。

2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。

4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。

二、企業建立補充保險的條件和形式

1、企業建立補充醫療保險的條件：

首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。

2、企業建立補充醫療保險的形式：

其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。

其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。

三、企業補充醫療保險方案的設計

1．企業補充醫保險方案的設計原則：

（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫療保險的設想

（一）“超大病”補充醫療保險

職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。

另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫療保險

基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。

四、結論

補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。

補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。

【論文關鍵詞】必要性；條件；形式；方案

【論文摘要】企業補充醫療保險是企業在參加基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主主辦或參加的一種補充性醫療保險形式。基本醫療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫療保障水平較高的行業和企業職工醫療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫療保險需求，以確保醫療保障制度的平穩推進。因此，如何建立補充醫療保險，如何確定補充醫療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。

【參考文獻】

[1]陳智明．醫療保險學概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

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社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。

1.3從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題

原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫保”跨越的過程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念

社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。

綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。

2社會醫療保險的營銷設計和實施

和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫保”下的適應營銷

覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機會：“全民醫保”下的營銷環境

黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰略：“全民醫保”下的營銷差異化

有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。

2.4傳播營銷：“全民醫保”下的營銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。

2.4.4城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。

3社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論

社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向

參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫保”目標的確立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。

3.2經辦機構要苦練內外功，實現新突破

內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

篇（5）

通常情況下的醫療關系4到底是不是合同關系？至今仍然沒有形成定論。反對醫療合同關系的理由，筆者總結了一下，主要有以下幾點：

（一）我國合同法適用的是無過錯責任原則，即只要有違約行為，違約方就應當承擔違約責任。具體到醫療活動中，患者與醫療機構的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允許在醫療損害賠償糾紛中采用違約之訴；那么，在審理中，法院就無須審查醫療行為是否有過失，醫務人員是否盡了法定的義務，只要醫療行為未能達到治療效果，醫療機構都應承擔賠償責任。然而，醫療行為是一種高風險性的活動，在醫療過程中常會產生與患者預期不一致的結果，允許患者以違約提訟對醫療機構來說是不公平的。

（二）違約的損害賠償僅限于財產方面的損失，而且只在締約方能夠合理預見到的損失，才由違約方賠償。侵權損害賠償范圍更廣，包括人身損害和精神損害的賠償；因此，從這一點上，適用侵權更有利于保護病人的利益。

（三）“治愈疾病”是醫生的法定義務，而不是約定義務。醫療行為所造成的損害侵害的是病人的絕對權而非相對權，這是一種真正意義上的侵權。

（四）醫療關系中醫患雙方信息不對等，患者只能被動地接受醫生的治療方案，使得醫患雙方并非平等的合同關系。

（五）由于醫學倫理的限制，醫院在一般情況下不能拒絕病人，這就與契約自由原則相矛盾。

筆者認為，以上幾點反對理由雖不無道理，但均有值得商榷的地方。

第一點談到適用違約之訴對醫方不公。這里反對者誤解了醫療行為中雙方約定的具體含義。如果將醫療關系視為合同關系，它是以醫治傷病為目的，給予謹慎的注意，實施適當的診療行為本身為目的的“手段債務”，而并非“結果債務”。的確，醫患雙方的共同意愿都是為患者“祛病除痛”，但這并不是“約定”的內容;醫療合同中雙方的“約定”實際指的是醫生盡到合理的注意義務，而不是診療達到預期的結果。凡是醫生違反其注意義務，就可認定其違約，而追究違約責任。這和侵權構成要件中侵權人的主觀過錯內容完全相同，并沒有加重醫方的責任。

第二點論及違約的賠償范圍窄于侵權，因此適用侵權更有利于對病人的保護。這的確是適用“違約說”處理醫療訴訟的不足之處，我將在第七部分提出改進辦法，在此不贅。

反對者的第三點理由是醫生的治療行為是一種法定義務，違反此種義務對病人造成損害侵犯的是絕對權而非相對權。從《執業醫師法》等法律來看，醫生的確負有治療病人這一法定義務；但是，當醫患雙方經過掛號這一締約程序之后，這一義務就轉變為一種約定義務；同時，對于醫方來講，也是一種強制締約義務。所以醫療事故或差錯侵害的是患者的相對權而非絕對權。至于醫療行為也有可能對患者的固有利益造成損害，這完全可以用履約過程中的“加害給付”予以解決。

第四條理由是醫患雙方信息不對等，因而地位不平等。筆者認為這一因果關系并不能成立。社會分工使得我們每一個人在某種意義上都是無知的，合同所起的作用正是調節社會成員之間的資源和信息。正如在大多數委托合同中，委托人正是缺乏專門知識才會將事務交由受委托人處理。之所以會有雙方地位不平等這種觀點，是由于我國長期的計劃經濟體制，形成醫院高高在上、病人“求醫問藥”的畸形局面。伴隨市場經濟的發展，醫患關系也必將從“主動--被動”型轉向“雙方參與型”5的平等關系。

第五點涉及醫療合同不同于一般合同的特殊之處，但并沒有動搖一般醫療關系的契約化特質。

“契約之本質在于意思之合致。”在一般醫療關系中，醫方和患者都為了達成一個共同的目的——治愈疾病，而實施醫療行為。同時，醫患雙方處于相互依存、共同參與的平等地位。因此，醫療行為的雙方形成合同關系。

二．醫療合同的特性

“合同作為聯結市場主體的紐帶和市場關系的法律表現，它的作用機制與市場與市場機制是緊密聯系在一起的。”6由此可見，絕大多數合同的目的都在于獲取更大的經濟利益。而醫療合同則是一種帶有人身性質的合同；所謂“懸壺的目的在于濟世而非贏利”，獲取利潤并非醫療合同的首要目的。因此，醫療合同具有不同于一般合同的特殊之處，主要體現在：

（一）締約過程中，對意思自治的限制

意思自治是指人的意志可以依其自身的法則去創設自己的權利義務，當事人的意志不僅是權利義務的淵源，而且是其發生依據；在合同中，一切債權債務，只有依當事人的意志成立時，才具有合理性，否則，便是法律上的“專橫暴虐”。7

但是，意思自治并非絕對的，它必然受到各種限制。在醫療合同中，這一限制主要體現在兩個方面：

首先，對于醫方來說，醫生的醫療行為必須受到醫療道德或醫學倫理的規范。“治療病人乃醫生之天職”，醫生沒有是否締約的選擇自由；公法也將締結醫療合同作為醫方的義務。因此，醫療合同是一種強制締結的合同。

另一方面，對于病人尤其是身患急病重病的病人來說，求生的欲望和醫療知識的匱乏導致了其締結醫療合同的意思表示的虛假性。“一個生命垂危的病人被一個手拿定式合同的醫生擋在門口并問他是否愿意接受合同條件時，病人的回答的肯定性是可想而知的。單從表面上看，這種接受也是自愿的。但這是扭曲的自愿。”8飽受病痛折磨的病人難保不會“急病亂投醫”。同時，醫療合同的格式化以及醫患雙方實力的懸殊也決定了病人接受醫療合同的無奈。

（二）履約過程中，醫療行為的風險性

醫療行為的直接對象是生理或心理處于不正常狀態的生物體，對象的特殊決定了醫療行為所要承擔的風險遠大于其它民事行為。

首先，醫療行為在實施過程中必然會對人體產生不同程度的侵害。不管是手術刀切開身體還是用藥后所產生的副作用，嚴格上說都是一種侵權行為。盡管可以用“可允許的危險”進行抗辯，但醫生稍有不慎，“允許”的醫療行為就將變為“不可饒恕”的醫療事故。

其次，世上沒有完全相同的兩個個體。人與人之間不同程度地存在個體差異。受體的差別使得對于同樣醫療行為的反應的差別使得對于同樣醫療行為的反應因。有的個體差異可以通過事前檢測從而予以避免，有的卻是難以防范的。

再次，醫療行為的發展永遠是跟在疾病演變之后，正如出現了SARS才開始研發治療非典的藥物一樣。醫療行業每時每刻都受到各種疑難雜癥的挑戰。

三．醫療合同的性質

醫療合同作為一種服務合同，是以醫生提供勞務為內容的合同。關于醫療合同的性質，學說不一。有委托合同、準委托合同、雇傭合同、承攬合同等等。

筆者認為，由于在治療疾病過程中手段的多樣性和過程的復雜性，涉及到疾病的診斷、手術的實施、藥品的買賣、化驗、檢查等；與此同時，前面所介紹的醫療合同的特性也使醫療合同與傳統的有名合同存在差別。因此，醫療合同難以套用某種有名合同，應將其作為一種綜合性的無名合同更為合適。

四．醫療合同的訂立

合同的訂立是指締約人為意思表示并達成合意的狀態。它描述的是締約各方自接觸、洽商直至達成合意的過程9。按照臺灣學者王澤鑒的觀點，傳統合同訂立的模式有三種：1.要約和承諾意思表示一致，2.意思實現，3.交錯要約。對于醫療合同的訂立采用何種模式，筆者認為不可一概而論。醫療合同可細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五種類型。

其中，“急救”是指醫療機構對于送到醫院的高危病人直接施以救治措施的行為，往往是先救人、后辦手續，情況的緊迫性不容許行為前經歷締約過程。因此，即可視為依習慣或事件性質通過意思實現而成立的醫療合同。

“防疫”行為是一種公權行為，雙方當事人沒有意思自治，更談不上經過締約過程。

“求治、保健、矯正”這三種醫療合同與普通合同的訂立差異不大，須經過“要約——承諾”最后達成意思表示的一致。這里就出現了一個問題：此合同中，何者為要約？何者為承諾方？對于這一問題學術界目前仍有爭議，有學者認為患者方的掛號行為是要約行為，醫方接受掛號構成一項承諾。10但此時所存在的問題是：一。按照《合同法》第十四條要約必須具體明確。而患者由于專業所限，要約的內容無從確定，只能概括性地請求醫生為其診治，因此“似不應認為已提出要約”。11二。患者在提出要約后，相對方——醫療機構就應有權在接受和拒絕之間進行選擇。但在實踐中，醫方卻沒有享有此項權利。這種缺乏意思自治的承諾還能成為真正意義上的承諾嗎？又有學者認為在締約過程中，醫方為要約方，患者到醫院掛號為承諾，醫患關系成立于患者掛號時。12此種觀點的牽強之處在于通常合同訂立過程中要約表現為主動的一面，而承諾則表現為較為被動，因為承諾只是對要約意思表示的接受13。而對醫療合同來說，首先是患者因疾病到醫院就診，醫方才能為患者掛號、診治；因此，它顛倒了主被動方。

筆者認為，隨著社會經濟的發展，傳統合同法觀點已發生了改變，“合同絕不是毫無例外地通過要約和承諾的方式訂立的。當然，在要約被承諾時，雙方當事人需表示必要的同意。但是，如果雙方當事人的任何其他行為充分說明其愿受合同的約束，則這種行為就足夠了。長期以來，實際上根本沒有必要必須將同意寫進要約和承諾中，因為雙方當事人是面對面地訂立合同。”14由此可以看出，要約方和承諾方在醫療合同的訂立過程中的確定并不重要，只有合同的成立來源于雙方的合意并進而愿意接受合同的約束才是合同的本質所在。正如臺灣學者陳自強所言“一定要以契約是因要約承諾意思表示一致的框架來理解，難逃削足適履之譏。”15

五．醫療合同的內容

醫療合同的內容，從合同關系的角度講，是指醫患雙方的權利和義務。它們既可由雙方約定，也可來源于法律直接規定。由于合同雙方一方的權利與另一方的義務基本是對等的，所以，筆者僅闡述醫患雙方的義務來說明醫療合同的內容。

（一）醫方的義務：

1．診療義務：

醫方運用醫學知識和技術，為患者診斷病情并進而施以相應的救治。這是醫方的主給付義務。具體而言，包括處方權、診斷權、處置權等。

1．說明義務

從廣義上講，醫療行為都具有侵襲性。為使其行為具有合法性，必須取得病人的“知情同意”。這就要求醫方應對醫療行為的侵襲范圍、程度以及可能造成的危害后果對患者進行說明。同時，作為平等的合同雙方，醫方還有義務向病人及其家屬介紹病情。但是，由于病人在了解病情后可能會對治療產生負面影響，因此《執業醫師法》第26條專門規定了醫方應注意避免對患者產生不利影響。

2．轉診義務

由于設備、技術等限制不能為病人提供合適的治療，醫院應建議病人轉診。

3．保密義務

我國《合同法》第60條規定：“當事人應當遵循誠信原則，根據合同的性質、目的和交易習慣履行通知保密等義務。”病人的病情涉及隱私，醫方未經允許不得向他人透露。但此處的爭議焦點在于：醫院的實習教學和醫療合同的履行發生沖突如何解決？16筆者以為，還是應該將病人的隱私權放在首要位置，如果有實習生參與醫療行為，醫方應該同患者協商以取得患者的同意。

4．保護義務

醫方對于病人在醫院接受治療的過程中，應對病人及其家屬的人身、財產安全提供保護。

5．保管義務

不管是對于醫療糾紛的解決還是患者的繼續治療，病歷的重要性都毋庸置疑。因此我國《醫療機構管理條例》第53條規定：醫療機構的門診病歷保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。

6．不作為義務

出于法律規定或職業道德約束，醫務人員還負有不收“紅包”、不夸大病情等不作為義務。

（二）患者的義務：

1．支付醫療費用的義務

基于醫療合同的等價有償性，患者在接受了醫方所提供的醫療服務后，也應承擔相應的支付對價的義務。

2．配合治療的義務

醫療行為是一種依靠醫患雙方互動以達到治療效果的行為。患者和醫生處于“協力關系”，患者應配合醫生的診療行為，如據實告知癥狀、按時服藥等。嚴格來講，這是一種不真正義務，即權利人不得請求履行，違反它也不發生損害賠償責任，僅使負擔該義務的一方遭受權利減損或喪失的不利益。17

除上述基本義務之外，在具體醫療合同中，醫患雙方還可進行約定。如患者在病情未愈的情況下執意出院，雙方簽定“自動出院，后果自負”的免責條款，這就改變了雙方的義務分配，減輕了醫方的責任。

六．醫療合同的立法目的

將醫患關系歸結為合同關系并通過法律將其固化的目的在于扭轉我國長期以來醫患不平等問題，使法律充分行使其社會調節器作用，并進而針對今年越來越多的醫患糾紛尋求一種社會成本較低而功效較高的渠道。主要體現在以下三個方面：

（一）通過契約自由使損害賠償趨于合理。今年來醫療糾紛乃至訴訟的急劇增加導致了一個怪異的現象——雙方都成了弱者。一方面患者抱怨醫院居高臨下、雙方地位懸殊，另一方面醫方又對患者的巨額賠償苦不堪言。筆者以為，造成這一畸形局面出現的根本原因在于醫患關系未能真正實現契約化。雙方完全可以在醫療合同中就一些具體事項進行約定。比如，對醫療損害賠償即違約金預先進行設定，使其限定在醫院的承受范圍之內。同時，由于前述所言醫療行為的高風險性，在醫療活動中經常會出現意外，而且大多數是由于科學技術發展的局限性所致，由醫方來承擔責任顯然是不公平的。而合同法規定了因違約造成的損失不得超過違反合同一方訂立合同時預見到或者應當預見到的因違反合同可能造成的損失；通過契約化即可使這一問題迎刃而解。

（二）通過醫療合同將醫患雙方的權利義務法定化。現今我國醫生的權利義務的規定大都僅限于一些內部規章、行政性法規其法律效力有局限性，且相互之間也存在不一致的現象。基于此，我們就有必要將醫療合同作為一種有名合同模式，把醫患雙方在醫療行為中的權利義務明確化。這樣將有助于醫療糾紛的解決尤其有利于保護患者的利益。

3.發生損害時的責任承擔。醫療合同關系發生在醫方和患者之間，若因第三人原因造成醫方不能按照合同約定履行義務，根據合同的相對性原理，法律要求醫方首先應向患者負責，然后再向第三人追償。這就有助于患者的損害及時得以彌補。

七．醫療合同的不足及應對策略

從各國的法律學說及學說來看，基本上都傾向于采侵權責任而不是違約責任向醫方尋求賠償。最主要的原因在于侵權責任包括精神損害賠償，更有利于保護患者的利益。對于這一問題，筆者以為可以嘗試在合同法中選擇性地對當事人的精神痛苦給予賠償。英國合同法就設定了三種情形由違約方承擔精神損害賠償：一是合同的目的就是提供安寧和快樂的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻煩；三違反合同帶來的生活上的不便直接造成的精神痛苦。醫療合同的違反兼具以上三種情形的特點。由于違約患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身體上的，因此筆者以為在醫療合同中引入精神損害賠償更能體現違約責任的補償。

其次，醫療合同的設立可能會引起“濫訴”的出現。這就需要明確醫療合同是一種手段債務而非結果債務，治療目的是否達到并不能衡量合同債務是否履行，其標準應該是醫生在治療過程中是否盡到了專家的合理注意義務。

最后，醫療合同設立的目的是保障雙方尤其是患者的利益。如果醫方因為擔心承擔違約責任而不敢大膽采用風險性較大的治療方法，顯然與立法原意背道而馳。解決這一問題的途徑在于通過保險機制把醫方所承擔的高風險分散到全社會，使得患者在受到損害后能夠合理得到補償，同時醫方也不會因此而畏手畏腳。

結語：

醫療關系作為一種合同關系，之所以大都采取侵權理論予以解決，主要是為了更大限度地保障患者的利益。隨著合同理論的發展，違約和侵權的差異日趨縮小；我認為完全可以通過對合同制度的改進，用合同法上的辦法處理醫療訴訟，以期達到既能“防患于未然”又能“亡羊而補牢”的最佳效果。

1蒲川道太郎，《德國的專家責任》，載梁彗星編《民法判例與學說研究二》，國家行政學院出版社，330—331頁

2．醫療關系是指醫師受患者的委托或其它原因，對患者實施診斷、治療等行為所形成的法律關系。由于醫療行為的復雜性，醫療關系也表現為多種形式，可將其細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五類。其中，急救和防疫是基于職業倫理或社會利益而由國家公權干預的強制行為。而由求治、保健、矯正三種主流醫療行為所建立的醫療關系是基于雙方合意的一種合同關系。

3．下森定，《論專家的民事責任的法律構成與證明》，載梁彗星編《民法判例與學說研究二》，國家行政學院出版社，321頁

4．通常情況是指出去“求治”、“保健”、“矯正”這三種主要的醫療關系

5．柳經緯，李茂年，《醫患關系法論》

6．《科賓論合同》，中國大百科全書出版社，158頁

7．尹田，《法國現代合同法》，中國政法大學出版社，45頁

8．江平，《民法學》，中國政法大學出版社，600頁

9．崔建遠，《合同法》，34頁

10．柳經緯，李茂年，《醫患關系法論》

11．（臺）吳建梁，《醫師與病患“醫療關系”之法律分析》，東吳大學1994碩士論文，10頁

12．《醫患關系和醫療合同立法探析》

13．柳經緯，李茂年，《醫患關系法論》

14．海因克茨，《歐洲合同法》，法律出版社2001版，22—23頁

篇（6）

2上海市醫保異地人員就醫現狀

近年來，上海市醫保異地就醫人員數量不斷增長，特別以尋求住院醫療為主的異地就醫數量較大。2013年，醫保異地就醫出院人數達到66.7萬人，占上海市出院人數的23.1%。其中，三級醫院住院醫保異地就醫人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫療機構外來就醫占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫院（8.2%）。從醫療費用來看，2013年醫保異地就醫醫療費用占上海市醫療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫院醫保異地就醫住院費用占比較高，為31.0%。從服務量來看，醫保異地就醫主要集中在三級醫院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫流向三級醫院［5］。由此可見，三級醫院承載著大量的醫保異地就醫。

3醫保異地就醫對醫院服務系統的影響

醫保異地就醫人員給醫院帶來“正能量”。醫保異地就醫人員對于醫院的發展起著重要的支撐作用，具體表現在技術、效率和經濟3個方面：首先，醫保異地就醫人員有助于提升醫院醫療服務水平。來某三級甲等醫院就醫人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫院醫療病例。而診治疑難雜癥對于醫務人員來說，是可以擴展醫學知識、提高服務技能的重要途徑。其次，醫保異地就醫人員有利于提高醫療資源配置水平及使用效率。醫保異地就醫人員對醫院醫療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫保異地就醫人員是醫院重要的收入來源。醫院收入30%來自醫保異地就醫人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。

4研究對象及方法

本文根據問卷內容對上海某三甲醫院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫保異地就醫人員進行隨機抽樣調查。隨機發放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調查數據采用EpiData3.02軟件建立數據庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統計分析，加以整理分析，闡述這一就醫現象的實質。

5分析及討論

5.1醫保異地就醫人員參保省份分布情況

醫保異地就醫人員參保省份分布情況見表1。問卷結果顯示，調查人群來自江、浙、晥三省地區人數最多。根據上海第六次人口普查數據顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區數據來源于《上海市第六次人口普查數據》。可以看到，此次問卷調查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據。

5.2醫保異地人員異地醫保類型

問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫的主要人群之一，通常安置地的醫療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫待遇不平等。異地轉外就醫人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當地醫療技術的欠缺，不能治療，到三甲醫院就診。此種情況產生的人數和醫療費用都占較高比例。異地轉外就醫在管理上難度很高，成為異地就醫管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫保部門，醫保部門不。能進行及時有效的監控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫保等）占比9.25%。

5.3醫保異地就醫人員對醫保政策規定的了解程度

本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當地異地醫保就醫的相關醫保政策規定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關政策法規。以上數據表明，近些年來，隨著醫改的不斷深入，政府對異地就醫的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統籌地區通過簽訂異地就醫委托報銷服務協議的方式來進行異地就醫結算的人群進行了調研。上海目前已經同包括江蘇、浙江在內的長三角16個城市簽訂了異地就醫委托報銷服務協議，以上城市醫保異地就醫患者，可以在上海市定點醫療保險經辦機構進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關政策。在選擇“了解”異地醫保相關政策規定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫保經辦機構進行詢問后略知相關政策。而通過“當地醫保（社保）部門發放相關宣傳手冊”了解醫保政策的調查人員較少。說明政府應讓醫保異地就醫人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規定。

5.4醫保異地就診集團化管理

問卷中，有96名醫保異地就醫患者選擇在醫院分院、醫療聯合體及科室集團分院就診，占總調查人數的18.89%。目前，醫院與某區級中心醫院及某區地段醫院建立醫療聯合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫院科室共建集團分院。2013年某三級甲等醫院與醫療聯合體及集團分院門診。與母體醫院相比，醫療聯合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫院低。一方面，因部分醫療聯合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫院為二級中心醫院，就診患者人數不多，入院等待時間相比某三甲醫院短很多。筆者建議醫保異地就醫人員為方便就醫，可選擇住院相對寬松的醫療聯合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫院的教授資源，同時可快速入院，且醫療費用較三甲醫院少很多。可以有效地緩解醫保異地就醫人員“看病難，看病貴”問題。

5.5某三甲醫院醫保異地就醫存在的問題

5.5.1各地不同的政策，醫生無法完全掌握各地醫保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫保異地就醫人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫保藥品目錄，但各地都根據自身的經濟發展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區的醫保藥品目錄。異地醫保經辦機構在給患者報銷時，是選擇按照上海醫保藥品目錄執行還是當地醫保目錄執行都各有不同。另一方面，每個地區都有自己的相應辦理異地醫療的條件、辦理手續所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統一的規章制度，導致醫保異地就醫人員就醫過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫保異地就醫政策、報銷范圍的不統一，也給醫院對異地醫保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導致醫生難以抉擇開具何種藥物或檢查。

5.5.2政府醫保異地就醫政策宣傳仍然不夠，異地與醫院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數醫保異地就醫人員都是通過“醫保經辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫院與當地之間沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協議，再無任何實質上的進展，使異地就醫人員不能在醫院直接進行報銷。

5.5.3優質資源無法滿足醫保異地就醫人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業務量，“看病難”已成為亟待解決的問題。

5.5.4對異地就醫行為難以監督和管理。在醫院和醫療工作人員方面來看，他們在病患關系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫療器械等，更包括無形的醫療知識，但同時病人沒有專業的醫療常識，在就醫過程中只能聽從醫院和醫生的指導和安排。有可能出現“過度”醫療的情況發生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫療費用、或者在病種等方面弄虛作假。

6政策建議

6.1加大政策宣傳力度

醫院是醫保異地就醫政策的宣傳工作的重點場所。醫院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關手續，更好地幫助異地患者準確了解當地醫保報銷的相關手續。為了更好地服務異地患者，醫院需要要求各科室醫生、護士在出院前做好醫保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。

6.2建立標準化的異地就醫管理規范

不同地區之間醫保政策可能存在差異，在兩地醫保經辦機構確立雙方代管關系后，各方應給予異地醫保對象與本地同等的醫保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫院以及異地醫保機構對醫保異地就診進行事前、事中、事后監管。

（1）醫院與異地醫保機構簽訂就醫協議，加強異地就醫行為的事前監管；

（2）醫院與所屬地醫保經辦機構及時溝通患者信息，對異地就醫進行事中監管。醫院醫保辦公室設有異地就醫登記表格，凡醫保異地就診患者出院結賬后，需由醫院醫保辦公室審核方可離院。

（3）異地就醫費用的審核，強化事后監管。

6.3建立醫院與異地就醫費用網絡結算平臺

目前我國各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒有統一的規范和標準，只能依各地具體的經濟社會發展情況進行自行開發，此外還有屬地管轄和統籌層次的因素，造成我國異地就醫實現公平和便利的技術壁壘。目前有異地醫保機構向醫院提出兩種網絡信息平臺建設模式：模式一，異地醫保部門測算當年給予醫院醫保資金額度，并采取預付制的形式給予醫院。之后異地醫保部門通過網絡信息平臺，對在醫院住院患者的電子數據進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區《潘集區新型農村合作醫療與省外醫療機構即時結報服務協議》）。模式二，醫保異地患者仍使用墊付制，與醫院自費結算后，醫院通過網絡信息平臺將患者的電子數據傳輸于異地醫保部門，異地醫保部門對費用進行審核報銷。

6.4推行醫院集團化管理，有效實現轉診分流

醫院為更好地實現醫療資源的合理配置，優質資源科室可與區中心醫院或二級醫院組建集團分院。醫院建立醫療聯合體和集團分院的對醫保異地就診的優點有以下幾方面：

（1）提供轉診的綠色通道，減少醫保異地就醫人員住院等候時間；

（2）醫療信息共享，減少病痛，降低醫療費用；

（3）設置輔助診斷中心，確保提供優質醫療服務；

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2醫院對農村合作醫療病人的管理

①入院實行首問負責制：由于地區的差異，各地政府的財力有限，所以對各定點醫療機構的起付線標準也各不相同，本院的起付線標準一直是全市最高點。當然，設置起付線的初衷是為了能更合理的利用資源，讓有限的資源能充分利用到迫切需求的農民手中。介于這種高標準的起付線：1500元。比起所有的城市醫保都高出許多。這樣一個有明顯差距的高門檻兒，無疑給我院的管理人員和報銷人員帶來了巨大壓力。宣傳資料隨處都要要擺放是不用說的，接診醫生更要耐心的提醒病人，提前告知我院現行的農合起付線標準，讓農民在入院時就有個心理準備。同時，醫生要詳細記錄病人病例，細心審度農村合作醫療的藥品基本目錄，以便于農民報銷的需要。②住院工作人員在辦理病人的入院手續時，及時的做好各方面的詢問記錄。詳細的記錄病人的聯系方式，以確保報銷時的信息準確無誤。更便于管理部門的跟蹤回訪。③切實加強日常管理工作的監管，規范農村合作醫療的補償程序。住院期間，醫護人員應進一步核實患者的身份。做好床頭照的及時拍攝，并歸入病例檔案。以便相關工作人員能進一步的核實患者的身份，防止冒名頂替現象的發生，杜絕違法套取醫療費用。④提高服務質量，特殊情況給予特殊待遇。各科室及時把一些有困難的住院患者的信息反饋到報銷工作員手里，以便于報銷員給予病人特殊的便利服務。必要時，親臨病房做上門服務指導。

3加強規范和提升醫療的服務行為，實施監管有效的舉措

①從點點滴滴做起，提高農村合作醫療的報銷比例。醫院農村合作醫療的現實情況是起付線高!為了合理的利用有限的資金，我們從提高比例上入手，盡量使用國家基本藥品目錄內的藥品；使用中蒙醫、藥的部分，讓補償比例可以按規定提高；使用低值耗材，降低農民醫藥費用花銷的總額度。時時刻刻能想著，“怎樣才能提高農合患者的補償比例”，力求控制好人均費用與實報率。②利用好僅新農合報銷政策獨有的優厚政策。“住院當日在門診的檢查費用，可以納入住院費用一起報銷”只要是有助于提高報銷比例的政策，都要宣傳到位。接診室、住院部、各科室，只要是患者能接觸到的地方，都要有明確標示。避免患者因不知情而造成遺漏。③報銷處的管理員要定期不定期的幫助醫務科的相關工作人員巡查醫務人員的醫療服務行為。檢查報銷員對住院病人的報銷手續。嚴格落實我院的“五查五核實”制度：查病人、查病情、查病歷、查處方、查清單兒。并及時辦理留檔，每月按期公示，接受社會各界的監督。在樓內的各種傳媒設施上進行新聞、短訊的宣傳與報道新農合的現行運行情況。

4嚴格財務管理制度

醫院的農村合作醫療報銷補償金額是由醫療機構自己先墊付補償后，再逐月向衛生局申請撥付。為了能保障已經墊付出去的款項能準確無誤的入賬，報銷員、稽核員都應讓賬目調理分明，保證收入與支出都能賬賬相符。避免出現滯留、截留或挪用等現象。

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一、成因及分析

醫療糾紛成因應當說多數是綜合因素所致，引起醫療糾紛的因素大致可分為背景因素、醫方因素、患方因素。現就這三方面因素淺析如下。

1.1背景因素

背景因素也可稱社會環境因素或深層次原因。醫療糾紛不論以什么形式表現出來，背景因素都在其中起作用，也就是說它對醫方因素和患方因素都起著作用。

首先在我國由計劃經濟向市場經濟轉型期間，社會保障體系特別是醫療保障體系不健全時存在兩個問題。一是舊的醫療保障不復存在，新的醫療保障確實存在保障不夠；二是受保障人群對新的醫療保障（包括商業保險）需要自己出錢構筑認識不足，心理承受力不足。這兩個問題都會成為引發醫療糾紛的基礎原因。也就是人們常說的“保-患”矛盾（基本醫療保險與參保職工的矛盾）轉嫁成醫-患矛盾，或曰社會機制問題。

其次醫療機構一方面是“福利性的公益事業”受到嚴重低于成本的價格管制，另一方面又完全“斷奶”，同時“被推向市場，要引入競爭機制”；對于“救死扶傷”的不同理解；患者是不是消費者的爭論；源自商業經營中“顧客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的醫務人員、病患及家屬在思想認識上的不知所從必然在日常的醫療服務活動中有所反應。有些認識上的誤區甚至是醫療糾紛的直接起因。

第三部分新聞媒體從自身利益出發不負責任的炒作，誤導造成人們在此問題出現的認識誤區也是醫療糾紛增多的重要原因。以致在醫療糾紛中患方將“不如何如何我就找媒體給你們曝光”成為威脅醫院的口頭禪。

再有由于社會變革造成人們心理承受發生問題及部分人對社會不滿，轉而把醫院及醫務人員當做“出氣筒”和“唐僧肉”的不在少數。“要致富做手術，做了手術扯事故”并非空穴來風。甚至有些病患明說“你們哪么大個醫院，給一點算什么嗎？”。在一些人心目中只要是國家的就是不吃白不吃的肥肉。

1.2醫方因素

醫務人員中付出太多、不被人理解是較普遍的情緒，醫生反對自己的子女學醫做醫生的情況非常普遍。醫療糾紛中按患方不滿醫方因素可分為服務態度問題、價格問題、和醫療效果及管理的問題幾方面。細分下來有服務水平低、醫務人員缺乏耐心細致的工作作風、工作拖拉、對就診患者漫不經心、上級醫師對下級醫師的某些問題指正其在某些方面處置不夠妥當、病情解釋或交代不清、違反醫療常規和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、醫院管理水平不高、記錯賬、技術水平不高及缺乏經驗等。醫方因素歸結到一條就是未完全遵守國家衛生管理法律、法規、規章、技術規范及常規。

1.3患方因素

患方因素導致醫療糾紛的有患者的個體差異而患方對此沒有相應認識、因缺乏醫學知識對疾病的復雜性認識不足、對醫療效果期望值過高、甚至有病人進醫院等于進“保險箱”認識誤區對醫院規章制度理解不準確、有個別醫療糾紛因患者為滿足某種需求而提出特別要求引起的、家庭經濟或人際關系不良的情緒轉移、患者及其家屬持有不同心理等因素等。患方因素中不排除少數在其他地方（包括非醫療服務行業）“鬧事”嘗到甜頭故意行為。

二、體會與對策

關于背景因素在引發醫療糾紛所起的作用我們很難有所作為。能做的只有在合適的場合進行微弱呼吁。本來“非典”的發生給了全社會對衛生事業發展道路一個反思的機會，至少對衛生隊伍整體的評價能更接近其真實情況。但到目前為止還沒看到多少有利于醫院發展的變化出現。因此估計在短時間內醫療糾紛仍會保持上升的趨勢。至少不會明顯下降

引發醫療糾紛的患方因素不在我們控制范圍。為預防和處理好醫療糾紛我們只有做好自己的工作。我們體會要做好這項工作首先要處理好與醫院發展建設的關系。醫院軟、硬件建設上去了，技術水平提高，內強素質、外樹形象有成效了，醫院發展壯大了能很大程度抵消引發醫療糾紛的背景因素對醫療糾紛預防和處理的不利影響。

我院在防范和處理醫療糾紛的一些具體作法簡介如下，不妥之處敬請指正。

2.1學習運用醫療事故處理條例全面促進醫院管理水平提高

醫療事故與醫療糾紛在概念上有明顯的區別，但條例中關于醫療事故的預防與處置的原則對預防和處理醫療糾紛起到“底線”的剛性作用。醫院在條例實施前用2個月時間組織各級種類醫務人員對條例逐字逐句學習、討論。強化醫務人員的法律意識，知道醫療活動必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。對照條例中對醫療服務質量監控部門、病案管理部門要求；對病歷書寫具體要求；對醫務人員應告知病情、醫療措施、醫療風險的具體要求；對醫療活動中發生了醫療過失行為的報告制度等要求，醫院對規章制度全面清理。對醫療活動中與條例規定要求不相適應的工作程序進行調整，從源頭上減少醫療糾紛發生的可能。條例立法精神與民法銜接較好，醫院在學習條例時特別加入了最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定內容的學習，使醫務人員在醫療活動中養成保存證據的意識，提高了醫務人員自覺遵守規章制度的素養。對部頒的條例配套規章也組織醫務人員認真學習。醫療質量監控管理部門嚴格按照條例要求，認真履行職責，促進醫療服務質量管理的制度化。

2.2加強醫療服務質量重要控制環節管理

我院長期把醫療服務質量管理放在一些重要環節上。首先對接病人最頻繁又最容易忽視的掛號室、出入院處、收費處門診藥房、護士站等“窗口部門”加強管理。同時對手術三關、急診急救病例、以及醫院根據工作經驗總結的年紀較大、有心肺合并癥等八類特殊病人進行重點要求。保證醫療確保質量不出大問題是對醫療糾紛最有效的預防。

2.3每月定期召開臨床科主任聯席會

會議內容為布置近階段醫療質量管理重點工作；反饋上一階段對醫療服務質量監控檢查的結果和醫療事故隱患；各科室交流新開展的工作及需要配合的事項；其它需要“關著門”講的事情。

2.4落實醫患溝通制

按衛生部、重慶市衛生局要求將長期以來化解醫療糾紛行之有效的醫患有溝通作法制度化。制定了醫生、護士接診新收病人制度，術前談話制度、重要治療前談話簽字制度、麻醉醫師談話制度等。在制定上述制度時將多年總結出的能有效減少糾紛的要點作為談話內容制度化。

2.5抓好病歷書寫和操作常規培訓

重點在低年資醫師中反復訓練對某項疾病診斷處理的常規工作，使其形成條件反射。強化病歷書寫中對疾病診斷標準（診斷依據）的撐握在病歷中有明確的反應。強化對治療中用藥和治療方法的依據的病歷書寫，使年輕醫師養成醫療活動是有充分依據并在病歷中有反應的習慣。在出院醫囑中強化向病人交待復查、隨訪并有記錄。病情觀察要及時記錄。這些要求能很大程度的防范醫療糾紛或便于醫療糾紛的處理。

2.6認真處理已發生的醫療糾紛及時總結

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1明確工作職責和工作范圍

根據工作性質制定各級工作人員的崗位職責，使醫護人員做到職責分明、相互協調，確保醫護工作的連續性、時間性、科學性、準確性，使急救工作在相對穩定的情況下能夠隨時接診救治患者，達到急救工作組織嚴密，井然有序，真正做到人在其位，各負其責。

2全科室管理制度，嚴格科室管理

（1）急診工作首先要急患者所急，所有的搶救工作均要有相應的時間要求，工作中應特別強調時間的觀念性，諸如醫護人員的接診時間、值班時間、搶救起止時間、治療處置時間、留觀后確診時間、轉入病房或轉院時間、患者死亡時間等均要有準確的時間記錄。（2）要求醫師嚴格執行首診負責制，及時書寫門診急診病歷，查體詢問病史要仔細、全面、系統，對患者的任何蛛絲馬跡都不能放過，對患者拒絕的檢查、治療、病情轉軌情況要在病歷上準確的做好記錄，并請患者簽字為證。（3）凡遇多發傷、跨科室的疾病或診斷未明確的患者，首診醫師應承擔主要診治責任，負責及時邀請有關科室會診。對生命體征不穩，需轉科的病員，必須先搶救，待生命體征平穩后再轉入行相關科室，并做好轉科記錄。如需轉院要電話通知相關醫院做好搶救準備，必要時請醫院派救護車急診患者。

2.4搶救工作應注意的問題（1）醫護人員對急診患者的診斷、緊急處理、治療護理要嚴肅認真、迅速及時、準確，以高度負責的態度和責任感執行救治；（2）搶救工作在遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師，匯報給醫院負責人協助解決；（3）一切搶救記錄均應書寫準確、清晰、不能有涂改并詳細注明執行時間和執行者；（4）各類急救藥物的空瓶、輸液空瓶、輸血袋等均應集中存放，以便于統計查對，避免差錯事故的發生；（5）搶救時醫護人員要密確配合，執行口頭醫囑時護士必須口述一遍醫師確認后再執行，并及時記錄在病歷上，事后由醫師記。

2.5對留觀患者應做到以下幾點（1）所有留觀患者必須建立病歷，主管醫師應及時查看患者，做好病情變化的記錄和處理經過。（2）護士要及時巡視病房，進行重點觀察，對發現的病情變化及時匯報醫師，協助醫師處理，做好記錄。（3）對要求離院的留觀患者，分管醫師要詳細向患者說明注意事項和隨診時間，并請患者簽字。

2.6院前急救的處理（1）在接到急救信號后需在5min內出診，出診的醫護人員要通過電話及時和患者聯系，掌握患者的大體情況，在安慰患者的同時，可做出初步處理的決定；（2）到達現場后要根據患者的情況進行就地搶救和送往醫院救治，遇有特殊情況要及時與醫院急診科聯系；（3）對于自殺、他殺、交通事故等涉及法律問題的傷員，醫護人員在積極救治的同時，要增強法制觀念，提高警惕，及時通知110、122工作人員到達現場處理；（4）若系昏迷患者在積極救治的同時，需與陪送者共同檢查其財物寫好清單，至少有兩人簽字后由值班護士保存。

3以預防為主，將防范措施納入急診管理中

（1）為確保急診患者的就醫安全，從患者到達就診科或接到急救電話開始，醫護人員就應樹立為患者服務的急救意識，積極采取措施進行急救，防止差錯事故的發生。（2）針對工作實際找出急診科易發生差錯事故的原因和薄弱環節，在日常工作中經常向醫護人員敲警鐘，不斷增強醫護人員的工作責任心。主任、護士長在排班時要注意新老搭配，充分調動醫護人員的積極性，避免醫護人員長期處于緊張疲勞狀態而發生查錯事故。（3）防范措施：充分發揮工作中把關者的積極性，科內要重點抓好差錯好發人員、好發時間的管理，營造好的工作環境，做到工作分工協調“兩不誤，兩促進”，在易發查錯事故的時間段（中午、夜間、清晨）及時提醒醫護人員注意工作質量，為防止各種遺忘性差錯的發生，醫護人員要自覺進行交接班前的自查，以便于及時發行問題進行糾正。

4急診工作中應講究語言藝術的作用

（1）醫護人員應盡可能的了解患者的第一需要，讓急、危、重患者到院后有一種安全感，并能從醫護人員的語言中得到安慰和鼓勵，以更好地配合醫生治療。（2）醫護人員對患者的病情不能亂加評論，不明白、不清楚的問題要及時請示上級醫師，更不能在患者面前談論有關治療護理中的缺點和醫護人員的作法，以免產生不利影響，造成患者的誤解。（3）對某些失去理智的患者及家屬，醫護人員應以高度的同情心冷靜的與其交談，以寬容的態度穩定患者的情緒，多站在患者的角度解釋問題使患者能夠面對現實，積極配合治療。（4）醫護人員在回答患者的問題時一定要注意語言的審慎性，要實事求是，恰如其分地回答如：目前患者情況還比較好，但病情是一個復雜多變的過程，還要看以后的進展情況等，決不能信口開河、草率回答，而給醫療糾紛埋下隱患。

5加強消毒隔離工作，防止院內感染的發生

（1）急診科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的場所，如果醫護人員在工作中不嚴格執行無菌技術操作規程，很易發生院內感染，引起醫患糾紛。為此，醫護人員進行的每一項操作都應做到操作前后洗手，必要時進行手的消毒，嚴格執行無菌操作原則和操作規程。（2）對急救物品均應注明消毒日期，定期進行消毒處理，消毒液及時檢測更換，確保消毒滅菌效果。（3）對搶救室、處置室做到每日清潔消毒，每月進行空氣培養，保證室內環境達標。

6加強急救知識培訓，避免技術性差錯的發生

（1）有計劃的組織醫護人員學習急救知識，經常組織急救技術培訓，尤其是最常見的氣管插管、心肺復蘇、電擊除顫等以提高醫護人員的業務水平和實際操作能力。（2）定期選派醫護人員外出學習新的急救知識和技術，不斷拓寬急救業務，提高急救水平。

（3）要加強醫護人員工作責任心的培養，使他們養成良好的服務意識、自覺的慎獨工作精神和技術操作能力，從而避免一些因責任心不強而造成的差錯事故發生。

7正確對待工作中出現的差錯

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1.我國的醫療服務支出規模呈逐漸擴大趨勢。據相關數據統計，我國2012年的醫療服務支出總費用達到9055.48億元，到2013年近中央財政的醫療支出預算就達到2602.53億元，占據中央財政總支出的3.8%。并且醫療服務支出在我國財政支出中的比重也呈逐漸上升，圖1所示為我國2000年至2012年我國的醫療服務支出占我國財政支出和GDP比重變化圖。從圖中我們可以清晰的看出我國的醫療服務支出隨著我國經濟的發展呈逐漸上升趨勢，且其比重在我國的總財政支出中也呈現上升趨勢。特別是我國至2006年下半年開始醞釀新的醫療衛生服務體制改革，加大了政府的財政責任，在2009年，我國新的醫療衛生服務體制改革的實施，使得我國的醫療服務支出呈現快速癥狀的態勢。

2.我國醫療服務支出水平較低。2012年我國的醫療衛生服務支出比重在我國財政支出中僅占據7.2%，此支出比重仍不能夠按照我國政府支出的需求，且此比重與世界醫療平均水平(10.60%)相比偏低，總體來看我國的醫療衛生服務支出總費用不足。

3.我國的醫療服務支出投入結構不合理。主要表現為以下兩個方面：第一，醫療服務支出主要以地方政府投入為主；第二，我國政府和社會所承受的醫療服務支出比例偏低。目前我國的居民所享有的醫療服務供給主要是依靠當地的經濟水平和個人的收入。

4.我國的醫療服務支出表現出明顯的城鄉二元結構特征。分析我國城鄉的醫療服務支出機構，從宏觀層面來看表現出明顯的二元結構，其中城市與農村居民的人均衛生服務支出費用相差加大，由此表現出我國醫療服務支出事業嚴重的“重城市輕農村”的現象，由此影響著我國醫療服務事業的整體發展水平。

二、提高我國醫療服務支出水平的對策

1.加大政府醫療服務支出規模。根據國際標準，我國的醫療服務支出較低，近年來政府雖然加大的了對醫療事業的投入但是其投入力度仍有待提高，同時醫療服務的支出缺口會提升社會和個人醫療服務費用，進而促使我國貧富差距的擴大，而加大政府對醫療服務的支出規模是解決此問題的最根本的方法，通過加大醫療服務支出規模，從而降低個人醫療服務費用，提升居民的投資意愿，增加消費系數。醫療服務支出規模的擴大可以通過加大投入醫療服務項目和醫療產品的投放力度來實現。

2.調整我國醫療服務支出的結構。首先，政府應充分利用我國公共醫療服務機構所擁有的公共產品，用這些公共產品來提升醫療服務的“公益性”；其次，加大對私人產品性醫療服務項目的稅收力度，一次減弱商業化私人服務；再次，加強醫療服務疾病控制和健康教育方面的投入以及加大醫療服務的科研支出，依此提高人們的健康水平。

3.調整我國醫療衛生服務的支出方向。我國的醫療服務支出方向應注重向公共衛生、基層公共衛生、、基本醫療保障的財政支出，逐步加大對初級衛生保健、縣級公立醫院綜合改革、城鄉醫療救助制度、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和衛生人才培養方面的財政資金支持。

4.科學構建醫療衛生政府支出的責任分擔機制。各級政府應在明確自身醫療衛生事權的基礎上，構建支出責任分擔機制，責任的劃分應以地區經濟發展水平、財政收入水平和醫療衛生事業發展目標為依據，綜合考慮人口、消費水平、物價指數等因素，確定各級政府在醫療衛生支出中的分擔比例。

5.完善政府醫療服務監管職能。目前，在我國的醫療服務體制改革中仍沒有明確政府醫療服務機構的監管職能，在實際的運行當中對于外部較強的公共服務的件管理力度還有待提高。因此，我國政府應盡快完成醫療服務機構的監管體制，強化其監管職能和醫療服務的審核體制，通過有效的約束機制來維護病人的權益。此外，還需要建立相應的預算外資金監管制度，以限制醫療服務機構能力的無限制擴展。

6.合理控制藥材市場價格。首先，建立完善的藥材儲備庫。目前我國面臨中藥材供給不足，國家藥材儲備不足等問題，若是遇到中的疾病災害，便會出現藥價上漲，不利于我國衛生防御和通貨膨脹的抑制。為了解決此問題，應盡快建立完善的藥材儲備庫，以保證我國醫療服務中藥材的供需穩定，進而有效的控制市場藥材價格。其次，規范藥材市場。第一要嚴格禁止藥品的改名換價；第二，在保證藥品的質量的前提下降低藥品的外包裝，從而降低藥品的價格；第三，嚴格規范藥品市場的供需，以防止各商家為利益而提升市場價格；第四，政府應采取相應的措施給予藥品制作廠一定的補貼，從而降低藥品的生產成本，降低市場藥品的價格。

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二、醫療責任保險強制推行的正當性基礎

(一)根據成本———收益法律經濟分析理論，醫療責任保險制度不適合采取自愿保險的模式

正如德國法學家耶林所言，權利的本質在于實現，法律制度的設計必須考慮實效。以多數人的行為作為其規范立足點的法律，往往從宏觀角度出發，在其制度運行設計中更強調人的道德屬性而非經濟屬性。經濟學作為一門科學，不僅是一種理論，更是一種思維方式，是研究人類理性選擇的思維方法。［2］法律經濟學作為一種方法論上的突破，為法律制度的構建、法律規則的解釋提供了全新的視角，充分體現了法律的平衡性。法律經濟學認為，成本———收益分析是人的基本思維方式。人們行為的積極性很大程度上來源于對于利益的權衡。就醫療責任保險制度來講，醫療機構作為市場經濟中的理性人，其投保的目的在于通過交納較少的保費而轉嫁一部分醫療損害賠償責任。根據納什均衡理論，如果要避免法律關系的當事人因違反或者規避法律規定能使自己境況變得更好而不去遵循法律的狀況，則法律制度的設計必須實現納什均衡。具體到醫患關系問題，雖然醫師擁有相關的專業知識及經驗，相較患者而言，在醫療差錯、醫療事故的預防上，成本更小、成功率更大，但問題是相互的。如果在醫療侵權糾紛中對醫師苛以過重的責任，醫師必然趨向于增加防衛性醫療行為，給病人做本無必要的化驗、檢查，為了自保而因此增加患者的醫治成本;采取過度的預防保護措施，更多的采取保守治療而不愿作風險大的手術、施行新的手術或突破性的醫療用藥方案;因恪守告知義務的履行，貽誤重大急難病癥的搶救時機等等，長此以往，不僅會損害患者的利益，更會阻礙新技術、新療法的開展，醫學科學的進步也必將因此緩滯。根據選擇的條件約束理論，任何選擇都面臨著制約條件，這種制約可能是多方面的，一個人的選擇需要考慮別人的選擇。同時，一個人的選擇會隨著約束條件的變化而變化。在醫療責任保險中，醫療事故發生率是保險人此后保費設計的一個重要參考標準，而保費的高低在很大程度上又決定了醫療機構是否投保。病患也會根據醫療機構是否投保，投保的多少，來決定是否以及確定的賠償金額，這是其作為市場經濟中的理性人應有之義。簡言之，醫療機構、保險人和病患均會在衡量相關當事方的選擇的基礎上決定自己的行為，此即法律經濟學之博弈本質。［3］保險因應付風險的需要而產生。根據風險管理理論，若要實現風險招致的損失最小化，唯有將個人風險在整個社會層面加以分散。就醫療責任保險而言，各類醫療機構的危險發生概率往往與該醫療機構醫師的醫療水平、醫療儀器的精密度、風險管理制度的完善程度成反比。即便在同一醫療機構內部，不同科室的危險發生概率也存在差異。如果醫療責任保險制度設計采取自愿投保的模式，那么醫療機構、科室的投保熱情將會與危險的發生概率成正比，也即學者通稱的“逆向選擇”。這將導致投保人的風險一般較大，賠付率較高，保險人為了自己的利益只能提高保險費率，而當保險費率高到一定程度的時候，該種保險也就失去了存在的必要。［4］因此，醫療責任保險不適合采取自愿保險的模式。

(二)根據保險學理論，醫療責任保險制度采取強制模式方符合大數法則原理

大數法則也稱大數率，是保險學中重要的數學法則，能夠解釋幾率出現的相對次數。保險轉移的危險是純粹危險，雖然每一次危險發生的時間、地點、程度無法預知，但只要有足夠多的同質事例可供觀察統計，即便這種危險發生的損失仍然存在，但不確定性將可能在大數法則中幾近消失。保險就是將單個個體的危險移轉到專業的保險組織中，由于保險組織集合了多數個體的危險，因此，可以利用損失發生的相對穩定性，實現消滅危險發生不確定的功效。［5］眾所周知，醫療危險具有較強的專業性，如果保險人對投保人的危險狀況沒有切實掌握，則無法提供準確反映危險發生概率的保險費率。因此，根據大數法則的要求，醫療責任保險只有采取強制保險模式，增加投保主體的范圍，才能夠為保險人準確厘定費率提供充分詳實的數據支持，進而設計出切實可行的保單。即便責任保險市場存在的信息不對稱可能會導致市場失靈，逆選擇和敗德行為可能會影響保險人根據大數法則厘定的保險費率，進而保險公司陷入應付事故損失賠償力有不逮、產品和市場開發舉步維艱、保險產品有效供給不足的局面，但保證大數法則的適用是首要前提。